CUPRINS

MOTIVAŢIE.........................................................................................................................................................4
INTRODUCERE...................................................................................................................................................6
PARTEA GENERALĂ............................................................................................................................................8
CAPITOLUL 1......................................................................................................................................................9
NOŢIUNI DE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OVARULUI...............................................................................9
1.1. Studiu descriptiv........................................................................................................................................9
1.2. Studiul topografic....................................................................................................................................10
1.3. Mijloacele de fixare.................................................................................................................................11
1.4. Structura ovarului....................................................................................................................................13
1.5. Inervaţia...................................................................................................................................................15
1.6. Consideraţii asupra fiziologiei ovarului..................................................................................................15
CAPITOLUL II...................................................................................................................................................21
NOŢIUNI GENERALE DESPRE CANCERUL DE OVAR.............................................................................21
2.1. Etiopatogenia cancerului de ovar............................................................................................................21
2.1.1. Incidenţa, mortalitatea şi supravieţuirea...........................................................................................................21
2.1.2. Factorii de risc.................................................................................................................................................23
2.1.3. Patogenie - carcinogeneza................................................................................................................................27
2.2. Diagnosticul clinic şi paraclinic. Probleme de screening în cancerul ovarian......................................41
2.2.1. Manifestările clinice........................................................................................................................................41
2.2.2. Investigaţii paraclinice.....................................................................................................................................42
2.2.3. Diagnosticul stadial al cancerului ovarian........................................................................................................44
2.2.4. Screening-ul cancerului de ovar.......................................................................................................................46
2.3. Consideraţii generale asupra tratamentului cancerului de ovar............................................................49
2.3.1. Tratamentul chirurgical....................................................................................................................................50

PARTEA SPECIALĂ............................................................................................................................................61
CAPITOLUL III..................................................................................................................................................62
MORBIDITATEA PRIN CANCER OVARIAN LA NIVELUL SPITALULUI JUDEŢEAN SATU MARE ÎN
PERIOADA 2008-2010.......................................................................................................................................62
CAPITOLUL IV..................................................................................................................................................66
PLANURI DE ÎNGRIJIRE NURSING...............................................................................................................66
Cazul 1............................................................................................................................................................66
Cazul 2............................................................................................................................................................74
Cazul 3............................................................................................................................................................83
CONCLUZII........................................................................................................................................................88
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................................89

3
 MOTIVAŢIE

Cancerul constituie în întreaga lume o importanta problema de sănătate publică, fiind

în prezent pe plan mondial a doua cauza de deces după bolile cardiovasculare.
Deşi pentru majoritatea dintre noi cancerul reprezintă un diagnostic necruţător,
echivalent cu condamnarea la moarte, trebuie să ştim ca în prezent exista tratamente care
asigura vindecarea. Condiţia esenţială este ca boala sa fie descoperita la timp, sa fie
recunoscuta, iar tratamentele sa fie aplicate corect în stadiile iniţiale.
În stadiile avansate tratamentul nu poate decât sa prelungească supravieţuirea si
eventual sa asigure o calitate mai buna a vieţii.
În România datorita ignorantei, spaimei, lipsei de educaţie sanitara si nu în ultimul
rând prezentei unui număr din ce în ce mai mare de „vânzători de iluzii” mult mediatizaţi,
prezentarea la medic se face adeseori în stadii avansate, când tratamentul este extrem de
costisitor, de agresiv, si implica suferinţe pe măsură atât pentru pacient cât si pentru familia
acestuia.
E timpul să schimbăm ceva. Sa schimbăm ceva în mentalitatea omului de rând si nu
numai, sa schimbam ceva în politica sanitara, în atitudinea noastră faţă de boală si faţă de cei
suferinzi, deoarece orice viaţa este importanta.
Aproximativ 1,5% dintre femei sunt afectate de cancer ovarian intr-o anumita etapa a
vieţii.
Deşi se întâlneşte mai rar decât cel de sân, cancerul ovarian este considerat cel mai
grav si potenţial fatal dintre toate cancerele ginecologice, întrucât, frecvent, el este
diagnosticat intr-un stadiu avansat, când tratamentul este dificil.
Diagnosticul târziu se datorează faptului ca ovarele nu pot fi examinate cu uşurinţă, iar
semnele de alarma timpurii sunt neclare. De aceea, este foarte importantă cunoaşterea
manifestărilor timpurii si posibilii factori de risc ai bolii.
Importanta problemei rezulta din faptul ca neoplasmul ovarian se situează pe poziţia a
patra printre cancerele ginecologice, după cancerul de sân, cancerul de col uterin si cancerul de
endometru, dar este prima cauza de deces prin cancer genital.

4
 Această patologie are un impact serios asupra calităţii vieţii bolnavului, afectând atât
latura fizică cât şi cea psihică a bolnavului. În vederea ameliorării calităţii vieţii pacienţilor cu
neoplasm ovarian, lucrarea de faţă doreşte identificarea nevoilor speciale ale acestor
bolnavilor prin metoda autoevaluării calităţii vieţii sub impactul patologiei, prin autoevaluarea
capacităţii de autoservire şi autogospodărire, precum şi identificarea restricţiilor impuse de
sănătatea fizică şi stările psiho-afective, generate de boală, asupra vieţii sociale.

5
 INTRODUCERE

Cancerul constituie în întreaga lume o importanta problema de sănătate publică, fiind

în prezent pe plan mondial a doua cauza de deces după bolile cardiovasculare.
Deşi pentru majoritatea dintre noi cancerul reprezintă un diagnostic necruţător,
echivalent cu condamnarea la moarte, trebuie să ştim ca în prezent exista tratamente care
asigura vindecarea. Condiţia esenţială este ca boala sa fie descoperita la timp, sa fie
recunoscuta, iar tratamentele sa fie aplicate corect în stadiile iniţiale.
În stadiile avansate tratamentul nu poate decât sa prelungească supravieţuirea si
eventual sa asigure o calitate mai buna a vieţii.
În România datorita ignorantei, spaimei, lipsei de educaţie sanitara si nu în ultimul
rând prezentei unui număr din ce în ce mai mare de „vânzători de iluzii” mult mediatizaţi,
prezentarea la medic se face adeseori în stadii avansate, când tratamentul este extrem de
costisitor, de agresiv, si implica suferinţe pe măsură atât pentru pacient cât si pentru familia
acestuia.
E timpul să schimbăm ceva. Sa schimbăm ceva în mentalitatea omului de rând si nu
numai, sa schimbam ceva în politica sanitara, în atitudinea noastră faţă de boală si faţă de cei
suferinzi, deoarece orice viaţă este importanta.
Cancerul de ovar este o afecţiune malignă diagnosticata tardiv ca urmare a
simptomatologiei nespecifice şi are, de regulă, o evoluţie rapidă, cu apariţia de recidive după
un tratament considerat radical. Cancerul ovarian are o incidenţă crescută în decadele 5-7 ale
vieţii, cu un vârf al incidenţei în jur de 75 ani. în ultimul timp se remarca tendinţa de creştere a
numărului de cancer de ovar chiar la femei tinere, inclusiv la fetiţe. Se apreciază că fiecare nou
născut de sex feminin are un risc de 7% de a dezvolta în timpul vieţii o tumora de ovar şi
aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne. Supravieţuirea la 5 ani după diagnosticul
bolii şi tratamentul asociat este în jur de 25%. Ca urmare a diagnosticului în faze avansate ale
bolii, cancerul ovarian, deşi relativ rar între camerele genitale, reprezintă a patra cauză de
mortalitate prin cancer la femei şi în multe tari prima cauza de deces prin cancer genital; în
România mortalitatea prin cancer ovarian este pe locul 2, după cancerul de col uterin.

6
 Factorii implicaţi în etiopatogenia cancerului de ovar sunt numeroşi: nuliparitatea,
menarha precoce, menopauza tardiva, factorii hormonali (utilizarea în trecut a DES; hormonii
steroizi, hormonii peptidergici), oncogenele, antioncogenele (prin mutatii ale unor gene
supresoare tumorale BRCA1, p53), factori de creştere ai celulelor epiteliale ovariene,
anomaliile cromozomiale (mutaţii în locusurile 1.11, 3.7), vârsta. Factorii protectori faţă de
cancerul ovarian sunt: multiparitatea, utilizarea anticonceptionalelor orale, anexectomia
bilaterala simultana cu histerectomia la femeile peste 40 ani. Se consideră astăzi că resturile
embrionare ramase din dezvoltarea embrilogică a ovarului reprezintă punctul de plecare al
multora din viitoarele tumori ovariene. Sub influenţa unor stimuli endogeni sau exogeni
resturile embrionale pot prolifera şi pot da naştere diferitelor tipuri de tumori ovariene.

7
PARTEA GENERALĂ

8
 CAPITOLUL 1
NOŢIUNI DE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OVARULUI

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii care participă prin funcţionalitatea lor la:
 producerea de gameţi (ovule) cu rol esenţial în funcţia de reproducere a sistemului
biologic uman;
 secretarea anumitor mediatori biochimici cu rol în cele trei funcţii specifice
aparatului genito-mamar: menstruală, sexuală şi, mai ales de reproducere.

1.1. Studiu descriptiv

Ovarele au o formă ovoidală puţin turtită.
Prezintă:
 o margine anterioară (un bord pe care se inseră mezo-ovarul) prin care trec vasele
şi nervii;
 o margine posterioară (liberă);
 două feţe, internă sau tubară şi externă sau parietală;
 două extremităţi: extremitatea superioară sau tubară şi extremitatea inferioară sau
uterină.
Consistenţa ovarului în cursul perioadelor sexuale, este elastică, asemănătoare cu a
gonadei masculine. După menopauză, ea devine dură, fibroasă.
Până la pubertate ovarul are un aspect regulat, neted, după pubertate el devenind
neregulat datorită numeroaselor depresiuni şi cicatrici neregulate, secundare dehiscenţei de
foliculi.
În mod normal ovarele sunt în număr de două. Volumul ovarelor creşte cu vârsta
(pubertate, adolescenţă, senescenţă), stare fiziologică (preovulaţie, ovulaţie, sarcină).
La femeia adultă are aproximativ următoarele dimensiuni: 4 cm. lungime, 3 cm. lăţime
şi 1 cm. grosime.
Greutatea ovarului la femeia adultă variază în jurul a 6 - 8 gr.

9
 Fig. nr. 1 Secţiune orizontală la nivelul bazinului (Sinelnikov, vol. II)

1.2. Studiul topografic

Ovarul este un organ situat în cavumul retrouterin, înapoia ligamentului larg,
dedesubtul trompei şi anterior de rect.
Ovarul este singurul organ din cavitatea abdominaIă neacoperit de peritoneu (foiţa
peritoneaIă a mezoului se opreşte la hilul ovarian).
El este alipit de peretele excavaţiei pelvine (cranial şi posterior sub
bifurcaţia arterei iliace comune).
Marginea lui liberă (posterioară) este îndreptată medial şi posterior, marginea mezo-
ovariană (anterioară) este orientată în afară şi ventral.

10
 Fig. nr. 2 Piesa de disecţie, faţa posterioară a uterului şi a ligamentului larg (Sinelnikov, vol.
II)

1.3. Mijloacele de fixare

Ovarul este menţinut în poziţie prin intermediul unui aparat de fixare format din:
 mezo-ovar
 ligamentele: utero-ovarian, tubo-ovarian, care se continuă cu cei lombo-ovarian.
Ovarul este situat în ligamentui larg, corespunzând Ia nulipare fosetei lui Krause,
delimitată dorsal de vasele hipogastrice şi de ureter, iar ventral de inserţia pelviană a
ligamentului larg.
Superior se află vasele iliace, iar inferior, originea comună a arterelor ombilicale şi
uterine.
 La multipare el coboară în groapa lui Claudius, delimitată de marginea sacrului,
ureter şi artera uterină.
 Faţa postero-superioară a ovarului este în raport cu trompa şi ansele intestinale.
 Faţa postero-inferioară în raport cu colonul sigmoid şi rectul.
Marginea inferioară, unde se află hilul ovarian, este legată prin mezo-ovarium de
ligamentul larg, iar marginea posterioară, liberă, este în raport cu ansele ileale în dreapta şi
colonul sigmoid în stânga.

11
 De la extremitatea supero-externă, sau tubară, pleacă ligamentul tubo-ovarian şi
lombo-ovarian, continuarea acestuia, de Ia cea infero-internă pornind ligamentul
utero-ovarian.
Ovarul este fixat prin pediculul vasculo-nervos, cât şi prin cele patru ligamente:
 Pediculul vasculo-nervos este format din artera ovariană, venele utero-ovariene,
limfatice şi nervi. Ele se găsesc de-a lungul marginii aderente (la nivelul hilului).
Peritoneul acoperă aceste elemente determinând formarea aşa-zisului Iigament
suspensor.
 Ligamentele:
 ligamentul tubo-ovarian, leagă ovarul de trompă printr-o extremitate
inserându-se pe pavilionul trompei, iar prin cealaltă pe extremitatea
supero-externă a ovarului.
 ligamentul utero-ovarian, se prezintă sub forma unui cordon situat în foiţa
posterioară a ligamentului larg, întinzându-se de la extremitatea
infero-internă a ovarului până la unghiul uterului.
 mezo-ovarul se prezintă sub forma unei plici a lamei posterioare, a
ligamentului larg, ce uneşte ovarul cu ligamentul larg.
Se inseră, pe de o parte, pe ligamentul larg şi pe marginea anterioară a ovarului pe de
altă parte.
 ligamentul suspensor, este o formaţiune fibro-conjunctivă acoperită de peritoneu,
care se întinde din regiunea iliacă (în dreapta de pe mezo-apendice, în stânga de pe
colonul sigmoid) coborând peste vasele iliace externe şi strâmtoarea superioară a
bazinului, fixându-se pe extremitatea tubară a ovarului şi mezo-ovarium.
Ligamentul are o margine aderentă (în fosa iliacă) şi o margine liberă.
Din cauza legăturii sale cu mezo-apendicele a mai fost denumit şi ligamentul
apendiculo-ovarian (Klado).
Este format din pediculul vasculo-nervos şi fibre conjunctivomusculare, acoperite de
peritoneu.
Ovarul se dezvoltă în regiunea lombară, în cursul dezvoltării sale embriogenetice
migrând spre pelvis.
Oprirea sa în migraţie îl poate găsi în poziţiile lombară sau iliacă (ectopie). De
asemenea, el poate migra în canalul inghinal şi chiar până sub labiile mari.
În afara acestor deplasări congenitale, el se mai poate deplasa în cursul gestaţiei (urcă
împreună cu uterul gravid până în regiunea lombară).
În cazul relaxării ligamentelor, ovarul cade în porţiunea inferioară a pelvisului.
12
 De asemenea, s-au găsit ovare în cazul unor hernii inghinale sau crurale.
Ovarul nu este acoperit de peritoneu, el străpungând foiţa posterioară a ligamentului
larg. Butoniera peritoneală se va insera pe marginea anterioară, mezo-ovariană (hil), ovarul
fiind prins în despicătura peritoneală ca o ghindă în cupa ei.
Linia unde se opreşte peritoneul este cunoscută sub denumirea de linia lui
Farre-Waldayer.

1.4. Structura ovarului

Histologic ovarul este format din:
 epiteliul germinativ, alcătuit din celule cuboidale, care învelesc suprafaţa acestuia;
 zona corticală de culoare galben-cenuşie, conţine o serie de formaţiuni veziculare,
particulare ovarului - foliculii ovarieni, aflaţi în diferite stadii de maturaţie;
 zona medulară de culoare roşiatică, bogată în ţesut vasculo-conjunctiv, conţine
vase sanguine şi limfatice, nervi şi, uneori, resturi embrionare din canalele lui
Wolff.
Zona corticală reprezintă principala zonă funcţională a gonadei feminine, procesele
complexe care au loc la acest nivel, fiind direct implicate în realizarea celor trei funcţii
particulare aparatului genital feminin: menstruală, sexuală şi de reproducere.
Această zonă conţine, la nou-născut, în jur de 300.000 - 400.000 de mii de foliculi
primordiali, alcătuiţi dintr-un rând de celule foliculare, care înconjoară un ovocit dispus
central.
În perioada puberaIă numai 300 - 400 de foliculi se vor maturiza, restul involuând şi
participând, prin resorbţia lor, la realizarea activităţii endocrine a gonadei feminine.

13
 Fig. nr. 3 Secţiune frontală la nivelul organelor genitale interne
Structura ovarului (Sinelnikov, vol. II)

1. VASELE ARTERIALE. - Vascularizaţia arterială provine dintr-o arcadă arterială

situată de-a lungul hilului ovarian, în continuitate cu vasele lombo-ovariene şi cu vasele
uterine ascendente, care se îndreaptă spre ovar în lungul ligamentului utero-ovarian.
Arterele provin din artera ovariană care, pornită din aorta abdominaIă, coboară de-a
lungul ligamentului suspensor până la ovar, unde dă un ram tubar; descinde apoi, de-a lungul
hilului anastomozându-se cu o ramură a arterei uterine.
Din această arcadă anastomotică utero-ovariană pornesc în jur de 10 - 12 ramuri
arteriale, foarte sinuoase ce pătrund în hilul ovarului, determinând o serie de capilare, unele ca
o reţea perifoliculară, altele intrafolicular.
Au fost descrise patru posibilităţi de vascularizaţie a ovarului:
 arcada arterială şi venoasă este completă, putând fi alimentată numai prin vasele
lombo-ovariene, sau numai prin cele uterine;
 nu există arcadă anastomotică în hilul ovarian, vascularizaţia

14
  făcându-se numai pe seama arterei uterine, artera lombo-ovariană irigând numai
tuba;
 nu există arcadă anastomotică hilară, artera lombo-ovariană fiind singură
răspunzătoare de vascularizaţia ovarului. Artera uterină se termină Ia nivelul
unghiului uterin
 polul ovarian infero-intern este irigat de artera uterină, iar polul supero-extern de
artera lombo-ovariană.
2. SISTEMUL VENOS. Venele sunt plecate din capilare şi formează o reţea în zona
medulară. De aici, prin vene de aspect glomerular, varicos, trec prin substanţa medulară până
Ia nivelul unde urcă, anastomozându-se între ele, unindu-se apoi într-o singură venă
(utero-ovariană sau lomboovariană), tributară venelor: cavă inferioară, Ia dreapta şi renală Ia
stânga.
3. SISTEMUL LIMFATIC. Limfaticele pornesc dintr-o reţea perifoliculară, ajung în
zona medulară, unde formează o nouă reţea. Plecând de aici, 6 - 8 vase merg spre hil, de unde,
împreună cu vasele lombo-ovariene şi utero-ovariene, merg Ia ganglionii lombo-aortici şi cei
pelvini.

1.5. Inervaţia
Nervii responsabili de inervaţia ovarului provin din plexul ovarian.
Acest plex este format din filete nervoase ale nervilor lombo-ovarieni proveniţi din
plexul lombo-aortic şi nervii uterini (ramuri terminale ale plexului hipogastric superior).
Ramurile terminale ale plexului ovarian pătrund în ovar, împăcându-se în fibre
terminale centripete şi centrifuge:
 fibrele centripete se împart vaselor (vasomotorii), foliculilor (pentru baroreceptori,
chemoreceptori - fiind fibre senzitive) şi fasciculelor musculare (fibre motorii).
 fibrele centrifuge, ortosimpatice şi parasimpatice, cu rol important în
funcţionalitatea. complexă a ovarului.

1.6. Consideraţii asupra fiziologiei ovarului

Gonada feminină are două funcţii principale, implicate direct în funcţionalitatea de
ansamblu a aparatului feminin, reprezentate de:
- funcţia ovulatorie (producerea, maturarea şi expulzarea gametului feminin).
- funcţia de glandă cu secreţie internă.

FUNCŢIA OVULATORIE
15
 FORMAREA ŞI DEZVOLTAREA FOLICULILOR OVARIENI.
Încă din timpul vieţii embrionare, în zona corticală a gonadei feminine apar agregate
celulare constituite dintr-un ovocit situat central şi un strat de celule celomice dispuse periferic
de jur împrejurul acestuia (folicul primordial).
Din foliculul primordial la naştere foliculul primar. Acesta are un diametru de
aproximativ 50 .
Sub acţiunea FSH - lui, acesta va creşte apărând antrul folicular plin cu lichid folicular
secretat de celulele granuloasei.
Foliculul cavitar parcurge mai multe stadii evolutive: -folicul cavitar mic -folicul
cavitar mijlociu - folicul cavitar mare, cu un diametru aproximativ de 200 - 300, până în
stadiul de folicul matur (folicul de Graaf).
În stadiul de folicul cavitar, ţesutul din
stroma ovariană suferă o serie de transformări,
în urma cărora rezultă teaca foliculului (externă
şi internă).
Această teacă este separată de celulele
granuloase printr-o membrană proprie foliculară
(Kõlliker - Slavjanski). Acumularea de lichid
folicular realizează împingerea ovocitului spre
periferia foliculului şi totodată compresiunea
celulelor granuloasei.

