5.
SUPURAŢIILE PULMONARE
5.1. Definiție și Clasificare
Supurațiile pulmonare reprezintă un grup
heterogen de afecțiuni cu etiologie
infecțioasă, ne-tuberculoasă, caracterizate
prin inflamația supurativă a parenchimului
pulmonar (cu sau fără implicarea conducte-
lor bronșice), generând bronhoree purulen-
tă de peste 50 ml/zi.
Există mai multe clasificări ale supurațiilor
pulmonare.
După sediu:
pulmonare (parenchimatoase);
bronșice.
După etiologie:
bacteriene (aerobe, anaerobe sau
mixte);
fungice.
parazitare
După evoluție:
acute;
cronice.
După patogeneză:
bronhogene (prin aspirație);
hematogene (septicemii, embolii
septice);
prin contiguitate, transdiafragmatic
(abcese hepatice sau chisturi hidatice).
Pot fi primitive (dezvoltate în teritorii
pulmonare indemne) sau secundare unor
leziuni pre-existente (procese tumorale sau
corpi străini).
Abcesul pulmonar reprezintă forma cea mai
întâlnită din acest grup de afecțiuni, fiind
caracterizat prin unul sau mai multe focare
inflamatorii supurative, circumscrise, care
prezintă în evoluție necroză și excavare.
Clinic, pacientul prezintă bronhoree
purulentă, fetidă în cele mai multe cazuri.
Pneumonia supurativă (necrozitantă) defi-
nește aspectul focarelor cavitare multiple,
de sub 2 cm diametru.
Gangrena pulmonară complică rar in-
fecțiile pulmonare, având o gravitate
extremă deoarece estre caracterizată prin
necroză la nivelul mai multori lobi sau
segmente pulmonare, clinic fiind
caracterizată de o spută intens fetidă.
5.2. Etiologie
Supurațiile pulmonare pot fi rezultatul
infecției cu unul sau mai mulți germeni
patogeni (floră polimorfă). Predomină
infecțiile cu germeni anaerobi – mai ales
atunci când mecanismul patogenic este de
tip aspirativ. Flora comensurală
(predominant din porțiunea orofaringelui)
produce majoritatea abceselor
pulmonare: Fusobacterium, Pepto-
streptococcus, Bacteroides, Veilonella sau
Clostridium sunt cei mai întâlniți. Se asoci-
ază în general două-trei specii diferite.
Germenii aerobi se asociază în general in-
fecțiilor anaerobe, reprezentând
aproximativ 50% din totalul infecțiilor. Cei
mai întâlniți sunt Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sau
Pseudomonas.
Există de asemenea cazuri când supurațiile
pot fi cauzate de infecții micotice (his-
toplasmoze sau blastomicoze – în proporții
mici) sau parazitare, cum ar fi abcesele
amibiane (frecvent în urma unei afectări
parazitare hepatice).
5.3. Aspecte morfopatologice
Abcesul pulmonar presupune trei faze de
evoluție anatomoclinică:
Faza de constituire – constă în
trecerea de la alveolita fibrinoleucocitară
(pneumonie banală) la alveolită supurată
Faza de vomică – evacuarea
conținutului purulent
- 54 -
Faza de focar deschis – cavitate
pulmonară cu nivel variabil al conținutului
lichidian, cu o comunicare deschisă cu
bronhiile
Abcesul pulmonar prezintă un perete dens,
format din țesut pulmonar cu infiltrat
inflamator bogat, care în centru dezvoltă o
colecție purulentă. Histologic, peretele pre-
zintă straturi suprapuse, pornind de la zona
externă de scleroză incipientă, trecând prin
zone de șesut reactiv de granulație,
alveolită catarală, purulentă și fibrină; în
centru se regăsește conținutul purulent, iar
vasele vecine prezintă leziuni trombotice cu
substrat inflamator, bronhiile fiind
edemațiate și infiltrate.
Cronicizarea abcesului pulmonar pre-
supune fibroza avansată a peretelui, stadi-
ile evolutive prezentând perete subțire cu
structură granulomatoasă, slab vasculari-
zată. Procesul patologic poate fi extins la
pleură, existând de asemenea modificări
structurale și în plămânul contralateral.
