CAPITOLUL II

DEFINITIE SI IMPORTANTA

Definitie si importanta – este o boala infectioasa acuta, produsa de streptococul beta –

hemolitic din grupa A, care produce toxina eritrogena ( scarlatinoasa ) si se caracterizeaza prin
agina, febra, eruptive micropapuloasa, pe fond congestive, urmata de descumatie.

Face parte din grupul “ febrelor eruptive “ ale copilariei, alaturi de rujeola, rubeola,
megaleritemul si rozeola infantum. Este o boala de declarare nominala, de internare cobligatorie
( cu exceptii in cazurile cu conditii buna de izolare la domiciliu, avand aprobare CMP ) si cu
tratament etiologic de asemenea obligatoriu.

Desi incidenta scarlatinei este in sacadere in ultimile decenii, si desi gravitatea ei nu se compara
cu cea din naintea penicilinei, totusi, scarlatina, ca si celelalte infectii cu streptococul beta –
hemolytic din grupa A ( angina, sinuzita, erizipelul etc. )prezinta insemnatate si in present, din
cauza complicatiilor postinfectioase ce pot surveni la cei netratati sau tratati incorrect
( reumatism, nefrita, endocardita etc. ); in plus, in ultimii ani se constata o recrudescenta a
acestor infectii si a urmarilor lor peste tot in lume.
 CAPITOLUL III

ETIOLOGIA SI EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

Din multitudinea streptococilor existenti clasificati in beta – hemolitici ( pe placa cu geloza

sange produc hemoliza mare, complete ), alfa – hemolitici ( sau viridans, care produc o hemoliza
incomplete, cu inverzirea mediului ) si nehemolitici, p;rimul grup este cel mai implcat in
patologia umana.

Pe baza structurii antigenice streptococii beta – hemolitici au fost impartiti in grupe

( desemnate cu litere: A, B, C, D etc. ) si tipuri ( desemnati cu cifre: 1, 2, 3, etc. ); dintre toti
acestia, cei din grupa A produc infectii la om, iar dintre ei numai cei capabili sa produca o
exotoxina speciala ( cu efect eritrogen ) sunt cei care produc scarlatina ( numai la receptivi, adica
cei care nu au antitoxina care sa-i protejeze ).

In concluzie, agentul etiologic al scarlatinei este streptococul beta – hemolitic din grupul A,
producator de toxina scarlatinoasa ( eritrogena, numita si toxina Dick ).

EPIDEMIOLOGIA

Scarlatina este raspandita pe intregul glob, dar epidemia domina indeosebi in zonele
temperate. In Romania in ultimii ani morbiditatea prin scarlatina a fost relativ constanta, de
13,42  la 100.000 locuitori.

Scarlatina prezinta un caracter sezonier de toamna-iarna si primavara, cu incidenta maxima

in luna noiembrie si incidenta minima in luna aprilie, avand caracter epidemic la 5-6 ani, cu
aparitia de focare epidemice in colectivitatile de copii prescolari sau scolari.
Grupa de varsta cea mai afectata de scarlatina este de 5-9 ani, mai frecvent de 4-5 ori in mediul
urban fata de cel rural. Sub varsta de 1 an, scarlatina apare in mod exceptional.

Transmiterea scarlatinei se face prin contact direct cu bolnavii sau cu alte infectii

streptococice, cat si cu purtatorii de streptococ beta-hemolitic.

Raspandirea scarlatinei se face pe cale aerogena, prin norul Flügge si prin obiecte, maini
murdare si produse alimentare (lapte si lactate, inghetata, salata de oua, etc.) contaminate cu
streptococul beta-hemolitic de grup A. Transmiterea scarlatinei este posibila si prin infectarea
arsurilor, a altor leziuni cutanate, a plagilor operatorii (in cadrul scarlatinei extrafaringiene sau
chirurgicale).

