COLEGIUL NAȚIONAL DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „R.

PACALO”
CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

LECȚIE ȘTIINȚIFICĂ
EXAMENUL ŞI DIAGNOSTICUL OBSTETRICAL
PLANUL:
 Semnele prezumtive de sarcină
 Semnele probabile de sarcină
 Semnele sigure de sarcină
 Noţiune de atitudine a fătului în uter, prezentaţie, poziţie,
varietatea poziţiei, partea prezentată.
 EXAMENUL ŞI DIAGNOSTICUL OBSTETRICAL

Examenul obstetrical urmează să fie făcut metodic şi complet. El trebuie

dirijat în direcţia tuturor obiectivelor care ne-ar putea da informaţii despre starea
generală a femeii, despre prezenţa unei sarcini, evoluţia acesteia, despre starea
fătului, a bazinului osos. El trebuie să cuprindă informaţii asupra condiţiilor de
muncă şi de trai, care se vor reflecta atît asupra organismulu igravidei, cît şi
asupra viitorului ei copil.

În practica obstetricală se folosesc un şir de metode clinice de investigaţii :

1. Metode clinice utilizate : (interogatoriul,inspecţia, palparea, percuţia,
auscultarea etc.).

2. Metode specifice obstetricale :

a) tactul vaginal combinat cu palparea abdominală ;
b) examenul cu valve ;
c) palparea fătului;
d) pelvimetria externă şi internă;
e) auscultaţia bătăilor cordului fetal etc.

3. Metodele matologice, imunologice, bacteriologice, biochimice, fizice

histologice, citologice, endocrinologice. În anumite indicaţii se
folosesc radiografia, amnioscopia şi alte investigaţii.

INTEROGAREA GRAVIDEI

Orice examen obstetrical începe cu interogatoriul. Datele se întroduc în

fişa de observaţie obstetricală.

1. Se vor cere informaţii asupra numelui, vîrstei, profesiei şi condiţiilor de

viaţă. O atenţie deosebită se va acorda vîrstei.
Sarcina asociată cu vîrsta mai mică de 18 ani şi mai mare de 30 ani poate
decurge patologic. Se vor evidenţia factorii defavorabili evoluţiei sarcinii
(intoxicaţii profesionale ,surmenaj, eforturi fizice mari, poziţia fixă,variaţie
termică).
Se fixează datele din partea soţului – grupul sanguin şi Rh-ul (importante
în diagnosticul icterelor hemolitice ale nou-născutului prin incompatibilitate
sanguină),vîrsta,profesia şi starea sănătăţii (infecţii – lues, tuberculoză, infecţii
genitale, intoxicaţii –alcool, tutun, plumb).
Se evidenţiază antecedentele eredocolaterale: infecţiile, intoxicaţiile cronice,
diabetulzaharat, hipertensiunea arterială, sarcinile gemelare,bolileereditare.

2.Motivele internării sînt determinate de: dureri abdominale sau localizate

în epigastru, în regiunea lombo-sacrată de intensitate mare sau moderată,
hemoragii genital spontane sau provocate, continui sau intermitente (se
apreciază cantitatea în mililitri); greţuri, vome, edeme, hipertensiune arterială,
tulburări urinare, febră, modificări ale stării generale.

3. Antecedente personale fiziologice:

a) menstruaţia: vîrsta la care a apărut prima menstruaţie (menarhă),
caracterul ciclului, intervalul, durata, cantitatea, data ultimei menstruaţii;
b) începutul vieţii sexuale, intervalul de la începtul vieţii sexuale şi pînă
la sarcină;
c) numărul total de sarcini;
d) avorturi-cîte avorturi spontane a avut, la ce vîrstă de sarcină au
survenit, cum s-au desfăşurat, a urmat sau nu tratamentul pentru menţinerea
sarcinii respective;
e) cîte avorturi terapeutice a avut şi în ce afecţiuni s-a recomandat
întreruperea sarcinii;
f) naşteri – numărul, premature sau la termen, naturale sau cu intervenţii
(cezariană, decolare manuală de placentă, aplicaţii de forceps, versiuni etc.),
perioada de lăuzie fiziologică sau patologică (hemoragii, infecţii), felul
alăptării;
h) copii – numărul total, dintre care născuţi vii, născuţi morţi, modul cum
s-au dezvoltat.

4. Antecedente personale patologice: a) afecţiuni ginecologice şi tratamente

urmate; b) boli infecţioase, afecţiuni medicale şi chirurgicale.

DIAGNOSTICUL SARCINII ÎN TRIMESTRUL I

În trimestrul I de sarcină diagnosticul se bazează pe semnele prezumptive

şi probabile.

SEMNELE PREZUMPTIVE DE SARCINĂ.

