UMF CRAIOVA

FACULTAREA DE MOASE SI ASISTENTA MEDICALA

MASTER: NURSING COMUNITAR

ANUL I

REFERAT

COORDONATOR: DR. GHEORMAN

MASTERAND: RADU MARIN

CRAIOVA
2014
 DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Diagnosticul de sarcină se poate baza pe semne decertitudine, de probabilitate sau

prezumtive.

Semnele de certitudine sunt în această perioadă numai prezenţa sacului ovular intrauterin în
săptămânile 4-5, a mişcărilor cordului fetal în săptămânile 16-20diagnosticate ecografic,
perceperea obiectivă amişcărilor fetale şi ascultaţia cordului fetal.

Semnele de probabilitate sunt: creşterea volumuluiabdominal, modificările corpului şi

colului uterin, palparea fătului, prezenţa contracţiilor Braxton-Hicks, pozitivarea testului de
sarcină.

Semnele prezumtive sunt: amenoreea, modificărilesânilor, congestia mucoasei vaginale,

hiperpigmentarea,sindromul subiectiv de sarcină (vergeturile, greţuri, polakiurie, vărsături,
oboseală)

Diagnosticul clinic de sarcină în săptămânile 1-20

În primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcină este un diagnostic de probabilitate.

Anamneza relevă prezenţa următoarelor semne desarcină:

1. Amenoreea este un semn de probabilitate crescută la femeia sănătoasă cu cicluri

regulate. Data ultimei menstruaţii informează asupra debutului sarcinii, dar nu este
relevantă atunci când sarcina apare înaintea menarhăi sau după menopauză, în
timpul amenoreeide lactaţie, imediat după oprirea contraceptivelor orale. La
aproximativ 40 zile de la ultima menstruaţie poate apare o mică sângerare de
implantare
2. Modificările sânilor apar în a patra săptămână şi constau în mărirea de volum, cu
senzaţie de tensiune,uşoară durere şi secreţie mamelonară.
3. Sindromul neurovegetativ de prim trimestru constă înmodificări digestive, urinare şi
ale sistemului nervoscentral. Greţurile şi vărsăturile matinale apar cu ofrecvenţă de
1-2/24 ore, cu caracter alimentar, apossau biliar şi dispar spontan după primul
trimestru. Se pot asocia cu pirozis, sialoree, constipaţie, modificăride gust, miros şi
apetit. Poate fi modificat apetitulnormal, cantitativ (creştere sau scădere),
calitativ(nevoia de a ingera un anumit aliment) sau apetit anormal pentru substanţe
necomestibile (pica).Simptomele urinare constau în polakiurie şi disurie care apar în
primul trimestru datorită compresiunii exercitate de uterul gravid asupra vezicii
urinare şi relaxării musculaturii netede vezicale sub acţiunea progesteronului. Aceste
 simptome dispar în al doilea trimestru când uterul ascensionează şi reapar în al
treilea trimestru prin compresiunea vezicii urinare decătre capul fetal. Modificările
sistemului nervos central constau în astenie, insomnie sau somnolenţă, tulburări
psiho-afective şi comportamentale(labilitate afectivă, nervozitate, emotivitate),
prurit generalizat sau vulvar, uşoară ascensiune termică(37.1 - 37.5ºC), senzaţie de
plenitudine în pelvis.
4. După săptămâna a 16 a multi parele pot percepe mişcările fetale, dar acestea sunt un
semn de certitudine numai dacă sunt percepute şi de medic.La aceste semne se
asociază o creştere constantă în greutate.

La inspecţie se observă modificări ale tegumentelor,sânilor, abdomenului, organelor genitale

externe şi membrelor inferioare.La nivelul tegumentelor apar hiperpigmentări ale
feţei(cloasma gravidică), cicatricilor, ombilicului, liniei mediane (linea nigra), vergeturi şi
edeme uşoar egeneralizate.

