SARCINA GEMELARA

I. Caracteristica generala a sarcinii multiple

II. Diagnosticarea sarcinii gemdare
in. Evolutia sarcinii gemdare
IV. Complicatiile sarcinii gemelare
V. Supravegherea prenatalS a sarcinilor gemelare
VI. Evolutia si supravegherea nasterilor cu duplex
VII. Dezvoltarea postnatala a gemenilor
I. CARACTERISTICA GENERALA A SARCINII MULTIPLE
Sarcinile gemelare au fost si raman un subject al preocuparilor savantilor
datorita mortalitapi si morbiditatii perinatale sporite la gemeni,
nivelului ridicat al prematuritatii si al retardarii in dezvoltarea intrauterina a
feplor.
Cu atat mai actuals se prezinta studierea acestei probleme acum, cand
creste frecven^a sarcinilor multiple induse prin procreapa medical asistata sau
cu ajutorul inductorilor ovulapei.
Multipla este considerata sarcina cu doi sau mai mulp feti ce se dezvolta
unimomentan, iar fiecare din feti este numit gemene.
Exista doua tipuri de sarcina gemelara: monozigota (se nasc gemeni
cu acelasi cod genetic si de sex identic) si dizigota (se nasc gemeni genetic
diferip).
Gemenii dizigoti (fig. 16. 1, a) provin din doua ovocite diferite fecundate in
acelasi ciclu menstrual. Originea acestei duble fecunditati nu a fost pe deplin
elucidata. Se presupune ca ea este condiponata de nivelul sporit al hormonului
foliculostimulant (HFS) la debutui ciclului, permitand, astfel, dezvoltarea a
mai mult de un folicul in faza foliculara a ciclului menstrual. Aceasta nopune,
sugerata prin observarile ciclurilor stimulate a fost, in particular, confirmata
prin determinarea nivelului de HFS la populatiile cu un procentaj sporit de
sarcina gemelara. Alp factori pot favoriza survenirea unei sarcini multiple
dizigote:
@ Ereditatea: gemenii au un rise dublu de a avea ei insisi o sarcina
gemelara,
@ Originea etnica: nivelul de gemeni este de aproximativ 3% la asiatici,
8% la aibi si atinge 16% la locuitorii continentului ,,negru". Acest nivel sporit
de gemeni dizigoti la negroizi poate fi explicat si prin factori nutritionali,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
391
a - sarcina bizigota
b - sarcina monozigota biamniotica
c - sarcina monozigota monoamniotica
Fig. 16.1. Sarcina gemelara
deoarece radacinoasele, ce constituie partea esenpala a alimentapei in aceasta
regiune a lumii, conpn substante chimice asemanatoare cu estrogenii,
@ Varsta: cresterea varstei mamei antreneaza o sporire a nivelului bazic
al HFS, favorizand o dubia ovulape. Se considers ca posibilitatea aparitiei
unei sarcini gemelare la femeile de 35^1-0 ani e de 6 ori mai mare decat la cele
de 20 ani. insa, dupa 38 ani, frecventa nasterii gemenilor scade nu prin dispa-
ritia dublei ovulapi, ci prin cresterea frecventei mortalitapi embrionare;
@ Aplicarea procreapei medical asistate si a inductorilor ovulapei: rolul
lor in majorarea posibilitapi aparipei unei sarcini gemelare a fost demonstrat
pe parcursul ultimilor ani. Tratamentui modern al infertilitapi a condus la
majorarea dramatics a incidentei sarcinii multiple. Analizand datele statisti-
ce ale tarilor economic dezvoltate (Franta, Anglia), putem estima ca in peri-
oada anilor 1985-1989 nasterile dupa aplicarea procreapei medical asistate
reprezentau 4,1% din nasterile cu duplex @i 25,9% din nasterile cu triplex
in comparape cu 0,2% de nasteri monofetale. Rezultatele studiilor despre
tratamentui hipofecunditapi confirms ca riscul de a avea o sarcina gemelara
variaza de la 6 la 8% dupa tratamentui cu clomifen si de la 20 la 30% dupa
utilizarea gonadotrofinei menopauzale umane.
A fost descrisa, in mod exceptional, posibilitatea unei suprafecundari
(fecundarea de catre spermatozoizii a doi barbati diferiti a doua ovocite aparu-
te in acelasi ciclu menstrual) sau a unei suprafetapi (fecundarea in zile diferite
a doua ovocite aparute in acelasi ciclu, insa ovulate cu interval sau chiar in
cicluri menstruale succesive).
in fecundarea naturals o nastere din 80 este gemelara, insa e dificil de preci-
zat frecven^a reala a gemenilor dizigop.
in mod clasic, formula lui Weinberg permite de a efectua urmatorul calcul:
frecventa dizigoplor = 2 x numarul de perechi de sex diferit / numarul
total de nasteri.
392 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
frecventa monozigotilor = numarul perechilor de acelasi sex - numarul
perechilor de sex diferit / numarul total de nasteri.
insa aceasta formula presupune, pe de o parte, o repartipe egala a sexu-
rilor printre gemenii dizigoti (ce nu reflecta realitatea), si pe de alta parte, nu
tine cont de pierderile fetale (mortal itatea embrionara).
Practicarea precoce a ecografiei a pus in evidenta o frecventa inalta a
fenomenului de disparipe a unui embrion, ce corespunde eliminarii spontane
in primul trimestru a unui sac ovular implantat. Implantarea a doi embrioni
a fost observata in mai mult de 10% sarcini.
Gemenii monougoti (fig. 16.1, b, c) rezulta din divizarea unui embrion,
sunt de acelasi sex si genetic identici.
Frecventa nasterii gemenilor monozigop este injurul a 3,5% din numa-
rul total de sarcini gemelare.
Exista doua piscuri de frecventa: primul - la femei tinere (sub 18 ani),
al doilea @ la cele mai in varsta de 35 ani. Aceasta influenta a varstei poate
fi explicata prin alterari ale maturizarii ovocitare, intalnite in perioadele de
dezechilibru hormonal.
Survenirea unei sarcini gemelare monozigote este considerata un feno-
men accidental, ce rezulta dintr-o ovopatie.
Daca implantarea unei sarcini dizigote are loc intotdeauna in mod dico-
rial diamniotic, atunci sarcina monozigota se caracterizeaza prin placentape
variata.
Schematic acest proces poate fi reflectat astfel: cand separarea se efec-
tueaza in stadiul precoce (de blastomer - morula) intre I si a V-a zi dupa
fecundare, ea duce la constituirea a doua mase celulare, ce evolueaza de
sine statator cu formarea a doua placente separate (mod dicorial diamni-
otic de placentatie), si care reprezinta 33% din numarul total de sarcini
monozigote.
Daca separarea survine mai tarziu (stadiul de blastocist) intre a VI-a si
a IX-a zi dupa fecundare, trofoblastui este deja individualizat si exista, deci,
o singura masa placentara. In schimb, amnionul nu este inca format, fiecare
buton embrionar va induce propriul amnion, realizand, astfel, o placenta mo-
nocorial diamnioticd. Acest mod de placentatie este mai frecvent intalnit (in
66% cazuri de sarcini monozigote).
in sfarsit, cand separarea este foarte tardiva (stadiul de disc embrionar),
dupa a X-a zi de postfecundatie, amnionul devine individualizat, numai em-
brionul se divizeaza, placentapa fiind monocorial monoamnioticd. Acest
mod de placentape apare in 1-2% cazuri, nivelul de supravietuire a acestor
embrioni fiind foarte jos.
