1

SARCINA NORMALA
(simptome, diagnostic, dezvoltare, igiena)
1. Simptomele din primul trimestru (0—3 luni)
Interogatoriu (simptome subiective)
Amenoreea. Nidaţia oului atrage oprirea ciclurilor menstruale. Există insă posibilitatea ca
sarcina să survină la amenoreice (în lactaţie, după chiuretaj, în amenorei de altă natură de
exemplu, în tuberculoză, în perioadele de amenoree hiperhormonală ale premeno- pauzei). De
asemenea, la începutul sarcinii pot să apară sîngerări la data presupusă a menstruaţiei (care
sînt fie menstruaţii adevărate prin continuarea funcţiei ovariene, fie hemoragii cauzate de
polipi, cervi- cite etc.j.
Tulburări digestive: greţuri, vărsături matinale, inapetenţă sau rareori bulimie, sialioree,
pirozis, constipaţie.
Tulburări psihonervoase: oboseală, somnolenţă, tulburări bizare de gust şi miros.
Tulburări neurovasculare: ameţeli, lipotimii, hipotensiune.
Tulburări vezicale: polakiurie, nevoia imperioasă de a urina (prin congestie pelviană şi
deformare a trigonului vezical).
Tulburări mamare: senzaţie de sîn greu, înţepături şi tensiunea mamară, sensibilitate crescută
la atingerea mamelonului.
— Simptome obiective
Inspecţia. Regiunea vulvară este pigmentată şi se constată o coloraţie violacee a vestibulului
vulvar şi a peretelui vaginal anterior, mai ales de la sfîrşitul lunii a 2-a.
Abdomenul este uşor meteorizat.
Sinii prezintă precoce reţeaua venoasă a lui Haller, mamelonul se pigmentează, areola se
tumefiază şi se pigmentează, apare o areolă secundară pigmentată incomplet (areola
trigroidă). La nivelul areolei primare se dezvoltă din glandele sebacee tuberculii
Montgoinery. La stoarcerea mamelonului apare colostru.
Palparea nu pune în evidenţă fundul uterului gravid decît după 2 luni, ca o proeminenţă
mediană elastică ce depăşeşte simfiza la sfîrşitul lunii a 2-a lunare cu aproximativ 4 cm.
Creşterea uterului este un semn sigur de sarcină.
Tactul vaginal combinat cu palparea abdomenului relevă o serie.de semne de sarcină. Vulva
devine foarte suplă şi introitul elastic. Vaginul se asuplisează şi este catifelat; prin fundurile
de sac laterale, suple, se simte din luna a 3-a corpul uterin bombat (semnul Noble). Secreţia
vaginală e mai abundentă.
Colul uterin catifelat, se înmoaie de la periferie către centru. La specul este violaceu.
Istmul uterin se înmoaie în mod deosebit permiţînd: apropierea de- getelui ce-1 palpează
posterior prin vagin de acel ce-1 palpează anterior transabdominal (semn Hegar), şi
mobilizarea deosebită a uterului pe col (semnul balamalei-Mc. Donnald).
Corpul uterin suferă modificări importante. îşi măreşte progresiv volumul şi din aplatisat
anteroposterior tinde să devină globulos. La început prezintă o zonă uşor bombată şi de
consistenţă redusă la nivelul implantării oului (semn Piscacek). Iniţial corpul de cele mai
multe ori are tendinţa către anteflexiune. Corpul uterin dă senzaţia de relaxare, dar prezintă şi
perioade de contracţie, uneori parcelare, în unele cazuri prelungite.
Temperatura bazală (rectală matinală) se menţine crescută în jurul a 37,1—37,7°.
Toate semnele de mai sus nu permit cu siguranţă diagnosticul de sarcină dacă sînt luate izolat.
Asociate între ele pun însă diagnosticul de prezumţie de sarcină, care este confirmat dacă la
un examen după 2 săptămâni găsim uterul mai mărit.
în cazurile incerte diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza examenului biologic, care
pune în evidenţă existenţa gonadotropine- lor în urină sau în sîngele matern.
Diagnosticul diferenţial. Amenoreele de altă natură: endocrine, psihice, de cauză generală
(anemie, tuberculoză), fiziologice (de alăptare, de premenopauză şi menopauză) etc. mu sînt
insoţite de creşterea volumului uterului.
Tumorile sferei genitale: fibrom uterin, chist de ovar. Uneori diagnosticul e greu, deoarece
ele se pot asocia cu sarcina.
Hematometria se exclude prin dureri la data menstrelor absente, şi reacţiile biologice de
sarcină care rămîn negative.
Inflamaţiile sferei genitale: perimetroanexită, hidrosalpinx etc.? diagnosticul e greu uneori,
căci în sarcina cu iminenţă de avort se pot asocia inflamaţii perimetroanexiale.
Diagnosticul sarcinii extrauterine, al sarcinii angulare (în cornul uterin) şi al sarcinii în corn
rudimentar sau uter dublu este dificil în primele săptămîni. După 2 luni se poate însă aprecia
că uterul nu are volumul corespunzător şi coexistă cu o tumoare angulară sau latero- uterină.
Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie: se face prin examen clinic, biologic şi radiologie
(HSG). Uterul nu mai creşte, reacţiile biologice rămîn negative, la HSG apare imagine de
sarcină.
Diagnosticul iminenţei de avort: se face prin urmărirea clinică (prezenţa contracţiilor
dureroase, sîngerări, col dilatat, excitabilitatea ute- rină crescută.
Diagnosticul sarcinii molare se face prin urmărirea clinică (uter mai mare ca vîrsta sarcinii) şi
examenul biologic care arată gonadotrofi- nele foarte mult crescute.
2. Simptomele din trimestrul II (lunile 4—6)
în această perioadă apar semnele aşa-numite de certitudine pentru că fiecare din ele pot
afirma existenţa sarcinii.
Interogatoriul. Amenoreea se menţine ca în primul trimestru. Fenomenele subiective
funcţionale neurovegetative (greţurile, vărsăturile) dispar adesea şi starea generală se
ameliorează.
Uterul se măreşte de volum şi bombează sub ombilic.
Glanda mamară se hipertrofiază şi se accentuează semnele din primul trimestru (inclusiv
secreţia de colostru).
Faţa prezintă uneori o discretă pigmentaţie (masca gravidică). Organele genitale externe sînt
pigmentate mai pronunţat, turges- cente şi mai violacee.
Semnele de certitudine
a. Perceperea mişcărilor active ale fătului. Din luna a 4-a (mai^de- vreme la multiparele
care le-au mai perceput), la început, car^afmgeri uşoare, rare, neegale, apoi bine precizate.
Pot fi confundate uneori cu mişcările peristaltice şi contracţiile muşchilor drepţi abdominali.
Diagnosticul de certitudine a mişcărilor fetale se pune prin palpare.
b. Se pune în evidenţă fătul prin palpare, tuşeu sau balotare. Uterul gravid creşte
progresiv, fundul lui ridicîndu-se cu 4 cm pe lună deasupra simfizei.
în timpul palpării se constată existenţa unor contracţii uterine (rare, scurte, inegale, de
amplitudine mică) indolore. Din luna a 6-a se poate palpa fătul, graţie peretelui uterin şi
abdominal hipoton şi se pot pune in evidenţă polii fetali (craniul, pelvisul) şi părţile mici
fetale.
Balotarea fetală poate fi investigată atent prin palpare, prin tact vaginal (balotarea vaginală)
cît şi prin manevre combinate abdomino- vaginale (balotare mixtă).
c. Ascultarea pune în evidenţă bătăile cordului fetal în regiunea subombilicată cu o
frecvenţă de 140-T160 bătăi pe minut întotdeauna necorespunzînd cu pulsul matern. Ele
prezintă variaţii de intensitate în raport cu mărimea fătului, cantitatea de lichid amniotic şi
grosimea peretelui şi mici variaţii de frecvenţă. Bătăile cordului fetal au un ritm embriocardic
la ascultaţie, în schimb înregistrările arată că fiecare din ele are un timp lung sincron cu
sistola şi un timp scurt datorat închiderii valvelor semilunare, separate printr-o pauză foarte
scurtă.
Excepţional se pot auzi în acest timp suflul îunicular (provocat de obstacole pe cordon) şi
suflul cardiac (prin malformaţii cardiace. Aceste sufluri trebuie diferenţiate de suflul uterin,
aspru, care îşi are originea în arterele uterine mult dilatate şi sinuoase, mai ales în vecinătatea
placentei.
d. Examenul radiografie pune în evidenţă scheletul fetal.
e. Prin testele biologice de sarcină se pune în evidenţă creşterea go- nadotropinelor, dar
numai în cantităţi reduse. Uneori e nevoie ca reacţia Galii Mainini să se facă pe urină
concentrată de 5—10 ori pentru a se putea obţine reacţia pozitivă.
Diagnosticul diferenţial nu pune probleme deosebite, însă trebuie făcut cu: chistul de ovar
voluminos, cu fibromul uterin voluminos (mai ales dacă ele se asociază cu sarcina), cu ascita,
cu pelviperitoni- tele închistate. în aceste cazuri constatăm lipsa semnelor de certitudine de
sarcină, iar proba Reeb rămîne negativă (nu survine contracţie a tumorei abdominale prin
injecţia i.v. a 2—3 u.V. de occitocin).
De asemenea, trebuie avută în vedere aşa-numita: „sarcină nervoasă“ (pseudociesis) în care
pot apărea unele semne de sarcină ca: amenoree, mărirea abdomenului, a sinilor, fenomene
neurovegetative, dar în care lipsesc semnele obiective sigure de sarcină.
Diagnosticul sarcinii molare şi a sarcinii gemelare nu se poate rezolva decît prin urmărirea
evoluţiei şi apariţia semnelor clinice specifice; dozarea gonadotrofinelor şi uneori radiografia
sînt necesare.
3). Simptomele trimestrului III (luna a 7-a — 9-a) în această perioadă pe lingă problema
diagnosticului pozitiv de sarcină care este evident, se caută să se stabilească prognosticul
naşterii, precizîndu-se vîrsta fătului şi a sarcinii, viabilitatea fătului, prezenta- ţia, poziţia,
precum şi unele stări patologice privind fătul sau mama.
La interogator femeia acuză adesea dispnee, oboseşte uşor şi creşte repede în greutate. în
ultimele 15 zile de sarcină primipara simte o uşurare datorită coborîrii fundului uterin în urma
formării segmentului în care se acomodează craniul fetal.
La inspecţie se constată uşoare edeme ale gambelor, vene destinse în tensiune, uneori varice
pe membrele inferioare şi vulvare. Se accentuează lordoza lombară proporţional cu creşterea
abdomenului, trunchiul se deplasează înapoi şi gravida se clatină în mers.
Fata prezintă foarte adesea masca de sarcină la care contribuie: un edem difuz dur ce dă
impresia unei uşoare hipertrofii a bărbiei, nasului, pomeţilor, şi o pigmentare pe frunte,
pomeţi, nas şi buza superioară. ^Se constată de multe ori o hipertricoză pe toată suprafaţa
corpului (peri mici, subţiri). Apar adesea vergeturile de sarcină pe abdomen, coapse, sîni.
Secreţiile sudoripare şi sebacee, sînt crescute; prin tulburări vaso- motorii apare
dermografismul de sarcină.
Vulva este violacee şi turgescentă.
Gravida percepe mişcările active ale fătului şi contracţiile nedu- reroase ale uterului.
La palparea abdomenului se apreciază vîrsta sarcinii după: mărimea uterului (după distanţa
dintre fundul uterului şi simfiza pubiană care creşte cu 4 cm pe lună lunară şi mărimea
fătului. Se pot palpa cu uşurinţă polii fetali şi părţile mici fetale, animate de mişcări active,
Tactul vaginal permite explorarea conului care este complet ramolit, întredeschis şi ridicat în
sus la sfîrşitul sarcinii; se apreciază grosimea, forma şi supleţea segmentului inferior; se poate
palpa polul inferior fetal.
La examenul cu valve vaginul este suplu; se găseşte o leuconree abundentă acidă; colul este
violaceu, înmuiat.
La ascultare se percep foarte bine bătăile cordului fetal; localizarea focarului de ascultaţie
depinde de vîrsta sarcinii (în luna a 7-a juxta- ombilical); de prezentaţia şi poziţia fătului în
luna a 8-a şi a 9-a; (focarul fiind pe linia ombilico-spinoiliacă anterosuperioară în prezentaţii
craniene, şi paraombilical în prezentaţii pelviene).
Frecvenţa bătăilor cordului fetal (BCF) între 120—160 pe minut, ritmicitatea egală şi
intensitatea lor care le face auzibile bine exprimă buna stare a fătului.
Electrocardiografia fetală face diagnosticul de sarcină, de suferinţă fetală, de făt mort, de
prezentaţie şi de gemelaritate.
Examenul radiologie precizează maturitatea fetală în raport cu apariţia punctelor de osificare
(punctul lui Beclard — la extremitatea interioară a femurului — apare la începutul lunii a 9-
a)? mai precizează prezentaţia şi poziţia, mărimea capului fetal, existenţa sarcinilor ge-
melare, existenţa fătului mort, existenţa malformaţiilor fetale.
Probleme de diagnostic care se pun privesc în general patologia sarcinii (hidramnios,
placentă praevia, suferinţa fătului în uter, moartea fătului în uter, disgravidiile), patologia
naşterii (naşterea prematură, întîrziată, disproporţiile feto-pelviene, prezentaţiile viciate),
aprecierea corectă a vîrstei sarcinii etc.
Diagnosticul biologic de sarcină este examenul, care cu excepţia corioepiteliomului şi uneori
a menopauzei, pune diagnosticul de sarcină, deoarece depistează existenţa în cantitate mare a
gonadotropine- ]or corionice în urină sau sîngele matern.
Se preferă depistarea acestora în urină şi nu în serul matern, deoarece urina este un material
uşor de obţinut.
Explorările pot fi calitative sau cantitative după cum este nevoie de a preciza numai existenţa
sarcinii, sau de a face prognosticul evoluţiei ei.
Explorările calitative sînt de obicei pozitive în primele 3 luni de sarcină, cînd vilozităţile
secretă cantităţi mari de gonadotropine corionice (20 000 u. în litrul de urină) şi se
negativează către luna a 4-a a sarcinii, deoarece la această dată urina conţine numai 4 000
u./%0. De la această dată este nevoie de dozări cantitative numai pe urini concentrate de 5—
10 ori.
Metodele biologice sint:
Reacţia Ascheim-Zondek foloseşte şoricioaica impuberă injectată sub- cutan cu 1—-2 cm
urină, zilnic, 3 zile. Gonadotrofinele coriale provoacă apariţia, în ovar, a foliculilor maturi, a
foliculilor hemoragiei şi a corpilor galbeni. Durata explorării este de 5 zile.
Aburel şi Parhon injectînd 4 cm deodată intraperitoneal obţin reacţia în 24 de ore. Reacţia e
pozitivă în 98% din sarcini.
Reacţia Friedman-A. Brouha foloseşte iepuroaice adulte la care injecţia i.v. de 5—10 cm
urină produce apariţia de foliculi hemoragiei şi corpi galbeni în ovarul ce prezenta deja
foliculi maturi. Durata explorării 2 zile. Reacţii pozitive în 90—95% din sarcini.
Brindeau şi Hinglais plecînd de la ideea că: concentraţia humor ala de gonadotropină este
proporţională cu activitatea trofoblastuîui introduc titrajul cantitativ al gonadotropinelor pe
care îl fac pe iepu- roaica adultă cu diluţii de urină şi stabilesc unitatea iepure (doza cea mai
mică de gonadotrofină care injectată i.v. la iepuroaica puberă virgină de 2 kg face să apară
după 48 de ore cel puţin un folicul hemoragie)*.
Ulterior s-au făcut explorări concentrînd urinile în cazul hipofunc- ţiei trofoblastuîui (ou
mort, avort iminent, sarcină extrauterină etc.).
Reacţia Galli-Mainini foloseşte broasca masculă (Bufo vulgaris, sau <2escuienta). Injecţie a 5
cm de urină în sacul dorsal limfatic determină după 3 ore apariţia spermatozoizilor în urina
din cloacă, care se recoltează cu o pipetă. Reacţia devine pozitivă în peste 98% din cazuri din
ziua a 10-a de sarcină. Există reacţii fals pozitive mai ales în lunile martie şi aprilie (broaştele
fiind în perioada rutului), fapt care obligă ca reacţia să se facă pe mai multe animale
controlate în prealabil prin examenul urinei recolte din cloacă.
Reacţia imunologică de sarcină (Wide-Gemzell) reprezintă o reacţie de inhibare a
hemaglutinării. în această probă intră în reacţie: ser cu anticorpi antigonadotrofină (de la
cobai), hematii (de oaie) pe care se fixează gonadotrofine şi urina sau serul de cercetat. în
cazul existenţei gonadotrofinelor în urina sau serul de cercetat, acestea se fixează pe hematiile
de oaie şi serul cu anticorpi antigonadotrofină le aglutinează şi sedimentează pe fundul
eprubetei. Testul este foarte sensibil şi dă rezultate pozitive în 99% din cazuri chiar în
prezenţa cantităţilor mici de gonadotrofine.
Stabilirea vîrstei sarcinii. Sarcina durează 9 luni solare calendaristice (sau 10 luni lunare de
28 de zile, deci 40 săptămîni), naşterea avînd în general loc după 270—280 zile de la
fecundaţie. Se admite că femeile cu cicluri menstruale lungi fac sarcini mai lungi şi invers.
Calcularea varstei sarcinii se face în mai multe moduri:
f. După data ultimei menstruaţii — se adaugă 10 zile şi apoi 9 luni.
g. După data primei menstruaţii absente — se scad 10—15 zile şi se adaugă 9 luni.
Naşterea se produce mai des între cele două date astfel calculate.
h. După data coitului fecundat, la care se adaugă 9 luni lunare sau 40 săptămîni (datele
sînt însă greu de obţinut).
i. După apariţia mişcărilor letale: se consideră că ele apar la 4 luni la multipare şi 4l/2
luni la primipare (datele obţinute sînt relative).
j. După înălţimea fundului uterin: se împarte la 4 înălţimea fund- simfiză şi se adaugă 1
(are o precizie relativă numai în sarcina normală). Rezultatul se obţine în luni lunare.
Stabilirea vîrstei sarcinii este necesară pentru calcularea concediului prenatal, care începe cu
52 zile înainte de data probabilă a naşterii. Calcularea vîrstei sarcinii este necesară şi în
expertizele medico- legale care urmăresc să stabilească dacă gradul de dezvoltare al pro-
dusului de concepţie la momentul naşterii corespunde cu vîrsta presupusă a sarcinii. Naşterea
unui copil matur după mai puţin de 240 zile de gestaţie şi a unui copil viu după mai mult de
300 zile de la concepţie par puţin posibile.
Stabilirea datei probabile a naşterii se face prin metodele de precizare a vîrstei sarcinii, la
care se adaugă:
— aprecierea excitabilităţii uterine (reactivitatea uterină faţă de ocitocină ajungînd la 0,02
uV în ultima săptămînă a sarcinii; la sinto- cynon excitabilitatea apare la 5 m.u., iar la
Basergin la 2,5 gama (Abu- rel şi Petrescu);
k. aprecierea prin îrotiu citovaginal (în sarcina aproape de termen I.A. creşte la 5—
10%, I.P., creşte, se reduc celulele naviculare, se reduce citoliza. în sarcina care se
prelungeşte I.A. şi I.P* nu cresc, nu dispar celulele naviculare, citoliza se accentuează şi
frotiul este greu lizibili mqk
Stabilirea datei probabile a naşterii este necesară în declanşarea prematură a travaliului, în
anumite condiţii de patologie materno-fe- tală. Travaliul declanşat artificial evoluează cu atît
mai normal cu cit sîntem mai aproape de data probabilă a naşterii.
Starea intrauterină a fătului se apreciază prin:
l. Analiza mişcărilor active ale fătului. în cazul unei suferinţe incipiente acute pot avea
loc mişcări brusce ale fătului, iar în suferinţa cronică mişcările pînă atunci normale devin
lente, de mică amplitudine (atenţie în cazul cînd mama ia o medicaţie tranchilizantă).
m. Analiza bătăilor cordului fetal. Modificările brusce ale ritmului cardiac sub 120 şi
peste 160 bătăi pe minut pot indica o suferinţă fe- tală. Asurzirea bătăilor cordului fetal este o
indicaţie relativă de suferinţă, aceasta fiind subiectivă (perete uterin dublat de placentă, perete
abdominal gros, lichid în cantitate mare), fie obiectivă (după administrare de tranchilizante).
Ascultarea repetată mai ales după administrare de pentazol, efedrină sau atropină precizează
diagnosticul. A b u r e l recomandă ca în condiţiile care presupun apariţia suferinţei fetale să
se facă graficul zilnic al bătăilor cordului fetal ascultat obligator la 6 ore sau cel puţin la 12
ore (gestograma b.c.f.). Curba ne arată clar apariţia suferinţei prin accelerare sau scădere
B.C.F. O analiză precisă, dar nu la îndemîna tuturor serviciilor sau policlinilor de O.G., se
poate face prin E.K.G. fetală şi în ultimul timp, prin folosirea ultrasunetelor (efect Doppler)
care înregistrează fonic sau grafic, activitatea cordului fetal, (începînd de la a 12—14-a
săptămînă de sarcină).
n. Aspectul lichidului amniotic, prelevat prin puncţii trans-abdomi- nale sau examinat în
cadrul amnioscopiei, de asemenea dă indicaţii, prin constatarea de lichid amniotic colorat
verzui sau cu grunji me- coniali, care indică o stare de suferinţă fetală în trecut, dar nu poate
preciza dacă suferinţa fetală mai este actuală, ceea ce îi scade din importanţa practică.
Determinarea acidităţii sîngelui fetal prelevat prin micropuncţii ale tegumentelor craniului
fetal (metoda Saling) pune diagnosticul suferinţei fetale ca şi ascultaţia atentă a B.C.F., dar
prin metode mai complicate.
Igiena sarcinii
în cursul sarcinii trebuie respectate o serie de reguli de igienă, care constituie propriu-zis
măsuri profilactice ce se iau în vederea protejării gravidei şi fătului. Sarcina nu este
întotdeauna o „simbioză armonică"; în unele cazuri (mai ales la organisme cu deficite organo-
funcţionale preexistente) sîntem adeseori pe pragul unei decompensări funcţionale datorate
solicitării gravidice.
Igiena digestivă. Regimul alimentar trebuie să corespundă atît cantitativ cit şi calitativ.
Trebuie luptat mai ales împotriva unei supra- alimentaţii. Nevoile energetice sînt larg
acoperite, de 2 500—3 000 calorii pe zi la gravidele casnice şi la funcţionare şi de 3 600—3
