Şcoala Postliceală „Vasile Goldiş” Satu Mare

SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Forma de învățământ ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR:
Dr. Banc Oana

ABSOLVENT:
Ciocan Georgiana Alexandra

Satu Mare, 2023

Şcoala Postliceală „Vasile Goldiş” Satu Mare

1
 SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Forma de învățământ ZI

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN

COORDONATOR:
Dr. Banc Oana

ABSOLVENT:
Ciocan Georgiana Alexandra

Satu Mare, 2023

2
Motto:

,, Asistentul medical împarte alinare, compasiune și grijă, fără a fi necesară o

prescripție medicală. “
(Val
Saintsbury)

,, Îngrijirea pacientului este o arta; așadar necesită devotament și pregătire,

așa cum necesită și munca unui pictor sau sculptor. Care este diferența dintre
pânza fără viață a pictorului ori marmura fără suflare a sculptorului și
corpul uman, care este templu al spiritului divin? Așadar, îngrijirea
pacientului este o arta, poate chiar cea mai rafinata. “
(Florence
Nightingale)

Cuprins
3
Motivația lucrării .................................................................................................

Capitolul I: ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

FEMININ
1.1 Anatomia aparatului genital feminin .............................................................................
1.2 Fiziologia aparatului genital feminin .............................................................................
1.3 Ovulația ..........................................................................................................................

Capitolul II: CANCERUL DE COL UTERIN

2.1 Definiție .........................................................................................................................
2.2 Etiologie .........................................................................................................................
2.3. Anatomie patologică .....................................................................................................
2.4 Simptomatologie ............................................................................................................
2.5 Forme clinice .................................................................................................................
2.6 Diagnostic clinic .............................................................................................................
2.7 Diagnostic diferențial .....................................................................................................
2.8 Evoluție și prognostic .....................................................................................................
2.9 Tratament ........................................................................................................................
2.10 Prezentarea medicamentelor uzuale .............................................................................

Capitolul III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PROCESUL DE

ÎNGRIJIRE A PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN
3.1 Noțiuni generale și îngrijiri nursing ...............................................................................
3.2 Îngrijirea pacientei cu cancer de col uterin ....................................................................
3.4 Educație pentru sănătate .................................................................................................

Capitolul IV: TEHNICI MEDICALE EFECTUATE DE ASISTENTA

MEDICALĂ
4.1 Examene
4.2 Injecția
4.3 Monitorizarea funcțiilor vitale

Capitolul V: PLAN DE NURSING

5.1 Studiu de caz

4
Concluzii
BIBLIOGRAFIE .................................................................................

5
 Motivația lucrării

Această lucrare am întocmit-o pe baza cunoștințelor acumulate în timpul stagiilor de

practică și din literatura de specialitate. Am ales abordarea acestei teme din următoarele
motive:
- în primul rând, dorința personală de informare despre această boală, metodele de prevenție
și tratamentul corect pentru a putea transmite și altor persoane informațiile acumulate
deoarece ,,O infomare corectă este o prevenție, iar prevenția înseamnă sănătate”
- al doilea motiv constă în dorința de a scoate în evidență importanța descoperirii primelor
semne patologice ale cancerului de col uterin deoarece România se situează pe primul loc în
Europa în ceea ce privește incidența și rata de mortalitate, iar în România este a doua cauză
de mortalitate prin cancer la femei, după cancerul de sân
Din păcate, numărul de cazuri noi este în creștere, în special în rândul femeilor tinere.
De aceea este foarte important interesul asupra documentării în ceea ce privește principalele
metode de prevenire, dar și acordarea unei atenții deosebite în cazul apariției primelor semne
deoarece descoperirea în stadiul său incipient poate duce la vindecare completă. Așadar,
există posibilitatea ca leziunile precanceroase de la nivelul colului uterin să fie descoperite la
timp și tratate corespunzător, ceea ce poate împiedica apariția bolii și agravarea ei. Însă multe
femei descoperă această formă de cancer într-un stadiu avansat care nu mai poate fi tratat,
ajungându-se astfel în ultimul stadiu, cel de îngrijiri paliative.
Deși consider că educația femeilor în ceea ce privește metodele de prevenire a
cancerului de col uterin este precară, prin abordarea temei de față doresc să subliniez
importanța sesizării primelor semne, necesitatea informării cu privire la diversele modalități
și oferte de ajutor, dar și participarea la menținerea și refacerea sănătății, prin efectuarea
analizelor periodice.

6
 Istoricul bolii

Cancerul nu definește o boală unică, ci un grup mare de boli cu diferite simptome. Cancerul
este o afecțiune generată de multiplicarea dezordonată a unei celule care a scăpat de sub
controlul mecanismelor de autoreglare a organismului. Celulele se multiplică incontrolabil
deoarece reglarea diviziunii lor normale a fost afectată de genele defecte de la baza acestei
probleme, gene care pot fi ereditare sau pot fi rezultatul agenților carcinogeni sau al
procesului de îmbătrânire. Tumoarea malignă sau canceroasă este o masă de celule anormale
care se divid extrem de repede și nu își mai îndeplinesc funcțiile normale din țesuturi. Aceste
celule sunt adesea neregulate ca mărime și formă, fiind puțin asemănătoare cu celulele
normale din care au apărut. Tumoarea se dezvoltă treptat, se răspândește printre celulele
normale, presând asupra nervilor și infiltrându-se în vasele de sânge și în cele limfatice.
Tumorile benigne sau non-canceroase nu se răspândesc în țesuturile adiacente sau în alte
zone din organism. Dacă nu provoacă probleme, pot fi netratate, însă unele tumori cresc într-
o asemenea măsură încât comprimă zonele înconjurătoare sau devin inestetice, făcând
tratamentul absolut necesar. Trăsătura definitorie a unei tumori maligne este capacitatea de a
se răspândi, nu doar în țesuturile adiacente, ci și la distanță, formând o nouă tumoră, numită
secundară sau metastază. Principalele căi de răspândire sunt cele prin care se distribuie
nutrienții și se colectează reziduurile: sângele și limfa.
La nivel global, cancerul de col uterin se situează pe locul al doilea din punct de vedere al
incidenței, după cancerul de sân, iar în ceea ce privește mortalitatea, ocupă locul al patrulea,
după cancerul de sân, bronhopulmonar și colorectal, Principalul factor etiologic al cancerului
de col uterin este infecția cu tulpini de risc înalt ale virusului Papilloma uman (HPV- Human
Papilloma Virus). HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90%
din cancerele invazive ale colului uterin și leziunile lor precursoare. Incidența cancerului de
col uterin este mai crescută la femeile cu statut socio-economic scăzut, debut precoce al vieții
sexuale, număr crescut de parteneri sexuali, istoric de boli cu transmitere sexuală, nașteri
multiple, fumatul, utilizare îndelungată de contraceptive orale. Pentru a putea progresa către o
leziune neoplazică, infecția HPV trebuie să aibă caracter persistent. Întrucât cancerul de col
uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și
tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col
invaziv. Introducerea în SUA și țările din vestul Europei a programului de screening,
constând în examen clinic și citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a
mortalității prin cancer de col uterin. Imunizarea împotriva HPV previne infecția cu anumite
genotipuri cu risc crescut, ceea ce duce la o scădere a riscului de cancer de col uterin prin
vaccinare. Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în
momentul stabilirii diagnosticului

7
 CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

1.1 Anatomia aparatului genital feminin

Aparatul reproducător cuprinde totalitatea organelor care asigură producerea, depozitarea și
transportul celulelor sexuale(gameților), dar și găzduirea embrionului și a fătului. Aparatul
genital feminin este format din organele genitale externe și din organele genitale interne,
numite și căi genitale, localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Fallope (salpinge) și
ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
ORGANELE GENITALE EXTERNE
Vulva cuprinde totalitatea organelor genitale externe feminine, situate sub muntele pubian, o
zonă de țesut adipos care acoperă joncțiunea dintre cele două oase pubiene, numită simfiza
pubiană și este formată din:
-Muntele lui Venus (regiunea pubiană) este regiunea dinaintea simfizei pubiene, are forma
unui triunghi cu vârful în jos, bogat în țesut adipos, fibroconjuctiv, tegumentele fiind
acoperite de pilozitate începând de la pubertate
-Labiile mari sunt două pliuri cutanate, având ambele fețe acoperite de tegument. Se unesc
anterior spre simfiza pubiană formând comisura anterioară, situată pe muntele pubian.
Posterior, se unesc între ele și formează comisura posterioară, situată la mică distanță de
anus. Învelișul tegumentar este prevăzut cu glande sebacee și sudoripare. Conțin un bogat
plex venos, care în caz de traumatism, produce hemoragie și hematoame extinse
-Labiile mici sunt două pliuri cutaneo-mucoase care prezintă o față externă, de culoare roz,
acoperită de tegument și aflată în raport cu labia mare și o față internă mucoasă, de culoare
brună, care este în raport cu labia mică opusă
Anterior, înainte de a se uni, se dublează în două pliuri:
- unul trece anterior de clitoris și formează, cu cel de pe fața opusă, prepuțul sau capișonul
clitoridian;
- celălalt trece posterior de clitoris și formează, cu cel de partea opusă, frâul clitoridian
Între labiile mici, sub frâul clitoridian, se deschide orificiul (meatul) extern al uretrei.
-Vestibulul vaginal este spațiul cuprins între labiile mici și conține orificiul vaginal, care la
origine este obstruat de himen
Orificiul uretral extern se deschide posterior față de clitoris în vârful unei mici proeminențe,
numită papila uretrală

8
Aparatul erectil al vulvei este format din:
-Clitoris, organ erectil de 5-6 cm, constituit din doi corpi cavernoși, separați printr-un sept
incomplet. Se termină cu o extremitate proeminentă numită gland, prevăzută cu un fren
-Bulbii vaginali, sunt formațiuni erectile, situați la baza labiilor mari, de o parte și de alta a
vestibulului vaginal.
Glandele vulvei sunt:
-Glandele Bartholin, situate în grosimea labiilor mari, pe cele două laturi ale extremității
inferioare a vaginului, formă ovoidă și dimensiunea unor boabe de fasole. Au rol în
lubrifierea vaginului în timpul actului sexual, secretând un lichid vâscos și dens
-Glandele Skene, numite și ,,prostata femeilor” așezate parauretral, se deschid pe părțile
laterale ale orificiului uretral. Au rol important atât în sănătatea urinară, cât și în cea sexuală:
conțin agenți antimicrobieni care ajută la prevenirea infecțiilor tractului urinar, dar și
lubrifiere în timpul actului sexual
-Glandele vestibulare, mici, foarte numeroase, dispuse pe fața internă a labiilor mici, secretă
mucus
ORGANELE GENITALE INTERNE
Vaginul este un conduct musculo-membranos, lung de 7-9 cm, extensibil, diametrul de 2,5
cm. Este turtit transversal în treimea inferioară și turtit dinainte-înapoi în treimea medie, ceea
ce duce la existența a doi pereți: unul anterior și altul posterior, mai lung, care vin în contact
unul cu celălalt.
Raporturi:
- În partea superioară se inseră pe colul uterin, iar în partea inferioară este în raport cu
perineul
- Posterior este în raport cu rectul , iar anterior este în raport cu vezica urinară și uretra
În extremitatea superioară, vaginul ia forma unei cupole cu cele patru funduri de sac: anterior,
posterior (fundul de sac a lui Douglas) și două laterale.
Structura peretelui vaginal:
- Tunica externă (conjunctivă) este formată din țesut conjunctiv cu numeroase fibre
musculare netede, vase sanguine
- Tunica medie (musculară) formată din fibre musculare netede, dispuse în rețea, cu un
strat circular intern și unul longitudinal extern
- Tunica internă (mucoasă) formată dintr-un epiteliu, pavimentos, stratificat. La femeia
adultă, suprafața mucoasei este neregulată, cu cute transversale care au rolul de mărire
a suprafeței de contact în timpul actului sexual și în menținerea lichidului spermatic
depus în vagin. Suprafața internă a vaginului conține o secreție de transsudat seros
provenit din pereții săi, amestecată cu mucusul cervical și în mică parte, cu produsul
glandelor vulvare

9
Flora vaginală saprofită este formată din lactobacili (bacilii Döderlein), care participă la
metabolismul glucidic prin fermentarea glicogenului în acid lactic, care acidifică mediul,
împiedicând dezvoltarea altor saprofiți vaginali. Vaginul are un pH acid.
Inervația vaginului este dată de plexul vegetativ hipogastric inferior și de fibrele somato-
senzitive ale nervului rușinos.
Vascularizația vaginului:
- Arterial, este asigurată de 3 grupuri de ramuri vaginale
- Venoasă, constă în două rețele, mucoasă și musculară, care drenează în vena iliacă
internă
Uterul este un organ musculo- cavitar nepereche, situat în regiunea pelviană, sub forma unui
trunchi de con cu baza mare superior și baza mică înglobată în regiunea superioară a
vaginului. Măsoară la nulipare 8 cm lungime, 4 cm lățime și 2-2,5 cm grosime, iar la
multipare 8-9 cm lungime, 5-6 cm lățime și 3 cm grosime. În timpul sarcinii, dimensiunile
cresc, devenind organ abdominal. Are 3 porțiuni: corpul uterin, porțiunea superioară mai lată,
istmul uterin, porțiunea dintre corp și colul uterin și porțiunea inferioară mai strâmtă, lungă,
de aproximativ 3 cm, de formă cilindrică, care invaginează în extremitatea superioară a
vaginului. În interiorul uterului se află cavitatea uterină, mai largă la nivelul corpului uterin,
care se îngustează progresiv spre colul uterin, unde formează canalul cervical.
Raporturi:
- Anterior cu vezica urinară
- Posterior cu rectul și fundul de sac Douglas
- Lateral cu ligamentul larg, plexurile venoase
Structura:
- Tunica seroasă (perimetrul), reprezentată de peritoneu, sub care se află țesut
conjunctiv lax
- Tunica musculară (miometrul), formată din fibre musculare dispuse radiar, spiralat,
longitudinal, permițând uterului să se destindă în timpul sarcinii și să exercite
contracții ritmice, puternice, necesare expulziei fătului
- Tunica mucoasă (endometrul) tapetează corpul uterin, formată dintr-un epiteliu
cilindric cu numeroase glande. Se elimină prin menstruație
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior. Marginea superioară sau fundul
uterului este îngroșată și rotunjită, concavă sau rectilinie la fetițe și net convexă la multipare.
Prin intermediul peritoneului, este în contact cu ansele intestinale și colonul pelvin.
Unghiurile laterale, denumite coarne uterine, se continuă cu istmul tubar și sunt sediul de
inserție al ligamentelor rotunde și utero-tubare.
Istmul continuă corpul uterin și reprezintă o zonă retractilă a acestuia.
Colul uterin (cervix), mai îngust și mai puțin voluminos decât corpul uterin, are forma unui
butoiaș cu două fețe convexe și două margini groase și rotunjite. Vaginul se inseră pe col
după o linie oblică ce urcă posterior, inserția sa divizând colul în porțiunea supra și

10
subvaginală. Prezintă ostiul uterin (orificiul uterin), punctiform la nulipare și cu o formă de
fantă transversală la multipare.
Canalul cervical străbate colul uterin pe toată lungimea și are aspect fusiform. Extremitățile
sunt reprezentate prin cele două orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce în cavitatea
uterină și orificiul extern se deschide în vagin. Epiteliul endocervical nu este atât de rezistent
la traumatisme sau la agenții patogeni ca epiteliul cilindric de la nivelul exocolului. Mucoasa
canalului cervical este dependentă hormonal. Glandele colului secretă mucus gros, ușor
alcalin, care ocupă canalul cervical și proemină prin orificiul uterin sub forma unui ,,dop
mucos” sau gleră cervicală.
Vascularizația:
- Irigația arterială este asigurată de artera uterină, cu originea în artera iliacă internă
- Sângele venos se colectează în plexul uterin și este drenat prin venele uterine, vena
iliacă internă și vena ligamentului rotund care se deschide în vena epigastrică
inferioară
- Limfaticele provin din 4 rețele: mucoasă, musculară, seroasă, subseroasă
Trompele uterine (salpingele, trompele lui Fallope) sunt două conducte musculo-
membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Se întind de la coarnele uterine
până la fața superioară a ovarelor. Trompele au lungime de 10-12 cm, cu diametre care
variază pe traiectul lor între 2-4 cm până la 6-8 mm în partea terminală.
Fiecare trompă prezintă 4 părți:
- Partea interstițială, situată în grosimea peretelui uterin
- Istmul, care continuă partea interstițială și are o lungime de 3-4 cm
- Ampula, cu o lungime de 7-8 cm și mai dilatată
- Pavilionul (porțiunea terminală), cu formă de pâlnie, prezintă câte 10-15 franjuri pe
margine (fimbrii), reprezintă orificiul abdominal al trompei și asigură comunicarea
cavității peritoneale cu exteriorul
Sunt în raport cu colonul sigmoid și ansele intestinului subțire. Sunt dotate cu o mare
mobilitate. La nivelul trompei, în treimea externă, are loc întâlnirea ovulului cu
spermatozoizii și constituirea inițială a oului.
Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene și arterele uterine.
Structura:
- Seroasa peritoneală, reprezentată de țesut conjunctiv lax, cu vase și nervi
- Tunica musculară, formată din fibre musculare netede dispuse longitudinal extern,
intern și circular mijlociu
- Tunica mucoasă, puternic cutată, formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat,
prevăzut cu cili și celule secretorii mucoase
Ovarele sunt organe pereche, situate în cavitatea pelvină, pe peretele posterior, în loja
ovariană. Au formă ovoidală, cu lungimea de 3 cm, lățimea de 2 cm și lungimea de 1 cm.
Suprafața este netedă până la pubertate, iar după aceea ușor neregulată. Fața superioară este
în raport cu pavilionul trompei. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian,

11
lombo-ovarian și mezo-ovarian. Ovarele se dezvoltă în cavitatea abdominală, la nivel lombar,
de unde migrează în micul bazin, înainte de naștere. Este singurul organ intraperitoneal lipsit
de seroasa viscerală a peritoneului și acoperit de epiteliu germinativ.
Structura:
Ovarul este format din epiteliu germinativ, unistratificat cubic sau pavimentos. Sub acesta se
află un strat de țesut conjunctiv dens, numit tunica albuginee (determină culoarea albicioasă a
ovarelor). Sub albuginee se află corticala ovariană, alcătuită din foliculi ovarieni. Medulara
este porțiunea centrală a ovarului, alcătuită din țesut conjunctiv lax, bogat vascularizat. La
naștere, foliculii ovarieni sunt în număr de 200 000-400 000 în ambele ovare, din care doar
300-400 ajung la maturitate.
Arterele ovarului provin din arcada vascular, formată din artera ovariană, cu o ramură a
arterei uterine, din care se desprind 10-12 arteriole care pătrund în ovar la nivelul hilului.
Mijloacele de fixare și susținere a organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul
ligamentar, reprezentat prin:
- Ligamente largi, care se prezintă ca două repliuri peritoneale, pornind de la marginile
laterale ale uterului, la pereții excavației pelviene.
- Ligamente rotunde
- Ligamente utero-sacrate, care sunt două fascicule conjunctivo-musculare, pornind de
la fața posterioară a regiunii cervico-istmice, îndreptându-se postero-superior la sacru,
până la nivelul celei de doua găuri sacrate.
Adevărata susținere a uterului este realizată de perineu prin intermediul pereților vaginali.
Glanda mamară este o glandă pereche, situată în regiunea antero-superioară a toracelui,
lateral de stern, anterior mușchiului pectoral și dințat și reprezintă glanda anexă a aparatului
genital feminin. Are forma unei emisfere cu tendință spre conicizare sau aplatizare discoidală,
cu fața plană spre torace, iar fața convexă liberă, centrată pe mamelon. Dimensiunile sunt de
12-13 cm diametru, înălțimea de 10-12 cm și greutatea de apoximativ 150-200 g. Consistența
este fermă, dar elastică. Tegumentele glandei sunt netede, centrate de areola mamară, cu
diametrul de 15-25 mm, pigmentată. La nivelul areolei, sub tegument, se află 10-12 tuberculi
Morgagni (glande sebacee). În centrul areolei se află mamelonul, cilindric sau conic, rugos și
10-12 orificii galactofore prin care se va evacua secreția lactată. Țesutul celular subcutanat se
desparte în lama preglandulară, care lipsește la nivelul mamelonului și lama retromamară, ce
asigură mobilitatea glandei față de marele pectoral.

