SARCINA NORMALĂ-

SEMNE SI SIMPTOME
1.Diagnosticul de sarcina in primul trimestru, Trim al II-lea ,
Trim al III-lea

2022
AS MED PĂDURARU ANDREEA ROXANA
Henri Coandă
A. Diagnosticul de sarcina in primul trimestru (saptamana
1-20)
1. Diagnosticul clinic
Anamneza se bazeaza pe o serie de informatii survenite la nivelul aparatului genital si a
celorlalte aparate si sisteme. Ca prim element important relatat de gravida
este: amenoreea. Orice femeie care prezinta o intarziere menstruala la o varsta
reproductiva trebuie consierata gravida pana la „proba contrarie”. Alte date importante:
senzatia de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, senzatia de greata si varsaturile
matinale, modificari de gust si miros, disurie, somnolenta sau insomnii.
→ Modificarile functionale digestive:
Greturile si varsaturile matinale sunt de intensitate redusa pana la moderata, dispar pe
parcursul zilei si la schimbarea regimului alimentar. Mecanismul prin care se produc este
determinat de secretia de hCG-hormon corionic gonadotrop, pe parcursul sarcinii.
Aceasta simptomatologie existenta in grade avansate si care poate produce grave
efecte metabolice materne se intalneste in disgravidia precoce. In aceasta situatie
numarul de varsaturi trece de 5 pe zi si determina deseori lipsa aportului alimentar.
Alte modificari functionale digestive: hipersalivatia care poate ajunge in situatii
patologice la ptialism – peste 2-3 litri de saliva pe zi – este greu de tratat. Alte acuze:
pirozis, constipatia aparuta datorita compresiunii uterului gravid, gusturi alterate: pica =
dorinta exagerata de a manca substante nealimentare: amidon, pamant, hartie sau chiar
si cuburi de gheata.
→ Modificari functionale urinare:
Compresiunea vezicii urinare poate determina unele acuze precum: disuria, polakiuria.
Polakiuria este explicata de uni autori ca fiind datorata cresterii diurezei din primele 5-8
saptamani de gestatie, prin modificarile presiunii osmotice si datorita cresterii aportului
prin stimularea centrului setei.
→ Modificari functinale neuro-psihice:
Somnolenta sau insomnie, iritabilitate, emotivitate, modificari psihoafective, alterari ale
mirosului.
→ Modificari la nivelul tegumentelor: pigmentarea accentuata a tegumentelor,
prezenta vergeturilor abdominale si /sau fesiere, necaracteristice.
Modificari ale echilibrului termic: cresterea temperaturii bazale.

Prima zi a ultimei menstruatii este importanta in determinarea datei probabile a nasterii,

precum si varsta de gestatie.
Aceste modificari enumerate se datoreaza tuturor modificarilor hormonale la care este
supus organismul matern si reprezinta tulburarile neuro-vegetative din primul trimestru.

Inspectia:
- sanilor. La acest nivel se va constata o marire discreta de volum, pigmentarea areolei
cu prezenta areolei secundare, prezenta tuberculilor Montgomery (glande sebacee
hipertrofiate), retea venoasa Haller mai evidenta. Se vor nota si trata elemente ce tin de
conformatia mameloanelor.
- abdomenului: dupa 12 saptamani de gestatie, la nivelul abdomenului se remarca
deformarea regiunii hipogastrice, pigmentarea liniei mediane, prezenta vergeturilor pe
flancuri si coapse uneori. Vergeturile apar pe liniile de solicitare ale pielii, datorita ruperii
tesutului celular subcutanat datorat distensiei peretelui abdominal. Se evidentiaza
eventualele cicatrici postoperatorii sau a retelei venoase colaterale.
-organelor genitale se remarca accentuarea pigmentarii tegumentare, imbibitie
edematoasa discreta, coloratie violacee a mucoasei vulvo-vaginale.

Palparea ocupa un rol foarte important in diagnosticul de sarcină.

