SCOALA POSTLICEAL SANITAR FLORENTINA

MOSORABUZAU
SPECIALITATEA :ASISTENT MEDICAL DE LABORATOR

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR

ABSOLVENT

AS.PR LAB PODOSU GABRIELA

RIMNICEANU LILIANA DOINA

IULIE 2012
BUZAU

SCOALA POSTLICEAL SANITAR FLORENTINA

MOSORABUZAU
SPECIALITATEA :ASISTENT MEDICAL DE LABORATOR

DIAGNOSTICUL DE
LABORATOR IN TUMORI
EPITELIALE OVARIENE
COORDONATOR

ABSOLVENT

AS.PR LAB PODOSU GABRIELA

RIMNICEANU LILIANA DOINA

IULIE 2012
BUZAU
CUPRINS
Argument.........................................................................................................6

I.Introducere....................................................................................................7
II. Etiopatogenia cancerului ovarian...............................................................9
1.Factori de risc..........................................................................................11
a). Paritatea.............................................................................................11
b). Alptarea...........................................................................................12
c). Infertillitatea i stimulatoarele ovulaiei............................................13
d). Vrsta la menarh i menopauz.......................................................13
e. Hormonii exogeni...............................................................................14
f). Ligatura tubar i histerectomia.........................................................15
g). Talcul.................................................................................................15
h). Factorii alimentari.............................................................................16
i). Istoricul familial.................................................................................17
2.Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene..................................17
Factori hormonali...................................................................................18
Anomaliile cromozomiale.....................................................................20
III. Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene...................................21
CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE............................21
1. TUMORI EPITELIALE.....................................................................21
B. Tumori mucinoase.............................................................................22
C. Tumori endometrioide.......................................................................23
D. Tumori de celule clare (mezonefroide)..............................................23
E. Tumori Brenner..................................................................................24
F. Tumori mixte epiteliale......................................................................24
G. Carcinoame nediferentiate.................................................................24
H. Tumori epiteliale neclasificabile.......................................................24
2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE
...................................................................................................................24
3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE....................................................24
4. TUMORI CU CELULE GERMINALE................................................24
5. GONADOBLASTOM:..........................................................................25
6. TUMORI ALE ESUTURILOR MOI NESPECIFICAT......................25
IV. Clasificarea stadiala a cancerului de ovar...............................................25
V. Aspecte clinice in cancerul de ovar...........................................................27
VI. Explorari paraclinice...............................................................................30
Imunohistochimia sau IHC.....................................................................45
VII. Diagnosticul diferential.........................................................................48
VIII. Evolutie si prognostic...........................................................................50
1. Calea peritoneala...................................................................................50
2. Calea limfatica.......................................................................................51
3. Calea sanguina.......................................................................................51

IX. Tratament................................................................................................52
Interventia chirurgicala..............................................................................52
Chimioterapia............................................................................................53
a. Monoterapia........................................................................................53
b. Polichimioterapia...............................................................................54
Radioterapia ..............................................................................................54
Hormonoterapia.........................................................................................55
Imunoterapia..............................................................................................55
X. Prognostic.................................................................................................56
XI.CONCLUZII............................................................................................59
XII.Anexe si statistici....................................................................................60
XIII.FISE TEHNICE.....................................................................................63
RECOLTAREA SANGELUI PRIN PUNCTIE VENOASA PENTRU....63
ANALIZE MEDICALE............................................................................63
Determinarea antigenului CA 125.............................................................67
TEHNICA HISTOLOGICA UZUALA.....................................................69
Tehnica Imunohistochimica (IHC)............................................................74
Bibliografie...................................................................................................78

Motto:
Sntatea reprezint comoara cea mai
de pre i cea mai uor de pierdut.
Totui, cel mai prost pzit.

R. Augier

Argument

Nici un alt aspect clinic , orict de grav ar fi , nu pune medicul ntr-o

situaie limit , aceea de a scruta imposibilul, aa cum o face cancerul. Acest
flagel al secolului nostru , nregistreaz statistic i absolut o cretere relativ,
situndu-l pe locul II ntre cauzele de deces din cele mai multe ri ale lumii.
Eforturile investigatorii i financiare depuse , munca laborioas i
imaginaia cheltuit pentru a gsi noi variante terapeutice nu au avut
rezultate spectaculoase. ntre cancer i tratamentul su nu s-a pus nc
semnul egalitii.
Debutul extrem de insidios, evoluia criptic , handicapul de a nu
exista nc o metod de screening n mas , varietatea tratamentelor , dar nici
unul curativ n fazele avansate, numrul mare de cazuri cu toate implicaiile
medicale, sociale i psihologice, toate acestea reprezint o serioas problem
a medicinei i ginecologiei actuale.
Dar mai ales faptul c ceea ce se cunoate despre cancer este partea vizibil
a icebergului , oblig specialistul la o gndire medical curajoas, mobil,
eliberat de abloane i prejudeci.
Depistarea precoce a tumorilor ovariene constituie o problem cu att
mai dificil cu ct manifestrile clinice lipsesc n stadiile incipiente ale bolii,
atunci cnd eficiena tratamentului este maxim.
S-a observat practic c o tumor malign ovarian se exprim clinic
abia cnd msoar cel puin 5 centimetri i de cele mai multe ori aceste
manifestri sunt apanajul extinderilor metastatice.
Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de
mortalitate prin cancer la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de
col uterin. De aceea, se incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea
cat mai precoce a acestei neoplazii.

I.Introducere
Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si
de varsta medie, dar poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La
nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de a dezvolta in cursul vietii o
tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.
n ultimii ani, muli cercettori consider c diagnosticul precoce al
cancerului ovarian ar fi posibil dac populaia feminin de vrst cuprins
ntre 40 i 70 ani, ar fi supus unui screening bianual constnd din: examen
clinic, ecografie transabdominal i transvaginal (la cazurile suspecte plus
Doppler color) i determinarea concentraiilor plasmatice ale antigenului CA
125. Costul enorm al screeningului, absena aparaturii performante
(Doppler color) n teritoriu, fac puin probabil aplicarea acestui program n
Romnia n perioada imediat urmtoare.
Ceea ce trebuie reinut astzi n primul rnd este c diagnosticul cert
de neoplasm ovarian este mai nti un diagnostic anatomo-patologic cel mai
adesea intraoperator i apoi clinic.
Tocmai de aceea medicilor de specialitate (chirurgi si anatomo-patologi) le
revine sarcina de a stabili cu precizie varietatea histologic, macroscopic i
microscopic a tumorilor de ovar pentru orientarea i evaluarea potenialului
terapeutic ulterior.
De aici deriv i motivul pentru care numeroase foruri medicale de
mare prestigiu din lume , cum sunt Federaia Internaional de Obstetric i
Ginecologie, Uniunea Internaional contra Cancerului , Organizaia
Mondial a Sntii au cutat s grupeze n peste 75 de categorii clinice i
anatomo-patologice tumorile ovariene.
Aplicarea corect i complet a unui tratament nu rezolv boala dect
pentru moment, urmnd apoi ca o suit ntreag de controale periodice , cu
adoptarea unor noi msuri terapeutice cum sunt chirurgia de control,
tratamentul chimio-radio-terapic reluat sau continuat sub supraveghere s
completeze spitalizarea anterioar. De asemenea , fiecare caz n parte trebuie
raportat oncologului de sector sau de jude i urmrit n fie de eviden
centralizate de cele dou institute oncologice din ar.
Ca problem de sntate public , cancerul ovarian este o maladie care
scoate din circuit o proporie relativ mare de femei fertile i crete

considerabil numrul zilelor de incapacitate temporar de munc , fiind

cauza unor infirmiti i ridicnd mari probleme de ordin fizic, social i
psihologic. Iat de ce , studiat n context medical, medico-biologic i social,
tumora de ovar a devenit, mai ales n ultimele decenii, inta preocuprilor
unui colectiv complex i numeros de specialiti, att ca subiect teoretic ct
mai ales pentru importana lui practic.
Dificultatea depistrii precoce a acestei maladii, gravitatea evoluiei, o
tehnic terapeutic nc parial eficient, prognosticul foarte sever fac din
tumora de ovar un subiect de permanent actualitate, nc neepuizat ,
justificnd alegerea ca tem a lucrrii de fa.

II. Etiopatogenia cancerului ovarian

Ovarele sunt o pereche de organe n sistemul de reproducere feminin.
Acestea sunt situate n pelvis, cte una pe fiecare parte a uterului (organul
cavitar, n form de par unde se dezvolta fetusul). Fiecare ovar este de
aproximativ de marimea si forma unei migdale. Ovarele produc ovule i
hormoni feminini (substane chimice care controleaz celulele anumit fel sau
funcia de organe).
Ele sunt componente ale sistemul de reproducere feminin, care au
rolul de a produce si elibera ovulul matur. Momentul cand ovulul este
fertilizat de catre un spermatozoid marcheaza inceputul unei noi vieti
umane. De la prima menstruatie pana la menopauza, ovarele elibereaza un
ovul in fiecare luna. Ele sunt, de asemenea, componente esentiale ale
sistemului hormonal sau endocrin al organismului.
Ovarele sunt doua structuri de culoare gri-roz, in forma de migdala,
fiecare avand aproximativ 3 cm in lungime si un centimetru in grosime. Ele
sunt situate in pelvis, o regiune a corpului delimitata de oasele pelvine, fiind
situate fiecare lateral fata de uter. Pozitia ovarelor este mentinuta de
ligamente puternice si elastice.

Fig 1.Anatomia aparatului reproducator al femei

Deasupra fiecarui ovar se deschide infundibulul tubelor Fallopio,

prevazut cu franjuri, care face legatura cu uterul. Desi sunt foarte apropiate,
nu exista o conexiune directa intre ovar si deschiderea tubei.
La o femeie matura, ovarele au un aspect relativ neregulat. Motivul
acestei neregularitati poate fi dedus prin examinarea la microscop a structurii
interne. Invelisul ovarului este un strat de celule denumit epiteliu germinativ.
Din celule acestui strat delimitant se formeaza ovulele; mii de ovule imature
aflate intr-un invelis sferic, sau folicul, pot fi observate la periferia ovarului.
Mai usor de observat sunt foliculii ce contin ovule aflate in diferite
stadii de maturatie. Pe masura ce acesti foliculi se maresc si dupa eliberarea
ovulului, produc aspectul neregulat caracteristic al suprafetei ovarului.
Centrul ovarului este ocupat de un tesut elastic fibros ce functioneaza ca un
suport pentru stratul extern ce contine foliculii.
Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului
ovarian:factorii de risc, factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene,
factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele si anomaliile cromozomiale.

Fig 2.Cancer de ovar

1.Factori de risc
Dei nu s-a reuit n prezent definirea cu mare exactitate a populaiei
cu risc crescut, civa factori s-au asociat cu creterea sau descreterea
riscului de boal.
Studiilor epidemiologice au evideniat c: vrsta, rasa, nuliparitatea,
infertilitatea, istoricul de cancer endometrial sau cancer de sn, precum i
antecedentele familiale de cancer ovarian s-au nsoit de creterea riscului de
apariie a cancerului ovarian epitelial.
Dimpotriv, paritatea, folosirea contraceptivelor orale, alimentaia la
sn (alptarea), ligatura tubar, precum i histerectornia s-au nsoit de
scderea riscului de apariie a bolii.
De asemenea, rolul ctorva factori este nc controversat: vrsta la
menarh, vrsta la menopauz, folosirea terapiei pentru fertilizare, terapia de
substituie cu estrogeni, folosirea talcului, factorii alimentari, intolerana la
lactoz, antecedente de parotidit.
a). Paritatea - determin scderea riscului pentru cancerul ovarian . Riscul
de apariie a cancerului scade cu numrul sarcinilor.
n acest sens, unii cercettori au sugerat c, indiferent de efectul primei
sarcini duse la termen, aciunea favorabil a paritii asupra riscului de
cancer ovarian ar fi amplificat cu ocazia sarcinilor urmtoare, riscul
reducndu-se cu 14 % pn la 22 % cu fiecare natere .

Fig 3.Paritatea

Efectele vrstei la prima natere precum i a sarcinilor incomplete

(avortul, naterea unui nou-nscut mort, sarcina ectopic) asupra riscului
pentru cancer ovarian, nu au fost nc complet elucidate.
Rezultatele studiilor cumulative efectuate n spital n S.U.A. i Europa
sugereaz o cretere a riscului de cancer ovarian odat cu creterea vrstei la
prima natere, invers fa de rezultatele studiilor populaionale .
Unele studii au artat existena unui efect protector pentru sarcinile
incomplete similar sarcinilor duse la termen, alte studii au artat existena
unei relaii invers, proporionale nesemnificative, iar alte studii au putut
demonstra existena unei corelaii ntre acestea i riscul pentru cancerul
ovarian .
Diferene n analiza datelor, includerea n studiile efectuate n spital i
a altor condiii ginecologice, precum includerea nou-nscuilor mori i alte
discrepane metodologice, fac dificil interpretarea acestor rezultate .
b). Alptarea - femeile care au alptat au un risc sczut de a face cancer

ovarian, fa de femeile nulipare sau de cele multipare dar care nu au alptat.

Supresia (ovulaiei) ar putea fi explicaia posibil n acest caz.

Fig 4.Alaptarea
Femeile care au alptat au prezentat o reducere cu 60 % a riscului
amenintor de via comparativ cu nuliparele.

ntre multipare, riscul amenintor de via prin cancer ovarian este cu 40 %

mai sczut la cele care au alptat fa de cele care nu au alptat .De
asemenea, riscul apariiei cancerului ovarian pare s scad cu durata
lactaiei, efectul protector n primele 6 luni de lactaie .

c). Infertillitatea i stimulatoarele ovulaiei.

Riscul printre femeile fr antecedente familiale de cancer ovarian este de

aproximativ 1,4% (1 din 70 femei), iar pentru cele cu istoric pozitiv este mai
mare.