Consecința cronicizării poate fi o remani-
ere anatomică extinsă, cu afectare lobară
sau chiar pulmonară – devenind sediul
unei pneumonii supurative.
Supurația pulmonară este în cele mai
multe cazuri localizată, toxinele microbi-
ene (în special cele produse de Klebsiella
pneumoniae și Staphylococcus aureus)
produc una sau mai multe cavități, prin
acțiunea lor necrozantă.
Pneumonia necrozantă presupune exis-
tența mai multor cavități de până la 2 cm,
de obicei în regiunea centrală a unui focar
de alveolită.
Supurația difuză poate rezulta din exten-
sia unui proces infecțios sau suprainfecție
la nivelul unui plămân afectat
(bronșsiectazii difuze), ca urmare a unei
tuberculoze complicate cu fibrotorax în
urma tratamentului.
5.4. Patogeneză
Cel mai important mecanism de pătrun-
dere a agenților infecțiosi este
reprezentat de aspirația conținutului
orofaringian în plămâni, consecutiv unui
mecanism perturbat al tusei sau
deglutiției. Există de asemenea modalități
de diseminare hematogenă din diverse
focare extrarespiratorii (în special germeni
gram negativi din focare urinare,
abdominale sau pelvine), cât și posibilitatea
diseminării prin contiguitate, în cazul abce-
selor hepatice sau a altor procese infecți-
oase adiacente pleurei. Embolii septici pot
ajunge la plămâni și în cadrul endocarditei
bateriene, prin canule venoase infectate
sau în cazul tromboflebitelor septice.
Colonizarea tractului respirator inferior este
întâlnită la pacienții cu afecțiuni cronice
pulmonare cum sunt bronșsiectaziile sau
fibroza chistică, acestea determinând re-
modelări anatomice importante, favorizând
procesul infecțios trenant.
Există o serie de condiții favorizante ale
supurațiilor bronhopulmonare cu bacterii
anaerobe, în funcție de principalele modali-
tăți de diseminare.
Aspirația conținutului orofaringian
inconștiența (narcoză, comă,
epilepsie, ebrietate)
disfagie (cancer esofagian)
obstrucție intestinală (vărsături)
chirurgie ORL (laringectomie,
amigdalectomie)
intervenții stomatologice
Infecție preexistentă cu bacterii
anaerobe (se urmărește sursa de infecție)
Toracotomie sau plagă toracică
Condiții locale
infarct pulmonar latent
cancer bronșic -> ischemie
bronșsiectazii -> hipoxie
corpi străini endobronșici ->
necroză
Conditii sistemice
diabet zaharat
cancer extrapulmonar
corticoterapie
tratament citostatic sau
imunodepresor
chimioterapie antiinfecțioasă
5.5. Diagnostic
Semne de prezumție:
1) Episod anamnestic compatibil cu aspi-
rarea continutului oral sau gastric
- 55 -
2) Prezența unor surse endogene de
anaerobi
3) Leziuni necrotice-cavitare cu bronhoree
purulenta
Semne de certitudine:
1) Fetiditatea sputei
2) Examen bacteriologic pozitiv sau
sugestiv
3) Raspuns prompt la penicilina
(metronidazol)
Tablou clinic
Semnele clinice variază în concordanță cu
patologia asociată și mecanismul de
producere. Istoricul sugestiv pentru aspi-
rație, în special la persoanele consuma-
toare de alcool sau droguri, poate ghida
diagnosticul atunci când apar manifestări
insidioase ale bolii, cu evoluție pe parcur-
sul câtorva săptămâni sau chiar luni, cu al-
terarea stării generale, scădere ponderală
și/sau anemie.
Predomină în tabloul clinic tuse însoțită
de expectorație mucopurulentă, dispnee,
febră și dureri toracice de tip pleuritic. Dacă
există comunicare cu o bronhie de drenaj,
răsunetul clinic este major, cu creșterea
semnificativă a cantității expectorate, de
obicei cu caracter fetid (sugerând infecția cu
anaerobi). Hemoptizia este de asemenea
sugestivă, în context clinic, ea putând fi însă
asociată de multe ori și patologiei de bază
favorizante (de exemplu într-un cancer
bronhopulmonar). Pneumonia necrozantă
cu germeni aerobi are debut acut,
severitatea manifestărilor crescând în abce-
sul pulmonar.