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin

Viața genitală a femeii se află sub dependența multiplilor factori hormonali și parahormonali,
activitatea normală a aparatului genital feminin presupunând integritatea anatomică și
funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endocrin.
Organizarea morfofuncțională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem de
complexă, gonadele având atât funcția de a produce gameți (ovule și spermatozoizi), cât și de
a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activități asupra organelor genitale și asupra
întregului organism, asigură condiții optime de reproducere. Atât evoluția cât și starea

12
morfologică a organelor genitale sunt în strânsă legătură cu starea hormonală, diferită în
fiecare din perioadele de dezvoltare a femeii.
Vaginul are rol în copulație, trecerea flxului menstrual și a secrețiilor normale și patologice
ale organelor genitale de deasupra lui, la naștere fiind calea normală de trecere a fătului în
viața extrauterină.
Uterul este organul în care nidează și se dezvoltă produsul de concepție și care produce
expulzia acestuia la termen.
Colul uterin este o parte importantă a tractului genital, îndeplinind mai multe funcții:
- Menstruală: prin canalul cervical, sângele menstrual se scurge din uter în vagin; în caz
de absență congenitală a colului sau în urma obstrucției acestuia, sângele menstrual
stagnează în uter (hematometrie)
- În statica pelvină: prin situarea sa între uter și vagin , asigură menținerea unei poziții
normale a organelor pelvine
- Sexuală: având o inervație bogată, prin excitarea lui crește secreția glandelor cervicale
și se declanșează secreția unor hormoni
- De fecundație: secreția glandelor endocervicale (glera cervicală), prin compoziția sa,
favorizează ascensiunea spermatozoizilor
- De protecție: reprezintă o barieră împotriva infecțiilor ascendente din vagin
- În timpul sarcinii și în travaliu, deschizându-se în timpul nașterii, menstruației și
ovulației
Ținând cont de toate aceste funcții, prevenirea și tratarea afecțiunilor de la nivelul colului
uterin pot avea numeroase efecte benefice asupra sănătății femeii.
La nivelul trompei uterine, în treimea externă, are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii și
constituirea inițială a oului
Ovarele constituie glanda sexuală feminină cu funcție mixtă: endocrină (hormonii sexuali
feminini: estrogeni și progesteron, hormoni androgeni și peptide) și exocrină (producerea
celulelor sexuale, numită ovogeneză și expulzarea ovulului matur în trompa uterină, numită
ovulație).
Funcția endocrină constă în secreția de hormoni sexuali feminini: estrogen și progesteron
Hormonii estrogeni sunt sintetizați de celulele foliculare în timpul maturării foliculului, de
celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placentă, iar în cantități mai mici de
corticosuprarenale. Au rolul de a stimula creșterea foliculilor ovarieni, cresc fluxul sanguim
uterin, stimulează proliferarea ductelor galactofore la nivel mamar, sunt implicați în
dezvoltarea comportamentului sexual feminin după perioada pubertății. Fenotipul feminin
este reprezentat de prezența unui laringe mai slab dezvoltat, voce cu tonuri mai înalte,
pilozitate corporală redusă, umeri înguști și șolduri mai largi. Stimulează creșterea osoasă
prin inhibarea activității osteoclastelor. Scad secreția de hormon foliculostimulant.
Anabolizant proteic.
Progesteronul este secretat de celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placentă și în
cantități reduse de corticosuprarenală. Are efecte asupra uterului, reducând intensitatea și
frecvența contracțiilor uterine, asupra mucoasei vaginale, stimulând proliferarea epiteliului și

13
infiltrarea cu leucocite, asupra glandelor mamare, induce dezvoltarea alveolelor, lobulilor
mamari și transformarea alveolelor în celule secretorii, Slab catabolice prin creșterea
eliminării de azot la nivel renal.
Reglarea secreției ovariene în perioada de maturitate sexuală se realizează prin intermediul
hormonilor gonadotropi hipofizari: hormonul foliculo-stimulant (FSH) și hormonul
luteinizant (LH).
Axul hipotalamo-hipofizar-ovarian:
- Preovulator: în primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estrogeni
are efect de feedback pozitiv către hipofiză și hipotalamus, stimulând secreția de LH,
ceea ce va induce ovulația
- Postovulator: corpul galben secretă cantități mari de progesteron, estrogeni și inhibă,
care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secreția de FSH și LH
Funcția exocrină constă în producerea celulelor sexuale, numită ovogeneză și expulzarea
ovarului matur în trompa uterină, proces numit ovulație.
Ovogeneza constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă celula germinativă foliculară
(primordială) până la stadiul de ovul matur. Ovulația reprezintă eliminarea ovulului matur de
la nivelul foliculului ovarian. De la pubertate până la menopauză, la începutul fiecărui ciclu
menstrual al femeii, la fiecare 28 de zile crește un folicul ovarian, proemină la suprafața
ovarului și se sparge pentru a elimina un ovul în a 12-14 a zi. Ovulul ajunge în trompa uterină
și dacă nu a fost fecundat este eliminat cu secrețiile uterine.
Ciclul menstrual
Menstruația este sângerarea uterină ciclică la 21-35 zile, cu durata cuprinsă între 3-5 zile,
cantitatea fiziologică de sânge pierdut fiind de aproximativ 20-60 ml. Se desfășoară în 3
etape:
- Faza menstruală durează aproximativ 5 zile, timp în care se produce degenerarea
endomentrului (mucoasa uterină) cu rupturi ale capilarelor sangvine și hemoragie
uterină; cantitatea de sânge eliminat și durata sângerării menstruale este caracteristică
fiecărei femei
- Faza proliferativă (preovulatorie) durează de la ultima zi a menstruației până în
momentul ovulației (zilele 5-14); sub influența estrogenului , la nivelul colului uterin
se produce o cantitate maximă de mucus, dar cu o vâscozitate scăzută, devenind
permeabil pentru spermatozoizi; tonusul muscular al colului uterin scade, dilatând
orificiul colului, facilitând înaintarea spermatozoizilor spre uter și trompe, unde are
loc fecundarea
- Faza secretorie (postovulatorie), numită și faza luteală, durează de la ovulație până în
prima zi a următoarei menstruații, (zilele 15-28), când corpul galben secretă
progesteron; crește vâscozitatea secrețiilor colului uterin și volumul secrețiilor
vaginale, crește tonusul muscular al colului uterin și colul se închide, devenind un
obstacol pentru spermatozoizi; scăderea nivelului de progesteron duce la eliminarea
stratului superficial al endometrului prin menstruație

14
Ciclul ovarian- reprezintă totalitatea transformărilor suferite de foliculul ovarian într-un
interval de aproximativ 28 zile. Momentul ovulației împarte ciclul ovarian în:
- Faza foliculară cuprinsă între 10-14 zile, timp în care are loc creșterea, dezvoltarea și
maturarea foliculilor, din care va fi ales un singur folicul dominant, pregătit pentru
ovulație
- Faza luteală, post-ovulatorie, în timpul căreia foliculul rupt se va transforma în corp
galben, care va secreta hormoni (estrogeni și progesteron) sub acțiunea LH, pentru o
eventuală sarcină. Dacă femeia nu rămâne însărcinată, corpul galben își suprimă
activitatea la finalul a 10 zile, iar ciclul ovarian se reia

CAPITOLUL II
CANCERUL DE COL UTERIN
2.1 Definiție
Colul uterin sau cervixul este porțiunea inferioară a uterului care poate fi palpată și examinată
medical. Cancerul reprezintă, după bolile cardiovasculare, cea mai frecventă și letală clasă de
boli netransmisibile.
Cancerul de col uterin (CCU) sau cancerul cervical este o tumoră malignă dezvoltată la
nivelul epiteliului endo- sau exocervical. Este una dintre cele mai răspândite forme de cancer.
Din totalul cancerelor uterine, 80-90% sunt localizate la col. Spre deosebire de alte tipuri de
cancer care sunt mult mai agresive, cancerul de col uterin este curabil în majoritatea cazurilor
dacă este depistat în stadiile incipiente, prin frotiurile cervico-vaginale și a tratamentului
profilactic al displaziilor. Apariția cancerului de col este precedată de apariția unor anomalii
celulare, caracterizate prin modificări citologice și histologice, considerate leziuni
precanceroase. Acestea includ leziuni precursoare atât pentru carcinomul cu celule
scuamoase: neoplazia cervicală intraepitelială (CIN) sau leziuni scuamoase intraepiteliale
(SIL), cât și pentru adenocarcinom: neoplazia glandulară intraepitelială (CIGN) sau
adenocarcinom ,,in situ”. Progresia de la displazie ușoară (CIN1) la displazie moderată
(CIN2) se produce în 9-13 ani, de la displazie moderată la severă (CIN3) în alți 2-4 ani, iar
progresia de la displazie severă la carcinom invaziv, în aproximativ 10-20 ani. Celulele
precanceroase se întâlnesc mai des la femei sub 35 de ani, dar cum au nevoie de mai mulți ani
să se transforme în celule canceroase, cancerul de col uterin este mai frecvent la femeile mai
în vârstă. Anual, în România sunt diagnosticate cu cancer de col uterin peste 3 400 de femei.
2.2 Etiologie
Deși factorul determinant al neoplaziei celulare este necunoscut încă, există o serie de factori
favorizanți, care se clasifică în:

15
1) Factori extrinseci
 Mediul socio- economic scăzut- apare mai frecvent la femeile din categoriile sociale
defavorizate, din țările slab dezvoltate, cu igienă locală deficitară
 Igienă genitală și sexuală deficitară- incidența CCU este redusă la minimum la
femeile care se abțin de la viața sexuală, la cele necăsătorite, cu un singur partener, la
unele secte religioase la care viața sexuală este legată de anumite practici
(circumcizia), lipsa infestărilor venerice și cu o igienă genitală adecvată; alți factori
precum debutul precoce al vieții sexuale (înainte de 20 ani), cu parteneri multiplii,
lipsa de maturitate biologică a colului uterin, prostituția, abuzul sexual, prima sarcină
la o vârstă tânără (înainte de 17 ani), multiparitatea (peste 3 nașteri la termen), număr
crescut de avorturi, căsătorii precoce (sub 20 de ani) sunt asociate cu o incidență
crescută a CCU/determină un risc mai mare de îmbolnăviri
o Risc de contactare a tulpinilor malignizante HPV
 Infecție virală și bacteriană- rolul cel mai important în geneza carcinomului cervical
îl au virusurile papiloma, care infectează colul și se transmit prin contact sexual;
infecția cu HPV apare mai frecvent la femeile care au și alte boli cu transmitere
sexuală: gonoree, candidoza, trichomoniaza. Virusul herpes simplex tip II (HSV-2)
este implicat în geneza displaziilor cervicale prin cedare de elemente de ADN. Alți
agenți patogeni implicați în etiologia CCU sunt Chlamidyiile și Mycoplasma
 Antecedente obstetricale și ginecologice ale femeii- CCU se întâlnește mai frecvent la
femeile cu mai multe nașteri, avorturi sau în cazul asistenței obstetricale deficitare
care determină leziuni cervicale, fiind frecvent mai ales în cazul suturilor incorecte a
rupturilor cervicale
 Contraceptivele orale- pilulele contraceptive au acțiune chimică și general hormonală,
cu rol important în procesul de carcinogeneză. CO cu doze crescute de estrogen,
administrate timp îndelungat (peste 5 ani) cresc incidența CCU
2) Factori intrinseci
 Factori endocrini- dezechilibrul hormonal, mai ales în perioada de premenopauză,
poate favoriza transformările epiteliale care au loc sub influența estrogenilor ce
favorizează displazia, în timp ce progesteronul se opune transformărilor.
 PH-ul vaginal- prezența unui pH vaginal cu aciditate mai mare decât normală
determină un răspuns mai brutal de remaniere a epiteliului cervical
 Factorul ereditar- s-a constatat o frecvență mai mare la descendentele din mame care
au prezentat cancer de col
 Vârsta- riscul predispunerii la CCU apare încă din adolescență și continuă până în
jurul vârstei de 50 de ani; între 35-60 de ani se situează marea majoritate a cazurilor
de îmbolnăvire; sub 20 de ani este rar întâlnit, după 55 de ani incidența descrește lent,
ca după 60 de ani să devină rar; așadar, incidența CCU este cea mai mare în perioada
biologică activă a femeii (psihosexuală, menstruală, reproductivă)
 Alimentația- vitamina C, beta-carotenul, retinolul, acidul folic, legumele verzi și
galbene, sucurile naturale de fructe reduc riscul îmbolnăvirilor; persoanele
supraponderale, cu dietă dezechilibrată sunt mai predispuse dezvoltării CCU
 Fumatul- în mucusul cervical al fumătoarelor s-a pus în evidență nicotina, cotinina și
alte substanțe mutagene care modifică celulele de la nivelul colului uterin, devenind
mai receptive la virusurile oncogene transmise pe cale sexuală; tabagismul

16
 partenerului crește riscul neoplasmului de col prin efectul nicotinei din sperma
fumătorului asupra colului
 Imunosupresia- s-a remarcat o frecvență mai ridicată a CIN și HPV la femeile cu
transplant renal, hepatic, la bolnavele dializate, HIV-pozitive, cu lupus eritematos
 Alți factori care slăbesc sistemul imunitar precum tiparele de somn neregulate, lipsa
exercițiilor fizice
Deși în etiopatogenia leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin sunt implicați mai
mulți factori de risc, nu este obligatoriu ca femeile care au astfel de factori să dezvolte cancer.
Cel mai important factor de risc este infecția cu HPV, un grup de peste 100 de virusuri
înrudite. Există 15 tulpini cu risc înalt oncogen, dintre care cel mai frecvent implicate sunt
tipurile HPV 16, 18, 31, 45, fiind răspunzătoare de 80% din tipurile de cancer de col uterin.
Majoritatea infecțiilor HPV se vindecă cu ajutorul răspunsului imun celular natural al
organismului, fără să dea semne de boală. Totuși, prezența și persistența infecției HPV nu
este suficientă pentru dezvoltarea neoplasmului, fiind necesară implicarea cofactorilor, legați
fie de riscul de a fi infectat cu HPV, fie de riscul de a dezvolta cancer cervical odată ce
infecția cu HPV a apărut.
2.3 Anatomie patologică
Leziunea poate apărea în orice zonă a colului, dar cel mai frecvent afectează joncțiunea
scuamo-cilindrică, locul de trecere de la epiteliul pluristratificat pavimentos al exocolului la
epiteliul cilindric unistratificat al endocolului. La acest nivel încep procesele de transformare
celulară.
Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN sau NIC)- apare de la membrana bazală. Cu
timpul, celulele atipice se înmulțesc și cuprind progresiv ¼-½ din suprafața epiteliului, până
când aproape toată grosimea epiteliului este este înlocuită cu celule atipice. Se clasifică în 3
grade în funcție de grosimea din epiteliu ce prezintă celule atipice:
CIN gradul I sau displazie ușoară- caracterizată printr-o anomalie de dezvoltare a treimii
inferioare a grosimii epiteliului
CIN gradul II sau displazie moderată- caracterizată printr-o anomalie de maturare care
cuprinde două treimi din grosimea epiteliului
CIN gradul III sau displazie severă-anomalie de dezvoltare care cuprinde întreaga grosime a
epiteliului; este echivalentă cu carcinomul in situ, termen rar utilizat în prezent.
Carcinomul in situ poate rămâne în acest stadiu 5-10 ani, după care începe să se dezvolte,
rupând membrana bazală și transformându-se în cancer invaziv.
a)Carcinomul microinvaziv- profunzimea invaziei trebuie măsurată cu un micrometru, de la
epiteliu până la cel mai profund punct al invaziei.Leziunile care au invadat < 3mm sunt
încadrate la std. I-A1 și rareori metastazează. Leziunile ce au invadat stroma între 3-5 mm
sunt încadrate std.I-A2 și metastazează ganglionii pelvini.
b)Carcinomul invaziv cu celule scuamoase- reprezintă 80-85% din cancerele colului uterin.
a) carcinomul scuamos cu celule mari nekeratinizat, este cel mai frecvent
b) carcinomul scuamos cu celule mari keratinizat