Fig 5.Fertilizare in vitro

Teoretic, infertilitatea endocrin, rezultant a anovulaiei ar trebui s

diminueze riscul de cancer, iar medicaia inductoare a ovulaiei s creasc
acest risc.
Whittemore i col. au constatat c nu exist o cretere statistic
semnificativ a riscului pentru cancer ovarian printre femeile mritate
nulipare care aveau un diagnostic clinic de infertilitate.
Datele sugereaz c riscul a fost mai mare printre femeile cu infertilitate de
origine ovulatorie dect printre cele cu infertilitate de alte cauze .Femeile
infertile care au folosit medicamente pentru creterea fertilitii au avut un
risc mai crescut comparativ cu cele care nu au folosit aceste medicamente .
d). Vrsta la menarh i menopauz.

Relaia ntre vrsta la menarh i menopauz i riscul pentru cancer ovarian

este echivoc.

Studiile populaionale din S.U.A. i Europa nu au putut stabili o corelaie

semnificativ ntre riscul de cancer ovarian i vrsta la menarh .Datele cu
privire Ia posibila coreIaie ntre riscul de cancer ovarian i vrsta Ia
menopauza natural, sunt Ia fel de inconsistente.
Unele studii au constatat o cretere a riscului pentru cancerul de ovar cu
vrsta avansat Ia menopauz, de aproximativ 1,4 - 4,6 ani, pe cnd alte
studii nu au putut evidenia aceast legtur.
e. Hormonii exogeni.

Contraceptivele orale combinate, reduc riscul de cancer de ovar, iar efectul

lor protector este unul din rezultatele care a fost probat n cadrul celor mai
consistente studii epidemiologice ale cancerului ovarian.

Fig 6.Pilule contraceptive

Aceste studii epidemiologice au estimat c efectul protector prin scderea
riscului relativ, variaz ntre 0,25 i 0,8 .
Riscul de cancer ovarian scade cu durata folosirii contraceptivelor
orale, n mod evident dup 5 ani de folosire, efectul meninndu-se cel puin
10 - 15 ani dup ncetarea folosirii acestora.Aceast protecie se manifest la
femeile care folosesc contraceptivele orale monofazice cel puin 3 - 6 luni.
Efectul protector oferit de contraceptivele orale a fost observat att
pentru nulipare ct i pentru multipare si pare s nu varieze cu anumii
parametri ca: vrst, vrsta la prima utilizare, paritatea sau indexul ponderal.
De asemenea se pare c folosirea contraceptivelor orale realizeaz un
efect protector foarte accentuat la femeile care au alptat o perioad lung de
timp, comparativ cu cele care au alptat o perioad scurt de timp, sau nu au
alptat deloc .

Datele curente nu au evideniat o tendin cert de cretere a riscului de

cancer ovarian, dup creterea duratei de folosire a terapiei de substituie,
sau creterea perioadei de timp de la ultima folosire .

f). Ligatura tubar i histerectomia.

Ligatura tubar i histerectornia s-au nsoit de scderea riscului de cancer

ovarian. Aceste proceduri ar putea determina scderea contaminrii
peritoneului i ovarelor i, posibil ar putea determina scderea frecvenei
ovulaiilor.

Fig 7.Ligatura tubulara a ovarelor

Deoarece contaminarea peritoneal este puin probabil s fie cauz de

producere a cancerului ovarian, mecanismul cel mai important pare s
rmn descreterea frecvenei ovulaiilor.
g). Talcul.

Asocierea dintre talcul cosmetic i cancerul ovarian a fost presupus

avndu-se n vedere patru lucruri evidente, o relaie ontogenic ntre epiteliul
ovarian i mezoteliul peritoneal, relaia chimic dintre depozitele minerale
de talc i azbest, corelaia dintre azbest i mezotelioamele pleurale i
peritoneale i posibilitatea talcului de a ptrunde n cavitatea peritoneal
de-a lungul cilor genitale, precum i faptul c au fost evideniate particule

de talc n esutul ovarian normal i canceros .Rezultatele studiilor publicate

n literatura de specialitate referitoare la rolul etiologic al pudrei de talc n
etiologia cancerului ovarian sunt contradictorii.
h). Factorii alimentari.

Studii ecologice au artat existena unei corelaii pozitive ntre consumul de

grsimi animale, proteine i numrul total de calorii i incidena cancerului
ovarian .Alte studii epidemiologice au constatat creterea uoar a riscului
asociat creterii consumului de grsimi (grsimi animale, unt, ou), lapte
integral, carne i proteine i o scdere a riscului corelat cu un aport crescut
de vegetale, cereale, morcovi, zarzavaturi, carbohidrai, vitamina A (B
-caroten), vitamina C i alimente bogate n celuloz.

Cramer i col. (1989) au lansat ipoteza

conform creia consumul de lactoz la persoanele cu o concentraie sczut
de galactoz - 1 fosfat uridiltransferaza, ar putea favoriza apariia cancerului
ovarian.
Faptul c hipogonadismul hipergonadotropic a fost detectat la animalele care
au consumat alimente bogate n lactoz i la femeile cu galactosemie i cu
incapacitatea de a sintetiza transferaza transmis ereditar, dovedete
existena acestui mecanism biologic.
Astfel s-a observat prezena unui risc crescut pentru cancer ovarian printre
femeile cu un consum crescut de lactoz i o activitate sczut a
transferazei , comparativ cu femeile cu aport sczut de lactoz i activitate
crescut a transferazei .Nu s-a putut stabili o corelaie ntre consumul de
alcool i cafea i frecvena cancerului ovarian .

i). Istoricul familial.

Sunt multe dovezi c anumite dovezi de cancer au o etiologie

genetic, majoritatea cancerelor ovariene epiteliale apar n mod sporadic.
Doar 5 % din cancerele ovariene mbrac forma cancerului familial .
Au fost evideniate trei tipuri de familii n care agregarea familial a
cancerului ovarian a fost evideniat prin studii genealogice i anume:
familii cu transmisie specific a cancerului ovarian, familii cu neoplasm de
sn i de ovar i familii cu neoplasm colorectal nonpolipold (sindromul
Lynch II).
Susceptibilitatea transmisiei ereditare a cancerului ovarian se pare c
se face dup un model autosomal dominant.
n cazul familiilor cu risc crescut au fost observate un numr crescut de
cancere, iar vrsta de debut a bolii a fost mult mai timpurie dect n cazul
populaiei generale.
Identificarea recent a genei BRCA 1 care este legat de prezena
cancerului de sn familial a fost cercetat i evideniat i n cazul cancerelor
familiale de sn - ovar.
Rezultatele ctorva studii caz - control susin existena asocierii istoricului
familial cu neoplasmul ovarian.
Riscul de cancer ovarian printre femeile cu antecedente familiale de cancer
de sn merge de la 1,0 pn la 6,1 .

2.Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene

Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu
cresterea riscului pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este
insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa
prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin urmare,
ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor
de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea
si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de
suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele stem, mai de graba
generative decat regenerative.
Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata
cu ovulatia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea
riscului unui accident genetic (eroare in replicarea ADN) care ar putea
contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.

Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se divide

o celula, cele 2 celule fiice au potential egal de crestere ulterioara; daca in
celula susa intervine o mutatie, celulele fiice vor purta aceasta mutatie, ca
atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de celule cu aceasta
modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o mutatie
la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si, prin
urmare, probabilitatea de mutatii aditionale intr-o celula continand deja o
mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii vor activa protooncogene sau
inactiva genele supresor tumorale.
Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele
ovariene apar ca rezultat al transformarii maligne a celulelor din care este
alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si ca intreruperea ovulatiei prin
sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului de cancer
ovarian.
Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi:
factorul de crestere -transformant (TGF-); factorul de crestere epidermal
(EGF); factorul de necroza tumorala- (TNF-); interleukina-1 (IL-1);
factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF);
interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta
inhibitorie mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol
stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF,
citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra cresterii celulelor
epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depasit, altii
sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea
cresterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6).
Transductia semnalului la nivel celular pentru factorii de crestere este
realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze.
Factori hormonali

Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai

frecventa in perioada ce urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea
au dus la formularea ipotezei implicarii hormonale in etiologia bolii.
Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere peptidici
au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor
epiteliului de suprafata ovarian
a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi:
androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti

hormoni actioneaza prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta

afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de
suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).
Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia
cancerului ovarian este legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi
histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu
ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului (tumorile
mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a
fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.
- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat ca
estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce
antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii. Mai multe studii au demonstrat
prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in tumorile ovariene
(estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene).
- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului
ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de
Medroxiprogesteron acetat).
- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista
receptori pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene).
b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari,
hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul
gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea
menopauzei.
Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea
ce priveste cresterea in vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt
mitogene pentru epiteliul de suprafata ovarian transformat neoplazic, ele pot
avea impact indirect in initierea sau progresia cancerului ovarian.
3. Oncogenele
In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor
oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit
in celula ovariana si au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu si fms codifica
moleculele receptorului transmembranar implicate in legarea ligantului, ras
sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia
semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei
nucleare.
Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri
fiziologice diferite in procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste

activitati sunt perturbate prin mutatie sau supraexpresie, rezultand fenotipuri

transformate .
Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian
normal prezinta o exprimare scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este
supraexprimata in cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un
prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul
ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin
cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a
celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).
Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica
un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).
4. Antioncogenele
O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului
ovarian este pierderea functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe
cromozomul 17p, este o gena supresor tumorala. Produsul genei p53 este o
fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele normale jucand rol in
reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau deletia
acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este
echivalata cu inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate
proliferativa anormala).
Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus),
poate juca rol in dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa
semnificativ crescuta a deletiei RB in cazul cancerului ovarian.
De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este
implicata in sinteza unor receptori specifici pentru anumiti factori de crestere
celulara. Determinarea ei constituie un marker pentru evolutia tumorala si
este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san si ovar.
5. Anomaliile cromozomiale

In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica

agresivitatea biologica deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

III. Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene

Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta
tesuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta
numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene .
CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE
1. TUMORI EPITELIALE

A. Tumori seroase
- Benigne si border-line (la limita malignitati): chistadenom si
chistadenomul papilar; papilom de suprafata; adenofibrom si
chistadenofibrom. Nu se deosebesc macroscopic de tumorile epiteliale
comune benigne corespondente i anume: formele seroase i mucinoase apar
mai frecvent ca proliferri chistice multiloculare, cu mici vegetaii
intrachistice.

Fig 8.Tumora ovariana epiteliala maligna cu numeroase proiectii papilifere

in suprafata (microscopic: chistadenocarcinom papilifer seros)

- Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom

papilar; carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si
chistadenofibrom malign. Sunt, de obicei, voluminoase, cu suprafee
boselate, avnd la secionare arii chistice, alternnd cu zone solide, focare de
necroz i hemoragie. Zonele chistice cu coninut seros sau serohemoragic
sunt caracterizate prin prezena unor formaiuni papilare, friabile,
arborescente cu baza de implantare pe peretele intern al chistului; uneori
depesc capsula chistului prolifernd n exterior.
B. Tumori mucinoase

- Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

- Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.

Fig 9.Tumora ovariana chistica mucinoasa cu zone solide si hemoragii (40

cm, 55 ani)
Sunt de regul voluminoase i multiloculare, cu o consisten variabil n
funcie de starea de tensiune a pereilor i coninutului; au mult mai rar
vegetaii intrachistice. Substana din interiorul chisturilor este galben-tulbure

sau roie-brun i are un caracter gelatinos. Mult mai rar sunt semnalate
zone compacte. Suprafaa tumoral apare boselat.
C. Tumori endometrioide

- Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si

chistadenofibrom.
- Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom,
adenochistadenofibrom malign si chistadenofibrom; sarcom endometroid de
tip stromal; tumora mixta mezodermica homiloga si heterologa si tumora
mixta mulleriana. Sunt n general chistice cu arii solide ntinse. Coninutul
chistic este de cele mai multe ori ocolatiu.

D. Tumori de celule clare (mezonefroide)

Fig 10.Tumora cu celule clare

Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de
malignizare).
- Maligne: adenocarcinom

E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitatii; maligne

F. Tumori mixte epiteliale

G. Carcinoame nediferentiate
H. Tumori epiteliale neclasificabile

2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE

A. Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom.
B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig
- Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick;
androblastom tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora
cu celule Sertoli si Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale
hilului.
- Tumori cu diferentiere medie.
- Tumori slab diferentiate.
C. Gynandroblastom
D. Neclasificabile
3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE
4. TUMORI CU CELULE GERMINALE
A. Disgerminom
B. Tumora sinusala endodermala
C. Carcinom embrionar
D. Poliembrioma
E. Coriocarcinom
F. Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign dermoid/chist dermoid cu
transformare maligna); monodermice si inalt specializate (gusa ovarianastruma, carcinoid, gusa ovariana si carcinoid, altele).
G. Forme mixte

5. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de

tumoare cu celule germinale
6. TUMORI ALE ESUTURILOR MOI NESPECIFICAT
7. TUMORI NECLASIFICABILE
8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)
Din punct de vedere histogenetic, aceste categorii de tumori isi au originea
in: epiteliul de invelis (epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii
embrionare; celulele cordoanelor sexuale si stromale.