Faza de supurație deschisă poate induce în
eroare printr-o ușoară ameliorare a
simptomatologiei, bronhoreea purulentă
(100-300 ml/24 ore) fiind semnul definitoriu
care semnalizează debutul acestei etape.
Este însoțită de febră (oscilantă, uneori ab-
sentă sau dificil de monitorizat la cazurile
imunodeprimate), paloare, anorexie și alte-
rarea stării generale, cu scădere ponderală
importantă în timp.
Sputa poate avea mai multe caracteristici,
fiind de obicei galben-verzuie, cu o peliculă
seroasă spumoasă la suprafață. Dacă
aspectul sputei este pluristratificat putem
suspecta hipersecreție bronșică semnifica-
tivă. Atunci când întâlnim striuri sanghi-
nolente sau aspectul hemoptoic – colorare
uniformă cu sânge roșu, se suspectează in-
teresarea vaselor de sânge adiacente proce-
sului infecțios, fără a lipsi însă caracterul
fetid, din cazua predominanței florei bacte-
riene anaerobe.
La examenul obiectiv se decelează aus-
cultator semnele condensării pulmonare –
raluri umede, frecături pleurale, suflul
amforic sau cavernos (sindrom cavitar ti-
pic) fiind întânite în unele cazuri. Pot exis-
ta semne specifice revărsatului pleural (în
cazul empiemului) sau colecții hidroaerice
(piopneumotorax). Având în vedere
importantă infecțiilor din sfera ORL în
etiologia supurațiilor pulmonare, marea
majoritate a pacienților pot prezenta
afecțiuni gingivale și paradontoză,
examinarea cavității bucale fiind necesară.
Examinarea radiologică
În faza de formare – opacități omogene
aproximativ sferice, uneori sistematizate,
în unul sau mai multe segmente
pulmonare.
Faza de supurație deschisă – imagine hi-
droaerică intrapulmonară,
patognomonică, nivelul de lichid fiind
marca radiologică a comunicării cu
bronhia de drenaj. Imaginea cavitară are
contur gros, axul mare fiind de obicei
vertical și nivelul lichidian fiind orizontal.
(Figura 5.1.)
Abcesele pulmonare sunt majoritar unice
(aproxiativ 80% din cazuri), fiind localizate
predomionant în segmentele posterioare
ale lobilor superiori și în cele apicale ale
lobilor inferior (Fowler), în funcție de
poziția pacientului în momentul aspirației.
(Figura 5.2.)
Dimensiunea variază între 3-5 cm, fără a fi
excluse instanțele gigante și multiloculare,
cu mai multe niveluri lichidiene în - 56 -
cadrul aceleiasi leziuni/opacități radiologice.
Variabilitatea imaginilor, atât în ceea ce
privește dimensiunea cât și conținutul lichi-
dian, trebuie interpretată în contextul dre-
najului conținutului purulent care variază în
timp, fiind astfel un element diagnostic
important.
Pneumonia necrozantă prezintă aspectul
clasic al infiltratului pneumonic, la care se
adaugă numeroase zone de hipertranspa-
rență, uneori cu caractere asociate de em-
piem sau pneumotorax.
Examinarea computer tomograf (CT) este
utilă pentru aprecierea formei și extensiei
leziunii, putând însă ajuta și în evaluarea
afecțiunii de bază sau a celorltalte patologii
asociate, atunci când acestea există.
Bronhoscopia
Utilă pentru excluderea unei obstrucții
proximale cu substrat tumoral a a bronhiei,
cât și ca manevră terapeutică de extragere a
corpilor străini. De asemenea, se poate ob-
ține aspirat bronșic pentru cultură, aspirării
puroiului (grăbeste vinderarea prin ameli-
orarea drenajului), dar și pentru urmărirea
tratamentului.
Este în special indicată atunci când pre-
zentarea este atipică, cu absența febrei,
fără leucocitoză sau manifestări sistemice,
în absența factorilor favorizanți pentru
aspirație, localizări atipice sau lipsa de
răspuns la tratamentul antibiotic. Orice
suspiciune de corp străin intraluminal poate
fi investigată bronhoscopic, această
investigație având și indicațiile specifice în
suspiciunea unei tumori pulmonare sau
când există adenopatii mediastinale
importante, fără o cauză extrapulmonară
decelabilă.