→ Palparea sânilor aduce informatii privind consistența glandulară a acestora,
turgescenta si aparitia colostrului la exprimarea mamelonului. Se urmaresc prezenta
unor formatiuni tumorale, exprimarea mamelonului cu aparitia de puroi, sange sau lapte.
→ Palparea abdomenului, evidentiaza dupa 12 saptamani, o formatiune globuloasa,
pastoasa, nedureroasa, mobila, contractila in hipogastru, etajul subombilical, de
dimensiuni variabile in raport cu varsta gestationala. Cu ajutorul panglicii metrice, se va
masura dimensiunea uterului gravid, superior de simfiza pubiana (creste cu 4 cm pe
luna) si circumferinta abdominala la nivelul ombilicului.
La palparea abdominala uterul apare din luna a doua, ca o formatiune sferica, moale si
contractila.
Percutia:
Va evidentia matitatea pe linia mediana la nivelul formatiunii descrise si sonoritate pe
flancuri, dar aceasta parte a examenului clinic este rar folosita in practica curenta.

Examenul clinic ginecologic cuprinde:

→ examenul vaginal cu valvele: ce evalueaza coloratia violacee a mucoasei vaginale
si exocervicale, leucoree abundenta, lipsa caracterelor patologice si aspectul orificiului
extern al colului uterin ce apare circular la nulipare, iar la multipare, in fanta transversala.
→ examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala va fi efectuat dupa
golirea in prealabil a vezicii urinare.
Acesta evidentiaza modificarile care survin la cele trei segmente ale uterului gravid:
- colul uterin: marit de volum, de consistenta moale.
- istmul: ramolit, da senzatie de balans a uterului in jurul istmului la palparea bimanuala
(semn Hegar).
- corpul uterin: consistenta moale, pastoasa, globulos la palparea prin fundurile de sac
vaginale laterale (semnul Noble). Se constata i o inegalitate de dimensiuni intre cele
doua coarne uterine (semnul Piskacek).

Diagnosticul de sarcina in primul trimestru este unul de probabilitate de aceea sunt

necesare diagnosticele diferentiale si examinarile paraclinice pentru precizarea
diagnosticului.

2. Diagnosticul diferential
Fibromul corpului uterin: este confundat cu o sarcina in situatia in care este localizat
intramural in regiunea fundica. Uterul este fibromatos dar desi e crescut de volum, este
dur, neregulat, insotit de metroragii si neinsotit de alte semne pozitive de sarcina.
Diagnosticul diferential devine greu de realizat in situatia in care fibromul devine
edematos capatand o consistenta moale.

→ Chorioepiteliomul este tumora maligna, dezvoltata la nivelul corpului uterin dupa o

sarcina molara sau normala. Uterul marit de volum devine globulos si moale.
Diagnosticul diferential este posibil in prezenta cunoasterii antecedentelor personale si
in prezenta metroragiei. Dozarea gonadotrofinei corionice umane va evidentia valorile
excesive.

→ Chistul ovarian: este o tumora benigna, aparuta cel mai frecvent in urma unor
dereglari hormonale, insotita rareori de amenoree. La examenul clinic se va evidentia
formatiunea evident parauterina si absenta semnelor pozitive de sarcina.

→ Fibromul ovarian este o tumora benigna rara, dezvoltata la nivelul tesutului

conjunctiv al ovarului. Examenul clinic va constata localizarea parauterina a tumorii,
consistenta dura si absenta semnelorde sarcina.

→ Globul vezical: poate sa creeze confuzia cu o sarcina in evolutie, de aceea inainte

de examenul clinic este obligatorie evacuarea vezicii.

3. Diagnosticul paraclinic
Investigatiile utilizate sunt testele biologice, imunologice si ecografia.

a) Testele biologice
Acestea pot fi calitative sau cantitative si se bazeaza pe prezenta unei cantitati mari
de gonadotrofine corionice in serul si urina gravidei.