IV. Clasificarea stadiala a cancerului de ovar

CLASIFICAREA TNM/FIGO/1997. Cel mai utilizat este sistemul TNM
de stadializare n care T-descrie extensia tumorii primare, N-numrul i
sediul ganglionilor regionali ce pot fi invadai malign, iar M-se refer la
leziunile secundare-metastazele la distan (n alte organe sau esuturi) fa
de sediul tumorii primare.
n funcie de categoriile T, N, M descrise mai sus se pot stadializa
majoritatea cancerelor n urmtoarele stadii: 0, I, II, III sau IV.
Pentru aprecierea categoriilor TNM se utilizeaz o serie de metode
diagnostice specifice fiecrui tip de cancer (biopsii cu ex. histopatologice,
investigaii imagistice i de laborator).Cancerul ovarian se stadializeaza prin
laparotomie exploratorie care permite evaluarea la distanta a bolii neoplazice
cu punct de plecare ovarian.
T - Tumora primara;
Tx - Tumora primara nu a putut fi stabilita;
To - Nu se evidentiaza tumora primara;
T1/I - Tumoare limitata la ovare:
T1a/IA - tumoare limitata la un ovar, capsula intacta; nu exista tumora pe
suprafata ovariana;
T1b/IB - tumora limitata la ambele ovare cu capsula intacta; nu exista
tumora la suprafata ovarului;
T1c/IC - tumoare limitata la unul sau ambele ovare, cu una din urmatoarele
caracteristici: capsula rupta, tumoare pe suprafata ovarului, celule maligne in
ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.
T2/II - Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelviana:

T2a/IIA - extensia si/sau implantarea la nivelul uterului si/sau trompei

(trompelor); nu exista celule maligne in ascita sau in lichidul de lavaj
peritoneal;
T2b/IIB - extensia la alte tesuturi pelvine; nu exista celule maligne in ascita
sau lichidul de lavaj peritoneal;
T2c/IIC - extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne in ascita sau
lichidul de lavaj peritoneal.
T3/III - Tumoare dezvoltata la unul sau ambele ovare cu metastaze
peritoneale, confirmate microscopic, in afara pelvisului sau metastaze in
ganglionii limfatici regionali (N1).
T3a/IIIA metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului;
T3b/IIIB metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului, cu
dimensiunea maxima de 2 cm.
T3C/IIIC metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului cu
dimensiune mai mare de 2 cm si/sau metastaze in ganglionii limfatici
regionali (N1).
M1/IV - Metastaze la distanta (excluse metastazele peritoneale)

V. Aspecte clinice in cancerul de ovar

Diagnosticul precoce al tumorilor de ovar se confrunt cu trei dificulti
majore:
-lipsa unor metode standardizate simple, neinvazive i eficace de depistare n
mas la populaia feminin de risc;
-este situat ntr-o zon ascuns, inaccesibil examenelor clinice directe i
Are un debut i chiar o evoluie spre formele avansate asimptomatice,
cu simptomatologie tears sau confuz.
Pentru identificarea unei tumori ovariene incipiente n mod ideal ar
trebui s existe metode simple care s demate markerii procesului malign n
fazele incipiente, preclinice ale acestuia.

Fig 11.Cancer ovarian

Identificarea unui antigen specific tumoral, eventual numai pentru
neoplaziile genitale sau cu alt localizare (ex. ovarul) care ar putea eventual
avea i valoare predictiv asupra tipului histologic i agresivitii tumorale ar
permite tratamente eficace cu vindecri integrale, chiar cu meninerea n
stare funcional a ovarului contralateral neafectat .
Mergnd mai departe, teste ale capacitii de aprare imunologic celular i
umoral , aplicate la persoane de risc (prin factori genetici, expunere la

carcinogeni, cu boli imunologice, tratamente imunosupresive , vrsta

naintat etc. ) ar permite un tratament preventiv al bolii canceroase prin
stimularea imunocompetenei. Aceste deziderate sunt deocamdat n stadiul
de perspective de viitor cu toate c multe laboratoare specializate din lume
desfoar o activitate intens n acest scop. Achiziiile de laborator trebuie
verificate , n focul practicii clinice, adic a necesitaii imperioase de a
depista precoce un carcinom sau mcar de a trata eficace o bolnav cu
cancer clinic deja constituit.
Tabloul clinic in cancerul de ovar este total nespecific si de obicei
descoperit intamplator in urma interventiei pentru ablatia unei tumori
ovariene aparent benigne, ca o surpriza intraoperatorie.
Tablou clinic in cancerul precoce de ovar este needificator. In stadiile
avansate acesta poate atrage atentia prin anumite simptoame si semne. Se
considera totusi ca si in aceste stadii simptoamele si semnele majore pot lipsi
(75% din cazuri).
Cele 7 simptome care au fost gsite asociate cu cancerul de ovar sunt:
-Distensia abdominal
-Urinri frecvente
-Dureri abdominale
-Sngerri dup menopauz
-Pierderea apetitului
-Sngerri rectale
-Balonarii abdominale
n faza iniial, tabloul clinic poate fi dominat de o simptomatologie
digestiv necaracteristic constnd din greuri, meteorism, disconfort
abdominal, adesea ignorate de paciente.
Dezvoltarea tumorii poate determina fenomene compresive pe
organele nvecinate, clinic exprimndu-se prin constipaie, miciuni
frecvente, compresiune pelvin.
Evoluia tumorii poate determina apariia unei complicaii cum ar fi:
torsiunea, hemoragia sau ruptura, care se nsoesc de apariia unei dureri
abdominale acute i instalarea abdomenului acut chirurgical.
Apariia ascitei i/sau a metastazelor tumorale determin creterea de volum
a abdomenului, fenomen care apare doar n stadii avansate ale bolii.
Uneori primul semn ai bolii este reprezentat de evidenierea unei tumori
asimptomatice Ia tueul vaginal, tueuI rectal sau Ia palparea abdomenului.
Neregularitile menstruale se pot asocia uneori cu prezena cancerului
ovarian.

Fig 12.Tumora ovariana

Nu exist semne clinice patognomonice pentru a deosebi o tumoare

ovarian benign de una malign. Totui, tumorile ovariene benigne sunt de
obicei chistice, netede, unilaterale, mobile, n timp ce tumorile maligne sunt
solide sau cu consisten mixt, neregulate, imobile.
Examinarea abdomenului superior Ia pacientele cu boala avansat
evideniaz hepatomegalia (metastaze parenchimatoase), sau o mas
tumoral abdominal central (infiltrarea masiv a epiploonului), sau chiar
noduli ,,sister Joseph" Ia nivelul ombilicului (metastaze ombilicale).
Examinarea atent a toracelui poate evidenia un revrsat pleural n
cazul prezenei metastazelor Ia acest nivel.
Va fi examinat cu atenie sistemul ganglionar periferie.
De asemenea, scderea n greutate se asociaz cu anorexia cronic, creterea
n volum a abdomenului i, uneori, cu fenomene subocluzive sau ocluzive
intestinale.

VI. Explorari paraclinice

In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica
si anume:
1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic
precoce.
2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai
precis.
3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta,
masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport
cu celelalte structuri din vecinatate.

Fig 13.Ecografie endovaginala

4. Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic cat mai

precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala.
5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale
transabdominale sau al celei endovaginale.
In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea
complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi,
ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).
Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai
mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete
neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din

cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.
6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.
7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai
exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai
bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei
substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu
vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica,
eventual intarita prin produse de contrast RMN.
8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer
ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici,
aortici).

Fig 14.Limfangiografia

9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia

pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii
ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor.
10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar
(mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a
cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare
deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile
tinere sau la grupele de femei cu mare risc.
11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales
in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in
postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al
fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.

12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o

manevra oarba. In absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si
hemostatic.
13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si
pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor
retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Insa metoda are limitele ei,
neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.
14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul
cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau
endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene
intacte poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia
fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de
diagnostic in cancerul ovarian.
Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian
la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este
concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o
laparatomie exploratorie.
15. Markeri tumorali
Sunt substane ce pot fi determinate n snge, urin (markeri umorali)
sau esuturi (markeri tisulari) i sunt mai mult sau mai puin specifice unui
anumit tip de cancer.
Utilizarea lor n medicin servete mai multor scopuri:
- Diagnosticarea unor tumori - n corelaie cu alte investigaii i stadializarea
unor tumori (ex. AFP, beta-HCG, LDH n tumorile testiculare)
eventualitate mai rar.
- Monitorizarea pacienilor cea mai frecvent utilizare.
n acest sens, determinarea markerilor tumorali ajut la predicia rspunsului
terapeutic, aprecierea eficienei unei terapii (scderea valorilor nregistrate
nainte de tratament nseamn rspuns terapeutic favorabil), depistarea
precoce a recidivelor locale sau a metastazelor.
- Markerii sunt utilizai i n cercetarea medical pentru rolul posibil n
detectarea precoce a cancerelor i identificarea unor noi posibile inte de
trata ment. n genetic, markerii pot ajuta la determinarea riscului genetic
riscul unei persoane de a dezvolta un cancer.

 Markerii tumorali sunt substane produse de celulele tumorale maligne

dar i de alte celule ale organismului ca rspuns la agresiunea reprezentat
de cancer, i uneori i de alte afeciuni non-maligne, ceea ce poate creea
confuzie n interpretarea rezultatelor.
n prezent nu exist markeri specifici pentru toate tipurile de cancer.
Exist markeri cu mare specificitate pentru un anumit tip de tumor, precum
i markeri ce pot avea valori crescute n mai multe tipuri de afeciuni.
Un marker tumoral ideal ar trebui s ndeplineasc mai multe condiii:
- s fie specific, adic s fie nedectabil la persoane sntoase, sau cu
afeciuni benigne);
- s aib o specificitate de organ;
- s aib o sensibilitate crescut (detectabil n prezena unui mic numr
de celule tumorale);
- s aib valoare predictiv.
Dei nu exist nc markeri ideali, muli dintre ei se apropie de aceste
cerine i sunt foarte utili n practica medical curent.
a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata
membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele
organismului . Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:
- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale
canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori
crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar nonmucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru
cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea
terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si

transvaginala . A fost evidentiat pentru prima data in 1983 de catre Bast si

colab. la 82 % dintre pacientele cu cancer ovarian. CA 125 este identificat
prin reactivitatea sa cu anticorpii monoclonali OC 125 ce recunosc
determinanti antigenici repetitivi din CA 125.

Fig 15.Trusa pentru determinarea CA 125

CA 125 este prezent in cursul dezvoltarii embrionare la nivelul

epiteliului celomic, iar la adult in liniile celulare din carcinomul ovarian
seros sau in tesuturile adenocarcinomatoase seroase, dar nu si in structurile
ovariene normale.
Valorile normale pentru CA 125 sunt sub 35 U/ml. Cresteri fiziologice
survin in cursul menstruatiei si la femei insarcinate.
Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a
bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de
mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125
se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu adenocarcinomul
papilar seros si cu recidivele locale.
Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA
125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la
chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce
impune schimbarea tratamentului.
Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in
depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii
sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm:
dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa
varsta de 25 de ani.

Pentru imbunatatirea evaluarii riscului de cancer ovarian au aparut doua noi

teste diagnostice.
In septembrie 2009, Food and Drug Administration (FDA) a avizat
testul OVA1 - primul test sangvin care, inainte de interventia chirurgicala
exploratorie sau biopsie, poate ajuta medicul sa stabileasca daca o femeie cu
o formatiune tumorala anexiala are risc de malignitate sau nu, cu o
sensibilitate ridicata, chiar daca explorarile radiologice nu indica
malignitatea.
Testul este dezvoltat de firma Vermillion Inc. - o companie de
diagnostic molecular, in cooperare cu firma Quest Diagnostics - liderul
mondial in diagnosticul cancerului. Ouest Diagnostics - investitor pe termen
lung in cercetarea si dezvoltarea tehnologiei pentru OVA1 - detine dreptul
exclusiv de punere pe piata pentru laboratoarele clinice de referinta din SUA
pentru urmatorii 3 ani.

Fig 16.Cancer ovarian

OVA1 este un test calitativ, de diagnostic in vitro, ce ofera un index

obtinut prin combinarea rezultatelor a 5 teste imunologice folosind un
algoritm patentat, scorul numeric obtinut (intre 0 - 10) indicand riscul de
malignitate. Acest test este indicat femeilor cu varsta peste 18 ani, care
prezinta o formatiune tumorala anexiala pentru care s-au programat pentru
interventie chirurgicala si care inca nu s-au adresat medicului oncolog.
Testul utilizeaza urmatorii markeri biologici :
-transthyretin (TT sau prealbumina)
-apolipoproteina A1

-beta2 - microglobulina
-transferina
-CA 125 (Cancer Antigen 125)
Testul nu trebuie folosit fara evaluare clinica si radiologica si nu trebuie
indicat ca un test de screening.
La inceputul lunii februarie 2010, compania Abbott - lider mondial in
diagnosticul in vitro - a supus aprobarii FDA un nou test diagnostic util in
monitorizarea pacientelor cu cancer ovarian epithelial - Architect HE4
(Human Epididymal Protein 4). Daca va primi aprobarea, acest important
test imunologic va fi primul test automat de acest tip.
-HE4 este un marker biologic pentru detectarea cancerului ovarian, cu o
foarte scazuta expresie in tesutul ovarian normal. Corespunzator expresiei la
nivel celular, nivele crescute de HE 4 au fost detectate in serul pacientelor cu
cancer ovarian. HE 4 are o sensibilitate de 70 - 80 % la o specificitate de 95
- 96 % in diagnosticul cancerului ovarian.
Determinarile repetate ale HE4 si estimarea cresterii procentuale sunt utile in
monitorizarea evolutiei bolii si aparitia recurentelor la pacientele cu cancer
ovarian epitelial. Acest test nu trebuie folosit ca un test de screening si nu se
recomanda in monitorizarea pacientelor cu alte tipuri de tumori ovariene
(mucinoase, cu celule germinale) - in care nu apar cresteri ale HE4.
Studiile demonstreaza ca HE 4 este mai sensibil decat CA 125, combinatia
HE4 + CA125 - este mai sensibila decat fiecare marker singur, iar pentru
stadiul I, HE4 singur este cel mai sensibil marker.
Analizorul Architect (Abbott) are posibilitaea de a efectua ambele
determinari si de a estima riscul de cancer ovarian la femei, in functie de
statusul pre- sau post- menopauza, printr-un algoritm denumit ROMA = Risk
of Ovarian Malignancy Algorithm, stabilit in cadrul unui studiu clinic
multicentric, prospectiv, dublu orb, cu obtinerea unui index predictiv :
premenopauza - ROMA <7.4 % - risc scazut; >=7.4% - risc crescut;
postmenopauza - ROMA <25.3% - risc scazut; >=25.3 - risc crescut.
- CA 15-3 un antigen "mucin-like", este marker tumoral pentru cancerul de
san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.
- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar
poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.
- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul
de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).
- AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in
teratocarcinoamele ovariene.

- TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati

antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si
in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru
monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul
terapiei.
Specificitatea TPA pentru diagnostic este medie/slaba. Poate fi folosit
si ca marker unic in cazurile in care nu sunt disponibili alti markeri specifici,
insa in combinatie cu alti markeri tumorali specificitatea testarii creste
semnificativ. Spre deosebire de ceilalti markeri a caror concentratie se
coreleaza cu masa tumorala, TPA indica activitatea actuala a tumorii, de
aceea este numit si antigen de proliferare. TPA este sintetizat in faza S a
ciclului celular iar concentratia TPA se coreleaza cu proliferarea tisulara.
Valorile crescute se asociaza cu procesele proliferative care pot fi de natura
benigna sau maligna. Astfel, TPA indica mai rapid si mai precis schimbarile
survenite in procesul malign, fiind util atat in monitorizarea terapiei cat si in
depistarea recurentelor. Poate fi identificat in urina, saliva, lichid de lavaj
bronhoalveolar sau de ascita, aceste determinari fiind de multe ori mai
valoroase decat cele din ser.
TPA creste frecvent in inflamatii, infectii respiratorii, diabet, hepatita, ciroza
hepatica, pancreatita, insuficienta renala.
Interferente analitice se pot produce si la pacientii tratati cu radioizotopi
inainte de recoltarea sangelui
b. Markeri enzimatici:
- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline
apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta.
Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in
cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai
multe paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul
neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt
mai crescute in aceste produse decat in ser.
c. Markeri hormonali
- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in
tumori ovariene.
- -HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este
folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de
ovar sau tumori testiculare. Ca si in cazul AFP, este deosebit de utila
determinarea preterapeutica a nivelului bHCG.

- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile

secretante de ovar.
- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu
hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa).
Dar studii prin metoda RIA au demonstrat c circa 30% din
carcinoamele ovariene secret estron i androstendion.
Studiile lui Mahlock (1986) au demonstrat c stroma tumorilor ovariene
produce cantiti mici dar semnificative de androstendion , progesteron i
estradiol . Valorile plasmatice sunt n legtur cu masa tumoral i stadiul
clinic; scad dup reducerea chirurgical a masei tumorii sau n urma unor
tratamente chimice eficace , cresc n recidive i au valoare prognostic
asupra evoluiei bolii.
30% din carcinoamele ovariene , mai ales nedifereniate, sintetizeaz
HCG i un diagnostic precoce poate fi sugerat de creterea fraciunii beta
HCG , pot fi folosite i pentru monitorizarea terapiei, eventual n asociere cu
ali markeri.
B Sporong i colaboratorii (1981) studiind 75 de carcinoame ovariene
identificate la Malen i Harward prin metode imunohistochimice au
demonstrat c acestea secret somatostatin, glucagon , Metencefalin, VIP i
Beta- endorfin precum i alte neuro-peptide i identificarea acestora ar
putea constitui o metod de diagnostic precoce al acestor tumori rare.
16.Alte investigatii generale de laborator :
-Hemoleucograma : este un test screening de baza, fiind unul din cele mai
frecvent cerute teste de laborator, reprezentand adesea primul pas in
stabilirea statusului hematologic si diagnosticul diverselor afectiuni
hematologice si nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici
asociata uneori cu examinarea frotiului de sange aduce informatii pretioase,
orientand in continuare spre efectuarea altor teste specifice.
Hemograma complet este o analiz care msoar urmtoarele:
- Numrul de globule roii din snge - eritrocite (RBC).
- Numrul de globule albe din snge - leucocite (WBC).
- Cantitatea total de hemoglobin din snge (HGB).
- Procentul de globule roii (hematocrit) (HCT).
- Media volumului globulelor roii (MCV).
- Media globular a hemoglobinei (MCH).
- Concentraia medie a hemoglobinei n eritrocite (MCHC).
- Numrul de trombocite (PLT).
-Glicemie :reprezinta nivelul de glucoza din sange

-Uree si creatinina sanguina

-analiza biochimica a urinei care se face nu numai in bolile aparatului
urinar ci si in bolile altor organe. Recoltarea urinei se poate face atat la
nivelul laboratorului cat si la domiciliu.
17. Uneori se recomanda testarea genetica pentru a se vedea daca
persoana prezinta o mutatie specifica a genelor BRCA 1 sau BRCA 2 la
care s-a demonstrat o legatura cu cancerul ovarian si cu cel mamar.
Sindromul cancerului ereditar de san si de ovar (HBOC = hereditary breastovarian cancer syndrome) are la baza o predispozitie genetica de a dezvolta
cancer si se caracterizeaza prin:
existenta intr-o familie a mai multor cazuri de cancer mamar, ovarian sau a
ambelor forme;
asocierea la aceeasi persoana a ambelor forme de cancer;
cancer mamar cu debut precoce.
Desi cele mai multe cazuri de cancer mamar si ovarian nu sunt mostenite,
aproximativ 3-5% dintre cancerele de san si 10% dintre cancerele de ovar
sunt incadrate in HBOC. Numeroasele studii efectuate au aratat ca mutatiile
genelor BRCA1 si BRCA2 care afecteaza linia germinala sunt responsabile
de marea majoritate a cancerelor ereditare de san si ovar.
BRCA1 (Breast Cancer 1 Gene) si BRCA2 (Breast Cancer 2
Gene) sunt gene supresoare ale tumorilor care codifica proteine cu rol in
procesele de reparare a ADN-ului. Au fost comunicate peste 1200 mutatii ale
genei BRCA1 si peste 1300 mutatii ale genei BRCA2. Desi persoanele cu
HBOC mostenesc o alela BRCA1 sau BRCA2 defectuoasa de la unul dintre
parinti, acestia prezinta o a doua alela functionala; in cazul in care si cea dea doua alela devine nefunctionala se dezvolta procesul neoplazic, prin
acumularea de mutatii aditionale. Se estimeaza ca prevalenta mutatiilor
BRCA in populatia generala este de 1/300 1/800. In populatiile intemeiate
de un grup ancestral mic, anumite mutatii BRCA1 sau BRCA2 se pot intalni
mai frecvent si sunt denumite mutatii fondatoare. Aceste tipuri de mutatii
au fost identificate predominant la evreii Ashkenazi (din Europa de Est),
canadienii francezi si la islandezi.
Gena BRCA 1 localizata la nivelul cromozomului 17q21 este formata
din 22 de exoni si codifica o proteina de 1863 de aminoacizi. Proteina
BRCA1 este o fosfoproteina nucleara cu rol important in mentinerea
stabilitatii genomice si in supresia tumorala; impreuna cu alte proteine
supresoare ale tumorilor sau cu rol in transmiterea semnalului celular,
formeaza un complex cu subunitati multiple denumit BASC (BRCA1asociated genome surveillance complex); de asemenea se asociaza cu ARN

polimeraza II intervenind astfel in transcriptie, repararea ADN-lui dublu

catenar, precum si in recombinare.
Mutatiile genei BRCA1, ce conduc la erori in replicarea ADN-ului si
proliferarea necontrolata a celulelor epiteliale, sunt raspunzatoare de
aproximativ 40% din cazurile de cancer mamar ereditar si mai mult de 80%
din cazurile de cancer mamar si ovarian ereditare. Splicing-ul alternativ
detine rol in modularea localizarii moleculare si functionarea normala a
genei BRCA1. Au fost descrise mai multe variante de produsi de transcriptie
unele fiind asociate cu mutatii cauzatoare de boala. A fost identificata si o
pseudogena, localizata tot pe cromozomul 17. In literatura de specialitate
este specificat ca aceasta regiune de pe cromozomul 17 contine o duplicatie
in tandem (YBRCA1), de aproximativ 30kb, care duce la aparitia a 2 copii
ale exonilor 1 si 2 ai BRCA1, ale exonilor 1 si 3 ai genei adiacente denumita
1A1-3B, precum si a unei regiuni intergenice de 295 bp3. Prin secventiere
s-a demonstrat ca acesti exoni duplicati constituie pseudogene neprocesate.
Aceste constatari pot nu numai sa ingreuneze analiza mutatiilor
BRCA1, ci sa aiba si implicatii asupra reglarii normale sau anormale a
transcriptiei, translatiei si functiei BRCA1.
La femeile care mostenesc o mutatie inactivatoare, deficitul unei
proteine BRCA este critic pentru aparitia bolii, fiind generat atat de alela
inactivata mostenita, cat si de pierderea somatica a alelei salbatice in
celulele epiteliale mamare sau ovariene. In plus s-a constatat ca expresia
genelor este suprareglata in timpul pubertatii si sarcinii, fiind asociata cu
cresterea secretiei de estrogeni; aceasta observatie sugereaza ca estrogenii ar
putea stimula expresia BRCA1 si/sau BRCA2. A fost propus si un model de
tumorigeneza la femeile purtatoare de mutatii BRCA ale liniei germinale: la
pubertate, ca urmare a nivelului crescut de estrogeni, celulele epiteliale ale
glandei mamare prolifereaza rapid; prezenta unei mutatii BRCA
inactivatoare in contextul unei replicari crescute reduce mult capacitatea de
reparare a ADN-ului si creste frecventa alterarilor genomice somatice la
nivelul elementelor repetitive din genele BRCA1 si BRCA2. Majoritatea
celulelor care prezinta ambele tipuri de mutatii nu supravietuiesc in ciclul
celular urmator datorita incapacitatii de reparare a ADN-ului, insa in cazul in
care se produc mutatii aditionale la nivelelor unor gene care controleaza
ciclul celular (checkpoint genes), unele celule BRCA-nule se
imortalizeaza si pot constitui punctul de plecare in dezvoltarea tumorilor.
Penetranta mutatiilor BRCA1 si BRCA2, definita ca probabilitatea de
a dezvolta cancer atunci cand este prezenta o mutatie, este variabila, fiind
influentata probabil de etnicitate, varsta, tipul de cancer.

In tabelul de mai jos este prezentat riscul cumulat de cancer de san, in

functie de decada de viata, la femeile purtatoare de mutatii BRCA1 sau
BRCA2, provenite din familiile cu risc crescut :
Varsta
Risc cumulat
BRCA1
BRCA2
30 ani
3.2%
4.6%
40 ani
19.1%
12%
50 ani
50.8%
46%
60 ani
54.2%
61%
70 ani
85%
86%
La femeile cu mutatii BRCA1 sau BRCA2 riscul de cancer ovarian este de
39-46% si, respectiv, de 12-20%. Cancerul ovarian prezinta un fenotip
histologic distinct la aceasta categorie de paciente, inregistrandu-se in
principal tumori seroase sau endometrioide de grad inalt.
In afara cancerului ereditar de san si ovar mutatiile BRCA1 si BRCA2
pot fi asociate si cu alte forme de cancer. Astfel, s-a estimat ca riscul de
cancer de prostata este de 3 ori mai mare la barbatii purtatori de mutatii
BRCA1 in comparatie cu populatia generala. Mai mult, cazuri de cancer de
pancreas, prostata, esofag, laringe, stomac, colon, vezica biliara, duct biliar,
melanom au fost raportate in familiile cu mutatii BRCA2 ce predispun la
cancer. De asemenea in anemia Fanconi s-a constatat inactivarea bialelica
BRCA2.
Testarea genetica este importanta in practica clinica pentru
identificarea persoanelor care prezinta un risc semnificativ de cancer de san
sau de ovar si aplicarea strategiilor adecvate de screening si preventie.
Recomandari pentru analiza mutatiilor genelor BRCA1 si BRCA2
Se recomanda testarea genetica la persoanele cu un risc 20-25% de a avea o
predispozitie mostenita pentru cancerul mamar sau ovarian:
femei cu antecedente personale atat de cancer mamar, cat si ovarian;
femei cu cancer ovarian ce au o ruda apropiata fie cu cancer ovarian, fie
mamar cu debut inainte de menopauza sau ambele;
femei cu cancer ovarian ce apartin grupului etnic al evreilor Ashkenazi;
femei cu cancer ovarian depistat la varsta de 50 ani sau mai devreme, ce
au o ruda apropiata fie cu cancer ovarian, fie cu cancer mamar la barbat
dezvoltat la orice varsta;

 femei avand o ruda apropiata ce prezinta o mutatie BRCA1 sau BRCA2

cunoscuta.
femei cu cancer ovarian, peritoneal primar sau de trompa uterina,
histologic de grad inalt si de tip seros, dezvoltat la orice varsta;
femei sanatoase avand o ruda apropiata care intruneste unul din criteriile
mai sus mentionate.
Mentiuni:
-cancerul primar de trompa uterina sau peritoneal primar fac parte din
spectrul de manifestari caracteristice HBOC;
-o ruda apropiata este definita ca orice ruda de gradul I (mama, sora, fiica)
sau de gradul II (bunica, nepoata, matusa).
Daca este posibil, testarea genetica trebuie initiata la persoana
afectata; deoarece numarul mutatiilor BRCA1 si BRCA2 este foarte mare se
va efectua secventierea completa a ambelor gene. O data identificata o
mutatie specifica aceasta va fi cautata tintit la rudele cu risc crescut (testarea
in scop predictiv).
In cazul in care nu este posibila testarea persoanelor afectate se va
recurge la secventierea completa a genelor BRCA1 si BRCA2 la membrii
familiei cu risc crescut.
Inaintea recomandarii de efectuare a testarii este indicat ca pacientul sa fie
consiliat de catre medicul trimitator, in sensul ca persoana trebuie sa fie
informata asupra semnificatiei si consecintelor unui rezultat pozitiv, negativ
sau de semnificatie necunoscuta.
Metoda - secventierea tuturor exonilor genei BRCA1 si BRCA2 + analiza
deletiilor/duplicatiilor (MLPA); se pot identifica 90-95% dintre mutatiile
cunoscute si se pot depista altele noi.
Raportarea si interpretarea rezultatelor
Un rezultat negativ este definit prin absenta mutatiilor liniei germinale
in genele BRCA1 si BRCA2. In cazul unei persoane afectate acesta indica ca
procesul neoplazic a aparut spontan si nu ca urmare a mutatiilor pe linie
germinala. In cazul unei persoane cu risc crescut un rezultat negativ poate
avea urmatoarele semnificatii:
-nu a fost mostenita mutatia specifica familiei;
-este prezenta o mutatie BRCA1 sau BRCA2 care nu poate fi detectata sau
nu a fost inca identificata; in acest caz predispozitia persoanei in cauza
pentru cancerul mamar sau ovarian ereditar ramane necunoscuta;
-nu exista o predispozitie familiala pentru cancerul mamar sau ovarian
ereditar.