Dintre semnele prezumptive de sarcină fac parte manifestările de ordin general:

1. Modificările de apetit şi gust (gravida preferă mîncăruri picante sau
neobişnuite – cretă,funingine etc.), greţuri sau vărsături matinale.
 2. Modificări de senzaţii olfactive (dezgustul faţă de parfumuri, fum de
ţigară etc.).
3. Modificări din partea sistemului nervos: somnolenţă,dispoziţii
inconstante ,irascibilitate etc.
4. Pigmentarea pielii pe faţă,linia albă a abdomenului, pe mameloane şi
areole.

SEMNELE PROBABILE DE SARCINĂ

Din acest grup de semne fac parte modificările obiective ale organelor
genitale şi ale ciclului menstrual:

1. Încetarea menstruaţiei. Apariţia acestui semn la o femeie sănătoasă de

vîrsta reproductivă este de regulă legată de apariţia sarcinii.
Însă uneori menstruaţia se poate opri în timpul afecţiunilor grave şi a
tulburărilor psihice (frică, disperare etc).

2. Coloraţia violacee (cianoză) a mucoasei vaginale şi a colului uterin.

3. Modificările de formă,volum şi consistenţă a uterului.

4. Apariţia colostrului la apăsarea glandei mamare.

Depistarea semnelor probabile de sarcină se face prin:

a) interogatoriu;
b) palparea glandelor mamare şi stoarcerea sînului;
c) examenul cu valve;
d) tactul vaginal şi examenul bimanual al femeii gravide.

Examenul se face pe masa ginecologică. Femeia stă în decubit (pe spate),

cu picioarele depărtate şi flectate în articulaţiile genunchiului şi coxale: sub
sacru se pune un rulou. Se recomandă prin tactul vaginal să se folosească
mănuşi de cauciuc sterile. Organele genitale se spală cu o soluţie antiseptică şi
se usucă cu vată sterilă. Labiile mari şi mici se desfac cu indexul şi policele
miînii stîngi şi se inspectează vulva, mucoasa introitului vaginal, orificiul extern
al uretrei, canalele excretoare ale glandelor Bartholin şi perineul.

EXAMENUL CU VALVELE

După inspecţia organelor genitale externe şi mucoasei introitului vaginal

se trece la examenul cu ajutorul speculului. Prin acesată metodă de examinare
se poate depista coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi a colului uterin (semn
probabil de sarcină) şi inflamaţiile colului uterin şi ale vaginului(inflamaţii,
polipi, cancer).
Pentru acest examen se folosesc speculul sau valvele. Speculul se
introduce închis pînă la fundul sacului vaginal, se deschide şi se examinează
colul uterin. Pereţii vaginului se inspectează, extrăgînd lent speculul.
Folosind valvele vaginale, putem examina mai bine colul şi vaginul.Mai
întîi se întroduce valva posterioară,situînd-o pe peretele vaginal posterior şi
apăsînd moderat pe perineu,apoi paralel se întroduce valva anterioară,cu care se
ridică peretele vaginal anterior. După examenul colului şi al pereţilor vaginali
valvele vaginale se scot şi se trece la tactul vaginal.

TACTUL VAGINAL LA GRAVIDE

Cu indexul şi policele mîinii stîngi se desfac labiile genitale mari şi mici,

iar indexul şi mediusul mîinii drepte se întroduc în vagin,policele se ţine ridicat
în sus, degetele IV şi V se îndoaie ,iar partea lor dorsală se lipeşte de perineu.
Cu ajutorul degetelor întroduse în vagin se examinează starea muşchilor
planşeului pelvin,pereţii vaginali (repliurile, elasticitatea), fundurile de sac
vaginal, colul uterin (forma,consistenţa) şi orificiul extern al canalului cervical
(închis, deschis, forma).

EXAMENUL BIMANUAL LA GRAVIDE

Degetele întroduse în vagin se situiază pe fundul sacului vaginal anterior

şi fixează colul uterin.Cu degetele mîinii stîngi se apasă uşor asupra peretelui
abdominal în direcţia excavaţiei,în calea degetelor mîinii drepte, situate în
fundul sacului anterior. Apropiind degetele ambelor mîini, găsim corpul uterin
şi determinăm poziţia, forma, volumul şi consistenţa lui. După palparea uterului
se examinează anexele.
Prezenţa sarcinii este indicată de următoarele semne:

1. MĂRIREA UTERULUI. Mărirea uterului se constată începînd cu

săptămînile a 5-a a 6-a de sarcină. Cu cît este mai mare vîrsta sarcinii,
cu atît este mai evidentă creşterea uterului. La sfîrşitul lunii a 2-a uterul
atinge dimensiunile unui ou de gîscă, la sfîrşitul lunii a III-a fundul
uterin se găseşte la nivelul simfizei sau ceva mai sus de ea.

2. SEMNUL HEGAR. El se bazează pe diferenţa dintre consistenţa

segmentelor uterului. Se distinge o rămolire pronunţată a istmului
uterin,astfel încît la examenul bimanual degetele ambelor mîini par să se
întîlnească fără ca să întîmpine rezistenţă. Acest semn este extrem de
caracteristic pentru sarcina precoce.
3. SEMNUL PISKACEK. Aceasta constă în palparea unei deformări
unilaterale pronunţate a uterului.Proeminarea descrisă de Piskacek se
datoreşte faptului că peretele uterin este, prin acţiunea directă a
hormonilor placentari, deosebit de moale şi lipsit de rezistenţă în dreptul
inserţiei oului.