A fost stabilita sporirea frecventei SG la femeile cu sterilitate endocrina,
dupa stimularea ovulapei, abandonarea contraceptivelor hormonale, dupa
fecundarea extracorporala.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 393
Din punctui de vedere al prognosticului prezinta importanta delimitarea
a doua tipuri de gemelitate: ,,agravata" si "sporadica". Cea "agravata" este
determinata de predispozipa ereditara si poate aparea fie spontan, fie prin
participarea unor factori paratipici.
Cauza gemelitapi "sporadice" sunt, de obicei, factorii paratipici. La ei
se refera varsta femeii mai mare de 30 ani, frecventa inalta a nasterilor, ta-
lia inalta si un usor grad de obezitate, inceputui precoce al vietii sexuale si
frecventa inalta a contactelor sexuale, sezonicitatea fecundarii (primavara,
vara). Astfel, s-a dovedit ca frecventa survenirii sarcinii gemelare creste,
daca fecundarea are loc in primele 3 luni dupa casatorie, cand contactele se-
xuale sunt mai frecvente. Teoretic aceasta se explica prin cresterea nivelului
de gonadotrofine ca raspuns la reacpile erogene frecvente. in gemelitatea
"agravata" riscul nasterii gemenilor la cuplurile la care in prima generatie se
intalnesc gemeni sau parinp ai gemenilor, este de 4-6 ori mai inalta decat in
populape. Prezenfa a trei sau mai mulp factori paratipici sporeste posibilita-
tea aparipei SG pana la 61,2%.
IL DIAGNOSTICAREA SARCINII GEMELARE
Diagnosticarea precoce a sarcinii multiple reduce riscul morbiditapi si
mortalitapi perinatale. Diagnosticarea prenatala precoce a gemelitapi la fe-
mei prezinta una din problemele obstetricii practice. Diagnosticul clinic al
SG prezinta dificultap considerabile chiar la sfarsitui trimestrelor II si III si
nu rareori sarcinile multiple se depisteaza in timpul travaliului. in legatura
cu acest fapt nu este inutila pronosticarea si elucidarea grupelor de rise avan-
sat de aparipe a SG.
Datele examenului clinic al gravidei, ce include cercetarea anamnezei,
indicii inalpmii fundului uterin (IFU) si al circumferin^ei abdomenului, de-
pistarea la palpare a 3 sau mai multe parti fetale mari, miscarea precoce a
feplor in diferite sectoare ale uterului, depistarea la auscultape a doua sau
mai multe zone autonome de batai ale cordului fetal permit doar sa suspec-
tam prezen^a unei SG.
Din factorii enumerap mai sus eel mai pretios semn clinic sunt datele
supravegherii cresterii uterului gravid.
La majoritatea femeilor cu duplex in termene precoce dimensiunile ute-
rului corespund cu dimensiunile in sarcina monofetala. tncepand cu trimes-
trul II al sarcinii, dimensiunile uterului devin mai mari. Deja la 16-22 sap-
tamani de gestape IFU in sarcina gemelara considerabil depaseste (cu 2-3
cm) indicele analog in sarcina monofetala. Ulterior (la 26-28 saptamani), de
asemenea, se observa cresterea progresiva a IFU, diferen^a constituind 4-6
cm (in comparape cu sarcina unica). Viteza cresterii IFU in aceasta perioa-
da este de 1,5-2 cm pe saptamana. Dupa 28 saptamani de gestape tempoul
394 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
cresterii IFU diminueaza. De la 35 saptamani viteza cresterii IFU in prezenfa
unuia sau a doi fep este practic identica, insa diferenta datelor inipale ale
IFU pentru varsta gestationala data persists.
Asupra indicelui IFU la femeile cu SG influenfeaza un sir de factori.
Astfel, in prezenta sarcinii triple, hidramniosului indicele IFU pentru varsta
gestaponala data este mai mare decat indicele normativ. in acelasi timp, in caz
de moarte antenatala a unui gemene, a concresterilor, a iminentei exprimate
de intrerupere a sarcinii, indicele IFU poate fi mai mic decat indicele normativ
pentru duplex.
Nu au fost depi state diferente vadite ale IFU la femeile cu gemeni in raport
de asezarea, prezentapa feplor, localizarea placentei. Spre deosebire de sarcina
unica, in sarcina gemelara indicele IFU nu permite depistarea hipotrofiei fetale
si a cresterii disociate.
A fost stabilit semnul de prognostic nefavorabil: la femeile cu duplex in
caz de crestere excesiva a IFU in intervalul intre 20 si 32 saptamani sarcina,
ca regula, se termina prin intrerupere prematura (avort spontan sau nastere
prematura). Utilizarea metodelor instrumentale (fono- si electrocardiografie
fetala) a largit posibilitatile de diagnostic al gemelitapi. La utilizarea
electrocardiografiei in diagnosticul sarcinii multiple se iau in considerare
numai rezultatele pozitive. Lipsa pe ECG a complexelor cardiace ale doi fep
nu exclude prezenta duplexului. Aceasta se poate intaini in polihidramnios,
tahiaritmie, asezarea transversals a feplor, in caz de moarte intrauterina
a unui fat. 0 etapa importanta in rezolvarea problemei de diagnosticare
prenatala precoce a SG a fost introducerea in practica obstetricala a examinarii
ultrasonografice, care permite practic in 100% cazuri diagnosticarea sarcinii
multiple in termene precoce.
Cercetarea ultrasonora permite nu numai diagnosticarea precoce a
gemelitapi, ci si aprecierea asezarii, prezentatiei, caracterului dezvoltarii
feplor, localizarii, structurii, numarului de placente, cavitati amnionale,
volumului lichidului amniotic, prezenta malformapilor congenitale sau a
mortii antenatale a unuia sau a ambilor fep.
Diagnosticul ultrasonor a permis obtinerea criteriilor biometrice obiective
pentru supravegherea dinamica a cresterii si dezvoltarii feplor. Biometria
ultrasonografica in combinare cu placentografia permite diagnosticarea
prenatala precoce a sindromului hemotransfuziei feto-fetale in caz de sarcina
dicorial monoamniotica.
III. EVOLUTIA SARCINII GEMELARE
Modificarile generale in organismul matern sunt exagerate in caz de SG
in comparatie cu sarcina monofetala, de aceea ea decurge mai greu, dar in
lipsa unei patologii supraadaugate toleranta matema este normals. Sindromul
BAZELE OBSTETRIC11 FIZIOLOGICE 395
neuro-vegetativ in primul trimestru este mai accentuat, la o sarcina avansata
apare astenie, dispnee, micpuni frecvente, constipapi, dilatari varicoase ale
venelor membrelor inferioare.
Evolupa patologica a graviditatii este determinata de cerin^ele majorate
catre organismul matern in prezenta gemelitapi, deconectarea mecanismelor
compensator-adaptive, care intotdeauna favorizeaza aparipa modificarilor
fiziologice in procesul gestatiei. in timpul sarcinii cele mai grave modificari
au loc in sistemul cardiovascular, de la care se cere un efort sporit, ceea ce
poate conduce la dereglarea functiei acestui sistem si decompensare. Astfel,
s-a stabilit ca in sarcina multipla volumul sangelui circulant creste cu 20-
30% fa^a de eel din sarcina monofetala. in afara de aceasta, creste numarul
eritrocitelor, minut-volumul al inimii, tensiunea diastolica, viteza filtrapei
glomerulare.