900 la muncitoarele cu muncă medie.
Regimul trebuie să fie variat cuprinzînd obligatoriu: 100 g proteine din care 50 g de origine
animală (din carne'), 60—70 g lipide (animale şi vegetale) şi un minimum de 350—400 g
hidrocarbonate pe zi. Regimul trebuie să fie hipervitaminic, dîndu-se preferinţă vitaminelor
luate din alimente (unt, lapte, ouă, fructe, legume), şi corect mineralizat, nelipsind Fe, P, Ca,
I, NaCl. Alimentele trebuie să fie proaspete şi preparate cît mai simplu. Se vor repartiza în
mai multe prînzuri mici pe zi. La sfîrşitul sarcinii se reduce obligatoriu ingestia de apă şi sare.
S n o o a preconizat regimul hiposodat şi plinea fără sare tot cursul sarcinii ca profilaxie a
disgravidiilor. Se vor evita vînatul, conservele de carne, pateurile, mîncărurile grase,
rîntaşurile, condimentele, băuturile alcoolice tari. Se pot autoriza numai cu moderaţie: vinul,
cafeaua, ceaiul, tutunul.
Se insistă asupra profilaxiei cariilor dentare, şi asupra tratamentului lor cît mai precoce. Dinţii
se spală după fiecare masă. Trebuie combătută constipaţia prin mişcare, regim, clisme,
evicîndu-se laxativele.
Igiena sistemului nervos. Trebuie evitate grijile, emoţiile, discuţiile şi lecturile deprimante
privind în special accidentele la naştere, excitaţiile dureroase, zgomotul intens, insomnia etc.
Cît mai devreme trebuie începută educaţia psihoprofilactică cu scopul îndepărtării fricii de
naştere şi a educaţiei psihofizice.
Igiena muncii cuprinde măsurile ce se iau pentru combaterea fac- • torilor profesionali-
industriali, nocivi evoluţiei sarcinii.
Se va evita creşterea presiunii intraabdominale ce are loc în cadrul efortului fizic (ridicare de
greutăţi) şi al poziţiei vicioase (în timpul muncii). Se limitează greutatea maximă de
transportat la 10—20 kg (după caz), se repartizează gravidele la muncă uşoară (fără reducerea
salariului — Art. 88 din Codul muncii), se evită poziţiile vicioase forţate pentru a se evita
provocarea de avort, naşterea prematură sau stînjenirea circulaţiei uteroplacentare.
Trebuie evitate trepidaţiile de amplitudine şi frecvenţa mare. Se vor evita munca în frig,
umezeală, ploaie, drumurile lungi. De asemenea se va evita munca în mediul toxic (Hg, Pb,
As, P, benzol, xilol, sulfura de carbon, parathion) căci atît gravida cît şi fătul sînt foarte
sensibili la substanţe toxice (se pot provoca avortul, moartea fătului în uter, malformaţii
fetale).
Trebuie acordată atenţie unor medicamente care pot cauza: malformaţii chiar în doze mici,
mai ales între săptămîna a 2—8-a de sarcină, ca, de exemplu, unele neuroleptice,
(conterganul), tireostaticele.
iodul radioactiv, cortizonul; se pot crea virilizarea fătului ca în cazul progestativelor de
sinteză pe bază de 17-nortestosteron.
Igiena corporală. îmbrăcămintea să fie largă şi uşoară vara, şi călduroasă iarna, iar
încălţămintea comodă şi cu tocuri joase. Se vor evita jartierele. Purtarea »corsetului special
de sarcină este necesar numai în hypotoniile accentuate ale peretelui abdominal.
Se preferă duşurile cu apă călduţă, urmate de fricţionarea pielii. Se evită băile de abur sau
băile prea calde.
Sînii trebuie susţinuţi de un sutien larg, mameloanele vor fi frecate uşor cu o pînză aspră cu
un amestec de alcool şi glicerină şi unse apoi cu lanolină cu foliculină (50 000 u. la 25 g.)
Mameloanele plate sau ombilicate se pot pregăti pentru supt prin uşoare tracţiuni repetate.
Sporturile sînt contraindicate, mai ales cele de performanţă. Se recomandă plimbările şi
gimnastica medicală dirijată. în primele 2— 3 luni este absolut contraindicat înotul din cauza
lipotimilor ce se pot produce.
Igiena genitală. Se recomandă lavaj extern, zilnic, cu apă şi săpun. Nu se recomandă lavaj
vaginal decît cu indicaţii speciale, şi fără presiune. Examenul secreţiei vaginale trebuie
repetat, şi în cazuri patologice se face tratament obligatoriu chiar în ultima lună (sub control,
medical).
Raporturile sexuale sînt interzise în ultimele 2 luni de sarcină, în scopul profilaxiei naşterii
premature. Ele se întrerup şi mai înainte în caz de contracţii uterine dureroase sau antecedente
de naşteri premature.
Puericultura intrauterină cuprinde toate măsurile igienodietetice şi terapeutice ce se iau în
vederea eliminării tuturor cauzelor din mediul intern şi extern care pot acţiona în mod negativ
asupra fătului. Se vor evita astfel malformaţiile fetale sau moartea fătului în uter, avortul şi
naşterea prematură sau naşterea la termen a unui făt subponderal sau bolnav.
NAŞTEREA NORMALĂ LA TERMEN (fiziologie, clinica, perioadele naşterii)
Definiţie. Naşterea este procesul fiziologic (dinamic şi mecanic) prin care produsul de
concepţie este expulzat din uter, prin vagin, în mediul extern.
La baza declanşării travaliului stau:
1) Dispariţia rapidă a hormonilor inhibitori ai miometrului. Proges- teronul, de origine
ovariană sau placentară, care acţionează ca inhibitor asupra miometrului scăzînd potenţialul
de membrană prin redistribuirea K+, se reduce înainte de naştere. A b u r e l ş i P a r h o n a u
arătat că spre sfîrşitul sarcinii dispare şi un alt hormon inhibitor pla- centar -deosebit de
progesteron pus de autori în evidenţă în extractul apos al placentei.
o. Concomitent are loc o creştere progresivă a factorilor pregăti- tori ai excitabilităţii
miolmetrului, fapt ce se manifestă prin creşterea reactivităţii uterine la oxitocină (testul
Aburel şi col.). Placenta, la sfîrşitul sarcinii, continuă să secrete estrogeni în cantitate
apreciabilă, deşi secreţia progesteronului şi a inhibitorilor se reduce. Estrogenii (estradiolul)
cresc direct excitabilitatea şi contractilitatea miometrului prin modificarea condiţiilor
metabolice. Fibrele miometriale îşi măresc excitabilitatea şi prin modificări în conţinutul de
calciu şi K+ care cresc şi de Mg care sdade. Estrogenii determină creşterea potenţialului de
membrană în repaus al celulelor miometriale de la 40 la 80 mi- crovolţi. Tot estrogenii
determină mărirea energiei contractile prin sporirea cantităţii de creatinină, fosfagen,
actomiozină şi glicogen în fibrele miometrului.
în ultimile luni de sarcină corpul uterin îşi măreşte masa muşchiu- lară şi cbnjunctivo-elastică
şi capătă o forţă importantă de contracţie şi în acelaşi timp şi o rezistenţă foarte mare la
distensie, pe cînd segmentul inferior, cu o masă muşchiulară şi conjunctivo-elastică redusă,
are o forţă de contracţie şi o rezistenţă la distensie mult redusă. Această deosebire structurală
creează premisele dinamice pentru propulsia ovoidului fetal din corpul uterin spre segmentul
inferior şi vagin.
Supradistensia uterului, maximă la sfîrşitul sarcinii, determină şi ea creşterea excitabilităţii
miometrului.
p. Apariţia hormonilor excitomotori declanşează contracţiile eficiente ale miometrului
maturizat funcţional. Creşterea impulsurilor excita- torii, plecate de la baroreceptorii şi
chemoreceptorii uterului, determină creşterea excitabilităţii subcorticale la sfîrşitul sarcinii şi
consecutiv o creştere a secreţiei de ocitocină (fapt dovedit experimental). Excitabilitatea
crescută subcorticală e urmată de reducerea activităţii corticale la finele sarcinii.
Nu trebuie neglijat şi faptul că placenta secretă înainte de naştere acetilcolină liberă (mediator
chimic ce amorsează contracţia uterină). Unii autori (prof. D. Popescu şi Chiovski) au atribuit
un rol în declanşarea naşterii serotoninei, pusă în evidenţă în placenta la termen.
Cercetările lui Aburel şi colab. au arătat că rolul principal în declanşarea naşterii revine unui
topohormon placentar excitomotor, ta- cogen, care se liberează consecutiv unui proces de
autoliză vilozitară prenatală.
Modificări ale fiziologiei miometriale. în sarcină creşte:
— sensibilitatea uterină (devin perceptibili şi chiar dureroşi stimulii uterini, ca, de
exemplu, mişcările fetale);
— extensibilitatea (la termen se mai poate introduce experimental 1 litru de lidhid în
uter, fără să crească presiunea intrauterină);
— una, care se exercită la nivelul fundului uterin, duce la creşterea presiunii intrauterine
şi împinge oul în jos tinzînd să destindă partea inferioară a uterului;
— alta, care realizează prin scurtarea fibrelor longitudinale o tracţiune excentrică asupra
celor mai joase fibre ale uterului, deplasînd fibrele musculare şi subţiind partea inferioară a
lui, care pînă la urmă nemaifiind formată decît din fibre conjunctive şi elastice se lasă
destinsă.
Deoarece toate zonele uterului ating maximul de contracţie aproape simultan este posibilă o
creştere foarte mare a presiunii intraamnio- tice şi o eficienţă maximă asupra dilataţiei*
relaxarea sincronă a tuturor zonelor uterine face ca presiunea amniotică să scadă la un minim
intre contracţii, o dată cu tonusul uterin, ceea ce permite un regim circulator normal uterin şi
placentar. Pauza dintre contracţii reprezintă un moment de refacere al potenţialului uterin; ea
favorizează un aport maxim de 02 către făt.
în cazul incoordonării, contracţia uterină nu este eficace din punctul de vedere al evoluţiei
naşterii, tonusul uterin nu scade între contracţii şi aportul de 02 către făt se reduce.
Durerea provocată de contracţia uterină începe să fie percepută cînd presiunea
intraamniotică depăşeşte cu 1 5 m m H g valoarea tonusului de bază. Aceasta este presiunea
minimă necesară pentru destinderea segmentului inferior şi colului în perioada I a travaliului,
cît şi a vaginului, vulvei şi perineului în perioada II-a; în aceste condiţii se provoacă senzaţia
dureroasă.
Durerea se datoreşte extensiei fibrelor nervoase senzitive la nivelul organelor extensibile:
segment inferior, col, vagin, perineu; ea se datoreşte în parte şi compresiei fibrelor nervoase
senzitive şi mai ales anoxiei tisulare (factor excitant) la nivelul miometrului, în cursul con-
tracţiilor din travaliu. Nervii senzitivi uterini ai durerii sînt deosebiţi de nervii ¡centripeţi
perivasculari şi ca topografie şi ca excitabilitate cronaxică. Cei proveniţi de la dorpul uterin,
segmentul inferior şi orificiul intern al colului, urmează calea ascendentă a nervilor hipogas-
trici şi a lanţurilor simpatice sacrolombare; cei proveniţi de la orificiul intern cervical, de la
ccxl şi porţiunea superioară a vaginului, urmează calea inferioară senzitivă a nervilor erigens
(pelvieni). Rezultă că inervaţia senzitivă a orificiului intern cervical e dublă, aparţinînri şi căii
ascendente şi căii inferioare (Aburel).
Durerea de naştere din perioada I (de dilatare) era considerată de clasici că se datoreşte
distensiei colului şi vaginului. Cercetările lui Aburel au arătat că această durere se datoreşte
îndeosebi distensiei segmentului inferior şi elongării fibrelor senzitive respective; de ase-
menea, contracţiei corpului uterin. în adevăr, rezecţia plexului pre- sacrat cu secţionarea
lanţurilor simpatice lombare, precum şi anestezia peridurală înaltă (D 12—1^) suprimă total
durerea de naştere în cursul perioadei I. Durerea distensiei colului şi vaginului în jumătatea
superioară e mai obtuză şi în general mascată de durerea distensiei seg-
meritului inferior care e mai violentă. Cînd prin rezecţie de presacrat suprimăm durerea
principală segmento-corporală apare durerea obtuză cervico-vaginală în cursul coborîrii
prezentaţiei.
Durerea din perioada I este resimţită în parte direct la locul agresiunii maxime mecanice — la
nivelul segmentului inferior. Ea este resimţită însă cel mai mult prin iradiere ,,loco dolenti" la
nivelul tegumentelor, după mecanismul visceralgiilor, fiind localizată în diferite teritorii a
nervilor „rahidieni" din acelaşi metamer, cel mai frecvent în teritoriul Li, anterior şi posterior;
adesea şi în teritoriul D12 sau chiar Du; mai rar, în teritoriul L2; în unele cazuri, durerea este
resimţită numai în perforanţii posteriori ai rădăcinilor rahidiene Llt D12 sau St. S2; sau uneori
numai în perforanţii laterali ai Lir L2. Durerea din perioada a IDa (de expulsie) are un dublu
mecanism: 1. continuarea aceluiaşi mecanism descris în perioada 1 a; 2. adăugarea la durerea
viscerală sus zisă, a unei dureri cerebrospinale datorită extensiei forţate a porţiunii inferioare
a vaginului şi a perineului, care provoacă elongări ale fibrelor senzitive a nervilor ruşinoşi
interni. Distensiunea largă a perineului determină agresiune mecanică şi asupra terminaţiilor
senzitive a următorilor nervi care participă la inervaţia perineului: nervii lomboabdominali,
nervii abdominocrurali, micul sciatic, nervii sacrococcigieni
Cunoaşterea acestor date este necesară în practica anesteziilor locorégionale în durerile de
naştere.
Perioadele naşterii şi caracterul lor clinic
Pretravaliul. în cele mai multe cazuri, travaliul este precedat de un stadiu prodromal numit
pretravaliul, ale cărui caracteristice clinice pot fi percepute numai de persoane avertizate;
q. scăderea presiunii în abdomenul superior şi creşterea presiunii către şi în pelvis,
însoţite de o leucoree mai abundentă;
r. contracţii uterinejlureroase neregulate (false travalii) mai ales în cursul nopţii. Uneori
apare durénT şi senzaţie de tensiune intrapel- viană în timpul acestor contracţii, ce poate chiar
şterge şi dilata colul, în ultimele săptămîni de sarcină;
s. eliminarea^OP^ltrir-gglaţings, pătat de sînge, nu este un fenomen obligatoriu, el
putînd apărea numai în travaliu;
t. colul se înmoaie, se scurt^ză^i_deving_jjenŢrŢcabi1 pentru deget.
Trecerea'în travaliul propriu-zis este uneori treptată, alteori bruScăr-
Uneori apar simptomele travaliului, dar acestea se opresc, pentru a reapărea după un timp
nedeterminat (false travalii).
I- Travaliul propriu-zis începe cu apariţia contracţiilor uterine dure- ■ roase cu caractere
progresive şi cu modificările colului şi se termină o dată cu expulzarea placentei şi
consolidarea homostazei.
Travaliul se împarte în 4 perioade:
u. perioada I de dilataţie (durată de 8—10 ore la primipară şi de 6—8 ore la multipară
pînă la dilataţie completă);
v. perioada a Il-a de expulzie a fătului (1—2 ore clasic la primipare şi 30 de minute pînă
ta 1 oră la multipare);
w. perioada a IH-a de expulsie a pladentei (15—20 ide minute pînă la o oră);
x. perioada a IV-a de consolidare a hemostazei (primele 2—4 ore după perioada a IlI-a).
noada /.^Contracţiile uterine sînt iniţial spaţiate la 10—15 min interval şi sînt Însoţite de
dureri. Frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea şi tonusul lor cresc progresiv. Durerea din
timpul contracţiilor creşte în intensitate şi durată şi parturienta devine progresiv mai ne-
liniştită, agitată şi anxioasă, ajungînd pînă la urmă să geamă şi să strige. Contracţiile sînt greu
suportate de femeile fricoase şi de cele cu o nervozitate crescută.
Contracţiile se modifică cu poziţia parturientei, intersitatea lor fiind maximă în decubit
dorsal, iar frecvenţa în decubit lateral.
In contracţie, uterul devine sensibil, se întăreşte şi proeminează. Ligamentele rotunde pot să
se contracte simultan cu uterul şi se palpează ca nişte corzi în tensiune pe marginea lui. Ele
contribuie la o ante- versie a uterului în travaliu. Ligamentele uterosacrate ce conţin şi ele
elemente contractile, fixează zona segmentocervicală.
Fenomenele pasive. Ca un efect direct al contracţiilor uterine, în travaliu se continuă
scurtarea colului uterin pînă la ştergerea lui completă. Acest fenomen are loc îndeosebi sub
influenţa combinată a tracţiunilor longitudinale a miometrului asupra orificiului intern al co-
lului în timpul contracţiilor; intervine însă şi distensia radiară a colului exercitată de polul
inferior al oului (punga apelor), sub influenţa presiunii intraamniotice care creşte, sau direct
de craniul fetai după ruperea membranelor (fig. 48).
Din colul ce se şterge progresiv este expulzat un dop viscos de mu- cus, dopul gelatinos cu
striuri sanguine.
O dată cu ştergerea colului, acesta se ridică în sus. Orificiul intern al colului dispare, iar
orificiul extern al lui devine orificiul uterin. La multipare, colul se poate deschide înainte ca
el să se şteargă complet (fig. 49).
O dată cu ştergerea colului pereţii acestuia sînt încorporaţi la segmentul inferior, cu care el
formează din acest moment canalul segmento-cervical (de 7—12 cm lungime), zonă puţin
contractilă a uterului care se destinde pasiv în cursul contracţiilor puternice ale corpului
uterin.
Marginile orifteiului uterin se subţiază progresiv şi se întind, iar dilataţia orificiului creşte (cel
mai frecvent prin o mică ruptură laterală) pînă ia un diametru de 10—11 cm (dilataţie
completă). In acest moment, orificiul uterin ajunge în poziţia cea mai înaltă, uneori chiar la
nivelul strîmtorii superioare, şi nu se mai palpează un relief între porţiunea segmento-
cervicală şi canalul vaginal.
Pe măsură ce dilataţia creşte polul inferior al oului bombează for- mînd aşa numita pungă a
apelor (fig. 50). In condiţiile unei elasticităţi normale punga membranoasă se destinde
progresiv şi se rupe spontan
de obicei la o dilataţie de 6—7 cm. Cînd craniul este bine adaptat în segmentul inferior şi
cînd din această cauză în timpul contracţiilor presiunea intraamniotică nu creşte mult în
punga apelor, aceasta rămîne plată, aplicată pe craniu, proemină puţin numai în timpul
contracţiilor şi se rupe de obicei la dilataţie completă.
în raport cu dilataţia colului uterin punga apelor se poate rupe: prematur (pe col lung, fără
contracţii), precoce (la dilataţie mai mică de 6 centimetri); tempestiv (la 6—7 cm) şi
intempestiv la dilataţie completă. în cazul cînd punga amniotică nu se rupe spontan, putem să
o rupem artificial cu o pensă.
Punga se poate rupe central, pe o margine a orificiului uterin (fisurare) sau mai sus de acesta.
După ruperea pungii lichidul amniotic se scurge în jeturi ritmate de contracţiile uterine. De
obicei se rup ambele membrane simultan. Alteori însă se fisurează întîi amniosul lateral şi
între amnios şi corion se adună lichiid, formîndu-se astfel o falsă pungă a apelor. La ruperea
acesteia amniosul rămîne aplicat pe craniul fetal, fiind necesar á fi rupt artificial ulterior.
După ruperea membranelor, prezentaţia fetală, coboară şi ia contact intim cu canalul
segmento-cervical pe care îl destinde direct. Excitaţia pe care prezentaţia o provoacă prin
această distensie la nivelul baro- receptorilor determină reflex o creştere a secreţiei de
ocitocină şi consecutiv a amplitudinii şi frecvenţei contracţiilor uterine (Reflexul Fergusson).
Cu efectuarea dilataţiei complete se termină prima perioadă a naşterii dominată de contracţia
uterină şi de fenomenele pasive segmento-cer- vicale.
Perioada a II-a este dominată de asocierea contracţiei uterine cu contrâcţîl^âlfdoinihală
reflexă şi voluntară, care ‘determină evoluţia mecanismului naşterii, formarea canalului
moale de naştere şi expulsia fătului. Contracţiile uterine devin mai puternice, apar la 2—3
min. şi durează 40—50 de secunde. După un timp, ele se însoţesc de contracţii reflexe ale
pereţilor abdominali şi ale diafragmului, devenind astfel contracţii expulsive.
Distensia progresivă a vaginului, apăsarea rectului şi apoi distensia perineului, provocate de
înaintarea craniului fetal, sînt responsabile de apariţia unei senzaţii de apăsare, de necesitatea
imperioasă a scre- mătului şi de apariţia contracţiilor abdominale reflexe, care pot fi întărite
voluntar (v. şi exerciţiile de psihoprofilaxie). în timpul unei contracţii abdominale trebuie să
aibă loc succesiv: o inspiraţie profundă, închiderea glotei şi apoi efortul prin contracţia
muşchilor pereţilor abdominali şi coborîrea diafragmului. Această manevră se repetă de 2—3
ori în cursul unei contracţii uterine.
Presiunea intrauterină creşte astfel de la 50—60 mm Hg pînă la 100—140 mm Hg.
Sub influenţa contracţiilor expulzive, fătul este propulsat în jos, craniul care se angajează prin
strîmtoarea superioară coboară, prin orificiul uterin în canalul vaginal, pe care îl destinde
progresiv, compri-mînd în acelaşi timp rectul, vezica, vasele şi nervii pelvieni. Coborîrea
progresivă a craniului îl aduce pe acesta pe plan,şeul pelviperineal, destinzîndu-1 treptat în
timpuil contracţiilor. Perineul se destinde prin alunecarea planurilor musculoaponevrotice şi
prin distensia lor. în fiecare contracţie se destinde din ce în ce mai mult perineul posterior şi
apoi orificiul anal. Ulterior se destinde progresiv şi perineul anterior şi fanta vulvară.

