Curs AMG-III.

OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC

Recapitulare anul I
1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului genital feminin
2. Fecundația, migrația, nidația
3. Glanda mamară, bazinul osos și bazinul moale

1
 Îngrijiri acordate în obstetrică

Noțiuni elementare despre sarcină și naștere

Fecundaţia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea feminină în urma
căruia rezultă oul sau zigotul. Are loc în treimea externă a trompei de unde migrează, în mod
normal, către cavitatea uterină.
Migrația reprezintă deplasarea zigotului către cavitatea uterină datorită curentului produs de
cilii vibratili ai mucoasei tubare și a contracțiilor peristaltice ale trompei. Ajunge în uter după
8-12 zile unde rămâne un timp liber, apoi se fixează.
Nidația sau ovoimplantația constă în fixarea oului în cavitate, de obicei pe fundul uterin și
are loc în mai multe faze:
- faza pregătitoare;
- implantația;
- placentația.
Sarcina - dezvoltarea produsului de concepție și starea fiziologică în care se găsește femeia
din momentul fecundarii și până în momentul expulziei.
Perioada de sarcină are o durată de 270-280 de zile.
Nașterea reprezintă totalitatea fenomenelor active și pasive care duc la expulzia pe căi
naturale a produsului de concepție ajuns la limita viabilității. Atunci când nașterea are loc pe
căi naturale, fără nici o intervenție, este vorba de naștere eutocică, iar când apar complicații,
nașterea este patologică sau distocică.
Nașterea produsă la sfârșitul celor 270-280 zile (39 - 40 săptămâni) este la termen, iar
între 28-37 săptămâni este prematură. Depășirea termenului de 42 săptămâni este considerată
sarcină prelungită sau suprapurtată.
Travaliul reprezintă totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsului de
concepție.
Falsul travaliu este caracterizat de apariția unor contracții uterine dureroase neregulate, de
scurtă durată, fără modificari la nivelul colului.
Adevaratul travaliu este caracterizat prin contracții involuntare, dureroase intermitente,
ritmice, cu frecvență, durată și intensitate progresiv crescândă.
Consultația prenatală este un procedeu important și reprezintă un factor major în
diminuarea riscului matern și fetal dar și în identificarea unei sarcini care are un risc
obstetrical crescut.
Consultația prenatală este de trei tipuri:
1. Consultația prenatală Primară – se urmărește evitarea apariției unei îmbolnăviri;
2. Consultația prenatală Secundară – se fixează diagnosticul și tratamentul cât mai
precoce și mai corect;
3. Consultația prenatală Terțiară – se urmărește evitarea complicațiilor și agravarii bolii
(dacă este cazul);
Obiective:
1.Depistarea și tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoza, nefropatii, lues, SIDA,
diabet, etc.
2.Depistarea și tratamentul precoce al complicațiilor sarcinii: disgravidii precoce și tardive,
amenințarea de avort sau naștere prematură.

1
3.Depistarea și luarea unor măsuri corespunzatoare pentru evitarea unor complicații posibile
ale travaliului: disproporții cefalo-pelvice, prezentații distocice,sarcini multiple.
4.Depistarea și tratarea unor boli care pot afecta fătul: incompatibilitatea Rh, insuficiența
placentară;
5.Puericultura intrauterină pentru nașterea unui copil eutocic;
6.Pregătirea fizică și psihică pentru naștere și pentru creșterea armonioasă a copilului.
Prima consultație prenatală urmărește - verificarea diagnosticului de sarcină, stabilirea
bilanțului de sănătate și cunoașterea condițiilor individuale legate de locuință, de locul de
muncă al femeii.
Interviul urmărește:
- identificarea unor boli genetice;
- depistarea în antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor
malformații, boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea în unele
cazuri predispoziție familială;
- identificarea unor factori de risc: căsătorie/cuplu stabil, profesia, dacă este fumătoare,
consumatoare de alcool sau droguri, condiții la locul de muncă și locuit, resurse
materiale;
- identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primară sau
secundară tratată, numărul nașterilor, sarcinilor, modul de desfășurare a nașterii,
anomalii de durată a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau tardive, prezentații
vicioase, intervenții obstetricale.
EXAMENUL CLINIC GENERAL evidentiază:
- tipul constituțional, modificări de postură și ale aparatului locomotor;
- starea de nutriție, greutatea (în sarcină, creșterea în greutate nu trebuie să depășească
12 – 12,5 Kg);
- starea aparatului cardiovascular: TA trebuie să rămână sub 140 / 80 mm Hg;
- vor fi cercetate minuțios aparatul degestiv, urinar și respirator;
- se face examen stomatologic.
EXAMENUL CLINIC GENITAL ȘI OBSTETRICAL identifică:
- modificări de formă și de volum ale uterului în raport cu sarcina;
- starea colului uterin;
- configurația bazinului și a părților moi;
- anomalii ale vulvei, vaginului, ale organelor genitale interne.

EXAMENE DE LABORATOR ȘI PARACLINICE

- determinarea hemoglobinei și hematocritului în scopul depistării unei anemii, care
este des întâlnită în sarcină. Se repetă în săptămânile 30 – 32 de sarcină;
- determinarea grupei sanguine și a Rh-ului (inclusiv pentru soț). Dacă este Rh negativ
și soțul Rh pozitiv, se determină lunar titrul de anticorpi. În săptămânile 22-24 se face
o evaluare a stării fătului prin echografie, eventual amniocenteză și dacă este cazul, se
grăbește nașterea;
- examenul serologic pentru sifilis (VDRL – RPR/RBW) se face la luarea în evidență și
se repetă în săptămânile 28–32;
- examenul bacteriologic al secreției vaginale, eventual antibiograma pentru depistarea
și tratarea gonoreei;

1
 - examenul sumar urină se efectuează la fiecare consultație, pentru depistarea
proteinuriei și glicozuriei, eventual urocultura;
- determinarea glicemiei pentru depistarea diabetului;
- teste serologice pentru depistarea bolilor infecțioase (toxoplasmoza, rubeola, etc); o
atenție deosebită se acordă femeilor care au prezentat herpes genital.
- Test HIV
După bilanțul de sănătate se va aprecia dacă sarcina poate fi dusă la termen fără amenințarea
sănătății sau vieții mamei și a produsului de concepție (sarcină fiziologică) sau necesită
îngrijire și supraveghere specială (gravida ROC).