4. SEMNUL SNEGHIRIOV. La excitarea mecanică, în timpul

examenului bimanual, uterul îşi schimbă consistenţa, devenind mai rar.
După suprimarea excitării el îşi recapătă consistenţa moale.
5. SEMNUL GUBAREV-GAUSS. În prima lună de sarcină se depistează
mobilitatea accentuată a colului uterin,legată de înmuierea pronunţată a
istmului.

6. SEMNUL GENDER. În timpul tactului bimanual se observă o creştere

a flexiei anterioare a uterului.
 7. SEMNUL AHLFELD. La luna a III-a de sarcină se observă spasme
neregulate ale segmentelor uterului.

Bineînţeles că toate semnele au o valoare deosebită cînd sînt

folosite în complex. Dacă diagnosticul de sarcină precoce este nesigur,
femeii i se recomandă să se prezinte la examenul următor după 1-2
săptămîni. În acest timp uterul se măreşte în dimensiuni şi toate semnele
de sarcină devin evidente.

EXAMENUL VAGINAL

Este metoda cea mai importantă şi cuprinde două manevre:

- examenul cu valve
- tactul vaginal.

EXAMENUL CU VALVE trebuie să preceadă orice tact vaginal, permiţînd

evidenţierea diferitelor anomalii sau malformaţii ale vaginului şi colului uterin,
caracterele şi originea unor eventuale scurgeri, precum şi integritatea
membranelor. De asemenea se vizualizează eventualele „scurgeri vaginale”,
care trebuie tratate pentru a evita complicaţiile post-partum.

TACTUL VAGINAL se face, de obicei, combinat cu palparea abdominală cu

mîna liberă, încît tactul vagino-abdominal devine o adevărată palpare
bimanuală.
Este o metodă sigură,care furnizează date despre poziţia, prezentaţia,
starea colului şi membranelor, precum şi a bazinului. Înainte de efectuarea
examenului trebuie luate riguroase măsuri de asepsie şi antisepsie,făcîndu-se o
dezinfecţie corectă a regiunii vulvovaginale. Aceasta se va spăla mai întîi cu o
soluţie aseptică, se va usca apoi cu un tampon steril, labiile şi regiunea
perilabială vor fi badijonate cu iod. Este indicat ca tactul vaginal să se execute
cu două degete, pe o masă ginecologică după golirea vezicii gravidei; în timpul
examinării, mîna şi antebraţul trebuie să fie situate puţin mai jos de nivelul
vulvei, adică mîna şi antebraţul să se găsească în axul excavaţiei şi al strîmtorii
superioare.
În timp ce labiile sînt îndepărtate, medicul va pătrunde în vagin, va apăsa
în jos perineul, permiţînd apoi întroducerea indexului. Odată introduse, degetele
sînt îndreptate spre fundul vaginului, explorînd pereţii şi fundurile de sac
vaginale. După aceasta urmează explorarea propriu-zisă, care cuprinde:
- explorarea colului, de obicei uşor de găsit; trebuie apreciate direcţia şi
volumul acestuia, starea orificiilor, iar în caz de travaliu, scurtarea,
 ştergerea şi dilatarea colului, precum şi starea membranelor
amniotice;
- explorarea segmentului inferior şi a corpului uterin. În a 2-a jumătate a
sarcinii, odată cu începerea formării segmentului inferior, acesta
trebuie examinat cu mare atenţie. Spre sfîrşitul sarcinii el are forma
unei cupe cu concavitatea în sus, cu pereţii foarte subţiri; în timpul
examinării trebuie stabilită dezvoltarea sau lipsa de dezvoltare a
acestui segment, capacitatea, grosimea lui;
- explorarea părţilor moi şi ale bazinelor osos şi moale. În timpul
tactului vaginal în afară de pereţii vaginului trebuie să cercetăm şi
starea bazinului moale, cît şi organele pelviene. Se vor căuta
eventualele leziuni rămase după naşterile anterioare sau asociate
sarcinii. Palparea bazinului ne permite să depistăm deformarea oaselor
coxale (exostoze, aplatizarea sacului, imobilitatea articulaţiei sacro-
coccigiene etc). Se efecuează pelvimetria internă;
- explorarea fătului. În ultimul trimestru de sarcină, examenul vaginal,
datorită segmentului inferior subţire, permite aprecierea prezentaţiei,
poziţiei, varietăţii de poziţie, precum şi a unor malformaţii ale fătului.

REACŢIILE BIOLOGICE DE SARCINĂ

Determinarea hormonului de sarcină, a gonadotropinei corionice în

sîngele sau urina femeii este un mijloc important pentru diagnosticul
unei sarcini precoce. Excreţia lui creşte odată cu instalarea sarcinii şi
atinge valori maxime în săptămînile a 8-a – a 11-a de sarcină.
Cele mai răspîndite reacţii biologice sînt:
 reacţia Ascheim-Zondek (1928),
 reacţiaGalli-Mainini (1947),
 reacţia Freidman şi altele.