Daca nu este detectata o mutatie la persoanele cu risc crescut,

probabilitatea de aparitie a cancerului de san, respectiv, de ovar este
comparabila cu cea din populatia generala.
Prezenta unei mutatii a liniei germinale la o persoana afectata confera
un risc crescut de dezvoltare in viitor a unei tumori noi (asociate cu BRCA1
si BRCA2).
In cazul unui rezultat pozitiv pentru mutatiile BRCA1 si BRCA2 ale
liniei germinale la o persoana cu risc crescut, este necesar ca medicul
trimitator sa furnizeze toate informatiile cu privire la optiunile de
monitorizare, screening, chimioprofilaxie sau chirurgie profilactica
disponibile; trebuie sa se ia obligatoriu in considerare implicatiile
psihologice si familiale.
Screening-ul si preventia cancerului ovarian: desi are o valoare
limitata in depistarea precoce a tumorilor ovariene, se recomanda efectuarea
periodica (la 6 luni) a marker-ului CA125 in asociere cu ecografia
transvaginala la persoanele cu mutatii BRCA1 sau BRCA2, incepand cu
varsta de 30-35 ani.
Salpingo-ovariectomia profilactica in jurul varstei de 40 ani poate
reduce riscul de cancer ovarian la aceasta categorie de persoane cu ~ 8590%.
18. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei
chirurgicale este de capatai. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind
tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce
priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un
anume rezultat al terapiei sale.
Este analizarea microscopic a unor fragmente de organe sau esuturi.
Acestea se recolteaz prin biopsie, realizat printr-o intervenie chirurgical.
Fragmentele sunt prelucrate chimic i apoi examinate la microscop,
obinndu-se astfel examenul histopatologic.
n afara biopsiei chirurgicale clasice, fragmente de esut se mai obin
cu ajutorul unor dispozitive speciale care realizeaz prelevarea unei mostre
de esut tumoral din miezul tumorii aa numitele core-biopsy utilizate
pentru diagnosticul de certitudine al tumorilor de sn care nu au drept prim
indicaie terapeutic, rezecia chirurgical a tumorii. De asemenea mai exist
puncia-biopsie aspirativ care se realizeaz cu ace fine - speciale, iar
aspiratul obinut este utilizat pentru obinerea unui examen citologic, adic al
celulelor (spre deosebire de biopsie prin care se recolteaz fragmente de
esuturi).

Fig 17.Chistadenofibrom ovarian, detaliu cu celule cilindrice si stroma densa

cu celule fusiforme in vartejuri scurte, HE, 10x

Fig 18.Chistadenocarcinom papilifer seros ovarian, HE, 10x

Dei examinarea la microscop de ctre medicul anatomo-patolog este
cea care precizeaz diagnosticul cert de malignitate, uneori acest lucru nu
este suficient pentru un tratament corect al tumorii i atunci se mai
efectueaz i un examen IHC (imuno-histochimic).
Imunohistochimia sau IHC se refera la procesul de detectare al
antigenilor (de exemplu al proteinelor), dintr-o sectiune a tesutului celulelor,
prin exploatarea principiului legaturii dintre anticorpi, in mod special in
cazul anticorpilor prezenti in tesuturile biologice.
Etimologia cuvantului provine de la imunologie - cu referire la anticorpii
analizati in cadrul procedurii si histo, care inseamna tesut. Colorarea
imunohistochimica este utilizata pe scara laga in diagnosticul si depistarea
celulelor anormale, cum ar fi cele specifice tumorilor canceroase. Markerii
moleculari specifici sunt caracteristici anumitor procese celulalre cum ar fi
proliferarea sau moartea celulara (apoptoza).
IHC este utilizata si in cercetarile fundamentale realizate pentru intelegerea
distributiei si localizarii biomarkerilor si a diferentierii proteinelor din
diferite parti ale tesutului biologic. vizualizarea unei interactiuni anticorpantigen poate fi realizata in diverse moduri. Deseori, un anticorp este
conjugat cu o enzima, ca in procesul peroxidazei, pentru a avea lor
catalizarea unei reactii in urma careia se obtine o anumita coloratie (de
exemplu, imunoperioxiaza de coloratie).

Fig 19.Chistadenofibrom ovarian, CA-125 pozitiv in epiteliu, IHC, 10x

Teste imunohistochimice (IHC) ofera :
- Confirmarea sau infirmarea diagnosticului histopatologic clasic de leziune
- Stabilirea histogenezei tumorilor maligne nediferentiate
- Distinctia intre leziuni neoplazice in situ, leziuni neoplazice invazive si
leziuni pseudotumorale
- Aprecierea factorilor moleculari de prognostic in tumori
- Evaluarea factorilor moleculari predictivi in tumori maligne, pentru
modularea terapiilor specifice
- Identificarea micrometastazelor tumorale, dificil de identificat cu
certitudine pe preparate histopatologice standard (coloratie H&E)
- Caracterizarea moleculara a tumorilor cu punct de plecare nedeterminat
- Identificarea unor agenti infectiosi in leziuni dsiplazice: HPV si
Helicobacter pylori

Fig 20.CA-125 pozitiv intr-o metastaza de adenocarcinom ovarian, IHC, 10x

Examenul imuno-histochimic este o metod adjuvant pentru examenul
histopatologic care poate preciza o serie de caracteristici intrinseci ale
tumorii (prezena unor receptori, a unor anomalii celulare specifice) utilizate
pentru individualizarea tratamentelor oncologice (adic fiecare pacient s
primeasc un anumit tip de tratament, ct mai adecvat tumorii pe care o are,
cu toate caracteristicile ei).
Prin acest examen se poate stabili mai exact tipul de cancer precum i
modalitatea terapeutic cea mai eficient.
In anumite cazuri, coloratiile imunohistochimice sunt esentiale pentru a
confirma prezenta unor antigene fara de care nu se poate preciza un
diagnostic exact. In acest caz, vi se va cere acordul prealabil, avand in
vedere costurile suplimentare pe care le implica. In alte cazuri,
anatomopatologul va preciza un diagnostic dar va recomanda completarea
lui cu teste imunohistochimice. Aceste detalii sunt foarte importante pentru
conduita terapeutica ulterioara, putand sa faca chiar diferenta in succesul
tratamentului. Tehnicile imunohistochimice dau adesea informatii mult mai
pretioase chiar decat alte analize performante, cum este RMN-ul.

VII. Diagnosticul diferential

La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu:
-sarcina intrauterina;
-mola hidatiforma;
- sarcina ectopica;
-chistele de ovar functionale;
- fibroame uterine;
-chiste asociate sarcinii;
- endometrioza;
-malformatii uterine (uter dublu);
- rinichi ectopic;
- tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, singura, mezenter);
-tumori retroperitoneale;

- tumori ale oaselor pelvine;

- patologia infectioasa tubara;
- apendicita;
- abcese;
-flegmoane de ligament larg sau de fosa pelvina;
- chist hidatic intraperitoneal.
In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite, exceptand
afectiunile particulare perioadei adulte.
Nu trebuie uitat ca afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim
la 55-59 de ani si ca in 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.
Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza;
examen clinic general si genital; explorari paraclinice tintite pe
particularitatile fiecarui caz.
Apariia secveniala a modificrilor epiteliului germinativ al
ovarului n cadrul evoluiei naturale a proliferrilor benigne ctre tumori
limit ( borderline ) i apoi ctre tumori epiteliale comune maligne,
determin dificulti diagnostice i impun un riguros diagnostic diferenial.
Tumorile epiteliale comune seroase la limita malignitii (borderline)
se difereniaz histologic de cele maligne prin faptul c proliferarea
epitelial este dispus pe 1-3 rnduri i capsula este neinvadat. Totui, sunt
citate cazuri de tumor limit cu o cretere papilar excesiv , cu tendina
de implantri peritoneale i cu producerea de ascit.
n faa unui adenocarcinom mucinos, trebuie luat n considerare
posibilitatea unei metastaze adenocarcinomatoase, tumora primar fiind
dezvoltat n intestinul gros. n tumora primitiv ovarian, zonele maligne
sunt mult mai restrnse, atipiile celulare puine, suprafaa cea mai mare fiind
ocupat de proliferarea benign: n schimb , n procesul metastatic structurile
glandulare sunt de calibru mic, atipiile celulare mult mai marcate.
Adenocarcinoamele endometrioide sunt foarte greu de difereniat
histologic de extensia ovarian a unui cancer endometrial. Existena unor
focare endometriozice n ovarul cu leziune malign dirijeaz diagnosticul
spre tumora ovarian primitiv. La acestea se adaug urmtoarele criterii
care sugereaz originea mai curnd ovarian: caracter papilar pronunat al
proliferrii ovariene; leziune mai mic de 2 cm la nivelul endometrului i cu
invazie minim a miometrului.
Posibilitatea identificrii efectelor endocrine i a markerilor
biochimici n tumorile ovariene ntregete diagnosticul i permite
monitorizarea tratamentului. Se consider c prezint:
- efecte anormale: oestrogenice: chistadenomul mucinos; carcinoame
primare; carcinoame secundare; androgenice: tumorile Brenner.

Producerea de hormoni de ctre unele tumori ovariene a fost evaluat prin

tehnici analitice constatndu-se o steroidogenez semnificativ n tumorile
cordoanelor sexuale; hormonii polipeptidici sunt asociai cu tumorile
epiteliale .
n ceea ce privete markerii biochimici, se poate conchide c pn la
ora actual nu exist un marker pentru detectarea cancerului ovarian. Totui ,
muli markeri, (CEA, AFP, HCG, OVCA-A, OVC-1) sunt deosebit de
importani n monitorizarea tratamentului . Alfafetoproteina este util n
evaluarea terapiei tumorilor sinusului endodermal, gonadotrofina corionic
uman (HCG) n cariocarcinom , antigenul carcinoembrionic (CEA) n
chistadenocarcinoamele mucinoase.

VIII. Evolutie si prognostic

Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub
tratamentul complex, rata de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si
evolutia sunt dependente de mai multi factori: tipul histologic; grandingul de
malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.
Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic
sumbru (in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat),
sau lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant
potential).
Evolutia spre complicatii si metastaze se realizeaza pe urmatoarele
cai:
-calea peritoneala,
-calea limfatica

- calea sanguina .
1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor
epiteliale. Acest fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il
prezinta celulele maligne desprinse din tumorile epiteliale ovariene, probabil
prin originea embriologica comuna.
Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea
celulelor descuamate facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de
sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai frecvent), spatiile parieto-colice si
peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului drept, unde se
realizeaza tumorile secundare.
Insamantarile de la nivelul marelui epiplon converg spre realizarea
unei adevarate platose epiploice care in final produce ocluziile intestinale.
Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui epiplon (rect, ileon terminal in
dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul organelor sa fie sediul
unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din pacientele cu
boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In
stadiile mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi
interesata, de asemenea, suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau
peritoneul pelvin.
Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala,
responsabila in mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian sindromul oclusiv, datorat fie fenomenelor obstructive date de procesele
tumorale, fie procesului de compresiune. Cel mai grav este infiltrarea
mezenterului, cu retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii
terapeutice.
2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai:
- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca din ovar este in
cavitatea peritoneala si este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice
merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii
mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.
- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia
Farre-Waldeyer (hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian)
metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se dezvolta
deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii lomboaortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor
pelvini.
- Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare
limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele
limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de

acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii

mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta.
Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic
subdiafragmatic, mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau
pot trece mai departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca
plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de
producere a ascitei neoplazice.
3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei
extraabdominale (pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce
pot fi sediul metastazelor la distanta sunt in ordinea descrescatoare a
frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande suprarenale, vezica,
splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ tarziu
si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.
Tumorile ovariene sunt expuse riscului de raspandire la celelalte organe,
proces numit metastaza.
Cancerul ovarian poate sa metastazeze in trei moduri:
Invazie: tumora creste suficient de mare pentru a invada organele din
apropiere
Purtatoare: Celulele canceroase individuale se desprind din tumora
ovariana principala si se transplanteaza la organele din apropiere
Se imprastie: Celulele canceroase calatoresc prin intermediul sistemului
limfatic prin ganglionii limfatici, in alte organe: in pelvis, abdomen si in
piept.