4.Examenul ecografic
Avantajele acestei metode sunt multiple printre care: precizia si interpretarea usoara a
informatiilor obtinute, tehnica este simpla si fara risc pentru mama si fat, de aceea poate
fi folosita chiar si din primul trimestru de sarcina. Chiar daca in prima perioada de
gestatie, uterul are inca dimensiuni reduse si nu ocupa complet cavitatea pelvina, iar
ansele intestinale pot falsifica imaginea ecografica exista totusi posibilitatea ca
structurile ovulare sa fie evidentiate inca din saptamana a 4-a de gestatie. Un aspect
foarte important este acela ca vezica urinara sa fie plina ceea ce creaza un dublu efect
favorabil: impinge ansele intestinale in cavitatea abdominala si ajuta la transmiterea
energiei ultrasonice.
Imaginea ecografica:
- in saptamanile 4-8: se identifica sacul ovular inconjurat de ecouri distribuite neregulat,
provenind de la trofoblast. Diametrul sacului creste progresiv si are o forma ovalara sau
rotunda.
- saptamanile 9-11: in interiorul cavitatii amniotice apare o mica zona mata,
corespunzatoare butonului embrionar.
- in saptamanile 12-13 apar o serie de modificari importante: sacul amniotic va ramane
in continuare vizibil, dar marit si inconjurat de ecouri determinate de masa vilozitara, se
poate vizualiza si extremitatea cefalica a embrionului ce are un diametru de 10-12 cm,
dar si miscarile corpului fetal.
B. Diagnosticul de sarcina in trimestrul al II-lea
1. Diagnosticul clinic
Diagnosticul pozitiv de sarcina se bazeaza in trimestrul al II-lea mai putin pe
evidentierea modificarilor organismului matern si mai mult pe elementele furnizate de
prezenta fatului in cavitatea uterina.

Anamneza precizeaza amenoreea relatata de gravida, prezenta de peste 20 de

saptamani, cresterea progresiva in volum a abdomenului si perceperea de catre gravida
a miscarilor fetale.

Inspectia:
- sanilor evidentiaza pigmentarea accentuata a areolei primare, prezenta areolei
secundare, tuberculii Montgomery si a retelei venoase Haller.
- abdomenului: marirea de volum a acestuia in regiunea subombilicala, linia mediana
pigmentata, prezentata vergeturilor pe flancuri si coapse.
- organelor genitale: va evidentia imbibitia edematoasa, culoarea violacee a mucoasei
datorata dilatatiei venoase si pigmentarea regiunii vulvare.

Palparea:
- sanilor evidentiaza consistenta glandulara, iar la exprimarea mamelonului se
exteriorizeaza colostru.
- abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa, ovoidala, contractila, renitenta,
pastoasa corespunzatoare uterului gravid. Cu ajutorul banglicii metrice se vor determina
dimensiunile uterului ce variza in raport cu varsta sarcinii. La 24 de saptamani
dimensiunile uterului ajung la 20 cm, la 28 de saptamani – 24 cm. Uneori la palparea
abdomenului se vor simti si miscarile corpului fetal. Palparea profunda abdominala
evidentiaza semnul balotarii abdominale. La aceasta varsta, lichidul amniotic este in
cantitate mare comparativ cu dimensiunile fatului mai mici si e aceea la o miscare
brusca imprimata abdomenului, fatul se va deplasa in cavitatea uterina.

Ascultatia batailor cordului fetal este posibila din saptama 21 de gestatie. Se

foloseste in acest scop stetoscopul obstetrical monoauricular, plasat la nivelul
abdomenului, in punctul in care la palparea profunda s-a reperat relieful acromial („ciotul
umarului”) situat imediat intre polul cefalic si spatele fetal. Se recomanda ca
examinatorul sa asculte pozitionat cu fata spre picioarele parturientei ce are genunchii
intinsi, simultan cu luarea pulsului matern.
Bataile cordului fetal au o frecventa normala este de 120-140, sunt ritmice si grupate 2
cate 2, cu prima bataie mai puternica, intre ele existand o pauza mai scurta decat intre
fiecare grup de batai (se aseamana cu bataile unui ceasornic).

Examenul clinic ginecologic cuprinde:

→ examenul vaginal cu valve: evidentiaza coloratie violacee a mucoasei vaginale si
exocervicale, colul uterin cu orificiul extern punctiform la nulipare sau in fanta transversa
la multipare, de obicei este inchis, la nivelul sau aflandu-se un dop gelatinos.
→ examenul digital vaginal combinat cu palparea abdominala ofera urmatoarele
informatii: colul prezinta consistenta moale si este deplasat in sus, iar prin fundurile de
sac vaginale laterale s va putea pune in evidenta semnul balotarii vaginale. Corpul uterin
ajunge pana la nivelul regiunii supraombilicale datorita maririi de volum a acestuia, este
pastos si contractil.