METODELE IMUNOLOGICE

Pentru diagnosticul sarcinii se foloseşte metoda imunologică, care se

bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi antiser.Se determină
formarea de complexe antigen-anticorp cu apariţia de precipitate. Precizia
acestei reacţii este de 98-99 %.
 DIAGNOSTICUL SARCINII AVANSATE

În a 2-a jumătate a sarcinii se depistează semne,care indică prezenţa

fătului în uter. Ele se numesc semne sigure de sarcină.

 PALPAREA PĂRŢILOR FETALE. În a doua jumătate a sarcinii la

palpare se depistează capul,spatele şi membrele inferioare ale fătului;cu
cît e mai mare termenul de graviditate,cu atît mai uşor se palpează părţile
fetale.

 AUSCULTAŢIA BĂTĂILOR CORDULUI FETAL. Bătăile cordului

fetal se pot ausculta începînd cu a doua jumătate a sarcinii, sînt ritmice,
cu frecvenţa 120-140/min. Cîte odată bătăile cordului fetal sînt
perceptibile de la termenul de sarcină de 18-19 săptămîni.

 MIŞCĂRILE FETALE,CONTACTATE DE PERSOANA CARE

EXAMINEAZĂ GRAVIDA. Mişcările fătului se determină la gravide
în a doua jumătate a sarcinii.Gravidele simt mişcările fătului,începînd cu
a 20-a săptămînă de sarcină (multiparele – cu a 18-a),dar aceste senzaţii
nu pot fi atribuite semnelor sigure de sarcină.Ca mişcare a fătului poate fi
interpretat peristaltismul intestinal.

 IMAGINEA ULTRASONICĂ A FĂTULUI.În diagnosticul pozitiv de

sarcină metoda ultrasonică poate fi folosită încă din primul trimestru de
sarcină.Structurile ovulare pot fi evidenţiate începînd cu săptămînile a 2-a
– a 6-a de gestaţie.Între săptămînile a 5-a – a 8-a singurul element care se
vizualizează este sacul ovular înconjurat de obicei de ecouri distribuite
neregulat şi provenite de la trofoblast.
Forma sa este de obicei rotundă, rareori ovulară. În săptămînile a 9-a a 11-a în
interiorul cavităţii amniotice apare o mică zonă mată,ce corespunde
embrionului.
Din săptămîna a 12-a – a 13-a survin o serie de modificări importante : sacul
amniotic rămîne în continuare bine vizibil, dar el este mult mai mare şi
înconjurat de ecourile determinate de masa vilozitară. Schimbările cele mai
importante sînt datorate vizualizării extremităţii cefalice a embrionului, care are
deja la această dată un diametru de 10 –12 mm. După vizualizarea extremităţii
cefalice din săptămîna a 15-a 16-a, începe să fie vizibil şi trunchiul fătului, din
săptămîna a 20-a se vizualizează membrele, iar coloana vertebrală – din
săptămîna a 24-a, încît la sfîrşitul trimestrului II se poate pune în evidenţă
aproape tot fătul.
 ATITUDINEA FĂTULUI ÎN CAVITATEA UTERINĂ

Prin examenul gravidelor şi parturienelor se determină atitudinea,

prezentaţia, poziţia, varietăţile de poziţie şi partea prezentată a fătului.

1. Atitudinea fătului este determinată de raportul dintre extremităţile şi

capul lui faţă de trunchi. În atitudinea tipică sau normală trunchiul fetal
este flectat, capul înclinat pe torace,picioarele flectate în articulaţiile
coxale şi ale genunchilor,aduse la abdomen,mîinile încrucişate pe cutia
toracică. În atitudinea normală,în flexie,fătul capătă formă de ovoid,
lungimea căruia la sfîrşitul gravidităţii constituie în medie 25 cm. Partea
lată a ovoidului (extremitatea pelviană) se situiază către fundul
uterin,partea îngustă (ceafa) este orientată spre strîmtoarea superioară a
micului bazin. Mişcările fătului în uter provoacă modificări temporare în
poziţia extremităţilor, fără să tulbure caracterul atitudinii.

2. Prezentaţia fătului (situs) este raportul dintre axul longitudinal fetal şi

axul longitudinal uterin.
Se disting următoarele prezentaţii fetale:
 Prezentaţia longitudinală – axul longitudinal fetal şi axul longitudinal
uterin coincid.
Prezentaţia longitudinală fetală poate fi craniană sau pelviană după raportul
care se stabileşte între partea mai voluminoasă a fătului (capul sau pelvisul) şi
strîmtoarea superioară a bazinului. Dacă de asupra strîmtorii bazinului se
găseşte capul fătului,prezentaţia este craniană, iar dacă de asupra extremitatea
pelviană – prezentaţia este pelviană. Frecvenţa prezentaţiei craniene este de 96
%,iar a celei pelviene – de 3,5 %.
 Prezentaţia transversală – axul longitudinal fetal este perpendicular pe
axul longitudinal uterin;
 Prezentaţia oblică – axul longitudinal se întretaie cu axul longitudinal
uterin sub un unghi ascuţit.