17
c) carcinomul cu celule mici are prognostic mai prost decât cel cu celule mari
d) carcinomul anaplazic cu celule mici prezintă secreții neuroendocrine intracelular și are un
prognostic prost
Microscopic se deosebesc 4 grupe:
I. Epiteliomul pavimentos (carcinom epidermoid)- interesează epiteliul pavimentos al
exocolului; are o incidență de 88-90% din toate cancerele colului, manifestându-se sub forma
a cel puțin 6 forme cito-histologice:
a) epiteliom nediferențiat- celule atipice, mici, rotunde, cu o slabă diferențiere
b) epiteliom spinocelular- celule mari, diferențiate; este malign, cu potențial metastazant
c) epiteliom spinocelular cu keratinizare- diferențierea este integrală
d) epiteliom bazocelular- epiteliu cu aspect tubular, malignitate redusă, evoluție lentă,
nemetastazant, cu radiosensibilitate
e) epiteliom intermediar- celule atipice maligne, cu aspect intermediar între celulele bazale și
spinoase
f) epiteliom muco-secretor-depozitează mucină în celulele atipice maligne; una dintre cele
mai grave forme histologice
II. Adenocarcinomul- interesează epiteliul cilindric al endocolului, punctul de plecare fiind
glandele endocervicale. Incidența este de 10%. Există 3 variante:
a) adenom malign- forma cea mai diferențiată; apar atipii celulare, modificări semnificative
ale nucleilor, spargerea membranei bazale
b) carcinomul masiv- forma cea mai puțin diferențiată
c) adenoacantomul- formă mai rară
III.Sarcomul- Adenosarcom, leiomiosarcom, fibrosarcomul- se dezvoltă din elementele
țesutului conjunctiv al colului, cu o incidență de 1%
VI. Melanom malign, hamangiosarcomul – forme foarte rare, sub 1%
Din punct de vedere macroscopic, 3 forme se întâlnesc mai frecvent:
1. Nodulară sau indurată- colul are aspect de butoiaș, de consistență dură, propagându-se
endocervical
2. Ulcerată- neoplasm caracterizat prin necroză, lipsă de substanță, sângerând, cu evoluție
crateriformă; fundul ulcerației este acoperit cu țesut necrotic și purulent
3. Vegetantă- muguri cu aspect conopidiform, friabili, care sângerează spontan la cel mai mic
traumatism
2.4 Simptomatologie

18
Cancerul de col uterin este considerat o boală ,,tăcută”, întrucât stadiile incipiente pot fi
complet asimptomatice. Simptomele apar de obicei după ce leziunile precanceroase devin
canceroase și invadează țesuturile din apropiere.
Semnalul de alarmă care trebuie să pună în gardă orice femeie este sângerarea vaginală
anormală. Este redusă cantitativ, în special la debutul afecțiunii, inconstantă și episodică,
determinată în special de raportul sexual.
Simptomatologia se completează cu leucoree, inițial albicioasă, apoi rozată, iar în stadiile
avansate este fetidă. Secreții vaginale abundente și urât mirositoare, amestecate cu cheaguri
de sânge. Durerea, apare la nivelul fundurilor de sac vaginale sau cu caracter pelvin, la
început resimțită ca o senzație de jenă, pentru ca treptat să crească în intensitate; resimțită în
special în timpul actului sexual (dispareunie). Această triadă semnalează apariția fenomenelor
inflamatorii asociate, având caracter extensiv .
Tumora crește prin extindere de-a lungul suprafețelor epiteliale, atât scuamoase cât și
glandulare, în sus, până la cavitatea endometrială, pe tot epiteliul vaginal și lateral pe peretele
pelvin. Poate invada direct vezica urinară și rectul, ceea ce duce la constipație, hematurie,
disurie, fistula vaginală (comunicare anormală între vagin și rect respectiv vezica urinară;
urina și fecalele se elimină prin vagin), obstrucție ureterală. Simptomatologia se
completează progresiv cu metroragii constante, spontane, leucoreea cu fetiditate
caracteristică, cu aspect purulent murdar, adeseori hemoragică, anemie, inapetență, durere
pelvină, lombară sau a membrelor inferioare, febră oscilantă (în formele suprainfectate).
Sediile comune pentru metastazele la distanță includ plămânii, stomacul, rinichii, intestinele
ficatul, oasele.
Simptomele majore:
Leucoreea este un simptom comun și des întâlnit în afecțiunile ginecologice. Este abundentă
premenstrual, clară în afara unei infecții. Pe măsură ce boala avansează, leucoreea devine
galben-murdară, fetidă, cu amestec de sânge, sfacele necrozate, fetide (,,zeamă de carne”).
Durerea apare mai târziu și este un simptom greu de interpretat fiind un element comun în
afecțiunile ginecologice. Este o durere mixtă somatică și viscerală, cu localizare lombo-
sacrată și iradiere spre membrele inferioare, în concordanță cu extensia procesului neoplazic.
Tulburările urinare se întâlnesc in procent de 55-60%. Apar în extinderea procesului
neoplazic tardiv, când este obstrucționat ureterul cu hidronefroză consecutivă, pionefroză,
oligo-anurie, uremie
Hemoragia este un simptom clasic, apare după contact sexual și este intermitentă. Episoadele
hemoragice vor deveni mai frecvente odată cu avansarea bolii, iar în final sângerarea va avea
caracter permanent. Sângerări vaginale după actul sexual, după examinarea ginecologică,
sângerări intermenstruale sau în menopauză, ulterior defecația, tușeu vaginal. Are caracter
provocat.
Febra poate să survină uneori ca epifenomen al unei infecții supraadăugate și nu ca și
simptom al CCU ( complicații anexiale, cistite, pielo-cistite).
Anemia secundară este o consecință a sângerărilor repetate, tot mai dese pe măsură ce boala
evoluează, cât și ca efect al inapetenței elective, cu cașexie consecutivă.
19
Fenomene digestive: sindrom subocluziv, rectoragii
Metastaze la distanță și edem apar edeme la ambele membre inferioare datorită blocării
venelor și limfaticelor. În cazul cancerului moderat sunt simptome târzii , iar în cazul
recidivelor sunt manifestări frecvente.
2.5 Diagnostic
Diagnosticul presupune o secvențialitate bine determinată, care trebuie păstrată: anamneza,
palparea sânilor, regiunilor axilară și supraclaviculară, inspecția vulvei, vaginului și
cervixului prin colposcopie, citologie și biopsie, examinare vaginală și rectală, examinarea
membrelor inferioare urmărind eventuale tumefacții, palparea abdomenului și a foselor iliace,
ecografia aparatului renal, CT, RMN, scintigrafie osoasă, laparoscopie, cistoscopie,
rectoscopie, biopisa
1. Examenul clinic- începe printr-un examen local pentru a determina extensia cancerului la
corpul uterin, parametre sau vagin. Întregul vagin trebuie examinat cu atenție pentru a nu
omite o posibilă extensie vaginală subepitelială
a) Anamneza- se culeg date legate de debutul vieții sexuale, antecedente heredo-colaterale
personale patologice și fiziologice, în special obstetricale și ginecologice, simptome deosebite
din sfera genitală, examinări profilactice oncologice
b) Examenul cu valve- pune în evidență o formațiune tumorală, dezvoltată exocervical,
vegetantă, friabilă, cu contururi neregulate, hemoragică; se aleg valve potrivite pentru fiecare
pacientă, de mărime inegală, cea mare aplicată totdeauna posterior
Testul Chrobak- cu un stilet se pătrunde în fundul leziunii; în caz de benignitate, stiletul nu
pătrunde, nu apare sângerare; în leziunile neoplazice, din pricina friabilității, stiletul pătrunde
cu ușurință, sângerarea apare foarte rapid; are valoare, dar nu în depistarea precoce
Testul Lahm-Schiller- constă în badijonarea colului cu o soluție iod-iodurată; testul este
folosit adeseori simplu, dar mai ales sub colposcop; întrucât epiteliul cervical normal conține
glicogen, soluția îl va colora brun-cafeniu; lipsa colorării identifică arii suspecte și necesită
prelevare de biopsie
c)Tușeul vaginal- este indispensabil pentru diagnosticul pozitiv în cancerul invaziv; apreciază
suprafața și consistența colului, mobilitatea, eventualele neregularități sau sângerări
provocate; starea vaginului, a fundurilor de sac; poziția, volumul, consistența, mobilitatea,
neregularități tumorale, sensibilitatea uterului; starea anexelor; țesuturile periuterine
(parametre, ligamente utero-sacrate, pubo-uterine, spațiul recto-vaginal, rectul, vezica
urinară); adenopatiile pelviene
d) Tușeu rectal- în cancerul invaziv poate fi chiar mai valoros decât tușeu vaginal; apreciază
gradul extinderii procesului neoplazic în afara uterului; nu are valoare în depistarea precoce
2. Examinări paraclinice și tehnici de imagistică- implică metode suplimentare de investigație
care au drept scop stabilirea exactă a extinderii procesului neoplazic
Cistoscopia pune în evidență modificări precoce ale invaziei pereților vezicali până la
metastaze deja constituite

20
Rectoscopia permite depistarea invadării peretelui anterior rectal în procesul tumoral sau a
unei porțiuni din rect
Urografia intravenoasă permite evaluarea lezării tractului urinar, cât și studierea
funcționalității renale
Irigografia și irigoscopia verifică integritatea rectului și porțiunilor imediat superioare din
intestinul gros, permițând stabilirea gradului de lezare
Venografia permite studierea modificării rețelei venoase pelvine și extrapelvine
Limfografia se folosește rar în evidențierea metastazării ganglionare; are un procent crescut
de rezultate fals negative
Este necesară efectuarea unor investigații pentru evidențierea metastazelor la distanță:
imunologice, hematologice, radiografie pulmonară, CT, RMN, scintigrafie
Analiza biochimică și hematologică a sângelui: hemoleucograma, VSH, glicemia, lipidele,
ureea, acidul uric, creatinina, bilirubina, fibrinogen, coagularea sângelui, ionograma
Investigații speciale în depistarea precoce
a) citologia exfoliativă vaginală Babeș-Papanicolau- acest examen pune în evidență calitatea
celulelor descuamate din col și fundul de sac vaginal; are o precizie de aproximativ 95%;
modificările semnalate sunt grupate în 5 tipuri de frotiuri:
- Clasa I- absența celulelor anormale sau atipice
- Clasa II- citologie atipică, dar fără evidență pentru malignitate
- Clasa III- citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate
- Clasa IV- citologie puternic sugestivă pentru malignitate
- Clasa V- citologie concludentă pentru malignitate
b) colposcopia- este o metodă endoscopică de observare a colului prin colposcop, un aparat
optic biocular, care luminează și mărește imaginea de 10-40 de ori, permițând vizualizarea
întregii leziuni, efectuarea testului Lahm-Schiller și biopsiei țintite, Prin colposcopie se
apreciază topografia leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, diagnosticul pozitiv și diferențial
al unui col normal, inflamat sau infectat, col cu leziuni benigne, colul displazic, col neoplazic
în stadiul preinvaziv
c) colpomicroscopia- realizează o mărire de 100-200 de ori, cu avantajul de a putea stabili
diagnosticul de leziune canceroasă incipientă, însă este necesară și confirmarea bioptică a
diagnosticului colpromicroscopic
d) biopsia cervicală și examenul histopatologic- biopsia constituie metoda de diagnostic
precoce a CCU, fiind unica ce poate preciza etiologia malignă; constă în prelevarea unui
fragment de țesut care va fi examinat la microscop; examenul histologic este cel care va
stabili diagnosticul de certitudine
Biopsia de col poate fi:
-fracționată (,, țintită”)- se folosește când leziunea există pe exocol

21
-chiuretaj endocervical sau biopsic- se face cu ajutorul chiuretei când colposcopia nu permite
observarea în totalitate a leziunii modificate; prelevare de țesut de la nivelul endocolului
-electrorezacție cu ansa diatermică(ERAD)- cu ajutorul unei anse metalice care este conectată
la un aparat special, se îndepărtează un fragment mediu de țesut cervical superficial și se
examinează histopatologic; se efectuează atunci când leziunea țesutului este superficială și
zonele lezionate se află pe exocol
- conizație- se îndepărtează o porțiune în formă de con din exocol, având ca scop
împiedicarea invaziei în profunzime a procesului canceros
Diagnosticul de certitudine se obține prin examenul histopatologic precedat de biopsie.
2.6 Clasificarea stadială
Stadializarea clinică definește extinderea bolii, iar informațiile furnizate de ea constituie baza
planului terapeutic. Este uneori lipsită de acuratețe datorită imposibilității detectării
metastazelor ganglionare. Din acest motiv, uneori este recomandată stadializarea chirurgicală
Există două sisteme clasice de stadializare clinică a CCU:
- clasificarea TNM- stadializare standard pentru toate procesele maligne
-clasificarea clinică FIGO/ OMS/ UICC- stadializarea bolii privită ca proces cu evoluție
predominant locală
Stadiile FIGO corespund aproximativ cu stadiile T și M din TNM. Este necesară confirmarea
histologică
Pentru T (tumoră)-examen fizic, citoscopie, imagistică, urografie
Pentru N (ganglioni limfatici regionali)- examen fizic și imagistcă, urografia și limfografia
Pentru M (metastaze la distanță)- examen fizic și imagistcă
Stadializarea tumorii conform sistemului TNM:

https://www.medichub.ro/reviste/farmacist-ro/cancerul-de-la-etiologie-la-abordari-terapeutice-id-1681-cmsid-62

Sistemul de stadializare FIGO include 5 stadii:

22
- Stadiul 0- carcinom in situ, carcinom preinvaziv, constând în mici leziuni limitate la stratul
superior al cervixului
-Stadiul I- primul stadiu de cancer invaziv, carcinom localizat strict la nivelul colului
-Stadiul II- carcinom extins în afara colului, dar respectă treimea inferioară a vaginului și
peretelui pelvin
-Stadiul III- neoplasmul invadează și treimea inferioară a vaginului sau întreg parametrul,
extinzându-se și la peretele pelvin; în acest stadiu apar durerile
-Stadiul VI- procesul neoplazic invadează vezica urinară, rectul sau se extinde extrapelvin,
determinând metastaze la distanță

Stadiul Carcinom preinvaziv

0 Epiteliom intraepitelial, carcinom in situ; leziunea neoplazică nu depășește
membrana bazală
Carcinom invaziv
În funcție de dimensiunile leziunii și de vizibilitatea sa macroscopică se pot
distinge mai multe substadii

IA Carcinom microinvaziv, care poate fi diagnosticat numai

histopatologic; profunzimea maximă de la baza epiteliului, 5mm,
extensia maximă în suprafață, 7mm

I IA1 Invazia maximă a stromei 3 mm în profunzime și 7 mm în

suprafață
IA2 Invazia stromei între 3-5 mm în profunzime și mai mică de 7
mm în suprafață
IB Carcinom invaziv clinic vizibil mai avansat decât stadiul IA1; Limitat
la nivelul colului

23
 IB1 Leziune mai mică de 4 cm în diametru
IB2 Leziune mai mare de 4 cm în diametru
Carcinomul cervical invadează structurile periuterine, dar nu ajunge la
peretele pelvin sau în treimea inferioară a vaginului

IIA Fără invazie parametrială, invazia celor 2/3 inferioare ale vaginului

IIA1 Leziunea clinic vizibilă are am puțin de 4 cm în diametru

II
IIA2 Leziunea clinic vizibilă are mai mult de 4 cm în diametru

IIB Cancer vizibil macroscopic, cu invazie parametrială

IIB1 Leziune mai mică de 4 cm în diametru

IIB2 Leziune mai mare de 4 cm în diametru

Neoplasmul invadează treimea inferioară a vaginului sau întreg parametrul,

extinzându-se la peretele pelvin

IIIA Tumora invadează treimea inferioară a vaginului, fără extensie la

III peretele pelvin

IIIB Invazia peretelui pelvin, hidronefroză, insuficiență renală

Procesul neoplazic invadează vezica urinară, rectul sau se extinde extrapelvin

IVA Invazia vezicii urinare și a rectului sau extindere extrapelvină

IV (abdomen, zona inghinală)

IVB Metastaze la distanță (plămâni, ficat)