Fig. nr. 4 Evoluţia stadială a foliculilor ovarieni

(V. Papilian, 11)

a) epiteliu ovarian b) stroma

I Folicul ovarian primar 1. ovocit / 2.
epit. folicular multistratificat
II Folicul secundar plin 1. ovocit
înconjurat de zona pellucida 2. ep.
folicular multistratificat (granulos) 3. teaca foliculară
III Folicul secundar cavitar 1. ovocit înconjurat de zona pellucidă 2. cavitatea foliculului
3. stratul granulos 4. teaca foliculului
IV Folicul matur terţiar (de Graaf) 1. cumullus oophorus 2. ovocit I cu zona pellucida 3.
cavitatea foliculului plină cu lichid folicular 4. Strat granulos 5. teaca foliculului
V Ovulaţia
16
 VI Corpul galben
Stratul de celule granuloase care înconjoară foliculul va forma cumulus proliger, iar
stratul ce înconjoară imediat ovocitul devine coroana radiată.
În stadiul de folicul matur centrul foliculului este ocupat de lichidul folicular, iar
stratificarea peretelui dinăuntru în afară va fi: membrana granuloasă, membrana Kõlliker -
Slavjanski, teaca foliculară (internă -vascularizată, alcătuită din celule mari cu funcţie
endocrină; externă cu structură conjunctivă).
Foliculul creşte foarte mult în volum, teaca internă devine hipertrofică şi
hipervascularizată, iar Ia suprafaţa ovarului se formează stigma.
Ovocitul îşi completează prima diviziune meiotică.

OVULAŢIA
În jurul zilei a XIV-a a ciclului menstrual, folicului de Graaf se rupe eliberând în
cavitatea pelvi-peritoneală ovocitul, înconjurat de coroana radiata şi lichidul folicular.
Foliculul matur va deveni folicul dehiscent, transformându-se după ovulaţie în corp
galben progestativ. Din acesta, prin fenomene involutive, determinate de pătrunderea ţesutului
fibros Ia nivelul tecii interne, apare corpul aIbicans.
În cazul fecundaţiei, foliculul dehiscent se transformă în corp galben progestativ,
absolut necesar menţinerii sarcinii în primele săptămâni.

OVOGENEZA
Patrimoniul cromozomial uman se caracterizează prin existenţa a 46 cromozomi (22 de
perechi de autosomi şi o pereche de gonosorni specifici sexului biologic: XX Ia sexul femel şi
XY Ia sexul mascul).
Gametogeneza trece la ambele sexe prin aceleaşi etape, dinamica lor în timp fiind
diferită.
Ovogeneza începe timpuriu, prima diviziune meiotică fiind iniţiată încă din viaţa
uterină; nu este continuă, după naştere evoluţia acesteia fiind foarte lentă (îngheţată); nu este
balansată, dintr-o celulă cap de serie luând naştere o singură celulă matură; nu este rapidă,
celula sexuală maturizându-se şi fiind aptă pentru fecundaţie după un timp destul de
îndelungat.
În procesul fecundaţiei cei doi gameţi participă cu un număr înjumătăţit de cromozomi
(22 autosomi + X/Y, spermatozoidul şi 22 autosomi + X, ovulul), fenomen posibil datorită
unei diviziuni reducţionale a materialului genetic (meioza).
Ovulul este celula sexuală feminină.
17
 Ovogeneza este un fenomen complex, determinat genetic şi favorizat ecologic,
desfăşurat în etape succesive, prin care elementul germinal primordial feminin (ovogonia) se
diferenţiază în celula germinală matură, aptă pentru fecundaţie (ovulul).
ETAPA.1 (ţine din perioada embrionară până la ovulaţie).
a). În faza de migraţie, gonocitele primordiale din mezoblastul dorsal embrionar
migrează la polul cranial al versantului antero-intern al corpului Wolff, formând epiteliul
germinativ (Waldeyer). Gonocitele de la acest nivel vor invada medulara viitoarei gonade sub
forma cordoanelor sexuale.
b). În faza indiferentă aceste cordoane rup legătura cu epiteliul germinativ fiind
împinse spre medulara gonadei de cordoanele sexuale ale celei de a doua invazii.
c). În faza sexuată vor ocupa deja numai corticala gonadei. Toate aceste procese se
datorează unor diviziuni accelerate la nivelul epiteliului germinativ (faza de diviziune).
Din luna a III-a are loc o scădere a ratei de diviziune până în luna a VI-a. Cordoanele
sexuale se vor fragmenta totodată alcătuind agregate celulare formate din celule celomice mici
sau foliculare dispuse pe un rând, centrate de o ovogonie numite foliculi primordiali.
Faza de maturaţie debutează în luna a III-a, se continuă până Ia naştere, ovogonia
începe meioza (profaza) spre ovocitul de ordinul I, paralel cu evoluţia foliculului primordial.
După naştere procesele sunt foarte lente, reluându-se abia Ia pubertate cu continuarea
rapidă a celorlalte trei faze meiotice (metafaza, anafaza, telofaza), astfel că, dintr-o celulă
diploidă - ovocitul de ordinul I (46 cromozomi) să se formeze două celule fiice (haploide - 23
cromozomi) una bogată în citoplasmă - ovocitul de ordinul lI, cealaltă având numai nucleu
-globului polar de ordinui I.
ETAPA a II-a începe odată cu ovulaţia
La ovulaţie se produce a doua diviziune meiotică. Prin formarea celui de al doilea
globul polar, celula matură este aptă de fecundaţie (ovulul). Globului polar rămâne ataşat
ovulului, fiind eliminat când spermatozoidul pătrunde în ovul.
Din celulele sexuale iniţiale (300.000 - 400.000 la naştere) ajung la pubertate în jur de
400.
De Ia pubertate se va maturiza câte un ovul în fiecare lună (cu excepţia gestaţiilor)
până Ia preclimax (ciclurile fiind facultativ ovulatorii), sistându-se complet în menopauză.

FUNCŢIA ENDOCRINĂ.
Steroidogeneza ovariană se caracterizează prin producerea tuturor celor trei clase de
steroizi sexuali: estrogeni, progesteron şi androgeni.

18
 În timpul steroidogenezei ovariene numărul atomilor de carbon din colesterol sau din
oricare hormon steroid poate fi redus, dar niciodată crescut.
Pot avea loc următoarele reacţii:
1. clivarea unui lanţ (reacţia de desmolare)
2. transformarea unui grup hydroxil întru-un grup cetonă, sau a unui grup cetonă
într-un grup hydroxil (reacţia de dehidrogenare)
3. adiţionarea unui grup de OH (reacţia de hidroxilare)
4. crearea unei duble legături (scoaterea unui hidrogen)
5. adiţionarea unui hidrogen pentru reducerea dublei legături (reacţie de saturare).
A). ESTROGENII - sunt reprezentaţi de estradiol, estronă şi estriol.
Circulă legaţi de o proteină transportoare, o globulină numită globulina transportoare a
hormonilor sexuali (SHBG), - într-o proporţie majoritară (69%).
Alte 10 - 40% se leagă de alburnină, rămânând liber în circulaţie doar 1%. Un procent
foarte mic se leagă, de asemenea, de globulina transportoare a corticosteroizilor (CBG).
Sunt inactivaţi Ia nivelul hepatocitului prin sulfo şi glicuronoconjugare.
Se elimină prin urină, bilă, fecale şi salivă.
Acţiunile estrogenilor asupra organelor genitale sunt reprezentate de:
 pe ovar, proliferarea epiteliului germinativ
 pe trompe, acţiune proliferativă, creşte motilitatea tubară
 pe endometru, realizează proliferarea acestuia şi faza foliculară
 pe miometru, hipertrofie şi hiperplazie, contracţii ritmice
 pe colul uterin, acţiune proliferativă şi stimularea secreţiei de mucus
 glanda mamară, dezvoltarea canalelor galactofore
 pe hipofiză, în cantitate mică creşte secreţia de FSH, iar în cantitate mare o inhibă.
Acţiunile generale ale estrogenilor sunt reprezentate de:
 vasodilataţie generală, exacerbând troficitatea structurală
 hipotermie
 hiperexcitabilitate cerebrală permanentă bradicardie
 alcalinizarea umorilor
 inhibă motilitatea veziculei biliare
 retenţia de apă prin creşterea presiunii osmotice a mediului
 extracelular, urmare a retenţiei de sodiu
 scad lipemia şi colesterolomia având, astfel, efect antiaterogen
 efect diabetogen
19
  metabolismul fosfocalcic: scade secreţia urinară de calciu (activează fixarea
calciului şi, secundar, a fosforului în oase)
 pe tiroidă, stimulează lodocaptarea Ia concentraţii mici
 în cantitate mică stimulează hematopoieza, iar în cantitate mare o inhibă, prin
scăderea captării fierului
 hipertrofia vezicii urinare
 determină apariţia caracterelor sexuale secundare.
B). PROGESTERONUL - Concentraţia plasmatică a progesteronului în faza foliculară
este sub 1 mg/ml, iar în faza ajunge Ia 5 - 20 mg/mi.
Inactivarea se face în mod obişnuit Ia nivelul endometrului.
Se elimină în principal prin urină ca pregnandiol, în faza foliculară mai puţin de 2
mg/24 ore şi în faza luteală aproximativ 2 - 5 mg/24 ore.
Se mai poate elimina şi prin bilă şi respiraţie.
Acţiunile progesteronului asupra tractului genital sunt reprezentate de:
 ovarul nu este direct influenţat
 endometrul: transformarea secretorie a acestuia
 miometrul: inhibă contractilitatea
 col: inhibă secreţia glandelor cervicale
 trompe: inhibă motilitatea tubară
 vagin: mucificarea epiteliului superficial, plicaturarea, descuamarea în placarde
 glandă mamară: dezvoltarea glandelor, cu precăderea a sistemului alveolar.
Asupra sistemului endocrin:
 hipofiza: în cantitate mică inhibă secreţia de LH şi luteinizarea; în cantităţi mari
inhibă LH şi FSH
 suprarenala: în cantitate mare duce la hipertrofia zonei fasciculare.
Asupra metabolismului: acţiune catabolică.
Alte acţiuni:
 hipertermizant
 creşte excreţia de sodiu şi apă.

20
 CAPITOLUL II
NOŢIUNI GENERALE DESPRE CANCERUL DE OVAR

2.1. Etiopatogenia cancerului de ovar

Cancerul de ovar reprezintă 4% dintre cancerele care apar la femei, dar reprezintă
principala cauză de letalitate printre cancerele genitale la femei.
Pe plan mondial, cancerul de ovar reprezintă a şaptea boală malignă la femei, după
cancerele de sân, col, colon şi rect, stomac, corp uterin şi pulmonar (David M. Gershenson şi
col. - 1996).
Frecvenţa bolii este în continuă creştere, un fapt foarte interesant fiind reprezentat de
frecvenţa mai crescută în ţările dezvoltate şi frecvenţa scăzută în ţările în curs de dezvoltare.
Astfel, Carolyn Runowicz şi col. (1992) arătau că în S.U.A. erau diagnosticate aproximativ
21.000 de cazuri noi de cancer ovarian în 1992, care prezentau o rată crescută a mortalităţii, de
aproximativ 13.000 decese / an.
Conform raportului anual al Societăţii americane a cancerului, în 199ă au fost
diagnosticate 26.000 de cazuri noi de cancer ovarian cu o mortalitate de 14.500 decese în
acelaşi an.
Riscul printre femeile fără antecedente familiale de cancer ovarian este de aproximativ
1,4% (1 din 70 femei), iar pentru cele cu istoric pozitiv este mai mare. 0 achiziţie recentă în
lupta contra cancerului ovarian, o reprezintă identificarea genelor care se asociază cu un risc
crescut de apariţie a acestuia.

2.1.1. Incidenţa, mortalitatea şi supravieţuirea

Distribuţia geografică a incidenţei cancerului ovarian este foarte variată, incidenţa
maximă fiind de 11,5 - 15,3 0/0000 în ţările în curs de dezvoltare şi în Japonia (Muir E. şi col.
- 1987).
Aceste diferenţe geografice ale incidenţei ar putea fi explicate prin diferenţe în
sistemele de raportare, dezvoltare socio-economică, rata fertilităţii, folosirea contraceptivelor
orale şi rata histerectomiilor.

21
 În ultimele trei decenii incidenţa cancerului ovarian s-a stabilizat relativ în ţările
dezvoltate, iar în ţările în curs de dezvoltare a crescut (Adami H.D. şi col. - 1980; Parazzini şi
col. -1997).
Incidenţa în creştere a cancerului ovarian în ţările în curs de dezvoltare, s-ar putea
datora îmbunătăţirii asistenţei medicale şi unei raportări mai bune.
În ţările dezvoltate, interpretarea tendinţelor actuale este îngreunată de numeroasele
efecte prezente în cazul studiilor populaţionale mari.
Creşterea raportată la populaţia feminină în vârstă este atribuită, parţial îmbunătăţirii
diagnosticului şi acurateţei întocmirii certificatelor de deces. Scăderea incidenţei bolii la
populaţia femeilor tinere a fost atribuită folosirii contraceptivelor orale şi a creşterii ratei
ooforectomiei bilaterale şi a ligaturii tubare (Adami H.D. şi col. - 1980; Devesa S.G. şi col. -
1987; Harlap S. şi col - 1993).
În S.U.A. incidenţa cancerului ovarian diferă cu grupurile etnice, femeile albe şi
hawaiene prezentând un risc crescut, iar femeile afroamericane, hispanice şi asiatice
prezentând un risc scăzut (Muir E. şi col. 1987).
Comparativ cu femeile afro-americane, femeile albe au avut o incidenţă cu 50% mai
mare (15 0/0000 faţă de 10,2 0/0000), în perioada 1986-1990 (Miller B.A. şi col. - 1993).
Deoarece a fost evidenţiată corelaţia dintre prevalenţa anumitor gene şi incidenţa crescută a
cancerului ovarian la anumite grupe etnice, prevalenţa acestor gene ar putea fi o explicaţie
plauzibilă (David M. Gershenson şi col. - 1996).
În ţara noastră incidenţa cancerului ovarian variază în jurul a 7,8 0/ 0000, incidenţă
similară cu cea publicată în ţările vecine (Boga şi col. 1982).
Incidenţa cancerului ovarian creşte odată cu vârsta, fiind rară înainte de 40 ani,
creşterea ulterioară prezentând un peak între 65 - 75 ani.
Datele obţinute în Anglia, Ţara Galilor şi S.U.A. arată că de la mijlocul anilor 1970,
tendinţa de creştere a mortalităţii prin cancer ovarian a fost uşoară (Villard M.A. Ckintosh şi
col. - 1989). Fenomenul este atribuit în special scăderii ratei deceselor femeilor mai tinere de
55 ani, a îmbunătăţirii mijloacelor terapeutice, în special a chirurgiei şi chimioterapiei.
S-a sugerat că declinul mortalităţii coincide cu timpul şi amploarea folosirii
contraceptivelor orale (David M. Gershenson şi col. - 1996).
Rata mortalităţii în perioada 1986 - 1990 a fost de 7,8 0/0000.
Peste 75 % din cancerele ovariene sunt diagnosticate în stadiile III şi IV, astfel că
supravieţuirea la 5 ani continuă să fie mică în ciuda progreselor chirurgiei şi chimioterapiei
(Miller B.A. şi col. - 1993).

22
 Diagnosticarea şi tratarea cancerului ovarian în stadii incipiente creşte rata
supravieţuirii la 85 - 90 %, comparativ cu cea obţinută în cazul bolii în stadii avansate (20 %).
În ţara noastră rata deceselor a variat în jurul a 5,4 0/0000 în 1993 (Mesaros şi col.)
Rata supravieţuirii la 5 ani nu diferă pe grupe etnice (39% albe faţă de 38%
afro-americane), dar diferă semnificativ cu vârsta, fiind de 64 % pentru femeile sub 50 ani şi
de 32 % pentru cele peste 50 ani (David M.G. şi col. 1996).

2.1.2. Factorii de risc

Deşi nu s-a reuşit în prezent definirea cu mare exactitate a populaţiei cu risc crescut,
câţiva factori s-au asociat cu creşterea sau descreşterea riscului de boală.
Studiilor epidemiologice au evidenţiat că: vârsta, rasa, nuliparitatea, infertilitatea,
istoricul de cancer endometrial sau cancer de sân, precum şi antecedentele familiale de cancer
ovarian s-au însoţit de creşterea riscului de apariţie a cancerului ovarian epitelial.
Dimpotrivă, paritatea, folosirea contraceptivelor orale, alimentaţia la sân (alăptarea),
ligatura tubară, precum şi histerectornia s-au însoţit de scăderea riscului de apariţie a bolii.
De asemenea, rolul câtorva factori este încă controversat: vârsta la menarhă, vârsta la
menopauză, folosirea terapiei pentru fertilizare, terapia de substituţie cu estrogeni, folosirea
talcului, factorii alimentari, intoleranţa la lactoză, antecedente de parotidită.
a). Paritatea - determină scăderea riscului pentru cancerul ovarian (Negri şi col. -
1992). Riscul de apariţie a cancerului scade cu numărul sarcinilor.
În acest sens, unii cercetători au sugerat că, indiferent de efectul primei sarcini duse la
termen, acţiunea favorabilă a parităţii asupra riscului de cancer ovarian ar fi amplificată cu
ocazia sarcinilor următoare, riscul reducându-se cu 14 % până la 22 % cu fiecare naştere
(Adami H.D. şi col. -1994).
Efectele vârstei la prima naştere precum şi a sarcinilor incomplete (avortul, naşterea
unui nou-născut mort, sarcina ectopică) asupra riscului pentru cancer ovarian, nu au fost încă
complet elucidate.
Rezultatele studiilor cumulative efectuate în spital în S.U.A. şi Europa sugerează o
creştere a riscului de cancer ovarian odată cu creşterea vârstei la prima naştere, invers faţă de
rezultatele studiilor populaţionale (Negri E. şi col. - 1991).
Unele studii au arătat existenţa unui efect protector pentru sarcinile incomplete similar
sarcinilor duse la termen, alte studii au arătat existenţa unei relaţii invers, proporţionale
nesemnificative, iar alte studii au putut demonstra existenţa unei corelaţii între acestea şi riscul
pentru cancerul ovarian (Risch H.A. şi col. - 1994).

23
 Diferenţe în analiza datelor, includerea în studiile efectuate în spital şi a altor condiţii
ginecologice, precum includerea nou-născuţilor morţi şi alte discrepanţe metodologice, fac
dificilă interpretarea acestor rezultate (David M. Gershenson - 1996).
b). Alăptarea - femeile care au alăptat au un risc scăzut de a face cancer ovarian, faţă
de femeile nulipare sau de cele multipare dar care nu au alăptat. Supresia (ovulaţiei) ar putea fi
explicaţia posibilă în acest caz.
Femeile care au alăptat au prezentat o reducere cu 60 % a riscului ameninţător de viaţă
(OR 0,4 : 95 % Cl 0,3 - 0,5) comparativ cu nuliparele.
Între multipare, riscul ameninţător de viaţă prin cancer ovarian este cu 40 % mai scăzut
(R 0,61; 95 % Cl 0,6 - 0,8) la cele care au alăptat faţă de cele care nu au alăptat (Schneider
A.P. şi col. - 1987).
De asemenea, riscul apariţiei cancerului ovarian pare să scadă cu durata lactaţiei,
efectul protector în primele 6 luni de lactaţie (Whittemore A.S. şi col. - 1992).
c). Infertillitatea şi stimulatoarele ovulaţiei.
Riscul printre femeile fără antecedente familiale de cancer ovarian este de aproximativ
1,4% (1 din 70 femei), iar pentru cele cu istoric pozitiv este mai mare.
Teoretic, infertilitatea endocrină, rezultantă a anovulaţiei ar trebui să diminueze riscul
de cancer, iar medicaţia inductoare a ovulaţiei să crească acest risc.
Whittemore şi col. au constatat că nu există o creştere statistică semnificativă a riscului
pentru cancer ovarian printre femeile măritate nulipare care aveau un diagnostic clinic de
infertilitate (OR 1,4; 95 % Cl 0,86-2,3).
Datele sugerează că riscul a fost mai mare printre femeile cu infertilitate de origine
ovulatorie decât printre cele cu infertilitate de alte cauze (OR 2,2; 95 % CI 0,90 - 4,7) (David
M. Gershenson şi col. - 1996).
Femeile infertile care au folosit medicamente pentru creşterea fertilităţii au avut un risc
mai crescut (OR 2,8; 95 % Cl 1,3 - 6,1) comparativ cu cele care nu au folosit aceste
medicamente (OR 0,95; 95% Cl 0,66 - 1,3).
d). Vârsta la menarhă şi menopauză.
Relaţia între vârsta la menarhă şi menopauză şi riscul pentru cancer ovarian este
echivocă.
Studiile populaţionale din S.U.A. şi Europa nu au putut stabili o corelaţie semnificativă
între riscul de cancer ovarian şi vârsta la menarhă (Negri E. şi col. - 1992; Whittemore A. S. şi
col. - 1992).
Datele cu privire Ia posibila coreIaţie între riscul de cancer ovarian şi vârsta Ia
menopauza naturală, sunt Ia fel de inconsistente.
24
 Unele studii au constatat o creştere a riscului pentru cancerul de ovar cu vârsta
avansată Ia menopauză, de aproximativ 1,4 - 4,6 ani, pe când alte studii nu au putut evidenţia
această legătură (Parazzini F. şi col. -1993).
e. Hormonii exogeni.
Contraceptivele orale combinate, reduc riscul de cancer de ovar, iar efectul lor
protector este unul din rezultatele care a fost probat în cadrul celor mai consistente studii
epidemiologice ale cancerului ovarian (Hankinson S. E. şi col. - 1992); Stanford J. L. şi col. -
1992).
Aceste studii epidemiologice au estimat că efectul protector prin scăderea riscului
relativ, variază între 0,25 şi 0,8 (Hankinson S. E. şi col. -1992: Stanford J. L. şi col. - 1992).
Riscul de cancer ovarian scade cu durata folosirii contraceptivelor orale, în mod
evident după 5 ani de folosire, efectul menţinându-se cel puţin 10 - 15 ani după încetarea
folosirii acestora (Leon Speroff - 1989).
Această protecţie se manifestă la femeile care folosesc contraceptivele orale
monofazice cel puţin 3 - 6 luni.
Efectul protector oferit de contraceptivele orale a fost observat atât pentru nulipare cât
şi pentru multipare.
Efectul protector al contraceptivelor orale pare să nu varieze cu anumiţi parametri ca:
vârstă, vârsta la prima utilizare, paritatea sau indexul ponderal.
De asemenea se pare că folosirea contraceptivelor orale realizează un efect protector
foarte accentuat la femeile care au alăptat o perioadă lungă de timp, comparativ cu cele care au
alăptat o perioadă scurtă de timp, sau nu au alăptat deloc (Whittemore A. S. şi col. - 1992).
Datele curente nu au evidenţiat o tendinţă certă de creştere a riscului de cancer ovarian,
după creşterea duratei de folosire a terapiei de substituţie, sau creşterea perioadei de timp de la
ultima folosire (Patel A. R. şi col. - 1993).
În studiile caz - control revăzute de Harlap S. şi col. (1993), riscul de cancer ovarian
asociat cu terapia de substituţie estrogenică a fost de 0,5 pană la 1,6.
De asemenea nu s-au evidenţiat diferenţe în ceea ce priveşte riscul de cancer ovarian în
funcţie de vârsta la menopauză şi tipul de menopauză.
f). Ligatura tubară şi histerectomia.
Ligatura tubară şi histerectomia s-au însoţit de scăderea riscului de cancer ovarian.
Aceste proceduri ar putea determina scăderea contaminării peritoneului şi ovarelor şi, posibil
ar putea determina scăderea frecvenţei ovulaţiilor.