Datele obtinute cu ajutorul ecocardiografiei au permis sa se stabileasca
ca la femeile cu SG, pe masura progresarii graviditatii, se mareste considera-
bil volumul sistolic final si minut-volumul cardiac, in acelasi timp, volumul
sistolic si fracpa de ejecpe la femeile cu duplex sunt mai mici decat la eele
cu sarcina monofetala. Mecanismele compensatorii in mare masura impie-
dica dezvoltarea semnelor clinice de insuficienta cardiaca. Factorii predis-
pozanp pentru manifestarea acestor simptome sunt prezenta anemiei si a
tipului dicorial de placentatie. Hipertensiunea arteriala, fiind una din com-
plicapile graviditapi in general, este de 3 ori mai frecventa in caz de sarcina
gemelara in comparape cu cea monofetala. Nu exista diferenta intre sarcina
mono- si dizigota.
Aceste date dicteaza necesitatea diagnosticarii precoce a sarcinii multi-
ple si aplicarea masurilor profilactice efective (crearea regimului protector
in condipi de ambulatoriu, corecpa adecvata a anemiei, administrarea in caz
de necesitate a complexului medicamentos ce include preparate cardiotonice
si cele de imbunatapre a proceselor metabolice in miocard).
0 anumita importanta in dezvoltarea complicapilor ce agraveaza evo-
lupa sarcinii multiple o au modificarile in sistemul hemostazei. Odata cu
cresterea termenului sarcinii creste si potenpalul de coagulare al sangelui,
atat in veriga celulara, cat si in cea plasmatica a hemostazei. La sfarsitui
trimestrului II in 15% cazuri a fost observata aparipa produselor de degra-
dare a fibrinogenului pana la 16x10 g/1, hiperagregarea trombocitelor sau
trombocitopatie. La toate aceste femei ulterior au fost depistate semne de
nefropatie, disociape in cresterea feplor, insuficienta placentara, majoritatea
acestor femei fiind purtatoare de sarcina monocoriala.
in trimestrul III in caz de evolutie neagravata a sarcinii gemelare poten-
palul de coagulare al sangelui continua sa creasca. in legatura cu faptui ca
la 36-38 saptamani se stabileste o stare de hipercoagulare cronometrica si
structurala, acest termen e considerat optim pentru nastere in scopul profila-
xiei hemoragiilor obstetricale.
396 GH. PALADI, OLGA CERNE-[-CHI
IV. COMPLICATIILE SARCINII GEMELARE
La 70-85% femei cu SG au fost observate diverse complicapi in evolutia
graviditapi si doar la 15-30% sarcina a evoluat fiziologic. lata de ce conduita
femeilor cu acest tip de sarcina trebuie sa fie activa cu luarea in considerare a
complicapilor posibile.
Cele mai frecvente complicapi mateme, observate in trimestrele II si III
sunt: iminenta de intrerupere sau prematuritatea (la fiecare a doua femeie),
anemia gravidelor (la fiecare a doua femeie), gestoze tardive (la fiecare a cin-
cea), polihidramnios (la 5%). Manifestarile clinice ale acestor complicapi in
sarcinile gemelare apar mai precoce decat in cea monofetala. Astfel, "termene
critice" pentru sarcina gemelara, cand creste riscul de intrerupere prematura a
ei, sunt termenele de 18-22 si 31-34 saptamani; pentru anemie - 18-32 sapta-
mani; pentru disgravidie tardiva - 26-36 saptamani; pentru polihidramnios -
18-22 saptamani de gestatie.
In afara de aceasta, complicapile frecvente ce apar pe parcursul evolupei
unei sarcini multiple sunt: retardarea in dezvoltarea intrauterina a feplor, mal-
formatiile congenitale fetale, moaitea antenatala a unuia sau a ambilor fep.
Cele mai frecvente complicapi ale sarcinii multiple sunt gestozele, care in
prezent sunt descrise ca dereglari ale proceselor de adaptare ale organismului
matem catre sarcina. Frecventa gestozelor precoce este in limitele 10,2-76,6%,
a celor tardive - 13,2-68,4%. A fost stabilita o frecventa inalta a gestozelor in
sarcina monozigota si la varsta inaintata a gravidei.
0 complicape frecvent intalnita in sarcina multipla este si anemia feripri-
va, care constituie 30% din toate anemiile. in sarcina multipla, odata cu cres-
terea masei placentare, sporeste concentrapa factorilor placentari ce provoaca
anemia. Este dificil de apreciat caracterul ei veridic din cauza hemodilupei
determinate de cresterea volumului plasmatic induse de insasi sarcina.
Modificarile considerabile in hemo- si urodinamica, in statutui endocrin
favorizeaza aparipa mai frecventa a dilatarii varicoase a venelor membrelor
inferioare si a organelor genitale, aparipa pielonefritei.
Prematuritatea reprezinta una din cele mai frecvente si grave complica-
pi la gravidele cu SG. Aproximativ 50% din numarul total al acestor paciente
nasc inainte de 37 saptamani de gestape. Mecanismul inipator, ce favorizea-
za intreruperea sarcinii multiple este, in opinia unor savanp, supraextinderea
uterului, care, spre deosebire de sarcina monofetala apare in trimestrul II al
sarcinii. Extinderea miometrului este factorul ce activeaza programul genetic
determinat de contracpi spontane ale muschilor netezi ai uterului.
Prin urmare, relaxarea stabila a miometriului si excluderea factorilor ce
predispun la contracpi uterine pot servi drept metode efective de profilaxie a
prematuritapi.
Importanfa prematuritapi in caz de sarcina gemelara rezulta din faptui ca
nasterile adanc premature, adica intre 26 si 30 saptamani, sunt de 10 ori mai
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 397
frecvente decat in sarcinile monofetale, iar frecventa nasterii intre 31 si 34
saptamani este de 7 ori mai mare decat in sarcina monofetala.
Ca rezultat al prematuritapi, mortalitatea perinatala este majorata de 5 ori
in raport cu nou-nascupi din sarcina unica.
Excesul mortalitapi perinatale a gemenilor este in raport direct cu
prematuritatea. Si intr-adevar, daca pentru fiecare nastere cu duplex vor aparea
doi copii unici nascuti la acelasi termen, va dispare diferenta in mortalitatea
perinatala intre copiii unici si gemeni.
Pe parcursul ultimilor 20 ani, asistam la o sporire usoara a supraviepjirii
prematurilor datorita progresului in pediatrie. Cu toate acestea, diferite studii
arata ca nu se inregistreaza o ameliorare pentru copiii a caror masa la nastere
este extrem dejoasa, cuprinsa intre 500 si 750 g. Mai cu seama este favorizanta
situapa la copiii cu masa intre 750 si 1000 g si mai mult.
Exista oare o corelatie intre prematuritate si tipul de zigocitate? Sarcinile
bizigote au un nivel al prematuritapi mai jos (34,2%). Sarcinile monozigote
monocoriale au un procentaj mai inalt al prematuritapi (51 %), iar cele bicoriale
determina un nivel intermediar (42,3%) al prematuritatii.
Paritatea pare sajoace si ea un rol: cu cat mai multi copii a nascut femeia,
cu atat mai mult se prelungeste sarcina.