24
Diagnosticul diferențial
Se face diferențierea în special cu leziunile cervicale de altă etiologie, care pe aspectul clinic
pot mima un neoplasm de col.
Leziunile cervicale din infecțiile specifice și nespecifice
1.tuberculoza colului (foarte rară)- datele anamnezice, explorările complementare clarifică
etiologia
2. leziunile luetice- pot mima la biopsie, prin leziunile de vascularită sifilitică, unele variante
de neoplasm cervical
3. leziuni micotice- manifestările cutanate sau viscerale la nivelul feței și gâtului, pleuro-
pulmonar sau abdominal, orientează diagnosticul, ce poate fi confirmat și prin însămânțări
4. șancrul moale-ulcerațiile pot mima un cancer de col, dar leziunile din șancru sunt extrem
de dureroase, localizându-se nu numai cervical, ci și vulvo-vaginal, labial, perianal; examenul
bacteriologic confirmă prezența bacilului Ducrey, testele citologice, colposcopia, biopsia
infirmând existența neoplasmului
5. cervicite cronice (leziuni infecțioase benigne)
Dispalziile cervicale- în ambele situații, citologia, colposcopia, examenul bacteriologic,
eventual biopsia, confirmă diagnosticul de CIN
Cancerul de corp uterin- colposcopia, citologia, chiuretajul biopsic endometrial precizează
sediul cancerului
Neoplasmul trompei- laparotomia sau pelviscopia cu biopsie extemporanee confirmă sediul
neoplasmului
Endometrioza cervicală- colposcopia, examenul biopsic confirmă etiologia
Polipii endocervicali, endometriali, deciduali- citologia, colposcopia, histeroscopia, biopsia
precizează diagnosticul
Hiperplaziile de endometru- chiuretajul biopsic și histeroscopia biopsică precizează natura
modificărilor endometriale; citologia, colposcopia infirmă sediul cervical al unei eventuale
leziuni maligne
Ulcerația sifilitică secundară, herpesul, boala Nicolas-Favre, sifilisul terțiar, polipul
voluminos sfacelat
Evoluție și propagare
Diseminarea tumorii se face:
a) Continuu-extensie directă la nivelul colului, se propagă spre parametre și peretele uterin;
străbate membrana bazală a epiteliului, invadează parenchimul cervical, prinde ligamentele
cardinale, utero-sacrate și pubo-uterine; prinderea parametrelor interesează țesutul subureteral
și supraureteral, cu obstrucția extrinsecă a uretrelor; invadarea pelvisului prinde vezica
urinară, spațiul recto-vaginal, vaginul, peritoneul pelvian
b) Discontinuu- extensie pe calea limfatică prin invazie în stațiile ganglionare:

25
Stația 1- are la rândul ei 3 stații ganglionare importante (abordabile chirurgical)
-grupa I (ganglionii parametriali)- cel mai important ganglion este cel de la intersecția arterei
uterine cu ureterul, ganglionul Lucas Championniere
-grupa II (ganglionii hipogastrici sau obturatori)- cei mai importanți sunt Toma Ionescu și
Leveuf-Godard (ganglionul ,,santinelă”), placați pe mușchiul obturator, deasupra nervului
obturator și arterei hipogastrice
-grupa III (ganglionii iliaci externi)- cei mai importanți sunt ganglionul Cuneo-Marcille și
ganglionul lui Magara, situați la bifurcația arterei iliace primitive în artera iliacă externă și
artera hipogastrică
Stația a II-a- cuprinde grupa ganglionilor iliaci primitivi, ganglionilor promontorieni,
presacrați și ganglionii pararectali
Stația a III-a- ganglionii pericavi lombo-aortici sau paraaortici; se întind de la bifurcația
aortei până la emergența vaselor renale
Ganglionii ultimelor două stații nu sunt abordabili chirurgical.
c) Metastazarea-extensie la distanță, pe cale hematogenă: ficat, plămâni, oase; diseminări mai
puțin frecvente în intestin, splină, creier, suprarenală
d) Exitusul- poate să survină prin hemoragie masivă, comă uremică, metastazare și disfuncții
grave în organele invadate, cașexie
Prognostic
Aprecierea prognosticului afecțiunii depinde de anumiți factori precum: vârsta, localizarea,
natura histologică, gradul diferențierii celulare, asocierea cu alte stări fiziologice sau
patologice și în special, stadialitatea. Supraviețuirea la 5 ani prin tratament corect aplicat și
finalizat este de 100% în stadiul 0, 80% în stadiul I, 60% în stadiul II, 30% în stadiul III, 5%
în stadiul IV. Deși rata de supraviețuire este corelată cu stadiul clinic, prognosticul este dat și
de o serie de factori care nu sunt incluși în stadialitate. La pacientele cu boală limitată la colul
uterin, stadiul I, cei mai importanți factori prognostici sunt:
Interesarea limfo-vasculară pentru pacientele tratate cu histerectomie a fost asociată cu un
prognostic nefavorabil, la fel ca și invazia stromală profundă și extensia la parametre
Invazia parametrială- în stadiile operabile se corelează cu riscul de recidivă locală, indiferent
de statusul ganglionar și rata de supraviețuire
Statusul ganglionar limfatic- pentru stadiile incipiente este cel mai important factor
prognostic; pacientele cu un singur ganglion pozitiv au un prognostic similar celor cu
ganglioni negativi; în schimb, cele cu mai mulți ganglioni pozitivi au un prognostic
semnificativ mai rezervat în ceea ce privește supraviețuirea la 5 ani
Diametrul tumoral și profunzimea invaziei tumorale- cu cât tumoarea este mai mică, cu atât
prognosticul este mai bun.
Tipul histologic al tumorii- prognosticul cel mai rezervat îl are carcinomul cu celula mică

26
La pacientele cu boală mai avansată (stadiile III-IV): volumul tumoral, prezența metastazelor
limfatice pelvine și paraaortice, vârsta și statusul de performanță.
Bolnavele cu cancer de col supraviețuiesc mai mulți ani. Moartea apare prin complicațiile
extensiei laterale, cu comă uremică rapidă, prin hemoragie brutală sau repetată sau prin
cașexie neoplazică agravată pe fistule, infecții
Tratament
Opțiunile de tratament variază în funcție de gradul modificărilor celulare. În cazul
modificărilor celulare minore, poate fi de ajuns doar o monitorizare, un test pentru HPV sau
în unele cazuri, colposcopie. În cazul modificărilor celulare moderate sau severe este
necesară continuarea evaluării prin colposcopie și biopsie cervicală. Ulterior, modalitățile de
tratament care distrug sau înlătură în mod specific celulele anormale ar putea fi recomandate,
în funcție de rezultatele biopsiei.
Tratamentul cancerului cervical este unul complex, folosind multiple mijloace terapeutice:
iradiere, chirurgie, chimioterapie, tratament adjuvant. Pentru alegerea adecvată a
tratamentului se iau în considerare vârsta pacientei, starea generală de sănătate, calitatea
vieții, precum și dorința de a avea copii în viitor. Alegerea tratamentului are un impact major
asupra calității vieții.
Tratamentul poate să fie unic sau poate fi o combinație între următoarele metode principale:
- terapia chirurgicală, prin care se îndepărtează tumora
- radioterapia, folosită în tratarea celorlalte organe afectate de tumoră
- chimioterapia, utilizată în tratamentul metastazelor
Luarea deciziei tratamentului care se va aplica este precedată de investigațiile necesare de
stadializare și de diagnosticul pozitiv al tumorii: examen genital complet, examen clinic
general, radiografie pulmonară, EKG, hemoleucograma cu trombocite, probele sferei
hepatice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de sarcină la bolnavele tinere, iar
pentru stadiile avansate urografie intravenoasă, cistoscopie, rectoscopie și limfografie.
Indicații terapeutice în raport cu stadialitatea:
- stadiile I-II (stadii curabile)- se folosește curieterapie, urmată de pauză de 4-6 săptămâni;
colpohisterectomie lărgită cu limfadenectomie și anexectomie; iradiere externă
- stadiile III-IV- se aplică iradiere externă; iradiere intracavitară; chimioterapie; intervenții
chirurgicale și paliative
A. Profilactic
Aspectul cel mai important pentru combaterea bolii canceroase îl reprezintă profilaxia și
depistarea precoce. Controalele periodice genitale după vârsta de 25 de ani trebuie să se facă
cel puțin odată la 2 ani, iar după 30 de ani, anual. Igiena locală și sexuală este absolut
necesară
B. Curativ

27
În tratamentul curativ se folosesc mijloace variate: de la tratament chirurgical la radioterapie,
chimioterapie, imunoterapie, hormonoterapie
1. Tratamentul chirurgical- are drept scop îndepărtarea organelor genitale interne într-o limită
de siguranță în țesut sănătos, precum și a stațiilor ganglionare. Posibilitățile tehnice sunt
alese, în primul rând, în funcție de stadiul neoplasmului:
a) amputația de col, conizația sau histerectomia totală simplă sunt indicate în stadiul 0,
verificat clinic și histologic
b) colpohisterectomia lărgită subcorporeală, care extirpă în bloc treimea superioară a
vaginului, colului, istmului și eventual treimea inferioară a corpului uterin, păstrându-se
ovarele, trompele și cele două treimi superioare ale uterului. Indicația optimă este stadiul 0 și
microcancerele la femei tinere
c) Limfadenocolpohosterectomia lărgită tip Wertheim- extirpă ovarele, trompele, uterul,
colul, treimea superioară a vaginului, parametrele și ganglionii presupuși patologici
d) colpohisterectomia lărgită cu limfadenectomie completă pelvină, cistectomie și implantare
ureterală la colon, indicație de circumstanță când se constată intraoperator prinderea unui
ureter sau a vezicii
COMPLICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Leziuni viscerale, hemoragii, stenoza cervicală, infecții, infertilitate, abces anexial, fistula
tractului urinar, ocluzia intestinului subțire, sindrom febril, complicații postanestezice,
dezechilibru electrolitic, embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă, tromboflebită
septică pelvină
2. Tratamentul radioterapic- folosește doze fracționate de raze X de intensitate mare pentru a
distruge celulele canceroase. Prezintă mai multe posibilități:
a) Radioterapia locală-implantare de ace de radium sau lanțuri de perle de radium
b) Radioterapia la distanță- se folosesc rontgenterapia, cobaltoterapia (cu emisie de raza beta
și gama) și energii înalte (betatroni); Poarta de intrare de schimbă tot timpul, creându-se o
concentrație de raze maximă în punctul central al tumorii
Conduita practică în neoplasmul de col este diferită în funcție de stadiu. Se folosește
asocierea radiochirurgicală.
Inițial se folosește radioterapia deoarece:
- manipularea parametrelor duce la diseminare rapidă
- grefarea de celule canceroase în circulație este foarte mare
- tratamentul chirurgical nu poate îndepărta ganglionii suburetrali
- chirurgia pe cancere neiradiate agravează metastazele
Radioterapia preoperatorie sterilizează tumora, scade volumul tumoral, sterilizează vaginul,
mai ales în straturile profunde și oferă timp pentru reechilibrarea generală. Radioterapia se
face și postoperator, în vederea consolidării tratamentului.

28
Conduita practică în neoplasmul de col în funcție de stadiu:
a) Stadiul 0- prezintă 100% vindecări. Este un stadiu eminamente chirurgical, terapia fiind
influențată de elemente precum vârsta sau dorința femeii de a avea un copil în viitor. În cazul
în care femeia dorește copii, pot fi efectuate intervenții chirurgicale limitate: conizația,
amputația de col, excizia largă cu ansa diametrică, terapia cu laser.
Dacă femeia nu dorește copii sau este mai în vârstă, se practică histerectomie totală simplă,
cu sau fără anexetomie. În cazurile cu contraindicații ale actului chirurgical se practică
curieterapia intracavitară.
b) Stadiile I și II- sunt singurele stadii operabile. Inițial se practică curieterapie intracavitară,
pentru ca la 6 săptămâni după iradiere să se practice intervenția chirurgicală (operația
Weirtheim). La 4-6 săptămâni postoperator se practică iradierea externă transcutană- poate fi
telecobaltoterapie pelvină sau țintită pe anumite zone, la care examenul anatomopatologic a
depistat metastaze ganglionare
c) Stadiile III și IV – nu beneficiază de tratament cu intenție de radicalitate, iar terapia este
paleativă, adresându-se corecției unor tulburări sau complicații.
Se practică radioterapie externă pentru ameliorarea tulburărilor de compresiune de vecinătate
și pentru metastaze. Ulterior, se face curieterapie locală cu doze de completare. Intervenția
chirurgicală poate fi efectuată în scop curativ în cazul în care s-a obținut reconvertire în
stadiul III sau în scop paleativ, hemostatic, pentru hemoragii mari care apar prin erodare
arterială de către procesul neoplazic.
Tratamentul radioterapic constă în două metode:
a) Brahiterapia- în care sursa de iradiere vine în contact direct cu tumora. De multe ori este
primul act terapeutic și precede intervenția chirurgicală. Vizează uterul, parametrele și
treimea proximală a vaginului
b) Teleterapia- în care sursa de iradiere este la distanță față de tumoră. Se aplică pe pelvis,
uter, parametre, limfaticele pelvisului
Cele două metode se pot asocia, aplicându-se succesiv în funcție de planul terapeutic.
EFECTELE SECUNDARE ALE RADIOTERAPIEI
- scurgeri sau sângerări vaginale- normale după încheierea ședințelor
- senzații de mâncărime, uscare sau căldură la nivelul vaginului
- îngustarea vaginului datorită cicatrizării țesutului, ceea ce duce la durere în timpul actului
sexual
- menopauza secundară radioterapiei apare după aproximativ 3 luni de la începerea
tratamentului; Pot apărea bufeurile de căldură, uscarea pielii, scăderea capacității de
concentrare
- diaree, amețeli, disurie, cistită, claudicație intermitentă, oboseală fizică
- formarea fistulei vezico-vaginale sau recto-vaginale

29
- intestinele sau vezica urinară pot fi afectate permanent de radioterapie provocând
hematurie, stenoza uretrală sau modificări de dinamică intestinală (malabsorbție, obstrucția
intestinului subțire, rectita cronică); aceste efecte pot apărea și după câțiva ani
- edem și tromboflebita membrelor inferioare datorită afectării ganglionilor limfatici din zona
pelviană; Limfedemul poate să apară și după intervenția chirurgicală
- fracturile de șold apar mai frecvent după 2-4 ani de la radioterapie deoarece radiațiile
aplicate în zona pelviană afectează structura oaselor din această regiune; se recomandă teste
de osteodensitometrie și tratament medicamentos
3. Chimioterapia- presupune folosirea medicamentelor numite citostatice (citotoxice), cu
scopul de a distruge celulele canceroase. Este o metodă adjuvantă, asociată de obicei cu
radioterapia (chemoradioterapie), dar poate fi folosit și independent. Se folosește de obicei în
următoarele situații:
- stadiile avansate de boală în asociere cu radioterapia
- în cazul metastazelor la distanță sau a celor loco-regionale
- în cazul recidivelor post terapie chirurgicală
Citostaticele se administrează intravenos sau pe cale orală. Chimioterapicele utilizate sunt:
Cisplastinium, Bleomicina, Metotrexatul. Alți agenți utili: Bevacizumab, Docetaxel, 5-
fluorouracil (5-FU), Gemcitabină, Ifosfamidă, Irinotecan, Mitomicină, Paclitaxel, Topotecan,
Pemetrexed, Vinorelbină.
Indicația chimioterapiei ține cont de particularitatea cazului, vârsta pacientei, statusul
biologic (parametrii hematologici, funcția hepatică, renală, cardiacă). Citostaticele împiedică
creșterea și răspândirea celulelor canceroase, totodată afectând și celulele sănătoase, motiv
pentru care femeile aflate sub chimioterapie se confruntă diverse efecte secundare, dintre cele
mai frecvente: grețuri și vărsături, inapetență, căderea părului, uscarea gurii (xerostomie).
Deoarece chimioterapia poate afecta măduva spinării, numărul celulelor sangvine poate
scădea, ducând la creșterea riscului de infecții (datorită scăderii leucocitelor), hemoragii sau
echimoze după traumatisme minore (datorită scăderii trombocitelor), scurtarea respirației
(datorită scăderii hematiilor), oboseala.
Majoritatea efectelor secundare dispar odată cu întreruperea chimioterapiei.
4. Imunoterapia- folosește Corinebacterium Parvum și Polidin în scop paleativ
5. Hormonoterapia- folosește hormoni progesteronici și derivați de progestative de sinteză în
scop paleativ
Neoplasmul de col și sarcina- în cursul sarcinii, neoplasmul de col are evoluție gravă și
rapidă. În primul trimestru de sarcină se recomandă evacuarea imediată a acestuia. În
trimestrul II se evacuează fătul prin mică cezariană și se trece la conduita stadială. În
trimestrul III se poate aștepta ca fătul să ajungă la viabilitate, timp în care se pot efectua
aplicații de radium în fundurile de sac, pentru ca apoi să se facă cezariană și să se aplice
tratamentul neoplasmului în funcție de stadialitatea sa.

30
Cancerul colului uterin restant- pentru preîntâmpinarea cancerului de col restant după
histerectomie subtotală este obligatorie examinarea citologică, colposcopică, histologică
(chiuretaj fracționat, biopsie) a colului înaintea fiecărei histerectomii subtotale, în leziunile
displazice fiind de preferat histerectomia totală încă de la început.
În cazul depistării sale, se practică radioterapia locală sau percutană, urmată de o intervenție
chirurgicală care constă în excizia bontului restant cu colpectomie și limfadenectomie. În
cazul colului restant se impune un control periodic citologic și colposcopic.
Tratamentul cancerului cervical este un tratament complex, stadializat și individualizat.
Cancerul colului uterin depistat accidental posthisterectomie- dacă leziunea descoperită
prin examen histopatologic postoperator este invazivă, există două opțiuni terapeutice: prima
constă în iradierea întregului pelvis; a doua constă în reintervenția chirurgicală cu
parametrectomie radicală, limfadenectomie pelvină și extirparea 1/3 superioare a vaginului
INDICAȚII TERAPEUTICE ÎN FUNCȚIE DE STADIALITATE
Stadiul 0- tratamentul exclusiv chirurgical recomandă o gamă largă de intervenții, de la
amputația de col, până la histerectomie radicală. Se recomandă curieterapie intracavitară sau
crioterapie, chirurgia cu laser, cu bioxid de carbon, excizia largă cu ansă diametrică.
Stadiul IA1- tratamentul standard la femeia tânără cu dorință de procreație este conizația;
tratamentul standard la femeia fără dorință de procreație sau în menopauză este histerectomia
totală simplă. Dacă se constată invazie ganglionară, pentru pacientele neinteresate de
conservarea fertilității se recomandă histerectomia radicală de tip II cu limfadenectomie
pelvină, în timp ce pentru cele ce doresc să procreeze se recomandă trahelectomia radicală cu
limfadenectomie pelvină.
Stadiul IA2- tratamentul recomandat este histerectomia radicală modificată (tip II sau
Wertheim) cu limfadenectomie pelvină.
Tratamentul opțional este reprezentat de brahiterapia intracavitară și este recomandată
pacientelor care nu pot suporta intervenția chirurgicală sau trahelectomia radicală asociată cu
limfadenectomia pelvină laparoscopică indicată pacientelor tinere care doresc conservarea
fertilității.
Stadiul IB1- tratamentul standard poate fi chirurgical sau iradiant. Tratamentul chirurgical la
pacienta în premenopauză permite conservarea ovarelor și transpoziția lor în eventualitatea
unui tratament iradiant postoperator. Radioterapia primară poate avea aceeași rată de
vindecare ca și chirurgia primară. Poate fi administrată extern sau sub forma brahiterapiei
intracavitare. Radioterapia mai poate fi utilizată și adjuvant când, în urma intervenției
chirurgicale se constată prezența metastazelor ganglionare sau a invaziei parametriale.
Stadiul IB2- au fost propuse mai multe modalități terapeutice, de obicei combinate. Indiferent
de terapia aplicată (histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină urmată de radioterapie
postoperatorie; radioterapia primară; radioterapie urmată de histerectomie totală simplă;
chimioterapie neoadjuvantă urmată de chirurgie; radioterapie urmată de histerectomie totală
simplă și chimioterapie) recidivele locale sau metastazele la distanță au fost mult mai
frecvente decât după terapia stadiului IB1.

