Ictere neonatale

ICTER NEONATAL

 Hiperbilirubinemia reprezinta o
problema extrem de frecventa care apare
în decursul perioadei de nou-nascut.
Etiologia icterului este destul de variata;
desi cele mai multe cazuri sunt benigne,
fiecare caz trebuie investigat pentru a
exclude
 Icterul fiziologic

Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou –

născuţi după un interval liber de 2 – 3 zile; lipsesc
semnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie),
urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice sunt
normale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durata
este de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubinei
depăşesc rar 250 mcm/l, când sunt factori
asociativi diverşi:
Travaliu prelungit
Hipoxie
Deficit de factori antioxidanţi ( vit. E )
De obicei nu necesită nici un tratament.
 Icterul hemolitic patologic – N.E. 1 ;G.R.Ae
caracteristic: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi,
sau în a-2-a săptămână de viaţă;durează mai mult de 7 -
10 zile la nou-născuţii ;maturi şi 10 - 14 zile la
prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor şi
mucoaselor creşte);dinamica creşterii bilirubinei e mai mare
de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei
indirecte în serul sanguin ombilical e mai mare de 60
mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore
de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale
bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de
205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei
– mai mare de 25 mkmol/l. :
Clasificarea
congenitale dobândite
hiperproducţia bilirubinei
membranopatii ereditare BHNN
(microsferocitoza, eliptocitoza)
enzimodeficienţe ereditare hemoragii
(piruvatchinaza, 6G-6PDH)
hemoglobinopatii s-mul sângelui aspirat
policitemia
hemoliza iatrogenă
hipercirculaţia enteropatogenă a
bilirubinei (pilorostonoza, icter
pregnant)
anemia vit E deficitară şi
picnocitoza
 clirens scăzut al bilirubinei (ictere hepatice)
boala Gilibert deficit hormonal (hipotiroidism
sau exceshormonal (pregnant)
defectul de conjugare a Bi hepatite infecţioase
(Krygler-Nayjar I şi II, Lucei-
Driskoll)
defect de excreţie a Bi din hepatite toxice
hepatocite (ds-m Dubin-
Djonson, Rotor)
simptomatice în hipotiroidism, prematuritate
galactozemie
alimentaţie parenterală totală
 ictere obstructive
atrezia sau hipoplazia căilor
extrahepatice de tip fetal
familiale, holestaze (Bailer,
Mac-Elfreş)
holestaze simptomatice
congenitale (mucoviscidoza)
holestaze cu mărirea căilor
intrahepatice (boala Karoli)
atrezia sau hipoplazia căilor
extrahepatice (hepatita
perinatală)
atrezia intrahepatică şi
hipoplazia ducturilor biliare
(hepatită, ciroză)
stenoza ductului biliar comun
sau cist
holelitiaza
compresie de tumoare
s-mul bilei groase
 Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se
trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa
ce se face un examen fizic complet, ceea ce
urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al
copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât
cea indirecta cât si cea directa), hemograma
completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din
sângele nou-nascutului de odată după naştere;
test Coombs din sângele matern .Un sumar de
urina si un test pentru substante reducatoare în
urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un
sepsis, o infectie de tract urinar sau o
galactozemie.
Semne clinice
 Paliditate
 hépatosplénomégalie
 un ictèr accentuat safran
 urina colorată
 bilirubina neconjugată ridicată este un risc de icter
nuclear.
 în cazuri grave edème cu anasarcă feto-placentară .
Zone 1 2 3 4 5

BTS (μmol/L) 100 150 200 250 >250

BTS (mg/dL) 5,8 8,8 11,6 14,7 >14,7

 Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2
Tipul de icter
Data apariţiei şi evoluţiei
icterului
la naştere sau în primele 24 eritoblastoza fetală: mai rar, boala incluziunilor citomegalice,
ore toxoplasmoza congenitală
a 2 – 3-a zi icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatală, ictere hemolitice
familiale (enzimopatii genetice icterogene)
a 3 – 7-a zi septicemii sau alte infecţii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor
citomegalice)
icter restant (după prima hemolize (anemia hemolitică, talasemia) anemia nesferocitară
săptămână) ereditară (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente);
icter secundar în urma echimozelor; hepatite (septicemică, serică,
herpetică); galactozemie; obstrucţie (atrezia congenitală a căilor
biliare); dilatarea idiopatică a căilor biliare

icter persistent în prima lună
de viaţă
sindromul bilei groase ( în BHNN); hepatite; boala incluziunilor
citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic;
atrezia congenitală a căilor biliare; dilatarea idiopatică a căilor
biliar; icter “fiziologic” prelungit în hipotiroidism sau stenoza
pilorică
Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice
la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3
Zile de viata:
 Necesitatea fototerapiei sau a exangvino-
transfuziei este o decizie individualizata,
influentata de urmatorii factori:
 vârsta gestationala, greutate, conditia clinica si
etiologia hiperbilirubinemiei.
 Se determina un nivel de bilirubina înainte de
oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi
la termen, deoarece acestia au un risc scazut de
icter nuclear.
 Fototerapia este folosita cu mai mare larghete în
cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care
riscul de icter nuclear este mai putin clar definit
Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-născuţi sănătoşi
cu hiperbilirubinemie indirectă: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4
Vârst Este Fototerapie Fototerapie EST, şi EST şi FT
a/ore posibilă Intensivă,ori fototerapia intensivă
fototerapia exanguino intensivă
transfuzie dacă nu
este
fototerapia
Intensivă