25
 Deoarece contaminarea peritoneală este puţin probabil să fie cauză de producere a
cancerului ovarian, mecanismul cel mai important pare să rămână descreşterea frecvenţei
ovulaţiilor.
g). Talcul.
Asocierea dintre talcul cosmetic şi cancerul ovarian a fost presupusă avându-se în
vedere patru lucruri evidente, o relaţie ontogenică între epiteliul ovarian şi mezoteliul
peritoneal, relaţia chimică dintre depozitele minerale de talc şi azbest, corelaţia dintre azbest şi
mezotelioamele pleurale şi peritoneale şi posibilitatea talcului de a pătrunde în cavitatea
peritoneală de-a lungul căilor genitale, precum şi faptul că au fost evidenţiate particule de talc
în ţesutul ovarian normal şi canceros (Cramer D. W. şi col. - 1982; Greene M. H. şi col. -
1984).
Rezultatele studiilor publicate în literatura de specialitate referitoare la rolul etiologic
al pudrei de talc în etiologia cancerului ovarian sunt contradictorii.
h). Factorii alimentari.
Studii ecologice au arătat existenţa unei corelaţii pozitive între consumul de grăsimi
animale, proteine şi numărul total de calorii şi incidenţa cancerului ovarian (Parazzini F. şi col.
- 1992).
Alte studii epidemiologice au constatat creşterea uşoară a riscului asociat creşterii
consumului de grăsimi (grăsimi animale, unt, ouă), lapte integral, carne şi proteine şi o scădere
a riscului corelată cu un aport crescut de vegetale, cereale, morcovi, zarzavaturi, carbohidraţi,
vitamina A (B -caroten), vitamina C şi alimente bogate în celuloză.
Cramer şi col. (1989) au lansat ipoteza conform căreia consumul de lactoză la
persoanele cu o concentraţie scăzută de galactoză - 1 fosfat uridiltransferaza, ar putea favoriza
apariţia cancerului ovarian.
Faptul că hipogonadismul hipergonadotropic a fost detectat la animalele care au
consumat alimente bogate în lactoză şi la femeile cu galactosemie şi cu incapacitatea de a
sintetiza transferaza transmisă ereditar, dovedeşte existenţa acestui mecanism biologic.
Astfel s-a observat prezenţa unui risc crescut pentru cancer ovarian printre femeile cu
un consum crescut de lactoză şi o activitate scăzută a transferazei (OR 2,2; 95 % CI 1,2 - 4,5),
comparativ cu femeile cu aport scăzut de lactoză şi activitate crescută a transferazei (Cramer
D. W. şi col. -1983).
Nu s-a putut stabili o corelaţie între consumul de alcool şi cafea şi frecvenţa cancerului
ovarian (Parazzini F. şi col. - 1991).
i). Istoricul familial.

26
 Sunt multe dovezi că anumite dovezi de cancer au o etiologie genetică, majoritatea
cancerelor ovariene epiteliale apar în mod sporadic. Doar 5 % din cancerele ovariene îmbracă
forma cancerului familial (Ponder Baj şi col. - 1990).
Au fost evidenţiate trei tipuri de familii în care agregarea familială a cancerului ovarian
a fost evidenţiată prin studii genealogice şi anume: familii cu transmisie specifică a cancerului
ovarian, familii cu neoplasm de sân şi de ovar şi familii cu neoplasm colorectal nonpolipold
(sindromul Lynch II).
Susceptibilitatea transmisiei ereditare a cancerului ovarian se pare că se face după un
model autosomal dominant.
În cazul familiilor cu risc crescut au fost observate un număr crescut de cancere, iar
vârsta de debut a bolii a fost mult mai timpurie decât în cazul populaţiei generale.
Identificarea recentă a genei BRCA 1 care este legată de prezenţa cancerului de sân
familial a fost cercetată şi evidenţiată şi în cazul cancerelor familiale de sân - ovar.
Rezultatele câtorva studii caz - control susţin existenţa asocierii istoricului familial cu
neoplasmul ovarian.
Studiul Centrului de studiu al cancerului şi hormonilor steroizi, a constatat prezenţa
unui OR 3,6 (95 % Cl 1,2 - 7,1) la femeile cu rude de gradul întâi cu neoplasm ovarian şi un
OR 2,9 (95 % Cl 1,6 - 5,3) la femeile cu rude de gradul doi cu neoplasm ovarian (Schildkraut
J.M. şi col. - 1988).
Riscul de cancer ovarian printre femeile cu antecedente familiale de cancer de sân
merge de la 1,0 (95 % Cl 0,4 - 2,5) până la 6,1 (95 % Cl 0,4 - 10,4) (Parazzini F. şi col. -
1991).
j). Factori diverşi.
Alţi factori de risc, pentru cancerul ovarian neconcIudenţi, sunt reprezentaţi de:
antecedente de parotidită epidemică sau rujeolă, obezitatea boli ale vezicii biliare, boli
tiroidiene, expunerea Ia dietilstilbestrol, folosirea substanţelor antidepresive, anticonvulsivante
sau Ia droguri psihotrope, radiaţii ionizante, precum şi expunerea profesională Ia benzen,
azbest, vopsele şi metale.

2.1.3. Patogenie - carcinogeneza

a) PATOGENIE.
Până în prezent, concluziile care s-au impus cu privire la etiologia cancerului ovarian,
arată că este vorba despre o etiologie multifactorială.

27
 În acest sens, sunt trei teorii care s-au impus: ovulaţia neîntreruptă, teoria
gonadotropică precum şi teoria contaminării pelviene.
Teoria ovulaţiei neîntrerupte propusă de Fathala A. M. F. (1971), postulează că
traumatismul minor repetat, de la nivelul epiteliului ovarian produs de ovulaţiile continue
creşte probabilitatea apariţiei cancerului ovarian.
Cercetările la animale au arătat existenţa amplificării proliferării epiteliului ovarian
după ovulaţie şi creşterea frecvenţei mitozelor în zona din imediata vecinătate a locului
ovulaţiei.
Astfel, se crede că factorii care inhibă ovulaţia, reduc riscul de cancer ovarian. Efectul
protector conferit de paritate, contraceptivele orale, lactaţie şi chirurgia pelvină, precum şi
creşterea riscului după folosirea medicamentelor pentru tratamentul infertilităţii, par să susţină
această ipoteză.
Teoria gonadotropinică sugerează că, expunerea ovarului Ia concentraţii constant
crescute de gonadotropine hipofizare, creşte riscul de apariţie, a cancerului ovarian (Sindel B.
V. - 1975). Astfel, factorii care inhibă secreţia de gonadotropine hipofizare ar reduce riscul de
apariţie a cancerului ovarian, ceea ce ar explica efectul protector al sarcinii şi al
contraceptivelor orale, precum şi creşterea riscului după folosirea terapiei stimulante a
ovulaţiei în infertilitate.
Patogenia cancerului ovarian apărut Ia femeile care au consumat lactoză şi prezentau o
activitate scăzută a galoctozo - 1 - fostat - uridil -transferazei s-ar explica printr-un mecanism
de hipogonadism hipergonadotrop subclinic (Cramer D. W. - 1989).
Ambele teorii par a fi compatibile cu asocierea dintre cancerul ovarian şi dieta bogată
în grăsimi.
Reducerea consumului de grăsimi scade concentraţia plasmatică de estradiol şi estrona,
precum şi concentraţia de L. H. mid - luteală.
Teoria contaminării pelvine pune în evidenţă rolul unor factori chimici exogeni.
Conform acestei teorii, substanţele carcinogene vin în contact cu ovarul după parcurgerea
filierei genitale.
Teoria este susţinută de câteva fapte clinice, şi anume, riscul crescut de apariţie a
cancerului ovarian Ia femeile care folosesc talcul în toaleta intimă, precum şi reducerea
riscului după ligatura tubară şi histerectomie.
Astfel, aceste teorii par să adune cei mai mulţi dintre factorii de risc cunoscuţi pentru
cancerul de ovar. Explicaţia pentru anumiţi factori (cum ar fi factorii ereditari) rămânând
necunoscută.

28
 În etapa actuală a cercetărilor se speră că identificarea unor marcheri genetici va
permite elucidarea mecanismelor carcinogenezei.
Cancerul de ovar a fost dificil de studiat din mai multe motive, incluzând
inaccesibilitatea relativă datorită localizării profundă a ovarelor în cavitatea abdominală şi a
stadialităţii avansate a bolii în momentul diagnosticului.
În plus, etapele progresivităţii de la epiteliul ovarian normal la carcinomul invaziv sunt
puţin cunoscute.
Teoretic, neoplazia ovariană malignă poate apărea de novo dintr-o leziune benignă,
cum este chistadenomul, sau prin transformarea unei tumori cu malignitate scăzută.
Deşi mecanismul exact al histogenezei este necunoscut, s-a emis ipoteza că datorită
ovulaţiilor neîntrerupte se produce pătrunderea epiteliului germinal în interiorul stromei
ovariene, care, în timp, duce la realizarea unui chist epitelial de incluziune.
Nu se ştie dacă acest epiteliu benign se transformă direct în carcinom invaziv sau trece
prin faze intermediare: tumoarea epitelială benignă şi/sau bordeline.

Fig. nr. 8 Trei căi posibile ale carcinogenezei ovariene (Galion H. H-Cancer Supple 15/1995.
76:10)

Progresele realizate în ultimele două decenii şi în special chirurgia laparoscopică, au

permis studierea la vedere a ovarelor şi biopsierea acestora.
În 1984 Gusberg şi Deligdisch au descris prima oară displazia ovariană, o leziune în
care există modificări specifice arhitecturale şi citologice.

29
 Neoplazia ovariană intraepitelială (N.O.I.) se caracterizează prin prezenţa stratificării
epiteliale, pierderea polarităţii celulare şi a atipiilor nucleare Ia nivelul chisturilor de
incluziune, adiacente leziunii maligne.

Fig. nr. 9. Displazia adiacentă. Chist epitelial de incluziune în apropierea cancerului ovarian
seros în cartuş - chistul de incluziune exprimă pili în interior, pierderea polarităţii celulare.
(Liane Deligdisch - Cancer Supple. 15/1995, 76 : 6)

Displazia ovariană ar putea reprezenta o leziune precursoare a cancerului ovarian

epitelial, fenomen asemănător unor displazii evidenţiate la nivelul altor epitelii (col uterin,
laringe, colon, vezica biliară) (Liane Deligdisch şi col. - 1995).
Într-un studiu amplu realizat de Puls S. E. şi col. (1992), s-au diagnosticat 54 tumori
seroase şi 42 tumori mucinoase, găsindu-se epiteliu benign adiacent ţesutului malign sau
bordeline în 74 de cazuri (77%). De asemenea a fost evidenţiată o zonă cu epiteliu de tranziţie
în 38 de cazuri (40%).
Până de curând, faptul major care sugerează că tumorile epiteliale benigne şi bordeline
sunt precursoare ale tumorilor ovariene maligne a fost vârsta tânără a pacientelor la
diagnosticarea lor, comparativ cu vârsta la care apar carcinoamele invazive (Anderson M.
C.-1990). Un studiu histologic recent realizat de Puls L. E. şi Gallion H. H. (1992) a
demonstrat în mod clar că poate fi evidenţiat ţesutul epitelial benign adiacent ariei chistului
bordeline sau chistului malign în majoritatea cazurilor de chistadenocarcinom seros şi mucinos
de ovar.
Studiul morfometric realizat de Deligdisch L. şi col. (1995) pe lamele histologice
asupra chisturilor benigne, a chisturilor displazice incidentale, precum şi a chisturilor
30
displazice adiacente carcinomului ovarian, a arătat că ambele grupuri cu leziuni displazice au
fost diferite de grupul de control, dar au prezentat leziuni similare între ele.
Acest fapt sugerează că modificările morfologice de la nivelul celor două tipuri de
leziuni displazice, reflectă un singur proces patologic necunoscut, susţinând astfel ipoteza că
displazia ovariană evidenţiată la nivelul chisturilor epiteliale de incluziune au putea reprezenta
leziuni maligne preinvazive.
Într-adevăr, s-a demonstrat că aceste modificări au fost frecvent evidenţiate la nivelul
ovarului contralateral la pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian unilateral.
Astfel, diagnosticarea unei displazii ovariene incidentale contribuie la identificarea
pacientelor cu risc crescut de a dezvolta un cancer ovarian, cu atât mai mult dacă are un istoric
familial pozitiv.

b). CARCINOGENEZA
1.Oncogenele.
Rezultatele cercetărilor arată că procesele maligne umane sunt rezultatul final al
acumulării mutaţiilor la nivelul genelor regulatoare ale creşterii.
Aceste gene, genele supresoare tumorale şi oncogenele sunt gene normale cu rol critic
în reglarea proliferării şi diferenţierii celulare. În timp ce oncogenele acţionează ca factori de
stimulare a creşterii celulare, genele supresoare tumorale inhibă diviziunea celulară.
Proto - oncogenele codează multe din componentele căii de transmitere a semnalului,
incluzând: factori de creştere, receptori celulari de suprafaţă, mediatori citoplasmatici ai
semnalului şi factori de transcripţie în nucleu.

TABEL nr. 1 Gene şi proteine implicate în transformarea malignă şi apariţia

fenotipului invaziv în cancerul ovarian epitelial (F.A. Van Den Brule – J. Gyn. Obst. Biol.
Reprod. , 1995, 24:241)

Type de genes Genes etudiees

Proteine kinases
Tyr kinases: c-erbB2/neu, CSF-1 R
(C-fms)
Ser/Thr Kinases: proteine kinase C, raf, mos

Oncogenes

Facteurs de croissance-PDGF,IGFs, M-CSF,

31

Genes suppresseurs de tumeurs
EGF, TGF-, TGF-, TGF-
Proteines liant le GTP: ras
Recepteurs hormonaux
Proteines nucleaires: myc
Rb. P53

Type de genes Genes etudiees

Metastogenes Adhesion: RL67, galectins, integrines, CD44
Digestion: metalloproteinases, cathepsines
Migration: facteurs, derives de
I'hote ou de la Tumeur, AMF,
autotaxine.

Genes suppresseurs de metastases nm23

Oncogenele evidenţiate cel mai des în cancerul ovarian sunt: Her - 2/neu şi K -ras.
Tehnicile imunohistochimice au evidenţiat exprimarea excesivă a proteinei HER -
2/neu la. aproximativ o treime din cancerele ovariene, care s-a însoţit de asemeni de un
prognostic nefavorabil (Salon D. J. - 1989).
Studiul publicat de Berchuck A. şi col. (1990) pe un lot de 75 paciente prezentând
cancere de ovar în stadii avansate a arătat că pacientele cu nivele normale ale proteinei HER -
2/neu au prezentat laparotomii second - look negative de cinci ori mai frecvent şi au prezentat
o îmbunătăţire a supravieţuirii medii (32 faţă de 16 luni) comparativ cu pacientele a căror
exprimare a genei HER - 2/neu a fost excesivă.
Evidenţierea frecventă a mutaţiilor K - ras în tumorile mucinoase bordeline, sugerează
că aceste mutaţii sunt un eveniment timpuriu În procesul dezvoltării cancerului ovarian
mucinos şi că tumorile bordeline sunt într-adevăr precursoare ale tumorilor invazive.
Receptorul pentru factorul de creştere al clonei macrofagelor (CSF M.R.) este codat de
proto - oncogena c – fms.,.
Cercetările au arătat că exprimarea genei fms, şi a factorului de creştere al clonei
macrofagelor s-a corelat cu anumite caracteristice ale cancerului ovarian, în ceea ce priveşte
gradingul şi stadiul tumorii.
Aceste două elemente formează o buclă de stimulare autocrină a celulelor canceroase.
Producerea de către celula canceroasă a unei citokine lirnfohernatopoetice, factorul de
creştere a clonei macrofagelor se însoţeşte de fixarea acestuia Ia nivelul situsului tumoral de Ia
nivelul macrofagelor, constituindu-se astfel o buclă de stimulare autocrină a celulei
canceroase.

32
 Factorul de necroză tumorală a (TNF -  ) şi interleuchinele 1  şi secretate de
monocite şi macrofage pot induce secreţia de TNF- de către celulele canceroase realizând
astfel o buclă de stimulare autocrină.
Astfel, tumoarea este stimulată de TNF - secretat de macrofage şi de ea însăşi
(Kacinski B. M. şi col. - 1989).

2. Tulburări moleculare în cancerul de ovar.

Factorii de creştere.
Factorii de creştere sunt hormoni glicoproteici care stimulează creşterea şi/sau
diferenţierea ţintă prin legarea de receptori membranari.
Ei pot acţiona într-o formă autocrină sau paracrină şi exprimarea lor poate constitui un
avantaj decisiv pentru formarea unei tumori.
Factorul de creştere plachetar (PDGF) este secretat de mai multe linii celulare ale
cancerului de ovar. PDGF ar putea juca un rol în reacţia desmolitică de Ia nivelul ţesutului
conjunctiv adiacent celulelor tumorale.
Unele tumori ovariene produc ARN mesager pentru factorul de creştere insulin - like -
1 (IGFs), proteina de legare a IGF - 1 (IGF - 1 BP) şi receptorul de tip 1 pentru IGF (Yee D. şi
col. - 1991). Aceste elemente ar putea constitui o buclă autocrină de stimulare a tumorii.
Producerea de către celulele canceroase a factorului stimulant ai clonei macrofagelor
(M - CSF) se corelează cu evoluţia nefavorabilă a maladiei.
Aşa cum s-a arătat anterior, M - CSF este implicat într-o buclă de control autocrină a
celulelor canceroase.
Alţi factori de creştere produşi de celulele canceroase au efecte antagonice. Astfel,
factorul de creştere epidermal (EGF) stimulează înmulţirea celulelor tumorale, în timp ce
factorul de creştere transformant (TGF ) inhibă multiplicarea celulelor tumorale.
Producerea factorului de creştere transformant (TGF ) de către celulele tumorale, diferă
cu tipul histologic al tumorii, putând să fie implicat într-o buclă de stimulare autocrină.
Aceşti factori de creştere ar putea juca un rol în iniţierea proceselor maligne Ia nivelul
chisturilor epiteliale de incluziune de Ia nivelul ovarului. (Wilson A. şi col. - 1991).

Proteinele de legare a GTP.

