Cauza cea mai frecventa de pancreatita cronica este calcificarea, cel mai frecvent cauzata

de consumul de alcool. Cauzele cele mai frecvente de calcificari cronice pancreatice sunt
consecinta consumului de alcool, acesta fiind implicat intr-un procent de 70-90%.
De asemenea, un rol important in determinarea pancreatitei cronice il detine dieta bogata in
proteine si grasimi care deseori este asociata cu consumul excesiv de alcool.

Riscul de pancreatita cronica este crescut la pacientii fumatori.

Alte cauze mai putin frecvente ale calcificarilor pancreatice sunt reprezentate de:
- malnutritia pe o perioada lunga de timp, acesta fiind cea mai frecventa cauza a
pancreatitelor cronice tropicale (intalnite in India si in unele tari din Africa);
- hiperparatiroidism;
- factori ereditari.
Tipurile de pancreatita mai putin frecvente sunt reprezentate de formele obstructive.
Cauzele pancreatitelor obstructive sunt numeroase:
- cicatrizarea ductelor biliare in urma episoadelor de pancreatita acuta;
- tumori benigne ale canalului pancreatic;
- micsorarea orificiului ductului pancreatic la varsarea in duoden;
- compresia externa si leziunile determinate de traume;
- tumori maligne ale pancreasului.
Simptome
Sus

Simptomele precoce ale pancreatitei cronice sunt:

- durerile abdominale;
- icter;
- fatigabilitate (oboseala).

Principalul simptom al pancreatitei cronice este reprezentat de durerea abdominala,

instalata brusc, care poate dura cateva ore sau zile. Durerea abdominala din pancreatita
cronica este intensa, astfel incat interfera cu activitatile curente, de fiecare zi. Factorii
precipitanti ai durerii sunt de obicei reprezentati de consumul excesiv de alcool asociat
frecvent cu mesele bogate in grasimi.
Dintre semnele precoce ale pancreatitei cronice mentionam prezenta unor episoade de
ingalbenire a tegumentelor (icter), aparute in special dupa durerea abdominala.

Simptomele tardive ale pancreatitei cronice sunt semne datorate insuficientei

pancreatice:
- diareea uleioasa datorata malabsorbtiei principiilor alimentare;
- scadere ponderala progresiva;
- hiperglicemie (valori crescute ale glicemiei) pana la diabet clinic manifest.
Diagnostic pozitiv
Sus

Istoricul bolii precum si evolutia din punct de vedere imagistic (tomografie computerizata) a
pancreasului sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de pancreatita cronica.
Istoricul poate cuprinde:
- afirmarea consumului de alcool;
- instalarea brusca (paroxistica) a durerilor epigastrice;
- alternanta perioadelor de icter cu pierdere ponderala este caracteristica pentru pancreatita
cronica.
In stadiile precoce de evolutie a bolii confirmarea diagnosticului de pancreatita cronica este
dificila. In confirmarea acestui diagnostic sunt importante ecografia abdominala si
radiografia abdominala.

Pentru confirmarea diagnosticului pot fi necesare si alte teste cum ar fi:

- endoscopie digestiva superioara;
- tomografie computerizata.
Aceste investigatii suplimentare sunt necesare in special pentru diagnosticul diferential cu
alte afectiuni.
Complicatii
Sus

In urma calcificarii zonelor de fibroza progresiva a pancreasului poate aparea ingustarea

ductelor pancreatice sau chiar obstructia completa a acestora, ceea ce determina aparitia
chistelor de retentie. Acestea la randul lor, se pot infecta rezultand abcese.

Complicatiile abceselor pot fi perforarea in tesuturile si organele vecine,

determinand peritonita, ascita, pleurezie sau chiar rareori mediastinita (inflamatia zonei
centrale a toracelui).
Alte complicatii sunt:
- ascita (retentia de lichide in abdomen);
- icterul datorat ingustarii ductului biliar comun
- sangerari gastrointestinale care apar la aproximativ 10% dintre pacienti;
Stenoza (ingustarea) duodenului poate aparea frecvent si poate determina rareori
obstructia tractului gastrointestinal.
Tratament
Sus

Principalul tratament al pancreatitei cronice consta in eliminarea cauzei care a determinat

agresiunea pancreasului.
In cazul pancreatitei cronice calcificata, evitarea consumului de alcool este obligatorie.
S-a constatat ca, daca se mentine consumul de alcool, frecventa si intensitatea durerilor
abdominale creste progresiv precum si incidenta complicatiilor.
Uneori pacientii primesc acest tratament in clinicile sau spitalele specializate in tratarea
dependentei de alcool.
Tratamentul chirurgical este indicat de cele mai multe ori in formele de pancreatita cronica
obstructiva.
Tratamentul conservator al pancreatitei cronice consta in principal in tratarea simptome:
durerea abdominala si insuficienta pancreatica.