≤24* * * * *

≤24  65 85  100  120  85

25-48  12 (170)  15(260)  20 (340)  25 (430)  25 (430)

48-72 15 (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) 30 (510)

 72 17 (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510) 30 (510)
*Nou născuţii care clinic prezintă icter în 1 zi nu sunt consideraţi
sănătoşi şi necesită fototerapie sau
exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6
ore.formula de calcul pentru fototerapie:
5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol
l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporală(mg dl) x
17,5(coeficient recalcul în mcmol l);
**Fototerapia intensivă( În acest caz se aplică 2 şi sau 3 lămpi de
fototerapie)va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2
mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie
permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal
pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie
neefectivă.
Algoritmul în managementul hiperbilirubinemiei la
nou-născutul sănătos la termen

Da
Icterul Are acest copil analiză fizică Da
persistă mai anormală, urină întunecată
mult de 2 sau scaun aholic?
săptămâni?
Nu
Făce-ţi toate
Nu Icterul persistă analizele şi
mai mult de 3 includeţi
săptămâni? posibilitatea a
Icterul unui icter
persistă mai colestatic
mult de 2
săptămâni? Da
Nu
 Schema de decizii

icter prezent: necesită tratament pentru prevenirea

isterului nuclear
ictere ce dezvoltă în primele 24 ore – icter patologic++
prevenirea incompatibilităţii materno-fetale,
colaborarea obstetrico-pediatrică
hemoliză= risc de anemie++
optimizarea fototerapiei= evitarea
exsanguinotransfuziei
lărgirea utilizării clorfibratelor
folosirea bilirubinometriei
icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic=
vitamina K, explorări, excluderea atreziei căilor -
tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.
 Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu
este în mod normal o indicatie pentru
întreruperea sau oprirea completa a alaptarii.
Trebuie avute în vedere în mod special
medicamentele administrate unei mame care
alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele
pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor
avea potential de a fi absorbite la copil si de a
intra în competitie cu bilirubina pentru locurile de
fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea
modifica criteriile de exangvino-transfuzie.
 „Icterul laptelui matern” cu debut tardiv este un
sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie
 neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut
la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă,
el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:pofta de
mâncare satisfăcătoare adaos suficient în greutate;lipsa
hepato- şi splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei
excesive;lipsa devierilor neurologice de la normă;lipsa
icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scăderea
nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la
folosirea laptelui matern pasterizat în alimentarea copilului
timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui
matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia.
N.E. 2 ;G.R.B
 Cele mai frecvente cauze a creşterii în
sânge a conţinutului bilirubinei directe la
sugari:atrezia căilor biliare;insuficienţa de
1-antitripsină;displazia
arteriohepatică;holestază
secundară;alimentaţie parenterală
totală;sepsisul la copii prematuri.
N.E. 1 ;G.R.A
 Noţiunea de hepatită neonatală se defineşte
clinic N.E. 2 ;G.R.B ca un sindrom de colestază
de etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3
luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau
cronică, potenţial cirogenă, biologic prin
hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic
prin transformare hepatică gigantocelulară de
diferite grade (hepatocite gigante multinucleate),
aspectul din urmă constituind trăsătura sa cea
mai caracteristică.
 Noţiunea însă de hepatită neonatală, cea mai
utilizată în prezent, nu este lipsită de
inconveniente, făcând necesare precizări;Originea
infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală
neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu.În al
treilea rând, transformarea hepatică
gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică
sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un
proces dinamic. Hepatocitele gigante
multinucleate au în mod cert o durată limitată de
viaţă.
 Diagnosticul diferenţiat /Hepatita neonatală. Tab.5