Contagiozitatea persoanei bolnave de scarlatina dureaza atata timp cat streptococul este prezent
in nas, faringe, tegumente, dupa aplicarea penicilinoterapiei ea reducandu-se foarte mult, la
cateva zile.

Receptivitatea este ridicata in scarlatina, 30-40%.

Dupa vindecarea bolii se obtine o imunitate antitoxica durabila, care confera protectie fata de
o noua imbolnavire de scarlatina, dar nu si fata de alte infectii cu alte serotipuri de streptococ
beta-hemolitic.

Patogenia scarlatinei

Poarta de intrare este orofaringiana (in mod exceptional extrafaringiana). Aici streptococul se

multiplica determinand un proces inflamator local (angina), acesta elaboreaza toxina
eritrogena, difuzata in organism pe cale sanguina, determinand sindromul toxic al
scarlatinei (febra, cefalee, greata, varsaturi, exantem caracteristic).

Fata de eritrotoxina, organismul formeaza anticorpi antitoxici, al caror titru creste progresiv in

2-3 saptamani, ajungand la nivelul maxim in a 28/36-a zi de boala, realizand imunitatea
specifica. Pe langa anticorpii fata de eritrotoxina, mai apar si alti anticorpi, dintre
care antistreptolizinele au un rol important pentru diagnosticul scarlatinei.
 CAPITOLUL IV

SIMPTOMATOLOGIA

Dupa o incubatie de 3 – 6 zile ( limita intre 1 si 10 zile ), boala incepe brusc cu febra mare,
angina, cefalee si uneori varsaturi. Perioada de invazie ( preeruptiva ) este scurta, de 1 – 2 zile,
dupa cae apare eruptia ( exantemul scarlatinos ), mai inai pe gat si torace; ea se generalizeaza
repede, in 24 de ore. Este o eruptive micropapuloasa cu fond rosu deifuz; da senzatie aspra la
pipait ( spre deosebire de eruptia rugeologica ce este catifelata si intre maculopapule, pielea este
normal, necongestionata ca la scarlatina ); bolnavului, aceasta eruptive ii produce oarecare prurit.

Pe alocuri, unde pielea este mai subtire, pot aparea elememte purpurice ( mici hemoragii care
nu dispar la presiune ), dispuse linear la nivelul plicei cotului si inghinei ( este semnul descries
de Pastia, denumit si semnul Grozovici – Pastia, infectionisti romani de la Spitalul Colentina, de
la inceputul acestui secol.

Faciesul bolnavului cu scarlatina este characteristic :

- buzele sunt rosii – carminate;

- obrajii rosii – “ palmuiti “
- iar intre aceste zone congestive contrasteaza paloarea circum – nazo – orala ( este asa
numita “ masca Filatov” ).

In perioada de stare ( eruptive ), bolnavul continua sa fie intens feribil, sa prezinte angina de la
debut ( angina este rosie sau eritemato – pultacee, mai rar ulcero – necrotica ),sa prezinte cefalee,
tahicardie, uneori varsaturi. Este de remarcat ca scarlatina este o infectie locala, in care agentul
pathogen se multiplica la nivel faringian sip e amigdale ( angina este deci component infectioasa
a bolii) de unde secreta in organism toxina eritrogena, care este responsabila de aparitia eruptiei,
febrei, cefaleei, varsaturilor, tahicardiei ( componente toxice ale bolii ).
 In cazuri foarte rare, focarul infectiei poate fi extrafaringian ( uterin, plaga chirurgicala,
vezicula de varicela ).

Se descrie in sacrlatina un ciclu lingual cu importanta diagnostic:

- la inceput ea este saburala, apoi se descuama in sens anteroposterior, astfel ca in 4 – 5

zile devine rosie – aprins, “ zmeurie “;
- termenul vrea sa arate nu numai culoarea rosie, ci si reliefarea papilelor fungiforme,
survenite in urma desepitelizarii;
- la sfarsit, limba se reepitelizeaza, devenind rosie – inchis si lucioasa.