Stabilirea unei diete adecvate este necesara deoarece apar diverse dezechilibre metabolice
la pacientii cu pancreatita cronica. Acestea sunt determinate de digestia si absorbtia
deficitara la nivelul tractului gastrointestinal precum si de ingestia deficitara (cantitativ sau
calitativ) de alimente, care determina in evolutie malnutritia.
Dieta alimentara trebuie sa fie hipercalorica, pentru a preveni scaderea in greutate. Datorita
scaderii absorbtiei si digestiei alimentelor, ratia alimentara zilnica trebuie repartizata in 5-6
mese/zi.

Cantitatea de grasimi din alimente trebuie redusa astfel incat sa nu depaseasca 60-80 g/zi,
deoarece mesele abundente, in special cele hiperlipidice, pot accentua durerea.
Daca se asociaza si diabet zaharat se recomanda dieta hipoglucidica asociata unui tratament
farmacologic.
Durerea acuta este una dintre trasaturile caracteristice ale pancreatitei cronice, aceasta
instalandu-se sub forma de atacuri paroxistice (instalate brusc). Durerea este determinata
de multiple cauze. Cea mai frecventa cauza a durerii din pancreatita cronica se datoreaza
cresterii presiunii in ductele pancreatice, din cauza ingustarii lor si din cauza prezentei in
lumen a calculilor, care impiedica circulatia sucului pancreatic. Durerea poate aparea si in
urma unei complicatii a pancreatitei cronice.

Tratamentul este individualizat in functie de cauza care determina durere

abdominala:
- dieta
- preparatele de substitutie enzimatica pancreatica
- antialgice
- tratament chirurgical.
In cazul aparitiei simptomelor sindromului de malabsobtie prima atitudine trebuie sa fie
reducerea ingestiei de grasimi, pana la un maxim de 60g pe zi, cat si administrarea
de vitamine liposolubile (A, D, E, K), vitamine din grupul B si folati. Daca aceste masuri nu
duc la instalarea peristaltismului abdominal normal si la mentinerea constanta a greutatii
corporale si/sau continutul de grasimi eliminat in scaun depaseste 15 g/zi, pacientii trebuie
sa primeasca tratament medicamentos cu enzime pancreatice.
In unele cazuri de insuficienta pancreatica exocrina severa se administreaza trigliceride cu
lant mediu (MCT - medium chain tryglicerides) pentru a echilibra lipidele pe care pacientul
le pierde prin maldigestie.

In ultimii ani se incearca imbunatatirea tratamentului pancreatitei cronice cu

compusi antioxidanti (vitamina C, E, selenium, caroten).
In cazul pancreatitei cronice calcificata, evitarea consumului de alcool este obligatorie.
S-a constatat ca, daca se mentine consumul de alcool, frecventa si intensitatea durerilor
abdominale creste progresiv precum si incidenta complicatiilor.
Uneori pacientii primesc acest tratament in clinicile sau spitalele specializate in tratarea
dependentei de alcool.
Tratamentul chirurgical este indicat de cele mai multe ori in formele de pancreatita cronica
obstructiva.
Prognostic
Sus

Speranta de viata a pacientilor cu pancreatita cronica este mai scazuta fata de medie (cu
ceva mai mult de 10 ani) in cazul in care nu se instituie tratament corespunzator.
Principala cauza de mortalitate o constituie cancerului aparatului respirator (plaman,
laringe), tuberculoza, afectiunile cardiovasculare si nu boala in sine sau complicatiile
acesteia.
La 20 de ani dupa aparitia simptomelor doar aproximatix 50% dintre pacientii diagnosticati
cu pancreatita cronica supravietuiesc. Prognosticul este semnificativ mai bun pentru
pacientii care evita consumul cronic de alcool.

