Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila

Lazia Alexandra
Anul III A

Diagnosticul de sarcina
Prezenta sarcinii in organismul matern determina o serie de modificari profunde, ce vor fi examinate
clinic prin semnele generale si locale.

A. Diagnosticul de sarcina in primul trimestru (saptamana 1-20)

1. Diagnosticul clinic

Anamneza: Ca prim element important relatat de gravida este: amenoreea. Orice femeie care prezinta o
intarziere menstruala la o varsta reproductiva trebuie consierata gravida pana la „proba contrarie”. Alte
date importante: senzatia de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, senzatia de greata si varsaturile
matinale, modificari de gust si miros, disurie, somnolenta sau insomnii.

→ Modificarile functionale digestive: Greturile si varsaturile matinale sunt de intensitate redusa pana la
moderata, dispar pe parcursul zilei si la schimbarea regimului alimentar. Mecanismul prin care se produc
este determinat de secretia de hCG-hormon corionic gonadotrop, pe parcursul sarcinii. Aceasta
simptomatologie existenta in grade avansate si care poate produce grave efecte metabolice materne se
intalneste in disgravidia precoce. In aceasta situatie numarul de varsaturi trece de 5 pe zi si determina
deseori lipsa aportului alimentar.

Alte modificari functionale digestive: hipersalivatia care poate ajunge in situatii patologice la ptialism –
peste 2-3 litri de saliva pe zi – este greu de tratat.

Alte acuze: pirozis, constipatia aparuta datorita compresiunii uterului gravid, gusturi alterate: pica =
dorinta exagerata de a manca substante nealimentare: amidon, pamant, hartie sau chiar si cuburi de
gheata.

→ Modificari functionale urinare:Compresiunea vezicii urinare poate determina unele acuze precum:
disuria, polakiuria.Polakiuria este explicata de uni autori ca fiind datorata cresterii diurezei din primele 5-
8 saptamani de gestatie, prin modificarile presiunii osmotice si datorita cresterii aportului prin
stimularea centrului setei.

→ Modificari functinale neuro-psihice: Somnolenta sau insomnie, iritabilitate, emotivitate, modificari

psihoafective, alterari ale mirosului.

→ Modificari la nivelul tegumentelor: pigmentarea accentuata a tegumentelor, prezenta vergeturilor

abdominale si /sau fesiere, necaracteristice.

→ Modificari ale echilibrului termic: cresterea temperaturii bazale.

Prima zi a ultimei menstruatii este importanta in determinarea datei probabile a nasterii, precum si
varsta de gestatie.

1
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
Aceste modificari enumerate se datoreaza tuturor modificarilor hormonale la care este supus
organismul matern si reprezinta tulburarile neuro-vegetative din primul trimestru.

Inspectia:

- sanilor. La acest nivel se va constata o marire discreta de volum, pigmentarea areolei cu prezenta
areolei secundare, prezenta tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate), retea venoasa
Haller mai evidenta. Se vor nota si trata elemente ce tin de conformatia mameloanelor.

- abdomenului: dupa 12 saptamani de gestatie, la nivelul abdomenului se remarca deformarea regiunii

hipogastrice, pigmentarea liniei mediane, prezenta vergeturilor pe flancuri si coapse uneori. Vergeturile
apar pe liniile de solicitare ale pielii, datorita ruperii tesutului celular subcutanat datorat distensiei
peretelui abdominal. Se evidentiaza eventualele cicatrici postoperatorii sau a retelei venoase colaterale.

- organelor genitale se remarca accentuarea pigmentarii tegumentare, imbibitie edematoasa discreta,

coloratie violacee a mucoasei vulvo-vaginale.

Palparea ocupa un rol foarte important in diagnosticul de sarcina.

→ Palparea sanilor aduce informatii privind consistenta glandulara a acestora, turgescenta si aparitia
colostrului la exprimarea mamelonului. Se urmaresc prezenta unor formatiuni tumorale, exprimarea
mamelonului cu aparitia de puroi, sange sau lapte.

→ Palparea abdomenului, evidentiaza dupa 12 saptamani, o formatiune globuloasa, pastoasa,

nedureroasa, mobila, contractila in hipogastru, etajul subombilical, de dimensiuni variabile in raport cu
varsta gestationala. Cu ajutorul panglicii metrice, se va masura dimensiunea uterului gravid, superior de
simfiza pubiana (creste cu 4 cm pe luna) si circumferinta abdominala la nivelul ombilicului.