între contracţii craniul este refulat de muşchii ridicători anali. După destinderea maximă a
planşeului pelviperineal şi formarea canalului fibromuscular de naştere (moment vizibil la
exterior prin alungirea pe- rineului obstetrical de la 3—4 cm la 8—12 cm), craniul coborît la
nivelul strîmtorii inferioare se fixează cu occiputul sub simfiză şi începe să se degajeze prin
vulvă printr-o deflectare progresivă.
Modificările morfologice şi funcţionale fetale în cursul naşterii. Sub influenţa presiunilor
exercitate asupra craniului fetal acesta îşi poate diminua uşor diametrele prin încălecarea
parietalelor şi împingerea frontalului şi occipitalului sub ele. Parietalul dinspre promontoriu
este de obicei cel mai apăsat. Craniul fetal, astfel modelat, este ovoid, formă pe care o
păstrează şi după naştere (craniu doliencefal).
în dreptul unuia din parietali, în caz cînd craniul este comprimat îndelung de marginile
orificiului uterin după ruperea membranelor (de obicei în bazine strîmtate), se dezvoltă un
infiltrat serochematic, rezultat al unei staze venoase în această regiune (bcsaserohematicâ).
Prin fisuri osoase ale oaselor oraniene făcute în timpul travaliului pot lua naştere hemoragii şi
hematoame subdurale sau subperiostale externe (cefalohematoame). Compresiunea
conţinutului cranian cînd craniul este prea reductibil (cu suturi membranoase largi) poate da
hemoragii cerebromeningee.
în timpul contracţiilor se produce o uşoară bradicardie fetală, care este mai accentuată după
ruperea membranelor, după o dilataţie de 5 cm. După N i c o l a e v , hipoxia fetală într-o
primă fază accelerează bătăile cordului fetal; în faza Il-a survine bradicardia, iar în faza IlI-a
asurzire şi aritmie. BCF. trebuie urmărite prin partograma B.C.F.
Prima respiraţie profundă se produce la expulzia toracelui din căile genitale şi poate
determina aspiraţia secreţiilor bucofaringiene în trahee şi bronhii. Pentru a evita această
complicaţie, căile bucofaringiene trebuie desobstruate înainte de a extrage toracele fetal.
Modificările funcţionale materne
Aparatul respirator. în expulzie creşte frecvenţa respiratorie (la 24— 26/1 minut).
Aparatul digestiv. în cursul dilataţiei se produc adeseori vărsături reflexe din cauza durerilor.
în expulzie, sub influenţa presiunii pe rect se evacuează materii fecale (se va face clismă
înainte de naştere).
Aparatul urinar. Pe măsura creşterii dilataţiei şi sub influenţa co- borîrii craniului, vezica se
ridică în abdomen o dată cu zona uretro- vezicală, uretra se întinde şi se comprimă, şi poate
avea loc o retenţie

de urină. Compresia ureterelor du totul excepţională poate duce la jjidroureter cu stază

pielică. în expulzie o dată cu distensia peretelui vaginal anterior se pot produce distensii şi
distorsiuni ale joncţiunii uretro-vezicale (care creează incontinente urinare de efort).
Aparatul cardiac. în fiecare contracţie dreşte debitul cardiac cu 20—30%, de asemenea
frecvenţa pulsului şi tensiunea arterială (mai ales maxima cu 10—20mmHg), probabil prin
trecerea în circulaţie a 250—500 ml din sîngele conţinut în uter. Presiunea uterului contractat
pe vena cavă duce la o creştere a tensiunii în teritoriul cav inferior. în expulzie creşte
tensiunea venoasă atît în marea cît şi în mica circulaţie.
Modificările acestea atrag o trecere de lichide din sînge în ţesuturi şi instalarea, mai ales în
expulsie, a unui uşor edem concomitent cu o hemoconcentraţie. După naştere, o dată cu
revenirea la normal a circulaţiei acest edem se resoarbe în 3—4 ore şi se produce din nou
hemodiluţia caracteristică sarcinii.
Leucocitoza creşte în travaliu.
Glicemia scade.
Mecanismul naşterii în prezentaţia craniană cu occiputul Definiţie: Prezentaţia în care
fătul prezintă la strîm- toarea superioară a bazinului extremitatea sa ce- falică flectată avînd
ca punct de reper fontanela posterioară (mică).
Frecvenţa 95% din totalul naşterilor.