Analiza semnelor, simptomelor și a modificărilor organismului în timpul sarcinii

MODIFICĂRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN SARCINĂ,

NAŞTERE ŞI LEHUZIE

Sarcina poate fi considerată ca o stare fiziologică dezvoltată pe baza integrării unor

procese care au drept rezultat dezvoltarea şi naşterea unui copil sănătos.
Mecanismele homeostatice materne funcţionează la cote noi adaptându-se
necesităţilor dezvoltării produsului de concepţie. Modificări adaptative se înregistrează şi în
timpul naşterii şi lehuziei. Adaptarea organismului matern se realizează prin modificări
generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) şi
locale (uter, ovare, trompe, glandă mamară).
Modificări morfofuncționale ale organismului matern în timpul sarcinii
I. Modificări generale:
Aparatul cardio-vascular
Aparatul respirator
Aparatul digestiv
Aparatul urinar
II. Modificările tegumentare.
III. Modificări vasculare.
IV. Modificări ale pilozității.
V. Modificările peretelui abdominal.
VI. Modificări de statică la gravide.
VII. Modificarea sânilor la gravide.
VIII.Modificări ale aparatului genital.

Fiziologia cardio-circulatorie în sarcină, naştere şi lehuzie

În ansamblul modificărilor morfofuncţionale adaptative, funcţia circulatorie este cel
mai intens solicitată. Modificările circulatorii din sarcina normală apar ca răspuns anticipativ
al necesităţilor creşterii fetale şi ca adaptare la procesele metabolice şi nutriţionale ale
produsului de concepţie.
1
 Volumul sangvin creşte pe baza creşterii volumelor plasmatic şi eritrocitar. Este una
dintre modificările majore.
Volumul plasmatic creşte din săptămâna a 6-a până în săptămânile 34-36 când atinge un
maxim; rămâne în platou până la termen. Creşterea medie este de 45%. După naştere scade
rapid cu 600-800 ml. La 6-8 săptămâni revine la valorile din afara sarcinii.
Un fenomen hemodinamic important şi unic îl constituie fluctuaţiile debitului cardiac
(produsul dintre volumul sistolic şi frecvenţa cardiac) legate de modificările de poziţie.
Uterul gravid (de la un anumit volum) în decubit dorsal exercită o compresiune asupra venei
cave inferioare care, atunci când sistemul de drenaj colateral este precar, antrenează o
diminuare a întoarcerii venoase la cord şi o scădere a TA până la stadii sincopale (sindrom
de hipotensiune de decubit). Frecvenţa sa este variabilă (0,5 până la 11%). Se corectează prin
trecere în decubit lateral. Compresiunea vasculară exercitată de uter poate interesa şi aorta cu
ramurile sale.

Simptome şi semne cardio-circulatorii în sarcina normală

• reducerea toleranţei la efort, fatigabilitatea şi dispneea
 pulsul poate prezenta creşteri urmate de scăderi diastolice
 zgomotele cardiace:
o zgomotul I creşte în intensitate
o zgomotul II tinde să prezinte clivare expiratorie (după săpt. a 30-a)
• incidenţa suflurilor sistolice este crescută datorită hiperkineticii circulatorii şi creşterii
debitului cardiac
• modificări ale EKG cu privire la ritm, axă electrică, configuraţie QRS, repolarizare
• modificări ecocardiografice: creşterea dimensiunilor VS şi AS, creşterea volumului de
ejecţie a VS, creşterea vitezei de scurtare circumferenţială a fibrelor.

Hemodinamica în timpul naşterii şi lehuziei

În cursul naşterii pe căi naturale, durerea, stresul emoţional, contractilitatea uterină
determină creşteri ale debit cardiac (în timpul contracţiei uterine creşte cu 30%), TA şi
pulsului.
În timpul cezarienei, pin apariţia bruscă în circulaţie a circa 600 ml sânge din peretele
uterin şi prin diminuarea presiunii în urma golirii uterului pot apărea decompensări la
cazurile cu cardiopatii. Aceste modificări sunt influenţate de tipul de analgezic sau anestezic
utilizate.
În lehuzie, echilibrul hemodinamic este influenţat de pierderea de sânge legată de
decolarea şi expulzia placentei. Debitul cardiac rămâne crescut zile şi chiar săptămâni după
naştere, probabil prin drenajul sângelui uterin în circulaţia sistemică şi prin diminuarea
compresiunii pe vena cavă.

1
MODIFICĂRILE ÎN SARCINĂ A APARATULUI CARDIO-VASCULAR
- Orizontalizarea și rotația cordului din axul său longitudinal în sens ventral (din cauza
ascensionării diafragmului).
- TA nu se modifică la gravidele sănătoase. Este considerată patologică creșterea peste
140/90 mmHg.
- Crește volumul sângelui circulant (40%-1200-1400ml la o sarcină monofetală, 60% -
1900ml la o sarcină gemelară, 2400ml- în sarcina triplă).
- Crește ritmul cardiac cu 10-15 bătai/minut.
- Crește presiunea venoasă în membrele inferioare din cauza compresiunii exercitate de
uterul gravid, împiedică circulația de întoarcere și favorizează apariția varicelor la membrele
inferioare și la organele genitale.