Aceste proteine, codate de gena ras (q 21 ras ), joacă un rol în reglarea proliferării
celulare prin transmiterea semnalului mitogen.
Apariţia unei mutaţii sau creşterea exprimării genei ras, vor determina transformarea
sau alterarea funcţiei GTP - zic a proteinei G (F. A. Van Den Brule şi col. - 1994).
33
 La aproximativ 10 % din pacientele studiate s-a evidenţiat prezenţa alteraţiilor genei K
- ras

Receptorii hormonali.
Receptorii estrogenici sunt prezenţi atât Ia nivelul celulelor normale cât şi Ia nivelul
celor tumorale, dar rolul lor este puţin înţeles în ceea ce priveşte acţiunea mitogenă, de
stimulare a creşterii sau de supresie.
De cele mai multe ori terapia cu antiestrogeni a fost ineficace sau puţin eficace în
cancerele ovariene (Hatch K. şi col. - 1991).

Proteinele nucleare.
Aceste proteine situate în nucleul celular, au capacitatea de a se lega de secvenţe de
ADN foarte specifice ale genei ţintă şi de a activa transcripţia ei.

3.Genele supresoare tumorale

Pierderea activităţii genei supresoare tumorale se poate realiza prin mai multe
mecanisme şi anume: deleţia genei, mutaţii inactivante, absenta transcripţiei genei şi
inactivarea unei gene normale structural.
Frecvent, pierderea activităţi funcţionale a ambelor alele ale genei supresoare tumorale
rezultă dintr-o mutaţie inactivantă într-una din alele şi deleţia alelei primitive rămase.
Studiile citogenetice au evidenţiat existenţa unor aberaţii structurale şi deleţii la nivelul
cromozomilor 1, 3, 6 şi 11, sugerându-se astfel că, inactivarea genelor acestor cromozomi ar
putea include gene supresoare tumorale, fapt important în procesul de carcinogeneză ovariană
Evidenţierea absenţei alelelor de pe o regiune specifică a unui cromozom, sugerează că
gena supresoare tumoral cartografiază strict locusul respectiv.
Multe studii au demonstrat existenţa unei pierderi a heterozigozităţii similare în
leziunile primare şi în cele metastazice, sugerând astfel că pierderea informaţiei genetice
precede procesul de metastazare.
Studiile L.O.H. şi analiza mutaţiilor arată că în special, cromozomul 17 joacă un rol
important în dezvoltarea tumorilor ovariene.
Aceste date sugerează că pierderea genelor supresoare tumorale la nivelul
cromozomului 17, conferă facilităţi certe proceselor de creştere, ducând la dezvoltarea foarte
rapidă a unei tumori cu grad foarte mare de malignitate. (Gallion H.H. şi col. - 1995).

34
 În tumorile ovariene mucinoase, absenţa cromozomului 17 a fost evidenţiată numai la
1 din 22 de tumori, din care majoritatea erau bordeline sau de grad 1, sugerând astfel că
tumorile ovariene mucinoase au o altă cale de producere decât tumorile seroase ,
Aceste date sugerează că pierderea genelor supresoare tumorale apare la nivelul
tumorilor ovariene epiteliale benigne sau cu grading scăzut, susţinând astfel teoria conform
căreia, tumorile ovariene benigne şi bordeline sunt precursoare ale carcinoamelor ovariene
invazive.
Gena supresoare tumorala p 53 codează o proteină nucleară de 53 KDa şi formează
oligomeri care influenţează diviziunea celulară
Gena p53 este modificată şi exprimată în exces în adenocarcinomul ovarian.
Într-un studiu care a cuprins un lot de 107 cancere ovariene epiteliale, Marks şi col.
(1997) au constatat exprimarea excesivă a genei p53 în 54 de biopsii din cele 107 cercetate.
Când au fost comparate leziunile primare şi metastatice, au fost evidenţiate aceleaşi
mutaţii în ambele leziuni, sugerând astfel că mutaţia p53 a precedat apariţia metastazelor.

4. Genele metastogene (qenele proceselor metastatice)

Tumorile ovariene diseminează în principal pe cale seroasă, Ia nivelul pelvisului şi
cavităţii abdominale, Pentru a invada ţesuturile învecinate, celulele canceroase trebuie, mai
întâi, să penetreze membrana bazală.
Conform modelului propus de Liotta, invazia membranei bazale s-ar realiza în trei
faze:
a) În prima fază se realizează ataşarea celulei canceroase de membrana bazală, prin
intermediul unor glicoproteine extracelulare (laminina, fibronectina) şi a receptorilor
membranari specifici pentru aceste molecule de adeziune.
b) Faza a doua constă în producerea de enzime specifice care să degradeze
componentele membranei bazale, în special colagenul de tip IV.
c) În faza a treia, celulele pot migra prin soluţia de continuitate astfel realizată, datorită
unor factori chemotactici secretaţi de organismul gazdă, sau a unor factori autocrini secretaţi
de celula invazivă.
A) ADEZIUNEA
Celulele canceroase interacţionează cu membrana bazală prin intermediul unor
receptori membranari specifici, cum este receptorul lamininei de 67Kda (LR 67), precum şi a
unor lectine, cum sunt galectina-1 şi galectina - 3.

35
 Receptorul lamininei (LR - 67) este implicat în procesul de alipire a celulelor Ia nivelul
membranei bazale şi de migrarea foarte crescută Ia nivelul celulelor invazive în comparaţie cu
celulele normale.
Dimpotrivă, exprimarea galectinei - 3 este în mod obişnuit inversă, diminuând în
leziunile invazive în raport cu cea din ţesutul normal.
Acest mod de exprimare a fost confirmat în tumorile ovariene epiteliale, exprimarea
LR 67 putând fi corelată cu eficacitatea citoreducţiei chirurgicale şi cu perioada de
supravieţuire a pacientelor (Van Den Brula F. A. şi col. – 1994).
B) DIGESTIA MEMBRANEI BAZALE
Distrucţia membranei bazale este un criteriu major de malignitate.
Colagenazele de tip IV de 92 KDa şi de 72 KDa sunt două metaloproteinaze care au
capacitatea de a degrada colagenui de tip IV specific membranei bazale.
Acestea sunt secretate de către celulele canceroase, sau de către celulele normale din
imediata vecinătate, sub controlul celulelor canceroase.
Activitatea lor colagenolitică este rezultatul raportului între cantitatea de enzimă activă
şi cantitatea de inhibitori naturali, cum este TIMIP - 2.
Exprimarea colagenazei IV de 72 KDa a putut fi corelată cu integritatea membranelor
bazale şi cu caracterul invaziv ai tumorilor ovariene.
Titruri importante de colagenaze au fost evidenţiate în lichidul de ascită provenind de
Ia pacientele cu neoplasm ovarian.
Catepsinele, alte proteaze care ar putea juca un rol în diseminarea celulelor canceroase
ovariene, au prezentat o activitate serică crescută la pacientele cu neoplasm ovarian în stadiu
avansat.
C) DISEMINAREA
Celulele tumorale au capacitatea de a se pune în mişcare ca răspuns la prezenţa
diferitelor molecule secretate de gazdă (diferiţi factori de creştere, laminina, fibronectina,
colagenaze, etc.), sau de către tumoare.
Factorul de motilitate autocrină (AMF), purificat de Liotta şi col. (1986), este o
proteină de 55 KDa secretată de celulele provenind de la melanomul uman.
Factorul de motilitate autocrină stimulează motilitatea acestor celule precum şi pe a
celulelor OVCAR - 3 provenind de la neoplasmul ovarian uman.
Acest fenomen implică prezenţa proteinei G şi a calciului.
Stracke M. şi col. (1992) au purificat o proteină de 125 Kda cu rol de stimulare a
motilităţii, numită ,,autotaxină".

36
 5. Gene supresoare ale procesului metastatic
Gena nm23 codează sinteza unor proteine cu activitate nucleosid -difosfat - (NDP)
kinazică şi exprimarea sa este în mod obţinut diminuat; şi în cazul leziunilor metastatice.
Mondai şi col. (1994) au arătat că în cancerul ovarian se realizează o exprimare
crescută a transcripţiei ARNmnm23, faţă de cea din ţesuturile ovariene normale sau din
tumorile ovariene benigne, iar concentraţia ARNm nu s-a corelat cu tipul histologic sau cu
stadiul bolii.
Reducerea exprimării nm23 - H, s-a corelat cu prinderea ganglionilor limfatici sau a
metastazelor Ia distanţă în acest studiu.

6. Gene inductoare ale rezistenţei Ia chimioterapice.

Celulele canceroase dezvoltă relativ frecvent rezistenţă Ia numeroase chimioterapice.
Expresia fenotipică a rezistenţei Ia multiple chimioterapice (MDR) constituie
mecanismul celular de rezistenţă cel mai cunoscut Ia chimioterapice.
Gena MDR, codează sinteza unei proteine membranare, glicoproteina P - 70, care,
datorită activităţii sale A.T.P.A. - zice, produce un eflux extracelular a citostaticelor de tipul
Vincristinei, Adriamicinei, VP16 sau a Doxorubicinei.

7.Cancerul de ovar ereditar

Actualmente se estimează că aproximativ 5 - 10 % din cancerele ovariene sunt
rezultatul unei predispoziţii moştenite.
Printre femeile cu astfel de predispoziţe, susceptibilitatea pentru dezvoltarea unui
cancer ovarian se moşteneşte prin una din următoarele trei căi:
1. Sindromul cancerului de sân/ovar familial - care se caracterizează prin apariţia unei
mixturi de cancer de sân şi de ovar la rude de gradul întâi şi de gradul doi în familie.
Femeile prezentând acest sindrom pot face aceste cancere la vârstă tânără, iar cancerul
de sân poate fi bilateral.
2. Sindromul Lynch II (cancerul colorectal nepolipoid - HNPCC) - în care există
numeroase cazuri de adeno-carcinoame, implicând o combinaţie de cancer colorectal familial
şi o frecvenţă crescută de cancere de ovar, de sân, de endometru sau o serie de cancere ale
tubului digestiv, sau ale aparatului urinar.
Riscul ca o femeie dintr-o asemenea familie să dezvolte un cancer ovarian epitelial
depinde de frecvenţa bolii la rudele de gradul întâi sau de gradul al doilea, fiind cel puţin de
trei ori mai crescut decât la populaţia generală.

37
 3. Sindromul cancerului familial specific de ovar - este cel mai puţin frecvent. Riscul
apariţiei cancerului ovarian este dificil de stabilit, el depinzând, de asemenea, de numărul
rudelor de gradul întâi şi doi care au avut boala.
a) În familiile în care două rude de gradul întâi (ex.: mama, fiica, sora) au avut cancer
ovarian, riscul ca o femeie, rudă de gradul întâi să facă boala, creşte cu 50 % (Lynch H. T. -
1990).
b) În familiile cu neoplasm ovarian prezent la o singură rudă de gradul întâi şi o
singură rudă de gradul al doilea (bunica, mătuşa, verişoara primară sau nepoata), riscul ca o
femeie să prezinte o alterare genetică poate fi crescut, riscul relativ de operaţie a bolii fiind de
trei până la de zece ori mai crescut decât în familiile care nu au istoric pozitiv de boală.
c) CELULELE NATURAL-KILLER ÎN CANCER
În concluzie, cu excepţia unor forme ereditare de cancer, multe tumori umane par a fi
rezultatul final al unor modificări genetice la nivelul genelor inductoare ale cancerului.
Citotoxicitatea naturală mediată de celulele Killer naturale (NK) joacă un rol important
în lupta organismului contra cancerului.
Majoritatea celulelor NK sunt limfocite cu granulaţii mari (Large Granular
Lymphocytes - LGLs), cele mai multe dintre ele exprimând antigenele de suprafaţă CD 16 şi
CD 56.
Limfocitele sunt capabile să neutralizeze agenţii nocivi (microbi, celule canceroase,
grefe) care pot altera homeostazia organismului.
Deosebit de răspunsul imun umoral, care este mediat de anticorpi şi complement,
răspunsul imun celular necesită participarea directă a celulelor efectoare, reprezentate de
limfocitele T.
Activitatea funcţională atât a limfocitelor T ,Helper" (predominant celule CD 4), cât şi
a limfocitelor ,citotoxice" (predominant celule CD 8), este iniţiată de legarea unui antigen
specific, prezentat împreună cu complexul major de histo-campatibilitate (MHC) la nivelul
celulei ţintă, la nivelul receptorului antigenic de la nivelul limfocitului
Activarea limfocitelor T citotoxice determină citoliza directă a celulei ţintă. Acest
fenomen începe, aşa cum s-a arătat, prin legarea antigenului celulei ţintă Ia nivelul
receptorului antigenic ai limfocitului T, fenomen dependent de prezenţa complexului major de
histocompatibilitate, (MHC) clasa I şi lI.
Prin interacţiunea dintre cele două celule, limfocitele T citotoxice ucid celula ţintă cu
ajutorul unor mediatori citolitici solubili (perforine şi granzime) stocate în granulele
citoplasmatice ale limfocitelor T.

38
 De asemenea, uciderea celulei ţintă se poate realiza şi prin intermediul moleculei ,,fals
- adezivă" de Ia nivelul suprafeţei limfocitului T.
După realizarea atacului citolitic, celula ţintă poate fi distrusă prin necroza
(caracterizată prin distrucţia membranei şi a organitelor celulare), sau prin apoptoză
(caracterizata prin condensarea cromatinei, fragmentarea A.D.N. şi balonizarea membranei
(Duvalle, WyIlie A.H. -198ă).
O altă clasă de limfocite, cunoscute ca ,celule Killer naturale" (NK), nu exprimă
antigeni clasici pentru limfocitele T sau B şi sunt capabile să distrugă o serie de celule ţintă
fără stimularea antigenică prealabilă.
Spre deosebire de limfocitele T citotoxice, celulele NK recunosc celulele ţintă fără a
necesita prezenţa obligatorie a complexului major de histocompatibilitate (MHC) clasa 1 sau
2. Mai mult, aici pare să apară o reIaţie invers propoţionaIă dintre exprimarea antigenelor
MHC - clasa 1 în ţesutul ţintă şi sensibilitatea Ia acţiunea citolitică determinată de celulele
NK (Trincheri G. - 1989).
1) Exprimarea fenotipică a celulelor NK.
Celulele NK exprimă o combinaţie de antigene, care, în funcţie de constanta de
diferenţiere, au fost deosebite de subcIase de limfocite.
Antigenul CID 56 ar putea fi implicat în activitatea citolitică a celulelor NK prin
intermediul procesului de recunoaştere specifică a aloantigenelor.
Majoritatea limfocitelor din sângele periferic exprimă antigenul CD 56 ca un antigen
complementar ai antigenului CD 6.
Antigenul CD 57 a fost detectat la 30 % până la 70 % din celulele NK, ca şi Ia unele
limfocite T, iar prezenţa sa nu s-a corelat cu citotoxicitatea celulelor NK
Alţi markeri celulari exprimaţi de celulele NK includ receptorii de legare CD 11/CD 18
şi antigenele CD 25, CD 71 şi HLA - DR, care sunt exprimate de celulele NK active, care
proliferează.
2) Activitatea citolitică a celulelor NK şi a celulelor cu activitate LAK.
Iniţial, celulele NK au fost definite ca limfocite capabile să medieze distrucţia spontană
a celulelor cercetate in vitro.
Citotoxicitatea naturală este de determinată cantitativ utilizând un test de eliberare a
coromului 51 (51C2) de Ia nivelul celulelor ţintă de către celulele NK şi celulele LAK.
Citometria în flux a fost folosită recent în determinarea citotoxicităţii naturale şi constă
din folosirea de coloranţi diferiţi pentru a diferenţia celulele viabile de cele moarte din
culturile de celule (K 562 şi celulele Daudi), rezultate corelându-se cu eliberarea 51C2
radioactiv (Chang L. şi Col. – 1993).
39
 3) Originea celulelor NK.
Unele studii sugerează că celulele NK ar deriva din precursori ai măduvei osoase,
progenitorii CID 34+ pentru celulele NK obţinute in vitro (Lotzova E. şi col. - 1993).
Celulele timice stromale favorizează diferenţierea celulelor NK din celulele CID 34+
ale măduvei osoase in vitro, fără să mai fie necesară adăugarea de IL- 2 în cultură.
Ajunse în circulaţie, celulele NK se localizează Ia nivelul splinei sau în sângele
circulant, o proporţie mică din ele fiind detectată Ia nivelul ganglionilor limfatici, Ia nivelul
canalului toracic sau Ia nivelul timusului Ia persoanele normale.
4) Mecanismul citotoxic ai celulelor NK.
Citoliza indusă de celulele NK sau celulele - LAR poate apărea printr-un mecanism
care se desfăşoară în patru timpi:
1. Legarea de celula ţintă (adeziunea).
2. Activarea efectorului celular (recunoaşterea / semnalul transductor).
3.Emiterea semnalului letal către celula ţintă (lovitura letală).
4. Detaşarea efectorului celular şi reciclarea sa.
Receptorii responsabili de legarea celulelor NK de celulele ţintă şi activarea
subsecventă nu au fost definiţi cu precizie.
Au fost evidenţiaţi, de asemenea, o serie de inhibitori ai citolizei determinată de
celulele NK.
Prostaglandinele pot inhiba activitatea celulelor NK prin creşterea concentraţiei AMP-
c, care, la rândul său, determină inhibiţia metabolismului fosfoinozidic.
Agenţii degranulanţi, prin eliminarea granulelor din citoplasma celulelor NK, pot
inhiba citoliza indusă de acestea.
Citokinele pot determina creşterea activităţii celulelor NK.
IL - 12 (factorul de stimulare al celulelor NK) determină creşterea migrării şi
citotoxicităţii celulelor NK
IL - 2 şi IFN - sunt, de asemenea, factori puternici de creştere a citotoxicităţii celulelor
NK şi au fost folosite în imunoterapie.
5) Citotoxicitatea naturaIă în cancer.
Rolul exact al citotoxicităţii celulelor NK în cancerele umane rămâne neclar. în
general, s-a constatat o reducere a activităţii celulelor NK la anumite tumori, probabil în
legătură cu volumul tumorii sau cu procesul de diseminar

40
 2.2. Diagnosticul clinic şi paraclinic. Probleme de screening în cancerul ovarian.

2.2.1. Manifestările clinice

Diagnosticarea cancerului ovarian este o problemă căreia nu i s-a găsit o rezolvare
mulţumitoare.
Vindecarea şi rata supravieţuirii este în mod dramatic dependentă de stadiul bolii în
momentul diagnosticului. Astfel, dacă boala este diagnosticată în stadiul 1, supravieţuirea la
cinci ani este de aproximativ 80 % comparativ cu doar 19 % în stadiul IV al bolii.
Evoluţia cancerului ovarian se face o perioadă îndelungată de timp fără
simptomatologie sau cu o simptomatologie nespecifică.
În faza iniţială, tabloul clinic poate fi dominat de o simptomatologie digestivă
necaracteristică constând din greţuri, meteorism, disconfort abdominal, adesea ignorate de
paciente.
Dezvoltarea tumorii poate determina fenomene compresive pe organele învecinate,
clinic exprimându-se prin constipaţie, micţiuni frecvente, compresiune pelvină.
Evoluţia tumorii poate determina apariţia unei complicaţii cum ar fi: torsiunea,
hemoragia sau ruptura, care se însoţesc de apariţia unei dureri abdominale acute şi instalarea
abdomenului acut chirurgical.
Apariţia ascitei şi/sau a metastazelor tumorale determină creşterea de volum a
abdomenului, fenomen care apare doar în stadii avansate ale bolii.
Uneori primul semn ai bolii este reprezentat de evidenţierea unei tumori asimptomatice
Ia tuşeul vaginal, tuşeuI rectal sau Ia palparea abdomenului.
Neregularităţile menstruale se pot asocia uneori cu prezenţa cancerului ovarian.
Nu există semne clinice patognomonice pentru a deosebi o tumoare ovariană benignă
de una malignă. Totuşi, tumorile ovariene benigne sunt de obicei chistice, netede, unilaterale,
mobile, în timp ce tumorile maligne sunt solide sau cu consistenţă mixtă, neregulate, imobile.
Examinarea abdomenului superior Ia pacientele cu boala avansată evidenţiază
hepatomegalia (metastaze parenchimatoase), sau o masă tumorală abdominală centrală
(infiltrarea masivă a epiploonului), sau chiar noduli ,,sister Joseph" Ia nivelul ombilicului
(metastaze ombilicale).
Examinarea atentă a toracelui poate evidenţia un revărsat pleural în cazul prezenţei
metastazelor Ia acest nivel.
Va fi examinat cu atenţie sistemul ganglionar periferie.
De asemenea, scăderea în greutate se asociază cu anorexia cronică, creşterea în volum
a abdomenului şi, uneori, cu fenomene subocluzive sau ocluzive intestinale.
41
 2.2.2. Investigaţii paraclinice
Examenele paraclinice sunt necesare atât pentru diagnosticarea tumorilor anexiale cât
şi pentru realizarea diagnosticului diferenţial.
a) Ultrasonografia - este metoda paraclinică cea mai intens folosită pentru
diagnosticarea afecţiunilor din sfera pelvină.
Ultrasonografia este mai sensibilă decât tuşeul vaginal în detectarea anomaliilor
ovariene, dar este lipsită de specificitate în a face diferenţa între leziunile maligne şi benigne
ale ovarului.
Mărimea, distribuţia ariilor solide şi chistice, precum şi aspectul morfologic al
leziunilor poate ajuta la realizarea diagnosticului diferenţial.
De exemplu, tumorile chistice care prezintă arii solide şi chistice, sau capsula groasă,
neregulată, sugerează malignitatea. Chisturile mici, uniloculare, cu perete subţire sunt, de
obicei, benigne, dar, uneori, pot fi canceroase, în special la femeile în postmenopauză.
Ultrasonografia transvaginaIă a apărut ca o necesitate, în cadrul procesului diagnostic,
ea aducând detalii suplimentare asupra morfologiei tumorii ovariene confirmată de ecografia
transabdominal.
Sonografia cu Doppler color transvaginală, este o metodă de investigaţie foarte bună,
care poate face un prim diagnostic diferenţial între o formaţiune tumorală benignă şi una
malignă.
Ea evidenţiază prezenţa vaselor de neoformaţie , (mari, neregulate, monstruoase) la
nivelul tumorii, precum şi viteza de circulaţie crescută la acest nivel, datorită unei rezistente
vasculare scăzute.