N.E. 2 ;G.R.B
Diagnosticul diferenţiat

1.Hepatita neonatal 2. Atrezia de căi biliare extrahepatice

Date clinice Nu există predispoziţie familială sau de sex
Mai frecventă la sexul masculin şi
prematuri, incidenţa familială în
15-20% din
cazuri
Debut în general mai tardiv Debut precoce al sindromului icteric
(obişnuit în primele (de obicei în prima săptămână de viaţă
3-5 săptămâni de viaţă extrauterină, rareori peste 2 săptămâni)
extrauterină)
rareori după 5-12 săptămâni
Icter obstructiv, în general Icter obstructiv , de obicei progresiv şi
fluctuant persistent
Hepatomegalia Hepatomegalia este constantă şi fermă,
este elementul splenomegalia este absentă şi în
esenţial cazul când este prezentă, este moderată.
la examenul fizic
(splenomegalia în
primele
3 luni de viaţă este
semn de hepatită
neonatală)
În 1/3 din cazuri se Starea generală se menţine mult timp bună,
notează alterarea în contrast cu intensitatea icterului
stării generale, Evoluează de obicei fără semne de infecţii
anorexie, semne digestive sau neurologice
digestive, lipsa
progresiei
ponderale
Date biologice
de explorare uzuală
Hiperbilirubinemie mixtă, mai puţin
importantă
cea conjugată sub ½ din valoarea
totală.
Valorile sunt în general variabile în
timp.
Semne umorale, inflamatorii
prezente;
semne de citoliză prezente, dar
moderate.
Prezenţa semnelor de insuficienţă
hepatocelulară:
hipoprotrombinemie, ce nu
răspunde
la administrarea de vitamină K
Prezenţa unei anemii hemolitice
moderate cu test Coombs negativ.
Hiperbilirubinemie mixtă importantă
(peste 10 –20 mg %), cea conjugată
peste1/2 din valoarea totală.
Hiperbilirubinemia este persistentă;
dacă se produc scăderi ale valorilor
serice
sunt incomplete şi tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii şi de citoliză
absente iniţial.
Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă
hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de
evoluţie
se poate observa o creştere a timpului de
protrombină, care se corectează însă
după
administrarea de vitamina K.
Hiperlipemie, hipercolesterolemie,
hiperbeta
lipoproteinemie,prezenţa crescută a
lipoproteinei
X necorectată de administrarea de
colesteramină, 4 g/zi.
b)specifice pentru
diferenţiere.Tubaj duadenal :
prezenţa bilei Excreţia fecală
a roz bengalului
marcat radioactiv în primele
72 ore de la injectare
peste 20%.Colangiografie
endovenoasă:
opacifierea CBEH.
Tubaj duadenal : absenţa bilei,
Excreţia fecală a roz bengalului
marcat
radioactiv în primele 72 ore de la
injectare
sub 10%.Colangiografie
endovenoasă:
opacifierea CBEH.
 Hepatita neonatală duce rapid la;obstrucţia completă, îngreuind
(până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât
de repede poate permite trecerea bilei în intestin. N.E. 2 ;G.R.B
Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal
;colangiografia;puncţia – biopsia hepatică,explorarea
hirurgicală,dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică
,evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză
portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare – explorarea
chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni dacă
modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor
hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare)
sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.
 TERAPEUTIC se începe cu N.E. 2 ;G.R.B;antibiotice, în cele
bacteriene ;antivirale, în cele virale;corecţia tulburărilor
metabolice;menţinerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;
exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320
mcmol/l);după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre
ameliorare administrăm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi şi se continuă
2 – 3 luni ;dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei,
transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere,
folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului
dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3
luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.
Intrebare:

Care sunt factorii responsabili de

producerea icterului fiziologic?
 Raspuns:
Producerea crescută de bilirubină datorită:
- masă eritrocitară mai mare
- durata de viaţă a eritrocitelor mai scurtă
- eritropoeză ineficientă
 Afinitate mai mică a albuminei pentru bilirubina indirectă în raport cu

adultul
 Scăderea captării hepatice şi alegării bilirubinei datorită scăderii
ligandinelor Y şi Z
 Diminuarea (tranzitorie) conjugării hepatice a bilirubinei datorită
diminuării activităţii uridin-difosfatglucoronil transferazei
 Afectarea secreţiei bilei în canaliculele biliare

 Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei

 Diminuarea florei bacteriene, cu scăderea producerii de urobilinogen

 Hidroliza crescută a bilirubinei conjugate în blirubina neconjugată prin

beta-gluronidazăm cu reabsorbţie consecutivă a cesteia prin membrana

lipofilică enterocitară, cu trecere în sângele portal, de unde este captată de
celula hepatică, unde este conjugată şi reexcretată
 Şuntarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice când persistă ductul venos

Aranţius
 Intrebare:
Ce factori fiziologici duc la creşterea
concentraţiei serice a bilirubinei?
Raspuns:
 Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice:
 numărului de eritrocite

 duratei de viaţă a eritrocitelor

 circularea enterohepatică a bilirubinei

 dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele

 hepatice
  lingandinei (Y-proteinei)

 Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni:

 deficitul relativ al captării hepatice (faza II)

 Dereglarea conjugării bilirubinei:

 activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza

  micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi

 drogenazei
PRIN CE SE CARACTERIZEAZA
icterul patologic?
RASPUNS:
prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în
a-2-a săptămână de viaţă
durează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii
maturi şi 10 - 14 zile la prematuri
decurge ondulant (icterul tegumentelor şi
mucoaselor creşte)
dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5
mkmol/oră sau 85 mkmol/zi
nivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin ombilical
e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l
în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile
maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile
depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l
nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare d
25 mkmol/l
Caresunt mecanizmele producerii
bhnn?
 INTREBARE:
Care factori ne impun a presupune boala hemolitică ca
cauză a icterului neonatal:
Raspuns:
 anamneza familiară de boală hemolitică
 apartenenţă etnică, care presupune de
maladie
 congenitală (de exemplu deficitul glucozei-
6-
 fosfatdehidrogenază)
 debutul icterului оn primele 24 ore de viaţă
 creşterea bilirubinei mai mare de 0,5
mg/dl/oră
 paliditate, hepatosplenomegalie
 neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop
de
 micşorare a bilirubinei
 In ce consta diagrama Diamond?
Ce criteriu se foloseste pentru apreciere
eficacitatii fototerapiei?
Fototerapia intensivă va duce la scăderea
concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de
4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent
să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal
pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de
fototerapie neefectivă.
 Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti
 In sistemul ABO?
Rugulile de transfuzie în sistemul AB(O) la
nou-născuţi:
Grupa nou- Grupa mamei Sângele
născutului transfuzat
O O-A-B O
A A-AB A-O
O-B O
B B-AB B-O
O-A O
AB A A-O
B B-O
AB AB-A-B-O
O-A-B-AB O
Hemograma în BHNN
Hemograma în BHNN
AMINOacizii globinelor se reutilizează
pentru sinteza noilor proteine
 STRUCTURA
HEMOGLOBINEI:HEM
 Tratamentul în caz de anasarcă