Retardarea in cresterea intrauterina a fetilor
Este vorba de al doilea, dupa prematuritate, mare rise in caz de SG. Daca
e sa comparam cu curbele cresterii copiilor unici, vom obtine ca unul din doi
gemeni este hipotrof, deoarece masa lui la nastere este situata mai jos de 10
percentile. S-a stabilit ca riscul morbiditapi legate de masa mica la nastere
este mai mic pentru un gemene decat pentru un copil unic nascut cu aceeasi
masa. Astfel, un gemene sufera mai pupn in urma retardarii decat o face un
copil nascut de la o sarcina unica.
in sarcinile gemelare se face apel la nopunea de hipotrofie relativa. Chiar
daca doi gemeni sunt nascuti cu masa mai mica de 10 percentile, se poate
observa intre ei o mare nepotrivire: deseori intre ei exista un gemene mic si
unul mare. Se considers ca aceasta hipotrofie este grava, cand eel mai mic
dintre gemeni are la nastere o masa cu 15% mai mica decat eel mai mare.
Cauza retardarii cresterii intrauterine este pupn cunoscuta. Ea poate fi legata
de limitarea aportului nutritiv de la mama. Este cunoscut ca atunci cand unul
dintre gemeni moare intrauterin la debutui sarcinii, potenpalul de crestere a
gemenelui ce a supraviefuit este identic celui al copilului unic.
Retardarea in cresterea intrauterina reprezinta o a doua cauza a mortalitapi
perinatale a gemenilor. Ea este, la fel, responsabila de complicapi frecvente.
Retardarea in crestere este diagnosticata precoce datorita ecografiei, care ne
permite determinarea termenului prin masurarea diametrelor cranio-caudale
ale embrionilor. Apoi, o data in luna este realizata ecografia cu masurarea dia-
398 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
metrului biparietal, celui abdominal transversal si lungimii femurului la ge-
meni.
Sindromul hemotransfuziei feto-fetale este o complicatie a sarcinii ge-
melare monozigote biamniotice. Doi gemeni monozigop, cu toate ca sunt
identici in plan genetic, pot sa se nasca cu masa foarte diferita. Acest feno-
men este legat de aportui nutritional diferit, ce se datoreste unei competipi
intre cele doua teritorii placentare, la care se poate adauga fenomenul co-
municarii intre circulapile gemenilor la nivel placentar. Deoarece arterele
primului gemene comunica cu venele celui de-al doilea, din cauza presiunii
sporite are loc pasajul sangelui de la primul la celalalt. Diagnosticul nu in-
totdeauna poate fi stabilit cu certitudine in timpul sarcinii. El se presupune
cu ajutorul ecografiei dupa evidenperea unei inegalitap in cresterea gemeni-
lor. Gemenele transfuzor este hipotrofsi prezinta un oligoamnios. Gemenele
transfuzat prezinta o biometrie deseori superioara de 90 percentile. El pre-
zinta edeme, uneori generalizate. Deseori se depisteaza hipertrofia organelor
interne: inimii, ficatului, rinichilor.
Descrierea sindromului clinic i se atribuie lui Herlitz, care in 1941 a de-
scris coexistenta la nastere a unei anemii la un fat si a unei poliglobulii la
altul.
Sindromul hemotransfuziei feto-fetale (sindromul transfuzor-transfuzat)
se poate manifesta in orice moment al sarcinii sau nasterii. Un dezechilibru
circulator se stabileste in detrimentui donatorului (hipovolemic) si in favoarea
recipientului (hipervolemic). Acest dezechilibru poate fi acut sau cronic. Daca
el este moderat pronuntat, diagnosticul se va stabili postnatal, in forma sa acu-
ta la inceputui sarcinii el poate fi responsabil de "vanishing twin" cu moartea
foarte precoce a unui gemene sau mai tardiv cu moartea intrauterina a unuia
sau a ambilor fep. in trimestrul III, sau daca survine in nastere, el antreneaza
anemia acuta a unui gemene fara ca biometria sa sa fie discordanta. Recipi-
entui este hipervolemic si hipertensionat. Aceasta hipertensiune antreneaza o
sporire a fluxului sangvin renal si o poliurie responsabila de polihidramnios,
o cardiomegalie, chiar o insuficienta cardiaca de suprasolicitare cu anasarca.
Sporirea presiunii vasculare si, mai cu seama, oncotice la recipient poate an-
trena un aflux lichidian de origine materna, care va intretine polihidramniosul.
Donatorul este hipovolemic si anemic, insa in caz de insuficienta placentara
acestea pot fi mascate printr-o stimulare a hematopoiezei.
Anastamozele vasculare intre cele doua circulatii fetale pot fi de trei ti-
puri: arterio-arteriale, veno-venoase si arterio-venoase. in tipul arterio-venos
anastamozele sunt profunde in cadrul unui cotilidon: o ramura a unei artere
ombilicale a unui fat (donator) va alimenta un cotilidon, care apoi va fi drenat
printr-o ramificatie a venei ombilicale a recipientului.
Daca sindromul hemotransfuziei feto-fetale apare in trimestrul II al sar-
cinii, el poarta riscul mortii intrauterine a fatului donator. Aceasta moarte
poate antrena consecinte grave la gemenele ce a supravietuit, in particular,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 399
la nivel cerebral. Pentru gemenele recipient riscul este legat de hidramnios,
care antreneaza o supraextindere a uterului si drept consecinta poate fi ruperea
prematura a membranelor pungii amniotice si inceperea travaliului atat de pre-
coce, incat deseori se termina cu moartea nou-nascutului.
Acest sindrom niciodata n-a fost descris in cadrul sarcinilor monoamnio-
tice, unde anastamozele feto-fetale sunt intotdeauna constante.
Diagnosticul prenatal eel mai des este stabilit in al II trimestru de sar-
cina, chiar daca este dificil de apreciat tipul placentapei si al corionicitatii
acestei sarcini. Diagnosticul ecografic al sindromului hemotransfuziei feto-
fetale, stabilit eel mai frecvent intre 20 si 30 saptamani de gestape, descrie
o triads indispensabila: o singura masa placentara, oligoamnios in sacul do-
natorului si hidramnios in eel al recipientului. La aceasta triads se poate
asocia o discordanta vadita in biometria celor doi gemeni de acelasi sex, insa
ultimul sen-in nu este constant; o diferenta de 18-20 mm intre diametrele ab-
dominale corespunde unei diferente in greutate de aproximativ 15-20%.
Evolutia si prognosticul vor depinde de momentui si gradul manifestarii
sindromului.
0 mare diferenta in talia feplor va fi un criteriu de pronostic nefavorabil:
avort spontan sau prematuritate extrema, moarte intrauterina a unui fat si
morbiditatea celui de-al doilea.
Moartea intrauterina a unui gemene este de 3 ori mai frecventa decat
in sarcinile monofetale, acest accident complies 40% din numarul total de
cazuri cu sindrom transfuzor-transfuzat. Morbiditatea si mortalitatea la fatui
ce supraviepiieste sunt foarte frecvente, afectand 33% din ei, manifestandu-se
prin moarte intrauterina sau complicapi neurologice (infarct sau leucomalacie
cerebrals). Aceste leziuni ischemice pot afecta si alte organe.