Repartiţia procentuală a diferitelor prezentaţii este următoarea: prezentaţiile
craniene constituie 96 %,prezentaţiile pelviene – 3 %,prezentaţiile transversale
şi oblice – 1 %.

3. Poziţia fătului este determinată de raportul dintre spatele fătului şi partea

dreaptă sau stîngă a uterului.
Se disting două poziţii: prima şi a doua.

În prima poziţie spatele fătului este orientat spre partea stîngă a uterului,
în a doua – spre cea dreaptă.
Prima poziţie se întîlneşte mai frecvent, fapt care se explică prin rotaţia uterului
cu partea stîngă înainte.
În prezentaţiile transversale şi oblice poziţia se determină după orientarea
capului fătului.În prima poziţie capul este orientat spre stînga, în a doua poziţie
– spre dreapta.
Spatele fetal nu este întotdeauna orientat strict în dreapta sau în stînga,fiind de
regulă rotit puţin înainte sau înapoi.În legătură cu aceasta se disting şi varietăţile
de poziţie.

4. Varietatea poziţiei (visus) este raportul dintre spatele fătului şi peretele

anterior sau posterior al uterului.
 dacă spatele uterului este orientat spre peretele anterior al uterului este
vorba depoziţii anterioare;
 dacă el este orientat spre peretele posterior este vorba de poziţii
posterioare.

5. Partea prezentată este partea fetală,care se găseşte mai aproape de
strîmtoarea superioară a micului bazin şi trece prima prin canalul de
naştere.
În prezentaţiile craniene spre strîmtoarea superioară poate fi orientat
osul occipital (prezentaţia occipitală),fontanela mare (prezentaţia
bregmatică),fruntea (prezentaţia frontală) sau faţa fătului (prezentaţia
facială).
Prezentaţia occipitală (capul în flexie) este tipică şi se întîlneşte în 95 %
din prezentaţiile longitudinale.
În prezentaţiile bregmatică,frontală şi facială capul se găseşte în
diferite grade de deflexie.Ele fac parte din tipul prezentaţiilor deflectate.
Frecvenţa tipului de deflexie al prezentaţiilor craniene este de 1 %
dinprezentaţiile longitudinale.
În prezentaţiile pelviene înspre strîmtoarea superioară pot fi orientate
fesele fătului (prezentaţia pelviană decompletă,modul feselor),picioarele
(prezentaţia podalică sau prezentaţia pelviană – modul picioarelor),fesele
împreună cu picioarele (prezentaţia pelviană completă).

Prezentaţiile craniene pot varia şi în raport cu poziţia suturii sagitale faţă de

simfiză şi promontoriu (înclinaţia).

Distingem prezentaţii craniene regulate sau asinclitice.

 DIAGNOSTICUL SARCINII ÎN TRIMESTRUL II

Metodele principale de examen obstetrical în a doua jumătate a sarcinii şi

în naştere sînt:
 palparea şi auscultaţia abdomenului gravidei (a fătului din
interiorul uterului),
 pelvimetria.
Tactul vaginal se aplică,de regulă,în timpul naşterii şi numai la indicaţii
speciale în a doua jumătate a sarcinii. Pentru a determina vîrsta sarcinii se
măsoară circumferinţa abdomenului.

Înălţimea fundului uterin şi dimensiunile fătului din uter.

PALPAREA ABDOMENULUI

Metoda de bază a examenului extern obstetrical o constituie palparea

abdomenului. Prin palpare se determină părţile fătului, mărimea lui, prezentaţia,
poziţia şi varietăţile ei, raporturile dintre bazinul matern şi partea fetală
prezentată (mobilă, aplicată, fixată, angajată), se percep mişcările fetale şi se
apreciază cantitatea de lichid amniotic şi starea uterului.
Palparea abdomenului gravidei se face după un plan anumit, utilizînd
consecutiv cei 4 timpi preconizaţi de Leopold. Ea se realizează, respectînd
următoarele condiţii:
 la început palparea superficială,unimanuală;
 mişcări uşoare,mîna caldă,uscată şi nerigidă;
 medicul stă în dreapta gravidei (parturientei),care este culcată pe
spate(în decubit dorsal).

TIMPUL I. Examinatorul palpează cu marginea cubitală a ambelor mîini

fundul uterului, în raport cu care se apreciază vîrsta sarcinii. Totodată se
determină partea fătului situată la nivelul fundului uterin (mai frecvent partea
pelviană, deci prezentaţia fătului).

TIMPUL II. Permite determinarea spatelui şi a părţilor mici ale fătului.