În caz de anasarcă – exanguinotransfuzie antenatal

 Cum se efectuaza exanguintransfuzia?
 Introducerea cateterului venos.

I – înainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul să fie ţinut în poziţie verticală;

1– cateter venos:
II – cateterul este introdus în vena ombilicală;
III – orientarea anatomică în caz de introducere a cateterului în vena ombilicală:
1 – vena cava inferioară
2 – ductul venos
3 – vena porta
4 – vena ombilical
 Este eficienta terapia infuzionala in icterele
hemolitice?
Ce complicaţii pot apărea la nou-născut ce a
suportat exsanguinotransfuzie?
.
 Precoce (acute):
 hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu citratul
 trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în
caz
 de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite
 hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat)
 hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se
păstrează
 mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului
de
 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al
O2)

 Tardive:
 anemie (cauze necunoscute)
 dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză a
 nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut
 imunocompromitent.

Care sunt secelele neurolgice a BHNN?
SECHELE NEUROLOGICE
Care factori ai organismului
influenţează asupra concentraţiei
bilirubinei serice?
 Creşte Scade
Rasa Aziaţii Negrii
Americanii băştinaşi
Grecii
Factorii de Primipară Fumatul
sănătate Mamele în vârstă
Diabetul zaharat
Hipertenzie
Foosirea contraceptivelor
orale în timpul concepţiei
Hemoragie în primul
trimestru de sarcină
Micşorarea concentraţiei
de zinc în ser
Preparatele Oxitocina Fenobarbital
medicamentoas Diazepamul Meperidin
e folosite de Anestezia epidurală Rezerpina
mamă Prometazina aspirina
Cloralhidratul
Heroina
Fenitoina
Antipirina
Alcoolul
 Prin ce se caracterizeaza
icterul în infecţiile urinare?
 Icterul în infecţiile urinare