SHARE

Simptome pancreatita cronica

Cei mai multi pacienti cu pancreatita cronica se confrunta cu durere in zona superioara
a abdomenului, desi se poate intampla ca unii pacienti sa nu aiba nicio durere.
Insa uneori durerea se poate raspandi spre spate, se poate agrava odata ce persoana
mananca sau bea, iar in cele din urma durerea devine constanta, debilitanta.
In unele cazuri, durerea abdominala dispare pe masura ce boala se agraveaza, insa se
intampla rareori. Alte simptome ce indica pancreatita cronica sunt:
•    greata
•    varsaturi
•    scadere in greutate
•    diaree
•    scaune cu aspect uleios ori gras
•    scaune de culoarea pamantului galben ori scaune deschise la culoare.
Cele mai frecvente semne si simptome in pancreatita cronica sunt, asadar, durerea
abdominala severa, care poate uneori sa radieze inspre spate, si greata si varsaturile,
care apar cel mai adesea in timpul episoadelor de durere intensa.
Pe masura ce pancreatita cronica progreseaza, iar capacitatea pancreasului de a
produce sucuri digestive se deterioreaza, pot sa apara si simptome precum: scaune cu
miros neplacut si cu aspect uleios, balonare, crampe abdominale, flatulenta. In cele din
urma, pancreasul nu va mai putea sa produca deloc insulina, ducand la instalarea
diabetului de tip 1.
Alte simptome, pe langa durere, pot fi: malabsorbtia alimentelor, ceea ce duce la
scaderea in greutate sau la diaree, diabet, greata, varsaturi, febra, cresterea ritmului
cardiac.
PANCREATITA CRONICĂ (PC) Diagnosticul PC este stabilit de medicul specialist gastroenterolog.
Monitorizarea terapiei este făcută de medicul de familie, care apreciază evoluţia. Lipsa de
răspuns la tratament, sau apariţia unor complicaţii impune referirea către specialist. Cazurile
severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referinţă (care beneficiază de ERCP, şi
ecoendoscopie) DG pozitiv al PC(Tabelul I) -Clinic -pusee repetitive de pancreatită acută -durere de tip
pancreatic intermitentă sau continuă -complicații asupra organelor din jur -insuficiență pancreatică
exocrină și/sau endocrină -Imagistic – eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS) Eco Æ de rutina Æ Dg
ecografic (Tabelul II) - anomalii ductale – calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare vizibile - anomalii
parenchim – calcificaăi, pseudochiste –

