`

UNIVERSITATEA “DUNAREA DE JOS” GALATI

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

LUCRARE DE LICENTA

CANCERUL OVARIAN

Coordonator:
Conf. univ. dr. Maftei Nicoleta

Student:
Balan Ana-Maria

INTRODUCERE
`

Ovarul este un organ cu embriologie și steroidogeneză complexă, care mereu

este în schimbare, suferind modificări structurale mai mult decât oricare alt organ.
Are o evoluție prestabilită, într-un anumit interval de timp, cuprins între pubertate și
menopauză, fiind determinată genetic. Ceasul biologic al femeii funcționează prin
interdependența dintre hormonii secretați (care reglează funcția aparatului genital)
și receptorii acestora, relație care transformă ovarul în organ țintă. În prima parte a
vieții reproductive a femeii ovarul este predispus dezvoltării în principal a
fenomenelor inflamatorii active, începând cu menopauza și în postmenopauză,
acesta devine ținta proceselor neoplazice.
Patolologia ovariană este momentan printre cele mai vaste dar și cele mai
compelexe probleme în ginecologia modernă în special prin existența tumorilor
ovariene. În ciuda dimensiunilor reduse este un organ care solicită atenția mai
multor specialități ca ginecologie, endocrinologie și anatomie patologică. Patologia
tumorală ovariană este o problemă medicală care nu de puține ori are răsunet în
sfera familială și socială. Evoluția științei și a metodelor de diagnostic moderne a
făcut posibilă investigarea în profunzime a acestui organ dar rămâne încă un mare
semn de întrebare.
Cancerul ovarian are o evoluție naturală necunoscută, debutând de cele mai multe
ori insidios, fără simptomatologie specifică, diagnosticarea având loc în timpul unui
examen de rutină. Deși s-a incercat asocierea unor leziuni precursoare rezultatele
nu au fost concludente, modificarea celulară putând fi incriminată și pentru alte
patologii non-tumorale. Structural ovarul prezintă la suprafață un epiteliu
unicellular, din celule mezoteliale, fiind un epiteliu germinativ, de suprafață. La
nivelul ovarului pot apărea chisturi funcționale/disfuncționale datorate unei
disfuncții hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Acestea se pot reduce spontan sau în urma tratamentului medicamentos.

EPIDEMIOLOGIA TUMORILOR OVARIENE

Cancerul ovarian este responsabil pentru cele mai multe decese în sfera
ginecologică. Rata deceselor cauzate de acest tip de malignitate este în continuă
ascensiune, valorile crescând de la an la an. O privire de ansamblu asupra datelor
statistice relevă că numărul deceselor femeilor născute la mijlocul secolului a fost
în continuă creștere comparativ cu cele născute la începutul secolului. Această
variație se datorează probabil îmbunătățirii metodelor de diagnostic dar evidențiază
`

și o schimbare a stilului de viață. Acest fapt este argumentat de incidența maladiei

în țări cu metode de diagnostic similare. O dovadă în acest sens este faptul că
populația care migrează din zone cu incidență mică spre o zonă cu incidență mare,
va avea în timp incidența populației locale.
Încercarea de a găsi o cauză a cancerului ovarian, din punct de vedere
epidemilogic a fost impiedicată de multitudinea de subtipuri histologice și
incapacitatea teoriilor de patogeneză de a se 4 unifica într-o clasificare comună. Ar
fi surprinzător ca toate tumorile ovariene să aibă aceiași etiologie. Cu toate astea,
există caracteristici epidemiologice comune. Incidența crește cu vârsta și este mult
mai frecventă în populația albă decât cea de culoare. O incidență crescută găsim și
în cazul femeilor care nu au fost măritate niciodată. Acest aspect a fost explicat
printr-un studiu ce afirmă că, deși riscul este mare la femeile nemăritate, același
risc este asociat și femeilor măritate care nu au născut. Comparativ cu grupul de
control, numărul de paciente cu cancer ovarian a fost reprezentat mai mult de
femei care au încercat să procreeze fără succes și mai multe, cele care au născut
o dată sau de două ori.
Probabil o cauză plauzibilă implicată este alimentația, mortalitatea prin cancer
ovarian în diferite țări se corelează cu variate obiceiuri alimentare iar acestea se
schimbă atunci când oameni migrează în alte zone. Deși este aproape imposibil de
apreciat o corelație între obiceiuri alimentare și patologia tumorală ovariană, acest
aspect merită investigat în continuare.
La nivel mondial, incidența cancerului ovarian variază de la continent la continent,
valorile cele mai mari găsindu-se pe continentul american iar cele mai mici în
Japonia și Africa.
Rasa albă este cea mai afectată de cancerul ovarian în timp ce rasa neagră are
cea mai mică incidență raportată. Repartiția mondială a incidenței cancerului
ovarian nu prezintă foarte mare varietate în ciuda nenumăratelor studii ce atestă
difernțe majore. Datele culese de Institutul Național de Cancer ( SUA) cu privire la
repartiția mondială pe rase a incidenței cancerului ovarian indica faptul că rasa
albă este cea mai afectată.
La nivel european inci dența cea mai crescută este regăsită în Lituania, Estonia,
Irlanda iar la polul opus găsim țări ca Portugalia, Cipru, Spania. Țara noastră este
situată în plutonul de mijloc, rata de 12.8 la 100,000 de femei fiind în media
europeană dar și mondială pentru rasa albă. Acest procent poate să nu
corespundă realității, în lipsa unor programe naționale de monitorizare a incidenței
cancerului ovarian, dar procentul cazurilor depistate și raportate de Ministerul
Sănătății este asemănător celor din Bulgaria, Polonia și Cehia.
Distribuția în funcție de vârstă la nivel mondial arată că majoritatea cazurilor apar
în intervalul 45-74 de ani, aducând un argument solid cu privire la riscul crescut al
femeilor la menopauză.
`