Icterul idiopatic, ce se dezvoltă între 10-60 zile de

viaţă, poate fi determinat de infecţia căilor urinare.
Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) în
asociere cu hepatomegalie şi simptoame urinare
minime. Hiprebilirubinemia este determinată de
bilirubină conjugată. Transaminazele hepatice sunt
normale sau puţin crescute. Tratamentul infecţiilor
urinare duce la micşorarea icterului, determinată de
disfuncţia hepatică ca rezultat al acţiunii endotoxinelor.
În forme mai grave se determină sepsis cu hepatită
bacterială.
Prin ce se deosebeşte “icterul în
alăptare” de “icterul legat de laptele
matern”?
 Icter Icter în Icter legat de
fiziologic alimentare la sân laptele matern
Debutul (BTS 7 După 36 ore 2-4 –a zi 4-7-a zi
mg/dl)
Termenul de 3-4-a zi 3-6-a zi 5-15-a zi
atingere a
nivelului maximal
a bilirubinei
Nivelul maximal 5-12 mg/dl  12 mg/dl  10 mg/dl
al BTS
Vârsta la care 1-2 săpt.  3 săpt. 9 săptăm.
nivelul bilirubinei
totale este mai mic
de 3 mg/dl
Frecvenţa la nou- 56% 12-13% 2-4%
născuţii la termen
utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a
Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele se utilizează ca inhibitori a
hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-născuţii
cu hiperbilirubinemii. Acţiunea lor este: inhibarea
grupărilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST
şu fototerapiei în tratamentul icterilor, ele fiind utilizate
în exces de bilirubină care rapid se acumulează în
sânge. O singură doză de SnMp are eficacitate în
tratamentul hiperbilirubinemii, în primele 48-96 de ore
la nou-născuţi la termen. Acest tip de tratament reduce
folosirea EST şi fototerapiei.
 Care sunt Cele mai frecvente cauze
a creşterii în sânge a
conţinutului bilirubinei directe la sugari?
atrezia căilor biliare
insuficienţa de 1-antitripsină
displazia arteriohepatică
holestază secundară
alimentaţie parenterală totală
sepsisul la copii prematuri
Dereglarea excreţiei bilirubinei:
Excreţia este dereglată, dar nu este influenţată viteza
Dereglarea circulării:
aportului de oxigen către ficat după pensarea
cordonului ombelecal
 fluxului vascular prin ficat în duct venos deschis
Creşte oare concentraţia bilirubinei conjugate
(directe) lacopii cu icter neonatal precoce?
.
Determinarea de rutină a bilirubinei conjugate în
icter neonatal precoce la copii sănătoşi are o
importanţă scăzută.
Creşterea concentraţiei bilirubinei directe se poate
presupune în caz dacă la copil este dipistată urină
întunecată sau detrminarea bilirubinei în urină
(bilirubina directă este hidrosolubilă),
la fel la prezenţa scaunului aholic sau icter ce se
prelungeşte mai mult de 3 săptămâni
Ce este “vigintiphobia”?
“Vigintiphobia” se traduce din latină ca “frica de
cifra 20”.
Tradiţional pentru preîntâmpinarea icterului nuclear
se face exsanguinotransfuzia la copii la termen,
fără a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de
hemoliză, la concentraţia bilirubinei de 20 mg%.
Însă oponenţii consideră că ea nu este ştiinţific
argumentată şi la copil este prezentă toleranţa la
cifre şi mai mari a concentraţiei de bilirubină,
determinată
până la exsanguinotransfuzie.
În ce cazuri este necesară întreruperea
alăptării
la copii cu hiperbilirubinemie ?
Numai în erori metabolice rare ca: galactozemia este
necesară înreruperea alimentaţiei naturale. Martineţ
şi
coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de măsuri
în
grupul de copii, ce se aflau la alimentaţie naturală şi
aveau o concentraţie a bilirubinei mai mare de
17 mg/dl. Şi au evedinţiat că majoritatea copiilor nu
necesitau careva măsuri sau intervenţii. În caz de
fototerapia nu se va întrerupe alimentarea naturală.
Cum metaloporfirinele duc la micşorarea
nivelului de hiperbilirubinemie?
Multe cercetări au demonstrat că diferite
metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba
vădit
hemooxigenaza, ce micşorează procesul de
catabolizare a hemului şi duce la micşorarea
producţiei
de bilirubină. A fost studiată şi toxicitatea,
care se
manifesta sub formă de fotosensibilizare şi
inhibarea
metabolismului, determinat de citocromul
P450.
Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii
neconjugaţionale prelungite?
1.Stări hemolitice:
•conflict izoimun
•dereglări ereditare a metabolismului eritrocitelor
•stări hemolitice dobândite, detrminate de infecţii,
•medicamente şi anemiile hemoliticemicroaangiopatii
2. Hemoragii:
•peteşii
•hemoatoame
•pulmonare
•intracraniene
•retroperitoniale
•cefalohematom.
3. Înghiţirea sângelui
4. Creşterea concentraţiei bilirubinei în circulaţia
enterohepatică:
ocluzie intestinală
pilorostenoză
pareză intestinală, indus de administrarea
medicamentelor
ileus meconial
maladia Hirşprung
5. Hipoterioză
6. Hipopituitarism (hipofuncţia hipofizei)
7. Ictere ereditare nehemolitice:
tip 1 sau tip 2
sindrom Jilbert
8. Sindromul Lucey-Driscoll
9. Dereglări mixte, unde se detrmină
hiperbilirubinemie conjugaţională şi
neconjugaţională:
galactozemia
tirozinoza
hipermetionemia
fibroza cistică
Ce legătura este între durata evoluţiei icterului şi
infecţia căilor urinare?
Icterul de origine necunoscută, ce se dezvoltă între
a 10 şi 60 zi de viaţă, poate ficauza infeciei căilor
urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei
(la 2/3 de copii) în asociere cu hepatomegalie şi
simptomatică minimală urinară Hiperbilirubinemia
mai frecvent este determinată de conjugarea
bilirubinemiei. Concentraţia transaminazelor hepatice
poate fi normală sau puţin crescută. Tratamentul
infecţiei căilor urinare (mai frecvent cauzate de
Eşeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat
de disfuncţia ficatului pe fon de acţiunea endotoxinelor.
Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a
Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a
hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate în grupurile de
nou-născuţi cu hiperbi-lirubinemii. Acţiunea lor este
prin inhibarea grupurilor de HO.
Aceşti inhibitori sunt concurenţi cu EST şi fototerapia în
tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite
pentru controlul producţiei de bilirubină şi
menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-născuţi. O
singură doză de mezoporfirine administrată în primele
48-96 de ore ,unui nou-născut la termen
cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizării
EST şi fototerapiei
Factorii de risc a afectării SNC în hiperbiliru-
Bineemii ?
greutatea corpului mai mică de 1500 g.
scorul Apgar la a 5-a minută mai mic de 3
pH mai mic de 7,15 timp de 1 oră
temperatura rectală mai mică de 350C timp
de 4 ore
 Frotiul:microcitoză
(6 microns - 7,7
microns > 20 %)
sphérocytose sanguine
BOALA Minkowski-Chauffard
Stomatocytosă
Sindromul hepatitei
neonatale
Noţiunea de hepatită neonatală se defineşte clinic ca
un sindrom de colestază de etiologie multiplă, cu
debut situat în primele 3 luni de viaţă şi evoluţie
naturală subacută sau cronică, potenţial cirogenă,
biologic prin hiperbilirubinemie conjugată, iar
histopatologic prin transformare hepatică
gigantocelulară de diferite grade (hepatocite gigante
multinucleate), aspectul din urmă constituind trăsătura
sa cea mai caracteristică.
Noţiunea însăşi de hepatită neonatală, cea mai utilizată
în prezent, nu este lipsită de inconveniente, făcând
necesare un număr de precizări:
Originea infecţioasă.
În al doilea rând, noţiunea de boală neonatală nu
trebuie înţeleasă stricto sensu.
În al treilea rând, transformarea hepatică
gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică sub
aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un proces
dinamic.
Hepatocitele gigante multinucleate au în mod cert o
durată limitată de viaţă.
•Hepatita neonatală nu este o “colangiopatie atreziantă”
aşa cum s-a propus la un moment dat.
•În sfârşit, dacă diagnosticul de hepatită neonatală ca
atare este în general uşor de afirmat pe baze clinice,
biologice şi histopatologice, afirmarea etiologiei,
dezideratul final al diagnosticului, nu este în prezent
posibilă în toate cazurile:
 Etiologia hepatitelor neonatale:

I Cauze identificabile:
1. cauze infecţioase:
-infecţiile virotice:
hepatita serică
boala incluziunilor citomegalice
hepatita herpetică
rubeola
virusul Coxsackie
infecţii bacteriene:
septicemie
pneumonie
pielonefrită
listerioza
sifilisul (este rar)
-protozoare:
toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburări
neurologice, oculare, cardiace)
 2. Stări posthemolitice

izoimunizare după Rh
alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu
celule gigante)
3. Boli genetice de metabolism
-galactozemia
4. Cauze toxice
5. Nutriţia parenterală
II. Cauze necunoscute: hepatita
neonatală idiopatică.
Agentul Investigaţii Investigaţii Principalele manifestări clinice
infecţio de screening speciale extrahepatice
s
1. Agenţi virali
Virusul AC fixatori de Izolarea virusului Nou–născut mic pentru vârsta
citomeg complement în din urină şi ficat gestaţională; microcefalie;
alic ser Demonstrarea calcificări intracraniene; purpură
virusului în ficat trombocititopenică neonatală;
prin tehnici de splenomegalie; retinită; surditate
imunofluorescenţă
Virusul Evidenţierea AC AC specifici de tip Nou–născut mic pentru vârsta
rubeolei fixatori de IgM, izolarea gestaţională; cataractă; retinită,
complement şi virusului din malformaţii cardiace,
hemaglutino- nazofaringe şi ficat microoftalmie, buftalmie şi
ininhibanţi în ser edem cornean; miocardită;
purpură trombocititopenică
neonatală; splenomegalie;
osteopatie; adenopatii
Virusul Prezenţa AgHBs la nou-născut. Nu sunt descrise la nou-
hepatitei AgHB şi Demonstrarea AgHBs în născut.
B AC în serul ficat prin tehnici de
matern imunofluorescenţă sau la
microscopie electronică.
Virusul Herpes Izolarea şi evidenţierea Splenomegalie,
herpes perinatal la virusului din leziuni insuficienţă cardiacă,
simplex mamă cutanate superficiale şi pneumonie, vezicule
din ficat cutanate;
meningoencefalită
Virusul Izolare din Izolarea din ficat Miocardită,
Coxsackie tractul meningoencefalită;
B respirator şi pneumonie
materiile
fecale
Virusul Demonstrar Demonstrarea prezenţei Infecţie diseminată ca în
varicela- ea virusului virusului în ficat infecţia cu herpex
zoster în leziunile simplex; leziuni cutanate
cutanate mai marcate
superficiale
2. Agenţii Izolarea Septicemie; meningită,
bacterieni microorganismului din pneumonie, purpură
Listeria sînge, l.c.r., ficat
monoccit
ogenes
Trepone VDRL, Demonstrarea Rinită, rash cutanat;
ma RBW +, în treponemei prin leziuni osoase; anemie;
palidum special la contrast de fază adenopatii;
mamă Fluorescent treponem
antibody Absorbtion, Ig
M (FTA-ABS-200)
3. Agenţi Anticorpi Titru crescut de AC la Microcefalie;
parazitari fixatori de nou – născut, în special macrocefalie;
Toxoplas complemen AC de tip, Ig M; meningoencefalită;
ma gondii t prezenţi izolarea protozoarului calcificări intracraniene;
în ser din ficat şi l.c.r. corioretinită; purpură
trombocitopenică
 Afecţiunea Investigaţii de Investigaţii Alte date clinice asociate
screening specifice
1. Anomalii ale metabolismului glucidelor
Substanţe Scăderea Debut de la naştere cu
 Galactozemia reducătoare concentraţiei vărsături, lipsa progresiei
congenitală prezente în urină galactozo-l-fosfat ponderale, diateză
uridil transferazei în hemoragică, tablou de
eritrocite septicemie
Tardiv: ciroză, întârzierea
mintală, cataractă
 Intoleranţa Poate exista Scăderea sau absenţa Debut la introducerea
ereditară la fructozurie după fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte
fructoză ingestia de aldolazei şi zaharate, hipoglicemie.
fructoză accesoriu a fructozo- Diateză hemoragică,
1,6 difosfat aldolazei distrofie, anorexie,
glicozurie, aminoacidurie
 2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor şi proteinelor
 Tirozi Testul cu Fe Cl3 în Concentraţia serică Debut la 1-4 săptămîni, cu
noza urină pozitiv; crescută de tirozină şi lipsa progresiei ponderale,
fenistix pozitiv fenilalanină. Concentraţii insuficienţă
scăzute de parahidroxifenil hepatocelulară, diateză
piruvat oxidază în ficat hemoragică, tubulopatie şi
rahitism vitamino D-
rezistent
 De În electroforeza Determinări în sistemul 10-20% dezvoltă o
ficienţă de proteinelor serice, fenotipic al inhibitorilor hepatită severă, debutul
alfa 1- nivele scăzute de proteazelor (Pi) obişnuit la vârsta de sugar.
antitripsin alfa 1-globuline, Evoluţia se face către
ă determinarea alfa ciroză, fie la vârsta de
1-antitripsinei prin sugar, fie tardiv în
metoda copilărie sau la vârsta de
imunoprecipitării adult tânăr. La adult
bronhopneumopatie
obstructivă cronică.
 3. Anomalii ale metabolismului lipidic
 Boala Niemann- Evidenţierea de Deficienţa de Hepatosplenomegalie,
Pick celule Niemann- sfingomielinază în leucocite demenţă progresivă,
Pick în măduva sau evidenţiată în biopsii orbire
osoasă ganglionare şi hepatice
Boala de tezaurizare Acumulare de sfingomielină Hepatosplenomegalie,
neuroviscerală cu histiocite "albastre ca demenţă progresivă,
oftalmoplegie (tipul marea" în măduva osoasă şi oftalmoplegie
F de boală ficat supranucleară.
Niemann-Pick,
boala Nieville)
Boala Gauccher Evedenţierea de Deficienţă de glucozil- Splenomegalie,
celule gaucher în ceramid-beta-glucozidază în hepatomegalie,
măduva osoasă leucocite, evidenţiabilă în adenopatii, infiltrate
biopsii ganglionare sau pulmonare, interesare a
hepatice. SNC
Boala Wolman Scăderea acid-esterazei în Vărsături, diaree, lipsa
leucocite sau biopsie progresiei
hepatică ponderale,distensie