CT- cea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilor(Tabelul II) o Anomalii ductale-
calcificări, dilatații, stenoze o Anomalii parenchim- calcificări, pseudochiste o Complicaţii-stenoza
duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze o Utilă în suspiciunea de neoplazie - RMN o
evidențţază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung o nu
evidențiază calculii - EUS Æ accesibilitate limitata - Æ utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile
pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-FNA o Modificări parenchimatoase şi ductale (Tabelul III) Æ 0-3
criterii: dg improbabil sau formă uşoară - Æ 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formă
moderată - Æ ≥6 criterii: dg cert (chiar în absenţa altor teste negative) - ERCP Æ o Valoare diagnostic
numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV) 1 ƒ Modificări ductale: calculi, stenoze, dilataţii, ramuri
secundare, pseudochiste comunicante ƒ Modificări parenchimatoase: calcificări ƒ Complicaţii: stenoze
CBP o Valoare terapeutică Histologic- din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea
ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine Clinic –
diaree, steatoree, scădere ponderală, discomfort abdominal, borborigme - semne clinice ale
malabsorbţiei de vitamine liposolubile A,D,E,K Biologic:-testul cu secretină – CCK (dificil,invaziv,
accesibilitate limitată) -elastaza 1 fecală (?) i. < 100 mcg/g fecale Æ insuficienţa severă ii. >200 mcg/g
fecale Æ normal iii. 100-200 mcg/g fecale Æ sugestiv pentru insuficienţa pancreatică dacă există şi alte
criterii -stimulare secretina la MRCP – pentru forme de PC uşoară DG pozitiv al insuficienţei pancreatice
endocrine Biologic- TTGO, glicemie DG etiologic - Alcoolică (70-80%), ereditară, autoimună, idiopatică
(10-20%), obstructivă (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi), cauze rare:
hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficienţa renală Teste genetice- dozare mutaţii
gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronică ereditară Indicaţii - Episoade recurente
de pancreatită acută fără etiologie - Pancreatită cronică idiopatică - Istoric familial de pancreatită la
rudele de gradul I (părinţi, copii) sau gradul II (unchi, mătuşi, bunici); - Episod neexplicat de pancreatită
documentată, apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare Pancreatita autoimună 1.Imagistică tipică
(pancreas mărit ”sausage-like” şi canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4,
factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonică și antinucleari) 2.Histologie
specifică- infiltrat inflamator limfoplasmocitic + fibroza interstiţială cu atrofie acinară ± imunofenotipare
cu IgG4- din biopsii EUS/chirurgicale 3.Regresia modificărilor de pancreatită cronică sub tratament cu
steroizi stadializare - poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I 2 TRATAMENT 1. Tratamentul
puseului acut - managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de
etiologie similara - reintroducerea alimentatiei se coreleaza cu ameliorarea simptomelor (normalizarea
enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se incepe cu alimente sarace in grasimi. 2.
Tratamentul durerii - este necesara evaluarea cauzei o puseu acut, boală cronică fără evidenţa de
acutizare, prezenţa unei complicaţii, prezenţa unor afecţiuni concomitente(ulcer, litiaza biliară)
Tratament în trepte al durerii 1. masuri generale – eliminarea injuriei (ex. Alcool şi fumat), administrarea
de mese mici 2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv 3.Tratament
decompresiv canalar şi al complicaţiilor 4.Simpatectomia- eficiența redusă în pancreatita cronică o
Neuroliza plex celiac sau toracoscopică 5.Rezecţie chirurgicală pancreatică- indicatie- durere fara dilatare
duct W , după eșuarea treptelor anterioare de tratament 3. Tratamentul insuficientei pancreatice
exocrine 3.1 – Enzimele pancreatice= pancreatina Indicatie Æ scaderea ponderala asociata cu steatoreea
Æ durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani) Doza – se adapteaza la fiecare pacient - se incepe cu 25000
UI lipaza/masa Æ crestere doza (190000 UI/zi) capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere
antisecretorii (?) 3.2Terapia adjuvanta dieta – abstinenţa de la alcool + abstinenţa la tutun + mese
reduse cantitativ suplimentare vitaminică Æ vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate iniţial
parenteral) 4. Tratamentul insuficienţei pancreatice endocrine - Diabetul secundar PC trabuie tratat
similar oricărui diabet zaharat - Atentie specială la faptul că în PC pacienţii pot limita ingesta de alimente
datorită durerii Æ crize hipoglicemice posibile 3 5. Tratamentul decompresiv canalar şi al complicaţiilor
Scop-In cazul lipsei de răspuns la tratamentul medical conservativ, tratamentul endoscopic trebuie avut
in vedere de primă intenţie, datorită repetabilităţii acestuia; in caz de eşec se realizează tratamentul
chirurgical. Cauze de esec a tratamentului conservator medical: o Dilatarea ductului Wirsung o
complicaţii: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncţia sfincterului Oddi, stenoza
duodenală 5.1.Dilatarea ductului Wirsung Protezarea stenozelor ductale pancreatice - Indicaţie: stenoza
simptomatică (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate - Recomandare -
proteze de plastic schimbate la 3 luni - Persistenţa durerii la 1 an Æ indicaţie chirurgicală Extracţia
calculilor de duct pancreatic - Indicație: calculii obstructivi la pacientii simptomatici - Papilotomie cu
extractie de calculi - Litotripsie extracorporeală inițială, urmată de extracție endoscopicăcalculii
impactaţi în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situaţi în amonte de o stenoză-