Poziţia şi varietatea de poziţie. După cum occiputul priveşte spre osul iliac drept sau stîng
distingem două poziţii:

Poziţia occipito-iliacă stingă (OIS).

Poziţia occipito-iliacă dreaptă (OID).

Fiecare din aceste două poziţii prezintă 3 variaţii de poziţie din momentul fixării şi angajării
craniului.

occipito-iliacă stingă anterioară (OISA) frecvenţă 65%

occipito-iliacă stingă posterioară (OISP) frecvenţă 0,5%

occipito-iliacă stingă transversă (OIST) frecvenţă 1,5%

occipito-iliacă dreaptă anterioară (OIDA) frecvenţă 0,5%

occipito-iliacă dreaptă posterioară (OIDP) frecvenţă 32%

occipito-iliacă dreaptă transversă (OIDT). frecvenţă 0,5 %

Atragem atenţia cjă varietăţile de poziţie din diametrul transvers

nu sînt decît variaţii de tranziţie în cursul rotaţiei interne a craniului şi foarte rar de sine
stătătoare.
Diagnosticul prezentaţiei craniene occipitale se face prin:
— Interogatoriu: se constată naşteri în aceeaşi prezentaţie, dureri suprasimfizare cu
iradieri în membre şi micţiuni frecvente.
— Inspecţie: se constată uterul ovoid cu diametrul mare longitudinal, partea voluminoasă
a fătului fiind în fundul uterului.
Palparea ne furnizează cele mai preţioase date; palparea trebuie făcută sistematic, cu
blîndeţe, între contracţii. în segmentul inferior
se palpează o tumoare dură, rotundă, nereductibilă, mobilă sau imobilă, — craniul fetal; de o
parte a craniului vom simţi o proeminenţă care este fruntea, iar în partea opusă şanţul gîtului
care se formează între craniu şi spatele fătului. La palparea fundului uterin vom găsi o
tumoare mare neregulată, reductibilă, ciare este pelvisul fetal. La palparea părţilor laterale ale
uterului vom găsi de o parte un plan dur, neted, ce se întinde de la craniu la pelvis — spatele
fetal. în partea opusă se palpează părţi mici fetale, neregulate, mobile — membrele fătului.
Ascultaţia determină locul de intensitate maximă în care se ascultă bătăile cordului fetal, care
va fi la jumătatea liniei spino-ombilicale de partea unde se palpează spatele.
Prin palpare şi ascultaţie se face şi diagnosticul de poziţie în raport cu locul ocupat de spatele
fetal şi focaTSr ctév- auscultaţie.
Tactul vaginal dă indicaţii foarte valoroase pentru diagnosticul pre- zentaţiei şi poziţiei, ca şi
asupra fenomenelor mecanice în caz de travaliu început.
în cazul colului lung; scurtat sau incomplet şters, cu membrane intacte, diagnosticul de
poziţie şi varietate de poziţie se pune mai greu decît în cazul în care colul este şters şi dilatat,
iar membranele sînt rupte.
Prin urmărirea suturilor şi fontanelelor, precum şi a rapoartelor lor cu bazinul, se pune
diagnosticul de varietate de poziţie. Prin manevra Farabeuf se stabileşte situaţia craniului în
excavaţie. De asemenea, tactul vaginal permite aprecierea flexiunii craniului fetal, a evoluţiei
mecanismului naşterii — rotaţiei, şi coborîrei — eventuale asincli- tisme, încălecări ale
oaselor craniului, care după gradul de încălecare ne indică gradul de reductibilitate a
craniului, sau bose serosanguine.
Examenul radiologie este util în cazul în care există dificultăţi date de exces de lichid, perete
gros abdominal, bănuiala unei sarcini ge- melare sau a altei prezentaţii, arătînd poziţia
craniului şi a coloanei vertebrale faţă de strîmitoarea superioară a bazinului.
Mecanismul naşterii în prezentaţia OISA se execută separat pentru craniu, umeri şi pelvis,
putandu-se vorbi de naşterea craniului, a urne-
r şi a pelvisului. El comportă trei timpi principali, la care se adaugă flipii complimentări.
js^aşterea craniului reprezintă cel mai complicat mecanism, avînd succesiv: # A