Tactica terapeutica
Luand in considerare evolupa naturals catastrofala (numai 10% din
copii supravietuiesc), diferite metode terapeutice au fost propuse in al doilea
trimestru:
Drenajul amniotic iterativ (DAI). Amniodrenajul, pana la 6 litri este
realizat cu un ac subtire sub control ecoscopic. Drenajul trebuie sa fie rapid
si, in masura posibilitatilor, complet, pentru a obpne o cantitate normals
de lichid amniotic in sacul recipientului. El trebuie repetat (in medie de
4 ori), atunci cand lichidul este in exces. Utilizand aceasta metoda, cand
diagnosticul de sindrom al hemotransfuziei feto-fetale este stabilit inainte de
28 saptamani, supravietuirea fetala este de 37% (10-60%) si varsta medie
a sarcinii la nastere este de 30 saptamani (19-38 SA). Riscul avortarii si/sau
al infecpei a fost raportat la mai mulp autori, insa e dificil de ales intre
iatrogenie si evolupa spontana a afecpunii.
400 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
Feticidul selectiv. Promotorii feticidului selectiv il justifies, estimand
ca moartea unui gemene poate permite salvarea altuia, intrerupand schimbul
circulatoriu intre feti. Embolizarea selectiva a vaselor ombilicale ale
unui gemene este o metoda de feticid selectiv, in care riscul hemoragiei si
trombemboliei, datorita persistence! anastamozelor, sunt teoretic prevenite.
Tratamentui altemativ. Tratamentui simptomatic poate completa
celelalte metode: beta-mimetice in caz de aparitie a contracpilor uterine
si beta-metazon pentru accelerarea maturizarii pulmonare inainte de 34
saptamani de gestape.
Digoxina (10 ng/kg) se administreaza mamei in doza de incarcatura,
apoi 35 ng/kg pe zi in doza de intrepnere pe parcursul restului sarcinii
in scopul combaterii insuficientei cardiace la fatui recipient. Utilizarea
antiprostaglandinelor (indometacina in doza de 50 mg o data la 6 ore dupa
o doza de incarcaturS de 100 mg) pare a avea un efect pozitiv, reducand
insuficien^a cardiaca a recipientului si agravand ischemia renala a donatorului;
ea poate fi uneori un remediu util in formele cu manifestare tardiva (dupa 28
saptamani de gestape) si moderata.
Coagularea anastamozelor placentare. Metoda consta in intreruperea
comunicarilor vasculare ce unesc cele doua circulapi fetale. De Lia si col. au
propus utilizarea in acest scop a laserului Nd: Yag pentru coagularea acestor
anastamoze sub control fetoscopic sub anestezie generals sau peridurala
dupS realizarea unei laparotomii si histerotomii, insa metoda n-a capatat
raspandire din cauza naturii sale foarte invazive.
Tehnica propusa de alp autori prezinta numeroase avantaje in raport
cu travaliul precoce al lui De Lia. Endoscopul utilizat in aceasta procedura
este un cistoscop pediatric rigid de 2 mm in diametru si 25 cm lungime
(campul de viziune 75), introdus printr-un troacar oval special cu diametrul
2,7 echipat cu un canal operatoriu de 1 mm in diametru. Fetoscopul este
introdus de-a lungul troacarului pe cale transabdominala sub anestezie locals
si sub ecoghidaj permanent. Accesul la vase este, astfel, mai precis si insasi
intervenpa @ considerabil mai pupn invaziva. Poate fi realizat un drenaj
amniotic extern in lipsa semnelor iminentei de intrerupere a sarcinii. Astfel,
tratamentui fetoscopic prezinta un sir de avantaje: este etiotrop si inlatura
cauza, permitand o neta prelungire a sarcinii.
Mai forma f Hie fetale
Anomaliile de dezvoltare se intalnesc mai frecvent in sarcinile multiple
decat in cele monofetale. Astfel, rata malformapilor in caz de sarcina unica este
de 1,4%, in caz de cea gemelara - 2,7%, iar in sarcinile triple sunt raportate
6,1% de anomalii de dezvoltare.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOG1CE 401
Frecventa malformapilor in caz de sarcini gemelare dizigote nu depa-
seste pe cea observata in caz de sarcina monofetala. 0 adevarata dificultate
prezinta supravegherea sarcinii, cand exista malformapi la un fat, iar celalalt
se dezvolta normal. Momentui optim pentru depistarea ecografica a malfor-
mapilor fetale este termenul de 20-22 saptamani de gestape. Unele anomalii
pot fi depistate mai precoce.
Depistarea unei malformapi grave in caz de sarcina monofetala justifies
decizia de a intrerupe sarcina din motive terapeutice, dar ea pune probleme
practice, psihologice, etice si complexe in caz de sarcina gemelara. Recur-
gerea la intreruperea sarcinii din motive terapeutice este exclusa din cauza
prezentei unui fat dezvoltat normal. Alternativa este de a realiza o intreru-
pere selectiva a sarcinii, care poarta un fat malformat. Tehnica este simpla
si consta in instalarea unui stop cardiac la gemenele afectat prin intermediul
injectarii in vasele cordonului ombilical a unor medicamente.
Punctui fundamental este identificarea fatului cu malformapi. Aceasta
este simplu in caz de anomalii de dezvoltare grave evidente la ecografie si
cand gemenii sunt de sex diferit. Cand este vorba de o anomalie cromozo-
miala sau genica, determinarea este mai complexa. Acest tip de tratament
nu poate fi realizat decat in caz de sarcina dicoriala. Am menponat deja ca
in caz de sarcina monocoriala pot exista comunicari vasculare la nivel pla-
centar si nu este admisibila injectarea unui produs toxic pentru fat, deoarece
exista riscul de afectare a fatului sanatos.
Moartea intrauterina a unui gemene. Frecventa mortii intrauterine a
unui gemene este cuprinsa in limitele de 2 si 7%. Ea este superioara riscului
morpi intrauterine in caz de sarcina monofetala, care este de 6%. Cauzele
pot fi aceleasi ca si in sarcina unica: hipertensiunea arteriala matema, ano-
malii placentare etc. Exista si cauze specifice gemelitapi: sindromul hemo-
transfuziei feto-fetale, rasucirea cordonurilor ombilicale in caz de sarcina
monoamniotica.
Oricare ar fi calitatea supravegherii sarcinii, dispunem de pupne mij-
loace pentru prevenirea morpi intrauterine a unui gemene. In caz de su-
ferinta fetala cronica o supraveghere atenta poate permite realizarea unei
operapi cezariene inainte de moartea fatului. insa aceasta nastere prema-
tura poate fi prejudiciabila pentru celalalt fat, care nu prezinta suferinta
fetala cronica.
Dupa moartea intrauterina a unui gemene, riscurile pentru supraviepj-
irea celuilalt nu sunt neglijabile. Au fost descrise leziuni grave ale fatului
ramas viu, in particular, la nivelul rinichilor si al creierului. Ele pot fi, la fel,
cutanate, digestive sau pulmonare. La nivel cerebral este vorba de distructia
unor zone ale creierului, pe care o distingem sub denumirea de porencefa-
lon. Aceste leziuni pot fi depistate la ecografie sau prin metoda rezonan^ei
magnetice-nucl eare.
402 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
Teoriile vasculare, care explica survenirea acestor leziuni sunt:
@ Pasajul materialului tromboplastic de la fatui mort spre eel viu prin
intermediul anastamozelor;
@ Scaderea brutala a presiunii arteriale, survenita la gemenele mort antre-
neaza, conform principiului "de sifon" o sangerare prin anastamoze, ce duce
la randul sau la instalarea unei anemii acute pronuntate cu hipotensiune si
hipoxie.