31
Stadiul IIA- recomandarea standard este histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină
asociată sau nu cu radioterapie adjuvantă postoperatorie în caz de metastaze ganglionare sau
invazie parametrială
Stadiul IIB- este considerat un stadiu avansat de boală, în care este recomandată radioterapia
primară ca terapie standard. Chirurgia poate fi luată în considerare numai în cazuri bine
selecționate, evaluate clinic și paraclinic, după radioterapie. Radioterapia poate lua aspectul
unor tehnici variate (radioterapie externă asociată cu brahiterapie endocavitară, radioterapia
pe câmp extins) și poate fi asociată cu chimioterapia. Conduita în acest stadiu trebuie
individualizată pentru a maximaliza rezultatele terapeutice.
Stadiile III și IV- sunt stadii avansate de boală, în care se recomandă exclusiv asocierea radio-
chimioterapică. Pentru a crește eficiența terapeutică a controlului local s-au recomandat
diferite strategii (radioterapia hiperfracționată, folosirea unor sensibilizatori ai celulelor
hipoxice, chimioterapia preiradiere sau chimioradioterapia concomitentă).
Recidiva după tratamentul cancerului de col uterin- opțiunea terapeutică depinde de
tratamentul anterior și localizarea recidivei.
Dacă terapia inițială a fost iradiantă se poate aborda o intervenție chirurgicală pentru
recidivele central pelvine. Exenterația pelvină este o modalitate de tratament a recidivei
central pelvine, cu condiția ca investigațiile postoperatorii să excludă metastaze la distanță.
Dacă terapia inițială a fost chirurgicală se va lua în discuție iradierea pelvină. În ambele
situații se va lua în discuție și beneficiul chimioterapiei. În cazul metastazelor la distanță,
terapia va fi individualizată; Se poate recurge la radioterapie, citostatice, antialgice și se va
urmări asigurarea unei calități decente a vieții.
PREVENIREA CANCERULUI DE COL UTERIN- Screening
Screening-ul cancerului de col uterin urmărește să determine prezența sau absența celulelor
anormale aflate în stadii incipiente, când pot fi îndepărtate ușor, înainte de a se transforma în
celule canceroase. Screening-ul nu este un test pentru descoperirea cancerului, ci un procedeu
de prevenire a cancerului prin depistare precoce. Participarea la screening poate scădea
semnificativ riscul de deces prin cancer de col uterin, însă există și riscul să nu depisteze
anomaliile care pot dezvolta cancerul.
Există două teste diferite recomandate în cazul screening-ului pentru cancerul de col uterin:
1. Testul Babeș Papanicolau (denumit și frotiu Papanicolau, examen citologic sau PAP-test)-
este cel mai folosit în screening-ul acestui tip de cancer; testul constă în recoltarea unei probe
de celule (frotiu) de la nivelul colului uterin; se folosește un instrument numit specul vaginal,
cu ajutorul căruia se îndepărtează pereții vaginali, putându-se astfel examina vaginul și
cervixul, apoi, cu o periuță specială de plastic, tampon de bumbac sau o spatulă de lemn
recoltează câteva celule de pe suprafața colului uterin. Celulele recoltate sunt așezate pe o
lamelă de sticlă sau pot fi plasate într-un mediu fluid. Acestea sunt examinate ulterior la
microscop în vederea identificării anomaliilor celulare precoce. În timpul examinării, femeia
poate simți un ușor disconfort, însă testul nu este unul dureros. După recoltare pot să apară
mici sângerări sau pete pe lenjeria intimă.
Rezultatul unui test Papanicolau poate fi influențat de existența sângelui menstrual, infecții
vaginale, folosirea în ultimele 48 de ore a spălăturilor vaginale, spray-uri, creme, ovule,
32
spermicide, tampoane vaginale sau recoltarea unui număr insuficient de celule recoltate. Este
recomandat ca testul să fie programat în afara perioadei menstruale, la 10-20 de zile după
prima zi a menstruației. De asemenea este recomandată și abstinența cu 48 de ore înaintea
recoltării frotiului pentru a evita problemele în analiza și stabilirea rezultatului.
Este recomandată efectuarea examenului citologic de la 18 ani până la 65 de ani. Se
efectuează 3 examinări citologice consecutive anuale, apoi se vor efectua la interval de 2-3
ani. După 65 de ani, screening-ul poate fi întrerupt dacă s-au efectuat mai multe examinări
consecutive anuale și rezultatele au fost normale.
În general, PAP-test poate avea următoarele rezultate:
- normal- nu există celule modificate
- inflamație- există celule ușor anormale care se pot datora unor infecții
- anomalii- celule anormale care pot reprezenta modificări precanceroase
a) ASCUS- modificări ale celulelor epiteliului scuamos: se recomandă repetarea testului într-
un interval de 4-6 luni sau o evaluare mai aprofundată a cervixului- testare HPV, colposcopie
b) L-SIL- modificări ale epiteliului scuamos situate în 1/3 a grosimii epiteliului scuamos de
acoperire; testul PAP se va repeta la 6-9 luni, împreună cu o colposcopie
c) H-SIL- modificări ale epiteliului scuamos situate în 2/3 superioară a grosimii epiteliului
scuamos de acoperire; este necesară colposcopia, examenul histopatologic și biopsia
d) AGC- anomalii ale epiteliului glandular; este necesar examenul histopatologic și chiuretaj
de endocol
e) cancer- se vor depista celule care s-au răspândit în părți mai profunde ale colului uterin
Chiar și modificările naturale ale celulelor din colul uterin apărute la menopauză pot da un
test-PAP anormal.
Deși este o metodă simplă, ieftină, sigură există și câteva dezavantaje:
1. Efectul psihologic al frotiului modificat: testarea pentru depistarea unei posibile neoplazii
reprezintă un adevărat stres, iar decelarea unui frotiu modificat poate fi o adevărată traumă
pentru persoana testată; pacientele trebuie avertizate că există un număr mare de rezultate
fals-pozitive, nu orice frotiu modificat înseamnă cancer (poate fi vorba de o infecție,
inflamație), rostul screening-ului este tocmai cel de depistare precoce a cancerului de col, în
faze care asigură un prognostic bun
2. Retestarea- amplifică stresul provocat de prima testare
2. Testarea HPV- are rolul de a identifica infecția cu virusul papilloma uman, precum și
tulpinile acestuia, care modifică celulele epiteliului scuamos de la nivelul colului uterin;
testul nu este folosit, de regulă, pentru diagnosticarea verucilor genitale, ci pentru a evalua
dacă rezultatul anormal al unui test-PAP are drept cauză una dintre tipurile de papilloma cu
risc oncogenic înalt; Testarea se face prin analiza unei probe de secreții prelevate de la
nivelul cervixului; Celulele pot fi plasate pe o lamelă de sticlă sau într-un mediu lichid. Un
test HPV pozitiv nu indică prezența cancerului de col uterin, ci doar a unor genotipuri HPV

33
care provoacă modificări precanceroase ale celulelor cervicale (displazii). Dacă aceste leziuni
nu sunt tratate la timp și corect, pot duce la cancer. Cu 48 de ore înaintea recoltării se
recomandă evitarea raporturilor sexuale, lavajului vaginal, manevrelor intravaginale. Testarea
se face în afara perioadei menstruale, la 10-20 de zile de la prima zi a menstruației. Așadar,
simpla infectare cu HPV nu duce obligatoriu la dezvoltarea cancerului de col uterin și de cele
mai multe ori, virusul este eliminat natural de organism
Rezultatele testului
Normal- HPV nu este prezent
Anormal- HPV este prezent
Vaccinarea împotriva diferitelor tipuri de HPV ce pot cauza cancer cervical este utilă numai
pentru prevenția infecției cu HPV, la persoanele care nu sunt încă infectate. Vaccinul se poate
efectua începând cu vârsta de 9 ani.
Citologia cervicală pe bază de lichid (unde specimenul este introdus într-o soluție
conservantă, centrifugată sau trecută printr-un filtru la presiune negativă, pentru colectarea
celulelor) are o eficiență sporită și permite inclusiv determinarea ADN-ului HPV.
Vaccinarea HPV: Gardasil 9
O altă metodă importantă de prevenire a cancerului de col uterin este vaccinarea HPV.
Principala cauză etiologică este infecția persistentă a tractului genital cu Virusul Papilloma
uman, dobândită la puțin timp după debutul vieții sexuale. Infecțiile persistente cu HPV pot
determina modificări morfopatologice la nivelul colului, care să evolueze spre malignitate.
Tulpinile din subtipurile 16 și 18 sunt responsabile pentru aproximativ 70% din cazurile de
displazii cervicale de grad înalt, adenocarcinomul de col uterin și displaziile vulvare de grad
înalt, la femeile tinere.
Vaccinarea constă în 3 doze injectate în braț într-o perioadă de 6 luni: la “momentul 0”, apoi
la două luni și la 6 luni după prima doză. Se recomandă ca vaccinul să fie administrat în
intervalul de vârstă 9-26 de ani.
Toate papilloma virusurile se prezintă sub forma unui înveliș alcătuit din proteine L1.
Gardadsil 9 conține proteinele L1 purificate pentru 9 tipuri de HPV. Când vaccinul este
administrat, sistemul imunitar stimulează formarea de anticorpi împotriva proteinelor L1, iar
după vaccinare poate să producă mai repede anticorpi în cazul în care este expus la virusuri
reale.
Vaccinarea HPV nu oferă protecție completă împotriva cancerului de col uterin

CAPITOLUL III- ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN
În concepția Virginiei Henderson, nevoia fundamentală este o necesitate esențială ființei
umane pentru garantarea stării de bine din punct de vedere fizic și psihic. Rolul profesional al
asistentului medical îi dă posibilitatea de a comunica eficient cu pacientul și cu familia
acestuia, de a fi un bun manager al îngrijirilor, dar și mediator, găsind modul cel mai eficient
de îngrijire de care pacientul are nevoie.

34
Asistentul medical este specializat în munca medico-sanitară, practicând metode medicale de
tratament bazate pe o înaltă tehnicitate. Rolul asistentei medicale generaliste este cel de a se
ocupa de aspectele psiho-somatice și psiho-sociale care afectează sănătatea. De aceea,
nursing-ul întrunește cunoștințe și tehnici de științe fizice, sociale, medicale, biologice și de
umanitate.
Autonomia asistentei în procesul îngrijire demonstrează că asistentele sunt capabile de o
judecată independentă în ceea ce privește îngrijirile de bază. Autonomia nu înseamnă că
asistenta pune un diagnostic medical sau prescrie un tratament; Acestea rămân în atribuțiile
proprii ale medicului.
Cele patru responsabilități esențiale ale asistentei medicale sunt: a promova păstrarea
sănătății, a preveni îmbolnăvirile, restaurarea sănătății și înlăturarea suferinței. Atingerea de
către pacient a independenței în satisfacerea acestor nevoi este țelul profesiei de asistentă
medicală.
O nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esențială a ființei umane pentru a-și asigura
starea de bine, în apărarea fizică și mentală. Nevoile fundamentale ale ființei umane sunt în
număr de 14:
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
2. Nevoia de a bea și a mânca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
5.Nevoia de a dormi și a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Asistenta care dorește să personalizeze îngrijirile trebuie să țină cont de interacțiunea dintre
nevoi. Satisfacerea sau nesatisfacerea unor nevoi are consecințe asupra satisfacerii sau
nesatisfacerii altor nevoi. Procesul de îngrijire este o metodă organizată și sistemică ce
permite acordarea de îngrijiri individualizate. Mai poate fi definit drept un proces intelectual,
compus din diverse etape logic ordonate, având ca scop obținerea unei mai bune stări a
pacientului.

35
Procesul de îngrijire cuprinde cinci etape:
1. Culegerea de date și aprecierea lor- constituie primul contact al asistentei medicale cu
pacientul; Se va urmări:
- colectarea datelor (anamneză, examen fizic subiectiv și obiectiv, consultarea surselor- dosar
de date, diagnostic medical, teste de laborator)
- validarea datelor
- organizarea datelor
- stabilirea profilului de sănătate
Calitatea procesului de îngrijire depinde de culegerea de date. Informațiile se obțin prin
discuții directe cu bolnavul și aparținătorii. Se va urmări identificarea și stabilirea
antecedentelor personale, patologice și heredo-colaterale, precum și istoricul bolii. Aceste
informații vor ajuta la stabilirea gradului de dependență sau independență a pacientului, în
vederea satisfacerii nevoilor lui
2. Identificarea problemelor de îngrijire și stabilirea diagnosticului de nursing
Analiza și interpretarea datelor are ca finalitate identificarea problemelor, formularea
diagnosticului de îngrijire, urmat de elaborarea planului de îngrijire
3. Planificarea îngrijirilor- stabilim prioritățile, fixăm obiectivele și alegem strategiile
Obiectivele urmăresc rezolvarea problemelor existente și recunosc problemele potențiale,
stabilindu-se un scop realist pentru fiecare problemă în parte. Obiectivele se stabilesc pe
termen scurt, mediu și lung
4. Realizarea intervențiilor- aplicarea îngrijirilor
Reprezintă baza procesului de îngrijire. Se culeg date noi și se aplică intervenții autonome,
delegate și interdependente. Obiectivele autonome sunt proprii asistentei medicale: asigură
igiena pacientului, funcția respiratorie, eliminărilor, ingestiei de lichide și alimente, asigură
confortul fizic și psihic al pacientului, educația pentru sănătate a pacientului.
Intervențiile delegate sunt dictate de medic: administrarea medicației, efectuarea
tratamentului, prescripții medicale, recoltarea analizelor, aplicare de proceduri.
Intervențiile interdependente cuprind sesizarea problemelor de comunicare cu pacientul sau a
complicațiilor potențiale.
5. Evaluarea îngrijirilor- este permanentă și urmărește progresul sau lipsa progresului făcut de
pacient în realizarea obiectivului propus.
Dacă obiectivele au fost atinse sau intervin modificări în starea pacientului, adăugăm
obiective în funcție de nevoi.
Evaluarea este formativă (planul de îngrijiri) și sumativă (progresul sau lipsa de progres a
pacientului)
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE COL UTERIN