La palparea abdominala uterul apare din luna a doua, ca o formatiune sferica, moale si contractila.

Percutia:

Va evidentia matitatea pe linia mediana la nivelul formatiunii descrise si sonoritate pe flancuri, dar
aceasta parte a examenului clinic este rar folosita in practica curenta.

Examenul clinic ginecologic cuprinde:

→ examenul vaginal cu valvele: ce evalueaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale,

leucoree abundenta, lipsa caracterelor patologice si aspectul orificiului extern al colului uterin ce apare
circular la nulipare, iar la multipare, in fanta transversala.

→ examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala va fi efectuat dupa golirea in prealabil a
vezicii urinare.

Acesta evidentiaza modificarile care survin la cele trei segmente ale uterului gravid:

2
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
- colul uterin: marit de volum, de consistenta moale.

- istmul: ramolit, da senzatie de balans a uterului in jurul istmului la palparea bimanuala (semn Hegar).

- corpul uterin: consistenta moale, pastoasa, globulos la palparea prin fundurile de sac vaginale laterale
(semnul Noble). Se constata i o inegalitate de dimensiuni intre cele doua coarne uterine (semnul
Piskacek).

Diagnosticul de sarcina in primul trimestru este unul de probabilitate de aceea sunt necesare
diagnosticele diferentiale si examinarile paraclinice pentru precizarea diagnosticului.

2. Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential este foarte important de luat in discutie mai ales in primele saptamani de
gestatie, perioada in care uterul este inca un organ pelvin.

→ Amenoreea hiperhormonala: este o patologie intalnita in perioadele de pubertate si premenopauza si

este determinata de excesul de hormoni estrogenici a caror actiuni nu mai poate fi contracarata de
cantitatea evident mai mica de progesteroni. Uterul prezita volum normal, consistenta ferma, iar
celelalte semne pozitive de sarcina lipsesc.

→ Hematometria se defineste ca fiind retentia sangelui menstrual la nivelul uterului prin obstructia
colului.

Se vor urmari si cauta antecedentele personale, iar la examenul vaginal cu valve se evidentiaza colul
cicatricial, stenozat, orientand astfel diagnosticul.

→ Metrita parenchimatoasa: este o afectiune inflamatorie localizata la nivelul corpului uterin.

Diagnosticul diferential se bazeaza pe examenul clinic: metrita este insotita de metroragii, si de
examenele paraclinice care releva leucocitoza cu polimorfonucleare si VSH crescut.

→ Fibromul corpului uterin: este confundat cu o sarcina in situatia in care este localizat intramural in
regiunea fundica. Uterul este fibromatos dar desi e crescut de volum, este dur, neregulat, insotit de
metroragii si neinsotit de alte semne pozitive de sarcina. Diagnosticul diferential devine greu de realizat
in situatia in care fibromul devine edematos capatand o consistenta moale.

→ Chorioepiteliomul este tumora maligna, dezvoltata la nivelul corpului uterin dupa o sarcina molara
sau normala. Uterul marit de volum devine globulos si moale. Diagnosticul diferential este posibil in
prezenta cunoasterii antecedentelor personale si in prezenta metroragiei. Dozarea gonadotrofinei
corionice umane va evidentia valorile excesive.

→ Chistul ovarian: este o tumora benigna, aparuta cel mai frecvent in urma unor dereglari hormonale,
insotita rareori de amenoree. La examenul clinic se va evidentia formatiunea evident parauterina si
absenta semnelor pozitive de sarcina.

3
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
→ Fibromul ovarian este o tumora benigna rara, dezvoltata la nivelul tesutului conjunctiv al ovarului.
Examenul clinic va constata localizarea parauterina a tumorii, consistenta dura si absenta semnelorde
sarcina.

→ Globul vezical: poate sa creeze confuzia cu o sarcina in evolutie, de aceea inainte de examenul clinic
este obligatorie evacuarea vezicii.

3. Diagnosticul paraclinic

Investigatiile utilizate sunt testele biologice, imunologice si ecografia.

a) Testele biologice

Acestea pot fi calitative sau cantitative si se bazeaza pe prezenta unei cantitati mari de gonadotrofine
corionice in serul si urina gravidei.

Cea mai utilizata reactie de determinare a proprietatilor gonadotrofinei corionica este reactia Galli-
Mainini practicata pe broscoi.

b) Reactiile imunologice

Aceasta metoda are ca principiu de baza faptul ca gonadotrofina corionica umana injectata la animal, va
determina o reactie de imunizare, tradusa prin aparitia de anticorpi antigonadotrofina in ser.