metodă cu accesibilitate limitată - Non-responderii Æ indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza
latero-laterală 5.2.Tratamentul pseudochisturilor - Indicatie terapeutica - 1.absoluta Æpseudochistul
simptomatic (durere, vărsături), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm -
2.relativă ÆPseudochisturi asimptomatice: o peste 5 cm , o cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste
6 săptămâni, o cu complicații extrapancreatice la cei cu pancreatită cronică alcoolică - Obligatoriu CT sau
RMN anterior pentru o Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu
potențial malign o Stabilirea comunicării cu ductul Wirsung 1. Pseudochisturi comunicante cu ductul
Wirsung- protezare pancreatică endoscopică sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical:
chistojejunostomie pe ansa în Y à la Roux , chisto gastro – sau duodenostomie 2.Pseudochisturi
necomunicante cu ductul Wirsung Minim invaziv – eficacitate limitată la conţinut necrotic important al
pseudochistelor 4 -a. drenaj endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma) -
endoscopic convenţional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv, fără semne de hipertensiune
portală -ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv, chiar în prezenţa
hipertensiunii portale - b.drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului
pancreatic, fără posibilităţi endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical Tratamentul asociat
de drenaj transpapilar- transmural poate fi realizat in cazuri justificate. Chirurgical- în caz de conţinut
necrotic important al pseudochistelor sau conţinut purulent vâscos sau eşec al tratamentului miniinvaziv
5.3.Stenoza caii biliare principale Nici un tratament la dilatare CBP fără enzime de colestază
crescutemonitorizare teste hepatice la 6 luni Indicatie de tratament 1.Daca fosfataza alcalină > 2xN timp
de1 luna + s-a exclus o neoplazie(CT, EUS) o Temporar (6 sapt- 3 luni) Æ protezare endoscopica a CBP –
eficacitate la 1 an de la retragere de < 10% o definitiv Æ interventie chirurgicala-
coledocoduodenoanastomoza 2. Dacă sunt semne de angiocolită sau de progresiune a stenozei la
examinările imagistice- intervenţie chirurgicală 5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentată
manometric -Sfincterotomie + protezare 5.5.Ruptura ductului pancreatic - Protezare endoscopică o
menţinută 6 saptamani (?) - Rezecţie chirurgicală în caz de eşec terapeutic 5.6.Stenoza duodenală
Tratament chirurgical 6.Profilaxia recaderilor Scop – prevenirea durerii - ameliorarea maldigestiei induse
de insuficienţa pancreatică exocrină - tratamentul etiologic al PC non-etanolice Metode – abstinenţa la
alcool şi tutun - administrarea de mese reduse cantitativ - tratament specific al PC non-etanolice (dacă
există) 5 Tabelul I . Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice : Pancreatita cronică definită se
bazează pe unul sau mai multe dintre următoarele criterii: 1. Calcificări pancreatice; 2.Dilatări ductale
moderate sau severe (conform clasificării Cambridge); 3.Insuficienţă exocrină moderată sau severă
definită ca steatoree pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice; 4. Histologie tipică
dintr-un specimen tisular adecvat. Pancreatita cronică probabilă se bazează pe unul sau mai multe dintre
criteriile adiţionale: 1.Modificări ductale uşoare (conform clasificării Cambridge); 2.Pseudochist recurent
sau persistent; 3.teste de insuficienţă pancreatică exocrină patologice (testul elastazei1, secretinei sau
secretinei-pancreozimină); 4.Insuficienţă endocrină (terstul de toleranţă la glucoză anormal). Pancreatita
cronică borderline se defineşte ca istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar fără criterii adiţionale de
pancreatită cronică definită sau probabilă. Această formă se consideră primul episod de pancreatită
acută cu sau fără 1. istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau 2.
factori de risc. Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US și CT
Normal- Duct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni şi formă normale, parenchim omogen
Echivoc- Unul din modificările următoare: Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm Mărire uşoară a
pancreasului (până la 2x faţă de normal) Parenchim heterogen Cavităţi mici ‹ 10 mm Ducte neregulate
Pancreatita acută focală Creşterea ecogenităţii pereţilor ductului pancreatic principal Neregularitatea
conturului capului/corpului Modificări uşoare-≥ 2 din modificările de mai sus Modificări moderate – la
fel ca la modificări ușoare Modificări severe- La fel ca anterior , plus ≥ 1 modificare dintre următoarele:
Cavităţi mari › 10 mm Mărirea pancreasului ›2x faţă de normal Defecte de umplere intraductală sau
calculi Obstrucţie ductală, stenoze sau neregularităţi Invazia organelor vecine 6 Tabelul III. Criteriile EUS
de pancreatită cronică: Modificări ductale : 1.Mărimea Wirsungului > 3 mm 2.Canal pancreatic neregulat
3.Imagini hiperecogene intracanalare 4.Pereţi canalari hiperecogeni 5.Dilatare ramuri secundare
canalare Modificări parenchimatoase: 1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm Puncte hiperecogene mari
2.Linii hiperecogene 3. Cavităţi >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate Tabelul IV. CPRE în pancreatita
cronică: 1. Pancreatograma normală. 2. Echivoc - mai puţin de 3 ramuri laterale anormale 3.Uşor - mai
mult de 3 ramuri laterale anormale. 4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate 5. Severă -
Oricare dintre modificările anterioare+unul sau mai multe dintre următoarele: - cavităţi >10 mm -
defecte de umplere intraductală - calculi - stenoze - neregularităţi importante ale Wirsungului -
interesare organe adiacente. Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt
considerate focale 7