2. Diagnosticul diferential
Desi, la aceasta varsta examenul clinic pune diagnosticul pozitiv, chiar cu certitudine,
uneori, in anumite situatii se impune diagnosticul diferential cu:

→ Miscarile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate ca fiind miscari ale

corpului fetal.
→ Fibromul uterin unic, voluminos si situat la nivelul fundului uterin, dupa
degenerescenta edematoasa, poate induce in eroare.
→ Tumora chistica de ovar cu dezvoltare abdominala poate atinge in dimensiuni chiar
o sarcina in trimestrul 2.

In toate aceste situatii insa, lipseste amenoreea, miscarile fetale si bataile corpului fetal
nu pot fi percepute.

3. Diagnosticul de laborator
Metodele biologice si imunologice expuse anterior.

Ecografia repetata sistematice pe parcursul sarcinii, poate stabili cu certitudine un

diagnostic, furnizand date despre evolutia sarcinii si viabilitatea produsului d conceptie.
Din saptamanile 15-16, trunchiul fatului pate fi vizualizat in totalitate si ofera posibilitatea
masurarii diferitelor diametre.
Diametrul biparietal, lungimea femurului, diametrul toracic transvers, sunt dimensiuni in
functie de care, pe baza unor tabele de corelatie se va putea stabili varsta sarcinii si
data probabila a nasterii. Vizualizarea miscarilor fetale si/sau inregistrarea acestora
permit aprecierea viabilitatii produsului de conceptie.

C. Diagnosticul de sarcina in trimestrul III

1. Diagnosticul clinic
Acesta se va baza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului in
cavitatea uterina si este in majoritatea cazurilor un diagnostic de certitudine.

Din anamneza reiese prezenta amenoreei de peste 28 de saptamani, marirea

progresiva a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.

Inspectia:
- sanilor evidentiaza aceleasi elemente descrise in trimestrul al II-lea de sarcina.
- abdomenului evidentiaza marirea de volum in totalitate a acestuia, linia mediana
pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si coapse, depistarea cicatricei ombilicale si
miscarile active ale fatului.
- organelor genitale externe prezinta o accentuare a pigmentarii tegumentelor,
coloratia violacee a mucoasei vulvovaginale si imbibitia edematoasa.
- membrelor inferioare: prezenta edemelor sau a varicelor.

Palparea:
- sanilor: constata consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea mamelonului se
exteriorizeaza colostrul.
- abdomenului: ofera informatii despre uterul gravid si elemente caracteristice fatului.
Palparea superficiala evidentiaza o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul
mare longitudinal. Se apreciaza dimensiunile uterului cu ajutorul panglicii metrice.
Palparea profunda incepe din regiunea hipogastrica si are ca scop evidentierea polilor
fetali. In majoritatea cazurilor, se percepe in hipogastru, o fomatiune dura, rounda,
regulata, mobila, corespunzatoare capului fetal, in timp ce la nivelul fundului uterin, se
constata o formatiune mai neregulata, de consistenta inegala corespunzatoare polului
pelvin. Spatele fetal se palpeaza intr-unul din flancuri, ca un plan dur, convex care leaga
cei doi poli. In flancul opus se gasesc partile mici fetale.

Ascultatia se va efectua cu ajutorul stetoscopului obstetrical monoauricular, iar focarul

de intensitate maxima are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-
superioara si ombilic, de aceeasi parte cu spatele fetal.

Examenul clinic obstetrical cuprinde:

→ examenul vaginal cu valve: acelesi modificari cu cele din trimestrul al 2 lea.
→ examemul vaginal digital combinat cu palparea abdominala: se constata colul
uterin de consistenta moale in totalitate, iar la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale
se poate pune in evidenta prezentatia.

2. Diagnosticul diferential
Deoarece este un diagnostic de certitudine, nu este necesar sa se puna problema unui
diagnostic diferential.

3. Diagnosticul paraclinic
- fonocardiografia: inregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal.
- ecografia.
- examenul radiologic: permis doar dupe 36 de saptamani, datorita riscului iradierii.