Modificări sangvine:
• globulele roşii scad (creşterea volumului eritrocitar este mai lentă)
• hemoglobina scade (10 g% la 20 săptămâni; 11 g% sau mai puţin în trimestrul III,
traduc anemia)  hematocritul scade
• globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm , trimestrul II 11.000/mm , trimestrul III
3 3

10.000/mm3)
• eritropoieza este crescută
• apa totală este crescută
• c% ionilor de Ca, Cu, Zn, Mg, Cr este scăzută
• proteinele scăzute, lipidele crescute
• glucidele scad, glicozuria este relativ frecventă

SINDROMUL POSTURAL SAU HIPOTENSIV DE DECUBITUS SAU SINDROMUL

VENEI CAVE INFERIOARE
Apare la 28 saptamani de amenoree la 10% din gravidele cu:
- sarcina multiplă;
- fat macrosom;
- hidramnios;
Returul venos este diminuat pana la 20%.
Se manifestă prin: hipotensiune arterială, vertijuri, vomă, sudoare rece, stare de lipotimie.
MODIFICĂRILE ÎN SARCINĂ A SISTEMULUI RESPIRATOR
- Dilatarea traheobronșică;
- Creșterea frecvenței respiratorii (de la 16 la 18 resp/min) (+15%);
- Creșterea debitului respirator (+50%);
- Congestionarea mucoasei căilor respiratorii (schimbări a tonalității vocii, dificultăți în
respirația nazală).
Modificări anatomice ale aparatului respirator:
• ascensionarea diafragmului (cel mai important muşchi respirator)
• baza toracelui se lărgeşte, tonusul şi activitatea muşchilor abdominali scad, respiraţia
devine predominant toracică
• mucoasa respiratorie este congestionată, apar edemul și secreţiile excesive

1
Modificări funcţionale ale aparatului respirator:
• volumul curent creşte, cel rezidual scade
• capacitatea vitală este apreciată variabil (creşte, scade sau nu se modifică)
• frecvenţa respiratorie creşte moderat
• debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară creşte
• se instalează o alcaloză respiratorie, prin diminuarea PCO 2, compensată de acidoza
metabolică rezultată din creşterea excreţiei renale a bicarbonaţilor
În travaliu:
• cresc: frecvenţa respiratorie, ventilaţia/minut, ventilaţia alveolară (fracţiunea aerului
ajunsă în zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat într-un ciclu respirator
normal)
• hiperventilaţia, manifestă în special în timpul contracţiilor, produce scăderea PCO 2
(hipocapnie maternă), alcaloză respiratorie maternă şi acidoză fetală
• transportul O2 la făt scade cu aproximativ 25%; administrarea O 2 în timpul naşterii
este o practică curentă

Aparatul Digestiv
În sarcina normală pot fi observate următoarele modificări:
• apetitul poate fi crescut; preferinţele alimentare modificate
• hiperestezie dentară; creşterea frecvenţei apariţiei cariilor
• sialoree, în special diurnă, însoţită sau nu, de greţuri şi vărsături în cadrul a ceea ce
numim „tulburări neuro-vegetative"
• edem gingival ce poate favoriza apariţia gingivitelor
• pirozis-ul poate apărea după trimestrul II, legat de un reflux gastro-esofagian
• motilitatea şi tonusul gastric diminuă; alături de fondul psihologic, aceste modificări ar
putea explica greţurile
• secreţia gastrică este diminuată (aciditate şi pepsină); secreţia de mucus creşte (este
cunoscută ameliorarea ulcerelor în sarcină)
• tranzitul intestinal este încetinit, constipaţie
 ficatul:
- activitatea enzimatică nu se modifică
- perturbările funcţionale sunt minime
- vezica biliară este hipotonă şi evacuarea lentă

Sarcina este o stare în care necesităţile energetice şi în elemente nutritive cresc. În

aceste condiţii se pune problema creşterii ingestiei sau creşterii absorbţiei. Încetinirea
tranzitului intestinal poate favoriza creşterea absorbţiei. Este posibilă şi intervenţia unor
modificări a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale.
Regimul alimentar al gravidei nu trebuie să difere mult de cel din afara sarcinii:
• proteinele sunt importante şi pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp)
• glucide 350 până la 400 g/zi
• elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P

1
 • necesarul vitaminic creşte (produse proaspete, crudităţi)
• raţia calorică 2.500 - 3.000 cal/zi
• în ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile,
vânatul, alcoolul, tutunul.

MODIFICARILE ÎN SARCINA A APARATULUI DIGESTIV ȘI HEPATIC

- Crește apetitul pe parcursul primelor luni de sarcină ;
- Hipertrofia gingiilor, gingivite de sarcină (tulburări care dispar după naștere);
- Sialoreea (dispare noaptea);
- Dureri epigastrice și arsuri retrosternale;
- Orizontalizarea stomacului;
- Crește secreția de mucus;
- Ficatul este mai solicitat- cresc transaminazele;( transformă și substanțele toxice venite de
la făt; nu suferă modificări anatomice și nici histologice pe parcursul gestației ).
- Crește timpul de golire a stomacului
- Scăderea tranzitului în intestinul subțire (facilitează resorbția);
- Scade tranzitul în intestinul gros → constipații.

MODIFICĂRILE ÎN SARCINĂ A APARATULUI URINAR

- Rinichii sunt supuși unei munci suplimentare, deoarece elimină atât substanțele provenite
de la mamă, cât și pe cele de la făt;
- Sunt puțin măriți de volum, au circulația mai activă ;
- Crește diureza la 1500- 1800 ml/24ore;
- Polakiurie și disurie;
- Presiunea exercitată de uterul gravid după luna a cincea de sarcină produce stază urinară și
favorizează infecția urinară.
Modificări anatomice ale funcției renale:
• rinichii au o probabilă creştere în volum
• căile urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi diminuarea peristalticii (cauze:
compresiune ureterală la nivelul strâmtorii superioare, prin uter sau artera iliacă
dreaptă, relaxare musculară, efect progesteronic)
Efectele acestor modificări se materializează în creşterea frecvenţei infecţiilor urinare
şi bacteriuriilor asimptomatice datorită stazei şi refluxului vezico-ureteral.

Modificări funcţionale ale sistemului excretor:

Debitul plasmatic renal şi filtrarea glomerulară cresc cu 25-40%, respectiv 15-70%.
Rezultă o scădere a creatininemiei şi a ureei sangvine. Funcţiile tubulare sunt mai puţin
modificate. Pot fi observate eliminări urinare de glucoză, acizi aminaţi, acid uric.

MODIFICĂRILE TEGUMENTARE ÎN SARCINĂ

În condițiile hipervascularizației din sarcină și a activității crescute a glandelor anexe, pielea
este mai destinsă și devine mai lucioasă.