42
 FIG nr. 10 a) Ecografie transvaginală doppler – vascularizaţie normală

FIG nr. 10 b) Echografie doppler – cancer ovarian

Markerii tumorali
Datorită sensibilităţii şi specificităţii scăzute a markerilor tumorali, rareori sunt folosiţi
în diagnosticul preoperator al tumorilor pelvine.
Cel mai folosit antigen, CA - 125, o glicoproteină cu G.M. mare, este crescut în plasmă
la aproximativ 80 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial.
Din nefericire, concentraţia serică a CA - 125 a fost crescută şi în alte condiţii
fiziologice şi patologice. De asemenea, concentraţia serică a CA - 125 poate fi crescută şi în
alte cancere: gastrointestinale, pulmonare, de sân sau în leucemii.

43
 Valorile plasmatice ale CA - 125 > 35 U/ml sunt considerate pozitive.
Determinarea serică a concentraţiilor serice ale CA - 125 ar putea îmbunătăţi
specificitatea şi sensibilitatea explorării.
Folosirea combinată a CA - 125, NB - 70/K şi a CA - 15 - 3 a crescut specificitatea
detectării cancerului ovarian.
c) Tomografia computerizată abdomino - pelvină - poate fi folosită şi în procesul de
diagnostic al unei formaţiuni tumorale pelvine, dar ea aduce informaţii mai utile cu privire la
procesul de metastazare abdomino - pelvin, ganglionar şi la distanţă.
Alte determinări.
Radiografia abdominală pe gol poate pune diagnosticul de teratom benign (calcificări,
dinţi) poate evidenţia ascită.
Radiografia toracică poate evidenţia revărsatul pleural.
Urografia se efectuează de rutină în cazul prezenţei unei tumori pelvine pentru a
evidenţia traseul ureteral, eventual obstrucţia ureteraIă şi prezenta unui rinichi pelvin.
Examenul ecografic şi tomografia computerizată, prin fiabilitatea rezultatelor a făcut
urografia mai puţin folosită.
Clisma baritată, împreună cu sigmoidoscopia poate elimina din diagnostic o serie de
afecţiuni: diverticulita sigmoidiană, cancerul de colon, boli inflamatorii intestinale sau poate
evidenţia invazia rectosigmoidiană în cazul prezenţei cancerului ovarian.
Rezonanţa magnetică (MRI) este o metodă nouă de diagnostic, un avantaj cert
reprezentându-i absenţa radiaţiilor ionizante.
Limfografia folosită pentru a delimita exact invadarea ganglionară, nu este o
investigaţie de rutină.
Radioabsorbţiometria osoasă nu este indicată la pacientele cu cancer ovarian deoarece
metastazele osoase sunt foarte rare.
Radioimunodiagnosticul cancerului ovarian cu ajutorul anticorpilor monocionali.
e) Evaluarea preoperatorie.
În vederea realizării tratamentului chirurgical va trebui făcută o evaluare riguroasă a
funcţiilor şi organelor vitale.
În acest sens, sunt necesare efectuarea de: rx. toraco - pulmonar, E.K.G., cercetarea
funcţiei hepatice, efectuarea examenelor hematologice uzuale, evaluarea funcţiei renale şi a
capacităţii respiratorii.

2.2.3. Diagnosticul stadial al cancerului ovarian

Pentru realizarea diagnosticului stadial, explorarea chirurgicală este obligatorie.
44
 În cazul suspiciunii leziunii maligne incizia va fi obligatoriu pe linia mediană pentru a
permite explorarea Ia vedere a întregii cavităţi abdominale.
În cazul prezenţei tumorii maligne limitate Ia un ovar, procedura de stadializare a bolii
va trebui să parcurgă mai multe etape exploratorii.
1. Prezenţa lichidului de ascita Ia nivelul fundului de sac impune recoltarea sa şi
examinarea sa citologică.
2. Dacă nu este prezent lichidul de ascită se va realiza spălarea cavităţii peritoneale cu
50 - 100 mi. soluţie salină.
Spălarea peritoneală se va realiza Ia nivelul spaţiilor subdiafragmatice, a spaţiilor
parietocolice şi a fundului de sac Douglas, pentru fiecare zonă, lichidul fiind recoltat şi
examinat separat.
3. Realizarea unei inspecţii amănunţite a întregii suprafeţe peritoneale abdomino -
pelvine şi a viscerelor din pelvis şi cavitatea abdominală.
4. Realizarea de biopsii de Ia nivelul tuturor ariilor suspecte şi a aderenţelor
peritoneale.
Dacă nu sunt prezente semne de boală, se vor realiza biopsii multiple: de Ia nivelul
peritoneului spaţiilor parietocolice, ai fundului de sac, ai vezicii, ai mezenterului, precum şi de
Ia nivelul marelui epiploon.
5. Diafragmul va fi, fie biopsiat, fie se va realiza răzuirea lui cu un apăsător de limbă şi
apoi un frotiu în vederea cercetării citologiei.
Biopsierea diafragmului se poate realiza mai uşor folosindu-se în acest scop un
laparascop.
6. Rezecţia infracolică a marelui epiploon este un timp obligatoriu ai intervenţiei în
cazul prezenţei implantelor macroscopice peritoneale.
7. În final se va cerceta spaţiuI retroperitoneal pentru a identifica eventuala invazie a
ganglionilor paraaortici.
Stadializarea cancerului de ovar a fost realizată de Figo în 1971 şi revizuită în 1985 şi
1987. Ultima revizuire făcută de Figo în 1990 plasează substadiul I -c în stadii mai avansate
(IIC, IIIA).

TABEL nr. 4 CLASIFICAREA STADIALA FIGO A CANCERULUI DE OVAR

STAD. I Tumoare limitată de ovare
IA Tumoare limitată de ovar; fără ascită, fără tumoare pe suprafaţa externă a
capsulei, capsula intactă.
IB Tumoare limitată la ambele ovare: fără ascită, fără tumoare pe suprafaţa
externă a capsulei, capsula intactă.

45
 IC Tumoare fie de tip I A sau I B dar cu ţesut tumoral pe suprafaţa unuia sau
ambelor ovare, sau cu capsula ruptă sau cu ascita care conţine celule
maligne sau cu citologie pozitivă la spălarea cavităţii peritoneale.
STAD. II Tumoare ovariană uni sau bilaterală cu extensie pelvină. .
II A Extensie sau/şi metastaze pe uter şi/sau trompe
II B Extindere Ia alte ţesuturi pelvine
II C Tumoare fie în stadiul II A sau II B dar cu ţesut pe suprafaţa unuia sau
ambelor ovare, sau cu capsula ruptă; sau cu ascita care conţine celule
maligne sau cu lavaj peritoneal pozitiv.
STAD. III Tumoare interesând unul sau ambele ovare cu implante peritoneale, în afara
micului bazin şi/sau ganglioni pozitivi retroperitoneali sau inghinali.
Metastazele superficiale hepatice (subcapsulare) se includ în stadiul III
tumoarea este aparent limitată Ia micul bazin dar are extensie malignă
verificată histologic Ia intestinul subţire sau Ia epiploon.
III A Tumoare ovariană uni sau bilaterală clinic limitată Ia ovare dar cu implante
dovedite histologic pe suprafeţe peritoneale abdominale care sunt
confirmate ca însămânţări microscopice: ganglioni negativi.
III B Tumoare a unuia sau ambelor ovare cu implante pe suprafeţe peritoneale
abdominale care să nu depăşească 2 cm. în diametru; ganglioni negativi.
III C Tumoare cu implante abdominale peste 2 cm. în diametru sau/şi ganglioni
retroperitoneali sau inghinali pozitivi.
STAD. IV Tumoare care interesează unul sau ambele ovare cu metastaze Ia distanţă.
Dacă efuzia pleurală este prezentă trebuie să fie dovedită printr-un test
citolotic pozitiv pentru a include cazul în stadiul IV. Metastazele
parenchimatoase hepatice includ cazul în stadiu1 IV.

2.2.4. Screening-ul cancerului de ovar

Până în prezent, opiniile cu privire la screeningul ovarian rămân sceptice datorită
timpului efectiv consumat şi preţului ridicat pe care la impun.
În încercarea de a prelungi supravieţuirea în cancerul ovarian, majoritatea
cercetătorilor şi-au concentrat eforturile pe depistarea bolii în stadii incipiente folosind
imaginile ecografice sau determinările plasmatice ale markerilor tumorali.
Principalul nostru handicap în momentul de faţă este reprezentat de lipsa cunoaşterii
exacte a leziunilor neoplazice precursoare de la nivelul epiteliului ovarian.
De asemenea, absenţa unor simptome specifice timpurii precum şi localizarea profundă
intraperitoneală a ovarelor a făcut imposibilă realizarea unui screening presimptomatic (Beth
Y. Karlan şi col. - 1995).
Actualmente modalităţile tehnice folosite în screeningul ovarian sunt reprezentate de:
examenul fizic, cercetarea markerilor tumorali şi examenul ecografic abdominal / pelvin /
transvaginal, completat cu Doppler color.

1. Ultrasonografia

46
 Incidenţa şi prevalenta cancerului ovarian face necesar screeningul unui număr mare de
femei pentru a diagnostica boala în rândul celor asimptomatice.
a) Ultrasonografia este mai sensibilă decât examenul pelvic în detectarea anomaliilor
ovariene, dar este lipsită de specificitate în a face diferenţa între leziunile maligne şi benigne
ale ovarului.
În total au fost examinate 5439 femei asimptomatice, cu o vârstă cuprinsă între 18 şi 78
ani (media fiind de 52 ani), schema impunând examinarea de trei ori pe ana femeilor, 5,9 %
din femei prezentând o ecografie anormală.
Cinci cancere ovariene în stadiul incipient au fost diagnosticate în acest stadiu, din care
doar un singur caz a putut fi diagnosticat prin examen bimanual. Multe din anomaliile
ecografice s-au datorat unor formaţiuni tumoral - like, cum ar fi chisturile benigne.
Treizeci şi şapte la sut5 din aceste femei cu anomalii ecografice au avut tumori
ovariene benigne şi 4 % dintre ele nu au prezentat nici o leziune la intervenţia chirurgicală.
Acest studiu a demonstrat că diagnosticul cancerului ovarian incipient poate fi realizat
cu ajutorul ecografiei transabdominale. Totuşi, rata ridicată a rezultatelor fals pozitive
determină o rată crescută a intervenţiilor chirurgicale pentru afecţiuni ovariene benigne.
b) Echografia transvaginala este considerată mai sensibiIă decât ecografia
transabdominală.

2. Markeri tumoralli serici

Cu ajutorul anticorpilor monoclonali murini a fost evidenţiata o serie de antigene
asociate cancerului ovarian.
Cel mai folosit antigen, CA - 125, o glicoproteina cu GM mare, este crescut în ser la
aproximativ 80 % din pacientele cu cancer ovarian.
Concentraţia antigenului CA - 125 a fost crescută la aproximativ 50 % din pacientele
cu cancer ovarian în stadii incipiente (Bourne T. şi col. -1989)
De asemenea, mulţi autori au confirmat utilitatea determinării antigenului CA - 125
pentru diagnosticul diferenţial al unei tumori pelvine, pentru a stabili caracterul benign sau
malign al acesteia.
Din nefericire, concentraţia serică CA - 125 a fost crescută şi în alte condiţii fiziologice
şi patologice, în special în endometrioză. Din acest motiv, o creştere a nivelelor CA - 125 la o
femeie în premenopauză nu are aceiaşi valoare cu o creştere a acestui antigen la o femeie în
postmenopauz5, când este foarte sugestivă pentru un proces malign

47
 Ca o concluzie, în toate studiile, concentraţiile CA - 125 par să fie relativ sensibile (80
%) şi foarte specifice (95 % p;An5 la 98 %) pentru diagnosticul cancerului ovarian (David M.
G. şi col. - 199ă).
Determinarea seriată a concentra0lor serice ale CA - 125 ar putea îmbunătăţi
specificitatea şi sensibilitatea determinării.
Sensibilitatea relativ scăzută a antigenului, sugerează că ar fi benefică folosirea sa în
combinaţie cu alţi markeri în diagnosticul cancerului ovarian.
Dintre aceşti markeri posibili sunt de menţionat: CA - 19.9, M - CSF,
OVX - 1, CA - 15.3, TAG - 72, fosfataza alcalină placentară, antigenul peptidic tisular,
lipidul asociat acidului sialic, NB - 70 K, antigenul polimorfic epitelial mucinos ovarian
(PEM), HER - 2/neu şi fragmentele de gonadotrofină urină.

3. Screeningul multimodal
Dorinţa de a creşte sensibilitatea şi specificitatea metodelor de depistare a cancerului
ovarian în stadii incipiente, a impus folosirea în diferite combinaţii a acestora.
Astfel s-a impus metoda sceeningului multimodal.
Jacobs J. şi col. (1988) au folosit tuşeul vaginal şi determinarea nivelelor serice ale CA
- 125 ca metode primare de screening pe un lot de 1010 femei în postmenopauză.
La pacientele Ia care s-au constatat anomalii, s-a recurs Ia efectuarea ecografiei
abdominale. A fost diagnosticat un cancer ovarian cu celule clare stadiul I A. Examenul
vaginal a evidenţiat o anomalie, iar nivelele CA - 125 au fost de 32 U/ml (nivelele de 30
U/ml. fiind anormale).
Treizeci de paciente au prezentat concentraţii ridicate ale Ca - 125, dar examenul
vaginal a fost normal. Douăzeci şi opt de paciente au fost cercetate ecografic lin continuare,
fără să se evidenţieze anomalii. Două paciente au fost operate, una pentru un chist ovarian
stâng benign, iar alte pentru aderenţe abdominale.
Douăzeci şi şapte de paciente au prezentat anomalii Ia examenul vaginal, cu nivele
normale ale CA - 125. Din aceste, două paciente au fost examinate ecografic, fiind găsite fără
leziune, iar restul au fost confirmate cu afecţiuni benigne. Examenul vaginal şi examenul
ecografic au fost normale Ia 952 femei, în grupul acestor femei neevidenţiindu-se nici un
cancer de ovar.
Autorii au concluzionat că specificitatea a fost pentru CA - 125 de 97 %, pentru
examenul vaginal, de 97,3 %, pentru examenul vaginal şi examenul ecografic de 99 %, pentru
CA - 125 şi examenul ecografic de 99,8 %, pentru examenul vaginal şi CA - 125 de 100 % şi
pentru Ca - 125, examenul vaginal şi examenul ecografic de 100 %. .
48
 În aprilie 1994, Institutul naţional al cancerului şi Oficiul cercetării aplicate medicale
din cadrul Institutului naţional de sănătate au avut o conferinţă cu tema “Cancerul ovarian:
screening, tratament şi supraveghere". În ciuda morbidităţii cancerului ovarian, concluzia lor a
fost împotriva screeningului. Markerii tumorali, serici, ecografia transvaginală şi examenul
Doppler color ar putea fi indicate la pacientele cu “risc-crescut", cu istoric familial de cancer
ovarian.
În mod special, conferinţa a recomandat ca toate femeile să aibă un istoric familial
complet realizat de un medic cunoscut.
Dacă pacienta are două sau mai multe rude de gradul întâi cu cancer ovarian, ea are o
şansă de 3 % de a face un cancer ovarian ereditar şi poate beneficia de realizarea unui test
genetic pentru detectarea genei mutante BRCA 1.
În cazul identificării genei, femeia poate beneficia de o oforectomie profilactică după
ce şi-a realizat planingul familial dorit.

2.3. Consideraţii generale asupra tratamentului cancerului de ovar

Deoarece până în acest moment nu a fost posibilă găsirea unor metode de screening
eficiente şi în acelaşi timp suportabile din punct de vedere al costului pentru societate,
cancerul de ovar rămâne o boală depistată, în peste 50 % din cazuri, în stadii avansate (III şi
IV).
În aceste stadii avansate, boala fiind extinsă la întreaga cavitate peritoneală şi
prezentând metastaze la distanţă, un singur mijloc terapeutic nu este suficient, tratamentul
combinat: chirurgie chimioterapie sau chirurgie şi radioterapie fiind de obicei folosit în funcţie
de starea biologică a bolnavei şi condiţiile tehnice ale secţiei (aparatură, specialişti,
medicamente).
Obiectivul tratamentului în stadiile curabile (IA, B, IIA) este vindecarea, iar în stadiile
avansate (III şi IV) supravieţuiri cât mai îndelungate în condiţii de confort relativ pentru
bolnave.
Odată stabilit diagnosticul de cancer ovarian trebuie făcut un bilanţ complet al stării
biologice a bolnavei, interesându-ne în special organele vitale (cord, plămân, rinichi, ficat),
insuficiente majore ale acestor organe limitând din start posibilităţile de abordare a afecţiunii.
De asemenea, pentru o abordare în cunoştinţă de cauză a fiecărui caz în parte, este
necesară cunoaşterea exactă înaintea stabilirii protocolului terapeutic a stadiului clinic al bolii,
a tipului histologic şi a gradului de malignitate.
Tratamentul cancerului de ovar presupune parcurgerea unor secvenţe terapeutice în
timp, riguros stabilite.
49
 2.3.1. Tratamentul chirurgical
Cu puţine excepţii, primul pas în protocolul terapeutic al cancerului ovarian îl
reprezintă tratamentul chirurgical.
Eficacitatea tratamentelor adjuvante (chimioterapic şi radiant) depind în mod esenţial
de valoarea tratamentului chirurgical.
Chirurgia cancerului ovarian este o chirurgie agresivă, care trebuie să realizeze o
citoreducţie tumorală maximală volumul tumorilor reziduale inextirpabile netrebuind să
depăşească 1 - 2 cm3 (debulking surgery), ideal sub 1 cm3.
1. Explorarea chirurgicală diagnostică - reprezintă primul timp al intervenţiei
chirurgicale care trebuie să pună un diagnostic corect de stadialitate în vederea stabilirii
strategiei operatorii şi a tratamentului adjuvant postoperator.
Prezenţa lichidului de ascită impune recoltarea unei cantităţi variabile (5 - 10 cm3),
centrifugarea sa şi efectuarea examenului citologic din centrifugat, pentru cercetarea celulelor
tumorale.
În cazul absenţei ascitei, se realizează lavajul peritoneal cu ajutorul a 200 - 400 ml ser
fiziologic călduţ Ia care se adaugă 1 ml (1000 u.i.) heparină, se centrifughează şi se realizează
examenul citologic.
Următorul timp este reprezentat de explorarea vizuală şi palpatorie a cavităţii
abdominale şi a micului bazin.
Se trece apoi Ia biopsierea tuturor implantelor tumorale peritoneale sau a zonelor
suspecte reprezentate de: aderenţe, zone cu luciu şi coloraţie peritoneală modificată.
De asemenea trebuie cercetaţi cu atenţie ganglionii pelvieni şi paraaortici, mai ales în
cazurile lin care nu se evidenţiază implante tumorale macroscopice în afara pelvisului, iar în
cazul prezenţei ganglionilor tumorale, aceştia vor fi excizaţi sau cei puţin marcaţi cu clipsuri
radioopace în vederea radioterapiei ţintite postoperatorii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PRIMAR

Odată stabilit un diagnostic de stabilitate corect, se trece Ia realizarea actului operator
propriu-zis care se adresează tumorii şi metastazelor sale peritoneale abdominale precum şi
grupelor ganglionare invadate.