Complicatiile posibile in caz de moarte intrauterina a unui fat si a retenpei
indelungate a acestuia in cavitatea uterului sunt: moartea celui de-al doilea
fat (cauzata de pasajul brusc a sangelui de la fatui mort), corioamnionita sau
coagulopatia materna. in caz de moarte antenatala a unui gemene la gravida
exista riscul dezvoltarii sindromului coagularii intravasculare diseminate si,
ca urmare, a unei hemoragii coagulopatice pronuntate in perioada de lauzie
imediata.
Tactica medicals in caz de moarte intrauterina a unui fat depinde de tipul
placentapei si de termenul sarcinii. in tipul monocorial al placentapei si la ter-
mene de pana la 28 saptamani este raponala intreruperea sarcinii dupa indicatii
medicale, dupa 28 saptamani de gestatie - terminarea sarcinii in limitele a 2
saptamani din momentui depistarii morpi antenatale a unui fat din duplex, in
caz de sarcina dicoriala este posibila prelungirea sarcinii sub controlul starii
fatului viu si a mamei. Este obligatorie determinarea si aprecierea corecta pe-
riodica a coagulogramei mateme (indicele protrombinic, fibrinogenul, produ-
sele de degradare a fibrinogenului etc.).
Siamezii sunt gemeni monozigoti unip intre ei prin diferite sectoare ale
corpului. Separarea lor incompleta este consecinta unei divideri embrionare
prea tardive. Denumirea vine de la doi trap Eng si Chang nascup pe insula
Siam in 1811, care au triumfat in circul de la Barnum sub numele de "frati
siamezi".
Nasterea siamezilor este un fenomen extraordinar de exceptional. Inter-
venpi foarte complicate sunt tentante pentru separarea celor doi copii. Frec-
venta nasterii de siamezi este de 1 la 75000 nasteri sau 1 % din nasterile cu ge-
meni monozigop. Cel mai des se intalnesc fetite.Toracopagii sunt concrescup
prin torax (70%), pigopagii - prin sacru (18%), ischiopagii - prin regiunea
pelviana (6%), craniopagii @ prin craniu (2%). In unele cazuri separarea chi-
rurgicala nu este posibila, de exemplu, cand este vorba de gemeni dicefalici
(poseda un trunchi si doua capuri) sau monocefalici (prezinta un singur cap si
trunchi, dar au 4 membre superioare si 4 inferioare).
Actualmente, grape ecografiei, majoritatea acestor sarcini sunt depistate
precoce si este propusa intreruperea sarcinii din motive terapeutice.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE ......................................................................i03
V. SUPRAVEGHEREA PRENATALA A SARCINILOR GEMELARE
Luand in considerape nivelul sporit al mortalitapi perinatale si al prema-
turitatii gemenilor, mai multe echipe de autori au propus "politica " de supra-
veghere a SG.
Dupa datele lui Savelieva G. (a. 1987), complexul de masuri curative, ce
include utilizare^i preparatelor vasoactive, tocolitice, ce regleaza microcircula-
tia si metabolismul, permite micsorarea frecventei hipotrofiei fetale in caz de
insuficienta placentara cu 30%.
Nivelul inalt al retardarii in dezvoltarea intrauterina a feplor-gemeni, dez-
voltarea precoce a insuficientei placentare relative motiveaza utilizarea com-
plexului dat din momentui diagnosticarii SG pnand cont de starea fetilor. La
fel, trebuie mentionata eficacitatea inalta, in cadrul tratamentului insuficientei
placentare, a regimului la pat, a metodelor nemedicamentoase de actiune, in
particular, a decompresiunii abdominale, a alimentapei proteice.
Dupa datele din literatura de specialitate si cercetarile proprii autorii Fux
M., Markin L., (a. 1990) au elaborat si motivat conduita optima a SG, compo-
nentele de baza ale careia sunt:
@ Diagnosticul precoce al SG, care se stabileste pana la 16-24 saptamani
de sarcina cu ajutorul ultrasonografiei. Examenul ultrasonorgrafic se efectu-
eaza in dinamica o data la 4 saptamani, ceea ce permite aprecierea dezvoltarii
fetilor, tipului placentapei, cantitatii lichidului amniotic, stabilirea prezentei
malformatiilor fetale, a morpi intrauterine a unui fat, a sindromului hemo-
transfuziei feto-fetale in caz de sarcina monocoriala diamniotica etc.;
@ Crearea regimului protector, ce include largirea indicapilor pentru
eliberarea certificatului de incapacitate temporals de munca si respectarea
regimului la pat in condipi de ambulatoriu din momentui depistarii SG. De
asemenea, la 18-22 si 30-34 saptamani de gestape, care sunt perioade cri-
tice pentru prematuritate in caz de SG, gravidele trebuie spitalizate in scop
profilactic;
@ Tocoliza orala profilactica, ce se aplica de la 20 saptamani de gestatie,
in funcpe de starea tonusului uterin si consta din administrarea periodica a
mini-dozelor de beta-adrenomimetice in cure de 2-4 saptamani cu interval
de 1-2 saptamani. Este binevenita indicarea preparatelor: bricanil cate 25 mg
(0,5 tab. de 1-2 ori pe zi), partusisten cate 5mg (0,25 comprimat de 1-2 ori
pe zi). in afara de remediile enumerate pentru tocoliza se folosesc preparatele
sedative (extract de valeriana 2 mg in comprimate, cate 1 comprimat de 3 ori
in zi). in unele cazuri poate fi utilizata acupunctura, cerclajul pe col in caz de
aparitie a simptomelor insuficientei istmico-cervicale pana la termenul de 20
saptamani de gestape;
@ Folosirea indelungata (pana la 3 luni) de la 20 saptamani de sarcina a
preparatelor de fier (ferroplex, ferroceron, ferrogradumet etc.);
@ imbunatatirea circulatiei uteroplacentare in caz de depistare a semne-
lor de retenpe in dezvoltarea intrauterina si/sau a hipotrofiei feplor (sigetin
cate 0,lg o data in zi per os, complamina in drajeuri cate 0,15g de 3 ori pe zi,
404 GH. PALADI, OLGA CERNETCH1
trental, cocarboxilaza, curantil, oxigenoterapie etc.). Alegerea metodei de tra-
tament depinde de termenul sarcinii si gradul de manifestare a dereglarilor in
sistemul mama-placenta-fat.
@ Spitalizarea in caz de depistare a semnelor precoce ale complicapilor
sarcinii, indiferent de termen si spitalizarea prepartum la 36 saptamani pentru
aprecierea starii feplor si luarea deciziei despre calea si termenul optim de
nastere.
Realizarea acestui program, in opinia autorilor, a permis prelungirea sar-
cinii pana la 36 saptamani de gestape la mai mult de 83% femei cu SG, ceea
ce a contribuit la micsorarea de 2 ori a mortalitapi perinatale si joaca un rol
important in profilaxia mortalitatii si morbiditapi mateme.
Dar aceasta teorie pare a fi discutabila pentru alp savanp. Astfel, Dor in
1982 a realizat un studiu de control asupra a 50 femei purtatoare de SG. Con-
cluzia sa a fost ca nu are avantaje aplicarea profilactica a unui cerclaj pe col
in caz de sarcina multipla. Prin urmare, el va fi folosit dupa aceleasi indicapi
ca si in sarcina monofetala.
in ceea ce priveste repausul strict la pat, Saunders, in 1985, a efectuat un
studiu terapeutic in care un grup de femei a respectat regimul de repaus la
pat in condipi de staponar incepand cu termenul de 28 saptamani de sarcina,
iar alt grup a ramas acasa fara a respecta obligatoriu acest regim. Rezultatele
studiului au demonstrat lipsa avantajelor repausului sistematic la pat. Autorul
evidentiaza drept factor negativ spitalizarea prelungita si izolarea din mediul
familiei.
in concluzie, vom menpona ca prematuritatea este complicapa majora in
caz de SG si elementele de prevenire a ei comporta un paradox: pe de o parte,
probele de control asupra fiecarei masuri preventive dau rezultate negative, iar
pe de alta parte politicile de prevenire ce integreaza aceste masuri dau rezulta-
te pozitive si permit reducerea nivelului si a manifestarilor ei grave.