1
- Pigmentația prezintă o serie de particularităti de distribuție:
- pe tâmple, frunte, obraji apar pete brune, cu contur neregulat, relativ simetrice (mai
accentuată la femeile brunete) – cloasma sau masca de sarcină;
- mameloanele și areolele sunt hiperpigmentate;
- ombilicul, linia albă se pigmentează mai mult sau mai puțin intens;
- cicatricele postoperatorii pot să se pigmenteze și ele la rândul lor.
Vergeturile sunt întâlnite la 90-95% din gravide. Ele interesează mai ales tegumentele
abdomenului, iradiind dinspre ombilic, pot aparea și la nivelul coapselor, sânilor, cefei.
Culoarea vergeturilor recente este violacee.
Abundența vergeturilor, la unele gravide, probează o rezistență individuală mai
scăzută a țesutului conjunctiv.

MODIFICĂRILE ÎN SARCINĂ A SISTEMULUI NERVOS

Modificările nervoase și psihice în timpul sarcinii sunt ușoare și trecătoare:
-crește tonusul vagal, ceea ce explică apariția grețurilor, vărsăturilor, salivației și modificarea
gustului și mirosului;
-anxietatea, tulburarea somnului sunt manifestări destul de frecvente;
Tulburări nervoase serioase în cursul sarcinii se produc la femeile predispuse spre
anumite afecțiuni sau din cauza profesiei care produce un surmenaj nervos.

MODIFICĂRILE ÎN SARCINĂ A SISTEMULUI ENDOCRIN

Glanda tiroidă – îi revine un rol important în metabolismul apei, în metabolismul bazal și în
mărirea conținutului de iod în sânge ce participă la declanșarea nașterii.
Pancreasul și timusul – suferă modificări neînsemnate.
Glandele suprarenale – apare hipertrofia cortexului în care se produce multiplicarea
celulelor și acumularea lipidelor, în special a colesterolului. Creșterea cantității de lipide în
sânge și hiperpigmentarea pielii sunt legate de activitatea cortexului suprarenal.
PERETELE ABDOMINAL ÎN SARCINĂ
Herniile ombilicale sunt mai frecvente și se accentuează în sarcină.
CREȘTEREA ÎN GREUTATE
La sfârșitul sarcinii greutatea corporală a gravidei va fi cu 10-12 kg mai mare decât înainte
de sarcină.
MODIFICĂRILE UTERULUI ÎN SARCINĂ
În sarcină cele mai importante schimbări au loc la nivelul uterului, ce servește ca organ de
adăpost, protecție și nutriție.

CARACTERISTICA MODIFICĂRILOR UTERINE

Hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare determină creșterea uterului.
Fiecare fibră musculară se lungește de 10 ori și se îngroașă de 4-5 ori, simultan se
formează noi fibre musculare.
Poziția uterului se schimbă în raport cu creșterea lui, uterul ia o poziție deseori ușor
înclinată în dreapta, rotindu-se ușor cu marginea stângă înainte și cu cea dreaptă înapoi.
Ligamentele uterului se lungesc și se îngroașă, trompele uterine capătă o poziție
verticală, iar la sfârșitul sarcinii atârnă în jos la marginile uterului.
În primele șase luni uterul este organ intrapelvin:

1
- în luna a treia se află la mijlocul distanței dintre ombilic și simfiza pubiană;
- în luna a cincea se află la nivelul ombilicului;
- în luna a șaptea se află la mijlocul distanței dintre apendicele xifoid și ombilic;
- în luna a opta se află la nivelul apendicelui xifoid;
- în luna a noua este la două laturi de deget sub apendicele xifoid.
CARACTERISTICA MODIFICĂRILOR VAGINALE
- crește irigarea pereților vaginali cu sânge, se produce imbibiția seroasă a tuturor straturilor;
- pereții devin suculenți și extensibili;
- mucoasa vaginului capătă o colorație violacee;
- are loc hipertrofia elementelor musculare și conjuctive, ca urmare vaginul se lungește, se
lărgește, pliurile mucoasei devin mai pronunțate.
MODIFICĂRILE COLULUI UTERIN
- îsi schimbă consistența;
- cresc dimensiunile;
- orificiile rămân închise;
- se formează dopul gelatinos, care are rol de barieră în calea invaziei bacteriene;
MODIFICĂRILE GLANDEI MAMARE
- senzație de greutate, uneori dureri și înțepături;
- sânii cresc în volum, se dezvoltă rețeaua venoasă Haller, areola mamară se mărește, se
bombează ca o sticlă de ceasornic, este mai pigmentată și prezintă proeminențe de mărimea
unui bob de mei (tuberculii Montgomery);
- mamelonul se mărește, devine turgescent și capătă o colorație brun închisă;
- apare secreția de colostru.

Metabolismele
Apa şi electroliţii. Excesul ponderal din sarcina normală (în medie 12,5 Kg) rezultă din
sumarea următoarelor elemente: greutăţile fătului, placentei, uterului şi glandei mamare,
retenţia apei extravasculare. Retenţia apei se manifestă în special în ultimele 10 săptămâni
(7-8 litri, apă extracelulară). Până la un anumit punct, edemul nu are o semnificaţie
patologică. Retenţia hidroelectrolitică este normală deşi, în anumite condiţii, poate fi
asociată unor manifestări patologice.

Glucide. Homeostazia glucozei suferă modificări considerabile.

Sarcina este o stare potenţial diabetogenă. Diabetul zaharat poate fi agravat de sarcină
iar diabetul clinic poate apărea în unele cazuri numai în timpul sarcinii.
Sarcina normală se caracterizează prin uşoară hipoglicemie a jeune, hiperglicemie
postprandială şi hiperinsulinemie. La gravidele sănătoase, concentraţiile a jeune ale glucozei
plasmatice pot scădea, probabil, datorită creşterii nivelurilor plasmatice de insulină.
Sarcina este, de asemenea, caracterizată prin rezistenţă periferică la insulină,
mecanism incomplet elucidat. Apar creşteri ale lipolizei şi ale eliberării de acizi graşi liberi.