Sânii sunt măriţi de volum, cu reţeaua venoasă Haller evidentă. După a 8 a săptămână apar
hiperpigmentarea areolei primare, schiţă de areolă secundară, edem subareolar în sticlă de
ceas şi tuberculi Montgomery(glande sebacee hipertrofiate care apar ca puncte albe
proeminente pe areola hiperpigmentată). După a 12 a săptămână la pacientele slabe se
poate observa o uşoară bombare în hipogastru.Organele genitale externe sunt
hiperpigmentate şi uşor edemaţiate. Mucoasa vaginală este hiperemică şi violacee iar colul
uterin poate avea deciduoză (extensia mucoasei endocervicale pe exocol cu modificări de
sarcină).

Membrele inferioare au circulaţia venoasă superficială evidentă. Se accentuează varicele şi

hemoroizii preexistenţi.La palpare apar modificări ale sânilor şi abdomenului.

Sânii au consistenţă glandulară, sunt uşor sensibili la palpare şi poate apare colostru la
exprimareamamelonului.După a 12 a săptămână în hipogastru se palpează uterul gravid.

Înălţimea fundului uterin este 4 cm la 8săptămâni, 8 cm la 12 săptămâni şi creşte apoi cu 4

cm /lună.

La femeile obeze la care uterul nu poate fi palpattransabdominal, percuţia relevă prezenţa

unei matităţi cu convexitatea în sus corespunzătoare uterului.

Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologică şi precede obligator examenul

vaginal digital. Mucoasa vaginală şi exocervicală este violacee, edemaţiată. Orificiul extern al
colului este circular la nulipare şi în fantă transversală la multipare, în modnormal închis.
Leucoreea normală poate fi mai abundentă în timpul sarcinii.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se face pe masa ginecologică

după golirea vezicii urinare. Se constată: înmuierea colului uterin (de la consistenţa piramidei
nazale la consistenţa lobulului urechii), care începe în săptămâna a 8 a în jurul orificiului
extern şi se extinde la tot colul până în săptămâna a 12 a. Din săptămâna a 6 a istmul se
ramoleşte complet, astfel încât corpul uterin pare separat de col şi degetele vaginale se
întâlnesc cu cele abdominale (semnul Hegar), iar corpul uterin poate fi balansat pe col.
Corpul uterin este globulos, contractil din săptămâna a 14 a, nedureros, cu consistenţă
păstoasă de unt sau smochină coaptă. Uterul este mobil în toate planurile până în
săptămânile 14-16, când nu mai are spaţiu pentru mobilizarea laterală. Mărimea sa creşte
progresiv de la dimensiunile unei mandarine însăptămâna a 4 a la dimensiunile unei
portocale însăptămâna a 8 a, ale unui grape - fruit în săptămâna a 12a şi ale unui cap de făt
în săptămâna a 16 a. După 16-20 săptămâni se pot percepe balotarea vaginală a fătului şi
mişcările fetale. În primele 8 săptămâni, la nivelul unuiovar se poate palpa corpul gestativ.

Diagnosticul paraclinic de sarcină se pune pe baza pozitivării testului imunologic de sarcină

şi a ecografiei pelvine.

Testul imunologic de sarcină evidenţiază prezenţa HCG în urina maternă. În cazurile

suspecte de sarcină extrauterină, molară sau oprită în evoluţie , se poate recurge la dozarea
mai specifică a βHCG în urină sau sânge, eventual în dinamică. Testul este folosit pentru
stabilirea diagnosticului de sarcină la 6 saptămani de la data ultimei menstruații sau după 2
saptămani de amenoree.

Teste radioimunologice de sarcină sunt specifice subunității beta HCG, astfel incat nu apar
reacții încrucișate cu alți hormoni. Sunt utile pentru stabilirea prezenței sarcinii de varstă
gestațională mică, inclusiv a celei ectopice. Poate detecta concentrații scăzute de HCG,
putand fii utilizat chiar cu 3-4 zile înainte de data probabilă menstrei. Se poate efectua la
domiciliu, fiind disponibila sub forma unor sticuri care trebuie introduse în urină recoltată
dimineața.