36
Asistenta medicală este prima persoană cu pregătire medicală care intră în contact cu
pacientul. De aceea, comportamentul, comunicarea cu pacientul și siguranța tehnicilor pe care
le execută au o mare importanță în psihoterapia pacientului și comunicarea acestuia cu echipa
medicală.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientei cu cancer de col uterin:
a) Asigurarea repausului fizic- asistenta medicală va avea grijă ca pacienta să evite efortul
fizic, să beneficieze de maximul de confort
b) Asigurarea repausului psihic- asistenta medicală se va asigura că pacienta este ferită de
factorii care ar putea afecta echilibrul psihic. Asistenta trebuie să stabilească o relație de
încredere cu pacienta. Trebuie să administreze medicamentele și tratamentul la timp pentru
evitarea stărilor de neliniște. Trebuie să însoțească bolnava la consultațiile și investigațiile de
specialitate, la examinări radiologice, unde vor fi pregătite corespunzător pentru examinare.
Pentru examenul radiologic, asistenta va ajuta bolnava să îndepărteze obiectele de
îmbrăcăminte radiopace, care pot cauza erori de interpretare a imaginii radiologice. Bolnava
va fi informată cu privire la necesitatea și efectele adverse ale tratamentului urmat
(chimioterapie, radioterapie). Se instruiesc vizitatorii asupra modului de comportare față de
bolnavă.
c) Asigurarea igienei personale- se asigură bolnavelor un pat, lenjerie curată, cu aleză de
mușama și pânză, schimbându-se ori de câte ori este nevoie. Se efectuează zilnic toaleta
organelor genitale cu soluții dezinfectante călduțe. Spălarea suprafețelor se face întotdeauna
unidirecțional pentru a nu readuce impuritățile pe regiunile deja spălate. Se va ține cont că în
perioada acută a afecțiunilor ginecologice spălăturile vaginale sunt interzise.
d) Monitorizarea funcțiilor vitale- se va urmări zilnic temperatura, tensiunea arterială,
respirația, pulsul, saturația de oxigen, diureza. Se supraveghează aspectul și cantitatea
secrețiilor vaginale, hemoragiile uterine, starea generală și comportamentul pentru a observa
apariția durerilor, natura, localizarea, iradierea lor și alte manifestări patologice care vor fi
raportate medicului
e) Asigurarea regimului alimentar- alimentația va fi stabilită cu foarte mare atenție. În
perioada de debut a proceselor inflamatorii, pofta de mâncare scade. Stările febrile implică
lichide nutritive, în cantități mari. Necesitățile sporite de vitamine se vor satisface fie din
alimente corespunzătoare, fie din preparatele medicamentoase.
Se administrează un regim alimentar complet cu alimente ușor digerabile și cantități sporite
de lichide. Pentru ușurarea tranzitului intestinal se recomandă mai multe fructe. În perioada
acută a bolii, administrarea purgativelor trebuie evitată deoarece accentuează hiperemia
organelor din bazin. Vor fi înlocuite cu clisme sau supozitoare de glicerină. Numai după
atenuarea semnelor de inflamație se vor administra și laxative.
f) Pregătirea bolnavei și a materialelor necesare- pentru examenul ginecologic, cât și
participarea la examenul ginecologic
Asistenta medicală trebuie să pregătească pacienta pentru examenul ginecologic (palparea
abdominală, examinarea cu speculul sau valve vaginale și tușeul vaginal). Se efectuează
spălături vaginale numai la indicația medicului. Înaintea spălăturilor vaginale, asistenta va
efectua toaleta organelor genitale externe
37
g) Îngrijiri preoperatorii- se acordă bolnavelor pentru asigurarea condițiilor necesare
prevenirii accidentelor care pot surveni în cursul intervenției chirurgicale sau în perioada
postoperatorie imediată. Constă în:
- pregătirea generală- constă în examenul clinic și paraclinic, pregătirea psihică, urmărirea
funcțiilor vitale și vegetative, precum și schimbările survenite în starea bolnavei, regimul
dietetic preoperator; examenul clinic este efectuat de medicul chirurg ajutat de asistentă și
pune în evidență starea fiziologică a pacientei, dând totdeauna posibilitatea depistării unor
deficiențe ale organismului și a unor boli însoțitoare.
- pregătirea psihică- constă în informarea bolnavei de către medic despre eventualele riscuri,
mutilări, fiind necesar consimțământul; bolnava se încurajează, punându-se în contact cu
convalescentele care au o evoluție postoperatorie bună; dacă este cazul, i se vor administra
calmante; regimul dietetic preoperator, adecvat diagnosticului și deficiențelor pacientei, va
ține cont de vârsta și greutatea acesteia, astfel încât să i se asigure caloriile necesare, sa fie
ușor digerabile și bogate în vitamine
h) Îngrijiri postoperatorii- imediat postoperator, asistenta va urmări aspectul general (facies,
tegumente), temperatura, semnele vitale, reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul
pansamentelor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea și reechilibrarea hidroelectrolitică,
alimentația. Poziția pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte
pentru a se evita înecarea cu vărsături. De asemenea, asistenta va administra medicația
prescrisă postoperator și la nevoie, medicația calmantă prescrisă de medic.
TEHNICI EFECTUATE DE ASISTENTA MEDICALA
RECOLTAREA SECREȚIILOR VAGINALE
Secreția vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale, care conține celule epiteliale
de descuamare și germeni a căror varietate este în funcție de diferiți factori (vârstă, stări
fiziologice sau patologice) și de conținutul în glicogen. Prezența glicogenului, a acidului
lactic și a lui Lactobacillus dau un pH acid cu rol de apărare contra infecțiilor. Recoltarea
secreției vaginale presupune prelevarea unei cantități de secreție din vagin/col în vederea
examinării bacteriologice, microscopice și micologice.
Precizări
Recoltarea trebuie să se facă înainte de începerea unui tratament antibiotic sau antifungic
Dacă se dorește controlul eficienței tratamentului antibiotic, proba se recoltează după 7 zile
de la ultima doză de antibiotic administrată
Se evită cu 48 de ore înaintea recoltării: contactul sexual, folosirea tampoanelor intravaginale,
spălături vaginale, administrarea diverselor geluri, creme și tratamente intravaginal
E recomandat să nu se facă recoltări în perioada menstruală
Pregătirea psihică și fizică a pacientei
Psihică: se anunță și se explică necesitatea efectuării examinării
Fizică: - cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus terapeutic și sexual

38
- se așează pacienta în poziție ginecologică pe masa ginecologică
- se efectuează toaleta organelor genitale externe cu apă sterilă călduță, fără soluții
dezinfectante sau săpun
Materiale necesare: mănuși sterile de cauciuc, valve vaginale sterile sau specule vaginale
nelubrifiate, tampoane de vată montate pe pense porttampon sterile, comprese sterile, pensă,
ser fiziologic steril, ansă de platină, pipete Pasteur, eprubete, lame de sticlă, lampă de spirt,
container pentru deșeuri medicale
Executarea tehnicii:
Asistenta se spală pe mâini și îmbracă mănușile sterile. Îndepărtează labiile mari și mici și
recoltează cu ansa sau cu tamponul fixat în porttampon din următoarele locuri de elecție:
- orificiul glandelor Bartolin
- orificiul colului uterin
- meatul urinar
Recoltarea se face cu valve și specule sterile, evitând atingerea vulvei sau a pereților vaginali.
Se efectuează câte două frotiuri pentru fiecare produs recoltat pentru examen citologic, iar
pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa din eprubeta sterilă. Se introduc valvele
pe rând, întâi valva posterioară, apoi valva anterioară și se depărtează pereții vaginului pentru
a se exprima colul uterin între cele două valve. Se introduce cu grijă tamponul de exsudat pe
valva posterioară și se recoltează o cantitate mică din secreția vaginală exprimată pe aceasta,
după care se retrage tamponul. Se extrage valva și se deversează secreția la unul din capetele
unei lame de microscop. Peste lama cu produs se suprapune o a doua lamă și se execută o
mișcare energică de alunecare pe axul lung al celor două lame. Secreția trebuie să fie
uniformă pe cele două lame, subțire și să cuprindă circa 4/5 din lungimea lamei. Probele se
trimit imediat la laborator. A doua prelevare se face în același mod. La sfârșitul recoltării,
valvele se pun în containerul cu soluție dezinfectantă pentru instrumentar și se trimit la
sterilizare. Compresele sterile se aruncă în containerul de deșeuri medicale
Interpretarea examenului
La examenul microscopic apar patru imagini:
- tipul I- epitelii și lactobacili (secreție normală)
- tipul II- epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite
- tipul III- epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenți bacili gram-negativi, coci gram-
pozitivi și negativi, frecvent leucocite
- tipul IV- rare epitelii, lactobacili absenți, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă floră
mixtă, Trichomonas prezent
Dacă examenul microscopic nu este concludent, se recurge la însămânțarea pe medii de
cultură.
RECOLTAREA SECREȚIEI CERVICOVAGINALE PENTRU EXAMENUL BABEȘ
PAPANICOLAU

39
Testul Babeș Papanicolau este un examen microscopic morfologic al unui frotiu celular
recoltat de la nivelul colului uterin. Recoltarea se face prin exfoliere cu o periuță la nivelul
colului uterin.
Materiale necesare: spatula Ayre pentru prelevarea vaginală și exocervicală, perie mică
cilindrică pentru prelevarea endocericală, tampon de vată montat pe un porttampon pentru
recoltare endocervicală, lame de sticlă cu extremități aspre, fixator, alcool, valve vaginale sau
specul vaginal.
Pregătirea pacientei
Este sfătuită să nu efectueze nici o manevră vaginală cu 72 de ore înaintea examenului
(toaletă vaginală, ovule, creme vaginale)
Se evită raporturile sexuale cu 24 de ore înainte de recoltare
Nu se efectuează manevre obstetricale cu 24 de ore înainte (tușeu vaginal, colposcopie,
tamponamente vaginale)
Prelevarea se face în afara menstruației, în afara infecției locale și de preferință, în perioada
de mijloc a ciclului
Efectuarea procedurii
Se evidențiază cavitatea vaginală prin introducerea valvulelor sau speculului nelubrifiate.
Recoltarea se face de la mai multe niveluri:
1. din fundul de sac vaginal
2. de la nivelul exocolului utilizând pentru ambele tehnici spatula Ayre, efectuând o mișcare
de raclaj
3. de la nivelul endocervical utilizând peria cilindrică
Se fac lame pentru fiecare zonă din care s-a efectuat recoltarea. Celulele recoltate sunt plasate
pe o lamelă de sticlă sau pot fi plasate într-un mediu lichid.
PREGĂTIREA PACIENTEI PENTRU COLPOSCOPIE
Colposcopia este o metoda de inspecție a colului uterin cu ajutorul colposcopului, pentru
depistarea leziunilor colului uterin.
Colposcopul este un un instrument optic, stereoscopic, destinat vizualizării colului uterin,
prevăzut cu un sistem de iluminat propriu și așezat pe un suport.
Părțile componente ale colposcopului:
- sistemul de mărire: obiective oculare, sisteme intermediare
- sistemul optic de redresare a imaginii, care asigură direcțiile stânga-dreapta și sus-jos,
identice cu cele ale obiectivului (prisme, oglinzi, inversori)
- filtre optice
- sistemele de iluminare dirijată: lampă spectrală de sodiu, lampă cu vapori de mercur, fibră
optică

40
- camera foto, cinema sau TV
- mecanisme de reglare
- stativul
Pregătirea materialelor și instrumentelor
- materiale necesare efectuării toaletei organelor genitale externe
- masa ginecologică va oferi un confort corespunzător și condiții pentru expunerea colului
uterin
- specul vaginal bivalv (de dorit să existe specule vaginale de dimensiuni diferite)
- pense vaginale lungi
- tampoane mici de vată
- comprese și meșe sterile
- mănuși de unică folosință
- soluții necesare colposcopiei lărgite: acid acetic 3% în soluție apoasă, soluție Lugol, soluție
nitrat de argint 5%
- materiale pentru recoltarea frotiurilor vaginale: lame, spatule, cuburi de burete cu latura de
0,5 cm și fixatori
- instrumentar pentru biopsie (biotom, bisturiu, foarfece, pense Pozzi, chiurete Volkman,
pense pentru extirparea polipilor) și fixatori: formol
- instrumente pentru distrucție tisulară: electrocauter, criocoagulator sau modul laser
-container pentru deșeuri medicale
Pregătirea pacientei și efectuarea tehnicii
- educație sanitară înaintea examinării pentru acceptarea acestei examinări
- obținerea acordului pacientei
- golirea vezicii urinare înaintea efectuării tehnicii
- așezarea pacientei pe masa ginecologică în poziție corespunzătoare
- toaleta organelor genitale externe
- evidențierea colului uterin cu ajutorul unui specul vaginal
- se observă aspectul secreției vaginale și se recoltează frotiurile citologice
- după îndepărtarea mucusului și a depozitelor celulare de pe colul uterin, se badijonează cu o
soluție de acid acetic 3%: asigură în următoarele 15-20 de secunde o individualizare a
imaginilor, cu o durată de 2-4 minute
- ștergerea colului cu un tampon uscat și badijonarea lui cu soluție Lugol (testul Lahm-
Schiller); acesta colorează mucoasa normală în castaniu; leziunile colului nu fixează iodul

41
- medicul examinează colul uterin și vaginul
- medicul stabilește exact topografia leziunilor și a zonelor de displazie, întinderea acestora,
forma și profunzimea
- decide dacă se impune o recoltare imediată a secreției vaginale pentru examen
citodiagnostic ori recoltarea unor fragmente biopsice pentru examen histologic
- la finalul examinării medicul îndepărtează colposcopul și se fixează un tampon absorbant în
regiunea vulvară
Îngrijirea pacientei după efectuarea tehnicii
- va fi ajutată să coboare de pe masa ginecologică
- nu necesită îngrijire deosebită după examinare
Reorganizarea locului de muncă
- se curăță instrumentele, se dezinfectează și se așează în cutiile în care se vor steriliza
- materialele și instrumentele se păstrează în casolete și cutii metalice până în momentul
folosirii
- probele recoltate, frotiurile din secreția vaginală și de pe colul uterin, piesele de biopsie se
etichetează și se transportă la laborator, împreună cu buletinul pentru examenul
histopatologic (este completat de medic)
Accidente și incidente
- senzație suportabilă de usturime și durere locală ori disconfort care dispare spontan
- scurgerea din vagin a unei cantități mici de soluție iodată ori de sânge
Observații
- examenul este suportat ușor
- se va repeta periodic la indicația medicului
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE
Obiectiv: Determinarea componentelor biochimice ale sângelui în vederea aplicării măsurilor
componente în timp util în cazul modificărilor patologice
Pregătirea materialelor
- tavă medicală/cărucior
- seringi și ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu acoperit cu cauciuc
- tuburi vacuette
- stativ, eprubete curate, uscate
- soluție dezinfectantă
-tampoane de vată

42
- mănuși de unică folosință
- garou, mușama
- tăviță renală
- recipiente speciale pentru recoltarea deșeurilor
Pregătirea pacientului
PSIHICĂ- se informează și se explică pacientului procedura; se obține consimțământul
informat;
FIZICĂ- se atenționează pacientul să nu mănânce și să stea în repaus fizic cel puțin 12 ore
înainte; se poziționează pacientul în funcție de starea sa, cu sprijinită ca pentru puncție
venoasă; se alege vena cea mai turgescentă
Efectuarea procedurii
a) Prin metoda clasică: Asistenta își spală și dezinfectează mâinile, după care îmbracă
mănușile de unică folosință. Fixează acul la seringă și aplică garoul. Se selectează locul de
elecție, dezinfectând larg zona, dinspre interior spre exterior, cu mișcări circulare,
puncționând vena. După ce se recoltează 5-7 ml de sânge se desface garoul, se retrage acul,
exercitând o ușoară presiune, timp de 2-3 minute, cu un tampon cu alcool. Se repartizează
sângele în eprubetă conform protocolului de recoltare, iar eprubeta se așează în stativ
b) Prin metoda vacuette: Se spală, dezinfectează mâinile și se îmbracă mănușile de unică
folosință. Se montează acul la holder prin înșurubare. Se aplică garoul și se îndepărtează
cauciucul de pe partea superioară a acului, puncționând vena. Se fixează tubul vacuette
destinat recoltărilor pentru examene biochimice. Se umple recipientul până la semn și se
așează pe stativ. Se desface garoul și se retrage acul, aplicând un tampon cu alcool.
Îngrijirea pacientului
- se aplică o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului tamponului
- se așează pacientul în poziție comodă
- se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ
Presupune introducerea unei substanțe medicamentoase (substanțe izotone cristaline, uleioase
sau coloidale) în țesutul muscular prin intermediul unui ac atașat la o seringă. Administrarea
intramusculară oferă un efect sistemic rapid. Volumul care poate fi administrat pe această
cale este de până la 5 ml.
Scop
Terapeutic- efectul medicației administrate intramuscular se instalează mai lent față de
efectul medicației administrate intravenos, dar mai rapid de 4-5 ori decât ce este administrat
subcutanat.
Efectul maxim terapeutic se instalează în aproximativ 20-45 de minute de la injectare.

43
Locul de elecție - se alege în funcție de starea generală a pacientului, scopul injecției,
cantitatea de substanță; se evită zonele inflamate, infectate, cu edem.
- Mușchiul deltoid este potrivit pentru administrarea injecțiilor cu volum mic (2 ml). Se
folosește de regulă la administrarea vaccinurilor. Se cere pacientului să țină mâna în șold, se
identifică acromion scapular, iar acul se va introduce la 2-3 cm sub acest nivel. Nu se va
injecta mai jos pentru a se evita nervul radial și artera brahială.
- Mușchiul dorsogluteal este folosit de obicei în cazul adulților. Poate fi localizat împărțind
imaginar fesa în 4 cadrane. Locul propice este cadranul superior extern (pentru a nuse atinge
nervul sciatic).
- Mușchiul ventrogluteal unde locul ideal se identifică punând mâna cu eminența tenară
(grupa de mușchi dispusă sub degetul mare) pe trohanterul mare, indexul pe spina iliacă
antero-superioară și mediusul larg deschis pe creasta iliacă. Spațiul delimitat între degetele 2
și 3 corespunde locului injecției.
- Vastul lateral și dreptul femural folosite de obicei la copii, însă există riscul lezării nervului
femural sau al atrofiei musculare. Fața externă a coapsei în treimea mijlocie exterioară.
Regiunea este situată pe partea laterală a coapsei, al un lat de palmă sub trohanterul mare și
un lat de palmă deasupra rotulei.
Materiale necesare
- tavă medicală
- medicația prescrisă de medic
- ser pentru dizolvare
- un ac gros pentru umplerea seringii
- seringă adaptată cantității de medicament ce trebuie injectată și ac steril intramuscular lung
(4-7 cm)
- mănuși de unică folosință
- comprese sterile și alcool
Pregătirea pacientului
- se confirmă identitatea pacientului
- se explică tehnica și necesitatea acesteia
- se obține consimțământul și colaborarea acestuia
- se așează bolnavul în poziție confortabilă , în funcție de starea sa, decubit ventral, dorsal sau
lateral, șezând sau în picioare
Pregătirea medicamentelor
Asistentul medical se spală pe mâini, se dezinfectează și îmbracă mănușile de unică folosință.
Se verifică prescripția: medicația, doza, calea de administrare și ora la care se administrează.