IX. Tratament
Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai
multor acte terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de
supravietuire. Interventia terapeutica se realizeaza in functie de stadiul
clinic.
Tratamentul cancerului ovarian poate fi:
- tratament chirurgical;
- tratament chimioterapic;

- radioterapia;
- hormonoterapia;
- imunoterapia.
Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace
terapeutice .
O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala
pentru tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in
mare parte, determinat de actul chirurgical initial. Exereza chirurgicala se
practica in cazul tumorilor ovariene de granita (border-line) si cancerelor
ovariene stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza chirurgicala, oricat de
larga ar fi, nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica absoluta nici
macar pentru stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea
cavitate peritoneala pot oricand genera noi tumori.
Se considera in prezent ca, numai pacientele in stadiile I a si I b cu
tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere histologic, nu necesita
tratament adjuvant postoperator.
Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in
stadiile II si III, in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea
cavitate peritoneala, realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical
in aceste cazuri are ca scop indepartarea celei mai mari parti a leziunilor,
decisiva pentru evolutia ulterioara fiind, nu cantitatea de masa tumorala
extirpata, ci masa reziduala.
In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer
ovarian decedeaza. Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea
reinterventiei de control (second look - examinare amanuntita a abdomenului
si pelvisului, urmarindu-se aceeasi procedura ca in cazul interventiei
chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiati
ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala reziduala trebuie
rezecata daca este posibil.
Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la
inceput la un act paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia
uneia din interventiile de control.
Chimioterapia.
Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului chirurgical sau
utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate .
Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie.

a. Monoterapia. Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti

(Melphalan, Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin,

Cisplatin, Doxorubicin, Nexametilmelamina, Taxol.
Ciclofosfamida (ciclofosfamide, cytoxam, endoxan) cel mai frecvent
citostatic folosit n chimioterapia cancerului ovarian mai ales n asociaieeste activ numai dup bioactivarea hepatic ; de aceea nu se mai
administreaz n caviti seroase , aceast conduit fiind iraional. n terapia
unic se pot administra 500-1500 mg/mp i.v. sau 60-120 mg/mp/zi per os.
Dozele se scad dac apare o leucopenie sever (sub 2000 neutrofile/mm).
Melfalanul (melphalan, alheran, sarcolysin) avea o mare popularitate n
tratamentul cancerului ovarian, pn n urm cu 1-2 decenii deoarece se
poate administra ambulator per os , n cure lunare cu controlul riguros al
leucocitelor i trombocitelor. Dozele sunt de 0,2 mg/kg corp pe zi, timp de 4
zile i se repet la 4-6 sptmni.
Durata tratamentului este de 12-18 luni nainte de un second look .
Rspunsurile favorabile apreciate din lucrri care cuprind 935 bolnave
tratate sunt de 35-65%. Are toxicitate medular crescut , produce leuco i
trombocitopenie i necesit o evaluare atent n timpul curelor. La bolnavele
tratate cu succes s-a observat frecvent dup tratamente prelungite apariia la
intervale mari dup vindecare de leucemii ne-limfocitare (5-10%).
Clorambucilul (leukeran) se folosete n administrarea oral n doze de 0,10,2 mg/kg corp pe zi timp de 4-6 sptmni, dup care se ntrerupe pentru
refacerea medular sau n cure lunare intermitente.
Cisplatinul (cisplatyl) este un compus organic de platin. n organism
complexul pierde cei doi ioni de clor i se leag de ADN, formnd puni
intra sau intercatenare cu ruperea macromoleculelor. A fost introdus n
tratamentul cancerului ovarian n 1976 , la nceput n administrarea unic,
dar acum este frecvent asociat cu alte citostatice , tratamentul combinat
amplificnd remarcabil rezultatele favorabile. Este un medicament toxic care
se administreaz numai n spital dup o metodologie riguroas cu evaluarea
terapeutic prin examene de laborator a strii bolnavei. Nu se administreaz
( nu se reduc dozele) cnd urea sanguina este peste 30 mg/dl , creatinina
peste 1,2 mg/ dl i clearence-ul creatininei sub 50 ml/min datorit
nefrotoxicitii crescute a drogului. Cisplatina mai are o ototoxicitate
specific , cam 1/3 din bolnave prezint tulburri auditive ce se pot evidenia
pe o audiogram i la 5-10% se poate instala surditate complet ireversibil.

b. Polichimioterapia. Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet

intre 20-90% (imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia

poate sa cuprinda: doua citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin,
Doxorubicin, Ciclophosphamida) sau 4 citostatice (Hexametilmelamina,
Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-Fluorouracil).
In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul
cancerului ovarian; ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de
boala si devine preponderenta in stadiile avansate.
Radioterapia .
Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar, dupa
citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori inoperabile,
care nu raspund la chimioterapie, ca terapie de salvare la pacientele cu
boala persistenta dupa tratament primar, chimioterapie si interventii secondlook. Ea poate fi folosita si ca tratament paleativ la pacientele cu mase
pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase).
Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de fractionare
a dozei iradiante reprezinta un compromis intre dozele tumoricide necesare
pentru distrugerea maselor tumorale si pericolul agresivitatii semnificative
asupra tesuturilor normale.
In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in tratamentul
cancerului de ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa tratamentul
chirurgical si citostatic.

Hormonoterapia.
Introducerea tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian nu
s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si progesteron. Cele mai
folosite preparate au fost: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in
discutie la femei tinere cu stadiul IA si tumori border-line.
Imunoterapia.
Astzi se tie c, pe lng aciunea antiviral, interferonii pot afecta
profund anumite celule i anumite funcii ale organismului, incluznd
metabolismul, proliferarea celular, stimularea hormonal, imunitatea i
dezvoltarea tumoral. Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon

gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan,

Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei
s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia este
ambigua

X. Prognostic
Investigaiile morfologice sunt folosite n explorarea tumorilor
ovariene pentru elaborarea diagnosticului de certitudine, evaluarea extensiei
tumorale i identificarea indicatorilor tisulari de prognostic.
n acest scop, dou metode morfologice sunt utilizate n practica de rutin :
metoda citologic i cea histopatologic .
Spre deosebire de carcinoamele tractului genital feminin, investigaia
citologic are o valoare foarte mic n diagnosticul cancerului ovarian. S-a
ncercat s se fac din puncia transvaginal a spaiului Douglas o
investigaie de rutin. Cu excepia invaziei foarte extinse, diagnosticul

citologic al produsului extras prin aceast tehnic prezint ns extrem de

mari dificulti. Datorit ns acurateei metodei, examenul microscopic al
lichidului de ascit, al celui peritoneal sau al produsului de lavaj peritoneal a
devenit obligatoriu pentru stadializarea cancerului ovarian. S-a artat c n
stadiul I lichidul peritoneal poate prezenta celule maligne n 36,3% .
Totodat , repetarea examenului citologic ori de cte ori se practic
paracentez, permite aprecierea evoluiei procesului proliferativ, i anume,
ameliorarea sau progresia acestuia, exprimat prin creterea sau diminuarea
numrului de celule maligne din lichidul ascitic. Investigaia citologic mai
constituie i singura metod de depistare ntr-un stadiu precoce a unei
eventuale recidive. Mai poate fi i un adjutant al diagnosticului
histopatologic n cazul n care se examineaz produsul lichidian al unei
tumori extirpate chirurgical.
Investigaia histopatologic reprezint metoda folosita pentru
elaborarea diagnosticului de certitudine i stabilizarea carcinomului. n acest
scop, anatomopatologul va efectua examenul macroscopic al piesei de
exerez , consemnnd:
-aria topografic n care se semnaleaz tumora ovarian uni- sau bilateral
(suprafa, cortical, medular, hil, ovar n totalitate);
-dimensiunea tumorii, apreciat n cm;
-tipul macroscopic al proliferrii: chistic (cu sau fr vegetaii, dimensiunea
n cm a vegetaiilor, uni- sau multilocular), compact, mixt;
-starea capsulei: intact, rupt;
-aspectul coninutului chistic: seros, sero-sanguinolent, sanguinolent, mucos;
-extensia la trompe, uter, vagin, ganglioni regionali, peritoneu, marele
epiploon; chirurgul va transmite laborantului fragmente multiple prelevate
din urmtoarele zone peritoneale: peritoneu parietal (firide parietocolice
dreapt i stng, perete abdominal anterior) , peritoneu visceral (vezicouterin, fund de sac Douglas , fose iliace, cupola diafragmatic), ligament
falciform.
Fragmentele prelevate se vor lucra fie prin tehnica rapid a congelaiei
(examen histopatologic intraoperator) , fie dup incluzionare n parafin ,
dup o prealabil fixare n formol 10%. Dac examenul histopatologic
intraoperator nu este concludent, intervenia chirurgical va fi limitat i
tratamentul va fi reconsiderat n cazul stabilirii unui diagnostic de
malignitate n urma examinrii microscopice a seciunilor provenind din
fragmente incluzionate n parafin i colorate cu H.E. i van Gieson.
Examenul microscopic va preciza :
-tipul histologic al tumorii ;
-gradul de difereniere histopatologic a tumorii;

-clasificarea histopatologic post chirurgical a tumorii;

Tehnicile de coloraie obinuite trebuie suplimentate prin tehnici care
evideniaz anumite substrate biochimice din constituia celular , specifice
anumitor proliferri: tehnica de evideniere a mucinelor ( tehnica cu
mucicarmin) n carcinoamele mucinoase, a lipidelor (tehnica cu
mucicarmin,) n carcinoamele mucinoase , a glicogenului (tehnica Fontana)
n carcinoide.
Recent, s-a demonstrat posibilitatea aprecieri prognostice
(supravieuirea) prin determinarea cantitativ a coninutului celular n ADN
pe seciuni obinute dup incluzionarea n parafin.
Tehnicile de imunohistochimie deschid perspective pentru investigarea unor
markeri tumorali de tip CEA, AFP.
n general, folosindu-se tehnicile morfologice se pot obine informaii
privind histogeneza , comportamentul biologic i rspunsul la actul
terapeutic al carcinoamelor ovariene.
n cancerul ovarian prognosticul este dependent de foarte muli
factori, printre care vrsta i stadiul clinic ( n determinarea creia se iau n
considerare uni- sau bilateralitatea proliferrii, starea capsulei, prezena
ascitei cu celule maligne, extensia la organele pelvine, metastazele
intraperitoneale i la distan ) sunt de importan major. La acetia trebuie
adugai o serie de indicatori tisulari, evideniai microscopic , cum sunt:
tipul histologic, gradul nuclear i de difereniere a tumorii, reacia stromal
cu att mai mult cu ct evaluarea acestor factori este util n orientarea
terapiei n cadrul aceluiai stadiu clinic.
Prognosticul ( apreciat prin supravieuire) este variabil n funcie de tipul
histologic al tumorii. Tumorile la limita malignitii ( borderline) , att cele
seroase ct i cele mucinoase , au o supravieuire la 5 ani n 95 % din cazuri.
Din marea grup a tumorilor epiteliale comune prognosticul cel mai
bun l au carcinoamele mucinoase, carcinoamele endometrioide,
carcinoamele seroase i carcinoamele cu celule clare. Carcinoamele
nedifereniate au prognosticul cel mai sever.
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele
sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile
border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect
curabile (supravietuire 100%).
In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii
de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea
clinica FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovariana.

Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire nu se

face decat prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dupa
varsta de 30 ani (femei care in antecedentele heredo-colaterale prezinta
cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini, cu tumori
benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie asociata
cu doppler color si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea markerilor
tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q),
pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditatii si a
mortalitatii prin cancerul de ovar .

XI.CONCLUZII
n ncheiere doresc s menionez c lucrarea de fa nu-i putea
propune , datorit experienei de la care pornete , aceea a unui nceptor, s
epuizeze sau s revoluioneze un subiect att de vast, de complex i nc plin
de necunoscut ca acela al tumorilor epiteliale comune ovariene.
Ea a ncercat s sublinieze cu ajutorul cunotiinelor furnizate de
literatura de specialitate romneasc i strin, triat corespunztor, cteva
din problemele pe care le ridic o maladie ce afecteaz cu gravitate extrem
un numr nsemnat de femei.

Lucrarea a fost constituit n maniera unui studiu retrospectiv, i-a propus ca

obiectiv central susinerea examenului histopatologic si cel de biologie
moleculara, n rezolvarea problemelor att de complexe pe care le comport
diagnosticul pozitiv i diferenial, indicatorii de prognostic i metastaz.
Pacientele cu frecven maxim n diagnosticul menionat provin din
mediul urban, sunt cstorite i prezint vrste ntre 51-60 de ani.
Din cele 12 de cazuri studiate , au fost descoperite frecvent
chistadenocarcinoamele seroase i mucoase, carcinoamele nedifereniate .
Pentru medicul de medicin general este important s cunoasc pacientele
cu risc, semnele obinute la examenul clinic care s l suspecteze o tumor
ovarian i s urmeze explorrile n acest sens pentru depistarea n faza
incipient a acesteia.

XII.Anexe si statistici
Studiul retrospectiv are ca scop calcularea frecvenelor cu care apar anumite
tumori , gruparea pe intervale de vrst i studiul evoluiei tumorii pe stadii
n perioada analizat.
Interval de vrst
Procent / grup de vrst
20-30ani
12%
30-40 ani
14%
40-50 ani
33.5%

50-60 ani
Peste 60 ani
Total

28.5%
2%
100%

Media de varsta
Media de vrst pentru leziunile benigne este aproximativ 37 de ani.
Media de vrst pentru leziunile borderline este aproximativ 50 de ani.
Media de vrst pentru leziunile maligne este aproximativ 58 de ani.
Media de vrst per total este aproximativ 48 de ani.

60
50
40
30

Media de varsta (ani)

20
10
0

Benign

Borderline

Malign

Total

CLASIFICAREA STADIALA FIGO A CANCERULUI DE OVAR

STAD. I
IA

Tumoare limitat de ovare

Tumoare limitat de ovar; fr ascit, fr tumoare pe suprafaa

extern a capsulei, capsula intact.