50
 STADIUL I
A1) STADIUL I A
Conduita unanim acceptată în acest stadiu constă din efectuarea unei histerectornii
totale cu anexectomie bilaterală şi rezecţia subcolică a marelui epiploon.
Această conduită este dictată de prezenţa ţesutului tumoral în ovarul contralateral în
proporţie de 10 - 43 % din cazuri, deşi anexa contralaterală pare normală la examenul
intraoperator, iar tumoarea este mobilă şi capsula intactă.
În condiţiile în care se produce ruptura accidentală intraoperatorie a capsulei tumorale
(fapt care determină restadializarea tumorii în stadiul II C) unii recomandă lăsarea
epiploonului pe loc pentru a realiza colectarea la acest nivel a majorităţii celulelor tumorale,
cunoscându-se adevăratul tropism al acestora pentru epiploon şi extirparea lui cu ocazia
reintervenţiei de control
A 2) STADIUL I B
În acest stadiu cu tumoarea limitată Ia ambele ovare fără tumori pe suprafaţa externă a
capsulei, fără ascită, capsula intactă şi lavaj peritoneal negativ terapia unanim acceptată este
reprezentată de histerectomie totală cu anexectomie bileterală Ia care se mai poate adăuga
omentectomie parţială sau totală, apendicectornie şi biopsii ale ganglionilor aorto-cavi şi iliaci.
Histerectomia subtotală este acceptată doar în condiţii de dificultate tehnică deosebită
sau Ia pacientele vârstnice cu grade avansate de insuficienţă cardiacă, pulmonară sau renală.
Biopsia ganglionilor limfatici rămâne încă o problemă deschisă. Astăzi există trei
metode de abordare a acestora:
a) Biopsierea randomizată a ganglionilor pelvini şi paraaortico-cavi.
b) Selectarea ganglionilor de biopsiat pe baza tehnicilor imagistice (C.T.: M.R.I.) sau
prin palpare.
c) Limfadenectomia completă a ganglionilor pelvinici şi paraaortico-cavi
A 3) Stadiul I C
Conform restadializării făcută de F.I.G.O. în anul 1990, stadiul I C este trecut în
stadiile IIC şi III A.
B. STADIUL II
B1) STADIUL II A - se caracterizează prin extensia sau metastazarea sa Ia nivelul
uterului şi/sau trompei
Tratamentul iniţial este cel chirurgical şi constă din histerectornie totală şi anexectomie
bilaterală, uneori şi apendicectomie. Obligatoriu terapie adjuvantă (de consolidare):
chimioterapie sistemică, iradierea micului bazin sau iradiere abdomino-pelvină, izotopi
radioactivi i.p.
51
 B2) STADIUL II B - se caracterizează prin extensia tumorii şi Ia alte organe din micul
bazin sau Ia peritoneul pelvin.
În acest stadiu, cura chirurgicală totală a tumorii poate să nu mai fie posibilă, rezecţia
subtotală a tumorii fiind în acest caz singurul lucru fezabil.
Citoreducţia tumorală optimală, care să lase mase tumorale mai mici de 2 cm3: oferă
posibilitatea unei acţiuni eficiente a terapiei adjuvante şi deci creşterea ratei supravieţuirii Ia 5
ani pentru aceste paciente.
B3) STADIUL II C - include după reclasificarea făcută de F.I.G.O. (1990) şi stadiul I
C şi se caracterizează prin:
1.Ţesut tumoral pe suprafaţa unuia sau a ambelor ovare.
2. Capsula găsită ruptă sau ruptă în timpul manevrelor chirurgicale.
3. Tumora tip I A sau I B + ascită cu celule maligne, citologie pozitivă Ia lavajul
peritoneal.
Efracţia capsulei tumorale spontan (tumorile cu celule granuloase) sau în timpul
intervenţiei chirurgicale întunecă foarte mult prognosticul, reducând foarte mult supravieţuirea
Ia 5 ani.
Tratamentul constă din efectuarea histerectomiei cu anexectomie bilaterală dacă este
posibil, dacă nu, citoreducţie tumorală optimală.
Obligatoriu omentectomie infracolică şi biopsierea ganglionilor pelvini şi paraaortici.
În cazul rupturii capsulei tumorale sau în cazul prezenţei celulelor tumorale în lichidul
de ascită se recomandă introducerea de radioizotopi (198AU, P32) intraperitoneal.
Tratamentul postoperator constă din administrarea de chimioterapie pe cale
sistemică/intraperitoneal sau radioterapie abdomino-pelvină.
Alegerea metodei celei mai eficiente de terapie adjuvantă, rămâne în continuare o
problemă controversată, studiile publicate de diferiţi autori fiind în multe cazuri contradictorii.
Până în prezent, un trial randomizat în ceea ce priveşte eficienţa radioterapiei faţă de
chimioterapie în stadiile mici ale cancerului ovarian nu a fost realizat.
Majoritatea autorilor preferă efectuarea a 6 cure chimioterapice postoperatorii,
polichimioterapia trebuind să conţină obligatoriu compuşi de platinum.
C. STADIUL III
C1) STAIDIUL III A - Tratamentul chirurgical constă din histerectomie totală (de
preferat subperitoneală) cu anexectomie bilaterală, omentectomie, biopsii din zonele suspecte.
C2) STAIDIILE III B ŞI III C în aceste stadii sunt prezente metastazele peritoneale sub
şi peste 2 cm, precum şi metastazele ganglionare.

52
 În aceste stadii dezideratul este citoreducţie tumorală maximală cu extirparea tumorilor
ovariene şi a implantelor din micul bazin şi cavitatea peritoneală, volumul tumoral rezidual
trebuind să fie sub 1 cm.
Volumul rezidual tumoral este factorul care influenţează în cel mai înalt grad
supravieţuirea la 5 ani precum şi răspunsul la chimio şi radioterapie.
Omentectomia este obligatorie. De asemenea, în acest stadiu, pentru a realiza reducere
tumorală maximală este nevoie să se realizeze rezecţii parţiale ale intestinului subţire sau ale
vezicii urinare, derivaţiei urinare fiind proscrise Herbst L. A. – 1992).
Intervenţia chirurgicală este urmată în mod obligatoriu de chimioterapie (6/12 luni) sau
radioterapie.
D. STADIUL IV
În acest stadiu, blocul tumoral voluminos, invadarea organelor pelvine şi
carcinomatoza peritoneală masivă nu permit decât realizarea unei laparotomii exploratorii care
să permită recoltarea de biopsii şi stadializarea corectă a bolii.
Atunci când tehnic este posibil se pot rezeca bucăţi mari din blocul tumoral, din
epiploon şi parţial din metastazele voluminoase peritoneale. La acest tratament chirurgical
minimal, chimioterapia poate să permită prelungirea, duratei de supravieţuire a pacientei în
condiţii de confort relativ prin ameliorarea activităţii digestive şi reducerea ascitei.

TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC
Citostaticele sunt chimioterapice cu acţiune toxica asupra celulelor aflate în ciclul
generativ, normale sau tumorale.
Raportul dintre celulele intrate în ciclul generativ şi numărul total de celule dintr-un
ţesut Ia un moment dat constituie ,,indicele de proliferare".
În ţesutul tumoral, indicele de proliferare este mult crescut, putând atinge 90 %,
aceasta favorizând acţiunea citostaticului.
Cu cât volumul tumoral este mai mare (obţinut peste 1,5 – 2cm3), indicele de
proliferare este mai mic, creşterea tumorii este diminuată, timpul de dublare este prelungit, iar
proporţia celulelor aflate în afara ciclului celular (GO) este mai mare, eficienţa citostaticului
fiind mult diminuată.
Tumorile mici cu volum < 1,5 cm3 cu un indice de proliferare crescut şi un timp de
dublare scurt, sunt cele mai sensibile Ia acţiunea citostaticelor.
Folosirea monoterapiei continue cu doze mici s-a dovedit ineficientă şi contra
productivă deoarece determină distrugerea, pe lângă celulele tumorale şi a celulelor

53
hernatopoietice aflate în ciclul celular precum şi a celor aflate în faza GO şi care intră
progresiv în ciclul celular.
În final, se poate instala supresia medulară de grade diferite tradusă prin anemie,
leucopenie şi trombocitopenie sau chiar aplazie medulară ireversibilă.
De asemenea, se pot selecta clone celulare tumorale rezistente Ia chimioterapicul
folosit.
Terapia pulsantă este folosită astăzi în toată lumea, ea permiţând administrarea unor
doze mari de citostatice care să distrugă aproape în totalitate celulele aflate în ciclul generativ
(peste 90 % din celulele tumorale şi doar 15 % din celulele hematopoetice), iar după trecerea
efectului citotoxic, refacerea celulelor sensibile ale organismului gazdă, din fondul celulelor
dormante (GO).
Un alt principiu de bază care s-a impus în chimioterapia cancerului de ovar este
principiul terapiei asociate (polichimioterapia) care oferă posibilitatea tratării simultane a mai
multor linii celulare tumorale.
Agenţii chimioterapici acţionează de asemenea în faze diferite ale ciclului celular.
Astfel, agenţii alkilanţi şi Cisplatinul sunt active pe toate fazele ciclului generativ (agenţi
nespecifici de ciclu). Doxorubicina, Metrotrexatul, 5 - FU şi Hidroxiureea acţionează mai ales
în faza “S" a ciclului celular.
Vincristina şi Taxolul fiind toxice ale fusului de diviziune acţionează în faza ,,M" (de
mitoză), iar Bleomicina în faza G2.
Polichimioterapia oferă astfel posibilitatea distrugerii unui număr mai mare de celule
tumorale prin afectarea mai multor linii celulare tumorale, prin surprinderea celulelor tumorale
în diferite faze ale ciclului celular şi de asemenea întârzie sau previne instalarea rezistenţei
celulelor tumorale Ia citostatice.
În momentul de faţă terapia unanim acceptată în postoperator este polichimioterapia
sistemică pulsantă cu doze variabile, în funcţie de statusul biologic al pacientei.
Actualmente în SUA prima linie chimioterapică constă din administrarea de Cytoxan
(750 - 1 000mg/m2) şi Cisplatin (50 – 1000mg/m2).
Toate studiile publicate au arătat că rata răspunsurilor este influenţată în mod
fundamental de volumul rezidual tumoral postoperator.
Grupul central şi de nord de tratament al cancerului şi Clinica Mayo într-un trial
randomizat pe 181 paciente tratate cu Hexa - P.A.C. nu au putut demonstra o supravieţuire la 5
ani superioară pentru pacientele tratate cu Hexa - P.A.C.
Totuşi supravegherea îndelungată a arătat o deosebire semnificativă pentru pacientele
cu boală reziduală 250g tratate cu Hexa-P.A.C. (p = 0,008).
54
 Este interesant că pacientele cu volum tumoral rezidual masiv ( 250g) au avut o
perioadă de supravieţuire semnificativ mai lungă, în cazul tratamentului cu C.P., iar peste 40
% din pacientele cu reziduu tumoral mic trăiau la 6 ani după ce primiseră Hexa - P.A.C.
Ca o explicaţie alternativă îmbunătăţirea supravieţuirii la Hexa -P.A.C. s-ar datora
secvenţei administrării drogurilor mai mult decât specificităţii adăugării Hexa, din moment ce
Cisplatinul a fost administrat în prima zi şi Doxorubicina şi Ciclophosphamida au fost
administrate în a treia zi în regimul Hexa - P.A.C., iar în alte regimuri terapeutice toate
medicamentele au fost administrate în prima zi (Bruckher H. W., Cohen C. J., Feuer E.,
Holland J. F. – 1989).

CHIMIOTERAPIA INTRAPERITONEALA
În ultimii ani se încearcă creşterea eficienţei chimioterapiei prin administrarea
intraperitoneală a citostaticelor.
Administrarea intraperitoneală permite administrarea unor doze foarte mari de
citostatic, care staţionează o perioadă îndelungată la nivelul cavităţii peritoneale, crescându-i
astfel efectul citotoxic, trecerea în circulaţie realizându-se progresiv.
În mod ideal, chimioterapicul ar trebui să părăsească încet cavitatea peritoneală,
trecerea în circulaţia sistemică ducând rapid la metabolizarea lui şi deci la reducerea efectelor
sale secundare.
În general, absorbţia peritoneaIă scade odată cu creşterea GIVI. şi scăderea
liposolubilităţii. în plus, citostaticele cu o ionizare crescută şi un Ph fiziologic se absorb mai
încet decât cele neionizate (Mc Clay E. F., Howell S. B. - 1990).
În general se administrează 2 l de soluţie cloro-sodică conţinând agentul terapeutic în
cavitatea peritoneaIă prin intermediul unui cateter într-un interval de 30 min., pentru a realiza
o distribuţie cât mai uniformă intraperitoneală.
Au fost realizate mai multe trialuri pentru chimioterapia intraperitoneală în cancere de
ovar folosind diverse combinaţii care să conţină Cisplatin.
Se administrează sistematic Tiosulfat de sodiu i.v. pentru reducerea efectelor
nefrotoxice determinate de Cisplatinul care se resoarbe şi ajunge în circulaţia sistemică.
În 1991, Kirmani şi col. publică rezultatele unui studiu efectuat pe un lot de 37
paciente Ia care s-a administrat intraperitoneal Cisplastin (200mg/m2) şi Etoposid
(350mg/m2), lunar 6 cicluri. La sfârşitul terapiei, 24 paciente nu au mai prezentat semne
clinice de boală, iar 9 din 11 paciente Ia care s-a practicat laparotomia second-look nu au
prezentat boală reziduală.

55
 Acest studiu sugerează un rol potenţial ai laparotomiei second-look de a permite o
citoreducţie suplimentară a reziduului tumoral care, cei puţin teoretic, ar face ca boala să
devină mai sensibilă Ia chimioterapia intraperitoneală (Herbst L.A. - 1992).

CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTA
În general, se acceptă că, prin reducerea masei tumorale, chirurgia amplifică eficienţa
chimioterapiei, iar chimioterapia, prin reducerea maselor tumorale îmbunătăţeşte
performantele chirurgicale, contribuind astfel la o mai bună calitate a vieţii.
Majoritatea autorilor au constatat că asociaţia Cisplatin - Taxol, sau Taxol singur dau
cele mai bune rezultate în chimioterapia neoadjuvantă (A Onnis şi col. 1996).
EFECTELE SECUNDARE ALE PRINCIPALELOR CITOSTATICE
Efectele secundare cele mai grave ale citostaticelor se vor produce la nivelul ţesuturilor
sănătoase cu indicii cei mai ridicaţi de proliferare (15-20%) şi anume: măduva osoasă, ţesutul
limfatic, mucoasa tubului digestiv, parenchinul hepatic, epiteliul tubilor renali, fanerele şi în
special foliculii piloţi.
TABEL nr. 6
Reacţiile adverse produse de principalii agenţi citostatici
Reacţia adversă Chimioterapicele anticanceroase
Mielosupresie, Leucopenie, Toate chimioterapicele anticanceroase, cu excepţia steroizilor,
Trombocitopenie bleomicinei şi asparaginazei.
Stomatita Doxorubicina, daunornicina, metotrexat, citarabina,
fluorouracil, dactinomicina, bleomicina, hidroxicarbamida,
dacarbazina.
Gastrita Agenţi alchilanţi în doze mari
Ulcer gastric Glucocorticoizi
Greţuri, vărsături Majoritatea chimioterapicelor anticanceroase (excepţii:
mercaptopurina, vincristina, doxorubicina, daunorubicina)
Diaree Metrotrexat, fluorouacil, citarabina
Ileus paralitic Vincristina
Erupţii cutanate Doxorubicina, daunorubicina, bleomicina, procarbaxina
Hiperpigmentarea pielii Bleomicina, busulfan
Alopecie Vincristina, vinblastina, etoposida, ciclofosfamida,
metotrexatat, citarabina, fluoroucacil, doxorubicina,
dactinomicina, hidroxiuree, dacarbazina
Febra Bleomicina, dacarbazina, fluoroucacil, vincristina, vinblastina,
asparaginaza, taxol
Parastezii, nevrită Vincristina, vinblastina, lomustina, procarbazina
Surditate Cisplastina
Letargie Asparaginaza
Miocardiopatie Doxorubicina, daunorubicina, ciclofosfamida, cisplatina
Hipertensiune arterială Glucocorticoizii
Fibroza pulmonară Bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, melfalan, carmustina,
lomustina, vinblastina, metotrexat, procarbazina
56
Pancreatita Asparaginaza
Disfuncţie hepatică, fibroză Metotrexat, doxorubicina, daunorubicina, citarabina,
hepatică asparaginaza, mitramicina, carmustina, lomustina
Disfuncţie renală, necroză Cisplatina, mercaptopurina, metotrexat, mitramicina
tubulară
Cistită Ciclofosfamida

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPIC

Determinarea eficacităţi chimioterapiei postoperatorii se poate face cu ajutorul
investigaţiilor paraclinice concentraţia serică a CA - 125, examenul ecografic, tomografia
computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, radioimunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali
(RIS) precum şi a intervenţiilor chirurgicale de control (second / thrid - look).
Desigur, supravegherea evoluţiei pacientelor operate şi supuse terapiei cu citostatice
presupune şi examinarea clinică minuţioasă lunară, efectuarea unor seturi de analize uzuale
pentru evaluarea funcţiei măduvei hematopoietice, a ficatului, rinichiului şi cordului.
Laparotomia second - look (LSL) a fost inclusă iniţial în protocolul terapeutic al
cancerului de ovar pentru evaluarea răspunsului la prima linie chimioterapică. Dacă se
evidenţia un R.C., chimioterapia putea fi oprită, iar în cazul prezenţei tumorii reziduale se
indică a doua linie chimioterapeutică.
În ultimii ani, totuşi, LSL a fost abandonată ca metodă de rutină în evaluarea
chimioterapiei, fiind folosită în special în evaluarea noilor proceduri terapeutice.
În încercarea de a găsi metode eficiente de monitorizare a evoluţiei postterapeutice a
pacientelor, metode care să fie neinvazive, a fost cercetată o serie largă de antigene tumorale,
cel mai sensibil şi cel mai specific rămânând antigenul oncofetal CA - 125 în cancerele
ovariene nemucinoase.
Markerul a fost descris iniţial de Bast în 1981 şi a fost găsit crescut în ser (> 35 U/ml)
la 82 % din pacientele care prezentau cancer ovarian epitelial, comparativ cu numai 1 % la
femeile sănătoase.
În concluzie, datorită lipsei specificităţii absolute a antigenului CA -125, datorită
necesităţii prezenţei unei mase tumorale critice (1 - 2 cm) precum şi procentului crescut ai
rezultatelor fals negative ( ~ 62 %), rezultatele determinării CA - 125 trebuie corelate cu alte
investigaţii (TC, RIVIN sau RIS) înainte de a decide ca LSL nu mai este necesară.
În general, tomografia computerizată (TC) este o metodă exploratorie neinvazivă cu o
mare specificitate, în special pentru detectarea metastazelor prenchimatoase hepatice şi
splenice, a metastazelor ganglionare şi a tumorii reziduale în micul bazin.

57
 De obicei TC poate evidenţia aproximativ 10 % din implantele neoplazice localizate Ia
nivelui epiploonului şi/sau peritoneului cu diametrul 1 cm. şi aproximativ 40 % din
implantele > 1 cm.
În final, concluzionând cele prezentate referitor Ia monitorizarea tratamentului
postchirurgical trebuie să recunoaştem ca deşi este o metodă invazivă, LSL rămâne metoda
cea mai completă de evaluare, ea permiţând explorarea minuţioasă a cavităţii peritoneale,
recoltarea de material biopsic din multiple zone suspecte, realizarea lavajului peritoneal şi
cercetarea citologiei tumorale, cercetarea şi biopsierea principalelor grupe ganglionare, iar în
final, LSL se poate solda cu o citoreducţie tumorală secundară.
Un alt factor prognostic relevat în ultimii ani este reprezentat de microvascularizaţia de
neoformaţie de la nivelul tumorii primare şi de la nivelul metastazelor epiploice. La acestea se
adaugă: vârsta, gradingul tumoral, LSL.