Dupa cateva zile eruptia paleste, devine stacojie si dispare; discrete descumatie taratoasa
( purpuracee ) exista ici – colo. Dupa 1 – 2 saptamani, incepe descumatia caracteristica, pe
alocuri in lambouri, cu cat mai intense cu cat eruptia a fost mai bine exprimata.

Bolnavul intra in covalescenta , angina este vindecata, febra a disparut odata cu eruptia, starea
generala se amelioreaza. Urmeaza insa o perioada critica pentru bolnavul netratat sau insufficient
tratat: perioada aparitiei complicatiilor imunoalergice, care se instaleaza cam la 15 – 25 de zile
de la debutul bolii; ele pot fi:

- glomerulonefrita difuza acuta;

- reumatismul articular acut, cu sau fara cardita;
- eritemul nodos;
- alte manifestari care intra in sindromul postinfectios ( poststreptococic ), cu mare
importanta pentru soarta bolnavilor.
 CAPITOLUL V

TABLOUL CLINIC SI COMPLICATIILE SCARLATINEI

Incubatia : media de 3 – 6 zile ( 1 – 10 zile ).

Debutul: brusc, cu febra ridicata 39 – 40 ˚C, angina, varsaturi, cefalee, odinofagie, stare
generala modificata, uneori dureri abdominale.

Perioada preeruptiva dureaza 24 – 36 de ore, characteristic fiind enantemul scarlatinos, de

un rosu intens, “ ca flacara “ si care cuprinde amigdalele, pilierii si o parte a valului palatin, unde
se delimiteaza uneori net.

Angina imbraca aspect variate, de la angina eritematoasa, eritematopultacee, pana la angina

ulcero – necrotica in cazurile severe sau extrem de severe, provocand ulceratii in profunzime si
chiar perforatii ale amigdaleleor, ale stalpilor amigdalieni, ale valului palatin, ale luetei sau ale
unor vase de sange, cu posibilitatea declansarii unei septicemii.

Exista un paralelism intre gravitatea anginei si severitatea scarlatinei.

Limba initial saburala, acoperita cu un deposit cenusiu albicios in prima zi, se depapileaza de
la varf spre baza, realizand la 4 – 5 zile de la debutul scarlatinei aspectul de “ limba zmeurie “,
cu reepitelizare “ limba lacuita “, in perioada de convalescenta. Aceasta succesiune reprezinta
ciclul lingual, care dureaza 8 – 9 zile si care este atat de specific, incat permite de multe ori
stabilirea diagnosticului de scarlatina.

Faciesul este tipic, descries ca “ masca lui Filatov “, cu paloare peri – buco – mentoniera,
hiperemie intense a buzelor prin contrast “ buze carminate “ si cu congestia pometilor obrajilor.

Perioada de eruptive incepe odata cu exantemul scarlatinos, cu debut la baza gatului si pe fata
anterioara a toracelui, ulterior se generalizeaza rapid, in 24 ore pana la 2 zile, fara a afecta fata.
Eruptia este micropapuloasa pe fond eritematos rosu intens, stacojiu, dispare la vitropresiune si
cu senzatie aspra la palpare.

La nivelul plicilor de flexie ale membrelor, mai ales la plica cotului, eruptia ia un aspect
characteristic hemoragic, de linii echimotice, situate transversal, din cauza microtraumatismelor
produse de miscarea membrelor, semn descries de Grozovici si Pastia. Semnul persista una sau
mai multe zile si dupa stingerea eruptiei, fiind util in diagnosticul retrospective al scarlatinei.

In scarlatina hipertoxica exantemul poate fi pal, trecand neobservat sau alteori este cianotic,
realizand aspectul de “ scarlatina albastra “.

Angina persista si este insotita de adenoptii cervicale si submaxilare, ci ganglioni mariti in

volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene supurative.