ETIOPATOGENIA TUMORILOR OVARIENE

Cancerul ovarian este cea mai letală boală malignă ginecologică iar în ciuda
acestui fapt, toate eforturile depuse pentru un diagnostic precoce și noi modalități
de tratament s-au dovedit ineficiente. Kurman și colaboratorii au investigat
procesul în profunzime și au conchis că teoria de novo nu poate fi argumentată
solid.
Studiile sale au demonstrat exact contrariul teoriei de novo și anume: tumorile
ovariene epiteliale nu provin dintr-un singur tip de celulă ci dintr-o multitudine de
celule tumorale cu caracteristici morfologice, genetice și moleculare distincte.

Factorii de risc cunoscuţi pentru cancerul ovarian sunt următorii :

`

• rasa caucaziană (albă), vârsta > 40 ani

• prima sarcină tardivă (după 30 ani), menopauza tardivă
• cicluri anovulatorii/ nuliparitate/ infertilitate/ utilizare de medicaţie profertilizantă
• expunere cronică la talc (aplicaţii perineale), rezidenţa în arii urbane
industrializate
• istoric familial de neoplazii (ovar, endometru, sân, colon), mutaţii BRCA1 /
BRCA2

HISTOLOGIE

CO este divizat în 3 categorii mari histologice:

•carcinoame epiteliale (90%): carcinom seros, mucinos, endometrioid, tranziţional

şi cu celule clare (ultimele două cu prognostic nefavorabil).

•tumori ale celulelor germinale: disgerminoame, tumori de sinus endodermal,

teratom malign, carcinom embrionar şi coriocarcinom primar.

•tumori ale celulelor stromale cu origine mezenchimală: tumori de granuloasă sau

tumori ale celulelor Sertoli sau Leydig.
`

Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene:

● Tumori maligne „epiteliale” (aprox. 70%) Seroase
Mucinoase
Endometrioide
Cu celule clare
Tumora Brenner
Nediferenţiate
● Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox. 15%)
Disgerminoame
Tumori de sinus endodermal
Carcinoame embrionare
Coriocarcinoame
Teratomul malign
● Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%)
Tumorile cu celule ale granuloasei Androblastom
Tumori cu celule tecale

METODE DE DIAGNOSTIC ÎN TUMORILE OVARIENE

Diagnosticul pozitiv al tumorilor ovariene reprezintă piatra de temelie a atitudinii

terapeutice. Patologia ovariană este una complexă, cu care se confruntă chiar și
clinicienii experimentați. Una din problemele principale ale protocolului de urmat în
cazul unei tumori ovariene 5 este diagnosticul corect preoperator. Acesta duce la o
evaluare corectă și precisă a masei pelvine care la rândul său duce la o intervenție
chirurgicală țintită și lipsită de surprize intraoperatorii.
`