IB
Tumoare limitat la ambele ovare: fr ascit, fr tumoare pe
suprafaa extern a capsulei, capsula intact.
IC
Tumoare fie de tip I A sau I B dar cu esut tumoral pe suprafaa
unuia sau ambelor ovare, sau cu capsula rupt sau cu ascita care
conine celule maligne sau cu citologie pozitiv la splarea
cavitii peritoneale.
STAD. II
Tumoare ovarian uni sau bilateral cu extensie pelvin. .
II A
Extensie sau/i metastaze pe uter i/sau trompe
II B
Extindere Ia alte esuturi pelvine
II C
Tumoare fie n stadiul II A sau II B dar cu esut pe suprafaa
unuia sau ambelor ovare, sau cu capsula rupt; sau cu ascita care
conine celule maligne sau cu lavaj peritoneal pozitiv.
STAD. III
Tumoare interesnd unul sau ambele ovare cu implante
peritoneale, n afara micului bazin i/sau ganglioni pozitivi
retroperitoneali sau inghinali. Metastazele superficiale hepatice
(subcapsulare) se includ n stadiul III tumoarea este aparent
limitat Ia micul bazin dar are extensie malign verificat
histologic Ia intestinul subire sau Ia epiploon.
III A
Tumoare ovarian uni sau bilateral clinic limitat Ia ovare dar
cu implante dovedite histologic pe suprafee peritoneale
abdominale care sunt confirmate ca nsmnri microscopice:
ganglioni negativi.
III B
Tumoare a unuia sau ambelor ovare cu implante pe suprafee
peritoneale abdominale care s nu depeasc 2 cm. n diametru;
ganglioni negativi.
III C
Tumoare cu implante abdominale peste 2 cm. n diametru sau/i
ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi.
STAD. IV
Tumoare care intereseaz unul sau ambele ovare cu metastaze Ia
distan.
Dac efuzia pleural este prezent trebuie s fie dovedit
printr-un test citolotic pozitiv pentru a include cazul n stadiul
IV. Metastazele parenchimatoase hepatice includ cazul n stadiu1
IV.
Reaciile adverse produse de principalii ageni citostatici
Reacia advers
Chimioterapicele anticanceroase
Mielosupresie,
Toate chimioterapicele anticanceroase, cu excepia
Leucopenie,
steroizilor, bleomicinei i asparaginazei.
Trombocitopenie

Stomatita
Gastrita
Ulcer gastric
Greuri, vrsturi
Diaree
Ileus paralitic
Erupii cutanate
Hiperpigmentarea pielii
Alopecie
Febra
Parastezii, nevrit
Surditate
Letargie
Miocardiopatie
Hipertensiune arterial
Fibroza pulmonar
Pancreatita
Disfuncie hepatic,
fibroz hepatic
Disfuncie renal, necroz
tubular
Cistit

XIII.FISE TEHNICE

Doxorubicina, daunornicina, metotrexat, citarabina,

fluorouracil, dactinomicina, bleomicina,
hidroxicarbamida, dacarbazina.
Ageni alchilani n doze mari
Glucocorticoizi
Majoritatea chimioterapicelor anticanceroase
(excepii: mercaptopurina, vincristina, doxorubicina,
daunorubicina)
Metrotrexat, fluorouacil, citarabina
Vincristina
Doxorubicina, daunorubicina, bleomicina,
procarbaxina
Bleomicina, busulfan
Vincristina, vinblastina, etoposida, ciclofosfamida,
metotrexatat, citarabina, fluoroucacil, doxorubicina,
dactinomicina, hidroxiuree, dacarbazina
Bleomicina, dacarbazina, fluoroucacil, vincristina,
vinblastina, asparaginaza, taxol
Vincristina, vinblastina, lomustina, procarbazina
Cisplastina
Asparaginaza
Doxorubicina, daunorubicina, ciclofosfamida,
cisplatina
Glucocorticoizii
Bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, melfalan,
carmustina, lomustina, vinblastina, metotrexat,
procarbazina
Asparaginaza
Metotrexat, doxorubicina, daunorubicina, citarabina,
asparaginaza, mitramicina, carmustina, lomustina
Cisplatina, mercaptopurina, metotrexat, mitramicina
Ciclofosfamida

RECOLTAREA SANGELUI PRIN PUNCTIE VENOASA PENTRU

ANALIZE MEDICALE
Puncia venoas se realizeaz de obicei n fosa antecubital. Se poate recolta
din venele de pe antebraul dorsal, mna dorsal sau picior, sau orice alt
locaie accesibil n funcie de situaie. ncheietura interioar a minii nu se
folosete dect foarte rar ca zon de recoltat datorit riscului mare de
afectare a structurilor anatomice existente n zona respectiv. Cele mai
comune locuri de puncie venoas sunt cele de pe antebra (vena median,
basilic i cefalic) urmate de cele de pe mn ( plexul venos metacarpian,
venele dorsale).
Materiale necesare:
1
garou
2
mnui
3
sering sau eprubete speciale cu aditivii specifici n funcie de
analiza cerut
4
holder cu acul ataat sau ac pentru holder i holder
5
paduri cu alcool
6
etichete
7
formular de cerere analize pentru laborator
8
recipient special de colectare i transportare a probelor de laborator
9
bandaj adeziv pentru locul punciei
Pregtirea materialelor:
1
formularul de cerere analize trebuie completat corect i clar cu
datele pacientului, analizele cerute, data i ora recoltrii, numele medicului
care indic analizele.
2
eprubetele trebuie alese cu grij n funcie de analizele care se cer
i de aditivii pe care i conin
3
fiecare eprubet trebuie completat corect i clar cu datele
pacientului

Recoltarea:
1
se spal minile bine i se pun mnui
2
confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a
nu se lua analize la un alt pacient)
3
se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa
4
se face o scurt anamneza referitor la ce a simit pacientul i la
eventulele incidente n cazul unor recoltri anterioare (lipotimii, ameeli)
1
recoltarea se face cu pacientul ntins n pat sau stnd n scaun, cu
mna sprijinit pe suportul special al scaunului sau de o mas
2
evaluarea celui mai bun loc de puncie venoas
3
se observ i se palpeaz vena pentru o mai precis localizare
4
se monteaz garoul proximal fa de zona aleas pentru puncie.
Dac venele nu s-au dilatat corespunztor se cere pacientului s nchid i s
deschid pumnul de cteva ori. (pacientul trebuie sa in pumnul strns n
timp ce se puncioneaz vena i s-l deschid dup ce se introduce acul n
ven).
5
se dezinfecteaz zona aleas pentru puncie cu paduri cu alcool
pn acesta rmne curat. Curarea zonei se face dinuntru spre n afar
pentru a se preveni contaminarea zonei puncionate cu flora existent pe
pielea din jur.
6
nu se combin folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baz de iod,
deoarece alcoolul neutralizeaz efectul dezinfectantelor pe baz de iod.
7
dup dezinfectarea zonei se asteapt s se usuce nainte de
puncionare
8
se imobilizeaz vena presnd cu policele exact sub locul ales
pentru puncie i se ntinde de piele
9
se puncioneaz vena sub un unghi de 30 grade. Dac se folosete
eprubeta, ea se va umple automat pn la nivelul la care este marcat. Dac
se folosete seringa, se va evita aspirarea brusc i rapid, deoarece se va
colaba vena.
10
holderul trebuie meninut ntr-o poziie sigur pentru a evita iesirea
lui din ven
11
se va ndeprta garoul imediat ce sngele ncepe s curg adecvat,
pentru a preveni staza i hemoconcentraia sngelui ce pot afecta rezultatele
probelor recoltate
12
se va evita s se in garoul mai mult de 3 minute
13
se schimb cu atenie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu
se scoate accidental acul din ven sau a se perfora vena

14
dup umplere, fiecare eprubet se va agita cu blndee pentru
amestecarea aditivilor cu sngele
15
se desface garoul ntotdeauna nainte de scoaterea acului
16
se pune o compres steril deasupra acului la nivelul locului de
puncie i se scoate cu blndee acul din ven. ntotdeauna se scoate nti
eprubeta din holder i apoi se scoate acul
17
se preseaz locul punciei pentru 2-3 minute sau pn cnd se
oprete sngerarea dac aceasta dureaz mai mult de att. Aceasta previne
extravazarea sngelui n esutul din jur i formarea hematomului.
18
dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv
19
a se evita agitarea puternic i brusc a eprubetelor deoarece se
poate produce hemoliz.
20
se reverific locul punciei pentru a se vedea dac s-a produs
hematom. n cazul n care s-a produs hematom se va presa energic locul
timp de 5 minute, dup care se aplic comprese calde.
21
se descarc materialele folosite n containerele speciale, separate.

Consideraii speciale:
1
nu se va recolta niciodata de pe braul sau piciorul care au fost
folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece
rezultatul analizelor poate fi afectat.
2
de asemenea, se va evita recoltarea de snge din zone edemaiate,
sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau rni vasculare

3
dac pacientul are vene vizbile, pronunate, se va recolta evitnd
folosirea garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame.
4
dac pacientul are tulburri de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul punciei cel puin 5 minute pentru
prevenirea formrii hematomului i se va specifica tratamentul anticoagulant
pe cererea de analize ce se trimite la laborator
5
se va evita puncia venoas din picior deoarece poate crete riscul
apariiei tromboflebitei
Codurile de culoare pentru substantele anticoagulante sunt descrise in
ISO/DIS 6710:
1. Capac mov/roz - foloseste ca anticoagulant EDTA-ul si are utilitate in
hematologie, biologie moleculara, unele teste imunochimice (ex. ACTH).
2. Capac bleu/verde - contine Citrat 9+1 si se foloseste pentru analiza
coagularii.
3. Capac negru/mov - contine Citrat 4+1 si se foloseste pentru VSH.
4. Capac verde/portocaliu - contine Heparinat si se utilizeaza plasma
pentru testele de chimie.
5. Capac rosu/incolor - este un tub fara anticoagulant. Serul este folosit
pentru testele de chimie, imunologie si serologie.

Ordinea recoltarii tuburilor

In cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o singura
flebotomie, se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de recoltare a
tuburilor:
1. recipientele pentru hemocultura;
2. tuburile fara aditivi;
3. tuburile ce contin citrat;

4. tuburile ce contin EDTA ;

5. tuburile ce contin heparina
Determinarea antigenului CA 125
Antigenul CA 125, o glicoproteina cu greutate moleculara de 220kD,
este prezent in epiteliul urmatoarelor organe: ovar, pancreas, vezica biliara,
stomac, bronhii, rinichi, colon. De asemenea se gaseste in cantitati crescute
in lichidul amniotic , laptele matern si in serul femeilor gravide.
CA 125 prezinta relevanta diagnostica majora in cancerul ovarian seros; de
asemenea poate fi folosit ca marker secundar in cancerul pancreatic, dupa
CA 19-9. Desi nivelul sau poate fi crescut si in alte afectiuni maligne
ginecologice sau gastrointestinale, nu poate fi recomandat in aceste situatii
datorita sensibilitatii si specificitatii clinice reduse.
Recomandari pentru determinarea CA 125:
Indicatii absolute: diagnosticul, tratamentul si aprecierea prognosticului in
cancerul ovarian. In prezenta unei mase tumorale pelvine poate face
distinctia intre un proces benign si o afectiune maligna. La pacientele cu
antecedente heredo-colaterale de cancer ovarian sau mamar se recomanda
determinarea CA 125 la fiecare 6 luni, impreuna cu efectuarea anuala a
ecografiei transvaginale, pentru detectarea precoce a cancerului ovarian.
Indicatii relative: suspiciune de adencarcinom pancreatic (al 2-lea marker
dupa CA 19-9).
Pregatire pacient
Se recolteaza a jeun (pe nemancate).
Metoda
Se foloseste metoda imunochimica cu detectie prin
electrochemiluminiscenta (ECLIA).
Pentru cadre medicale
Specimen recoltat - sange venos.
Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator.
Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se
lucreaza serul proaspat in maxim 2 ore; daca acest lucru nu este posibil,
serul se pastreaza la 2-8C, la -20C sau la -70C.
Volum proba - minim 0.5 mL ser.

Cauze de respingere a probei :specimen hemolizat, specimen expus la

temperatura ridicata, specimen contaminat bacterian.
Stabilitate proba - serul este stabil 5 zile la 2-8o C; 3 luni la -20o C. Nu
decongelati/recongelati.
Limite si interferente
CA 125 nu poate fi utilizat pentru screening-ul cancerului ovarian in
populatia generala, datorita lipsei sale de sensibilitate pentru stadiul precoce
al bolii.
Cresteri usoare ale marker-ului se pot intalni in timpul menstruatiei, primul
trimestru de sarcina, diferite afectiuni benigne ale sferei genitale
(endometrioza, fibromatoza, boli inflamatorii pelvine), dar si in alte afectiuni
benigne non-ginecologice (pancreatita acuta sau cronica, hepatita, ciroza,
insuficienta renala, boli autoimune etc.).
Interferente analitice
Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la
rezultate neconcludente urmatoarele:
- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca
recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;
- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;
- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti
in scop diagnostic sau terapeutic.

TEHNICA HISTOLOGICA UZUALA

Etapele tehnicii de prelucrare uzual
1. Recoltarea
2. Fixarea
3. Includerea in parafin
4. Secionarea

5. Deparafinarea
6. Colorarea
7. Montarea
1. RECOLTAREA BIOPSIILOR
Biopsia consta in recoltarea unei mostre de tesut din organism in scopul
examinarii in laborator. Tesutul analizat la microscop ajuta la confirmarea
unui diagnostic. In unele cazuri, pentru prelevare este suficienta doar
zgarierea suprafetei (acest lucru se intampla, de exemplu, in cazul frotiului
de col uterin).
In timpul investigatiilor specifice intestinului gros, cu ajutorul endoscopului,
se poate realiza si o biopsie, daca medicul considera ca aceasta investigatie
este necesara. In alte cazuri, de exemplu, biopsia de ficat sau rinichi, proba
de tesut se recolteaza prin intermediul unui ac hipodermic mare.
se realizeaz cu ajutorul unor instrumente fine si tioase
piesa recoltata trebuie sa fie reprezentativa, coninnd zone cu modificri
macroscopice, precum si esuturi de la limita leziunilor, evitndu se zonele
cu esuturi necrozate si cu zone de hemoragie;
fragmentele recoltate trebuie sa fie de 0,5 cm si sa aib feele netede si
paralele
pstrarea ntregii piese de rezecie sub fixator
2. FIXAREA
fixarea are ca prim scop oprirea evoluiei celulelor si esuturilor intr-o stare
cat mai apropiata de momentul recoltrii blocarea reaciilor enzimatice si
stoparea degenerrii autolitice
fixarea biopsiilor curente se face la temperatura camerei;
fixatorii, pentru a ptrunde in esuturi, trebuie sa aib anumite caliti: o
presiune osmotica mare, concentraie electrolitica optima (de 24 ori mai
mare ca a sngelui), pH acid.
durata fixrii variaz cu tipul de fixator utilizat, fiind intre 3 ore si 24 de
ore
o proprietate importanta a fixatorului utilizat este penetrabilitatea, care
depinde att de compoziia chimica a fixatorului, cat si de structura esutului
care fixeaz; in general esuturile parenchimatoase sunt penetrate mai repede
de fixator in comparaie cu cele conjunctive
esuturile fixate in formaldehida sunt relativ dure, elastice si pot fi
secionate uor.

Fixarea uzual se realizeaz cu formaldehida la temperatura camerei.