INVESTIGATII

1Radiografia abdominală panoramică pe gol (laterografie în poziţie verticală) Pentru relevarea

calcificărilor pancreatice ca semn patognomonic în pancreatita cronică.

1.Cercetarea histologică a bioptatelor din pancreas În stadiile precoce ale PC se depistează multiple
focuse de necroză lipidică, înconjurate de fibroză lobulară sau periductală, formarea de dopuri proteice
şi calcinate, dopuri proteice în ramurile laterale ale ductului pancreatic principal. În stadiile mai tardive
se observă stricturi şi dilatare a ductelor pancreatice. De asemene, pot să se releve dopuri proteice cu
eozinofile şi cu calcinate în ductul pancreatic principal. Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie,
sau nemodificat. Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni şi chiar abcese mici. La progresia fibrozei,
septurile perilobulare despart parenchimul lobular în noduli repartizaţi neuniform, înconjuraţi de insuliţe
cu ţesut fibros, care par puţin mărite. Rareori se relevă formarea ţesutului pseudoinsular, asemănător cu
nodulii de regenerare din ciroza hepatică. În stadiile mai avansate se implică ţesutul endocrin pancreatic
şi are loc micşorarea cantităţii de celule endocrine, proliferarea α-celulelor şi a celulelor pancreatice
polipeptide. La progresia ulterioară, majoritatea celulelor insulare dispar şi doar în unele cazuri ele
proliferează mult în formă de litigii sau asemenea plexurilor

2.Rezonanţă magnetică în regim colangiopancreatografic. Are o voaloare diagnostică aproape similară

cu TC, dar este prioritară în reflectarea calcificării pancreasului şi în oglindirea calcinatelor pancreatice
[10]. Apreciază neregularitatea canalului pancreatic, dar aceasta nu este un semn diagnostic pentru PC
[7]. În PC uşoară, se determină dilatarea sau obstrucţia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul
pancreatic principal este neschimbat. În PC moderată, se relevă obstrucţia sau dilatarea ductului
pancreatic principal. În PC severă, deseori se observă obstrucţie, stricturi, calcificare a ductului
pancreatic principal [10].

3. ·Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (recomandare clinică de nivelul III) depistează, de

obicei, neregularitatea ductului pancreatic principal sau doar a ramurilor lui. Dificultatea tehnică de
canulare a ductului pancreatic poate fi o problemă în efectuarea CPGRE [7]. În PC uşoară, se determină
dilatarea sau obstrucţia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul pancreatic principal este
neschimbat. În PC moderată, se relevă obstrucţia sau dilatarea ductului pancreatic principal. În PC
severă, deseori se observă obstrucţie, stricturi, calcificare a ductului pancreatic principal [10]

4. Tomografia computerizată a organelor abdominale (recomandare clinică de nivelul III) este cea mai
sensibilă din investigaţiile neinvazive, care se utilizează pentru studierea prezenţei calcificării, aprecierea
stării sistemului ductular şi pentru excluderea carcinomului pancreasului prin intermediul acestei
cercetări, de asemenea, se poate de exclus alte procese intraabdominale şi de evaluat prezenţa
complicaţiilor, aşa ca tromboza venei lienale [7]. TC poate releva reducerea sau mărirea dimensiunilor
pancreasului, contururile neuniforme, calcificările, dilatarea neuniformă a ductelor pancreatice sau
pseudochisturile peripancreatice [10]. Sensibilitatea metodei: 74–90% şi specificitatea: 84–100% [7].