Echografia pelvină în primul trimestru al sarcinii se efectuează cu vezica urinară plină. La 4-5
săptămâni se poate vizualiza prezenţa sacului ovular intrauterin, la 6 săptămâni - embrionul,
iar la 7 săptămâni – mişcările cordului fetal.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

1. Amenoreea de alte cauze (hiperoestrism, insuficienţă hipofizară, tiroidiană, ovariană,

amenoreea psihică,fiziologică sau cauzată de carenţe şi boli organice).În acest caz nu
există alte modificări de sarcină genitale sau sistemice.
2. Hematometria, în care volumul uterului este crescut,se însoţeşte de dureri
hipogastrice şi antecedente sugestive pentru o stenoză cervicală
(cerclaje,diatermocoagulări, rupturi de col).
3. Metrita parenchimatoasă cronică , în care uterul estemărit dar dureros, apar
metroragii şi sindrom biologic inflamator.
 4. Fibromul uterin unic în care volumul uterin este mare dar consistenţa este dură şi nu
există alte semne de sarcină.
5. Corioepiteliomul uterin, în care volumul uterin este mare, există frecvent metroragii
şi antecedente de sarcină în ultimele 3 luni.

6. Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu şanţ de delimitare faţă de uter,
uterul este deviat lateral, se poate însoţi de amenoree care nu corespunde cu
dimensiunile uterului şi nu există alte semne de sarcină.
7. Anexita chistică (hidrosalpinxul) este şi ea situată parauterin, renitentă, dureroasă.
8. Globul vezical - dispare după cateterism vezical.
9. Pseudocyesis- sarcina psihică , apare la femei infertile care doresc foarte mult o
sarcină, şi semanifestă prin amenoree, semne subiective desarcină, iar mărirea de
volum a abdomenului se face prin depunere de ţesut adipos.
10. Pelviperitonita închistată , în care se palpează un blocaderenţial dureros pelvin din
care nu se disting uterul şi anexele.
11. Ascita– antecedente hepatice, matitate deplasabilă pe flancuri.
12. Sarcina extrauterină complicată sau nu, în care apare o formaţiune parauterină
însoţită de dureri şi metroragii.După diagnosticul pozitiv de sarcină trebuie pus
diagnosticul de localizare intrauterină a sarcinii şi de sarcină normală în evoluţie.

Diagnosticul clinic de sarcină în săptămânile 20-40

Anamneza relevă prezenţa amenoreei cu o durată peste 20 săptămâni. Primele mişcări
fetale sunt percepute de gravida primipară între 18-20 săptămâni, iar de multipară între 16-
18 săptămâni. Atunci când sunt percepute şi de medic constituie semne de certitudine. În
funcţie de data perceperii primelor mişcări fetale se poate calcula vârsta sarcinii şi data
probabilă a naşterii. Volumul abdomenului creşte progresiv. Modificările sânilor şi
tegumentelor se accentuează. Sindromul subiectiv de sarcină dispare în al doilea trimestru.
Simptomele urinare dispar în al doilea trimestru pentru a reapare în cel de altreilea. Gravida
creşte în greutate cu 500 grame /săptămână, astfel încât creşterea ponderală totală la
termen va fi de aproximativ 11.5 kg. Datorită modificării centrului de greutate prin mărirea
de volum a abdomenului spre termen apar dureri la nivelul coloanei vertebrale. Pacienta
acuză astenie şi dispnee. În ultimul trimestru apar contracţiile Braxton-Hicks, percepute ca
întăriri nedureroase ale abdomenului.

Inspecţia

Volumul abdomenului creşte, întâi subombilical, apoi întotalitate. Ombilicul este destins şi
uneori apare hernia ombilicală. Se pot observa deformări temporare determinate de
mişcările fetale şi bombări uşoare în timpul contracţiilor Braxton-Hicks după a 28 a
săptămână. Modificările apărute în primul trimestru la nivelul sânilor, tegumentelor şi
organelor genitale externe se accentuează. Apar edeme la nivelul membrelor inferioare.
Coloana vertebrală capătă o lordoză mai accentuată datorită căreia se modifică şi aspectul
mersului.