Reactiile imunologice sunt net superioare celor biologice prin sensibilitate, precizie, rapiditate si tehnica
usoara.

Se descriu:

- reactia de imbibitie a aglutinarii hematiilor incarcate cu hCG.

- reactia de imbibitie a aglutinarii particulelor de latex incarcate.

Interpretarea testelor de sarcina:

- reactiile calitative si cantitative evidentiaza prezenta in organismul matern a hCG. Reactiile negative, nu
demonstreaza numai decat absenta sarcinii, ci faptul ca tipul de hCG este insuficient pentru a declansa
reactia.

Erorile posibile:

→ reactii fals negative:

- sensibilitate insuficienta.

- urina diluata sau tinuta la temperatura cameei.

- interferente cu medicatia.

4
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
→ reactii fals pozitive:

- dupa moartea produsului de conceptie eliminarea de hCG se poate prelungi timp de mai multe
saptamani, prin mentinerea activitatii placentare.

- reactii incrucisate cu LH: perioada ovulatorie, preclimax, menopauza, boli psihice.

- hCG dn tumori: choriocarcinom, tumori ovariene, tumori ale sanului, pulmon, rinichi, sarcoame.

- in mola hidatiforma, dupa eliminarea ei, testele de sacina pot sa ramana pozitive timp indelungat.

- in tireotoxicoza.

- in proteinurie.

- in hematurie.

c) Examenul ecografic

Imaginea ecografica:

- in saptamanile 4-8: se identifica sacul ovular inconjurat de ecouri distribuite neregulat, provenind de la
trofoblast. Diametrul sacului creste progresiv si are o forma ovalara sau rotunda.

- saptamanile 9-11: in interiorul cavitatii amniotice apare o mica zona mata, corespunzatoare butonului
embrionar.

- in saptamanile 12-13 apar o serie de modificari importante: sacul amniotic va ramane in continuare
vizibil, dar marit si inconjurat de ecouri determinate de masa vilozitara, se poate vizualiza si
extremitatea cefalica a embrionului ce are un diametru de 10-12 cm, dar si miscarile corpului fetal.

B. Diagnosticul de sarcina in trimestrul al II-lea

1. Diagnosticul clinic

Inspectia:

- sanilor evidentiaza pigmentarea accentuata a areolei primare, prezenta areolei secundare, tuberculii
Montgomery si a retelei venoase Haller.

- abdomenului: marirea de volum a acestuia in regiunea subombilicala, linia mediana pigmentata,

prezentata vergeturilor pe flancuri si coapse.

- organelor genitale: va evidentia imbibitia edematoasa, culoarea violacee a mucoasei datorata dilatatiei
venoase si pigmentarea regiunii vulvare.

Palparea:

5
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
- sanilor evidentiaza consistenta glandulara, iar la exprimarea mamelonului se exteriorizeaza colostru.

- abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa, ovoidala, contractila, renitenta, pastoasa

corespunzatoare uterului gravid. Cu ajutorul banglicii metrice se vor determina dimensiunile uterului ce
variza in raport cu varsta sarcinii. La 24 de saptamani dimensiunile uterului ajung la 20 cm, la 28 de
saptamani – 24 cm. Uneori la palparea abdomenului se vor simti si miscarile corpului fetal. Palparea
profunda abdominala evidentiaza semnul balotarii abdominale. La aceasta varsta, lichidul amniotic este
in cantitate mare comparativ cu dimensiunile fatului mai mici si e aceea la o miscare brusca imprimata
abdomenului, fatul se va deplasa in cavitatea uterina.

Ascultatia batailor cordului fetal este posibila din saptama 21 de gestatie.Bataile cordului fetal au o
frecventa normala este de 120-140, sunt ritmice si grupate 2 cate 2, cu prima bataie mai puternica, intre
ele existand o pauza mai scurta decat intre fiecare grup de batai (se aseamana cu bataile unui
ceasornic).

Examenul clinic ginecologic cuprinde:

→ examenul vaginal cu valve: evidentiaza coloratie violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, colul
uterin cu orificiul extern punctiform la nulipare sau in fanta transversa la multipare, de obicei este inchis,
la nivelul sau aflandu-se un dop gelatinos.