Mîinile examinatorului se aplică întinse în dreapta şi în stînga uterului.Cu o
mînă se palpează, iar cu cealaltă se susţine partea opusă. Spatele fătului se
găseşte de obicei în partea mai plată a uterului. Părţile mici sînt îndreptate spre
placentă, care face să proemine mai mult peretele uterin.Acest semn este încă
inconstant.
TIMPUL III. Serveşte pentru determinarea părţii fetale prezentate şi
mobilităţii ei. Mîna dreaptă a examinatorului se aplică ceva mai sus de simfiză,
astfel ca degetul mare să vină de o parte, iar celelalte patru – de cealaltă parte a
segmentului inferior uterin. Prin mişcări lente se cufundă degetele şi se cuprinde
partea prezentată. Capul se palpează ca o parte dură, rotundă cu contur precis. În
prezentaţiile pelviene se palpează pelvisul sau pelvisul cu picioarele flectate.
Cu cît capul este situat mai sus deasupra strîmtorii superioare, cu atît este
mai evidentă balotarea lui. Ea nu se produce în cazul, cînd capul este bine fixat
(imobil) în strîmtoarea superioară şi în prezentaţiile pelviene.

TIMPUL IV. Permite determinarea situaţiei (gradului de angajare) părţii

prezentate, cînd aceasta a intrat în raport mecanic cu bazinul osos. Mîinile se
aplică simetric în dreapta şi în stînga abdomenului inferior, astfel încît vîrfurile
degetelor sînt îndreptate spre strîmtoarea superioară a micului bazin şi converg.
Apoi,vîrfurile degetelor pătrund progresiv, cu o uşoară apăsare, unele spre altele
şi spre strîmtoarea superioară, pînă ce au învins tonusul muscular şi ating partea
fetală situată între ele. Timpul IV este unul din cele mai importante în
diagnosticul de sarcină şi în travaliu, mai ales la naşterea în caz de bazin
strîmtat,deoarece permite de a constata dacă şi cît de mult a pătruns
craniul,adică partea prezentată în micul bazin (mobil, aplicat, fixat, angajat).
 AUSCULTAŢIA

Pentru auscultaţie se foloseşte un stetoscop obstetrical în formă de pîlnie.

În procesul auscultaţiei abdomenului în timpul sarcinii, se pot percepe
diferite fenomene sonore, care în parte deranjează, în parte, însă, sînt folosite
pentru diagnostic şi anume:
a) din partea fătului –
1. bătăile cordului fetal
2. suflul cordonului ombilical
3. mişcările fătului

b) din partea mamei –

1. pulsul
2. suflul uterin
3. zgomotele intestinale

Auscultaţia se face cu scopul depistării bătăilor cordului fetal, care indică

cu certitudine sarcina. Prin auscultaţie se clarifică şi starea fătului în uter.
 Bătăile cordului fetal se aud de la începutul jumătăţii a doua a sarcinii
(mai mare de 18-20 săptămîni), devenind cu fiecare lună mai clare. Ele se
auscultă mai bine pe partea abdomenului spre care este orientat spatele, în
apropierea capului fătului.

Numai în prezentaţiile faciale bătăile inimii se aud mai bine pe partea

toracelui fetal.

În prezentaţiile occipitale bătăile cordului fetal se aud bine mai jos de

ombilic, în stînga – la poziţia I şi în dreapta – la poziţia II.

În prezentaţiile pelviene bătăile cordului fetal se aud cel mai clar mai sus
de ombilic,în partea unde este orientat spatele.

În prezentaţiile transverse bătăile cordului fetal se aud la nivelul

ombilicului, în apropierea capului.

Zgomotele cordului fetal se percep cu o bătaie dublă fină cu frecvenţa de

120 – 160 bătăi/min., cel mai frecvent în jurul a 140 bătăi/min, adică aproape cu
frecvenţă dublă faţă de pulsul mamei. Frecvenţa creşte în momentul mişcărilor
fetale şi scade în timpul contracţiilor uterine, datorită comprimării temporare a
vaselor uterine sub acţiunea muşchiului contractat. Între contracţiile de dilatare
şi expulzie se restabileşte frecvenţa normală a bătăilor cardiace fetale.
În timpul pauzelor dintre contracţii scăderea frecvenţei bătăilor cardiace
pînă la 100-110,la fel ca şi la creşterea ei mai mult de 160 bătăi/min., este un
semn al hipoxiei fetale.
 DETERMINAREA VÎRSTEI SARCINEI, CALCULAREA
DATEI NAŞTERII ŞI A CONCEDIULUI PRENATAL

La fiecare examen obstetrical determinarea vîrstei sarcinii şi calcularea

datei naşterii au o mare importanţă practică. Detreminarea regulată a vîrstei
sarcinii este necesară pentru a putea aprecia dacă datele obţinute prin examenul
obstetrical coincid cu cele relatate de femeie. De aici se pot trage concluzii
asupra dezvoltării normale a sarcinii şi asupra datei probabile a naşterii.
Prin durata normală a sarcinii se înţelege intervalul de timp de la
fecundaţie şi pînă la naştere. Se consideră că sarcina durează în medie 280 zile,
adică 40 de săptămîni. Depăşind acest termen,sarcina se numeşte prelungită sau
supramaturată.