Palparea

În săptămânile 21-28 palparea abdomenului relevă prezenţa unei formaţiuni globuloase,

contractile subombilical, renitentă, nedureroasă, care conţine oformaţiune dură balotantă.
Balotarea abdominală se flancurile uterului, când fătul împins cu o mână o loveşte pe cea
de partea opusă. Balotarea vaginală este acelaşi semn constatat la examen vaginal digital
combinat cu palpare abdominală. După săptămâna a 20 a perceperea obiectivă a mişcărilor
fetale este un semn de certitudine pentru diagnosticul de sarcină.După a 28 a săptămână la
palparea superficială a abdomenului se evidenţiază o formaţiune ovoidală contractilă,
renitentă sau păstoasă, nedureroasă, cu axulmare de obicei longitudinal. Tonusul uterin
normal permite palparea profundă la care se pun în evidenţă părţile fetale. Polul cefalic este
o formaţiune dură,rotundă, regulată, nedepresibilă, de asupra căreia se percepe
depresiunea cervicală. Polul pelvin este o formaţiune voluminoasă, neregulată, moale,
reductibilă, de consistenţă inegală, fără depresiune deasupra. Planul spatelui este un plan
dur, convex, nedepresibil, care uneşte polul cefalic cu cel pelvin. De partea lui uterul, apare
mai aplatizat la inspecţie. Planul membrelor este reprezentat de formaţiuni mici, mobile,
dure, depresibile.De obicei sunt îndreptate spre placentă, ceea ce face să proemine mai mult
de partea respectivă peretele abdominal. Înălţimea fundului uterin creşte în această
perioadă cu 1 cm / săptămână, ajungând la 36 cm la termen. Cu două săptămâni înainte de
naştere fundul uterului coboară cu 3-4 cm. Palparea polilor fetali se poate face prin
manevrele Leopold sau Pinard .

Percuţia este utilă la femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat abdominal. În dreptul
uterului se percepe la palpare profundă bimanuală, cu mâinile pe o matitate cu convexitatea
în sus înconjurată de ansele intestinale sonore.

Ascultaţia cordului fetal este un semn de certitudine şi este posibilă din săptămânile 21-24.
Frecvenţa normală este de 120 – 140 / minut. Focarul de ascultaţie maximă este
periombilical în săptămânile 21-28. După săptămâna 28 în prezentaţiile cefalice acesta se
mută la jumătatea distanţei spino-ombilicale de aceeaşi parte cu planul spatelui în
prezentaţia craniană şi de partea opusă în prezentaţiile deflectate. În prezentaţiile pelvine
focarul maxim de ascultaţie a cordului fetal este supraombilical. Dacă există o compresiune
pe cordonul ombilical se poate asculta şi suflu funicular. Ascultaţia se face cumâna pe pulsul
pacientei pentru a diferenţia cordul fetalde pulsul aortic matern şi suflul funicular de suflul
aortic sau uterin. Concomitent se pot auzi zgomote produse demişcările fetale.
Examenul vaginal cu valvele evidenţiază accentuarea modificărilor de la începutul sarcinii. În
plus, în aria orificiului extern al colului se poate observa dopul gelatinos.

Examenul vaginal digital

Între săptămânile 21-28 colul uterin este moale, închis, deplasat în sus şi orientat spre
peretele posterior al vaginului. Între săptămânile 28-40, acesta ajunge în axul vaginului şi
coboară în ultimele două săptămâni. La multipare poate fi între deschis şi permeabil la index,
dar fără a fi şters. Corpul uterin este voluminos. Balotarea vaginală se percepe între
săptămânile 21-28, iar după săptămâna 28 se poate palpa prezentaţia şi se pot percepe
mişcările fetale prin fundurile de sac vaginale.