1
Creşterea concentraţiilor circulante ale acestor acizi poate contribui la creşterea rezistenţei
tisulare la insulină.
Insulinorezistenţa declanşează o hiperplazie a insulelor β din pancreasul matern şi o
hipersecreţie insulinică observată în special în trimestrul III. În cazul unor deficienţe
infraclinice anterioare, producerea insulinei va fi insuficientă.
S-a pus problema rolului acestei rezistenţe la insulină. Explicaţia este legată de
furnizarea glucozei, cel mai important substrat energetic, sectorului fetal. La termen,
transferul placentar este de cea 30 g/zi. Glucoza fetală este de origine maternă, cantităţile
producţiei endogene fiind neglijabile.
Transportul glucozei este complicat de metabolismul său placentar (placenta este un
mare consumator de glucoză maternă).
Se consideră că sarcina reprezintă una din cele mai severe stări fiziologice inductoare
de insulinorezistenţă. Către sfârşitul gestaţiei activitatea insulinei este redusă cu 50-70% faţă
de normalul din afara sarcinii.
În placenta umană există activitate de tip insulinază. Totuşi, este puţin probabil ca
această accelerare a degradării insulinei să contribuie apreciabil la starea diabetogenă indusă
de sarcină pentru că rata degradării insulinei marcate in vivo nu pare să difere la gravidă
comparativ cu starea din afara sarcinii.

Lipide. Metabolismul lipidic se caracterizează prin hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride,

colesterol, fosfolipide) şi prin stocarea grăsimilor subcutan.
LDL cresc şi ating un vârf al creşterii către săptămâna a 36-a.
HDL ating un maxim în săptămâna a 25-a, scad până în săptămâna a 32-a şi rămân la
un nivel constant până la termen. Aceste modificări sunt consecinţe ale modificărilor
metabolismului hepatic.
Stocarea grăsimilor se poate produce în trimestrul II. Ulterior, necesităţile nutriţionale fetale
cresc intens iar stocarea diminuă.

Proteine
• proteinele plasmatice totale scad (în special albuminele, cu efecte asupra presiunii
osmotice, care prin scădere, influenţează metabolismul apei)
• α şi β globulinele cresc iar IgG scade
• există o retenţie azotată, fenomen legat de procesele de sinteză caracteristice sarcinii
• balanţa azotată pozitivă creşte progresiv spre trimestrul III, când necesarul fetal este
maxim.

La termen, fătul şi placenta cântăresc circa 4 kg şi conţin în jur de 500 g proteine sau
aproximativ 1/2 din creşterea proteică totală indusă de sarcină. Restul de 500 g este distribuit
la uter (proteine contractile), glande mamare, sânge matern (Hb şi proteine plasmatice).
O cantitate normală de proteine în nutriţia gravidei constituie cheia furnizării
sectorului fetal în perspectiva creşterii şi dezvoltării normale. Se recomandă ca majoritatea
proteinelor să fie adusă din surse animale.

1
MODIFICĂRI LOCALE ÎN SARCINĂ ȘI LEHUZIE
Uterul

• greutatea: 40-50g în afara sarcinii; poate ajunge la 1.000-1.200g la termen

• înălţimea: 6-8cm; creştere, în raport cu durata amenoreei (lipsa menstruației), până la
32-34cm la termen
• capacitatea: de la 2-3mL la 4-5L
• forma: după săptămâna a 6-a, din piriform devine globulos, apoi ovoidal.

Organ genital intern, uterul este divizat în regiuni anatomice diferite care au funcţii
importante în timpul sarcinii şi naşterii. Segmentul cel mai bine reprezentat este corpul
(segmentul superior). Joncţiunea între corp şi col este istmul (viitorul segment inferior).
Miometrul are 2 elemente structurale principale: ţesutul muscular şi ţesutul conjunctiv.
Fibrele musculare se hipertrofiază prin hiperplazie şi metaplazie. Hipertrofia este evidentă
mai ales în prima jumătate a sarcinii. Lungimea fibrelor musculare trece de la 40-60µ la 250-
500µ.
La nivelul colului există circa 10% ţesut muscular în timp ce la nivelul corpului
ţesutul muscular deţine 50-60%. Superioritatea musculară a corpului asupra ansamblului
segment-col explică dominanţa sa funcţională în timpul travaliului.
Musculatura are o dispoziţie fasciculată, fiecare fascicul conţinând 20-100 fibre
musculare netede. Se descriu 3 straturi musculare uterine:
• extern: continuat cu musculatura tubară şi structurile ligamentare
• intern: cu dispunere circulară
• intermediar: plexiform, cu principal rol în contractilitate şi retractilitate

Alte caracteristici uterine:

• poziţia: la termen este laterodeviat şi rotat spre dreapta (masa intestinală este dispusă
spre stânga)
• consistenţa: moale
• contractilitatea: parcelară, nedureroasă
• vascularizaţia: hipertrofiată

Din primul trimestru, uterul prezintă contracţii neregulate, nedureroase.

În trimestrul II, aceste contracţii pot fi detectate. Ele se numesc contracţii Braxton
Hicks, sunt neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele săptămâni.
După săptămâna a 28-a istmul începe să se transforme în segment inferior. La nivelul
feţei anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. Înălţimea segmentului
este de 10-15cm (limita inferioară este orificiul intern al colului, cea superioară este limita
decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului muscular, evident mai bine
reprezentat la nivelul corpului). Importanţa segmentului inferior rezidă în faptul că această
zonă reprezintă un „amortizor" între corp şi col condiţionând efectele contractile ale corpului
asupra colului. Segmentul inferior participă la buna acomodare a prezentaţiei.

1
 Colul uterin este supus unor modificări structurale şi funcţionale cunoscute sub
denumirea de maturaţie (dispersia tramei colagenice, edem, prezenţa infiltratelor celulare
eozinofile şi neutrofile). Acest proces face posibilă dilataţia normală a colului în timpul
naşterii.

Maturarea cervicală interesează:

• colagenul
• ţesutul conjunctiv
• substanţa sa fundamentală

Fenomene complementare:
• dispersia colagenului şi rearanjarea fibrelor colagene
• alterarea glicozaminoglicanilor
• prostaglandinele, aplicate Ia nivel cervical, induc modificări de tip maturaţie (au
utilizare clinică).