Yij angajarea cu timp secundar — flexia craniului şi orientarea cra-

niuJuif
2j'coborîrea cu timp secundar — rotaţia internă a craniului?
^3) degajarea cu timp secundar — deflectarea craniului.
Angajarea umerilor şi coborîrea lor se face simultan cu degajarea craniului şi rotaţia lui
externă.
j (!) Angajarea craniului reprezintă momentul în care marea circumferinţă a craniului
trece prin strîmtoarea superioară (fig. 52). Pentru realizarea angajării, craniul se
flectează progresiv, mecanism prin care diametrele sale mari sînt înlocuite de diametrul
cel mai mic al său — ^b-occipito-bregmaţic (9,5 cm] (fig. 53). Flectarea este dată de
rezistenţa întîmpmată rteTrunte din partea osului iliac, în timp ce uterul se contractă şi
forţează fătul să progreseze. Sub aceeaşi forţă a contracţiei uterine craniul se orientează
într-unui din diametrele oblice, de obicei cel sting.
La primipare angajarea, se face de obicei concomitent cu completarea dilataţiei, pe cînd
la multipare, adesea, la sîîxşitul dilataţiei. ILa palpaiea abdominală, craniul nu mai
poate fi palpat după angajare; se mai poate atinge cu degetele fruntea datorită îîexiei.
Umărul fetal se palpează la o distanţă mai mică de 7 cm deasupra simiizei angajare.
Focarul cordului îetal se găseşte puţin mai
După angajare se găseşte la tactul vaginal craniul în excavaţie, nemobilizabil, cu sutura
sagitală în diametrul oblic stîng şi cu fontanela mică la extremitatea anterioară a acestui
diametru (în cazul OISA). Marea fontanelă se găseşte posterior greu accesibilă. între craniu;
şi sacru nu mai pătrund decît 2 degete (semnul Farabeuf). Atenţie la „falsa angajare", cauzată
de o botsă mare serosanguinolentă, care dă impresia angajării.
(^Coborîrea craniului. Drumul parcurs de craniu de la strîmtoarea superioară a bazinului la
cea inferioară reprezintă coborîrea. Pentru a se putea face, craniul execută o mişcare
helicoidală, sutura sagitală ajungînd din diametrul oblic stîng în diametrul antero-posterior,
cu fontanela mică înapoia simfizei pubiene. Această mişdare de 45° reprezintă rotaţia internă
a craniului (fig. 54).
Factorii care determină rotaţia sînt: 1. forţa propulsivă a, contracţiei uterine, care obligă
prezentaţia să înainteze; 2. prezenţa spinelor sciatice, care fac ca occipitul să fie proiectat
anterior, şi ¡3} prezenţa fantei antero-posterioare a muşchilor ridicători anali, care obligă dia-
metrul mare a craniului să se orienteze antero-posterior (ei exercită asupra pîrghiei cu braţe
inegale, reprezentată de craniu şi coloana vertebrală o mai mare presiune la nivelul porţiunii
parieto-frontale pe care o împinge posterior).
La sfîrşitul coborîrii, perineul începe să bombeze în timpul contracţiilor uterine, care se
însoţesc şi de contracţii reflexe ale peretelui abdominal (contracţii expulzive).
Spatele fetal se palpează aproape pe¡ linia mediană. Umărul se găseşte deasupra marginii
simfizei pubiene, depăşind linia mediană şi orientîndu-se în diametrul oblic drept (în care îşi
va face angajarea).
Focarul maxim al bătăilor cordului fetal se află pe linia mediană, deasupra simfizei.
La tactul vaginal colul este complet dilatat, iar craniul se găseşte pe planşeuil perineal la
nivelul orificiului vulvar, cu sutura sagitală în diametrul antero-posterior, fontanela mică fiind
sub simfiză (în occipito-pubiană-OP).
^Degajarea craniului. Marea circumferinţă a craniului trece prin sfrimtoarea inferioară.
Fruntea este reţinută posterior de sacru, coccis şi de rezistenţa perineuilui, care obligă craniul
să execute o mişcare de hiperflexie. După ce craniul sub presiunea contracţiilor uterine
execută cîteva mişcări de „du-te vino", cedează articulaţia sacro-coc- cigiană împreună cu
perineul, dînd posibilitatea frunţii să coboare printr-o mişcare de deflexiune (timp
complimentar), după ce subocci- putul a „prins" punct fix sub simfiză.
In felul acesta, la comisură posterioară vulvară apare succesiv fruntea, nasul şi bărbia (o dată
cu apariţia bărbiei se termină degajarea craniului).
în felul acesta, la comisura posterioară vulvară apare succesiv frun- întredeschiderea
anusului, deschiderea vuilvei, apariţia craniului în orificiul vulvar în timpul contracţiei, cu
retragerea lui în pauză (mişcare de du-te vino), pînă cînd occiputul se fixează sub simfiză.
Bătăile cordului fetal se percep suprasimfizar pe linia mediană.
Examenul digital vulvo-perineal în acest timp pune în evidenţă tensiunea creată în ţesuturile
supradestinse şi indică momentul executării unei perineotomii profilactice.
în timpul degajării craniului fetal, umerii angajaţi la sfîrşitul cobo- rîrii craniului în diametrul
oblic drept încep să se coboare. O dată terminată degajarea craniului, timpii care se succed
sînt daţi de rotirea umerilor în excavaţie în timpul coborîrii lor, care aduce diametrul
biacromial (redus la 9,5 cm de la 12 cm) în diametrul cel mare al fantei antero-posterioare a
muşchilor ridicători anali. Concomitent cu
aceasta se face rotaţia externă a craniului, care este de obicei ajutată de cel ce asistă la
naştere. La sfîrşitul rotaţiei externe, occiputul trebuie să privească spre coapsa stingă (de
aceeaşi parte cu poziţia în care s -a angajat).
O dată cu rotaţia internă a umerilor s-a executat şi coborârea lor, ajungînd sub simfiză umărul
anterior (umărul drept). Contracţiile uterine ca şi ajutorul dat de cel care asistă (prin tracţiu-
nea craniului în jos) fac ca umărul anterior să apară sub simfiză, sub care „ia punct fix" (fig.
56). Pentru a face ulterior degajarea umărului posterior, se schimbă direcţia de tracţiune pe
craniul fetal, şi anume ridicîndu-se craniul în sus se tracţionează în axul cooci-subpu- bian.
Degajarea corpului şi pelvisului fetal se execută aproape fără tracţiuni, aceasta
nemaiconstituind o problemă mecanică, întrucît diametrele corpului şi bazinului fetal sînt mai
mici ca ale craniului şi umerilor.
Complicaţii ale mecanismului naşterii. în timpul angajării, flexiunea craniului poate să fie
insuficientă' (mai frecvent în varietăţile posterioare), fapt pentru care naşterea decurge mai
greu în aceste cazuri. Craniul se poate deflecta ducînd la prezentaţii deflectate (bregmatică,
frontală, facială), care au mecanisme particulare de naştere.
în timpul coborîrii, cea mai frecventă complicaţie este lipsa rotaţiei craniului în OP (în
insuficienţa de dinamică a corpului uterin, în hi- potonia muşchilor ridicători anali). Naşterea
în aceste cazuri se opreşte şi necesită pentru terminarea ei aplicaţia de forceps sau de
vacuum- extraotor. Printr-un viciu de rotaţie craniul, în locul celor 45° pe care trebuie să le
execute în sens anterior, se rotează uneori posterior cu occiputul spre sacru (executînd o
rotaţie de 135°), ducînd la varietatea >de poziţie occipitosacrată; în acest caz, degajarea este
mai dificilă şi mai lungă, soldîndu-se cu rupturi mari de perineu.
în timpul degajării, întîrzierea deflexiei craniului din cauza anchilozei articulaţiei
sacrococcigiene sau a unui perineu rezistent prelungeşte naşterea.
Degajarea umerilor în cazul feţilor mari poate fi foarte anevoioasă, provocînd, în cazul
tracţiunilor incorecte, exagerate, rupturi de claviculă, întinderi şi rupturi de plex nervos
brahial, sau chiar fracturi de coloană vertebrală.
Mecanismul naşterii în celelalte varietăţi ale prezentaţiei occipito- iliace.
In varietatea OIDA, o varietate rară, mecanismul este identic cu varietatea OISA, rotaţia fiind
tot de 45â, însă se face în sensul invers acelor unui ceasornic.
In varietatea OIDP, naşterea este mai dificilă decît în varietatea OISA şi OIDA, pentru
următoarele motive:
— Angajarea craniului este mai greu de efectuat, datorită flexiunii mai reduse şi orientării lui
în diametrul oblic stîng (mai mic) cu fon- tanela mică posterior.
în timpul coborîrii, craniul trebuie să execute o rotaţie internă mare de 135°, pentru a ajunge
cu occiputul sub simfiză. Ea se execută o dată cu coborîrea la primipare, pe cînd la multipare
se execută numai după ce craniul ajunge pe pianşeu, fapt care face ca la acestea din urmă
rotaţia cu occiputul înapoi (rotaţie viciată în occipito-sacrată —O.S.), să fie mai frecventă. în
cazul rotaţiei anterioare, degajarea se face la fel ca la varietatea OISA. în cazul cînd craniul s-
a rotat posterior, în OS degajarea se prelungeşte şi este însoţită de rupturi mari de perineu
(acesta fiind mult destins de oasele parietale).
Mecanismul degajării în OS este modificat faţă de degajarea în OP: fruntea se fixează sub
simfiză şi occiputul se degajă prin flexia craniului, diametrul occipito-frontal (12 cm) fiind
obligat să treacă prin diametrul antero-posterior al strîmtorii inferioare (fig. 57). După de-
gajarea prin flexie a occiputului urmează degajarea feţei şi a bărbiei prin deflectarea
craniului. Restul naşterii decurge după mecanismul cunoscut.
Naşterea în varietatea OISP este foarte rară; angajarea se face în diametru oblic drept,
fontanela mică privind posterior. Rotaţia craniului se face de multe ori înainte fiind de 135°,,
ca şi în OIDP. în cazul în care se face rotaţie mică, cu occiputul înapoi, şi se ajunge la OS,
mecanismul de degajare este la fel cu cel descris mai sus (pentru OIDP).
CONDUITA ÎN CURSUL TRAVALIULUI NORMAL ÎN PERIOADA DE
DILATAŢIE Şl EXPULSIE
Naşterea trebuie să aibă loc la maternitate, iar dacă gravida nu prezintă probleme şi naşterea
pare normală şi la casa de naşteri, unde pot fi create condiţiile de asepsie-antisepsie şi de mici
intervenţii chirurgicale absolut necesare. în maternităţi trebuie să existe un bloc obstétrical,
care să cuprindă: o sală de travaliu cu paturi înalte, în care să se efectueze perioada de
dilataţie, o sală de expulsie cu masă ginecologică, pe care se efectuează expulsia fătului şi
placentei, cu truse de cîmpuri şi instrumente, o sală de operaţie pentru intervenţiile
chirurgicale obstétricale, posibilităţi de sterilizare ale materialului şi o trusă de farmacie,
dotată 'cu toate medicaţia necesară dirijării travaliului. în blocul obstétrical trebuie să se
creeze o atmosferă chirurgicală. în sălile de naştere trebuie să existe un colţ de reanimare
fetală.
Parturientele trebuie aduse în sala de naştere după ce au fost pregătite la serviciul de primire,
unde se face toaleta organelor genitale externe (se rade părul, se spală cu apă şi săpun), se
evacuează rectul şi vezica, şi eventual se face un duş.
în sala de naştere se întocmeşte foaia de observaţie, care cuprinde un examen clinic general
pentru precizarea eventualelor afecţiuni generale pe care le prezintă gravida (pulmonare,
cardiace, renale, dis- gravidie etc.) şi un examen obstétrical complet. La foaia de observaţie
se anexează o fişă de urmărire a actului naşterii (partogramă), pe care se înscrie periodic
evoluţia naşterii, starea bătăilor cordului fêtai, tensiunea arterială, pulsul, precum şi medicaţia
administrată.
Examenul obstétrical trebuie să precizeze diagnosticul^obstétrical de orientare, care
cuprinde: paritatea, vîrsta s^rcînîî; prezentaţia şi poziţia, greutatea presupusă a fătului ce se va
controla la expulzie, starea BCF, aspectul contracţiilor uterine, al lichidului amniotic.
Prin tactul jvaginal cu asepsie sau antisepsie riguroasă se apreciază: starea perineului, vulvei
şi vaginului (supleţea lor), starea colului, a membranelor şi a segmentului inferior, situaţia
prezentaţiei, poziţia şi eventual varietatea de poziţie, efectul contracţiilor asupra colului şi
prezentaţiei; configuraţia internă a bazinului.
Examenul colului pe valve este necesar pentru descoperirea leziunilor colului, aprecierea
aspectului secreţiilor vaginale şi aprecierea aspectului lichidului amniotic dacă membranele
sînt rupte. Examenul obstétrical se termină prin examinarea gravidei în mers şi pelvimetrie
externă (inclusiv examenul rombului Michaelis).
Prin palparea abdominală a uterului la interval de 10—15min se obţin indicaţii asupra
dinamicii uterine (frecvenţa, intensitatea, durata
contracţiilor, tonusul uterin, pauzele intercalare) şi asupra evoluţiei polului inferior fetal
(aplicarea, fixarea, angajarea).
La 2—4 ore, -dacă palparea nu este edificaitivă şi dacă se consideră în adevăr necesar, se
recomandă a se face un tact vaginal, cu asepsie riguroasă, sau un tact rectal, pentru a se
urmări evoluţia dilataţiei, starea pungii apelor, evoluţia mecanismului naşterii (angajarea şi
pro- gresiunea prezentaţiei prin canalul pelvigenital), extensibilitatea şi formarea fiilierii
pelvigenitale precum şi aspedtul lichidului amniotic. Se preferă tactul vaginal celui rectal,
deoarece el este mai fidel şi complet. El trebuie considerat însă ca un act chirurgical pentru
care trebuie luate toate măsurile de asepsie (toaletă vulvară, mănuşi sterile), dacă aceste
măsuri nu sînt posibile, se va face tactul rectal.
în tot cursul naşterii trebuie să apreciem intensitatea durerii şi efectele nocive pe care aceasta
le are asupra echilibrului psihonervos al parturientei.
Parturienta se poate prezenta de la început cu membrane rupte, cu sau fără contracţii uterine.
Dacă are membranele rupte şi contracţii dureroase, ne rezumăm în a urmări evoluţia
travaliului ca mai sus. E?acă membranele sînt rupte, nu prezintă contracţii uterine şi fătul este
viabil trecem la declanşarea Jravaliului după o formulă care ne pare mai adecvată: '
y. se sensibilizează uterul cu injecţii de extradiol (2,5 mgX3—4 fiole) repetat la nevoie
după 2 ore, (efect la 1—2 ore de la injecţie);
z. se declanşează travaliul prin: oleu de ricin (30 g) (efect la 4—
6 ore de la administrare);
aa. se administrează sparteina (0,15g.i.m.) sau oxyton, ori sintocinon (doze de 1 u.v.)
(i.m. sau i. dermic repetate) (efect la 10—15 minute); este însă preferabil a se administra
aceleaşi medicamente în perfuzie lentă intravenoasă (3 u.v. oxiton sau 0,30 g sparteina în 250
g ser_glu- cozat 5%, cu vitamina C 500 mg şi vitamina B t 100 mg), într-un ritm de 30—40
picături pe minut (efectul este imediat şi poate fi controlat şi prelungit cit timp este necesar,
fără pericole pentru făt şi mamă. în ultimii ani s-a preconizat administrarea ocitocilor prin
sprainasal sau ultimii ani s-a preconizat administrarea ocitocilor prin pulverizare nazală sau
tablete orale. (Dezaminooxytocină).
Dacă declanşarea travaliului nu reuşeşte ea se poaţe_repeta după 12=-24 ore. Prelungirea
travaliului cu membrane rupte e periculoasă.
înainte de declanşare trebuie să ne asigurăm: că naşterea pe căi naturale este posibilă, că
prezentaţia este eutocică, că nu există o placentă previa cu sîngerări, că fătul nu suferă, şi că
nu sînt contraindicaţii materne pentru o naştere spontană.
Controlul şi corectarea dinamicii uterine normale. Dinamica uterina trebuie' urmărită cu
atenţie atît în ceea ce priveşte caracterele contracţiilor uterine cît şi a tonusului de bază.
Uneori, în cursul travaliului apar modificări în limitele normalului, în sensul unei uşoare
hipokinezii şi a unei hipotonii (prin oboseala parturientei, la obeze), sau după declanşări, în
sensul unei hiperkinezii cu hipertonie sau al
unei prelungiri ale contracţiilor (mai frecvent, mai ales după ruperea membranelor), sau al
unei uşoare diskinezii cu contracţii parcelare, neegale. Toate aceste tendinţe către o deviaţie
patologică a contracţiilor uterine trebuie corectate farmacodinamic, în cadrul unei asistenţe
active la naştere, pentru a se evita prelungirea travaliului şi apariţia suferinţei materne şi
fetale (prin spa_smolitice şi o_ciţocice). s Ruperea artificială a membranelor este o tehnică
foarte utilă în conducerea naşterii. Membranele se rup spontan la o dlilataţie de 7—8 cm în
majoritatea cazurilor, şi ea are ca urmare o activare a dinamicii uterine. Pe baza aceasta s-au
fixat criteriile travaliului dirijat, în care se asociază ruperea artificială a membranelor la 4—5
cm cu dirijarea farmacodinamdcă. Ruperea artificială a membranelor permite craniului să se
adapteze mai bine în segmentul interior şi prin aceasta provoacă o stimulare mare a
interoreceptorilor şi, în consecinţă, descărcări reflexe de oxitocină. Travaliul se dinamizează
aproape totdeauna după 15—20 min, şi uneori ia un caracter hiperdinamdc (care trebuie
corectat cu spasmolitice) sau cu o analgezic de conducţie.
Beneficiază de ruperea artificială de membrane atît travaliile hipo cît şi cele hiperdinamice.
După ruperea artificială a membranelor, prin examenul lichidului amniotic se poate pune în
evidenţă existenţa unei suferinţe fetale anterioare care nu fusese încă diagnosticată sau a unei
suferinţe fetale viitoare în cursul travaliului.
^Controlul mersului mecanismului naşterii. Prin palparea atentă abdominală a polului inferior
fetal (în segmentul inferior), completată numai dacă este necesar cu un examen vaginal, se
urmăreşte evoluţia mecanismului de naştere al prezentaţiei: acomodarea, fixarea şi angajarea
(cu sau fără încălecarea oaselor, în sinclitism sau asinclitism), coborîrea şi rotaţia craniului
(eventual oprirea în coborîre şi rotaţie, rotaţia anterioară către OP sau vicioasă către OS),
flectarea craniului raportul său cu bazinul, apariţia bosei serosanguinolente.
Urmărirea atentă a mecanismului naşterii este deosebit de importantă. în travaliile care se
prelungesc, cu craniu angajat, trebuie depistate opririle în evoluţia mecanismului de naştere
prin blocarea craniului deflectat în excavaţie, în varietăţi posterioare de poziţie (O.I.D.P. sau
O.I.S.P.), sau prin vicii de bazin la nivelul strîmtorii mijlocii (bazin android), diagnosticul
prezentaţiilor deflectate secundare (breg- matică, frontală), pentru a preîntîmpina apariţia
suferinţei fetale.
- s Controlul intrauterin al fătului şi corectarea suferinţei fetale în uter. în tot cursul naşterii
se urmăresc cu atenţie bătăile cordului fetal in vederea depistării unei suferinţe fetale acute.
BCF trebuie înregistrate în cadrul unei partograme. Nicolaev a descris 3 etape în dezvoltarea
suferinţei fetale: accelerarea BCF, bradicardie şi aritmie cu asurzire.
Diagnosticul unei suferinţe fetale intra-partum se bazează pe următoarele semne: în etapa I la
început, tahicardie peste 160/1 min; în etapa a Il-a bradicardie sub 100/1 min, în etapa a IlI-a
aritmie, asurzire progresivă. b.c.f.,* modificarea aspectului lichidului amniotic (de la ver
zui cu grunji proaspeţi de meconiu, pînă la aspectul verde pireu de mazăre,* indică asemenea
suferinţe fetale şi mişcările fetale puternice neregulate, bruşte.
Reanimarea intrauterină a fătului, care se găseşte într-o stare de hi- poxie accentuată (care
Stă la baza simptomelor arătate mai sus), se face: ! : i'-^i ir
bb. administrînd Oj mamei, ritmat timp de 5 mlin, cu 5 min pauză (debit 7—81 pe minut
cu mască);
cc. administrînd glucoză 33% (60 mi) asociată cu vitamina C_ (500 mg) şi vitamina (100
mg) i.v.,"şi pentazol (0,01 g.) i.m. (metoda Nicolaev modificată);
dd. corectînd cu atenţie dinamica uterină, combătînd îndeosebi stările de hipertonie şi
hiperkinezie;
ee. insistînd asupra manevrelor de psihoprofilaxie (respiraţie profundă, relaxare).
Dacă, după o primă tentativă de tratament, zgomotele cordului fetal nu se ameliorează în mod
evident, se pune problema terminării rapide a naşterii (după caz, prin operaţie cezariană, dacă
prezentaţia nu e angajată, sau forceps, dacă ea e profund angajată).
ContrQluLJStâllL generale _a mamei. în timpul travaliului se permite o alimentaţie redusă
lichidă: puţine zemuri de fructe, sirop, ceai şi dulciuri, în cantitate foarte mică, şi repetate rar
pentru a se evita vărsăturile şi aspiraţia în timpul unei eventuale narcoze. Totuşi trebuie să
avem grija asigurării unui aport de calorii şi evitării epuizării fizice
Vezica trebuie golită, căci globul vezical inhibă dinamica uterină şi îngreuiază angajarea.
Se va urmări temperatura, pulsul şi tensiunea arterială a parturien- tei, întrucît în travaliu pot
apărea aspecte patologice ale lor,* hiper- termie (prin infecţia lichidului amniotic), tahicardie
şi creşteri substanţiale ale tensiunii arteriale (mai ales la disgravidie), hipotensiunea în stări de
epuizare sau şoc obstetrical, hemoragii interne etc.
Conduita în perioada de expulzie. Perioada de expulzie începe după ce colul este complet
dilatat şi prezentaţia a luat contact cu plan- şeul perineal (este coborîtă), prezentaţia
orientîndu-se cu diametrul mare în fanta anteroposterioară formată de muşchii ridicători anali.
Ea cuprinde degajarea prezentcţţiei şi expulsia corpului fetal.
Prin apăsarea prezentaţiei pe baroreceptorii perineali, apare necesitatea imperioasă reflexă a