abdominală,
hepatosplenomegalie,
steatoree, calcificări în
glandă suprarenală,
întârziere psihică.
 4. Anomalii ale metabolismului pigmenţilor şi acizilor biliari
 Sindromul Clearence BSP Prezenţa de pigment Istoric familial
Dubin-Jonson redus, cu în celule hepatice
creşterea (poate să nu apară
concentraţiei la evident înainte de 4
120 minute ani)
 Acidemia Nivele serice Defectul enzimei Colestază
trihidroxicopr foarte scăzute ale specifice de persistentă.
ostanică acidului colic hidroxilare a THCA Hipoplazia căilor
(THCA) biliare, evoluând
spre deces până la
vârsta de 3 ani.
 Anomalii endocrine
 Hipopituitarism Hipoglicemie, Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic şi
nivele serice de Deficienţa de hormon histopatologic de hepatită
cortizol scăzute, somatotrop, nivele neonatală.
nivele urinare de scăzute de T4 şi TSH
17-CS scăzute
 Hipotiroidism T4 scăzut, TSH Caracteristic produce
crescut hiperbilirubinemie liberă;
poate însă produce şi tablou
de hepatită neonatală.
6. Alte anomalii Nivele serice ale Anomalii ale Greutate scăzută la
 Sindromul sideremiei, cu mitocondriilor la PBH naştere;frunte proeminentă
Zelweger saturarea cu sutură metopică
capacităţii de dehiscentă, sinostoza
legare a fierului suturilor sagitale; cataractă
congenitală; hipertelorism,
boltă palatină ogivală; ciroză,
chiste renale; alterări ale
cartilajului la nivelul
diafizelor şi rotulei
 Steatoza hepatică PBH; hepatocite Obişnuit evoluţie lentă;
neonatală burate cu grăsime insuficienţă hepato-celulară
familială la vârsta de 4 săptămâni
 Fibroză
+ -
chistică Conţinut crescut Na şi Cl însoţit cu
de pancreas de albumină în afectarea plămânilor
(mucoviscidoză) meconiu prin testul sudorii
 Hepatita neonatală Atrezia de căi biliare extrahepatice
1. 2.
Date clinice
 Mai frecventă la sexul Nu există predispoziţie familială sau
masculin şi prematuri, de sex
incidenţa familială în 15-
20% din cazuri
 Debut în general mai tardiv Debut precoce al sindromului icteric
(obişnuit în primele 3-5 (de obicei în prima săptămână de
săptămâni de viaţă viaţă extrauterină, rareori peste 2
extrauterină) rareori după 5- săptămâni)
12 săptămâni
 Icter obstructiv, în general Icter obstructiv , de obicei progresiv
fluctuant şi persistent
 Hepatomegalia este elementul
esenţial la examenul fizic
(splenomegalia în primele 3 luni
de viaţă este semn de hepatită
neonatală)
 În 1/3 din cazuri se notează
alterarea stării generale, anorexie,
semne digestive, lipsa progresiei
ponderale
Date biologice
a) de explorare uzuală
 Hiperbilirubinemie mixtă, mai
puţin importantă, cea conjugată
sub ½ din valoarea totală. Valorile
sunt în general variabile în timp.
 Semne umorale, inflamatorii
prezente; semne de citoliză
prezente, dar moderate.
 Prezenţa semnelor de insuficienţă
hepatocelulară:
hipoprotrombinemie, ce nu
răspunde la administrarea de
vitamină K
 Prezenţa unei anemii hemolitice
moderate cu test Coombs negativ.
Hepatomegalia este constantă şi fermă,
splenomegalia este absentă şi în cazul când este
prezentă, este moderată.
Starea generală se menţine mult timp bună, în
contrast cu intensitatea icterului . Evoluează de
obicei fără semne de infecţii digestive sau
neurologice
 Hiperbilirubinemie mixtă importantă (peste 10
–20 mg %), cea conjugată peste1/2 din
valoarea totală.
 Hiperbilirubinemia este persistentă; dacă se
produc scăderi ale valorilor serice sunt
incomplete şi tranzitorii.
 Semne umorale inflamatorii şi de citoliză
absente iniţial.
 Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă
hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de
evoluţie se poate observa o creştere a timpului
de protrombină, care se corectează însă după
administrarea de vitamina K.
 Hiperlipemie, hipercolesterolemie,
hiperbetalipoproteinemie, prezenţa crescută a
lipoproteinei X necorectată de administrarea
de colesteramină, 4 g/zi.
b)specifice pentru diferenţiere
 Tubaj duadenal : prezenţa  Tubaj duadenal : absenţa bilei
bilei  Excreţia fecală a roz bengalului
 Excreţia fecală a roz marcat radioactiv în primele 72
bengalului marcat radioactiv ore de la injectare sub 10%.
în primele 72 ore de la  Colangiografie endovenoasă:
injectare peste 20%. opacifierea CBEH.
 Colangiografie endovenoasă:
opacifierea CBEH.
1. Virusul citomegalic:
- Nou-născuţi hipotrofici, mici
pentru vârsta gestaţională
- Craniu mic
- Calcificate intracraniene
- Erupţii cutanate
- Purpură trombocitopenică
neonatală
- Splenomegalie
- Retinită,
- Hipoacuzie
2. Toxoplasma gondii:
- Afectarea retinei
(coreoretinită)
- Afectarea meningelui cu
meningo-encefalită
- Micro sau macrocefalie
- Calcificări intracraniene
- Purpură trmbocitopenică
 Hepatita neonatală duce rapid la:
obstrucţia completă, îngreuind (până la imposibilitate)
diferenţierea de icterul obstructiv
tot atât de repede poate permite trecerea bilei în intestin.
Utile оn diagnostic sunt:
proba cu roşul de bengal
colangiografia
puncţia – biopsia hepatică
explorarea chirurgicală
dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică
evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu
fibroză portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare –
explorarea chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni
dacă modificările histologice (alterarea relativ discretă a
celulelor hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor
biliare) sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.
 Terapeutic se începe cu:

