SCARLATINA

Definitie
Scarlatina =
boala infecţioasa endemo- epidemica,
determinata de streptococul - hemolitic de
grup A toxigen, caracterizata clinic prin
triada: febra, angina, vărsături, urmate de
un exantem punctat, congestiv si, ulterior,
de descuamaţie
 PATOGENIE
• Rolul esenţial : toxigenitatea streptococului
(capacitatea de a elabora o exotoxina), puterea
invaziva.
• Exotoxina (toxina eritrogena Dick): elaborata
sub acţiunea unui bacteriofag specific, de natura
proteica, greutate moleculara mica si extrem de
antigenica
• responsabila de apariţia exantemului, a febrei si
manifestărilor digestive si nervoase din
scarlatina.
 Poarta de intrare
• Frecvent: orofaringele si, foarte rar: plăgile chirurgicale
sau leziunile tegumentare.
• La nivelul porţii de intrare, streptococii se multiplica,
determinând manifestarea locala inflamatorie: angina
(enantemul). Totodată, ei încep sa elaboreze
exotoxina, ce difuzează in întregul organism,
declanşând iniţial febra, greţurile si vărsăturile ( ce
corespund fazei clinice preeruptive) si, ulterior,
exantemul ( odată cu instalarea fazei eruptive).
Exotoxina acţionează asupra centrului vomei din bulb,
nervilor vasomotori si direct asupra capilarelor, explicând
atât exantemul cat si enantemul din scarlatina.
 Reactia imuna
• formarea de anticorpi antitoxici si
anticorpusculari, convalescenta fiind rezultatul
unui proces imunologic disociat: instalarea unei
imunitati antitoxice durabile si puternice si a unei
imunitati anticorpusculare slabe si dependenta
de serotipul streptococului, astfel incat alte
infecţii streptococice se pot relua in decursul
timpului.
• In convalescenta este caracteristica descuamaţia
tegumentara, ca urmare a acţiunii toxinei asupra
straturilor superficiale tegumentare, ce apare la
2-3 saptamani după perioada acuta.
 Complicaţiile tardive
• mecanism imunologic: anticorpi cross-
reactanti, ce acţionează încrucişat, atât fata de
antigenele corpusculare streptococice, cat si
fata de sarcolema miofibrilelor cardiace si a
sinovialei articulare, explicând instalarea febrei
reumatismale. Apariţia glomerulonefritei
poststreptococice prezintă un mecanism
imunologic diferit: exista serotipuri de streptococi
- hemolitici nefritogeni ( 2, 4, 12, 49, 55, 57,
60), ai căror antigene, înglobati in complexe
imune circulante, se depun la nivelul membranei
bazale glomerulare
 TABLOU CLINIC
• Incubaţia: este in medie de 3- 6 zile.
• Prodromul: ( perioada preeruptiva):
debutează brusc, uneori brutal, cu triada
clinica febra, angina , varsatura
• Durata = 36- 48 de ore, mai scurta in
formele severe de boala.
1. febra: frecvent precedata de frisoane, atinge valori mari ( 39-40
grade Celsius), însoţita de tahipnee, tahicardie, agitaţie, convulsii
la copilul mic.
2. angina ( enantemul): debutează cu o senzaţie de uscăciune in gat,
deglutiţie dureroasa; aspectul anginei este roşu - intens ( ca
“flacăra”) si cuprinde amigdalele, pilierii, lueta, prezentând o linie
neta de demarcaţie intre palatul moale congestionat si restul
palatului dur, de aspect normal. Aspectele variate ale anginei
depind de virulenta si toxigenitatea streptococului: angina
eritematoasa, angina eritemato - pultacee, angina pseudo -
membranoasa (“difteroidul scarlatinos”), angina ulcero - necrotica
Henoch, culminând cu angina gangrenoasa, prin asocierea cu
germeni anaerobi.
3. vărsăturile : pot fi unice sau repetate, însoţite si
de alte manifestări digestive: greţuri, dureri
abdominale.
• adenopatia satelita: este întotdeauna prezenta,
cu localizare submaxilara , latero- cervicala.
• limba: prezintă un aspect caracteristic, fiind
încărcata cu un depozit alb, ce va începe
ulterior sa se descuameze: “limba de
porţelan”; reprezintă prima faza a ciclului
lingual
• faciesul bolnavului: este tipic, cu paloare
peri- buco- mentoniera, cu congestia
pomeţilor obrajilor, semn descris ca
“masca lui Filatov” sau “faciesul pălmuit
al lui Trousseau”.
 Perioada de stare ( eruptiva)
• durata = 4-6 zile
• Debut: prurit + apariţia unui eritem punctat, cu mici
papule roşii, aspru la palpare pe gat si torace, cu o
generalizare descendenta, in 24- 48 de ore. Culoarea
exantemului micro- maculo- papulos este intens roşie,
mai bine exprimata la rădăcina membrelor, in zonele de
flexiune, pe torace si in axile, fara sa lase porţiuni de
tegument neafectat, cu excepţia fetei. La nivelul plicilor
de flexiune a membrelor, erupţia ia un aspect
caracteristic, de linii echimotice, situate transversal,
datorita microtraumatismelor produse de mişcarea
membrelor, semn descris de Grozovici si Pastia. Acest
semn persista si după stingerea erupţiei, fiind util in
diagnosticul retrospectiv al scarlatinei.