VÎRSTA SARCINII ŞI DATA NAŞTERII se poate stabili după

următoarele criterii, în ordinea descrescîndă a valorii lor:
a) coitul fecundat;
b) ultima menstruaţie;
c) înălţimea fundului uterului;
d) mişcările active ale fătului;
e) luarea în evidenţă a gravidelor.

COITUL FECUNDAT este un mijloc de anumită precizie, dar care cu greu

poate fi stabilit, el nu poate fi precizat decît în mod excepţional. Deoarece în caz
de ciclu menstrual regulat de 28 de zile ovulaţia,iar în consecinţă şi concepţia au
loc cel mai frecvent la jumătatea ciclului, se vor scădea 14 zile din 280 de zile
pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei.
Durata calculată de la coitul fecundat este denumită „perioada de gestaţie” şi
este în medie de 266 de zile, durata ascensiunii spermatozoizilor, adică timpul
dintre coitus şi fecundaţie rămînînd încă necunoscut.

ULTIMA MENSTRUAŢIE este un criteriu sigur de precizare a vîrstei

sarcinii, acesta fiind cel mai des utilizat de către medic.
În raport cu data ultimei menstruaţii data naşterii se detremină prin regula
Naegele: la prima zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni
calendaristice.
De exemplu,dacă ultima menstruaţie a fost la 14 august,atunci scăzînd 3 luni
(14 iulie, 14 iunie, 14 mai) şi adăugînd 7 zile,determinăm data naşterii – 21 mai.
Regula lui Naegele este recomandată ca utilă,ea avînd marele avantaj al
simplităţii.
 Uneori ciclul menstrual este neregulat din care cauză gravida nu poate da
datele exacte despre el. De aceea,vîrsta precisă a sarcinii şi data naşterii pot fi
determinate cu greu.

MIŞCĂRILE ACTIVE ALE FĂTULUI. Ele pot fi percepute de femeile

primipare la vîrsta de 20 săptămîni (5 luni obstetricale) şi de femeile multipare
la vîrsta de 18 săptămîni (4 ½ luni obstetricale). Perceperea primei mişcări
fetale este un semn subiectiv şi nesigur în raport cu data ultimei menstruaţii.
Uneori mişcările fătului se confundă cu peristaltismul intestinului. Acest criteriu
este un mijloc de valoare redusă şi valabil pentru sarcinile mai mari de 4-5 luni
obstetricale.

LUAREA ÎN EVIDENŢĂ A GRAVIDELOR la vîrsta precoce de sarcină

(pînă la 12 săptămîni). Acesta este un mijloc important al activităţii seviciului
de consultaţii pentru femei. În această perioadă volumul uterului creşte uniform
la toate femeile.Totodată prin tactul vaginal se depistează semnele prezentei
sarcini:Hegar, Piskacek etc.
În cazul diagnosticului precoce al sarcinii erorile determinării vîrstei ei se
întîlnesc rar.
MĂSURAREA VOLUMULUI UTERULUI, circumferinţei abdominale,
lungimii şi dimensiunilor aproximative ale craniului fătului au o importanţă
deosebită pentru determinarea vîrstei sarcinii şi precizarea datei naşterii.
În primele luni vîrsta sarcinii se determină după volumul uterului, precizat
prin tact vaginal.

După trei luni se determină înălţimea fundului uterin, mai tîrziu se măsoară
circumferinţa abdomenului şi dimensiunile fătului în uter.

La sfîrşitul primei luni obstetricale (4 săptămîni) uterul atinge atinge

aproximativ dimensiunile unui ou de găină.

La sfărşitul lunii a II-a obstetricale de sarcină (8 săptămîni) volumul uterului

corespunde aproximativ dimensiunilor oului de gîscă.

La sfîrşitul lunii a III-a obstetricale de sarcină (12 săptămîni) volumul

uterului atinge dimensiunile caniului unui nou-născut.

Începînd cu una a IV-a, fundul uterului se palpează prin pereţii abdominali şi

vîrsta sarcinii se determină în raport cu înălţimea lui.

La sfîrşitul lunii a IV-a obstetricale (16 săptămîni) fundul uterin se situează

la jumătatea distanţei dintre simfiză şi ombilic (la 4 laturi de deget mai sus de
simfiză).
 La sfîrşitul lunii a V-a obstetricale (20 săptămîni) fundul uterin se găseşte la
două laturi de deget mai jos de ombilic.

La sfîrşitul lunii a VI-a (24 de săptămîni) fundul uterin se găseşte la nivelul

ombilicului.

La sfîrşitul lunii a VII-a (28 de săptămîni) fundul uterului se găseşte cu 2-3

laturi de deget mai sus de ombilic.

La sfîrşitul lunii a VII-a obstetricale (32 de săptămîni) fundul uterin se

situiază la jumătatea distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă.Ombilicul începe
să se netezească.Circumferinţa abdomenului la nivelul lui este de 80-85 cm.