Examenul microbiologic
Examenul de spută și efectuarea culturilor
sunt considerate examinări de rutină,
capabile să izoleze germenii patogeni și
uneori bacili acid-alcoolo-rezistenți.
Examinarea sputei purulente se efectuea-
ză după decontaminarea florei comensale
orofaringiene, pe frotiuri colorate Field și
Gram. Examenul citologic se face pe frotiu
colorat Field, stabilind gradul de validitate
al probei. Colorația Gram este necesară
pentru identificarea florei predominante
și a caracteristicilor germenilor.
Se poate folosi cromatografia gaz-lichid a
sputei expectorate, cu rezultate rapide
(sub o oră), însă trebuie diferențiat
produsul provenit din tractul respirator in-
ferior de contaminarea florei
orofaringiene
Figura 5.1. - Leziune hidroaerică de 8/6cm
situată bazal intern drept, cu nivel
orizontal de 6 cm inăltime
Figura 5.2. - Leziune mixtă hidroaerică ce
ocupă jumatatea inferioară a ariei
pulmonare stângi- 57 -
comensale. Tehnica este extrem de sen-
sibila, dectectând acizii grași volatili res-
ponsabili de mirosul fetid specific florei
anaerobe.
Există metode pentru eliminarea florei
contaminate a sputei, cum ar fi
decontaminarea chimică sau fizică pentru
germeni aerobi, dar și obținerea unui
aspirat bronșic prin scurtcircuitarea
pasajului orofaringian (puncție
transbronșică, transtraheala sau aspirat
bronșic protejat obținut prin bronhoscopie).
Hemoculturile sunt indicate în cazul ab-
ceselor pulmonare la care mecanismul de
producere este diseminarea din altă sursă;
în infecțiile cu anaerobi rezultatul hemo-
culturii este de obicei negativ.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial trebuie făcut, în
cazul abcesului pulmonar, în special cu
patologia care poate genera cavități
pulmonare.
Cancerul pulmonar excavat, cu zone de
necroză extinse și formarea unei leziuni
cavitare, nu prezintă de obicei istoric
semnificativ sau prezența factorilor predis-
pozanți pentru aspirație. Diagnosticul este
facil dacă localizarea abcesului nu este una
tipică. Este de obicei absentă sputa puru-
lentă, episoadele febrile sunt rare (dar pot fi
întâlnite, ca manifestări paraneoplazice).
Abcesul pulmonar răspunde la tratament
antibiotic. Imaginea radiologică este diferi-
tă, fiind de asemenea evident și rolul inves-
tigațiilor imagistice adiționale (examinarea
CT, cu evaluarea gradului de extensie, joacă
un rol important, alături de investigația
bronhoscopică). Aceasta din urmă poate fi
utilă și pentru obținerea unui aspirat
bronșic care poate fi examinat citologic.
Toracotomia poate tranșa diagnosticul.
Empiemul închistat – diagnosticul di-
ferențial este dificil, fiind utilă examinarea
CT care relevă diferențele morfologice în
majoritatea cazurilor.
Bule infectate cu nivel de lichid – di-
agnosticul diferențial se face încă din
evaluarea simptomatologiei, în această
patologie lipsind starea de curbatură
specifică abcesului. Examinarea imagistică
relevă de asemenea diferențele
structurale între leziuni.
Leziunile congenitale pulmonare su-
prainfectate, cum ar fi chisturile bron-
hogenice congenitale, necesită evaluarea
retrospectivă a unor eventuale investigații
imagistice anterioare.
Hematomul pulmonar – istoricul de
traumatism pulmonar, lipsa
caracteristicilor purulente ale sputei
pledează pentru acest diagnostic, evoluția
fiind favorabilă pe parcursul a catorva
săptămâni.
Chistul hidatic suprainfectat – mediul de
proveniență și condițiile de viață și muncă
sunt sugestive în cazul acestei leziuni
specifice fermierilor crescători de
animale. Latex aglutinarea și testarea
ELISA decelează prezența anticorpilor
serici specifici.
Leziunile pneumoconiotice excavate –
prezența factorului reumatoid în sânge, cu
sau fără simptomatologia artritică,
tranșează diagnosticul.