Prostaglandinele sunt metaboliți ai acidului arahidonic utilizați atât ca țintă

terapeutică, cât și ca mijloc terapeutic. Ele mediază diferite efecte: vasodilatație, contracția
musculaturii netede digestive, creșterea fluxului sangvin renal, bronhoconstrictor (PGF),
bronhodilatator (PGE), antiagregant, proinflamator, algogen.

În practică, se folosesc atât analogi ai PG, cât și inhibitori ai sintezei acestora. Exemple:
• Misoprostol – analog de PGE cu efect citoprotector gastric, fiind indicat în ulcerul
indus de AINS
• Dinoprostonă – derivat de PGE cu efect ocitocic (de stimulare a contracțiilor uterine)
• Carboprost – analog de PGF folosit pentru inducerea avortului

Uterul şi placenta – surse importante de oxid nitric

Creşterea producerii de NO la nivelul colului este stimulată de celule inflamatorii
migratoare.
Maturarea cervicală este un proces de tip inflamator.
NO prezintă proprietăţi proinflamatorii, care au fost implicate în reacţia de apărare,
citotoxicitatea inflamaţiilor acute şi cronice, apoptoză (apoptoza are rol în maturarea
cervicală). În maturarea cervicală sunt implicate şi citokinele proinflamatorii: IL-1, TNF-
alfa, IL-8.

Ovarul
• ovulaţia este blocată; maturarea unor noi foliculi este exclusă
• corpul progestativ, devenit gestativ
• la sfârşitul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dublează şi reprezintă 1/3 din volumul
ovarian total; ulterior, regresează

1
 • procesele de luteinizare pot fi observate şi în cursul sarcinii; ele interesează teaca
internă a foliculilor opriţi în diferite stadii evolutive, formând aşa numita glandă
interstiţială.

Trompele
• suferă un fenomen de fracţionare şi verticalizare
• congestie și edem (la nivelul mucoasei)

Ligamentele
• ligamentele rotunde se hiperplaziază (diametrul ajunge la 1-2 cm)
• poziţia se verticalizează
• ligamentele utero-sacrate înregistrează aceleaşi modificări

Glandele mamare
• cresc în volum, prin dezvoltarea ţesutului glandular şi adipos
• reţeaua venoasă superficială este vizibilă
• pigmentarea areolelor se accentuează, apar areole secundare
• glandele sebacee se hipertrofiază (tuberculii Montgomery)
• după trimestrul II poate fi observată scurgerea de colostru
• uneori, în regiunea axilară pot fi palpate structuri glandulare ectopice (vestigii
embrionare ce suferă aceleaşi modificări şi care nu trebuie confundate cu adenopatia)
• alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii. Ramificaţiile canalelor cresc
numeric. Ambele modificări sunt evidente spre sfârşitul sarcinii.

În ultima parte a gestaţiei şi primele zile după naştere, secreţia poartă denumirea de
colostru (conţine globule lipidice şi corpusculi de colostru).
Secreţia lactată se instalează în primele zile și este apocrină. Alveolele sunt destinse
de conţinutul lactat. Laptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor
moleculare sangvine. Transferul precursorilor în celulele alveolare şi eliminarea
constituenţilor laptelui în lumenul alveolar se realizeză pe diverse căi: difuziune simplă,
exocitoză, pinocitoză, cale paracelulară.
Iniţierea şi menţinerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de
complexe hormonale. Aceste procese sunt:
• mamogeneza (dezvoltarea glandei)
• lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate)
• galactopoieza (menţinerea secreţiei) stimulată de actul suptului
• galactokineza (eliberarea secreţiei) este influențată de ocitocină, care stimulează
contracţia celulelor mioepiteliale perialveolare

Tegumentele
• pigmentare caracteristică (datorată MSH) la nivelul: sânilor, vulvei, ombilicului, liniei
mediane abdominale, feţei
• ţesutul grăsos subcutanat se dezvoltă; vergeturi

1
 • glandele sebacee şi sudoripare au activitate crescută
• eritem palmar şi telangiectazii (faţă, porţiunea superioară a toracelui, membrele
inferioare)
• la nivelul tegumentelor şi muşchilor perineali cât şi vulvar, datorită creşterii
vascularizaţiei şi hiperemiei
• vaginul este congestionat şi cianotic (semnul Chadwick)
• pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5)

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ

Sarcina reprezintă o stare fiziologică dar poate fi marcată de riscuri atât pentru mamă
cât şi pentru făt.
Stabilirea diagnosticului de sarcină este un act medical important ce implică
responsabilitate şi competenţă. Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru evitarea
expunerii ocazionale a fătului la acţiunea agenţilor fizici sau chimici teratogeni, rezolvarea la
timp a situaţiilor anormale (sarcină ectopică), asigurarea unei evoluţii favorabile a gestaţiei
sub supraveghere.

Evaluarea iniţială cât mai precoce constituie elementul de bază al consultaţiei prenatale
de calitate.

Interogatoriul, examenul clinic atent şi sinteza datelor obţinute furnizează diagnosticul

corect şi orientează conduita terapeutică. Examenele paraclinice completează imaginea
clinică.
Durata normală a gestaţiei este cuprinsă între 259 şi 294 zile (37-42 săptămâni,
calculat din prima zi a ultimei menstruaţii, deoarece momentul concepţiei nu poate fi
apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 săptămâni).
Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. În prima
jumătate a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. În a 2-a
jumătate a sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