5. Ultrasonografia endoscopică (recomandare clinică de nivelul III). USG endoscopică este prioritară celei
transabdominale în legătură cu sensibilitatea mai mare. Investigaţia permite relevarea modificărilor,
legate de PC, care includ neregularitatea signalului ecoscopic al parenchimului pancreatic, îngustarea
sau strictura, sau dilatarea neuniformă a ductului pancreatic principal, dilatarea ramurilor ductului
pancreatic, calcinate, pseudochisturi pancreatice etc. [10]. Metoda este să detecteze schimbările
precoce în parenchimul şi canalele pancreatice, să stabilească prezenţa schimbărilor morfologice din
pancreas, nediagnosticate prin alte metode.

6. · Ultrasonografia transabdominală a pancreasului (recomandare clinică de nivelul III). Se utilizează

cînd TC nu este disponibilă sau cînd TC nu poate fi efectuată din cauza reacţiilor alergice sau a
insuficienţei renale [7]. Aplicarea metodei este limitată la pacienţii cu masa corporală mare şi la cei cu
meteorism pronunţat [7]. Pentru PC sunt relevante: semnale ecografice de intensitate mică la prezenţa
edemului parenchimului; creştere a ecogenităţii glandei datorită fibrozei; modificări ale dimensiunilor
pancreasului; apariţia contururilor neregulate; diverse deformări ale canalelor pancreatice, dilatări de
Wirsung > 3 mm; chisturi cu diametru >1 cm; calcificări; neomogenitatea parenchimului.
Sensibilitatea/specificitatea metodei 48–83%/60–70% [7]. Deoarece USG determină schimbări certe în
pancreas la 60–70% dintre bolnavii cu PC,

ANALIZE

a.În cadrul colestazei, asociate inflamaţiei şi edemului pancreasului în puseul acut al pancreatitei
cronice, se depistează valori crescute ale fosfatazei alcaline şi ale bilirubinei serice din contul fracţiei
conjugate. Nivelul elevat al proteinelor în fază acută este important pentru apreciera intensităţii
inflamaţiei. Nivelul calciului în serul sangvin Nivel crescut al Ca poate relata despre hiperparatireoză ca
cauză etiologică posibilă a PC. La 1–7% dintre pacienţi cu hiperparatireoză se dezvoltă PC [7]. I

b.Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Cercetarea profilului lipidic este necesar pentru
excluderea hipertrigliceridemiei ca cauză a PC [7]. PC recidivantă se dezvoltă atunci, cînd nivelul
trigliceridelor în sînge nu este controlat [7]. La pacienţii cu PC alcoolică, de obicei, se testează nivelul
trigliceridelor, deoarece consumul de alcool poate creşte dereglările metabolismului lipidic [7]

c.Hemoleucograma Pentru evaluarea intensităţii inflamaţiei În funcţie de intensitatea inflamaţiei

aproximativ la a patra parte dintre pacienţi se depistează leucocitoza şi creşterea vitezei de sedimentare
a hematiilor. Leucocitoza mai mare de 11 x 109 /l, cu neutrofilie şi cu viteza de sedimentare a hematiilor
mai mare de 30 mm pe oră, sunt caracteristice pentru puseul acut al pancreatitei cronice cu evoluţie
severă.

D. Studierea activităţii enzimelor pancreatice serice Nivelul activităţii enzimelor pancreatice în serul
sangvin caracterizează nu numai activitatea pancreatică exocrină, dar şi prezenţa schimbărilor
distructive şi inflamatoare în ţesutul pancreatic, care favorizează dezvoltarea fenomenului „devierii”
enzimelor pancreatice în stînga − hiperfermentemia. Semnificaţia studierii activităţii enzimelor
pancreatice serice [7]: 1) scăzută – metodă sensibilă (25–30%) şi specifică pentru diagnosticul PC cu
insuficienţă pancreatică avansată; 2) crescută - rezultat al dereglării evacuării (refluxului) secretului
pancreatic, provocate de procesul inflamator, inflamarea capului pancreatic cu apăsarea ductelor, şi/sau
al măririi permeabilităţii celulelor acinoase în puseul acut inflamator; poate indica şi formarea
pseudochisturilor. Nivelul normal nu exclude prezenţa procesului inflamator în pancreas.