TERAPIA IRADIANTĂ
Radioterapia, alături de chirurgie şi chimioterapie, a rămas în arsenalul clasic
terapeutic al cancerului ovarian.
Terapia radiantă singură nu poate realiza cura radicală a cancerului de ovar nici în
stadiul 1 A. De asemenea, aplicarea unor doze masive tumoricide Ia nivelul abdomenului şi
pelvisului care să distrugă tumoarea în totalitate din cauza toleranţei limitate a organelor
critice, care au un turnover celular crescut (ficat, rinichi, intestin), radioterapia este eficientă ca
un mijloc complementar chirurgiei, în cazul tumorilor reziduale mici şi mai ales asupra
ganglionilor invadaţi, adevărate sanctoare pentru celulele tumorale, inaccesibile
chimioterapiei.
Radiaţiile utilizate în terapia radiantă sunt fie unde electromagnetice (fotoni), fie
particule (radiaţii corpusculare).
Fotonii pot fi produşi de radiaţiile X sau .
Radiaţiile corpusculare sunt:
1. electroni încărcaţi cu electricitate negativă, denumiţi radiaţii  (-), sau încărcaţi cu
electricitate pozitivă, numiţi radiaţii  (+)
2. protoni, corpusculi încărcaţi cu electricitate pozitivă
3. neutroni, particule fără încărcare electrică, dar cu masă mare.
Consecinţele biologice ale iradierii se produc Ia nivelul molecular, celulelor, ţesuturilor
şi în final Ia nivelul întregului organism.
În tratamentul cancerului ovarian se poate folosi terapia iradiantă profundă externă sau
radioizotopii administraţi intraperitoneal.
58
 1. Terapia iradiantă profundă externă.
În teleradioterapie, sursa iradiantă este plasată în afara corpului şi poate fi reprezentată
de maşina de cobalt, betatroane sau acceleratoare lineare.
Cu cât energia iradiantă este mai mare, penetraţia sa în profunzime este mai mare,
lungimea de undă fiind foarte mică, iar efectele secundare Ia poarta de intrare sunt minime.
Sursele iradiante care emit radiaţii cu energie foarte înaltă (>22 meV) sunt foarte bune
pentru a distruge ţesuturile tumorale situate profund în organism, cum este şi cancerul de ovar.
În afara de intensitatea sursei radiante, cantitatea de energie absorbită Ia diferite
profunzimi depinde de mărimea câmpului de iradiere. Un câmp de iradiere mare absoarbe o
cantitate mare de energie, necesitând astfel administrarea unei cantităţi mai mari de radiaţii
pentru a atinge concentraţii mai mari în profunzime
Sunt cercetaţi în continuare agenţi farmacologici care să potenţeze sensibilitatea
ţesutului tumoral la acţiunea radiaţiilor, Hidroxiureea şi Metronidazolul demonstrând efecte
promiţătoare în acest sens. În acelaşi scop au fost testate 5 - F.U. şi Cisplatinul.
Actualmente se cercetează efectul radiosensibilizant al hipertermiei (41 - 420),
realizându-se în acest sens hipertermii în zone bine circumscrise (Herbst L. A. si col. - 1992).
În ceea ce priveşte tehnicile de iradiere, două s-au impus în timp:
1. Iradierea pe câmpuri mari a pelvisului şi abdomenului - pe o durată de 5 - 6
săptămâni, cu o doză totală de 4500 - 5000 rad. Ia nivelul micului bazin şi de 2250 - 2500 rad.
Ia nivelul abdomenului superior, obligatoriu cu ecranarea rinichilor şi ficatului.
2. Tehnica ,Moving - strip" (Fletcher Busch, Delclos) realizează iradierea succesivă a
abdomenului în benzi de 2,5 cm., crescând mărimea câmpului de iradiere cu o bandă Ia fiecare
două zile, până se realizează o bandă de 10 cm., întregul câmp deplasându-se cranial cu câte o
bandă Ia 2 zile, până se atinge zona diafragmatică.
2. Radioizotopii în cancerul ovarian.
Aplicarea radioizotopilor intraperitoneal are două scopuri precise: distrugerea
implantelor peritoneale de mici dimensiuni şi întârzierea refacerii ascitei.
Dintre radioizotopi, doi sunt mai performanţi:
- aurul coloidal radioactiv (198Au) are timp de înjumătăţire de 2,7 zile, emite radiaţii
P(90 %) şi α (10 %). Se administrează intraperitoneal 150 - 250 mci.
- fosfatul cromic radioactiv (32q) are un T Y2 = 14,2 zile şi emite numai radiaţii . Se
administrează o doză de 15 mci.
Radiaţia α având o penetraţie maximă de 4 - 5 mm, condiţia esenţială pentru ca
radioizotopii să poată fi folosiţi este ca volumul rezidual să fie sub 5 mm în diametru.

59
 Soper şi col. (1987) au tratat 23 paciente cu tumoare reziduală minimă Ia a doua sau a
treia laparotomie exploratorie, din acestea, 10 prezentând o remisiune completă pe o perioadă
de 13 - 94 luni după tratament, iar 3 paciente au prezentat complicaţii intestinale care au impus
reintervenţia.
Trebuie reţinută fiabilitatea crescută a 32q, datorită ratei mai mici a complicaţiilor.
Se admite, de asemenea, c[ chimioterapia intraperitoneală poate controla într-o măsură
echivalentă diseminarea peritoneală a tumorii, dar cu efecte secundare mai mici.

60
PARTEA SPECIALĂ

61
 CAPITOLUL III
MORBIDITATEA PRIN CANCER OVARIAN LA NIVELUL
SPITALULUI JUDEŢEAN BRAILA ÎN PERIOADA 2010-2012

Acest studiu cuprinde o retrospectivă a cazurilor de cancer ovarian, internate în cadrul

Spitalului Judeţean de Urgenţă Braila, în perioada 2008-2010, la care s-au urmărit următorii
indicatori:
 grupele de vârstă
 stadiul bolii
 tipul histologic şi gradul de diferenţiere histologică.
Au fost folosite datele furnizate de departamentul de statistică al spitalului si foile de
observaţie ale cazurilor cancer ovarian. În perioada 2010-2012, au fost internate un număr de
67 de femei având diagnosticul menţionat anterior.
Analizând repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă, observăm că aproape 65 % din
numărul total de paciente cu neoplasm de ovar sunt cuprinse în decadele a V - a şi a VI - a de
vârstă, maximul de frecvenţă întâlnindu-se la pacientele cuprinse între 55 şi 64 ani (40 %). Din
tabelul nr. 1 putem constata că femeile aflate la vârsta maximei activităţi (25 – 44 ani) prezintă
o rată cumulată a frecvenţei, care se situează în jurul a 20 %.

TABEL nr. 1 REPARTIŢIA CAZURILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ

STADIUL
GRUPA DE VÂRSTĂ %
I II III IV
15-24 ani 0 1 3 0 6%
25-34 ani 0 2 3 1 9%
35-44 ani 1 2 2 2 10%
45-54 ani 1 3 8 3 23%
55-64 ani 0 8 15 4 40%
65-74 ani 0 2 5 1 12%

62
 REPARTIŢIA STADIALĂ A CAZURILOR
Arată o preponderenţă netă a cancerelor de ovar în stadii avansate: II-c = 12 cazuri, III
= 36 cazuri şi IV = 11 cazuri. Se confirmă astfel că peste 70 % din cancerele ovariene sunt
cancere în stadii avansate în momentul diagnosticului, în studiul nostru 59 din 67 de paciente.

TABEL nr. 2
STADIUL BOLII

I II III IV
ANUL A B A B C A B C
2010 0 1 1 2 3 3 4 6 4
2011 0 0 1 0 5 1 3 7 3
2012 0 1 0 2 4 3 1 8 4
0 2 2 4 12 7 8 21 11

Total cazuri în cei trei ani

63
 Subtipul histologic cel mai frecvent întâlnit dintre cancerele ovariene epiteliale este cel
seros (peste 50 %), iar gradul de diferenţiere intermediară (GR. 2) a tumorii a fost cel mai des
evidenţiat - 39 cazuri (vezi tabel nr. 3).

TABEL nr. 3 REPARTIŢIA CAZURILOR DUPĂ TIPUL HISTOLOGIC ŞI

GRADUL DE DIFERENŢIERE AL TUMORII
Tipul histologic
Seros 44
Endometrioid 13
Mucinos 7
Alte tipuri 3
Gradul de diferenţiere histologică
GR. 1 19
GR. 2 39
GR.3 9

64
 Tipul histologic

4%
10%

19%

67%

Seros Endometrioid Mucinos Alte tipuri

Gradul de diferenţiere histologică

39
40

35

30

25
19
20

15
9
10

0
GR. 1 GR. 2 GR. 3

65
 CAPITOLUL IV
PLANURI DE ÎNGRIJIRE NURSING

Cazul 1

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE
Iniţiale: I.C..;
Vârsta: 32 ani;
Sex: F;
Religie: ortodoxă;
Naţionalitate: română;
Limba vorbită: română;
Ocupaţia: fără ocupaţie;
Domiciliul: localitatea Sărăuad, jud. Satu Mare

DIAGNOSTICUL:
Diagnosticul de trimitere: NEOPLASM OVARIAN STADIUL 3
Diagnosticul de trimitere: NEOPLASM OVARIAN STADIUL 3, anemie secundară

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

Nefumătoare, consumatoare de cafea ocazional, nu consumă băuturi alcoolice

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo-spaţial.

MOTIVELE INTERNĂRII:
- astenie
- paloare;
- dureri în hipogastru

ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative;
Antecedente personale, fiziologice, patologice: Neoplasm ovarian stadiul 3
66
 ISTORICUL BOLII:
Pacienta este trimisă de la ginecologie cu diagnosticul de Neoplasm ovarian stadiul 3

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- stare generală mediocră;
- stare de nutriţie: prezentă
- facies normal
- tegumente palide
- mucoase palide
- sistem ganglionar nepalpabil
- sistem muscular normal
- sistem osteo-articular liber şi integru
- aparat respirator: torace normal conformat, nivel fiziologic, formaţie pulmonară
normală
- aparat cardiovascular: şoc apexian spontan, bătăile cordului ritmice, TA=90/60
mmHg
- aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, dureros în hipogastru, tranzit normal
- Ficat, căi biliare, splină: ficat şi splină în limite normale
- Aparat uro-genital: lojă normale nedureroase, micţiuni fiziologice

EXAMEN ONCOLOGIC: Neoplasm ovarian stadiul 3

EXAMENE DE LABORATOR:
Recoltate de urgenţă pe 22.01.2011
Hb: 7,1 g%
L: 6990/mm3
Tr: 571000/mm3
Ht: 23,7%
N: 64,5%
Lf: 20,2%
Recoltate pe data de 25.01.2011 ora 19,15
Hb: 11 g%
Ht: 35%

67
 NEVOI FUNDAMENTALE ALTERATE
Din discuţiile purtate cu pacienta şi din studiul cazului, reiese că-i sunt alterate
următoarele nevoi fundamentale:
- nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;
- nevoia de a bea şi mânca;
- nevoia de a se mişca şi a menţine o postură corectă;
- nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele;
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a elimina
- nevoia de a comunica;
- nevoia de-şi realiza propriile credinţe şi valori.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de

nursing dependenţă dificultate
1 .Nevoia de a - dispnee - modificarea - scăderea capacităţii
respira amplitudinii de expansiune
respiratorii
2.Nevoia de a - scurgere menstruală - menoragie - anxietate
elimina şi vaginală anormală, - stres
cantitativ şi calitativ
3 .Nevoia de a se - postură neadecvată - dificultatea de a - durere
mişca şi a menţine o rămâne mult timp în - oboseală
postură corectă poziţie funcţională
4. Nevoia de a bea şi - Inapetenţa este - lipsa poftei de - durere
a mânca cauzată de anemie mâncare - slăbiciune
5.Nevoia de a fi curat - dificultatea sau - nu poate să-şi acorde - durere
şi a-şi proteja incapacitatea de a-şi îngrijiri de igienă - slăbiciune
tegumentele acorda îngrijiri igienice personală
6.Nevoia de a evita - durere fizică, teamă, - risc preoperator - lipsa de cunoştinţe
pericolele stare depresivă legate de boală
- anxietate, frică de
necunoscut
7.Nevoia de a - singurătate - izolare de anturaj şi - anxietate
comunica de mediu, manifestarea - stres
sentimentului de
singurătate şi

68
 respingere
8.Nevoia de a acţiona - nelinişte - griji faţă de - durere, epuizare
după credinţa şi însemnătatea suferinţei - evenimente
valorile sale ameninţătoare
(spitalizare,
tratament prin
radioterapie,
boală)

DIAGNOSTIC NURSING:
Pacienta prezintă stare generală alterată cu: metroragie prelungită; ameţeli, dureri în
hipogastru; insomnie; stare depresivă.

STABILIREA PRIORITĂŢILOR:
- să se oprească metroragia;
- să-i înlătur disconfortul cauzat de metroragie;
- să-i înlătur sentimentul de frică;
- să-i asigur somnul fiziologic;
- să-i uşurez respiraţia;
- să-i acord îngrijiri de igienă.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Problema Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare

delegate
1 .Durere în - să-i calmez - asigur repaus fizic şi - antispastice (la - pacienta prezintă
hipogastru durerea psihic nevoie) o stare de bine
- educ pacienta să - durerea
adopte o poziţie diminuează în
antalgică în puseele intensitate după 30
dureroase min.
- administrez medicaţia
prescrisă de medic
- evaluez caracteristicile
durerii: localizare,
intensitate, frecvenţă
- asigur condiţii de
69
 microclimat (umiditate
adecvată, lenjerie de pat
şi corp curată şi uscată)
- aplic pungă cu gheaţă
în regiunea dureroasă
- sfătuiesc pacienta să se
odihnească cât mai mult
2. Metroragie - supraveghez - explic pacientei - recoltez sânge - în urma
abundentă pacienta necesitatea evitării pentru îngrijirilor
Disconfort - evaluez efortului fizic determinarea: acordate şi a
determinat de cantitatea de - urmăresc funcţiile hematocritului, indicaţiilor primite
metroragie sânge pierdută vitale şi aspectul glicemiei, pacienta devine
tegumentelor şi anunţ proteinemie, grup mai calmă şi mai
medicul în cazul apariţiei sanguin şi Rh, încrezătoare
unor modificări VSH
- educ pacienta să
semnaleze când
metroragia devine mai
abundentă
- explic pacientei că
sângerarea este un
simptom specific
3. Insomnie - să-i asigur un - îi recomand să evite - sedative uşoare - pacienta prezintă
somn odihnitor stimulente ca: ceai, cafea, - seara Diazepam alternativ perioade
coca-cola, în special l tb de somn şi de
înainte de culcare trezire
- psihoterapie prin
combaterea anxietăţii
- administrez medicaţia
sedativă indicată de
medic
4. Neacomodarea - să-i diminuez - favorizez adaptarea la - psihoterapie - pacienta se
la mediul neliniştea, frica, mediul spitalicesc acomodează
spitalicesc sentimentul de - efectuez psihoterapie mediului
singurătate pentru a-i câştiga spitalicesc şi
încrederea în forţele devine mai
proprii şi în personalul încrezătoare
medical - pacienta devine
- invit pacienta să-mi mai comunicativă
pună întrebări în vederea
clarificării unor
probleme care o
neliniştesc şi îi solicit
colaborarea
- o pun în legătură cu

70
 paciente care au avut
aceeaşi afecţiune, dar au
avut o evoluţie
favorabilă
5. Anxietate - să-i combat - îi explic necesitatea - sedative uşoare - pacienta înţelege
frica tratamentului prin că spitalizarea este
radioterapie necesară
- încerc să-i insuflu - devine mai
încredere în echipa de încrezătoare
îngrijire spunându-i că
sunt medici specialişti
care au avut numai
rezultate favorabile

EVOLUŢIE:

22.01.2011:
- TA: 90/60 mmHg
- jenă dureroasă in hipogastru, metroragie, a fost văzută la ginecologie, este programata
de medic la radioscopie;
- radioterapie pentru data de 26.01.2011
- se transfera la A.T.I pentru reechilibrarea hematologica
A.T.I
- ora:14:00: TA:90/50 mmHg
- ora:17:00: TA:100/50 mmHg; PR: 80/min; R:16/min; diureza aproximativ 400 ml;
T:36,6OC

23.01.2011
ora 6:00
- TA: 90/50 mmHg; Pr: 82/min; R:16/min; diureza aproximativ 1200 ml; T:36,8 OC
ora 17:00
TA:10/50 mmHg; R:16/min; PR: 92/min; diureza 800 ml; T:37 OC
ora 22:00
- TA: 95/60 mmHg; PR: 90 min

24.01.2011
ora 6:00
- TA: 95/60 mmHg; PR: 80/min; diureza aproximativ 1400 ml/24h; T: 36,6 OC
71
 ora 17:00
- TA: 100/50 mmHg; PR: 90/min; R:16/min; diureza aproximativ 800ml; T: 36,6 OC

25.01.2011
ora 6:00
- TA: 110/60 mmHg; R: 16/min; PR: 90/min; diureza 1700 ml/24h; T:37 OC;
sangereaza abundent
ora 17:00
- TA: 110/60 mmHg; PR: 80/min; diureza aproximativ 900 ml; T:36,8 OC
ora 19:00
- Hb: 11g%; Ht: 35g%
ora 23:00
- TA: 110/60 mmHg; PR: 82/min; R: 16/min

26.01.2011
ora6:00
- TA: 105/60 mmHg; PR: 102/min; R:16/min;diureza aproximativ 1800 ml/24h; T:37
O
C; nu are scaun in timpul nopţii

26.01.2011
Examen genital

TRATAMENT

23.01.2011
sânge 0+ -250ml-CE84472427 primar de compatibilitate bune

23.01.2011
sânge 0+ 250ml 94401075 primar de compatibilitate bune

23-24-25.01.2011
ser fiziologic 500ml un flacon; ser fiziologic 10% un flacon; Aspatofort fiole 2;
Urgendol fiole 2; Verofer fiole 2 (pentru 24 -25)

25.01.2011

72
 Adrenostazin fiole 4; Etamsilat fiole 4;Vitamina K fiole 2; Ser Fiziologic 2 flacoane
sânge 0+ 250ml primar de compatibilitate 94401526; sânge 0+ 250ml-94411206
primar de compatibilitate buna

EVALUAREA FINALĂ
Bolnava I.C., în vârstă de 32 de ani este internată în data de 22.01.2011, ora 10,00 în
secţia de Oncologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare, cu diagnosticul de Neoplasm
ovarian stadiul 3, acuzând astenie, paloare, dureri în hipogastru, metroragie.
In cursul internării este supusă investigaţiilor de specialitate şi se instituie tratamentul
medicamentos şi tratamentul prin radioterapie.
Starea generală a pacientei se îmbunătăţeşte.
În data de 26.01.2011 pacienta este externată, făcându-i-se următoarele recomandări:
- repaus fizic
- continuarea tratamentul prin radioterapie
- revenire periodică la control.

73
 Cazul 2

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE
Iniţiale: D.I.;
Vârsta: 51 ani;
Sex: F;
Religie: ortodoxă;
Naţionalitate: română;
Limba vorbită: română;
Ocupaţia: pensionară;
Domiciliul: localitatea Satu Mare, jud. Satu Mare

DIAGNOSTICUL:
Diagnosticul de trimitere: NEOPLASM OVARIAN
Diagnosticul de trimitere: NEOPLASM OVARIAN IRADIAT, COMPLICAT,
anemie secundară

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

Fumătoare

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo-spaţial.

MOTIVELE INTERNĂRII:
- stare generală mediocră
- astenie marcată
- paloare
- dureri vii lombosacrale, hipogastrice
- leucoze fetide

74
 ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative;
Antecedente personale, fiziologice, patologice: Neoplasm ovarian iradiat

ISTORICUL BOLII:
Pacienta se internează, după ce este adusă cu salvarea, având acuzele menţionate mai
sus

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- stare generală mediocră;

- facies normal
- tegumente palide
- mucoase palide
- fanere normale
- ţesut conjunctiv-adipos slab reprezentat
- sistem ganglionar nepalpabil
- sistem muscular normal
- sistem osteo-articular liber şi integru
- aparat respirator: torace normal conformat, nivel fiziologic, formaţie pulmonară
normală
- aparat cardiovascular: şoc apexian, bătăile cordului ritmice, TA=100/60 mmHg
- aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, dureros în epigastru, tranzit normal
- aparat uro-genital: loje normale nedureroase, micţiuni, polakiurie

EXAMEN ONCOLOGIC: Neoplasm ovarian iradiat

EXAMENE DE LABORATOR:
03.02.2011
Hb: 5 g%
Er: 250000/mm3
VSH: 26 mm/1h
Glicemia: 75 mg
TGP: 2 µg/L
Bilirubina: 0,3 mg
75
 GTP: 16 u/L
Fosfataza alcalină: 155 u/L
Uree: 10 mm
Creatinină: 0,45 mg
09.02.2011
Hb: 5,80%
L: 12000/mm3

EPICRIZA:
Pacienta se internează în urgenţă cu stare generală neinfluienţată, astenie marcată,
paloare, ameţeli, caşexie neoplazică, dureri în hipogastru, dureri lombosacrale, leucoree fetidă,
febră. Se transferă la ATI pentru reechilibrare hematologică. Prezintă anemie, dureri local
regionale. Se internează afebrilă, palidă, cu dureri local regionale.

NEVOI FUNDAMENTALE ALTERATE

Din discuţiile purtate cu pacienta şi din studiul cazului, reiese că-i sunt alterate
următoarele nevoi fundamentale:
- nevoia de a respira;
- nevoia de a elimina;
- nevoia de a se mânca şi a bea;
- nevoia de a se mişca şi a menţine o postură corectă;
- nevoia de a dormi şi a se odihni;
- nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;
- nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele;
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a comunica;
- nevoia de a se recrea;
- nevoia de a învăţa.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de

nursing dependenţă dificultate
1. Nevoia de a - paloarea - modificarea - scăderea capacităţii
respira şi a avea o tegumentelor şi amplitudinii de expansiune
bună circulaţie mucoaselor este dată respiratorii
76
 de numărul scăzut de
hematii cât şi de
cantitatea scăzută de
hemoglobina.
2. Nevoia de a - polakiurie - emisiuni frecvente şi - anxietate
elimina în cantităţi mici de - stres
urină
3. Nevoia de a mânca - Inapetenţa este - lipsa poftei de - durere
şi a bea cauzată de anemie mâncare - slăbiciune
4. Nevoia de a se - postură neadecvată - dificultatea de a - durere
mişca şi a menţine o rămâne mult timp în - oboseală
postură corectă poziţie funcţională
5. Nevoia de a dormi - insomnie - dificultatea de a - durere
şi a se odihni dormi - anxietate
- somn agitat
6. De a-şi menţine - subfebrilitate - buze uscate - oboseală
temperatura corpului - durere
în limite
normale
7. Nevoia de a fi - dificultatea sau - nu poate să-şi acorde - durere
curat şi a-şi proteja incapacitatea de a-şi îngrijiri de igienă - slăbiciune
tegumentele acorda îngrijiri igienice personală
8. Nevoia de a evita - durere fizică, teamă, - risc preoperator - lipsa de cunoştinţe
pericolele stare depresivă legate de boală
- anxietate, frică de
necunoscut
9. Nevoia de a - singurătate - izolare de anturaj şi - anxietate
comunica de mediu, manifestarea - stres
sentimentului de
singurătate şi
respingere
10. Nevoia de a - nelinişte - griji faţă de - durere, epuizare
acţiona după credinţa însemnătatea suferinţei - evenimente
şi valorile sale ameninţătoare
(spitalizare,
boală)
11. Nevoia de a se - dificultatea de a-şi - dificultatea de a se - durere
recrea desfăşura activităţile concentra în timpul - stare depresivă
recreative unei activităţi - evenimente
recreative ameninţătoare:
spitalizare, boală,
tratament
12. Nevoia de a - imposibilitatea de a - lipsa de - anturajul şi mediul
învăţa învăţa, de a se cunoaştere a bolii, a sunt necunoscute
documenta din cauza măsurilor preventive, a - evenimente
77
 bolii diagnosticului ameninţătoare,
medical, a spitalizare, boală,
tratamentului tratament

DIAGNOSTIC NURSING:
Pacienta prezintă stare generală neinfluenţată, astenie marcată, paloare, ameţeli,
caşexie neoplazică, dureri în hipogastru, dureri lombosacrale, leucoree fetidă, febră.