La sfîrşitul lunii a IX-a obstetricale (36 de săptămîni) fundul uterin se ridică

pînă la apendicele xifoid şi rebordul costal.Acesta este nivelul cel mai ridicat,pe
care-l poate ocupa uterul gravid.Circumferinţa abdomenului este de aproximativ
90 cm.Ombilicul este şters.

La sfîrşitul lunii a X-a (40 de săptămîni) fundul uterin coboară pînă la

nivelul la care se găsea la sfîrşitul lunii a VIII-a,adică pînă la mijlocul distanţei
dintre ombilic şi apendicele xifoid.Ombilicul proemină. Circumferinţa
abdominală este de 95-98 cm,capul coboară,la femeile primipare fixîndu-se în
strîmtoarea superioară.

Lunile a VIII-a şi a X-a de sarcină, în care înălţimea fundului uterin este

identică, se deosebesc între ele prin circumferinţa abdomenului (la opt luni
circumferinţa abdomenului este egală cu 80-85 cm,la zece luni – cu 95-98 cm),
prin poziţia capului (la opt luni – sus deasupra strîmtorii superioare,la zece luni
coboară,la primipare este fixat în strîmtoarea superioară),prin starea ombilicului
(la opt luni- şters,la zece luni – bombat).
La sfîrşitul lunii a X-a la gravide se constată ptozarea abdomenului şi
uşurarea respiraţiei.

Pentru determinarea vîrstei sarcinii au importanţă măsurarea înălţimii

fundului uterin şi a circumferinţei abdominale.

MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII FUNDULUI UTERIN în raport cu simfiza

se face cu centimetrul sau cu pelvimetrul. Femeia stă culcată pe spate (în
decubit dorsal), cu picioarele întinse şi cu vezica urinară cateterizată înainte de
examen. Se măsoară distanţa dintre marginea superioară a simfizei şi punctul
cel mai proeminent al fundului uterin. Se obţin următoarele dimensiuni:
 În jumătatea a doua a sarcinii se măsoară circumferinţa abdomenului cu
centimetrul plasat anterior la nivelul ombilicului,iar posterior – în centrul
regiunii lombare.
Menţionăm,că înălţimea fundului uterin şi circumferinţa abdomenului pot
varia în raport cu dimensiunile fătului,cu excesul de lichid amniotic, sarcini
gemelare şi alte particularităţi de evoluţie a sarcinii.
 DIAGNOSTICUL SARCINII ÎN SEMESTRUL III

În acest ultim trimestru nu se mai pune problema diagnosticului pozitiv

al sarcinii, acesta fiind pus cu uşurinţă pe baza examenului clinic (inspecţie,
palpare, TV, auscultaţie).
Modificările tegumantare şi ale sînilor sînt mai acentuate, mersul şi
respiraţia sînt mai dificile, apar dureri articulare, retenţie hidrică mai marcată
(edeme mai ales ale membrelor inferioare şi ale feţei).
După săptămîna 28 diagnosticul obstretical trebuie să menţioneze:
1. Gestaţia;
2. Pritatea;
3. Vîrsta gestaţională;
4. Starea fătului (viu sau mort);
5. Prezentaţia şi poziţia;
6. Starea membranelor;
7. Prezentaţia modificărilor de bazin;
8. Patologia maternă asociată sarcinii;
9. Patologia proprie sarcinii (HTA, aneninţare de naştere prematură,
izoimunizarea);
10.Prezenţa uterului cicatricial.
Primele 7 elemente de diagnostic sînt absolut obligatorii, putînd fi
precizate şi printr-o consultaţie în cabinetul de medicină de familie. În cazul
sarcinii gemilare trebuie precizată starea (viabilitatea), prezentaţia şi poziţia
fiecărui făt.

DIAGNOSTICUL DE VÎRSTĂ GESTAŢIONAL

Vîrsta sarcinii se exprimă în săptămîni de aminoree, calculate de la data ultimei

menstruaţii. Sarcina durează în medie 40 săptămîni +/- 2 săptămîni sau 240 zile
(maxim 300 de zile).
Pentru stabilirea vîrstei gestaţionale (VG) pot fi utilizate mai multe
metode :
1. Data ultimei menstruaţii: VG=DUM+ 10 zile + 9 luni;
2. Data coitului fecundat;
3. Dimensiunile uterului se măsoară de la marginea suparioară a simifizei
pubiene pînă la fundul uterin. Înălţimea fundului uterin (IMF) creşte cu
aproximativ 4 cm pe lună înceînd cu luna a 2-a. IFU maximă este la 8
luni şi jumătate (32-34 cm), corespunzînd apendecelui xifoid.
4. Prin formula clinică VG =(IFU/4)+1, unde VG este vîrsta gestaţională (în
luni), IFU = înălţimeafunduluiuterin (cm);
5. Primele mişcări fetale apar la 20 săptămîni la primipare şi la 16 săptămîni
la multipare;
6. Ecografic.