1
DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCINĂ ÎN PRIMUL
TRIMESTRU (primele 16 săptămâni)

Interogatoriul constituie debutul oricărui examen obstetrical, indiferent de vârsta

sarcinii. În primul trimestru furnizează:
• informaţii generale - date personale, antecedente personale fiziologice şi patologice,
antecedente obstetricale şi heredo-colaterale semnificative, date despre partener,
istoric contraceptiv
 informaţii importante pentru diagnostic:
• amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vârstă reproductivă.
Este un semn clinic valoros numai în condiţiile unei paciente cu menstruaţii regulate şi
care poate preciza cu exactitate data ultimei menstruaţii. La femeile cu cicluri
menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta.
Absenţa menstruaţiilor este determinată de secreţia crescută a unor factori produşi de
corpul luteal.
Alţi factori ce pot determina amenoree şi pot crea confuzii de diagnostic: stări
emoţionale, boli cronice, opioizi, medicaţie dopaminergică, afecţiuni endocrine.
Există autori care susţin că în sarcină, pe fondul de amenoree, pot apărea mici
hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consideră că sângerările în timpul
sarcinii trebuie privite ca anormale şi necesită examen de specialitate.
• modificări la nivelul sânilor - discretă creştere în volum, senzaţie de tensiune
mamară, mastodinie sub forme diferite (înţepături, durere francă), determinate de
răspunsul ductelor şi acinilor la tabloul hormonal de sarcină.
 tulburări neuro-vegetative
- digestive: sialoree, pirozis, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără
legătură cu ingestia de alimente, modificări de apetit, de gust şi miros, preferinţe
alimentare deosebite; stările emetice sunt un simptom comun în sarcină (prezente
la peste 50% din cazuri), apar în săptămânile 6-8 şi sunt mai intense în intervalul 8-
12 săptămâni, sunt mai severe dimineaţa dar pot apărea oricând, eventual
precipitate de mirosuri netolerate; în mod normal dispar spontan după 12-14
săptămâni, persistenţa lor după primul trimestru are semnificaţie patologică;
exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina multiplă;
- urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de presiunea uterului în creştere
asupra vezicii urinare);
- nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă sau insomnie nocturnă,
iritabilitate sau oboseală excesivă.

28
Inspecţia
• faciesului: poate constata discretă pigmentare la nivelul pomeţilor şi periorbitar
(debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puţin relevantă în primul trimestru de
sarcină
• sânilor: intensificarea locală a circulaţiei sangvine induce angorjarea mamară şi
evidenţierea venelor (reţeaua venoasă Haller); după săptămânile 8-10 se remarcă
apariţia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca răspuns la stimulul
hormonal), hiperpigmentare discretă a areolelor mamare
• abdomenului: pigmentare mai accentuată a liniei mediene, discretă deformare
deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidentă doar spre sfârşitul primului
trimestru (după săptămâna 12), la persoanele cu perete abdominal subţire.

Palparea obstetricală
• sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea
mameloanelor
• uterul gravid identificabil din săptămâna 12 ca o formaţiune globuloasă pe linia
mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin
măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene (uterul
creşte în sarcină cu circa 4 cm pe lună, încât la sfârşitul primului trimestru limita sa
superioară este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).

Examenul vaginal cu valvele

• pigmentarea perineului determinată de excesul melanic, constatată la inspecţia vulvară
înainte de plasarea valvelor
• coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală (semnul Jacquemier-
Chadwick)
• colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului
circular sau în fantă transversală.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală (efectuat după golirea

prealabilă a vezicii urinare) furnizează cele mai importante semne utile pentru diagnostic:
• colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale (asemănată cu cea a buzelor,
comparativ cu cea a cartilajului nazal în afara sarcinii, semnul Tarnier)
• istmul ramolit, mai moale decât colul, permite balansul corpului uterin în raport cu
colul (semnul Hegar sau „semnul balamalei”)
• corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil în raport cu vârsta sarcinii), cu
modificări de formă, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune globuloasă
(semnul Noble), de consistenţă păstoasă-elastică (presiunea în peretele uterin este

28
 asemănată cu cea într-un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractilă (de la 6 săptămâni,
semnul Palmer).

Amenoreea şi semnele obiective, constatate prin examenul vaginal digital combinat cu

palparea abdominală, sunt cele mai importante date pentru prezumţia de diagnostic de
sarcină în primul trimestru.
Dificultăţile de diagnostic sunt posibile în primele săptămâni, explicabile de faptul că
uterul este încă un organ pelvin. Repetarea examenului la interval de 1-2 săptămâni poate
aduce informaţii mai sigure. Erorile pot fi şi rezultatul unui examen incomplet, rapid sau fară
experienţă.

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru este doar de probabilitate, diagnosticul

diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare.

Diagnosticul diferenţial
Amenoreea de sarcină va fi diferenţiată de situaţii traduse prin acelaşi simptom:
• amenoreea din prepubertate sau premenopauză, explicată de dezechilibrul hormonal la
aceste extreme de vârstă fertilă; lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, uterul
este de volum, formă şi consistenţă normale
• amenoreea de lactaţie
• amenoreea din stările de anorexie severă
• amenoreea-galactoree iatrogenă indusă de tratamente prelungite cu fenotiazine,
rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale
• amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.
Palparea uterului gravid ca o formaţiune suprasimfizară trebuie diferenţiată de:
• fibromiomul uterin - amenoreea lipseşte, simptomul caracteristic este metroragia,
lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, corpul uterin este mărit de volum dar are
contur boselat, neregulat şi consistenţă dură. Confuziile sunt posibile în cazul
fibromului de volum redus, fără simptomatologie clinică, sau cu degenerescenţă
edematoasă care îi determină scăderea consistenţei
• tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creşterea în volum, se plasează pe
linia mediană şi împing uterul lateral. Corpul uterin este de volum, formă şi
consistenţă normale, lipsesc semnele subiective şi obiective de sarcină
• anexita - formaţiune palpabilă laterouterin, sensibilă, cu tablou paraclinic inflamator;
lipsesc semnele de sarcină
• sarcina ectopică necomplicată - formaţiune palpabilă laterouterin, cu contur
imprecis, oblongă, sensibilă; poate preta la confuzii cu atât mai mult cu cât pot exista
semne de sarcină, amenoree de scurtă durată sau neregularităţi menstruale recente,
uterul este uşor mărit de volum şi moale datorită contextului hormonal al stării de
28
 gestaţie; testele paraclinice de laborator şi ultrasonografia (absenţa conţinutului uterin)
sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului
• sarcina molară şi forma malignă a bolii, corioepiteliomul - există fondul de
amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcină pot fi exacerbate,
uterul este mărit de volum discordant faţă de durata amenoreei şi exagerat de moale;
datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) şi examenul ecografic (imagini
veziculare în cavitatea uterină) se impun pentru diagnostic.
Într-o sarcină normală, zigotul conține 23 de cromozomi de la tată și 23 de cromozomi
de la mamă. În sarcina molară completă, celula-ou nu are cromozomi de la mamă, iar
cromozomii de la tată sunt duplicați, deci zigotul va avea două exemplare de cromozomi de
la tată și niciunul de la mamă. În acest caz, nu există embrion, sac amniotic sau țesut
placentar normal. În schimb, placenta formează o masă de chisturi ce seamănă cu un
ciorchine de strugure. Aceste chisturi sunt vizibile la echografie.
• hematocolpos (acumularea sângelui menstrual în vagin datorită imperforaţiei
himeneale) - interogatoriul relevă date utile (pacientă la vârsta adolescenţei, fară
menstruaţii prezente, cu simptomatologie dureroasă abdominală ciclică exacerbată
progresiv în ultimele 2-3 luni, eventual retenţie urinară prin compresiune);
suprasimfizar se palpează uterul mărit de volum, dureros; Ia inspecţia vulvară se
constată imperforaţia himeneală
• hematometria (acumularea sângelui menstrual în uter, explicată prin obstrucţie la
nivelul colului); semnele subiective de sarcină lipsesc, uterul este mărit de volum şi
dureros; la examenul vaginal cu valvele se constată stenoza cervicală (col cicatricial
după diatermo-coagulare profundă, conizaţie sau biopsie cervicală)
• metrita - inflamaţie severă a corpului uterin manifestată prin dureri, metroragie,
tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret mărit, foarte
sensibil la palpare
• globul vezical - vezica urinară palpabilă suprasimfizar poate preta la confuzii de
diagnostic, de aceea evacuarea vezicii înainte de examenul genital este obligatorie.