In cazul bolnavului de scarlatina febra se mentine ridicata, scazand la normal in 2 – 3 zile de la

introducerea penicilinoterapiei. In formele severe, toxice ale scarlatinei, apar:

- modificari cardio – circulatorii ( tahicardite, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune

arteriala );
- colaps;
- hepatomegalie ( uneori insotita de subicter );
- nefrita in focar sau un grad de nefroza ( oliguire, azotemia, albuminuire, cilindruire );
- simtome neuro – psihice ( agitatie, delir, convulsii, meningism, coma );
- atralgii toxice.

Perioada de descuamatie in scarlatina netratata se carcterizeaza prin descuamatie furfuracee la

nivelul fetei, al trunchiului si lamelara sau lambouri, la nivelul palmelor si al plantelor.
Descuamatia dureaza 2 – 3 saptamani si permite diagnosticul tardive al scaraltinei. In scaralatina
tratata cu antibiotic este de obicei discrete.
 Forme clinice ale scarlatinei

1. Dupa intensitatea manifestarilor clinice

- Benigna ( frusta, usoara );
- Medie ( comuna, hiperpiretica );
- Severa ( toxica, septica, toxicoseptica ).
2. Dupa etiologie, scarlatina poate fi:
- Streptococica;
- Stafilococica, extrem de rara cu poarta de intrare extrafaringiana, eruptia scarlatiniforma
fiind data de hemolizina si alte toxine produse de unele tipuri de stafilococ.

Diagnosticul pozitiv al scarlatinei se face prin prezenta germenului, cresterea titrului de

antistafilolizine si absenta streptococului, respective absenta antistreptolizinei O.

3. Dupa varsta
- Sub 1 an ( foarte rar, atipica, cu complicatii septice frecvente )
- La varsta de 1 – 3 ani ( scarlatina apare inca sub frecvente forme atipice )
- La prescolari si scolari ( forma comuna cu incidenta crescuta ).

Recadere – reaparitia bolii in covalescenta, in primele 6 saptamani, determinate de :

- Persistenta streptococului in amigdale criptice, greu sterilizabile

- De reinfectii in families au colectivitate, fiind produsa de acelas sau alt serotip de
streptococ.

Reambolnavire – aparitia unei boli dupa mai mult de 6 saptamani de la prima imbolnavire sau
dupa mai multe luni sau ani, printr-o noua infectie cu streptococ beta – hemolytic ( mai frecvent
la bolnavii tratati ).
 Complicatiile scarlatinei

Se pot sistematiza in:

- toxice ( precoce ) – artrita scarlatinoasa, nefrita toxica, miocardita toxica, hepatita toxica,
suprarenalita toxica, complicatii toxice nervoase.
- septice – de vecinatate ( adenita si periadenita cervicala si submaxilara, adenoflegmoane,
limfadenite necrotice, flegmon al planseului buccal, decriocistita, otita medie, mastoidita
si prin propagare mei departe, meningita purulenta, abces cerebral, troboflebita de sinus
cavernos ). - de distanta si sistemice ( emboli microbiene, artrite septice,
glomerulonefrita in focar, bronchopneumonia, abces pulmonary, empiem, pericardita,
peritonita, meningita );
- alergice ( tardive ) – apar cel mai frecvent intre a 15 – a si a 25 – a zi de boala
( reumatismul articular acut si glomerulonefrita acuta ).
 CAPITOLUL VI

DIAGNOSTICUL SCARLATINEI

Diagnosticul scaraltinei se stabileste pe :