parturiemtei de a face eforturi expulsive în cadrul unui complex contracţii expulsiv.~
în această perioadă trebuie să deosebim eforturile expulsive adevărate de falsele senzaţii
expulsive cînd dilataţia nu e completă şi nici prezentaţia coborîtă profund şi să urmărim în
continuare, cu atenţie, starea parturientei, starea fătului (mai mult ca oricînd) şi progresul
mecanismului naşterii.
Conducerea efortului expulsiv şi a relaxării perineale. Se apreciază valoarea contracţiilor
uterine, pe care îr. cele mai multe cazuri trebuie
să le stimulăm şi se dirijează efortul expulsiv (în contracţie) şi relaxarea perineală. La apariţia
contracţiei uterine parturienta va face 2—3 inspiraţii profunde, urmate de închiderea glotei şi
un efort expulsiv de 10—25 s; inspiraţiile urmate de scremet le va repeta de 2— 3 ori în
cursul fiecărei contracţii. în timpul efortului expulsiv parturienta stă în decubit dorsal, cu
coapsele în abducţie, bine flectate pe abdomen şi gambele flectate pe coapse; cu perineul bine
relaxat, cu mîinile trăgînd puternic marginile patului sau mesei ginecologice.
în pauza dintre contracţii parturienta se menţine relaxata general, se fac respiraţii liniştite şi se
administrează oxigen la nevoie.
Se apreciază prin tact vaginal (sau rectal) coborîrea, flexia şi rotaţia craniului şi se urmăreşte
ampliaţia perineului (destinderea peri- neului posterior, deschiderea orificiului anal, distensia
perineului anterior şi deschiderea vulvară). Imediat ce anusul începe să se deschidă
parturienta este pusă pé masa ginecologică sau la marginea unui pat special de naştere, pe
care se va sfîrşi naşterea. Se badijonează organele genitale, perineul şi faţa internă a coapselor
cu alcool iodat 2% şi se pun cîmpuri sterile sub pelvis, pe abdomen şi coapse. Se asistă în
condiţii de asepsie, bine spălat şi cu mănuşi de cauciuc sterile; în mediul rural, în lipsă de
mănuşi, se va spăla bine şi se vor înmuia mîinile în alcool iodat 2%.
în vederea anesteziei şi relaxării perineului dacă anterior nu s-a făcut o anestezie în şea sau o
peridurală se va face infiltraţia superficială subcutană a vulvei cu novocaină 1 % (în H*) sau
profundă (în H2) CU infiltrarea muşchilor ridicători anali (— după Aburel).
Se urmăreşte cu atenţie degajarea craniului la vulvă. Aceasta trebuie să fie lentă, pentru a se
obţine o ampliere buna a perineului şi traumatisme cît mai mici vulvo-perineale. Nu trebuie
forţată expulsia prin apăsări prea puternice pe fundul uterului (metoda Kristeller**), o
presiune moderată numai în cursul contracţiilor cu ambele palme poate fi însă utilă la finele
expulsiei.
Ocitocicele administrate în perfuzie i.v. prudent pot fi utile în ex- pulsiile care întîrzie numai
datorită unei deficienţe a dinamicii uterine. în cazurile cu rezistenţă crescută perineală trebuie
să se recurgă la perineotomie sau epizotomie.
în cursul degajării, care trebuie să fie lentă, ajutăm cel mult flec- tarea craniului, apăsînd în
contracţie pe occiput (în OP), pentru ca prin flexie să permitem o fixare mai uşoară a
craniului cu occiputul sub simfiză.
în timpul degajării propriu-zise, cu mîna dreaptă se acţionează asupra frunţii fetale, apăsînd
asupra perineului înapoia anusului mîna fiind protejată de batiste pluristratificate de tifon). în
acest timp cu mîna stîngă moderăm mişcarea de deflectare a craniului, pentru ca expulsia să
nu se facă brusc. Aceste manevre le începem cînd marea
fontanelă a apărut la comisura posterioară vulvară. Cînd mentonul a devenit accesibil
încercăm să-l ajutăm să se degajeze; aspirăm cu un aspirator secreţiile bucofaringiene.
Evacuarea mucusului şi lichidului amniotic din bucofarinx este absolut necesară, căci altfel
sînt absorbite- în căile respiratorii în momentul distensiei rapide a toracelui după degajarea
lui din vulvă, cauzînd astfel asfixia nou-născutului sau patologie pulmonară în post partum
(bronhopneumonie de aspiraţie).
După ce ne asigurăm că nu există o cirulară de cordon în jurul gîtu- lui sau după secţiunea ei,
în caz că există, se trece la degajarea umărului anterior trăgînd de craniu în axul
ombilicococcigian; se degajează apoi umărul posterior trăgînd într-un ax perpendicular cu
primul. în timpul acestor tracţiuni ne vom feri să apăsăm pe gîtul fătului şi în special pe
regiunea sinusului carotidian.
Extragerea trunchiului fetal se face cu mare uşurinţă. Nu trebuie să facem tracţiuni, ci ne
limităm în a sprijini fătul pe măsură ce el este expulsat sub influenţa contracţiei şi refracţiei
uterine. După extracţia fătului din uter, o bună parte din sîngele placentar este împins în
circulaţia fetală.
Secţiunea cordonului ombilical între 2 pense se face după ce încetează pulsaţiile arterelor
ombilicale, (dacă nu există contra indicaţii)* ^Primele îngrijiri acordate nou-născutului.
Fătul sănătos are imediat după naştere o coloraţie roz, un tonus bun, mişcări vioaie, reflexe
vii, respiră regulat după maximum 1-2 min are pulsaţii puternice ale cordonului ombilical şi
la nivelul ariei cardiace, ţipă vioi şi tare, are o micţiune spontană şi elimină meconiu. Se
apreciază prin indicele Apgar modificările de la normal ale respiraţiei, frecvenţei cordului,
coloraţiei, tonusului şi reflexelor, notîndu-se cu calificativul 0,1 sau 2 fiecare din cele 5
manifestări şi apoi adunîndu-le. Fătul sănătos netraumatizat trebuie să aibă indicele Apgar
adunînd calificativele 9 sau 10.
Tabelul 3 indică cum trebuie arcordată calificarea 1,2 în notarea Apgar. Dacă toate
manifestările simt perfecte şi primesc fiecare calificativul 2 rezultă un indicie Apgar 10.
După expulzia fătului urmează o serie de manevre obligatorii:
—.Se complecteazâ in primul rină evacuarea atentă a mucozităţi- lor din bucoîaringe, care
se face prin aspiraţie cu o sondă Nelaton, condusă în bucofaringe pe deget, fătul fiind aşezat
în decubit dorsal, pe un plan uşor înclinat, cu capul mai jos;
ff. în caz că respiraţia întîrzie s§ apără, se triece ta o serie de,manevre uşoare de
reanimare: lovituri cu palma pe fese şi plante, stropiri cu alcool pe torace, scufundarea în baie
caldă, alternând cu turnare de apă rece pe regiunea cardiacă; masaj uşor precardiac, respiraţie
artificială, oxigen, injecţii de 1/4 c.c. nicetamid sau micoren i.m.
gg. Recoltarea de singe din cordonul ombilical (din porţiunea pla- centară) pentru
seroreacţia Bordet-Wassermann, sau cînd este indicat, pentru determinarea grupului sanguin,
a factorului Rh şi bilirubinemiei.
hh. Se încălzeşte nou-născutul în comprese calde sterile. Se face li- gatura cordonului
ombilical cu fir de aţă rezistent, sterilizat, la 1 cm de la inserţia cutanată, după ce în prealabil
îl strivim cu o pensă (mai ales dacă este un cordon gros cu multă gelatină Wharton). Apoi se
secţionează cordonul, se iodează şi se pansează cu tifort steril şi se aplică o faşă. Se
controlează în repetate rînduri dacă bontul ombilical nu sîngerează.
ii. Profilaxia oitalmiei purulente. Se şterg pleoapele cu o soluţie de acid borio (40%o),
apoi dlupă ce se îndepărtează pleoapele se in- stilează cîte 2 picături de nitrat de Ag 1%
(soluţie ţinută în sticlă de culoare închisă, să fie proaspătă, cel mult de ,2 zile).
—. Profilaxia vulvitei la fetiţă. Se instilează 3-4 picături de nitrat de Ag 1% după
îndepărtarea labiilor.
jj. Examenul generai pentru depistarea traumatismelor provocate de naştere (fracturi)
stabilirea sexului, malformaţii sexuale sau anale, malformaţii ale membrelor, ale feţei, spina
bifida cu meningocel, hernii ombilicale, angioame, pe care trebuie să le anunţăm mamei.
kk. Cîntărirea nou-născutului.
ll. Toaleta nou-născutului. După cîntărire, se şterge faţa şi corpul de sînge cu comprese
sterile. Baia nu este indicată decît mai tîrziu.
mm. îmbrăcarea nou-născutul ui şi identificarea lui. Se fixează la nivelul antebraţului o
brăţară cu numele mamei şi se înfaşe copilul. /
nn. Completarea datelor ce privesc noul născut observate în cursul sarcinei şi travaliului
în foaia de observaţie a nou-născutului şi trimiterea lui la secţia de noi-născuţi cu măsuri de
protecţie contra frigului şi contaminării septice.
ANALGEZIA OBSTETRICALĂ
Analgezia obstetricală a întâmpinat dificultăţi în dezvoltarea sa, trebuind să se adapteze
caracterelor durerilor de naştere care sînt violente, intermitente şi extinse pe o lungă durată de
timp (10—12 ore la primipare, 6—8 ore la multipare).
Năzuinţa de a atenua aceste dureri a existat din toate timpurile. în cadml acestor preocupări
menţionăm şi obiceiul popular dan unele regiuni din Moldova, ca soţul să aducă soţiei în
dureri de naştere un litru de ţuică pe care aceasta să-l bea In totalitate în cursul durerilor
(hipo-algezia alcoolică).
Prima realizare efectivă a analgeziei obstetricale se datoreşte lud Simpson (1847), care a
reuşit să suprime durerile de naştere ale reginei Angliei recurgând la anestezia prin inhalaţie.
Administrîndu-i cloroform numai în cursul contracţiilor (1 minut la intervale de 2-3 minute),
a reuşit să reducă remarcabil cantitatea de anestezic şi toxicitatea respectivă, deşi administrat
pe o lungă durată de timp, inaugurând astfel metoda „â la reine". C1 i n c o v i c i (1880), în
Rusia, înlocuieşte cloroformul cu protoxidul de azot, mai puţin toxic, şi cu proprietatea de a
se resorbi şi de a se elimina mai rapid, calităţi valoroase pentru administrarea obstetricală
intermitentă. Analgezia „â la reine" cu protoxid de azot sau cu tillen este aplicată şi azi mult
în Anglia. Are însă unele inconveniente: necesită aparatură, personal calificat, poate
determina hipotonii uterine şi uneori dificultăţi în stabilirea respiraţiei la noii-născuţi, prin
trecerea transplacentară a anestezicului folosit
Ulterior au apărut şi s-au dezvoltat analgeziile medicamentoase prin hipnotice, sedative sau
analgetice administrate intramuscular, per os sau în supozitoare. Menţionăm „somnul
crepuscular", obţinut prin opiacee şi derivate; sedaţi vele corticale (bromurile) sedaţia
reticularei (clordelazin); sedativele hipotalamice (hidratul de cloral, barbitericele);
analgeticele de tip piramidón, novalgin, dolantin. Analgezia obţinută prin aceste substanţe
rămîne adesea nesatisfăcătoare, contracţiile îşi scad eficacitatea, trecerea transplacentară pune
uneori probleme de reanimare a nou născutului. în cantităţi moderate produc o sedaţiune
mulţumitoare în prima parte a dilataţiei (pînă la 2—4 cm dilataţie a colului), cînd durerile sînt
de intensitate mai mică. Administrarea lor mai tîrzâu, către finele dilataţiei, pe lîngă efectul
analgezic insuficient, poate fi urmată de acţiunea toxică şi depresivă a nou născutului.
Analgeziile cele mai eficace (suprimarea durerii în totalitate sau trei sferturi din ea) sînt
obţinute prin „anesteziile de conducţie". Ele s-au dezvoltat îndeosebi după 1930, consecutiv
cercetărilor lui Aburel, care au reuşit a preciza care sînt căile senzitive ale durerilor de
naştere, pentru a le bloca cu anestezice locale şi a creat principiul „anesteziei continui"
(repetarea injecţiilor la nevoie printr-o sondă á demeure plasată în regiunea de trecere a căilor
senzitive).
„Anesteziile de conducţie" necesită însuşirea tehnicii de către medicul care practică şi
supraveghează parturienta. Avantajul lor, în afară de analgezia optimă, se remarcă prin
acţiunea lor numai locală şi anodină, prin neinfluenţarea defavorabilă a contracţiilor uterine, a
organismului matern şi lipsa de nocivitate pentru făt.
Prin anestezierea şi relaxarea colului şi planşeului perineal, unele din aceste metode
(parametrana, paridurala, caudala, rahidiana joasă)
scad rezistenţa din calea fătului şi scurtează astfel durata travaliului, mai ales dacă sînt
asociate cu perfuzii ocitocice intravenoase.
Cele mai importante dintre metodele de anestezie de conducţie (irpţiate de Aburel) sînt:
oo. anestezia simpaticului lombar (sau a plexului lomboaortic), care constă în puncţia
perpendiculară a lombei stingi cu un ac de rahianestezie, lung de 10 cm, Ia 3 degete de
apofizele spinoase şi la mijlocul distanţei între coasta a Xll-a şi creasta iliacă, introducînd în
15 min 80—100 cm3 novocaină 1 % sau nupercaină 0,5%o adrenalinată?
pp. anestezia parametrană pe cale suprapubiană: acul de rahianestezie lung de 10 cm, se
introduce suprapubian (la 3 degete de simfîză. Se caută a pătrunde retropubian, vîrfuî acului
fiind ghidat de 2 degete introduse în vagin, pentru a feri astfel înţeparea segmentului inferior
sau a prezentaţiei fetale; se injectează de fiecare parte cîte 40—50 cm de aceeaşi soluţie
anestezică ca mai sus;
qq. anestezia mridurală, acul de rahianestezie este introdus încet, milimetru cu milimetru,
între L4 şi L5? după circa 3 cm, acul perforează ligamentele galbene rezistente şi pătrunde în
spaţiul peridural, în care soluţia anestezică pătrunde cu uşurinţă; se injectează la 5 min
interval 5 cm, 5 cm, 5 cm, 10 cm soluţie novocaină, 1% sau nupercaină 1—1,5% 0
adrenalinată;
rr. anestezia caudală continuă se efectuează introducînd în canalul sacrat prin orificiul
sacroeoocigian un ac care să pătrundă 3—4 cm; prin el se introduce o sondă polietilen care se
lasă â demeure şi se scoate acul, Se injectează succesiv cîte 25—35 cm sol. anestezice de
aceeaşi concentrare ca în peridural.
ss. anestezia „loco dolenti", se face sub deruiul zonei tegumentare în care e resimţită
durerea, injeotîndu-se la dreapta şi la stînga cîte 30—40 cm3 soluţie anestezică;
{ Sf anestezia locală a perineului în Ht infiltrează vertical subcutanat la’bîile mari şi perineul
superficial, iar H2, asociază şi infiltrarea ridicătorilor anali (cu 2 degete vaginale se identifică
ridicătorii anali care se infiltrează mai anterior şi posterior cu un ac care puncţionează te-
gumentele vulvei); metoda se adresează numai durerilor din perioada de expulzie (fig. 58, 59,
60).
Este necesar ca aceste metode de anestezie loco regională să fie însoţite de perfuzii i.v. 30—
40 picături pe min., cu soluţii ocitocice (5 u. ocitocine sau 0,5 g sparteină la 5% ml ser
glucozat 4%).
Cele mai anodine şi total lipsite de riscuri, dar şi de eficacitate adeseori numai la începutul
perioadei de dilataţie, sînt metodele care urmăresc a obţine analgezia prin mijloace naturale
proprii ale organismului.
Din această categorie de metode analgezice menţionăm:
tt. „Analgezia prin înlăturarea iricei" preconizată de Charles Reed, care consideră că
durerea de naştere e datorită numai fricii de necunoscut şi dontracţiei muşchilor, îndeosebi
pelvi-perineali, consecutiv tensiunii nervoase, creîndu-se astfel dificultăţi în mersul naşterii.
El preconiza o serie de lecţii în ultimul trimestru al sarcinii pentru lămurirea femeilor asupra
actului naşterii şi a le înlătura frica de necunoscut şi de durere? preconiza de asemenea
exerciţii de relaxare musculară voluntară, indicînd în acest scop respiraţia profundă ca avînd
o acţiune relaxată valoroasă. Se obţinea o acţiune analgezică în prima parte a dilataţiei şi o
comportare civilizată a parturientei în cursul naşterii.
uu. „Analgezia psihoproîilactică", preconizată de V o l v o v s k i , S u - g u m şi P 1 o t i c
ev, care considerau eronat, ca şi R e e d, că nu există o durere reală a contracţiilor uterine de
naştere ci presupuneau că durerea se datoreşte tot fricii, văzută însă prin prisma
pavlovismului (creare de reflexe condiţionate negative în cortex, care asociau senzaţia
contracţiei uterine cu istorisiri tendenţioase că naşterea e dureroasă). Pentru obţinerea
analgeziei preconizau în ultimele 6 săptămîni ale sarcinii (în concediul prenatal) o lecţie pe
săptămînă (total 6 lecţiij, şi anume: lecţia I — aprecierea tipului de sistem nervos, fondul
emotiv, care este cauza fricii de naştere şi înlăturarea ei cu afirmaţii contrare, stabilirea
legăturii cu medicul şi cu maternitatea; lecţia a Il-a —
noţiuni despre sarcină, bazin, făt, noţiuni asupra pavlovismului, a creării durerii prin frică şi a
înlocuirii durerii prin alite preocupări? lecţia a IlI-a — explicaţii asupra perioadei de dilatare
şi posibilitatea înlăturării durerii prin reflexe condiţionate pozitive (asociind contracţiile cu
unele preocupări, ca: respiraţia profundă, fricţiunile şi apăsările pe zonele dureroase);
exerciţii 15 min de respiraţie profundă şi fricţiune? lecţia a IV-a — explicaţii asupra perioadei
de expulzie şi a modului de a stabili alte preocupări prin respiraţie profundă şi fricţiuni „loco
dolenti"? lecţiile a V-a şi a Vl-a — erau repetiţii asupra noţiunilor teoretice din lecţiile
precedente şi exerciţii de preocupări pozitive (respiraţie şi fricţiunii), pentru a stabili reflexe
pozitive.
Rezultate analgezice asemănătoare, în prima jumătate a perioadei de dilatare, se obţineau şi
prin „metoda extemporanee”, care consta în a iniţia parturientele nepregătite anterior să
respire şi să se fricţioneze în cursul durerilor.
acţionau numai prin înlăturarea fricei, ori dacă respiraţia profundă acţiona numai prin crearea
de reflexe condiţionate pozitive cum susţineau Velcoski-Ploticer.
vv. „Analgezici fiziologică", preconizată de Aburel şi şcoala de la Filantropia, consideră
că durerea de naştere este reală şi violentă şi că trebuie găsite posibilităţi fiziologice pentru a
o suprima sau atenua. Cercetările lor clinic-experimentale au arătat că lămurirea şi înlăturarea
fricii nu dă analgezie, cum susţinea Reed şi Velvovski-Ploticer ci ameliorează numai
comportarea? au arătat însă că respiraţia profundă creează o analgezie, dar nu printr-o nouă
preocupare, nici prin simpla relaxare, ci prin hiperoxigenare (dovedită oximetric), care
determină o analgezie oxigenică? au arătat de asemenea că fricţiunile „loco dolenti" dau o
analgezie, dar nu printr-o nouă preocupare, ci prin acţiunea reflexă asupra centrilor corticali,
scăzîndu-le percepţia dureroasă? şi relaxarea musculară are o acţiune analgezică, dar nu
numai prin scăderea rezistenţei în progresiunea fătului, ci şi prin scăderea consumului de
oxigen şi crearea hiperoxigenării sanguine. Multiple cercetări (C. Mavrianopol) au arătat că şi
alte modalităţi fiziologice pot contribui la atenuarea durerii: scăderea CINa prin regim
desodat, scăderea hi- dremiei, creşterea caldului sanguin şi a vitaminizării (Bi( B6).
Ca modalitate practică de realizare a acestei analgezii se începe o pregătire prenatală în
ultimele 2 luni ale sarcinii? într-o lecţie iniţială de lămurire se va explica că la naştere gravida
va avea dureri numai cîte un miinut în cursul contracţiei uterului, urmate de pauze la început
mari 10—15 min., mai tîrziu mai scurte, 2—3 min.? dă întîi va simţi numai întărirea uterului
şi apoi survine durerea? cînd simte că apare contracţia, trebuie să înceapă manevrele învăţate
(relaxare, fricţiuni şi respirare profundă) şi să le practice corect tot timpul contracţiei în felul
acesta durerile dispărînd sau scăzînd mult. în cursul expulziei, cînd
apar sdrementele, trebuie să respire adine de 2—3 ori la apariţia contracţiei, şi apoi să se
screamă puternic 10—20 s, apoi iar 2 respiraţii adinei şi alt scremet, şi aşa mai departe,
menţinînd relaxat perineul în cursul scremătului. Se trece de la început la regim hiposodat
vitaminizat, calciu, şi exerciţii zilnice de antrenare fizică după ritmul naşterii („travaliu
regizat"), 1—2 ore zilnic, în care timp se va face 1 min respiraţie profundă controlată,
fricţiuni hipogastrice şi relaxare perineală; după 2—3 min. pauză, se reiau manevrele iarăşi 1
min. şi aşa mai departe.
Cînd vor surveni contracţiile dureroase de naştere, gravida va fi controlată şi sfătuită ca la
survenirea fiecărei contracţii din faza încă nedureroasă să practice corect cele 3 manevre:
respiraţia profundă, fricţiuni „loco dolenti" şi relaxarea vulvo-perineală. în pauze va respira
normal, liniştită şi se va menţine relaxată.
Dacă prenatal gravida nu a avut pregătirea de antrenament suszisă, se va trece direct la
lămurirea şi „aplicarea extemporanee" a metodei fiziologice (respiraţie profundă, fricţiuni
loco dolenti şi relaxare în tot cursul contracţiei), în sala de naştere.
Majoritatea autorilor sînt de acord că dacă prin metodele naturale susmenţionate nu se obţine
o scădere a durerii mai mult de jumătate, trebuie asociată pentru restul travaliului o metodă de
analgezie complimentară prin inhalaţie, medicamentoasă sau preferabil de conducţie.
Concret recomandăm următoarea conduită:
ww. Practicarea sistematic prenatal în ultimele 2 luni a lămuririi şi
antrenamentului în metoda fiziologică cîte 1—2 ore zilnic prin trauvalin regisat. {■ 4