5.6. Tratament
Obiectivele tratamentului constau în era-
dicarea florei bacteriene patogene, cu dre-
najul focarului supurativ și eventual ablația
chirurgicală a eventualelor leziuni croniciza-
te, alături de înlăturarea cauzei primare
care au dus la apariția supurației
pulmonare.
Spectrul larg anaerob și o bună penetranță
în focarele necrotice sunt caracteristicile
antibioticelor de elecție din tratamentul
medicamentos al supurațiilor pulmonare.
Majoritatea anaerobilor sunt sensibili la
Penicilina G, aceasta fiind principala opțiune
terapeutică în multe cazuri. Tratamentul
antibiotic este de preferat a fi însă ghidat
prin obținerea unui examen de spută, cu
efectuarea unei culturi din produs și
testarea prin antibiogramă – operațiuni
consumatoare însă de timp și cu multipli
factori care pot influența rezultatul.- 58 -
Penicilina G are activitate bactericidă și
toxicitate redusă, fiind asociată cu metroni-
dazol – acesta fiind activ pe germeni gram
negativi anaerobi. Dozele de penicilină G
folosite sunt de obicei mari (10-20 milioane
UI/zi cu creștere până la 40 milioane UI/zi),
în două perfuzii zilnice, fiind administrate
intravenos, în urma testării pentru eventua-
le reacții alergice. Metronidazolul se admi-
nistrează de obicei intravenos, doza medie
pe zi fiind de 2 grame sau 500 mg la 8 ore.
Clindamicina este o alternativă în cazul
pacienților alergici la penicilină sau cei care
nu răspund la acest agent de primă intenție.
Doza folosită este de 600 mg administrate
intravenos la 4-6 ore /zi, apoi 300 mg per
os la 6 ore. Apariția colitei
pseudomembranoase este o complicație
de temut a folosirii pe termen îndelungăt
a clindamicinei.
În funcție de schemele de rezistență se
folosește antibioterapie adaptată florei
anaerobe, active inclusiv asupra speciilor
producătoare de betalactamaze, cum ar fi
betalactamine cu spectru larg, cefoxitina
(activă asupra grupului Bacteroides), imi-
penem, tienamicină (cu spectru ultralarg),
amoxicilină/clavulanat, ticarcilină/clavula-
nat, ampicilină/sulbactam (combinații de
peniciline cu inhibitori de betalactamază).
Ampicilina, amoxicilina, oxacilina, ma-
joritatea cefalosporinelor și fluorochinolo-
nelor sunt inferioare penicilinei, tetracicli-
nele și eritromicina fiind rar folosite din
cauza activității variabile, iar
aminoglicozidele sunt inactive asupra
germenilor anaerobi.
Atunci când se suspectează o aspirație în
mediu spitalicesc, contaminarea fiind de
obicei produsă cu germeni particulari,
care necesită lărgirea spectrului antibiotic
până la obținerea culturilor din spută (cu
includerea antibioticelor eficiente pe
germeni gram negativi aerobi cum ar fi
Klebsiella sau Pseudomonas). Cateva
combinații de elecție sunt penicilina G /
metronidazol / aminoglicozid (amikacină,
gentamicină, tobramicină) sau
barbenicilină / metronidazol /
aminoglicozid. Spectrul larg aerob și
anaerob este de asemenea indicat a fi
acoperit în cazul supurațiilor pulmonare
secundare, cu floră patogenă aerobă sau
mixtă.
Este important a se avea în vedere dozajul
maxim în raport cu complicațiile posibile,
riscul de toxicitate renală, hepatică sau pe
alte organe, interacțiunile medicamentoase
posibile, reacțiile adverse diverse și
eventualele situații care modifică rata de
absorbție sau concentrația serică a agenților
terapeutici.
Durată tratamentului este în medie de 4-6
săptămâni, evoluția trenantă impunând
tratament de lungă durată, pe parcursul mai
multor luni, pentru prevenirea recăderilor.
Se poate iniția un tratament intensiv pe
parcursul a 10-15 zile, cu reducerea ulte-
rioară a dozelor și trecerea la alternativele
orale în doze uzuale, în cazul unui răspuns
favorabil. Dacă nu se obține răspuns tera-
peutic după o săptămână trebuie reconsi-
derată schema terapeutică, atât în ceea ce
privește dozele cât și antibioticele folosite,
luându-se în calcul extensia și severitatea
procesului infecțios și eventualele alternati-
ve terapeutice (puncția pleurală evacuatorie
și spălătura pleurală în cazul complicării cu
empiem pleural).