• la nivelul fetei, unde exantemul este absent, se
manifesta in continuare aspectul de “facies pălmuit”.
• limba isi continua ciclul, printr-o descuamare, de la vârf
câtre baza si pe margini, fiind complet descuamata la
sfârşitul perioadei de stare, când ia aspect de “limba
zmeurie”, deoarece procesul de descuamare lasă o
mucoasa linguala roşie, prin desprinderea stratului
superficial, cu papile linguale hipertrofiate, in relief.
• angina se manifesta in continuare, fiind însoţita de
adenopatiile cervicale si submaxilare, cu ganglionii
mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene
supurative.
• Semnele generale se menţin:
• febra persista inca 2-3 zile de la introducerea
antibioticului
• in formele severe, toxice, se menţionează
modificări cardio- circulatorii, cu tahicardie,
asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune
arteriala, colaps, hepatomegalie, uneori însoţita
de subicter, nefrita in focar, simptome neuro-
psihice (agitaţie, delir, convulsii, meningism) si
artralgii toxice.
 Perioada de convalescenta
• faza a III-a a ciclului lingual, când limba se
reepitelizeaza, având o culoare roşu - închis,
lucioasa: “limba lăcuita” sau “limba de pisica”.
• După 7-15 zile de la debutul bolii, apare
descuamaţia, iniţial pe gat si la pulpa degetelor,
cu scuame cu un aspect furfuraceu la nivelul
fetei si lamelar si cu lambouri, pe trunchi si
membre.
• In scarlatina tratata precoce cu antibiotice,
descuamaţia este discreta.
 FORME CLINICE
După intensitatea simptomelor, se descriu:
1. Forme benigne: de o gravitate uşoara sau
medie; aceste forme cuprind majoritatea
cazurilor actuale.
2. Forme oligo-simptomatice, fugace; fara
erupţie ( scarlatina sine exanthematie) si
forme abortive.
• 3. Forme severe: scarlatina “maligna”, cu 2 expresii
clinice:
- Forma toxica (scarlatina albastra Bormann):
manifestările clinice cuprind febra înalta, agitaţie
psihomotorie, convulsii, exantem intens, frecvent
hemoragic sau cianotic, epistaxis, hematemeza, vărsături
repetate, miocardita toxica si colaps vascular. Aceasta
forma severa este manifestarea clinica a socului infecţios.
- Forma septica: prezintă o angina ulcero- necrotica
(Henoch), adenite cervicale ce evoluează spre adeno -
flegmoane, septicemie cu metastaze septice secundare,
manifestate prin artrite septice, meningite purulente si
peritonita. Aceasta forma corespunde septicemiei
streptococice
 COMPLICAŢII
A. După mecanismul patogenetic se clasifica in :
• complicaţii septice (scarlatina septica)
• complicaţii toxice (scarlatina toxica)
• complicaţii imunologice:
- glomerulonefrita acuta difuza
- febra reumatismala
- eritemul nodos
- purpura
 Complicatii imunologice
• apar mai frecvent intre zilele 15- 25 de
boala, după o perioada de latenta,
necesara elaborării anticorpilor cross-
reactanţi si a complexelor imune
circulante, ce se depun pe membrana
bazala glomerulara. Se considera ca
aceste complicaţii sunt si azi frecvente,
incidenta lor nefiind influenţata esenţial de
terapia cu penicilina.
 După localizare, complicaţiile
scarlatinei cuprind
1. complicaţii ORL - angina pultacee, ulcero- necrotica,
pseudomembranoasa, gangrenoasa ;
• limfangite si limfadenite
• otita medie
• rar: sinuzite, etmoidite, mastoidite, rinite purulente
2. complicaţii renale = nefropatii scarlatinoase
• nefrita precoce ( in perioada acuta intra - infecţioasa)
• nefrita tardiva = glomerulonefrita acuta post - streptococica
3. cardiace si articulare
• cordul scarlatinos = cardita streptococica
• miocardita interstiţiala ( in formele toxice)
• reumatismul scarlatinos precoce ( fara cardita, in perioada acuta,
intra – infecţioasa
• reumatismul scarlatinos tardiv = febra reumatismala ( cu cardita)
 PROGNOSTIC
• In scarlatina actuala, prognosticul este favorabil,
sub tratament, fiind urmat de vindecare in 95-
98% din cazuri, prin dispariţia complicaţiilor
septice si a celor toxice.
• Complicaţiile imunologice raman inca o
problema de actualitate in infecţia streptococica,
prin incapacitatea terapeutica de a împiedica
apariţia glomerulonefritei poststreptococice doar
cu ajutorul tratamentului antibiotic.
 DIAGNOSTICUL POZITIV
• Datele epidemiologice sunt utile in situaţia unui context
epidemic sau a depistării unui contact infectant cu 2-5
zile înaintea debutului bolii.