44
Se verifică medicația, data expirării, colorația și aspectul, conform regulilor de administrare.
Se controlează integritatea ambalajelor seringilor, acelor.
Pentru medicamentele în fiole: se examinează soluția; se aplică o lovitură blândă la gîtul
fiolei pentru ca tot lichidul să fie în partea de jos; se rupe gâtul fiolei prin aplicare de presiune
la locul marcat; se verifică să nu fie fragmente de sticlă în interiorul fiolei; se aspiră doza
necesară în seringă; se schimbă acul cu unul potrivit; se scoate aerul din seringă;
Pentru medicamentele sub formă de pudră: se desface capacul; se șterge dopul cu alcool; se
dizolvă cu ser întreaga cantitate de pulbere; se aspiră medicamentul în seringă; se schimbă
acul cu unul potrivit; se scoate aerul din seringă;
Tehnica
Asistentul medical se spală pe mâini, se dezinfectează și îmbracă mănușile de unică folosință.
Stimulează zona de injectare prin tapotări ușoare. Șterge cu un tampon alcoolizat zona.
Recomandă pacientului să rămână relaxat și să nu încordeze mușchiul. Seringa se ține cu
policele și celelalte degete, în mâna dominantă. Fixează locul și injectează cu acul în unghi de
90 de grade, perpendicular, pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate și siguranță. Se verifică poziția
acului prin aspirare; Dacă apare sângele, acul trebuie fie retras, fie schimbată poziția. Se
injectează substanța lent, pentru a permite mușchiului să se extindă și să absoarbă gradat
medicația; Nu se forțează injectarea substanței prin apăsarea puternică a pistonului. Mâna
dominantă se folosește pentru fixarea seringii, în timp ce cu cealaltă mână se împinge
pistonul. După injectare, se retrage acul printr-o mișcare bruscă, în același unghi. Se acoperă
locul puncționării cu un tampon alcoolizat. Se supraveghează în continuare starea bolnavului
pentru a observa reacțiile administrării.
Observații
- locul injecției se alege în funcție de constituția pacientului
- se evită zonele cu edeme, iritații, patologii dermatologice, zone cu abcese tegumentare,
acnee, foliculită, furuncule, regiuni infiltrate
- injecțiile intramusculare sunt contraindicate pacienților cu tulburări de coagulare, după
terapii antitrombice sau infarct miocardic acut
- medicația administrată este limitată la 2-5 ml pentru a nu se mări riscul de infecții- abces
postinjectabil
- zonele de elecție trebuie alternate
- se atenționează pacientul să nu încordeze mușchiul la injectare pentru că va spori gradul de
durere și riscul de accidente
Accidente și incidente
- durere prin atingerea nervului sciatic
- paralizie prin lezarea nervului sciatic
- hematom prin leziunea unui vas
- ruperea acului

45
- embolie și deces prin injectarea într-un vas de sânge a soluțiilor uleioase
- infecții locale în cazul nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie
- flegmon postinjecțional
EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE A FEMEII
Pentru a putea combate factorii de risc și pentru a cultiva un stil de viață sănătos este necesară
o educație corespunzătoare a individului pentru a putea acționa în interesul propriei sale
sănătăți.
Sănătatea femeii are importanță deosebită pentru îndeplinirea rolului său social. Educația
pentru sănătate începe de la vârste foarte tinere și trebuie adaptată fiecărei etape fiziologice
din viața femeii.
În prima copilărie și la vârsta preșcolară îmbolnăvirea este posibilă prin pătrunderea
germenilor direct în căile genitale în timpul jocului, în locuri murdare și praf, dacă fetița nu
este apărată prin lenjerie curată, schimbată frecvent. Jocul, viața în aer liber, mișcările,
alimentația, somnul au importanță în dezvoltarea generală a organismului, trebuind dirijate cu
grijă și supravegheate.
Perioada prepubertară este caracterizată de dezvoltarea extrem de rapidă, fizică și psihică.
Alimentația bogată în vitamine, fortificarea organismului prin exerciții scutesc fetița de
îmbolnăviri grave cu repercusiuni asupra întregii sale vieți
Pubertatea este o perioadă critică. Sub influența hormonilor, dezvoltarea organismului este
aproape terminată. Apare prima menstruație, se dezvoltă caracterele sexuale secundare. Va fi
educată să păstreze o igienă riguroasă în timpul menstruației: baie zilnică, schimbarea
tampoanelor, evitarea oboselii
Perioada de activitate genitală se întinde până la încetarea progresivă a funcției aparatului
genital, marcată de menopauză. În această perioadă, tânăra femeie își întemeiază o familie,
poate avea una sau mai multe sarcini, viața sexuală nefiind lipsită de riscuri, având în vedere
posibilitatea transmiterii unor boli. Femeia trebuie să păstreze în continuare o igienă
riguroasă, să fie informată cu privire la riscul actului sexual neprotejat, al transmiterii bolilor
pe această cale, mai ales implicațiile pe care aceste boli le au asupra sănătății, în general și
asupra aparatului genital, în special. Afecțiunile inflamatorii pot fi cauza sterilității sau a
sarcinii ectopice. Când femeia se hotărăște să devină mamă, ea trebuie să consulte un
specialist, lucru foarte important când în familie există probleme de ordin genetic sau alte
boli cu transmitere ereditară. Sarcina înaintea vârstei de 18 ani sau după 35 de ani, la femei
care suferă de o boală pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care au născut patru copii,
crește riscurile din punct de vedere al sănătății.
Perioada de menopauză este o nouă etapă critică , dominată de încetarea progresivă a funcției
aparatului genital, însoțită de o serie de tulburări precum: anomalii menstruale, tulburări
vasomotorii sub forma valurilor de căldură (bufeuri), osteoporoză, ateroscleroză, modificări
la nivelul tractului genito-urinar, alături de insomnie, cefalee, instabilitate afectivă, depresie.
Probleme deosebite pune menopauza patologică sau cea determinată de intervențiile
chirurgicale mutilante, care întrerup brusc activitatea hormonală.

46
Asistenta medicală poate fi un ajutor prețios pentru femeia preocupată de transformările care
se produc în organismul ei, ca sursă de informații, sfătuitor și sprijin emoțional, în aplicarea
tratamentului de substituție.
CAP V- PLAN DE NURSING
STUDIU DE CAZ
Culegerea datelor
Nume: D
Prenume E
Vârstă 59 ani
Ocupație
Starea civilă căsătorită
Domiciliu Satu Mare
Religie ortodoxă
Naționalitate română
Alergii neagă
Condiții de viață
- obișnuințe alimentare: dietă obișnuită, fără restricții, săracă în fibre; 3 mese pe zi, o gustare,
2 cafele pe zi
- odihnă: 6 ore pe noapte, somn insuficient
- aspect vestimentar îngrijit
- de 15 ani nu mai fumează: consum ocazional de băuturi alcoolice
Antecedente personale fiziologice: prima menstruație la 14 ani, cicluri menstruale neregulate,
durata menstruației 4-5 zile, 5 sarcini: 4 nașteri, un avort spontan, menopauza instalată la 55
ani
Antecedente personale patologice: a avut toate bolile infecto-contagioase ale copilăriei; la 35
de ani a suferit o apendicectomie
Antecedente heredo-colaterale: Mama a suferit o intervenție chirurgicală de fibrom uterin;
tatăl are diabet zaharat tip II
La internare s-au efectuat următoarele investigații:
Examen clinic general
Greutate 55 kg
Înălțime 1,60 m
T.A. 160/90 mmHg

47
Puls 94 b/min
Temperatură 36,4 C
Respirație 20 r/min
Facies anemic
Fanere normale
Tegumente palide și reci
Țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat
Sistem muscular hipotrofie
Sistem ganglionar nu se palpează
Sistem osteoarticular integru morfofuncțional
Aparat respirator torace normal conformat
Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, bine bătute, tahicardie
Aparat digestiv abdomen rigid, dureros la palpare, ficat,splină în limite normale
Aparat uro-genital micțiuni normale, apetit scăzut, constipație
Recoltarea probelor biologice pentru examene de laborator
Hemoglobina 11,8% (12-14%)
Hematocrit 29% (42-47+/-5%)
VSH 30 mm/h (5-10 mm/h)
Glicemie 90 mg/dl (80/120mg/dl)
Uree 31 mg/dl (20-40 mg/dl)
Tymol 2 U/I (2-4 U/I)
Creatinină 0,6 mg% (0,6-12 mg%)
Fibrinogen 4 gr%
TGO 17 U/L (15-50 U/L)
TGP 33 U/L (15-65 U/L)
Timp coagulare 5 min (6-12 min)
Timp Quick 9 min (10-18 min)
APTT 40,1 min (26-36 min)
Recoltarea urinei
Acid ascorbic negativ

48
Bilirubină negativ
Corpi cetonici negativ
Glucoză negativ
PH 6
Proteine negativ
Urobilinogen negativ
Nitriți negativ
Densitate urinară 1015
Data internării 01.02.2023
Motivele internării Bolnava relatează ca în ultima vreme este astenică, are dureri intense
pelviene, sângerare vaginală spontană, în special după contact sexual, scădere în greutate,
leucoree abundentă alb-gălbuie, dureri la contact sexual, tahicardie, inapetență
Diagnostic la internare neoplasm de col uterin stadiul IIB
Istoricul bolii Bolnava D.E., în vârstă de 59 de ani, s-a prezentat la internare cu o stare
generală alterată. Afirmă că boala actuală a debutat insidios, cu aproximativ două luni în
urmă, prin inapetență, scădere ponderală importantă, dureri în regiunea pelviană, accentuate
de efort. Totodată, acuză sângerări vaginale spontane și după contact sexual, dispareunie,
secreție vaginală alb-gălbuie. Pacienta prezintă durere la nivelul membrelor inferioare,
tegumente palide, uscate. Se efectuează examen citologic PAP, se prelevează țesut pentru
examenul biopsic și histopatologic, alături de RMN pelvin, CT toracal și abdominal, în urma
cărora s-a descoperit o formațiune tumorală la nivelul colului de aproximativ 3 cm, cu o
profunzime de 20 mm, cu interesarea peretelui anterior lateral stâng. Pe baza
simptomatologiei, a intervențiilor clinice și paraclinice, se stabilește diagnosticul de neoplasm
al colului uterin, stadiul IIB. Se recomandă radioterapie primară, urmată de radio-
chimioterapie. Se internează pe secția de Oncologie Medicală a Spitalului Județean de
Urgență Satu Mare pentru tratament și îngrijiri de specialitate.
Analiza și interpretarea datelor
Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Pacienta prezintă dispnee datorită durerii pelviene și circulație inadecvată, ușoară
hipotensiune datorită pierderilor volemice
2. Nevoia de a bea și a mânca
Pacienta prezintă scădere ponderală importantă datorită stării depresive și nu cunoaște
valorile nutritive ale alimentelor și nevoilor organismului.
3. Nevoia de a elimina

49
Pacienta prezintă sângerări vaginale însoțite de secreții alb-gălbui datorită bolii de care
suferă. Tranzit intestinal dificil și lent pentru care i se administrează laxative
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Pacienta prezintă mobilitate redusă, postură inadecvată datorită durerii pelviene și a
membrelor inferioare, se mobilizează cu ajutor

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Pacienta are parte de ore insuficiente de odihnă, somn întrerupt de treziri frecvente datorită
neliniștii și a durerii
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Pacienta prezintă o oarecare dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca datorită slăbiciunii.
Pacienta are nevoie de ajutor în satisfacerea nevoii
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Pacienta își menține temperatura corpului în limite normale, 36,4 ° C. Există riscul ca pacienta
să facă hipertermie datorită inflamației cervixului.
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele
Pacienta prezintă probleme în menținerea tegumentelor și mucoaselor curate datorită
metroragiilor necontrolate care îi pătează lenjeria
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta este predispusă la diferite infecții și îmbolnăviri, risc de metastaze pulmonare,
hepatice, ovariene, osoase
10. Nevoia de a comunica
Pacienta prezintă comunicare ineficientă la nivel afectiv datorită anxietății
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia
Pacienta resimte o ușoară frustrare datorită sentimentului de inutilitate, este preocupată
constant de sensul vieții și al morții datorită fricii de moarte. Se roagă în fiecare zi pentru
sănătatea sa și citește din Biblie ori de câte ori are ocazia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Pacienta se consideră într-o situație fără scăpare, este pesimistă, depresivă datorită stresului,
anxietății, durerii
13. Nevoia de a se recreea
Pacienta se află într-o stare de încordare datorită durerii, stresului, dar participă la activități
recreative care îi permit exteriorizarea emoțiilor
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

50
Pacienta prezintă deficit de cunoștințe în ceea ce privește boala sa, dar își dorește să
acumuleze noi informații despre starea sa, despre boală, despre cum să-și păstreze sănătatea
Plan de îngrijire
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Diagnostic nursing: Dispnee manifestată prin tahipnee datorită durerii pelviene. Modificarea
frecvenței pulsului manifestată prin tahicardie datorită anxietății. Circulație inadecvată
manifestată prin hipotensiune, tegumente palide și reci, facies anemic datorită metroragiei.
Obiective: Pacienta să respire normal și cât mai facil, să prezinte puls și tensiune arterială
apropiate de limitele fiziologice normale, tegumentele să fie călduțe, să prezinte colorație
normală, să fie echilibrată psihic în decursul a 3-4 zile.
Intervenții autonome: Mă asigur că salonul prezintă condiții optime de microclimat, este
curat, aerisit, lenjeria de pat și de corp să fie curată. Învăț pacienta să efectueze exerciții
respiratorii, să aibă o poziție adecvată pentru favorizarea respirației, să își schimbe poziția din
2 în 2 ore. Administrez lichide în cantitate suficientă pentru completarea volumului circulant
și prevenirea deshidratării. Asigur repausul psihic și fizic al pacientei. Informez pacienta
asupra gradului de efort pe care poate să-l depună, asupra importanței continuării
tratamentului medicamentos. Educ pacienta cu privire la importanța abordării unui stil de
viață sănătos, efectuarea unor exerciții fizice ușoare, plimbări, a unei alimentații echilibrate.
Urmăresc efectul medicamentelor administrate. La nevoie administrez oxigen pe mască.
Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO.
Intervenții delegate: La indicația medicului administrez tratamentul: Algocalmin f 1g/2ml i.v.
1-0-1, Gutron tb 2,5 mg p.o. 1-1-0, Clorură de sodiu flc 0,9% 500 ml i.v. 1-0-1, Venofer f
100 mg/5 ml i.v. 1-0-0, de două ori pe săptămână. Recoltez probe biologice pentru examene
de laborator. Efectuez examen EKG.
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, după 3 zile de tratament, pacienta respiră mai bine, 17
r/min, pulsul este în limite fiziologice, 72 r/min, tensiunea arterială este normală, 110/75
mmHg, prezintă tegumente roz, călduțe.
2. Nevoia de a bea și a mânca
Diagnostic nursing: Alimentare și hidratare insuficiente din punct de vedere calitativ și
cantitativ manifestate prin inapetență, scădere în greutate, fatigabilitate datorită anxietății,
stării depresive, a lipsei de cunoaștere a valorilor nutritive ale alimentelor și nevoilor
organismului.
Obiective: Pacienta sa fie echilibrată hidro-electrolitic, să fie echilibrată nutrițional prin
menținerea unei stări nutriționale cu alimente și lichide în cantitate și calitate corespunzătoare
care să-i asigure necesarul de calorii, să fie echilibrată psihic în termen de 5 zile.
Intervenții autonome: Explorez gusturile și obiceiurile alimentare, preferințele pacientei
asupra alimentelor permise și interzise. Informez pacienta asupra importanței regimului
alimentar în menținerea sănătății. Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la
ore regulate și prezentate atrăgător. Învăț pacienta despre categoriile de alimente și
echivalențele calitative și cantitative ale principiilor alimentare. Realizez bilanțul lichidelor
ingerate și eliminate. Încurajez exprimarea emoțiilor, a sentimentelor, o învăț metode de
51
relaxare, îi explic scopul intervențiilor. Susțin moral pacienta pentru a înțelege că această
scădere în greutate este legată de afecțiunea sa, iar tratamentul și lupta cu boala o vor ajuta să
își recapete încrederea și sănătatea. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Anunț
medicul de orice schimbare apărută în starea pacientei.
Intervenții delegate: La indicația medicului alimentez pacienta parenteral cu Glucoză 5% flc
500 ml i.v. 1-0-0, Clorură de sodiu 0,9% flc 500 ml i.v. 1-0-0
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta câștigă ușor în greutate, are loc ameliorarea
inapetenței, pacienta se alimentează corect și respectă regimul impus, înțelege importanța
unei diete echilibrate și a unui stil de viață sănătos.
3. Nevoia de a elimina
Diagnostic nursing: Scurgeri vaginale neadecvate calitativ și cantitativ, manifestate prin
metroragii, leucoree datorită leziunilor canceroase de pe colul uterin. Constipație manifestată
prin scaune tari și puțin frecvente, crampe abdominale datorită hidratării și alimentării
necorespunzătoare, a diminuării mobilității.
Obiective: Pacienta să aibă o stare de bine, de confort și securitate, să aibă o stare de bine
psihic. Pacienta să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice, să fie echilibrată hidro-
electrolitic în termen de 5 zile.
Intervenții autonome: Asigur confortul psihic și fizic al pacientei. Am observat culoarea,
aspectul, cantitatea și numărul scurgerilor vaginale. Aplic pansament absorbant, fixat în ,,T”,
schimb ori de câte ori este nevoie pansamentul și efectuez igiena locală. Învăț pacienta
tehnici de relaxare, protejez patul cu mușama și aleză. Liniștesc pacienta în legătură cu
problema sa. Îi explic scopul intervențiilor (examen genital, examenul secreției vaginale,
examinări radiologice). Determin pacienta să ingere o cantitate suficientă de lichide.
Împreună cu pacienta, stabilesc un program de exerciții fizice ușoare. Aplic comprese calde
pentru combaterea durerii. Urmăresc și notez consistența și frecvența scaunelor. Învăț
pacienta cum să accentueze peristaltismul intestinal prin masaj ușor al colonului, de la stânga
la dreapta. Sfătuiesc pacienta să consume alimente bogate în fibre: cereale, fructe, legume.
Servesc pacienta cu ceai de ghimbir. Calculez cantitatea de lichide ingerate și perfuzate și pe
cea eliminată. Dau dovadă de înțelegere și răbdare, liniștesc pacienta și o încurajez să-și
exprime emoțiile și sentimentele în legătură cu starea sa. Monitorizez funcțiile vitale și
vegetative și le notez în FO. Comunic medicului orice schimbare apărută.
Intervenții delegate: La indicația medicului administrez hemostatice: Adrenostazin f 1,5 mg/5
ml i.v. 1-0-1, Etamsilat f 250 mg/2 ml i.v. 1-0-1, Fitomenadion f 10 mg/ml i.v. 1-0-1;
antispastice: No-Spa tb. 80 mg p.o. 1-0-1; antibiotice: Metronidazol 100 ml 5 mg/ml flc i.v.
1-0-0; Clorură de sodiu 0,9% 500 ml i.v. 1-0-0. Se efectuează, la nevoie, clisma evacuatoare
simplă sau uleioasă; se administrează laxative: Lactulose 650 mg/ml sirop 100 ml 1-0-1
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta este echilibrată psihic. Nu mai prezintă
crampe abdominale. Prezintă tranzit intestinal în limite fiziologice, scaun cu aspect normal,
metroragii reduse cantitativ. Este echilibrată hidro-electrolitic.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