- date clinice ( eruptive de tip “ eritem punctat “ survenita a doua zi dupa un debut brusc,
febril, cu angina rosie si stare toxica; generalizarea rapida, decuamtie tarzie; semen
sugestive:
 masca Filatov
 semnul Pastia
 ciclul lingual.
- date epidemiologice ( prescolar sau scolar care n-a mai suferit de scarlatina; in
colectivitate cazuri de infectii streptococice; sezon rece; contactul trece adeseori
neobservat, fiind vorba de purtatori sanatosi ).
- date de laborator , dintre acestea :
 Izolarea streptococului beta – hemolytic din grupul A in exudatul faringian ( recoltat
inainte de a se da antibiotic ) este un argument, dar nu obligatoriu, datele clinice fiind
suficiente pentru diagnostic.
 Cresterea titrului ASLO ( antistreptolizine O ), adica a unor anticorpi, fata de un agent
streptococic, nu are valoare in diagnosticul scarlatinei, folosindu – se in recunoasterea
sindromului poststreptococic.
 Leucocitoza cu polinucleaza si moderata eozinofilie ( eozinofilia este isotita pentru o
infectie acuta cu piogeni; ea ar reprezenta o compomnenta alergica precoce );
 VSH si proteina C reactiva pot fi moderat crescute;
 urina – in urina pot aparea albumina si un sediment mai “ incarcat “.
 Testele inflamatorii ( fibrinogen, VSH, proteina C reactiva, imunograma, electroforeza ) si
unele teste specific, alaturi de ASLO, au valoare in diagnosticul si aprecierea evolutiei urmarilor
alergice poststreptococice.

Diagnosticul diferential se va vedea in tabelul de mai jos:

Scarlatina Rujeola Rubeola

incubatie medie (limite) 3–6 10 17 – 18

(1 – 10 ) ( 8 – 11 ) ( 14 – 21 )
Debut Brusc cu febra, Progresiv si febra si Variabil cu adenoptii,
angina, varsaturi catar febra si eruptie
invazie ( perioada O zi ( angina rosie 3 zile ( catar ocular
0 – 1 zile ( adenoptii,
sau pultacee stare nazo – bronsic
preeruptiva ) usor catar )
toxica ) enantem: Koplick )
Micropapuloasa cu Maculopapuloasa cu
eruptie - aspect Macule mici, culoare
fond congestiv aspra piele indemna
roz
la pipait catifelata
debut La gat si piept Dupa urechi La fata si gat
generalizare Rapida ( sub 24 ore ) In trei zile descendent Rapida ( in ore )
durata Scurta ( 3 – 4 zile ) 5 – 6 zile Scurta ( 2 – 3 zile )
Descuamatie
evolutie furfuracee precoce, Pigmentare cafenie Fara urme
in lambouri tardiva
senzatie subiectiva puruit fara Uneori puruit
Masca Filatov
semne particulare Semnul Pastia Facies plans -
Semnul Borsierei
Ciclul lingual
febra Inalta, cateva zile difaciza Uneori absenta

alte semen clinice Angina Catar respirator ( mai

Poliadenopatie
Stare toxica rar intestinal )
Toxice Suprainfectii
complicatii Septice bacteriene, crup, Poliartrita, efect
Postinfectioase pneumonie virala , teratogen
encefalita
Clinic si serologic
diagnostic Clinic epidemiologic Clinic – lab. Specific (
epidemiologic( citodia
laborator plasmocitoza )
gnostic )
 CAPITOLUL VII

TRATAMENTUL SI PROFILAXIA

Scarlatina este o boala de izolare si internare obligatorie in spital, care dureaza 7 zile.
Repausul la pat este indicat pentru primele 6 – 7 zile de boala. Nu se vor interna in acelasi salon
bolnavi noi impreuna cu cei convalescent.

Regimul alimentar pentru bolnavul de scaralatina este hidro – lacto – zaharat si fructarian
( dieta de febril ). Dupa 7 zile de la disparitia febrei caracteristice primelor zile de boala se trece
la regim normal, daca sumarul de urina este normal. Regimul desodat nu mai este considerat
necesar in forma comuna de scarlatina.

Izolarea, repausul relative si controlul medical se vor prelungi inca 2 – 3 saptamani in

covalescenta, pentru a preveni si depista eventualele complicatii imunologice cauzate de toxinele
sterptococului.