VI. EVOLUTIA SI SUFRAVEGHEREA NASTERILOR CU DUPLEX
Dupa cum sarcina gemelara, grape complicapilor frecvente, este referita
la sarcini cu rise inalt, la fel si nasterea cu duplex este considerata nastere cu
rise major.
Este important ca aceste nasteri sa aiba loc intr-o maternitate modem
echipata si cu personal de inalta calificare.
Un aspect deosebit de important in cadrul supravegherii femeilor
purtatoare de SG, este decizia despre termenul optim si calea pe care va avea
loc nasterea.
Se stie ca durata sarcinii scade in raport de cresterea numarului feplor. in
sarcinile mono-, bi-, tri- si cvadrifetale durata ei eonstituie respectiv 280, 262,
247 si 237 zile. Se considers ca reducerea termenului de gestape e determinata
de supraextinderea uterului si atingerea de catre fibrele miometriului a lungi-
mii critice.
BAZELE OBSTETR1CII FIZIOLOGICE 405
0 anumita importan^a in dezvoltarea activitatii contractile spontane la
femeile cu SG o are si formarea precoce a insuficientei placentare relative,
care, ca urmare, favorizeaza maturizarea mai rapida a unor reacpi fiziolo-
gice, a plamanilor fetali, a adaptarii la viata extrauterina. Vom menpona ca
incercarea de a prelungi sarcina in aceasta situape duce la progresarea insu-
ficien^ei placentare. intre 36 si 40 saptamani creste frecventa retardarii dez-
voltarii intrauterine si a hipotrofiei unuia sau a ambilor fep gemeni si creste
riscul aparipei eclampsiei la femeile purtatoare de sarcina gemelara.
in legatura cu cele expuse mai sus, dupa 36 saptamani de gestape apare
necesitatea aprecierii adecvate a starii feplor, gradului de maturizare a lor,
prezen^ei si gradului de manifestare a insuficien^ei placentare in scopul de-
terminarii termenului optim pentru nastere. Depistarea dupa 36 saptamani de
sarcina a retardarii in dezvoltarea intrauterina, a disociapei, a hipoxiei feplor,
a tipului monocorial de placentatie, denota o suferinta intrauterina a feplor @i
dicteaza necesitatea nasterii programate pana la termenul de 38 saptamani. In-
dicape pentru nasterea indusa serveste si starea grava a gravidei, determinata
de patologia extragenitala si prezenta gestozei tardive.
Pe parcursul multor ani calea de nastere la femeile cu SG ramane obiec-
tul discupilor si al cercetarilor. A.Slepah (a. 1986) aduce date ca inca in
1851 Rousset considera prezenta SG drept indicape pentru operape ceza-
riana. in unele clinici, frecventa efectuarii operatiei cezariene in SG atinge
50,8%. insa Hartikainer-Sorri si col. (a. 1983) au demonstrat ca micsorarea
mortalitapi perinatale la femeile cu duplex de la 11%, in anii 1975-1976,
pana la 3,6%, in 1977-1978, nu a corelat cu indicele operatiei cezariene
care era de 8%.
Posibil sfarsitui favorabil al nasterilor la femeile cu SG depinde intr-o
masura mai mare este determinat de diagnosticarea ei precoce, conduita
optima si aprecierea prenatala corecta decat de modalitatea nasterii.
Decizia despre modalitatea nasterii se ia in funcpe deprezentatiafefilor.
Astfel, daca primul fat se afla in prezentape cefalica (82% cazuri), majori-
tatea nasterilor vor evolua pe cale naturals (daca eel de al II-lea fat se afla
in prezentape transversals, se va efectua verticalizarea lui). Daea primul fat
se afla in prezentape pelviana (17%), mai ales in asociere cu prematuritatea,
in majoritatea cazurilor se va efectua operape cezariana. Daca primul fat
se afla in prezentape transversals (<!%), este indicata operapa cezariana in
toate cazurile.
Evolupa travaliului, fie eel indus, fie eel spontan, la femeile cu SG este
insotita de un numar considerabil de complicatii: la fiecare a doua parturienta
cu SG are loc ruperea prematura a membranelor pungii amniotice la primul
fat la 15% parturiente pe parcursul travaliului se observa cresterea tensiunii
arteriale; in 5% cazuri apar semne de decolare prematura a placentei normal
saujos inserate; la 15-30% parturiente travaliul se complies cu insuficienta
fortelor de contracpe.
Nivelul inalt al complicapilor travaliului la parturientele cu duplex indica
necesitatea conduitei active a lui, componentele de baza ale careia sunt:
406 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
@ Pregatirea pentru nastere si inducerea travaliului la 38 saptamani de
sarcina in caz de apreciere a diametrului biparietal la fatui mai mare de 87 mm,
gradul III de maturizare al placentei si semne de insuficienta placentara cronica
a feplor conform datelor examenului ultrasonografic si cardiotocografic;
@ Supravegherea monitorizata a activitapi cardiace a feplor si a activitatii
contractile a uterului;
@ Cateterizarea venei brahiale pentru administrarea la necesitate a
preparatelor uterotonice;
@ in prima perioada a travaliului, in caz de sarcina prematura (29-35
saptamani), travaliu inceput si punga amniotica intacta, deschiderea colului
uterin pana la 4 cm, este rational de incercat prelungirea sarcinii prin blocarea
activitapi contractile a uterului (tocoliza). in caz de sarcina matura tactica
conduitei primei perioade a travaliului e determinata de situatia obstetricala
creata la moment;
@ Largirea indicapilor relative pentru operapa cezariana in legatura cu
cresterea riscului pentru mama si feti.
Indicapile pentru operapa cezariana sunt:
1. Nepregatirea cailor moi de nastere dupa 38 saptamani de gestape la
depistarea semnelor de suferinta fetala;
2. Prezentapa pelviana a ambilor feti la femei primipare cu anamneza
obstetricala agravata (varsta mai mare de 28 ani, sterilitate etc.);
3. Asezarea transversals a primului fat la inceputui travaliului;
4. Lipsa efectului de la declansarea si stimularea travaliului timp de
3 ore;
5. Prezentapa pelviana a primului fat si craniana la al doilea in sarcina
monoamniotica etc.
Dupa datele lui Pons J.-C. (1994), operatia cezariana poate fi indicata si
atunci cand este vorba de uter cicatriceal, prezentape pelviana a primul fat, in
caz de prematuritate. Decizia de a efectua operapa cezariana poate fi luata si
in timpul travaliului, atunci cand survine vreo anomalie a ritmului cardiac al
unui gemene sau distocia.
@ A doua perioada a travaliului o conduce medicul obstetrician in prezenta
neonatologului. Trebuie sa fie pregatite chiuveze si mijioace de tratament
intensiv al nou-nascuplor;
@ Reducerea maxima a intervalului de timp intre nasterea primului si al
doilea fat prin amniotomie si manevre obstetricale exteme lejere;
@ Profilaxia hemoragiei patologice in perioada de delivrenta si de lauzie
precoce;
@ Determinarea zigocitatii nou-nascutilor pe baza aprecierii sexului,
structurii placentei si a altor factori (grupa de sange, proteine plasmatice,
haplotipurile sistemului HLA etc.).