→ examenul digital vaginal combinat cu palparea abdominala ofera urmatoarele informatii: colul
prezinta consistenta moale si este deplasat in sus, iar prin fundurile de sac vaginale laterale s va putea
pune in evidenta semnul balotarii vaginale. Corpul uterin ajunge pana la nivelul regiunii supraombilicale
datorita maririi de volum a acestuia, este pastos si contractil.

2. Diagnosticul diferential

Desi, la aceasta varsta examenul clinic pune diagnosticul pozitiv, chiar cu certitudine, uneori, in anumite
situatii se impune diagnosticul diferential cu:

→ Miscarile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate ca fiind miscari ale corpului fetal.

→ Fibromul uterin unic, voluminos si situat la nivelul fundului uterin, dupa degenerescenta edematoasa,
poate induce in eroare.

→ Tumora chistica de ovar cu dezvoltare abdominala poate atinge in dimensiuni chiar o sarcina in
trimestrul 2.

In toate aceste situatii insa, lipseste amenoreea, miscarile fetale si bataile corpului fetal nu pot fi
percepute.

6
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
3. Diagnosticul de laborator

Metodele biologice si imunologice expuse anterior.

Ecografia repetata sistematice pe parcursul sarcinii, poate stabili cu certitudine un diagnostic, furnizand
date despre evolutia sarcinii si viabilitatea produsului d conceptie.

Din saptamanile 15-16, trunchiul fatului pate fi vizualizat in totalitate si ofera posibilitatea masurarii
diferitelor diametre.

Diametrul biparietal, lungimea femurului, diametrul toracic transvers, sunt dimensiuni in functie de care,
pe baza unor tabele de corelatie se va putea stabili varsta sarcinii si data probabila a nasterii.
Vizualizarea miscarilor fetale si/sau inregistrarea acestora permit aprecierea viabilitatii produsului de
conceptie.

C. Diagnosticul de sarcina in trimestrul III

1. Diagnosticul clinic

Acesta se va baza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului in cavitatea uterina si
este in majoritatea cazurilor un diagnostic de certitudine.

Din anamneza reiese prezenta amenoreei de peste 28 de saptamani, marirea progresiva a abdomenului,
prezenta miscarilor fetale.

Inspectia:

- sanilor evidentiaza aceleasi elemente descrise in trimestrul al II-lea de sarcina.

- abdomenului evidentiaza marirea de volum in totalitate a acestuia, linia mediana pigmentata, prezenta
vergeturilor pe flancuri si coapse, depistarea cicatricei ombilicale si miscarile active ale fatului.

- organelor genitale externe prezinta o accentuare a pigmentarii tegumentelor, coloratia violacee a

mucoasei vulvovaginale si imbibitia edematoasa.

- membrelor inferioare: prezenta edemelor sau a varicelor.

Palparea:

- sanilor: constata consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea mamelonului se exteriorizeaza

colostrul.

- abdomenului: ofera informatii despre uterul gravid si elemente caracteristice fatului.

Palparea superficiala evidentiaza o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul mare longitudinal.
Se apreciaza dimensiunile uterului cu ajutorul panglicii metrice.

7
Scoala Sanitara “Sanatate si Temperanta” Braila
Lazia Alexandra
Anul III A
Palparea profunda incepe din regiunea hipogastrica si are ca scop evidentierea polilor fetali. In
majoritatea cazurilor, se percepe in hipogastru, o fomatiune dura, rounda, regulata, mobila,
corespunzatoare capului fetal, in timp ce la nivelul fundului uterin, se constata o formatiune mai
neregulata, de consistenta inegala corespunzatoare polului pelvin. Spatele fetal se palpeaza intr-unul din
flancuri, ca un plan dur, convex care leaga cei doi poli. In flancul opus se gasesc partile mici fetale.

Ascultatia se va efectua cu ajutorul stetoscopului obstetrical monoauricular, iar focarul de intensitate

maxima are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic, de
aceeasi parte cu spatele fetal.

Examenul clinic obstetrical cuprinde:

→ examenul vaginal cu valve: acelesi modificari cu cele din trimestrul al 2 lea.

→ examemul vaginal digital combinat cu palparea abdominala: se constata colul uterin de consistenta
moale in totalitate, iar la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale se poate pune in evidenta
prezentatia.

2. Diagnosticul diferential

Deoarece este un diagnostic de certitudine, nu este necesar sa se puna problema unui diagnostic
diferential.

3. Diagnosticul paraclinic

- fonocardiografia: inregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal.

- ecografia.

- examenul radiologic: permis doar dupe 36 de saptamani, datorita riscului iradierii.