xx. Supravegherea acestor gravide la sala de naştere şi încurajarea să practice corect

metoda.
yy. Dacă durerea nu scade mai mult de jumătate ca intensitate, se va asocia o metodă
complimentară după posibilităţi: protoxid sau trilen în timpul contracţiilor, dacă avem aparat,
caudala continuă sau de preferat peridurala, care e optimă; la nevoie parametrana
suprapubiană (mai puţin eficaoe), combinată cu anestezia Hi sau i±> a perineului, dacă s-au
însuşit tehnicile respective; hipnoticele sau sedativele (Dilauden, Diazepam, Dolantin),
asociate cu infiltraţii subdermice „loco dolenti" cu 20—40 cm3 sol. anestezică de fiecare parte
(„anestezia dermocorticală), constituesc o metodă mai uşor de însuşit şi practicat; la expulzie
der- mocorticale i se va asocia infiltrarea perineului H! sau H2.
Aprecierea efectului analgezic se face optim interogînd parturienta şi notînd rezultatul. Dacă
durerea a dispărut total rezultatul se notează 1; dacă durerea nu s-a atenuat de loc rezultatul
va fi 0; dacă durerea a scăzut pe jumătate rezultatul se notează 1/2; dacă durerea a scăzut mai
mult de jumătate se notează 3/4; dacă a scăzut mai puţin de jumătate se notează 1/4.
PERIOADA A III-A DE EXPULSIE A ANEXELOR FETALE Şl PERIOADA A IV-A
DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI
Perioada a IlI-a începe imediat după expulsia fătului şKdurează pînă Ia expulzia placentei
din vagin. în acest timp are loc dezlipirea placentei, eoborîrea ei în vagin şi expulsia din
canalul genital.
Mecanismul dezlipirii placentei a fost precizat prin înregistrări ale contracţiilor uterine şi prin
studii radiografice recente, care confirme în parte unele date mai vechi.
Imediat după naşterea fătului sau chiar în timpul expulsiei trunchiului, în prezentaţie
craniană, şi înainte de expulsia craniului, în prezen- taţie pelviană (fenomen urmărit prin
radiografii) are loc o retracţie progresivă a uterului care duce la micşorarea volumului uterin.
Retracţia este foarte redusă în zona de inserţie a placentei, ceea ce face ca la acest nivel
peretele uterin să rămînă mai subţire faţă de rest şi să se bombeze uşor. Suprafaţa de inserţie a
placentei se micşorează puţin, ea fiind mărginită de un inel muscular. în această regiune,
placenta este înghesuită, plisată şi mult îngroşată. Trunchiurile vilozitare (viJozităţi crampon)
se întind şi au tendinţa să se smulgă din inerţia lor de la nivelul stratului spongios al deciduei
bazale.
După acest timp preparator urmează dezlipirea propriu-zisâ a placentei, care se efectuează
sub influenţa contracţiilor uterine. Chiar imediat după naşterea fătului, la nivelul uterului
continuă să apară contracţii nedureroase (ce pot fi înregistrate). Ele sînt mai distanţate decît
cele anterioare şi au amplitudine mai mică (circa 50 mm Hg). Măsurarea excitabilităţii la
acest moment arată că excitabilitatea e mai scăzută ca în timpul travaliului.
Există decii imediat post parfum o perioadă nu chiar de repaus fiziologic, dar de
hipofuncţiune, în care timp se consolidează retracţia şi se asigură hemostaza. Se admite azi că
de obicei sînt necesare numai cî- teva contracţii (3—4), pentru a perfecta decolorarea
placentei în timpul primelor 6—8 minute după naşterea fătului. Destul de des însă decolarea
se efectuează în/tr-un timp mai îndelungat. în acest timp, dacă cordonul nu este legat, prin
compresiunea placentei de către corpul uterin, se face o transfuzie a fătului cu circa 60—80
ml sînge placentar (mai ales dacă acesta este aşezat pe un plan sub nivelul mamei).
Dezlipirea propriu-zisă a placentei se face prin alivările ce se produc în zona bazală a
spongioasei, sub influenţa tracţiunilor exercitate de vilozităţile crampon, care în timpul
contracţiilor uterine intră într-o tensiune mare. Clivajul deciduei provoacă ruptura venelor şi
arterelor ce aduc sînge în sinusurile placentare şi o hemoragie intradeciduală Sîngele adunat
în spaţiile de clivaj constituie hematomul retroplacentar, care împinge în afară placenta.
Mecanismul coborîrii placentei în vagin. După dezlipirea placentei, zona ei de inserţie
împreună cu restul peretelui uterin continuă să se retracte şi să se contracte, determinînd
presiunii intrauterine de aproximativ 80—100 mm Hg. Sub «influenţa lor are loc împingerea
masei placentare în vagin.
în cazul inserţiei unei placente ovoidale pe corp, către fundul uterului, hematomul
retroplacentar se formează central şi ajută decolarea acesteia de la centru către periferic,
placenta se elimină din uter cu faţa fetală înainte, apărînd întîi inserţia cordonului la vulvă
(modul de dezlipire centrală — Baudelocque — Schultze). Dacă placenta este inserată lateral,
coborînd şi pe segment, hematomul retroplacentar ce se formează se elimină după ce
dezlipeşte mai întîi marginea inferioară a placentei şi membranele, sîngele se elimină la vulvă
înainte de apariţia placentei, iar placenta se elimină cu o margine înainte, răsucită ca un sul
(dezlipire excentrică-Duncan).
Pe măsură ce uterul împinge masa placentară în segmentul inferior şi apoi în vagin, el se
retractă progresiv, fapt care atrage intrarea în joc a „ligaturilor vii", pensarea şi cudarea
vaselor uterine şi oprirea hemoragiei.
Mecanismul expulsiei placentei. Ajunsă în vagin, în timp de 5—15 min, placenta apasă pe
rect, pe plexurile nervoase regionale şi pe perineu şi adesea declanşează reflexul de scremet.
Acesta determină contracţii abdominale voluntare, care pot provoca expulsia spontană a
placentei. Uneori, expulsia ei trebuie ajutată prin apăsare pe fundul uterin cu mîna stingă şi
tracţiune uşoară pe cordonul ombilical.
Placenta împinsă în vagin şi apoi în afară trage de membrane, pe care le decolează prin Clivaj
în zona spongioasă a dediduei parietale. Porţiunea de decidua rămasă aderentă la membrane
(caduca) se elimină odată cu ele.
Aprecierea clinică a perioadei placentare. După expulsia fătului, fundul uterului se găseşte la
2 degete sub ombilic într-un repaus contráctil fiziologic relativ de 4—5 minute, în care timp
se Consolidează retracţia şi parturienta e liniştită. Urmează faza de dezlipire a placentei, în
care timp uterul este consistent glóbulos (globul de siguranţă a lui Pinard) şi încep contracţii
uşor dureroase.
După aproximativ 10 min cînd începe faza de coborîre a placentei se constată contracţii
uterine mai dureroase, însoţite uneori de senzaţia de colici; după coborîrea placentei în
segmentul inferior, uterul îşi micşorează diametrul transversal şi se ridică cu 3—4 cm
deasupra ombilicului, înclinîndu-se lateral (fig. 61).
Dacă, cu mîna pe abdomen, ridicăm globul uterin în sus, cordonul nu se ridică (semnul
Ktistner-Cencalev) ci coboară puţin din vulvă. Parturienta pierde puţin sînge. Placenta
coboară apoi în vagin, unde e reţinută cîteva minute, şi atunci fundul uterului doboară iar sub
ombilic prin plisarea segmentului inferior după evacuarea placentei.
în faza de expulsie a placentei sub influenţa contracţiilor voluntare abdominale sau prin
apăsarea corpului uterin în jos în pelvis de către
un medic sau moaşe (ca un piston în- tr-un cilindru), vulva se deschide şi se elimină placenta
trăgînd după ea membranele. In urma placentei se elimină he- matomul retroplacentar cînd
inserţia ei nu a fost joasă.
Uterul revenit pe linia mediană bine ^retractat, dur, are fundul la nivelul ombilicului şi
constituie pentru obstetrician un nou glob de siguranţă, care arată ca hemostaza e bună.
Contracţii mai survin din ce în ce mai rare. La multipaie se pot prelungi mai multe ore
(răsuri) sau zile.
Dacă totul a decurs normal, pulsul devine bradicardic, iar tensiunea arterială rămîne normală.
în perioada a IlI-a parturienta pierde în medie în mod normal, 250—300 ml sînge. Pierderi
peste 500 ml sînt considerate patologice.
Asistarea în perioada a III-a placentară. Se recomandă o atitudine de expectativă,
urmărindu-se atent evoluţia simptomelor clinice. în acest moment al naşterii orice manevre
pripite pot tulbura mecanismul dezlipirii placentei. Exprimarea uterului prin manevre de forţă
(ca manevra Credé, în care uterul este „stors în mînă") poate provoca contracţii parţiale şi
dezlipirea incompletă a placentei, sau reţinerea în uter a placentei prin apariţia de inele de
contracţie, şi ca urmare hemoragii foarte abundente. De asemenea, forţarea perioadei de
dezlipire duce la rupturi cotiledonare şi reţinerea de resturi cotiledonare, iar forţarea perioadei
de expulsie duce la reţinerea de membrane.
în general nu intervenim cu nimic în perioadele de dezlipire. Dacă dezlipirea şi coborîrea
întîrzie putem face i.m. 2—3 u.V. oxiton sau syntocinon. Unii au preconizat administrarea de
2—5 uV oxiton imediat după expulsia craniului pentru a scurta perioada placentară şi a
reduce cantitatea de sînge pierdut. Cînd placienta a ajuns în segmentul inferior sau în vagin,
printr-o presiune uşoară, exercitată pe fundul uterului cu mîna stingă, ajutaţi şi de tracţiuni
uşoare asupra cordonului şi de parturienta care se screme, uşor, provocăm expulsia naturală a
placentei. Rareori, placenta coborîtă în vagin este expulzată spontan în dursul unui efort
expulziv al parturientei. în momentul apariţiei placentei la vulva vom tracţiona uşor de
cordon, apucat cu o pensă în mîna dreaptă, pentru a ajuta expulsia ei. Tracţiunile uşoare le
vom face între contracţii.
După ce astfel placenta a fost expulsată, continuăm tracţiunea pe cordon în sus spre a
suspenda placenta şi o lăsăm apoi uşor să coboare, ca prin greutatea ei să tracţioneze uşor
asupra membranelor. în acest timp, cu mîna stingă apăsăm uterul pe coloana vertebrală,
pentru a-1 ridica şi a exprima membranele încă reţinute.
pirea placentei; 3 — după expulzia placentei.
Clasic, la expulsia placentei, aceasta se acupa în ambele mîini, se trăgea uşor, în timp ce se
sucea în sensul acelor unui ceasornic, metodă mai puţin curată şi mai imperfectă, neefectuînd
redresarea uterului, şi expresiunea lui.
în cazul întîrzierii dezlipirii placentei, a dezlipirilor parţiale, sau a unei retenţii intrauterine
prelungite, însoţite de hemoragie, trebuie să trecem la extracţia manuală a placentei, care
făcută în condiţii de asepsie riguroasă nu prezintă nici un risc (fig. 62).
Controlul placentei şi al membranelor este absolut obligatoriu, pentru a se pune în evidenţă
lipsuri de porţiuni co- tiledonare sau de cotiledoane întregi din centrul placentei, sau de pe
marginea ei, ori a unui cotiledón accesoriu, ori a membranelor parţial sau în totalitate.
Suprafaţa gri, lucioasă, netedă a placentei permite cu uşurinţă constatarea lipsei de fragmente
cotiledonare. Cînd lipseşte un cotiledón întreg pe marginea placentei, se găseşte întotdeauna
pe membrane în dreptul acestuia un vas sanguin deschis. Cînd lipsesc porţiuni de cotiledón
(depolisări), sub un curent de apă apar vilozităţi arborescende.
De asemenea, trebuie controlată intregritatea celor două membrane, care pot fi reţinute parţial
sau în totalitate aderente la peretele uterin. B util a cunoaşte aspectul orificiului de ieşire a
fătului din sacul alcătuit de membrane şi sediul acestui orificiu faţă de placentă, pentru a
identifica retrospectiv inserţiile joase placentare.
Dacă la controlul placentei se constată lipsuri cotiledonare, trebuie să se treacă imediat la
controlul manual al cavităţii uterine, cu care ocazie se face şi revizuirea integrităţii uterine.
Controlul instrumental nu trebuie executat decît de cei cu foarte mare experienţă şi trebuie
făcut numai cu cureţe mari, netăioase fără brutalitate şi sub protecţia unui ocitocic, susţinînd
corpul uterin cu mîna aplicată pe abdomen. E preferabil, ca aceste manevre să fie făcute sub
anestezie generală sau de preferat locală. Eventual se pot face şi fără anestezie, nefiind prea
dureroase imediat după naştere.
După expulsia placentei trebuie fădut examenul genital atent cu valva, pentru a se pune în
evidenţă eventualele leziuni cervicale, va- ginale, vulvare, care trebuie sutúrate, pentru a se
evita hemoragii, infecţii sau cicatrici vicioase.
Controlul stării mamei şi a cantităţii de sînge pierdut este obligatoriu după expulsia
placentei, căci atitudinea de urmat depinde de acestea. Modificările pulsului (tahicardie),
hdpotensiunea (prăbuşirea
Extracţia manuală a pla- F,9- 62‘ centei.
maximei), paloarea, transpiraţia, agitaţia mamei, ne anunţă o stare de preşoc. în acest caz, o
hemoragie ce ar depăşi 500 g poate precipita lăuza într-un şoc profund care trebuie
preîntîmpinat prin înlocuirea neîntîrziată a cantităţii de sînge pierdut.
Perioada a IV-a a naşterii începe imediat după expulsia placentei şi durează aproximativ 2—
4 ore. în această perioadă se consolidează he- mostaza prin stabilizarea retracţiei şi formarea
de trombusuri aseptice în vasele uterului. Tot în această perioadă pot surveni accidentele
majore provocate de travaliu.
Starea generală se menţine bună (tensiune normală, puls bradicardic, respiraţie normală).
Lehuza e obosită şi are tendinţă să adoarmă.
Uterul retractat, dur, pe linia mediană prezintă contracţii din ce în ce mai rare; fundul uterin
menţinîndu-se sub ombilic.
Se formează repede un glob vezical pe care trebuie să-l golim, căci altfel prin distensia
segmentului inferior se pot provoca hemoragii.
Lehuza pierde sînge în cantitate mică.
în această perioadă se continuă retracţia uterină şi continuă să existe contracţii uterine (la
aproximativ 10 minute una) cu un tonus de l O m m H g şi o amplitudine de 120—140mmHg,
care se propagă cu 0,2—0,5cm/ls (faţă de 2 cm/s în travaliu).
Prin retracţia uterină se asigură ociuderea venelor deschise la nivelul plăgii placentare, pînă
ce se formează trombuşii obliteranţi. Arterele se închid prin spasmul capătului lor şi retracţia
endoteliului lezat, dar mai ales prin eudarea lor determinată de retracţia uterină. Existenţa în
miometru a unei cantităţi mari de tromboplastină tisulară asigură în cursul perioadei a IV-a
formarea unor trombusuri aderente şi retractile.
Parturienta trebuie urmărită cu atenţie în perioada a IV-a, pentru a se putea depista
eventualele semne de şoc hemoragie sau neurogen. Lehuza trebuie examinată repetat, pentru
a se controla dacă nu survine o hemoragie externă prin hipotonie uterină sau prezenţa de res-
turi cotiledonare; sau dacă uterul nu reţine cheaguri în cantitate progresiv creşcîndă (în acest
caz, el devine din ce în ce mai voluminos şi depăşeşte ombilicul).
Tot în această perioadă se produc hemoragiile din plăgile tractului genital care au scăpat
controlului imediat, sau se formează hematoame vulvo-vaginale.
în perioada a IV-a apar de asemenea hemoragiile prin hipofibrino- genemie.
LEHUZIA FIZIOLOGICĂ Şl CONDUITA ÎN LEHUZIE
Lehuzia (puerperium-ul) începe după perioada a IV-a a naşterii, durează 6—8 săpţămîni şi se