În pofida faptului că examenul fizic este puţin informativ, pentru diagnosticarea PC pot ajuta unele
semne clinice [7] (nivel de dovezi B, C): · Sensibilitate înaltă la palpare în epigastru. · Proeminentă în
epigastru. · Xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei pronunţate. · Semne de boală hepatică
concomitentă, aşa ca steluţe vasculare şi eritem palmar. · Deficit al masei corporale. · Elemente de
culoare intens roşie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1–3 mm, bine delimitate, ce puţin
proeminează la suprafaţa tegumentelor, nu dispar la presiune, localizate pe tegumentele abdomenului,
pieptului şi pe spate (simptomul „picăturilor de rubin”). · Manifestări de hipovitaminoză. Fig. 1. Proiecţia
punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior [22] Notă: 1 – punctul Desjardins; 2 – zona
coledocopancreatică a lui Chauffard; 3 – punctul Mayo-Robson; 4 – punctul Cacia; 5 – ombilicul. Protocol
clinic naţional „Pancreatita cronică la adult”, Chişinău, 2009 18 C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice
C.2.3.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice Caseta 9. Lista de intervenţii şi d

Examinarea clinică standard a pacientului cu PC · Posibilităţile examenului obiectiv al pacientului cu PC

pentru diagnosticul bolii sunt limitate [7]. Inspecţia pacienţilor cu PC poate releva [22]: · Tegumente
uscate, care pierd elasticitatea, hiperkeratoză foliculară, paloare, nuanţă murdar-surie. · Pigmentare
surie în proiecţia pancreasului (simptomul J. Bartelheimer). · Hiperpigmentare în regiunea feţei şi a
membrelor. · Hiperpigmentare pe partea stîngă laterală a abdomenului (simptomul lui Culen). ·
Hiperpigmentare în jurul ombilicului (simptomul Terner). · Hiperpigmentaţia este manifestă în perioada
puseului acut al PC, dar se menţine timp îndelungat şi în perioada de remisiune incompletă, poate să
dispară complet la o remisiune îndelungată. · Simptomul „picăturilor de rubin” (descris de Tujilin, 1972)
– elemente de culoare intens roşie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1–3 mm, bine
delimitate, ce puţin proeminează la suprafaţa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare în
regiunea abdomenului, pieptului, şi mai rar, – pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC. ·
Părul fragil şi cu tendinţă de cădere. · Limba uscată, saburată; se simte miros neplăcut din gură.

La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atestă fisuri şi exulceraţii
la unghiurile orificiului bucal, stomatită aftoasă. · Abdomenul – destins de volum din contul
meteorismului. · Atrofia ţesutului adipos subcutant în regiunea proiecţiei pancreasului (simptomul J. V.
Grott). · În evoluţia naturală a PC, în stadiile avansate se evidenţiază: deficitul ponderal, semnele
carenţei vitaminice, edeme hipoproteinemice şi manifestări asociate complicaţiilor.

Recomandările generale se referă la schimbarea stilului de viață, ceea ce implică

suprimarea definitivă a consumului de alcool și a fumatului, ingestia de mese mici ce conțin
o cantitate redusă de grăsimi, evitarea prânzurilor copioase și administrarea de suplimente
vitaminice și antioxidanți (21). Într-un studiu pe opt pacienți, s-a observat o ameliorare a
durerii prin administrarea unui supliment ce conține trigliceride cu lanț mediu, efectul fiind
unul antioxidant. Se utilizează și pentru a evita scăderea ponderală la pacienții cu
steatoree, prin înlocuirea trigliceridelor cu lanț lung cu trigliceride cu lanț mediu, care nu au
nevoie de lipază pentru digestie (22).

Se recomandă utilizarea de enzime pancreatice non-enterosolubile. Eficacitatea acestora

este demonstrată, iar mecanismul de acțiune constă în reglarea eliberării de colecistokinină
(CCK) la nivel duodenal, hormon ce stimulează secreția enzimatică de la nivelul
pancreasului exocrin. Se vor asocia antisecretorii sau antiacide și se folosesc doze mari de
enzime, administrate la fiecare masă.
Studiile au demonstrat că beneficiul cel mai mare este întâlnit la pacienții cu insuficiență
pancreatică moderată (fără steatoree sau dilatații de ducte intrapancreatice), la cei cu
pancreatită cronică idiopatică și la femei (23, 24).