STABILIREA PRIORITĂŢILOR:
- să-i înlătur disconfortul cauzat de leucoree şi polakiurie;
- să-i înlătur sentimentul de frică;
- să-i asigur somnul fiziologic;
- să-i uşurez respiraţia;
- să-i acord îngrijiri de igienă.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare

autonome delegate
1 .Durere în - să-i calmez - asigur repaus fizic şi - antispastice (la - pacienta prezintă
hipogastru durerea psihic nevoie) o stare de bine
- educ pacienta să
adopte o poziţie
antalgică în puseele
dureroase
- administrez medicaţia
prescrisă de medic
- evaluez caracteristicile
durerii: localizare,
intensitate, frecvenţă
- asigur condiţii de
microclimat (umiditate
adecvată, lenjerie de pat
şi corp curată şi uscată)
- aplic pungă cu gheaţă
în regiunea dureroasă
- sfătuiesc pacienta să se
odihnească cât mai mult

78
2. Polakiurie, - supraveghez - explic pacientei - recoltez sânge - în urma
leucoree pacienta necesitatea evitării pentru îngrijirilor
Disconfort efortului fizic determinarea: acordate şi a
determinat de - urmăresc funcţiile hematocritului, indicaţiilor primite
leucoree şi vitale şi aspectul glicemiei, pacienta devine
polakiurie tegumentelor şi anunţ proteinemie, grup mai calmă şi mai
medicul în cazul apariţiei sanguin şi Rh, încrezătoare
unor modificări VSH
3. Insomnie - să-i asigur un - îi recomand să evite - sedative - pacienta prezintă
somn odihnitor stimulente ca: ceai, cafea, alternativ perioade
coca-cola, în special de somn şi de
înainte de culcare trezire
- psihoterapie prin
combaterea anxietăţii
- administrez medicaţia
sedativă indicată de
medic
4. Neacomodarea - să-i diminuez - favorizez adaptarea la - psihoterapie - pacienta se
la mediul neliniştea, frica, mediul spitalicesc acomodează
spitalicesc sentimentul de - efectuez psihoterapie mediului
singurătate pentru a-i câştiga spitalicesc şi
încrederea în forţele devine mai
proprii şi în personalul încrezătoare
medical - pacienta devine
- invit pacienta să-mi mai comunicativă
pună întrebări în vederea
clarificării unor
probleme care o
neliniştesc şi îi solicit
colaborarea
5. Anxietate - să-i combat - îi explic necesitatea - sedative - pacienta înţelege
frica tratamentului că spitalizarea este
- încerc să-i insuflu necesară
încredere în echipa de - devine mai
îngrijire spunându-i că încrezătoare
sunt medici specialişti
care au avut numai
rezultate favorabile

EVOLUŢIE:

02.02.2011:
- TA: 100/70 mmHg

79
 - astenie marcată, paloare intensă, scădere ponderală, dureri lombosacrale, dureri în
hipogastru, polakiurie

03.02.2011
- stare febrilă, astenie marcată, paloare, ameţeli, dureri abdominale, lombare,
polakiurie

04.02.2011
- se transferă la ATI
ora 14:00
- TA: 90/60 mmHg; PR: 90/min
ora 17:00
- TA: 90/50 mmHg; PR: 88 bătăi/min; R:16/min; diureza aproximativ 150 ml/24 h; T:
37,6 OC

05.02.2011
ora 6:00
- TA: 90/50 mmHg; R: 16/min; PR: 90/min; diureza aproximativ 150 ml/24h; T:37 OC
ora 17:00
- TA: 100/60 mmHg; PR: 112 bătăi/min; R: 20/min; diureza aproximativ 800 ml;
T:39,4OC
ora 22:00
- TA: 90/50 mmHg; R: 20/min; PR: 120/min

06.02.2011
ora 6:00
- TA: 90/60 mmHg; PR: 108/min; R:18/min; diureza aproximativ 1700 ml/24h;
T:37,2OC
- se transferă la secţia Oncologie
- TA: 90/60 mmHg, astenie, paloare, dureri lombosacrale, hipogastrice, tranzit prezent

07.02.2011
- stare afebrilă

09.02.2011
80
 - TA: 100/60 mmHg; PR: 72 bătăi/min; astenie, paloare, afebrilitate, dureri
lombosacrale, tranzit prezent, leucoree fetidă cu pierderi de sânge

TRATAMENT

2-3.02.2011
Urgendol 2 fiole
Amoxiplus 1 flacon/12h
Gentamicină 1 flacon/8h
Ser fiziologic 4 flacoane

04.02.2011
sânge B+ 250ml 94400144 primar de compatibilitate bună
Ringer 500 ml: NaCl 10 ml, KCl 10/500 ml
Metoclopramid 1 fiola
Algocalmin fiole 6
Amoxiplus 2 flacoane ( 1 flacon/24h)
Gentamicină flacoane 3

05.02.2011
sânge B+ 750ml 94400240; sânge B+ 500ml 94410692;
NaCl 10/500 ml; KCl 10/500 ml
Amoxiplus 2 flacoane, 1 la 12 h
ser fiziologic 500ml un flacon
Metoclopramid flacoane 3
Algocalmin fiole 6

6-7-8-9.02.2011
Amoxiplus 1 flacon/12h
Gentamicină 1 flacon/8h
Ser fiziologic flacoane 2
Urgendol fiole 2
Metoclopramid 1 fiolă/12 h

81
 10.02.2011
ser fiziologic 1 flacon
Hemisuccinat de hidrocortizon 1 flacon

EVALUAREA FINALĂ
Bolnava D.L., în vârstă de 51 de ani este internată în data de 02.02.2011, ora 12,00 în
secţia de Oncologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare, cu diagnosticul de Neoplasm
ovarian iradiat, complicat şi anemie secundară, acuzând o stare generală mediocră, astenie
marcată, paloare, dureri vii lombosacrale şi în hipogastru, leucoree fetidă.
In cursul internării este supusă investigaţiilor de specialitate şi se instituie tratamentul
medicamentos.
Starea generală a pacientei se menţine aceeaşi.
Se continuă tratamentul pentru îmbunătăţirea stării generale a pacientei.

82
 Cazul 3

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE
Iniţiale: P.E.
Vârsta: 62 ani;
Sex: F;
Religie: ortodoxă;
Naţionalitate: română;
Limba vorbită: română; maghiară
Ocupaţia: pensionară;
Domiciliul: localitatea Micula, jud. Satu Mare

DIAGNOSTICUL:
Diagnosticul de trimitere: NEOPLASM OVARIAN
Diagnosticul de trimitere: NEOPLASM OVARIAN

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

Nefumătoare, consumatoare de cafea ocazional, nu consumă băuturi alcoolice

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo-spaţial.

MOTIVELE INTERNĂRII:
- control clinico-biologic

ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative;
Antecedente personale, fiziologice, patologice: Neoplasm ovarian operat iradiat

83
 ISTORICUL BOLII:
Pacienta se internează pentru un control clinico-biologic

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- stare generală normală
- stare de nutriţie: prezentă
- facies normal
- tegumente palide
- mucoase normale
- fanere normale
- sistem osteo-articular: dureri la coloana lombară
- aparat respirator: torace normal conformat, nivel fiziologic, formaţie pulmonară
normală
- aparat cardiovascular: şoc apexian, TA=140/70 mmHg
- aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, nedureros, tranzit normal
- Ficat, căi biliare, splină: ficat şi splină în limite normale
- Aparat uro-genital: loje normale, nedureroase, micţiuni fiziologice, urini normale

EXAMEN ONCOLOGIC: Neoplasm ovarian operat iradiat

EXAMENE DE LABORATOR:
Hb: 11,30 g%
L: 4600/mm3
Tr: 160000/mm3
VSH: 65 mm/1h
TGP: 12 u/L
Fosfataza alcalină: 47 u/L
GTP: 20 u/L
Glicemia: 0,86 g%
Uree: 0,28 g%
Creatinina: 1,13 g%

NEVOI FUNDAMENTALE ALTERATE

Din discuţiile purtate cu pacienta şi din studiul cazului, reiese că-i sunt alterate
următoarele nevoi fundamentale:
84
 - nevoia de a se mişca şi a menţine o postură corectă;
- nevoia de a dormi şi a se odihni;
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a comunica;
- nevoia de a se recrea;
- nevoia de a învăţa.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de

nursing dependenţă dificultate
1. Nevoia de a se - postură neadecvată - dificultatea de a - durere
mişca şi a menţine o datorată durerilor la rămâne mult timp în - oboseală
postură corectă coloana lombară poziţie funcţională
2. Nevoia de a dormi - insomnie - dificultatea de a - anxietate, frica de a
şi a se odihni dormi afla veşti rele legate de
- somn agitat rezultatele analizelor
3. Nevoia de a evita - teamă - nelinişte - lipsa de cunoştinţe
pericolele - insomnie legate de evoluţia bolii
- idei pesimiste - anxietate, frică de
- slăbiciune necunoscut
- tristeţe
- lipsa de încredere în
sine
4. Nevoia de a - singurătate - izolare de anturaj şi - anxietate
comunica de mediu, manifestarea - stres
sentimentului de
singurătate şi
respingere
5. Nevoia de a - nelinişte - griji faţă de - evenimente
acţiona după credinţa însemnătatea suferinţei ameninţătoare
şi valorile sale (spitalizare,
rezultate negative ale
analizelor,
boală)
6. Nevoia de a se - dificultatea de a-şi - dificultatea de a se - evenimente
recrea desfăşura activităţile concentra în timpul ameninţătoare:
recreative unei activităţi spitalizare, boală,
recreative rezultate negative la
controlul clinico-
biologic
85
7. Nevoia de a învăţa - imposibilitatea de a - lipsa de - evenimente
învăţa, de a se cunoaştere a bolii, a ameninţătoare,
documenta din cauza evoluţiei acesteia spitalizare, boală,
bolii rezultate negative la
controlul clinico-
biologic

DIAGNOSTIC NURSING:
Pacienta prezintă stare generală normală cu facies normal, tegumente palide, mucoase
normale

STABILIREA PRIORITĂŢILOR:
- să-i înlătur sentimentul de frică;
- să-i asigur somnul fiziologic;
- să-i acord îngrijiri de igienă.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Problema Obiective Intervenţii autonome Intervenţii Evaluare

delegate
1. Insomnie - să-i asigur un - îi recomand să evite - sedative uşoare - pacienta prezintă
somn odihnitor stimulente ca: ceai, cafea, alternativ perioade
coca-cola, în special de somn şi de
înainte de culcare trezire
- psihoterapie prin
combaterea anxietăţii
- administrez medicaţia
sedativă indicată de
medic
2. Neacomodarea - să-i diminuez - favorizez adaptarea la - psihoterapie - pacienta se
la mediul neliniştea, frica, mediul spitalicesc acomodează
spitalicesc sentimentul de - efectuez psihoterapie mediului
singurătate pentru a-i câştiga spitalicesc şi
încrederea în forţele devine mai
proprii şi în personalul încrezătoare
medical - pacienta devine
- invit pacienta să-mi mai comunicativă
pună întrebări în vederea
clarificării unor

86
 probleme care o
neliniştesc şi îi solicit
colaborarea
- o pun în legătură cu
paciente care au avut
aceeaşi afecţiune, dar au
avut o evoluţie
favorabilă
3. Anxietate - să-i combat - îi explic necesitatea - sedative uşoare - pacienta înţelege
frica controlului clinico- că spitalizarea este
biologic necesară
- încerc să-i insuflu - devine mai
încredere în echipa de încrezătoare
îngrijire spunându-i că
sunt medici specialişti
care au avut numai
rezultate favorabile

TRATAMENT

2-3-4.02.2011
Almeral: fiole 1
Midocalm: fiole 1

EVALUAREA FINALĂ
Bolnava P.E., în vârstă de 62 de ani este internată în data de 22.02.2011, în secţia de
Oncologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare, cu diagnosticul de Neoplasm ovarian
pentru efectuarea unui control clinico-biologic.
In cursul internării este supusă investigaţiilor de specialitate
Paraclinic se constată anemie hipocromă, VSH moderat crescut
Pacienta este externată cu recomandarea de a reveni periodic la un control clinico-
biologic

87
 CONCLUZII

Cancerul de ovare este principala cauză de deces în rândul femeilor deoarece, de cele
mai multe ori, este diagnosticat într-un stadiu avansat.
Tratamentul cancerului ovarian include cel mai adesea o intervenţie chirurgicală pentru
a înlătura ovarele, precum şi orice alte organe care pot fi afectate. Chimioterapia şi radiaţiile
pot fi de asemenea utilizate pentru a trata simptomele sau alte complicaţii ale bolii.
Prognosticul depinde de stadiul în care este diagnosticat cancerul.
Aproape 65 % din numărul total de paciente cu neoplasm de ovar sunt cuprinse în
decadele a V - a şi a VI - a de vârstă, maximul de frecvenţă întâlnindu-se la pacientele
cuprinse între 55 şi 64 ani (40 %).
În studiul întreprins asupra cazurilor de cancer ovarian internate în cadrul Spitalului
judeţean de urgenţă Satu Mare în perioada 2008-2010, repartiţia stadială a cazurilor arată o
preponderenţă netă a cancerelor de ovar în stadii avansate: II-c = 12 cazuri, III = 36 cazuri şi
IV = 11 cazuri. Se confirmă astfel că peste 70 % din cancerele ovariene sunt cancere în stadii
avansate în momentul diagnosticului, în studiul nostru 59 din 67 de paciente.
Subtipul histologic cel mai frecvent întâlnit dintre cancerele ovariene epiteliale este cel
seros (peste 50 %), iar gradul de diferenţiere intermediară (GR. 2) a tumorii a fost cel mai des
evidenţiat - 39 cazuri.
Stabilirea unor obiective precise, a unui plan de educaţie şi îngrijire, precum şi
comunicarea asistentei cu pacienta şi familia acestuia au un rol important în procesul de
îngrijire a cazurilor cu cancer ovarian.
În urma observării cazurilor de cancer ovarian am constatat că aplicarea planului de
îngrijire, conform conceptului Virginiei Henderson, adaptat posibilităţilor din spitalul nostru, a
avut o eficienţă sporită bazată pe relaţia afectivă asistentă-pacient.
Aflate singure în acest cadru spitalicesc, lipsite de familie si mediul obişnuit, intre
persoane străine lor, afectivitatea oferită pacientelor de către asistentă a creat bazele unei
legături pozitive, care a contribuit la menţinerea unei încrederi permanente în cadrele medicale
şi în eficienţa îngrijirilor.

88
 BIBLIOGRAFIE

1. Badulescu Fl., Cirlig V., Voicu V. – Bazele chimioterapiei antineoplazice. Editura

Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1997
2. Badulescu Fl., Pop L., Voicu V., Badulescu Adriana – „Vademecum de
chimioterapie antineoplazica” Editura Medicala, Bucuresti, 1999
3. Berceanu Sabina, Badulescu Adriana, Georgescu Braila M., Badulescu Fl. –
Patologia tumorala genito-mamara – Editura Didactica si Pedagocica, R. A. Bucuresti, 2000,
cap. IX – Cancerul de ovar, 243-297
4. Boga C. - Strategia oncologică în cancerul de ovar. Vol. Rez. Conf. “Cancerul de
ovar". Tg. Mureş, pag. 1, 1982.
5. Burghardt E., Girardi F., Lahousen M. şi col.: Patterns of pelvic and paraaortic
lymph mode involvement în ovarian cancer Gynecol. Oncol.; 40, 103,1991.
6. Campbell S., Bhan V., Royston P. - Transabdominal ultrasound screening for early
ovarian cancer Br. Med. J. 299: 1363, 1989.
7. Carolyn D. Runowicz - Advances în the Screening and Treatment of ovarian Cancer;
Ca - A Cancer Journal for Clinicians Nov. - Dec. 1992, Vol. 42 No. 6, 327.
8. Cramer D. W.: Lactase persistence and milk consurntion as determinants of ovarian
cancer. A. M. J. Epiderniol 130: 904, 1989.
9. David M. G., Guillermo T., Anais M., Vicki V. B., Ellen J., Michele F. M. - Ovarian
intraepithelial neoplasia and ovarian cancer. Obst. and Gynecol. Clin. of North America, 23: 2,
475 - 543, 1996.
10. De Priest R. D., Shenson D., Fried A. - A morphology index based on sond graphic
findings în ovarian cancer. Gynaecol. Oncol. 51: 7, 1993.
11. Dembo A. J., Bush R. S., Beale F. A. şi col; The princes Margaret Hospital study
of ovarian cancer; Stager 1, 11 and asimptomatic III presentations, Cancer treat rep.: 63, 249,
1979.
12. Gallion H. H., Maura P. D., J. R. Van Nagell - The molecular basis of ovarian
cancer - Cancer. Supple 76: 10. 1995.
13. Ghilezan N. – Oncologie generala – Editura Medicala, Bucuresti, 1992, Cap. XI,
XII, XIII, XIV

89
 14. Giorgio Bolis - Survival of Women with Adnanced Ovarian Cancer and Complete
Pathologic Response at Second Look Laparotomy - Cancer, Jan., 1, 199ă, Vol, 77, 126.
15. Hainsworth J. D., Jones H. W. 3-RD. Burnett L. S., Etal: The rol of
Hexamethylmelamine în the combination chemotherapy of advances ovarian cancer; A
comparison of Hexamethylmelamine, Cyclophosphamide, Doxorubicin and Cisplatin (H -
CAP) versus Cyclophosphamide, Doxorubicin and Cisplatin (CAP); Am. J. Clin. Oncol. 13,
410 - 415, 1990.
16. Harlap S. - The epidemiology of ovarian cancer în Markam M. Hoskin W. J-
(EDS): Cancer of the ovary. New York. Raven Pres Ltol. 79, 1993.
17. Hervy E. A., Mike F. J., Herman R. M. - The National Cancer data Base Raport on
Ovarian Cancer: 1096, 1995.
18. Jacobs I., Davies A. P., Bridges - Prevalence screening - for ovarian cancer în
postmenopausal women by CA - 125 measurment ans ultrasonography Br. Med. J. 306: 1030,
1993.
19. Lynch H. T., Watson, Berta T. A., Conwayta, Hipper C. R., Kaur P. - Hereditary
ovarian cancer: heterogeneity în age at diagnosis. Cancer, 61: 1460, 1991.
20. Marks J. R., Davidoff A. M., Kerns B. J. - Over – expresion and mutation of p 53 în
epithelial ovarian cancer. Cancer Res- 51:2979,1991.
21. Menczer & Col. - Intraperitoneal chimiotherapy with Cisplatin and Etoposide în
Ovarian Carcinoma Patients who are Clinically în Complete Remision - Eur. J. Gynaec.
Oncol., XVI No. 1, 1995,12.
22. Miron, L., Miron, I. – „Oncologie clinică”, Editura Egal, Bacău-Iaşi, 2001
23. Proca E. - Tratat de patologie chirurgical 5 Vol. VII, 1983.
24. Radulescu C. – Ginecologie – vol. 2, Tumori ovariene – Ed. Med. 1995, 669-792
25. Titirca L. – „Breviar de explorări funcţionale”, Editura Medicală, Bucureşti, 1994.
26. Titirca L. – „Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale, Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti
27. Titirca L. – „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali. Ghid de
nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2005
28. Titirca L. – „Urgente medico-chirugicale” – Sinteze, Editura Medicala, Bucuresti
2001
29. Vârtej P. - Cancerul genito - mamar. Ed. Medicală, 1992.
30. Vârtej P. - Ginecologie – Curs, Bucureşti, 1994.
31. Voiculescu, I. C., Petricu, I. C. – „Anatomia şi fiziologia omului”, Ediţia a IV-a,
Editura Medicală, Bucureşti, 1971
90