termină, la femeile ce nu alăptează, cu revenirea la echilibrul normal de negraviditate, care
permite reînceperea
ciclurilor menstruale ovulatorii şi deci o nouă concepţie. La femeile ce alăptează reinstalarea
ciclurilor hipofizo-ovariene este mult întîr- ziată (modificîndu-se înfr-o oarecare măsură şi
aspectul lehuzjiei).
La nivelul organelor ce au suferit modificări în sarcină au loc în lehuzie fenomene regresive
morfofiziologice, denumite din această cauză fenomene involutive, care duc la reluarea
aspectului şi lai funcţiile iniţiale. Numai la nivelul glandei mamare au loc fenomene
progresive în scopul instalării lactaţiei.
Deşi nu se pot face delimitări în evoluţie fenomenelor, lehuzia s-ar împărţi în:
zz. lehuzie imediată (în primele 24 de ore), în care se produce o adaptare rapidă la situaţia
creată de naştere;
aaa. lehuzia propriu-zisâ (în primele 10 zile), în care se produc rapid fenomenele
involutive şi progresive;
bbb. lehuzia îndepărtată (următoarele 30—45 de zile), în care se ajunge lent la situaţia
anterioară sarcinii.
Modificările organismului matern. Sistemul nervos îşi recapătă reactivitatea obişnuită după o
scurtă criză de labilitate neurovegetativă şi neuropsihică, care este probabil legată de
desechilibrul hormonal cauzat de naştere (eliminarea estrogenilor şi gonadotropilor corionici
care durează cîteva zile).
Respiraţia este amplă şi lentă în primele, zile.
Pulsul are o tendinţă la bradicardie (în jurul a 60/1'), cauzată de noul echilibru
neurovegetativ. O tahicardie indică un proces septic sau o anemie.
Tensiunea arterială este normală, dar se pot întîlni crize de hipertensiune.
Temperatura se poate menţine uşor crescută (371—372) cîteva zile? orice creştere indică
existenţa unui proces infecţios, chiar minim (febra din ziua a 3-a, de care este acuzată de
obicei angorjarea sinilor, este cauzată mai degrabă de un factor infecţios).
Volumul sanguin, după o uşoară creştere imediat după naştere prin rezorbţia edemelor,
ajunge într-o săptămînă o volemie normală.
Aparatul urinar. Din cauza traumatismelor vezicale trigonale şi de la joncţiunea uretro-
vezicală se întîlnesc deseori retenţii de urină în primele 3 zile după naştere. Imediat după
naştere are^ loc o criză urinară cu poliurie (peste 2 litri). Urina conţine lactoză în prima
săptămînă (la aproximativ 80% din cazuri). în ziua 4°—5° pot apărea^ edeme.
Apetitul este normal. Se intîlneşte deseori o constipaţie prin hipo- tonie intestinală.
Pielea. Glandele sudoripare au o activitate crescută. Vergeturile se estompează, dar pe
abdomen pielea poate rămîne cutată.
Muşchii abdominali îşi reiau progresiv tonusul.
Dispare progresiv relaxarea ligamentelor simfizei pubiene şi a articulaţiilor sacro-iliace.
Modificările organelor genitale. Modificări uterine. Uterul îşi micşorează repede volumul,
înălţimea lui scăzînd în fiecare zi cu l—l,5cmr
astfel că în 10—12 zile ajunge la nivelul simfizei. Mobilitatea uterului este foarte mare în
primele zile după naştere prin relaxarea ligamen- telor,- el poate fi uşor deplasat în sus şi pe
laturi de un glob vezical sau de rectul plin.
De la 1 000 g la naştere, după 7 zile uterul are numai 500 g şi după 14 zile 350 g. Scăderea
aceasta a volumului său şi a greutăţii se explică prin: reducerea rapidă a vascularizaţiei, a
inbibiţiei seroase, dar mai ales prin revenirea majorităţii fibrelor musculare la dimensiunile
normale şi prin histoliza fibrelor neoformate (involuţie uterină).
în cursul lactaţiei, involuţia uterului poate fi extrem de mare, el ajungîmd să aibă dimensiuni
sub normale (superinvoluţie de laotaţie).
După naştere, timp de 2—3 zile uterul prezintă contracţii rare, puternice (dureroase la
multipare), mai ales în timpul suptului (răsuri); în timpul lor se elimină sînge şi cheaguri.
Colul uterin, uşor edematos, tumefiat; cu miei fisuri şi deschis în prima zi, îşi micşorează
repede volumul prin dispariţia edemului şi reducerea vascularizaţiei; după 6—7 zile nu
permite decît cu greutate trecerea unui deget prin orificiul extern. Secreţia de mucus reîncepe
după 4—5 zile. Colul îşi recapătă forma, dimensiunile şi consistenţa după 2—3 săptămîni.
Decidua oferă un proces degenerativ pe toată suprafaţa ei şi se elimină pînă la stratul bazai,
sub forma de fragmente în necrobioză. în stratul bazai rămas, în limita ţesutului necrozat, are
loc o infiltraţie leu- cocitară (cu polinucleare), considerată de mulţi autori ca o barieră de
apărare (bariera granulo-leucocitară). Celulele deciduale se citoli- zează.
Plaga placentară îşi reduce suprafaţa prin refracţia uterină (7,5 mm după naştere, 3 cm la 14
zile), dar păstrează un aspect neregulat. La nivelul plăgii placentare continuă procesul de
trombozare al capetelor vasculare, şi ulterior de înlocuire a trombuşilor prin proliferări endo-
vasculare.
Procesul de necrobioză şi de exfoliere al caducei, ajutat de obliterările întinse vasculare, se
continuă circa 14 zile, fiind mai lent la nivelul plăgii placentare. Faza de regenerare a
endometrului, care se face pe seama elementelor glandulare din profunzimea bazalei, debu-
tează după ziua a 10-a şi se termină la 30—35 de zile, când şi zona plăgii placentare nu mai
prezintă nici o deosebire faţă de restul suprafeţei endometriale.
Scurgerea de lochii caracterizează lehuzia.
Ele îşi schimbă aspectul şi scad în cantitate de la o zi la alta. în primele 2—3 zile sînt
sanguinolente, formate din sînge necoagulat (lochii sanguinolente); se clarifică şi devin
serosanguinolente pînă în ziua a 8-a, * şi apoi seroase pînă în ziua a 15-a. Lochiile scad apoi
treptat, rămînînd pînă la 4—6 săptămîni ca o scurgere abundentă seroasă — albicioasă (loăiii
albe).
Cantitatea de lochii eliminată variază în ziua a 3-a—a 6-a între 30 şi 50 g pe zi. Cantitatea
este redusă la lehuzele lactante.
In compoziţia lochiilor intră în primele zile sîngele pierdut la nivelul plăgii uterine, plasma
extravazată, fragmente de ţesuit histolizat, leu- cocite. Aceste elemente dispar progresiv.
Hemoragia indică existenţa resturilor placentare. Apariţia unui aspect purulent şi cu o
fetiditate particulară arată existenţa unui proces inflamator şi necrobiotic la nivelul unor
resturi cotiledonare sau a unor membrane retenţionate. Se admite că după 3—4 zile de la
naştere, germenii din vagin (cu o virulenţă mică) ajung la nivelul plăgii placentare, unde nu
pot însă să-şi manifeste capacitatea patogenică, din cauza existenţei în această zonă a barierii
granulocitare, a capacităţilor antibacteriologice ale sîngelui din uter şi ale drenajului continuu
al lochiilor. Staza lochiilor.. sau noi traumatisme ale uterului, micşorează sistemul de apărare
şi iniţiază dezvoltarea unei infecţii locale.
Vaginul, organele genitale externe, planşeul peh iperitoneal, parame- trele involuează treptat
în primele 3 săptămîni. Ţesuturile îşi pierd repede inhibiţia, îşi recapătă tonusul şi se retraetă
reluîndu-şi aspectul normal. Leziunile mucoasei se vindecă repede, dar aceasta păstrează o
uşoară atrofie datorită lipsei suportului endocrin.
Modificările glandei mamare. Lactaţia
în timpul sarainii, glandele mamare sînt sediul unei proliferări foarte intense a canalelor
galactofore sub influenţa foliculinei, precum şi a acinilor sub influenţa progesteronului. După
unele păreri, procesul acesta de mamogeneză ar fi determinat de hormonii mamogeni secretaţi
de adenohipofiză în prezenţa stimulului hormonal, constituit de estrogeni şi progesteron, şi a
unui stimul pe cale nervoasă, cauzat de o distensie progresivă a acinilor mamari. înainte de
naştere, în glanda mamară se palpează lobuli glandulari mult hipertrofiaţi, din care unii se
prelungesc către axilă.
La sfîrşitul sarcinii, hipofiza secretă cantităţi crescute de prolactină denumită eronat LTH);
aceasta,, alături de lactogenul placentar, rămîne însă fără efect în perioada de mamogeneză în
prezenţa cantităţilor crescute de estrogeni şi progesteromi furnizaţi de placentă. Glanda ma-
mară secretă doar mici cantităţi de colostru. După naştere, scăderea estrogenilor şi a
progesteronului permite secreţiunea şi acţiunea pro- lactinei asupra glandei mamare şi
declanşarea galactogenezei. Secreţia de colostru este înlocuită în 2—3 zile de secreţia de
lapte. Conţinutul hipofizei în prolactină creşte după naştere (faţă de sarcină, în care era
crescut deja cu 60%, — acum el creşte cu 100%). Pentru galac- to-poeză este însă nevoie şi
de o funcţie normală a corticosuprarenalei şi tiroidei (complex hormonal lactogenic), precum
şi de o funcţie normală a. complexului neuro-bipofizar.
Sub influenţa complexului lactogenic colostrul se transformă în lapte (scade cazeina şi^
lactoza, scad albuminele şi globulina), care este secretat în cantităţi progresiv crescînde.
Concomitent, sînui devine tur- gescent, ferm, dur, cu tegumente calde şi uneori chiar dureros,
cu lo-
buli glandulari în tensiune şi o infiltrare edematoasă a ţesutului conjunctiv. Acest aspect
clinic congestiv edematos, care se însoţeşte de o uşoară febră (37 r7r mai mult o hipertermie
locală), poartă numele eronat de furia laptelui şi marchează debutul secreţiei ladtate (a 2— 3-
a zi). Starea turgescentă a sinilor nu se datoreşte unei secreţii mari de lapte şi suptul ca şi
mulsul insistent e contraindicat în această perioadă. După 1—2 zile fenomenele congestive se
reduc, se instalează secreţia lactată şi putem trece la alăptare obişnuită (10—15 min la 3 ore).
Menţinerea lactaţiei pe tot timpul perioadei de alăptare — galacto- poeza — este un proces
întreţinut pe cale reflexă prin impulsie senzitive nervoase ce pleacă de la mamelon în timpul
suptului şi care prin intermediul diencefalului întreţin secreţia de prolactină (întreruperea
experimentală a arcului nervos suprimă lactaţia; suprimarea suptului duce de asemenea la
oprirea lactaţiei).
Formarea laptelui în acini oferă un aspect histologic Cu totul particular. într-un stadiu
preexcretor celulele acinilor sînt piramidale, cu protoplasmă bogată în picături de grăsima şi
doi nudei, din care unul, împins către polul apical, este înconjurat de picături de secreţie. Prin
decapitare se elimină în lumenul glandelor vîrful celulelor cu un nucleu, o parte din
protoplasmă şi picăturile de grăsime; ulterior, celula se regenerează. Elementele grăsoase ale
laptelui şi cazeina provin din celule, pe cînd lactoza şi mineralele provin din serul sanguin ce
trans- udează printre celulele epiteliale glandulare.
Laptele este ejectat din canalele galactofore în momentul suptului în cadrul fenomenului —
de galactochinezâ (ejecţie), la baza căruia stă contracţia celulelor mioepiteliale periacinoase,
a muşchilor canalelor galactofore şi ai acelora din zona areolei. Contracţiile sînt provocate de
ocitocina eliminată de retrohipofiză în urma unui reflex provocat de supt (concomitent se
produc şi contracţii uiterine).
Se descrie un ciclu al lactaţiei, care are 3 faze: 1) faza de golire — ţine 5—7 min,* 2) faza
refractară — ţine 2 ore şi 30 min pînâ la 3 ore, în care exprimarea manuală extrage doar
cîteva picături de lapte; 3) faza de umplere ţine 10—30 min şi se însoţeşte de o senzaţie de
tensiune şi greutate mamară.
Conduită în cursul lehuziei
în primele 12—24 de ore lehuzia trebuie urmărită c!u atenţie deosebită, controlîndu-se
cantitatea de sînge pierdut, pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi diureza (se sondează în
caz de retenţie de urină). Lehuza coboară obligatoriu din pat din prima zi; dacă nu a pierdut
sînge mult, (chiar de la sala de naştere), face mici plimbări şi se îngrijeşte de toaleta
personală.
Din ziua a «doua se recomandă să facă respiraţii adînci, mişcări de mîini şi picioare şi maisaj
ei pe membre. Din ziua a 3-a se poate începe o gimnastică medicală, în scopul ameliorării
circulaţiei generale, şi pentru ameliorarea tonusului musculaturii (mişcările de gimnastică
trebuie să intereseze muşchiulatura abdomenului, spatelui, membrelor inferioare şi a
perineului).
Din ziua a 2-a, lehuza merge în sala de alăptare, unde începe alăptarea copilului sub control
(pe scaun, nu în pat).
în ziua 1-a i se dă o alimentaţie lichidă (ceai, siropuri, lapte, compot). în ziua a 2-a se trece la
o alimentaţie completă cît mai variată, evitîndu-se în general carnea conservată, alcoolul,
cafeaua, condimentele.
în ziua a 3-a, dacă nu a avut scaun spontan, se face clismă sau se dă un purgativ. Se urmăreşte
în primele zile diureza.
Lehuza se examinează zilnic, urmărindu-se: involuţia uterului, aspectul lochiilor, evoluţia
eventualelor leziuni la vulvă, vagin şi peri- neu, aspectul sinilor şi evoluţia procesului de
lactaţie.
Se face examenul pe masa ginecologică, pentru a-1 putea completa cu o toaletă vulvo-
perineală cu soluţii antiseptice, şi a fade tratamentul leziunilor produse de naştere, sau a
hemoroizilor (foarte des în- tîlniţi). Cu această ocazie se face şi masajul uterului pentru a-1
goli de cheaguri şi lochii. Se poate face examenul colului cu valvele, pentru a se urmări
leziunile lui, pentru a se preleva la nevoie lohii în vederea unei culturi, sau a se deschide colul
cu o pensă de pansament lungă în cazul retenţiei de lohii. Se aplică după fiecare examen un
pansament vulvar, care se fixează cu o bandă în T.
Urmărirea lehuzelor ce au avut operaţie cezariană se face! după acelaşi principiu.
Apariţia unei stări febrile, însoţită de creşterea pulsului, asociată cu modificarea lochiilor de
devin fetide sau seropurulente sau net purulente, suscită ideea unei infecţii, al cărui focar
trebuie căutat şi tratat (difterizaţii vulvo-vaginale, cervicale, retenţii de lochii). Aspectul san-
guinolent persistent al lochiilor pune problema retenţiei de resturi coti- iedonare. Mirosul
fetid este uneori provocat de comprese uitate în vagin.
Sînul trebuie consultat cu atenţie, pentru a se putea urmări instalarea lactaţiei şi eventualele
leziuni mamelonare ce pot apărea (fisuri, ra- gade). Sînii trebuie susţinuţi într-un sutien,
trebuie spălaţi cu apă şi săpun, iar mamelonul şi areola trebuie şterse cu acid boric înainte şi
după supt.
Evacuarea periodică a sinului în cadrul unei tehnici raţionale de lactaţie (suptul la 3—4 ore)
este cel mai bun procedeu pentru instalarea şi întreţinerea secreţiei lactate. Angorjarea
dureroasă a sinului din primele zile se tratează prin comprese reci, progesteron, 10—20mg/l
— 2 zile şi doze midi de antipirină sau alte analgetice.
Se va administra iehuzei o medicaţie tonică (extrase hepatice, vitamine, fier, calciu); se vor
evita sedativele, care pot influenţa secreţia lactată. Se administrează din ziua a 3-a
ergometrină (1—2 fiole pe zi), pentru a se stimula involuţia uterului şi eliminarea lochiilor.
Orice infecţie trebuie tratată foarte atent du antibiotice în cantitate suficientă şi adecvate
germenilor (avînd în vedere anergia din această perioadă).