Tratamentul etiologic al scarlatinei :

 penicilina reprezinta antibioticul de elective, administrandu – se intramuscular La 6 ore

interval. Doza variaza in raport cu forma clinica si cu varsta, intre 800 000 U si 1 600 000
U/zi, timp de 6 zile, a 7 – a zi administrandu-se in doza unica, im. Profund,
benzatinpenicilina 600 000 U la copii sub 10 ani si la 1 200 000 U peste 10 ani ( sau la
copii > 30 Kg ), doza care se repeat la 7 si la 14 zile de la externare. In cazul persoanelor
alergice, penicilina poate fi inlocuita cu macrolide, in doza de 30 – 40 mg/kg.corp/zi,
timp de 10 zile.

Tratamentul simptomatic:

 consta in administrarea de antipiretice. Sunt utile de asemenea, dezinfectia nazo –

faringiana, gargara repetata cu gargarisme.
 Tratamentul de sustinere:

 vitaminoterapia din grupul C si B, necesare suplinirii carentelor anterioare, cat si

deficitului care apare in cursul infectiei.

Prevenirea si combaterea scarlatinei

Ancheta epidemiologica cu depistarea sursei de infectie

Cazurile de scarlatina se declara nominal si se spitalizeaza 7 zile, dupa externare se mentine in

izolare la domiciliu inca o saptamana.

Dupa externare bolnavii de scarlatina vor fi dispensarizati trei luni de zile prin examen
clinic lunar sau cu examen de urina, saptamanal in prima luna de convalescent; VSH, ASLO si
fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicatii.

Suspectii de scarlatina vor fi tratati la fel ca bolnavii, pana la confirmare sau infirmare.

Purtatorii de streptococ sunt tratati cu penicilina sau macrolide timp de sapte zile, iar
puratori reumatici zece zile, in doza dubla.

Contactii din focar ( membrii familiei, colegii, toti cei care au intrat in contact cu persoana
bolnava ) vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile, prin consult medical la 2 – 3 zile.

In colectivitatile de copii in care au aparut cazuri se va face triaj epidemiologic zilnic, timp de
10 zile de la aparitia ultimului caz de boala.

Dezinfectia in focar de scarlatina se face cu dezinfectanti uzuali, cloramina 1%, bromocet 1%,
formol 5%, etc.

Se va face educatie sanitara adresata in special personalului didactic,parintilor, copiilor si

angajatilor din sectorul alimentar, privind modalitatile de transmitere a scarlatinei si riscul
afectiunilor poststreptococice.
 Profilaxia

Profilaxia scarlatinei se face prin diagnostic si izolare, prin controlul contractiilor si masuri in
focar. Supravegherea epidemiologica active a teritoriului urmareste depistarea bolnavilor cu
scarlatina si alte infectii streptococice ( angine, erizipel, piodermite, impetigo.etc ) prin triaje in
colectivitatile de copii si scolari, tabere, colonii etc. in sezonul rece; control zilnic al copiilor si
personalului in gradinite, crese, camine; investigatii bacteriologice in colectivitatile cu risc
crescut.

In afara de masurile generale, la aparitia unui caz se iau masuri de izolare, de supraveghere a
contractiilor, timp de 10 zile, cu control clinic la 2 – 3 zile, cu recoltari de exsudate faringiene
une este cazul si tratament cu penicilina al purtatorilor.

Dezinfectia in focar este obligatorie, de tip continuu si terminal, atat in colectivitati cat si in
locuinte.

Chimioprofilaxia cu penicilina este rareori indicate, la contacti cu suferinte endrochinice.

Administraea prelungita timp de 5 ani de penicilina V sau moldamin se aplica celor cu
antecedente de rheumatism articular acut.

Dupa cum se vede, profilaxia generala si in focar este aceiasi, in cazul scarlatinei ca si al altor
infectii streptococice, obiectivul principal fiind prevenirea complicatiilor tardive alergice.