Conduita activa a travaliului la parturientele cu duplex permite
imbunatatirea considerabila a indicilor. Frecventa insuficientei travaliului,
decolarii premature a placentei, asezarii transversale a celui de-al doilea fat
diminueaza de 2@3 ori.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE ..,........,,,......,,...407
Analiza mortalitapi perinatale a argumentat influenza conduitei active a
travaliului asupra frecventei sale, care poate sa scada cu 69,4% si nu cu mult
sa depaseasca indicele analog din sarcinile monofetale.
VII. DEZVOLTAREA POSTNATALA A GEMENILOR
Mortalitatea perinatala este de 2-3 ori mai elevata in caz de SG, in
comparape cu sarcina monofetala, si de 2 ori mai mare in sarcinile monocoriale
decat in cele dicoriale. Mortalitatea in sarcinile monoamniotice este foarte
frecventa, ajungand la 500%o, fiind mai des cauzata de anomaliile funiculare
(rasucire de cordonuri, anomalii de insertie, nod de cordonuri). Ca rezultat,
12,5% din mortalitatea perinatala se datoreaza gemenilor.
Mortalitatea feto-infantila la gemeni este multiplicata de 3 ori in comparape
cu copiii unici (respectiv 17,7 si 5,4%o). Morbiditatea perinatala este legata,
preponderent, de prematuritate si de hipotrofie. Majoritatea copiilor gemeni
se nasc subponderali si necesita o ingrijire deosebita. Prematurii au consecinte
nefavorabile, in special, in plan respirator. Frecvenfa maladiei membranelor
hialine este de 11% la gemeni contra 2% in populape. Prematuritatea se afla la
originea si altor riscuri: hemoragii intracraniene, enterocolite ulcero-necrotice,
frecventa carora este respectiv de 7,4-10% si 5,3%.
Perioada neonatala precoce la copiii cu retardare in dezvoltarea intrauteri-
na se complies cu prezenta modificarilor la nivelul sistemului nervos central,
a edemului generalizat, hiperbilirubinemiei de conjugare.
Morbiditatea neonatala a primului si al doilea fat nu difera considerabil,
insa perioada de adaptare la al doilea fat este mai incetinita.
Astfel, nivelul inalt al dereglarilor in dezvoltarea feplor gemeni, al
complicatiilor sarcinii, nasterii si perioadei postnatale ne fac sa atribuim
prezenta sarcinii multiple catre factorii de rise inalt pentru mortalitatea si
morbiditatea materna si fetala. Analiza datelor din literatura de specialitate si a
celor proprii servesc drept temei pentru a referi sarcina gemelara la obstetrica
patologica.
Bibliografie
1. Ahn MO, Phelan JP., Multiple pregnancy. Clin. Perinatol. 1988;
15:55-69
2. Ancar V, lonescu C., Sarcina multipla. in "Obstetrica", Bucuresti, 1997
3. Belaisch-Allart, Pons J.-C., Les grossesses multiples In "Reproduction
humaine et hormones", 1994, N1-2
4. Bardawil WA, Reddy RL, Bardawil LW., Placental considerations in
multiple pregnancy. Clin. Perinatol, 1988; 15:13^0
5. Benanti J.-M., Quirk G., Multiple gestations in "Operative obstetrics",
Philadelphia, 1995.
408.....,,.....................................,.....,..,........ GH- PALADI, OLGA CERNETCHI
6. Benirschke K., The placenta in twin gestation. Clin. Obstet. Gynecol.
1990;33:18-31
7. Boubli L., Olivier S., Les grossesses gemelaires. in "Obstetrique" , Paris,
1995
8. Carlson NJ, Towers CV, Multiple gestation complicated by the death of
one fetus. Obstet. Gynecol., 1989; 73:685-589
9. D'Alton ME, Mercer B., Antepartum management of twin gestation:
ultrasound. Clinical. Obstet. Gynecol., 1990; 33:42-51
10. Dudley DK, D'Alton ME., Single fetal death in twin gestation. Semin.
Perinatol. 1986; 10:65-72
11. Ghai V, Vidyasagar D., Morbidity and mortality factors in twins. An
epidemiologic approach. Clin. Perinatol, 1988; 15:123-140
12. Maclennan AH., Twin gestation. Clinical characteristics and management.
In: Maternal and Fetal Medicine, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989:
580-591
13. MacGillivray I., Epidemiology of twin pregnancy. Semin. Perinatol., 1986;
10:4-8
14. Papiemik E., Pons J.-C., Les grossesses multiples. Paris, 1991
15. Parsons M,. Effects of twin: maternal, fetal, and labor. Twin pregnancy.
Clin. Perinatol., 1988; 15:41-53
16. ApTHUjeBCKaa JI.A-, rpaK JI.B., OcoQeHuocmu panneu aoanmauuu
HoeopowoeHHbix om MHOZOHJIOOHOU QepeMCHHOcmu. MHHCK, 1993
17. BjiH3HK)HeHKO AT., E.iu3Heubi U3 npo6upKU. KneB, 1991
18. BpHjijmaHTOBa C.A., <I)yKC M.A., Oco6eHHOcmu cucmeMbi zeMocma3a
npu MHozonjtooHoii 6epeMennocmu. AKymepCTBO H rHHeKOJiorna, @10,
1988
19. ,ZI,HKOBHH JI. n., Ca4>HHa M. P., OueHKa pa3eumun MHOZOHJIOOHOU 6epe-
MeHWcmu MemoooM ynbmpa3eyKoeozo CKanupoeaHUfi. MHHCK, 1993
20. FIoHTapeHKO B.M., BaHHameaa A.T., Pa3Jiunue e menenuu 6epe.wennocmu
upoooe npu Hanunuu MOHO- u 6u3uzomHbix 6nu3neuoe. SapaBooxpaneHHe
Ka3axcTaHa, @11, 1986
21. CjinnHeHKO A.O., Coepe.veHHbie acneKmbi y.ibmpaseyKoeou ouaznocmuKu
MHOZonjiooHOU QepeMCHHOcmu. AKymepCTBO H rHHeKOJiorMa, @8, 1991
22. OyKC M.A., MapKHH JI.B., MnozonjiooHafi QepeMeHHOcmb. KHCB, 1990
23. OyKC M.A., Bo3MOMCHOcmu npozH03upoeamb MHOzonjioonylo 6epeMen-
Hocmb. AKymepCTBO n rHHeKOJiorna, @10, 1988
24. OyKC M.A., MHJioaaHOB A.n., Oco6eHnocmu paseumufi nnauenmbi npu
MHozon-iooHou 6epeMeHHocmu. AKymepcTBo H rHHeKOJiorHH, @9, 1989
25. OyKC M.A., UpeHamanbHafi ouazuocmuKa epowcoeHHbix nopOKoe pa3-
eumufi npu MHOZOHJIOOHOU oepeMCHHOcmu. AKymepCTBO H rHHeKOJio-
^^,@9, 1990
26. HepHyxa E.A., KoMHeBa C.K., Po6opa3peuieHue npu MHOZOHJIOOHOU
QepeMCHHOcmu. AKymepCTBO n rHHeKOJiorna, @6, 1997.