ANAMNEZA ȘI EXAMENUL CLINIC

Cancerul de ovar este considerat in patologia ginecologică una din afecțiunile cele
mai greu de diagnosticat în stadiu precoce fiind supranumit un ucigaș silențios
(silent killer). Această nomenclatură i-a fost atribuită datorită absenței unor leziuni
precursoare și a unei simptomatologii specifice, boala fiind în cele mai multe cazuri
descoperită accidental la un examen de rutină sau în stadii deja avansate cu
instalarea metastazelor în organele vecine sau la distanță. Anamneza propriuzisă
trebuie condusă judicios acordând atenție sporită prezenței factorilor de risc și
consemnarea acestora. Antecedentele heredo-colaterale sunt de multe ori
evocatoare în ceea ce privește patologia tumorală ovariană, existând o șansă mai
mare de cancer ovarian la femeile ce au avut în familie rude cu tumori ovariene
sau ale sânului

EXAMENE IMAGISTICE

Examinarea clinică și anamneza reprezintă punctul de plecare în elucidarea

diagnosticului dar nu pot singure să confirme prezența unei tumori ovariene.
Următorul pas în investigarea patologiei tumorale a ovarului o reprezintă
explorarea imagistică. Fie că vorbim de ecografia abdominală sau de cea 3D sau
cu contrast până la rezonanță magnetică nucleară sau computer tomografie,
explorarea imagistică este indispensabilă diagnosticului cancerului ovarian.
Cu ajutorul ecografiei transvaginale se pot evidenția tumorile ovariene în stadii
incipiente având ca țintă următorii parametrii: dimensiune ovarului, dimensiunea
masei tumorale, prezența/absența bilaterală, morfologia tumorii (conținut, vegetații,
perete, septuri) și predominanța solidă/lichidă/mixtă.
`

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Carcinomul ovarian diseminează pe cale intraperitoneală (în principal), limfatică,

retroperitoneală şi diafragmatică, hematogenă şi prin contiguitate.
La examenele necroptice, metastazele sunt localizate cel mai frecvent peritoneal
(90%). Metastazele osoase şi cerebrale se întâlnesc în 1% din cazuri, cele
pulmonare în 5% iar cele hepatice parenchimatoase în 5-10% cazuri.
Factorii predictivi pentru evoluţia nefavorabilă a CO sunt:
• vârsta >50 ani la diagnostic, statusul de performanţă depreciat (ECOG ≥ 2)
• stadiul IC de boală (cu ruptura capsulei ovariene) sau mai avansat la diagnostic
• volumul tumoral crescut înainte şi după chirurgia de debulking
• prezenţa aderenţelor dense tumorale, prezenţa ascitei în cantitate mare
• tipurile histologice cu celule clare / mucinoase, tumorile cu grad de diferenţiere
G3-4
• mutaţiile la nivelul genelor BRCA1, supraexpresia HER2/neu.
Supravieţuirea la 5 ani în stadiile precoce este bună, dar 75-80% din paciente se
prezintă cu stadii avansate de boală, cu o speranţă de viaţă la 5 ani de numai 20%.
`

Stadializare şi evaluarea riscului

Stadializarea chirurgicală impune o laparotomie exploratorie, efectuată pe linia

mediană a abdomenului, cu examinarea minuţioasă a întregii cavităţi abdominale,
realizată în conformitate cu ghidul de clasificare al Federaţiei Internaţionale de
Obstetrică şi Ginecologie (FIGO). Dacă boala apare limitată la nivelul ovarului, în
afară de lavajul peritoneal sunt necesare biopsierea peritoneului diafragmatic, a
receselor paracolice, a peritoneului pelvin, omentectomia infracolică, şi efectuarea
de biopsii sau disecţia ganglionilor paraaortici şi pelvini.
Intervenţia chirurgicală trebuie efectuată de un ginecolog oncolog cu instruire
adecvată şi experienţă în tratamentul cancerului ovarian.
Stadializarea corectă utilizează clasificarea Federaţie Internaţionale de
Ginecologie şi Obstetrică (FIGO) şi American Joint Committee on Cancer (AJCC)
aşa cum se arată în schema de mai jos.

Stadiu I - Boală limitată la nivelul ovarului

Ia - Boală limitată la un ovar

Ib - Boală limitată la ambele ovare
Ic -Capsulă ruptă,invadată de tumoră sau lavaj peritoneal pozitiva

Stadiu - II Extensie pelvină

`

IIa - Invadează uterul sau trompele

IIb - Invadează alte ţesuturi pelvine,
IIc - Lavaj peritoneal pozitiv, ascită

Stadiu III - Extensie abdominală şi/sau limfoganglioni locoregionali Cancerul

ovarian

IIIa - Metastaze peritoneale microscopice

IIIb - Metastaze peritoneale macroscopice ≤2cm
IIIc - Metastaze peritoneale macroscopice