antibiotice, оn cele bacteriene

antivirale, оn cele virale
corecţia tulburărilor metabolice
menţinerea unei albuminemii eficiente
fototerapie
exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l)
după câteva săptămâni :
dacă nu este tendinţă spre ameliorare administrăm: prednizolon
2 mg/kg/zi timp de 2 – 4 săptămâni, apoi se reduce doza la
0,5 mg/kg/zi şi se continuă 2 – 3 luni
dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei,
transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere,
folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului
dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3
Icterul la laptele matern
 La nou-născuţi alimentaţi la sân se descrie o formă precoce
 de icter, care apare după prima săptămână de viaţă.
 Clinic: deosebirea оntre:
 - “Icterul la alaptare”, cu debut precoce, "icterul legat
de
 alăptarea la sân" acest tip de icter se manifestă în prima
 săptămână de viaţă, se datorează lipsei de aport (scăzut de
 lapte; această inaniţie relativă duce la niveluri crescute de
 bilirubină (aport scăzut caloric /de lichide).
"Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un
sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie
neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu
debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui
să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:
pofta de mâncare satisfăcătoare
adaos suficient оn greutate
lipsa hepato- şi splenomegaliei
lipsa semnelor hemolizei excesive
lipsa devierilor neurologice de la normă
lipsa icterului nuclear.
 Cauzele:

inaniţia
frecvenţa alimentaţiilor
pierderea pronunţată a greutăţii corporale iniţiale
părţile componente a laptelui matern
sporirea reabsorbţiei intestinale a bilirubinei
eliminarea tardivă de meconiu (după 12 ore)
compresia întârziată a cordonului ombilical
administrarea oxitocinei mamei în timpul naşterii
 Test diagnostic:

 scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l

şi mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat în
alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.
Tratamentul:
 pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore
fenobarbital
agar-agar
colesteramin
fototerapia.