52
Diagnostic nursing: Dificultate în a se mișca manifestată prin poziție neadecvată datorită
oboselii, durerii, anxietății,
Obiective: Pacienta să aibă tonusul muscular și forța musculară păstrată, să-și mențină
integritatea tegumentelor și a activității articulare, să-și mențină funcția respiratorie, să fie
echilibrată psihic, să nu prezinte complicații (escare de decubit, anchiloze), să aibă postura
adecvată în decursul a 6 zile.
Intervenții autonome: Asigur confortul psihic și fizic al pacientei. Ajut pacienta să găsească o
poziție adecvată antalgică. Schimb poziția pacientei la fiecare 2 ore. Planific un program de
exerciții moderate, adaptat capacității fizice. Învăț pacienta să folosească tehnici de
destindere și relaxare, să facă exerciții de respirație profunde. Urmăresc combaterea durerii.
Redau încrederea pacientei că imobilitatea sa este o stare trecătoare și că își va putea relua
mersul normal. Pregătesc psihic pacienta, în vederea oricărei tehnici de îngrijire. Monitorizez
funcțiile vitale și le notez în FO. Observ și notez toate schimbările care survin în starea
pacientei.
Intervenții delegate: La indicația medicului, administrez medicație antalgică, sedative la
nevoie
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, durerile s-au diminuat, pacienta are o postură adecvată
și confortabilă în pat. Forța musculară este păstrată atât cât este posibil. Înțelege scopul
tehnicilor efectuate.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Diagnostic nursing: Dificultate de a dormi manifestată prin insomnie, ore de odihnă
insuficiente, coșmaruri, iritabilitate, fatigabilitate datorită neliniștii, durerii, stresului.
Obiective: Pacienta să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ, să
beneficieze de un număr de ore de somn corespunzător vârstei, să beneficieze de confort
psihic și fizic, să fie odihnită, să fie activă și cooperantă în termen de 3 zile.
Intervenții autonome: Asigur un climat corespunzător în salon, cu temperatură optimă, fără
zgomote. Învăț pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii câteva minute
înainte de culcare. Ofer pacientei o cană cu lapte cald înainte de culcare. Întocmesc un
program de odihnă corespunzător organismului. Identific nivelul și cauza anxietății, creez un
climat de încredere, încurajez și liniștesc pacienta pentru a-și recăpăta echilibrul psihic.
Elaborez un program de activitate, care să corespundă stării pacientei și posibilităților
organismului. Observ și notez calitatea, orarul somnului. Observ efectul medicației
administrate. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Comunic medicului orice
modificare apărută în starea pacientei.
Intervenții delegate: La indicația medicului, administrez tratamentul medicamentos antalgic;
hipnotic: Gerodorm 40 mg tb p.o. 0-0-1, timp de 3 zile
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta prezintă o stare fizică și psihică îmbunătățită,
reușind să doarmă 7-8 ore pe noapte.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

53
Diagnostic nursing: Neîndemânarea de a se îmbrăca și dezbrăca manifestată prin dificultate
de a se îmbrăca și dezbrăca datorită slăbiciunii, diminuării mobilității.
Obiective: Pacienta să cunoască importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca și dezbrăca. Să
își recâștige independența de a se îmbrăca și dezbrăca în termen de 3 zile.
Intervenții autonome: Notez zilnic interesul pacientei pentru a se îmbrăca și dezbrăca.
Identific capacitatea pacientei în satisfacerea nevoii. Îi acord timp suficient pentru a se
îmbrăca și dezbrăca, recomand să se îmbrace în poziție șezândă. Sugerez aparținătorilor să-i
procure haine largi, ușor de îmbrăcat. Încurajez pacienta să facă zilnic exerciții de motricitate
fină, descriindu-i gestica necesară îmbrăcării. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO.
Informez medicul despre orice schimbare apărută în starea pacientei
Intervenții delegate: La indicația medicului, administrez tratamentul medicamentos.
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta își recapătă ușor independența în satisfacerea
nevoii.
7. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele
Diagnostic nursing: Dificultate în menținerea tegumentelor și mucoaselor curate manifestată
prin pătarea lenjeriei datorită sângerării vaginale.
Obiective: Pacienta să nu devină sursă de infecții nasocomiale, să aibă o stare de bine psihic
și fizic, să prezinte tegumente și mucoase curate în termen de 2 zile.
Intervenții autonome: Ajut pacienta, în funcție de starea sa, să își facă baie sau duș. Aduc
pacientei la cunoștință importanța menținerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
complicațiilor. Schimb pansamentul și efectuez igiena locală genitală ori de câte ori este
necesar. Ajut pacienta să se îmbrace, să se pieptene, să-și facă toaleta cavității bucale, să-și
taie unghiile. Asigur repaus psihic și fizic. Asigur condiții optime de microclimat, lenjerie de
pat și corp curate. Îi explic necesitatea intervențiilor. Încurajez pacienta să-și exprime
sentimentele în legătură cu starea sa. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Comunic
medicului schimbările apărute în starea pacientei. Însoțesc pacienta la investigații.
Intervenții delegate: La indicația medicului, administrez tratamentul medicamentos. Se
continuă radioterapia.
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta înțelege importanța menținerii curate a
tegumentelor pentru prevenirea infecțiilor, este echilibrată psihic. Își efectuează zilnic toaleta
generală și respectă indicațiile.
8. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic nursing: Vulnerabilitate față de pericole manifestată prin predispoziție la infecții,
îmbolnăviri, datorită bolii de care suferă. Alterarea integrității fizice și psihice manifestată
prin stare de agitație, frică, neliniște, îngrijorare, stare depresivă datorită anxietății, durerii,
necunoaștere a prognosticului bolii, oboseală.
Obiective: Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranță, fără accidente și infecții, să fie
echilibrată psihic, să prezinte o evoluție fără complicații pe toată durata spitalizării.

54
Intervenții autonome: Asigur condiții de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin
accidentare. Asigur repaus psihic și fizic. Asigur poziția fiziologică și transportul adecvat
stării generale a pacientei. Amplasez pacienta într-un salon bine aerisit, curat, cu temperatură
optimă. Iau măsuri de prevenire a dobândirii, dar și de transmitere a infecțiilor, aplic măsuri
de profilaxie. Informez și lămuresc pacienta asupra necesității respectării măsurilor de
protecție împotriva accidentelor, complicațiilor. Creez un mediu optim pentru ca pacienta să-
și poată exprima emoțiile, nevoile. Furnizez informațiile de care are nevoie pacienta, îi
răspund cu calm și înțelegere la întrebări, îi ofer informații legate de boală și tratament.
Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu. Ajut pacienta să își recunoască anxietatea și o
învăț tehnici de relaxare. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Anunț pacientul de
orice schimbare apărută în starea pacientei.
Intervenții delegate: La indicația medicului administrez tratamentul medicamentos
antiinflamator, antalgic.
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta este echilibrată psihic, cunoaște și accepta
regimul de viață impus, semnele anxietății s-au diminuat, nu au apărut complicații. Pacienta
se simte în siguranță.
9. Nevoia de a COMUNICA
Diagnostic nursing: Dificultatea de a se exprima manifestată prin comunicare ineficientă la
nivel afectiv cu personalul medical și aparținătorii, anxietate datorită stresului, neadaptării la
boală, la mediu, dificultății de a-și exprima sentimentele, dorințele, emoțiile.
Obiective: Pacienta să fie echilibrată psihic, să se poată afirma, să aibă percepție pozitivă de
sine, să comunice eficient cu echipa medicală și familia în termen de 3 zile.
Intervenții autonome: Liniștesc pacienta cu privire la boala sa, explicându-i scopul și natura
intervențiilor, o rog să acorde întreaga încredere personalului medical, asigurând-o că se va
face tot posibilul pentru o evoluție satisfăcătoare a stării de sănătate. Asigur un mediu de
securitate, liniștit. Îi explic regulile pe care trebuie să le urmeze pe perioada spitalizării.
Comunic cu familia pacientei pentru a înțelege că are nevoie de suport moral suplimentar.
Pun în valoare capacitățile și realizările anterioare ale bolnavei. Îi ofer posibilitatea să-și
exprime nevoile, ideile, sentimentele, să ia singură decizii. O învăț tehnici de relaxare de
comunicare. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Anunț medicul de modificările
apărute în starea pacientei.
Intervenții delegate: Administrez tratamentul indicat de medic.
Evaluare: În urma îngrijirilor, pacienta s-a adaptat mediului și are încredere în personalul
medical, comunicarea s-a îmbunătățit, își exprimă cu încredere sentimentele,
10. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI VALORI, DE
A PRACTICA RELIGIA
Diagnostic nursing: Neliniște față de semnificația propriei existențe manifestată prin grija față
de sensul vieții și al morții datorită fricii de moarte. Frustrare manifestată prin tristețe,
amărăciune datorită sentimentului de inutilitate.
Obiective: Pacienta să-și recapete încrederea în sine, să aibă o stare psihică bună

55
Intervenții autonome: Încurajez pacienta să-și exprime sentimentele în legătură cu starea sa.
O ajut să își recapete stima de sine, planific activități care să-i redea sentimentul utilității. O
asigur de confidențialitate și păstrarea secretelor. Comunic des cu pacienta, caut modalități de
practicare a religiei (citirea unor documente religioase). O pun în legătură cu persoanele
dorite. Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Anunț medicul de orice schimbare
apărută în starea pacientei.
Intervenții delegate: Administrez tratamentul indicat de medic. La nevoie, se administrează
sedative.
Evaluare: În urma îngrijirilor, pacienta prezintă confort fizic și psihic, își recapătă ușor
încrederea în sine, are o percepție puțin mai pozitivă față de situația în care se află.
11. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
Diagnostic nursing: Devalorizare manifestată prin descurajare, stare depresivă, sentiment de
inutilitate, de pierdere a imaginii de sine datorită dificultății de a se adapta la realitate,
stresului.
Obiective: Pacienta să fie conștientă de propria sa valoare, să își recapete interesul față de
sine în termen de 2 zile.
Intervenții autonome: Încurajez pacienta să-și exprime sentimentele. Sesizez orice formă de
interes pentru o anumită activitate și o îndrum spre acelea care sunt atractive și utile pentru
pacientă. O ajut în reevaluarea capacităților și obiectivelor realizate, să se adapteze la noul
său statut, să realizeze o percepere justă a realității. Observ reacțiile de nemulțumire sau
satisfacție a pacientei. Îi explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește. Monitorizez
funcțiile vitale și le notez în FO. Comunic medicului orice schimbare apărută în starea
pacientei.
Intervenții delegate: La indicația medicului, administrez tratamentul medicamentos.
Evaluare: În urma îngrijirilor acordate, pacienta își recapătă percepția pozitivă despre sine,
este echilibrată psihic. După externare, așteaptă să își reînceapă activitatea la locul de muncă.
12. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Diagnostic nursing: Interpretarea greșită a informațiilor legate de afecțiune, manifestată prin
nesiguranță și frica de necunoscut, deficit de cunoștințe despre boala sa, a măsurilor de
prevenire, a tratamentului datorită cunoștințelor insuficiente.
Obiective: Pacienta să acumuleze cunoștințe noi, să dobândească atitudini, obiceiuri și
deprinderi noi în termen de 3 zile.
Intervenții autonome: Explorez nivelul de cunoștințe al pacientei privind boala, modul de
manifestare, măsurile preventive și curative, procesul de recuperare. Stimulez dorința de
cunoaștere. Aduc la cunoștința pacientei responsabilitatea asupra propriei sale stări de
sănătate. Verific dacă pacienta a înțeles corect mesajul transmis. Identific obiceiurile și
deprinderile greșite și le corectez. Încurajez și ajut la dobândirea noilor deprinderi.
Monitorizez funcțiile vitale și le notez în FO. Anunț medicul de orice schimbare apărută în
starea pacientei.

56
Intervenții delegate: Administrez tratamentul indicat de medic.
Evaluare: Pacienta a înțeles și ține cont de cunoștințele acumulate.
Data externării: 07.03.2023
Starea la externare: Ameliorată
Bolnava D.E., în vârstă de 59 de ani, se internează în data de 01.02.2023 pe secția de
Oncologie Medicală a Spitalului Județean de Urgență Satu Mare cu diagnosticul de neoplasm
de col uterin stadiul IIB, descoperit în urma investigațiilor clinice și paraclinice efectuate. La
internare, pacienta prezenta stare generală alterată, acuzând inapetență, anorexie, metroragii
necontrolate, leucoree, dureri pelviene, tahicardie, fatigabilitate. În timpul celor 5 săptămâni
în care pacienta a fost internată pe secția de Oncologie, unde a beneficiat de tratament și
îngrijiri corespunzătoare, pacienta este externată cu stare generală ameliorată: semnele vitale
sunt în limite fiziologice normale (r- 17 r/min, p- 70 b/min, TA- 120/80 mmHg, T- 36,3 °C);
prezintă eliminări fiziologice normale, fără modificări, urină clară; prezintă scaune diareice în
urma radioterapiei alături de sângerări vaginale ușoare, senzație de mâncărime la nivelul
vaginului; ore suficiente de somn 7-8 ore pe noapte, somn liniștit, neîntrerupt; tegumente roz,
călduțe, piele puțin uscată; respectă regimul impus și are o dietă echilibrată.
În urma obiectivelor propuse, a intervențiilor autonome și delegate efectuate, evoluția
pacientei a fost favorabilă și se externează cu următoarele recomandări:
- evitarea alcoolului și tutunului
- pentru combaterea diareei

57
CONCLUZII
1. Testele de screening pot ajuta la detectarea cancerului de col uterin și a celulelor
precanceroase, care se pot dezvolta în cancer de col uterin.
2. Considerată infecție cu transmitere sexuală, infecția HPV este unanim acceptată drept
factor etiologic al cancerului de col uterin și reprezintă cauza principală a apariției acestuia
3. Țara noastră se situează pe primul loc în Europa în ceea ce privește incidența și
mortalitatea prin cancer de col uterin și este a doua cauză de mortalitate prin cancer la femei
în România, după cancerul de sân.
4. 80% din cancerele de col uterin apar la femeile din țările subdezvoltate
5. Incidența maximă a cancerului de col se situează în grupa de vârstă 40-50 de ani, iar a
leziunilor precanceroase, în intervalul 20-30 de ani.
6. Diagnosticul leziunilor precanceroase este unul complex clinic și paraclinic, incluzând
citologia, colposcopia cu biopsie și testarea HPV.
7. Identificarea leziunilor precanceroase și tratamentul acestora influențează calitatea vieții
pacientelor din punct de vedere personal, social și profesional.
8. Cancerul de col în stadiu incipient este asimptomatic, de aceea screeningul sistematic al
populației feminine este foarte important. Principalele simptome ale cancerului de col uterin
sunt sângerările vaginale anormale, durerea pelvină și leucoreea mucopurulentă.
9. Stadializarea cancerului de col uterin servește la atingerea mai multor obiective: elaborarea
planului terapeutic, evaluarea rezultatelor, fixarea prognosticului.
10. Incidența testelor Babeș-Papanicolau fals-negative în cancerul invaziv este de 10%,
situație în care se recurge la biopsie.
11. Cancerul colului uterin este cea mai frecventă afecțiune malignă diagnosticată în timpul
sarcinii.

58
12. Pacientele tratate pentru un cancer invaziv al colului uterin vor fi examinate periodic la 3
luni în primul an, la 6 luni în al doilea an și anual după al treilea an.
13. Cancerul de col uterin este considerat un proces malign cu diseminare preponderent
limfatică, loco-regională.
14. Tratamentul este complex, asociind chirurgia, radioterapia, chimioterapia.
15. Prognosticul este favorabil în stadiile incipiente.
16. Toate femeile active sexual trebuie să efectueze un examen citologic Babeș-Papanicolau
anual.
Bibliografie
1. Ancăr Virgiliu- ,,Ginecologie”, Editura Național, București, 1999
2.Brăila Georgescu Mihai- ,,Curs de obstetrică-ginecologie”, Editura Didactică și Pedagogică
R.A., București, 2000
3. Lungu Mihail Petru- ,, Manual de medicină internă pentru școlile sanitare postliceale și
asistenți medicali”, Editura ALL, București, 2020
4. Marcean Crin- ,,Tratat de îngrijiri medicale pentru asistenți medicali generaliști”, Volumul
III, Editura Universitară ,,Carol Davilla”, București, 2021
5. Parker Steve- ,,Corpul uman. Manual complet”, Editura Litera, București, 2014, trad:
Bulumete Miruna Ioana
6. Peltecu Gheorghe- ,,Tratat de chirurgie”, Ediția a II-a, Volumul V, Editura Academiei
Române, București, 2014
7. Râcă Nicolae- ,,Ginecologia”, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2005
8. Stamatian Florin- ,,Obstetrică și ginecologie”, Volumul II, Editura Echinox, 2003
9. Titircă Lucreția- ,,Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale”, Volumul I, Ediția a 8-a, Editura Cartea medicală, București, 2018
10. Titircă Lucreția- ,,Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali”,
Ediția a 10-a, Editura Cartea medicală, București, 2018
11. Titircă Lucreția- ,,Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali”, Volumul
II, Ediția a 8-a, Editura Cartea medicală, București, 2018

59