Stadiul IV - Metastaze la distanţă, în afara cavităţii peritoneale

În afară de stadiu obţint în urma intervenţiei chirurgicale, alţi factori de prognostic

favorabil stabiliţi sunt: volumul tumoral mic (înainte şi după operaţie), vârsta tânără,
statusul de performanţă bun, tip celular altul decât cel mucinos sau cu celule clare,
tumoră bine diferenţiată şi absenţa ascitei. Pentru pacientele în stadiu I de boală,
gradul de diferenţiere scăzut, absenţa aderenţelor, ascita în cantitate minimă,
subgrupele a/b versus c şi tipul celular altul decât cu celule clare sunt considerate
factori de prognostic bun.
Înainte de intervenţia chirurgicală şi/sau chimioterapie, pacientelor li se
recomandă efectuarea unei tomografii computerizată (CT) abdomino-pelvină,
radiografie toracică, CA125 seric, o hemoleucogramă completă şi teste biochimice
pentru evaluarea funcţiei hepatice şi renală. Nu se recomandă utilizarea de rutină a
FDG-PET-CT pentru stadializarea iniţială a bolii.

Plan de tratament

Alegerea tipului de intervenţie chirurgicală şi stabilirea necesităţii chimioterapiei

postoperatorii depind de stadiu şi de alţi factori de prognostic clinico-patologici.

Stadiul incipient de boală; FIGO I şi IIa

`

Intervenţia chirurgicală constă în practicarea histerectomiei totale abdominale,

salpingo-ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale incluzând
recesurile paracolice şi cel puţin biosierea ganglionilor pelvini/paraaortici. La
pacientele tinere, care doresc păstrarea fertilităţii, în cazul localizării unilaterale a
tumorii (stadiu I) cu histologie favorabilă, salpingo-ooforectomia unilaterală poate
să nu se asocieze cu un risc mare de recurenţă. Dacă ovarul controlateral nu
apare normal la inspecţie trebuie efectuată biopsia în pană a acestuia. Tumorile în
stadiul I FIGO, cu aderenţe dense la alte structuri pelvine, trebuie
“suprastadializate” şi tratate ca tumori în stadiul II FIGO întrucât rata recurenţelor
este similară. Pentru stadiul FIGO Ia/b, tumori bine diferenţiate, cu altă histologie
decât cu celule clare, este acceptată intervenţia chirugicală ca unică modalitate
terapeutică [I, A].
Pentru stadiul FIGO I a/b, slab diferenţiat, cu aderenţe dense, histologia cu celule
clare şi pentru stadiile FIGO, Ic şi IIa toate gradele se indică intervenţia chirurgicală
şi după stadializarea chirurgicală optimă se recomandă chimioterapie adjuvantă [I,
A].
Dacă se optează pentru polichimioterapie, se recomandă trei cicluri de carboplatin
[aria de sub curbă (AUC) 5-7 mg/ml/min] + paclitaxel 175 mg/m2 /3 h pentru
cancerul ovarian incipient [II, B]. În toate celelalte situaţii se recomandă utilizarea a
şase cicluri de carboplatin±paclitaxel.

Boala avansată; stadiile IIb-IIIc FIGO

Intervenţia chirurgicală trebui să includă histerectomia abdominală totală şi

salpingo-ooforectomia bilaterală cu omentectomie, cu biopsii de stadializare după
tehnica descrisă. Efortul chirurgical iniţial maximal va fi îndreptat pentru realizarea
unei citoreducţii optimale cu scopul de a nu lăsa pe loc boală reziduală.
Chimioterapia standard recomandată pentru cancerul ovarian avansat, stadiile IIb-
IIIc, este reprezentată de admisitrarea a 6 cicluri cu carboplatin AUC 5-7
mg/ml/min ± paclitaxel 175 mg/m2 la interval de 3 săptămâni. Pacienţii trebuie să
primească dozele optime de chimioterapie, în funcţie de rata filtrării glomerulare
(RFG) şi greutatea corporală; este descurajată reducerea dozelor la persoanele cu
obezitate [III].
Dacă citoreducţia maximală iniţială nu a fost făcută, va fi luată în considerare
chirurgia de citoreducţie de interval (interval debulking surgery) la pacientele care
răspund la chimioterapie sau prezintă boală staţionară [II, B]. Această intervenţie
va fi în mod ideal realizată după trei cicluri de chimioterapie şi va fi urmată de alte
trei cicluri de chimioterapie.
Nu există dovada unui beneficiu de supravieţuire pentru chirurgia “second look”
la încheierea chimioterapiei la pacienţii la care s-a obţinut remisiunea completă.
`