Metoda este utila si pentru seciunile destinate reaciilor IHC. Fixarea in
formaldehida permite pstrarea pieselor pentru perioade ndelungate.
Mecanismele fixrii
- fixatorii induc coagularea proteinelor si parial polimerizarea lor (ex.
formaldehida se
- combina cu molecule proteice);
- consecine ale coagulrii proteinelor:
- esuturile fixate in formaledehid sunt relativ dure, elastice si pot fi
secionate
- blocarea reaciilor enzimatice si stoparea degenerrii autolitice
Regulile generale ale fixrii de buna calitate
- se va evita uscarea piesei recoltate
- fixarea cat mai rapida, dup prelevarea biopsiilor, pentru evitarea alterrilor
autolitice
- fragmentele prelevate pentru examinri de rutin nu trebuie sa depeasc
1 cm grosime, iar dup 1-2 ore de fixare se va re-seciona piesa in fragmente
de 5-6 mm;
- volumul de fixator trebuie sa fie suficient, depind de 20 de ori volumul
fragmentului de esut; pentru a facilita penetrarea fixatorului se vor utiliza
flacoane largi care se vor agita periodic;
Practica fixrii
Fixarea uzuala se realizeaz cu formaldehida la temperatura camerei; pot fi
identificate cu acuratee mucinele, dar numai o parte din lipide (seciuni la
gheata). Metoda este utila si pentru SH destinate reaciilor IMH. Fixarea in
formaldehida permite pstrarea pieselor pentru perioade ndelungate pana la
clarificarea diagnosticului.

INCLUDEREA SI SECTIONAREA
3.Includerea la parafin
Includerea
- este procesul care permite infiltrarea specimenelor cu un material semidur,
cu punct de topire fix si care poate fi secionat dupa solidificare

- cel mai cunoscut mediu de includere este parafina histologica, cu punct de

topire 56 grade; parafina este o mixtura de hidrocarburi solide derivate din
petrol, fiind incolora, alba si uneori translucida.
Parafina reprezint un amestec de hidrocarburi alifatice prezentnd o serie
de caracteristicifizice care permit folosirea ei ca agent de includere; ea nu
este miscibil nici cu apa i nici cu alcoolul, fiind solubil ns n
hidrocarburi aromatice de tipul benzenului, xilenului i toluenului;comport
mai multe etape:
- deshidratarea: alcoolul etilic, nconcentraii crescnde, extrage apa din
esuturi (bi cu alcool de 50,70, 90 i 96); dureaz cca. 2-3 ore.
- clarificarea: eliminarea dinpiese a alcoolului etilic, nemiscibil cu parafina
(bi succesive debenzen, toluen, xilen; piesele se menin n fiecare baie un
timpvariabil, de la 30 min la 1-6 ore, n funcie de mrime)
- parafinarea:se realizeaz prin introducerea pieselor n bi de parafin
pentru a seimpregna cu aceasta (1,5-2 ore, 3 bi). Bile cu parafin lichid se
menin la etuv la o temperatur de 54-56C, punctul de topire alacesteia
fiind de 50-54C. Parafina histologic se aditiveaz cu 5-10%cear de albine
care mbuntete consistena blocului i va permite obun secionare.
- includerea pieselor n blocuri: dup ieirea din ultima baie de parafin,
piesa se aeaz ntr-o form rectangular,delimitat cu ajutorul barelor
Leuckart, i peste ea se toarn parafinnou, neutilizat. Prin rcirea acesteia
la temperatura laboratorului seobine un bloc care include fragmentul de
esut (piesa).

- Pregatirea blocurilor pentru sectionare:

- dupa efectuarea blocului de parafina acesta va fi racit la temperatura
camerei
-dupa indepartarea barelor metalice, blocul de parafina trebuie sa fie neted,
lucios, si usor translucid
- blocul de parafina va fi modelat cu un bisturiu ascutit, rezultnd un bloc
paralelipipedic sau cubic; modelarea blocului presupune indepartarea
excesului de parafina; la marginea opusa cutitului se lasa o cantitate mai
mare de parafina

- microtoamele
4.Secionarea: se realizeaz cu un dispozitiv mecanic de mare
precizie,acionat manual sau automatizat, dotat cu un cuit care culiseaz pe
vertical, numit microtom; secionarea se realizeaz la 3-5 m
grosime.Seciunile obinute se etaleaz (cte 3-4) pe lama portobiect
folosind o baie de ap la 38-40C i se lipesc de aceasta cu ajutorul
albuminei Mayer (un amestec n pri egale de albu de ou i glicerin
neutr, la care se adaug cteva cristale de timol). Lamele astfel pregtite se
introduc la termostat (37C) timp de pn la 24 ore, pentru uscare.
Condiiile secionrii corecte:
- grosimea normala a seciunii este de 5 micrometrii, ea variind in funcie de
tipurile de esuturi de studiat: pentru a evita suprapunerile nucleare
amiloidul se studiaz la seciuni mai groase de 10 micrometrii o suprafaa
blocului va fi paralela cu cuitul
5. DEPARAFINAREA n bi succesive cu solveni pentru ndeprtarea
parafinei.
6. COLORAREA clasica se face cu Hematoxilina Eozina
7. MONTAREA
Montarea - presupune adugarea lamelei pe lama portobiect i fixarea ei cu
ajutorul balsamului de Canada (rin a coniferului Abies balsamea + xilol);
pt consolidare, se las lama in repaus 1- 2 zile. Preparatul permanent obinut
este gata de examinat la microscop.
Tehnici SPECIALE
1. COLORATII TRICROMICE (Van Gieson i MASSON)
evidenierea fibrelor de colagen
coloreaz difereniat fibrele de colagen, esutul epitelial si nucleii
2. COLORATII PENTRU MUCINE (Albastru Alcian + PAS)
AA si PAS demonstreaz prezenta de mucine neutre
3. PAS
evidenierea prezentei glicogenului, mucine neutre, conturului membranei
bazale,fungilor si paraziilor
4. GIEMSA
evidenierea elementelor limfoide, a mastocitelor
5. COLORATII PENTRU FIBRE ELASTICE (WEIGERT / EVG)
evidenierea fibrelor elastice
6. RETICULINA (Metoda GordonSweet)

 evidenierea fibrelor de reticulina si a membranei bazale.

7. COLORATII PENTRU HEMOSIDERINA (Perls)
evidenierea fierului in esuturi
8. COLORATII PENTRU AMILOID (Rou Congo)
evidenierea amiloidului la microscopul optic si cu polarizare
9. PTAH (acid fosfotungstic hematoxilin)
varianta de colorare tricromica pentru fibrele intracitoplasmatice (din celule
musculare si celule gliale)
10. COLORATII PENTRU MICRORGANISME
evidenierea bacililor (Gram + sau ),BK (ZiehlNeelsen),
fungi si parazii (PAS)
11. TEHNICI DE MICROSCOPIE ELECTRONICA
inclusiv membrana bazala.
12. TEHNICI DE IMUNHISTOCHIMIE (IHC)
evidenierea de antigene specifice
13. TEHNICI DE EVALUATRE (METODA CANTITATIVA)
apreciaz cantitativ indicele /gradul de proliferare pentru evaluarea
tumorilor neoplazice
14. METODA GROCOTT PENTRU FUNGI
pentru evidenierea de bacili (Gram +/),actinomyces, nuclei si alte elemente
tisulare
15. COLORATIA ALBASTRU ALCIAN (AA)
pentru evidenierea glicozaminoglicanilor
16. IDENTIFICAREA CELULELOR NEUROENDOCRINE
metoda de dubla impregnare argentica, tehnica Grimelius

Tehnica Imunohistochimica (IHC)

Biopsia de dimensiuni mici permite o fixarea rapida. Fixarea optima
dureaz 24 de ore dup care pot fi inactivai epitopii (locul in care se fixeaz
anticorpii). Fixarea care depaseste 48 de ore inactiveaz majoritatea

epitopilor, determinnd posibile reacii negative sau reacia pozitiva

paradoxala.
Fixatorul optim este formolul tamponat sau paraformaldehida.
Includerea se face in parafina histologica purificata
Secionarea presupune efectuarea de sectiuni subtiri de 5 microni care
vor fi intinse pe lame degresate.
Prelucrarea histologica obisnuita pentru deparafinare.
Reaciile IHC se bazeaz pe legtura AgAc, situsul legrii cu Ac fiind
identificat fie prin marcarea directa a Aglui, fie printr-o metoda secundara de
legare, prin intermediul unui lan de alte legturi, cu Ac marcai prin reacie
indirecta cu 2 sau mai multe faze.
Antigenele (Ag)
Antigenele sunt substane care determin din partea organismului un rspuns
imun, cu producerea de anticorpi (Ac). Antigenele trebuie sa aib 2
proprieti principale:
-imunogenitate capacitatea de a induce formarea Ac i
- reactivitate specific cu anticorpul a crui formare a indus-o antigenul
nsui.
Pot fi :
antigene de difereniere care pot fi prezente in celule embriofetale
(HCG, AFP, CEA), in celule adulte normale si in celulele corespondente
tumorale (filamente intermediare ale citoscheletului sau molecule de
adeziune intercelulara);
antigene de citotip molecule de tip secretor (alfalactalbumina, caseina),
molecule de tip neuroendocrin (cromogranin, neuronspecific enolaza),
hormoni;
oncogene si produsele lor implicate in oncogeneza (p53, cerb2),
cu implicaii in tratamentul genetic al tumorilor;
factori de proliferare evideniabili cu IMH (Ki67, PCNA), utili intro
Monitorizare mai atenta a terapiei din unele tumori, terapie altfel foarte
agresiva;
antigene virale si microbiene (HPV, CMV, Pneumocistis carinii)
Anticorpii (Ac)
Anticorpii sunt imunoglobuline produse de plasmocite, dup
recunoaterea unui Ag strin.

Dintre cele 5 clase de imunglobuline, Ig G sunt cele mai frecvent utilizate in

IMH.
Anticorpii policlonali se produc prin imunizarea unui animal cu o molecula
purificata specifica (imunogen) care conine antigenul de cercetat.
Ac monoclonal este caracterizat printr-o specificitate mare si cunoscuta
pentru un antigen.
Reactia dintre un Ag (sau un epitop al sau) si un Ac este nu numai foarte
specifica ci si foarte stabila formarea acestor complexe imune sta la
baza identificarii componentelor antigenice celulare
Metode IMH (imunohistochimica)
metoda directa se folosete un substrat cromogen ataat la Ac primar,
direct mpotriva Ag pe care vrem s-l evideniem tehnica este simpl, dar
sensibilitatea ei este redus si nu permite o diluare excesiva a anticorpului
primar
metoda indirecta are 2 sau mai multe faze, folosete un substrat
cromogen care este ataat la Ac II; Ac I nemarcat, este legat in poriunea sa
Ag, de un Ac II marcat cu peroxidaza de care este legat un sistem de relevare
aceasta tehnica este mai sensibila permite vizualizarea Ag existente in
concentraii mici. Pe de alta parte Ac I anti specie (antisoarece,antiiepure,
anticapra ) sunt puin numeroi si de aceea mai uor de obinut.

Imunohistochineta si Ac gata de lucru in flacoane

Marcajul vizual
Existenta mai multor cromogeni, diferit colorati, pentru o anumita enzima
permite colorarea succesiva cu diferiti Ac si pentru localizarea mai multor
Ag pe aceeasi sectiune.

In toate cazurile in care se utilizeaza un sistem oarecare de imunperoxidaza,

cromogenul preferabil este 3,3 diaminobenzidina (DAB) ce determina o
coloraie maro.
Alt cromogen este aminoetilcarbazolul (AEC), ce determina un precipitat
rou.
Protocolul de imunohistochimie.
1. Seciunile la parafin de 4 microni se aplic pe lame special tratate cu o
mare adezivitate (am folosit lame SuperFrost Plus)
2. Deparafinarea se face n 3 bi de xylen cte 5 minute, urmat de 3 bi de
etanol (100, 70, 50) cte 3 minute (la urma se spal in PBS1X; apoi
urmeaz incubarea cu diluantul).
3. Introducerea lamelor or n PBS x1
4. Incubarea lamelor la temperatura camerei (RT) or cu diluant DAKO.
5. Se scutur lamele fr splare, se terge poriunea dintre seciuni.
6. Demascarea situsurilor antigenice dac este necesar
7. Incubarea lamelor la temperatura camerei (RT) 1
or cu primul anticorp, diluie de 1:200.
8. Splare cu PBS x1 de 5 ori energic
9. Blocarea peroxidazelor endogene cu reactiv DAKO. Se utilizeaza i
soluie 0,3% H2O2. Dup aplicarea picturii de sol. 0,3% H2O2 se
incubeaz 5 minute la temperatura camerei.
10. Splare cu PBS x1 de 5 ori energic
11. Aplicarea celui de-al doilea anticorp, diluat 1:100 i incubare or la
temperatura camerei.
12. Splare cu PBS x1 de 5 ori energic
13. Se prepar DAB dintr-o pictura DAB i 1 ml de substrat. Se depune
DAB i se las maximum5 minute la ntuneric, la temperatura camerei.
14. Se oprete reacia cu ap de robinet
15. Se face contracolorarea cu Hematoxilina Mayers.
16. Se reiau etapele pn la montare cu Eukit. Se las s se usuce 24 de ore.
17. Se examineaz la microscop.

Bibliografie

Badulescu Fl., Cirlig V., Voicu V. Bazele chimioterapiei antineoplazice.

Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1997
Badulescu Fl., Pop L., Voicu V., Badulescu Adriana Vademecum de
chimioterapie antineoplazica Editura Medicala, Bucuresti, 1999
Berceanu Sabina, Badulescu Adriana, Georgescu Braila M., Badulescu Fl.
Patologia tumorala genito-mamara Editura Didactica si Pedagocica, R. A.
Bucuresti, 2000, cap. IX Cancerul de ovar, 243-297
Ghilezan N. Oncologie generala Editura Medicala, Bucuresti, 1992, Cap.
XI, XII, XIII, XIV
Popa George Citodiagnosticul prin punctie in practica medicala ,Editura
Medicala Bucuresti ,1971
Vrtej P. - Ginecologie - Curs. Bucureti 398, 1994.
Vrtej P. - Cancerul genito - mamar. Ed. Medical, 1992