Eficacitatea tratamentului este urmărită
prin diminuarea simptomatologiei (scăde-
rea până la dispariție a bronhoreei purulen-
te și a caracterului fetid al sputei, dispariția
modificărilor radiologice, reducerea cavită-
ților – cu mențiunea că inchiderea completă
a acestora se poate produce și după mai
multe luni).
Trebuie avut în vedere și tratamentul
afecțiunilor asociate, răspunsul gazdei în
funcție de evoluția patologiei primare,
abordul multidisciplinar fiind de dorit în
anumite cazuri (patologie neurologică
care favorizează aspirația, consilierea și
asistența pentru sistarea consumului de
alcool etc.).
Fizioterapia este utilă în vederea evacuării
conținutului purulent: drenajul postural
previne retenția puroiului, cu reducerea
semnificativă a simptomatologiei și îmbu-
nătățirea rezultatelor antibioterapiei.
Bronhoscopia este utilă pentru aspirația
secrețiilor vâscoase, putând fi efectuată în
funcție de starea generală a pacientului,
fiind asociată cu o serie de riscuri (inclusiv
inundația puroiului în arborele bronșic în
cazul fibroronhoscopiei care poate ajunge
în interiorul abcesului datorită calibrului
mic al tubului).
Abordul chirurgical – indicat de obicei
proceselor cronicizate, după 3 luni de tra-
tament medicamentos lipsit de eficacitate
și odată cu instalarea complicațiilor lezi-
onale. Joacă un rol deosebit atunci când
substratul este malign, atunci când există
suspiciunea unui carcinom excavat care
necesită diagnostic diferențial și poate fi
rezolvat chirurgical. Se poate de
asemenea practica rezecție pulmonară în
cazuri extreme, cu hemoptizie masivă, caz
în care se practică în prealabil
bronhoscopie rigidă de urgență pentru
evacuarea sângelui din plămânul
contralateral și pentru eventuala
identificare a leziunii primare sângerânde.
De obicei însă, abordul chirurgical extrem se Morbiditatea și mortalitatea rămân deci
rezumă la lobectomii, mai rar rezecții extrem de ridicate, în pofida
segmentare și doar în cazuri extreme pul- tratamentului antibiotic corespunzător.
monare. Momentul operator trebuie ales în Apariția bacteriilor cu rezistență crescută
funcție de statusul pacientului, complicațiile la schemele clasice de antibioterapie
acute prezente, pregătirea prealabilă prin complică de asemenea prognosticul
antibioterapie, menținerea funcției cardio- pacienților, iar incidența crescândă a
respiratorii, ținându-se întotdeauna seama cazurilor cu multiple complicații in-
de tarele (pluri) organice associate. fluențează de asemenea negativ
prognosticul global al supurațiilor
5.7. Evoluție, Complicații, Prgonostic bronhopulmonar
Cronicizarea leziunilor supurative pul-
monare este întâlnită în prezent predomi-
nant la cazurile cu depistare sau prezentare
tardivă, la care nu s-a inițiat terapia
antibiotică sau aceasta a fost ineficientă.
Prognosticul depinde de afecțiunile asociate
și de statusul pacientului. Mortalitatea
variază pe grupe de vârstă, fiind influențată
de multipli factori, însă nu depășește 15%
decât în cazuri selectate (de exemplu la pa-
cienții cu neoplasme bronhopulmonare sau
cei cu alte afecțiuni cronice semnificative,
modificări serologice importante și imu-
nosupresie). Mortalitate crescută este de
asemenea asociată anumitor agenți pato-
geni, printre care Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus șau Klebsiella
pneumoniae. Mărimea abcesului pare de
asemenea să inflențeze evoluția nefastă.

Vindecarea poate fi posibilă fără sechele în

unele cazuri. De obicei însă pacienții
prezintă bronșsiectazii, cavitate restantă,
pahipleurită retractilă (în cazul unui em-
piem pleural), care pot conduce la disfunc-
ție ventilatorie restrictivă.