Această procedură trebuie luată în considerare doar ca parte a unui studiu clinic.
Valoarea citoreducţiei secundare în cazul unei laparotomii “second look” nu este
dovedită.
Chimioterapia intraperitoneală trebuie considerată o opţiune pentru paciente
selectate, în centrele care au experienţă în acest domeniu.
Chimioterapia neoadjuvantă este o alternativă terapeutică viabilă pentru paciente
considerate iniţial ca având boală nerezecabilă optimal din cauza unor factori legaţi
fie de tumoră fie de pacientă; totuşi, datele existente sugerează că beneficiul de
supravieţuire pare a fi inferior celui obţinut după o intervenţie chirurgicală iniţială
optimală urmată de chimioterapie adjuvantă.

Boala avansată; stadiul IV FIGO

Pacientele cu neoplasm ovarian stadiu IV pot obţine un beneficiu în ceea ce

priveşte supravieţuirea, în urma citoreducţiei chirurgicale maximale realizată în
timpul laparotomiei iniţiale [III, B], deşi nu există studii randomizate care să clarifice
acest lucru.
Pacientele tinere cu status de performanţă bun, având ca unică localizare a bolii
extra-abdominale prezenţa revărsatului pleural, metastaze de volum mic şi nici o
disfuncţie majoră de organ, ar trebui luate în discuţie pentru intervenţia chirurgicală
la fel ca pacientele cu stadiu IIb-III FIGO.
Dacă nu este planificată realizarea unei intervenţii chirurgicale, diagnosticul
trebuie confirmat prin biopsie, iar chimioterapia trebuie administrată conform
recomandărilor de mai sus pentru stadiile FIGO IIb-IIIc.
`

Evaluarea răspunsului

Nivelurile CA125 în timpul chimioterapiei se corelează cu răspunsul tumoral şi

supravieţuirea [III, A]. Nivelul CA125 va fi determinat la intervale regulate în timpul
chimioterapiei (de ex. înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie).
Pacientelor care prezentau anomalii pe TC, li se va repeta examinarea după al
şaselea ciclu, în afara cazurilor în care există dovezi că boala este refractară; în
acest caz examenul CT va fi indicat mai devreme.
Pacientele cu CT normal iniţial, nu au nevoie de examinări CT suplimentare dacă
nu există semne clinice sau biochimice de progresie a bolii. O examinare CT
intermediară după trei cicluri de chimioterapie trebuie considerată la pacientele cu
serologia CA125 negativă sau pentru cele la care se are în vedere chirurgia
citoreductivă de interval.
Datele curente nu susţin recomandarea de rutină a Tratamentului de întreţinere
după 6 cicluri; totuşi, datele pentru 12 luni de întreţinere cu paclitaxel trebuie
discutate cu pacientele, având în vedere ameliorarea semnificativă a supravieţuirii
fără progresia bolii [II, C], în special la pacientele cu concentraţii scăzute ale
CA125 [III, B]. La pacientele cu răspuns parţial (sau CA125 crescut) după şase
cicluri, dar la care scăderea CA125 mai continuă, va fi considerată administrarea
suplimentară a trei cicluri din aceeaşi chimioterapie [V, D].
`

Monitorizare

Urmărirea pacienţilor cu cancer ovarian presupune realizarea de către medic a

unei anamneze detaliată, examen clinic obiectiv incluzând examinarea pelvisului la
fiecare 3 luni, în primii 2 ani, la fiecare 4 luni în al treilea an şi la 6 luni în al patrulea
şi al cincilea an sau până când este documentată progresia bolii.
CA125 poate prezice cu acurateţe recurenţa tumorii [I, A] şi trebuie efectuat la
fiecare din examinările ulterioare. Nu este clar dacă, diagnosticul precoce al
recidivelor pe baza creşterilor valorilor CA125 aduce vreun beneficiu. CT trebuie
efectuată în cazul în care există dovezi clinice sau biochimice (CA125) privind
progresia bolii.

Bibliografie

1. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de
%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs
%20rezidenti/55.%20C.%20ovar.pdf
2. http://www.umfcv.ro/files/s/t/Studiu%20clinico-epidemiologic,%20imagistic,
%20histologic%20si%20imunohistochimic%20al%20tumorilor
%20mucinoase%20ovariene.pdf
3. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/ginecologie/cancer-ovarian-cauze-si-factori-
de-risc-simptome-diagnostic-si-tratament-15738669/