• Datele clinice sunt alcătuite din triada de debut,
cu febra, angina, vărsături, din aspectul caracteristic al
exantemului, ciclului lingual si faciesului Filatov.
• Laboratorul oferă următoarele criterii de investigaţie:
• hematologic: leucocitoza cu neutrofilie si moderata
eozinofilie;
• bacteriologic: culturile din exudatul faringian atesta
prezenta streptococului - hemolitic de grup A;
• serologic: determinarea titrului antistreptolizinei O ( ASLO), cu
valori peste 200 u/ml, ce pledează pentru o infecţie streptococica
in antecedente. Investigarea anticorpilor antiproteina - M si anti -
MAP au aceeaşi valoare diagnostica.
• testele nespecifice, de inflamaţie acuta: accelerarea VSH,
creşterea fibrinogenului, proteinei C- reactive, 1 si 2
globulinelor.
• evidenţierea directa a antigenelor streptococilor - hemolitici de
grup A: prin utilizarea de kituri speciale ( metoda rapida de
diagnostic - durata 1 ora).
 TRATAMENT
• Urmăreşte suprimarea germenului cauzal si neutralizarea toxinei
eritrogene.
• Masuri igieno - dietetice: spitalizarea timp de 6-7 zile
este obligatorie, conform cu legislaţia actuala, privind
bolile transmisibile. Izolarea individuala este ideala
pentru a se evita infecţiile încrucişate; astfel, nu se vor
interna niciodată in acelaşi salon bolnavi noi ( scarlatine
“roşii”), împreuna cu convalescenţi (scarlatine “albe”).
Repausul la pat este de dorit sa se menţină timp de 6-7
zile. Regimul alimentar iniţial este acela al unui pacient
febril ( hidro - lacto - zaharat), imbogatit ulterior cu
făinoase, preparate vegetale si fructe. Izolarea, repausul
relativ si controlul medical se vor prelungi inca 2-3
saptamani in convalescenta, pentru a preveni si depista
eventualele complicaţii imunologice.
• Tratamentul etiologic: Penicilina reprezintă antibioticul
de electie, înlocuit cu eritromicina, claritromicina,
azitromicina doar la cei sensibilizaţi la penicilina. Doza
de penicilina este ajustata greutăţii copilului si formei
clinice de boala, fiind cuprinsa intre 800.000 ui/24 ore si
câteva milioane ui/24 ore, administrata fracţionat, la
intervale de 6-8 ore, timp de 6 zile, continuând in zilele 7,
14 si 21 de la începutul tratamentului cu administrarea
i.m. a unei peniciline retard ( benzatinpenicilina ), in
doza de 600.000 ui pentru vârstele sub 12 ani si
1.200.000 ui pentru cei peste 12 ani. Prin acest
tratament antibiotic se obţin următoarele obiective:
• curativ: scurtarea perioadei de stare si vindecarea
scarlatinei ca boala.
• epidemiologic: sterilizarea in 90-98% din cazurile de
infecţie streptococica.
• prevenire a complicaţiilor: - septice: 100%
• - toxice : 98-99%
• -imunologice: 90-95% ( GNA
produsa de serotipuri nefritogene nu poate fi
împiedicata doar prin tratamentul cu penicilina).
• In cazul sensibilizării fata de penicilina, se va
administra eritromicina, 20-30 mg/kg/zi, timp de 10
zile.
• Tratamentul simptomatic: consta in administrarea de
antitermice (paracetamol) si capilarotone (vit. C,
tarosin, troxevasin). Dezinfecţia nazo-faringiana
(faringosept).
• Tratamentul complicaţiilor este tratamentul
specializat al febrei reumatismale, prin administrarea
de benzatinpenicilina ( timp de minim 5 ani sau pana la
vârsta de 21 de ani, alegând mereu intervalul cel mai
lung), la care se asociază antiinflamatorii non-
steroidiene, in formele fara cardita streptococica sau
steroidiene, in cele cu cardita.
• Tratamentul glomerulonefritei acute
poststreptococice presupune, alături de
penicilina retard, o medicaţie
imunoreglatoare, antiinflamatorii non-
steroidiene sau steroidiene.
• Complicaţiile toxice si septice necesita
tratament cu doze mari de penicilina G,
corticoterapie, cardiotonice, in general
masurile aplicate in socul toxi- infecţios.
 Diagnostic diferential
• Este diagnosticul diferenţial al erupţiilor maculo-
papuloase. Se vor exclude, pe criterii clinice si de
laborator: rujeola, rubeola, rozeola infantum, rash-ul
preeruptiv din varicela, erupţiile alergice, boala serului,
dermitele de contact, exantemele din infecţiile cu virusuri
ECHO, Coxsackie, adenovirusuri, virus citomegalic, virus
Epstein - Barr, sindromul socului toxic, sindromul
Kawasaki (vezi demonstraţia clinica: Sindromul eruptiv).
• “Scarlatina stafilococica”, in care erupţia debutează in
jurul unei plăgi, infectate cu stafilococ, prezintă papule
mai proeminente, in realitate mici puncte de foliculita
stafilococica.