Simptomele generale trebuie diferenţiate de cele din boli digestive, sindrom premenstrual,
sarcina „închipuită"; lipsesc semnele uterine de sarcină.

Diagnosticul paraclinic. Explorarea paraclinică poate facilita diagnosticul corect de sarcină

în primul trimestru şi poate elimina elementele de diagnostic diferenţial. Se utilizează -
testele de sarcină:
• biologice
• imunologice
• radioimunologice
• ultrasonografia

28
 • radiografia conţinutului uterin

Testele de sarcină
Reacţiile biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor reacţii are la bază
demonstrarea prezenţei unei cantităţi crescute de gonadotrofină corionică umană (HCG) în
serul sau în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările induse tractului genital al
animalelor de laborator la care s -au injectat aceste produse; în ultimul timp au fost înlocuite
cu reacţii imunologice, mult mai sensibile, rapide şi cu costuri reduse.
Reacţiile calitative au fost utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au
constatat proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la animalele de
laborator). Şi-au pierdut din interes datorită dificultăţilor legate de procurarea animalelor
pentru testare şi a intervalului mare de timp în care se obţin rezultatele, în prezent fiind
practic abandonate.
Testele cantitative se bazează pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG utilizând
animalele de laborator.
Rezultatele folosesc ca măsură unitatea-animal (cantitatea minimă de gonadotrofină
umană ce determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt puţin precise şi dificil de
obţinut. Ca şi testele calitative, şi cele cantitative sunt desuete.

Reacţiile imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale proteinei polipeptidice

HCG. Metodele de testare utilizează aglutinarea directă sau indirectă a hematiilor
sensibilizate sau a particulelor de latex. Timpul de reacţie variază între 2 minute şi 2 ore iar
sensibilitatea între 250-3500 mU HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai
multe teste imunologice se pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data aşteptată.
Acurateţea rezultatelor poate fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli
imunologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi crescute (stimularea lobului
anterior al hipofizei, tranchili zante, antipsihotice).

Dozarea radioimunologică a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce prezenţa
sarcinii în organismul femeii, are mare sensibilitate şi specificitate.
Determină fracţiunea HCG, evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din această
cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe pentru diagnosticul precoce
de sarcină. Este o analiză importantă în cazul sarcinii ectopice necomplicate (permite
diagnosticul şi eventual tratamentul medical, conservator).
Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scăzute, de numai 2-4 mU
HCG/ml. Analiza este precisă iar studiul în dinamică al rezultatelor poate fi util pentru a
testa viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.
În primele săptămâni de sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai
importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la 60-65 zile după concepţie,

28
când nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rămân crescute „în platou"
până în ziua 80, după care încep să scadă lent. Nivelul HCG continuă să se reducă progresiv
în trimestrele II şi III, iar după 21-24 zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara
stării de gestaţie (5 mU/ml).
S-a încercat standardizarea unor curbe de regresie până la dispariţie a valorilor HCG, după
sarcina normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii particulare (sarcină molară, avort
în trimestrul II).

Determinarea radiologică a receptorilor HCG este altă analiză imunologică ce testează

radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare competitivă. Este
posibilă determinarea unor nivele foarte scăzute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin
reacţie încrucişată cu LH.

Testele personale de sarcină (home pregnancy tests) se bazează tot pe reacţii imunologice,
sunt rapide dar marcate de aceleaşi dezavantaje ale reacţiilor încrucişate; în plus, erorile de
interpretare sunt frecvente. Detectează HCG în proba biologică (prima urină de dimineaţă).
Testul pozitiv (sarcină prezentă) este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt
semnal de confirmare.

Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce,
determinarea vârstei gestaţionale şi monitorizarea sarcinii.
Tehnica este simplă şi relativ puţin costisitoare, oferă rezultate uşor de interpretat de
profesionişti, este inofensivă pentru mamă şi pentru făt. Din aceste motive examinarea
ultrasonografică este larg folosită.
În primul trimestru de sarcină ecografia are o valoare deosebită deoarece poate pune în
evidenţă elementele ovulare din săptămânile 45 de gestaţie, atunci când examenul clinic nu
aduce informaţii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7-8 săptămâni, activitatea cardiacă
poate fi detectată; la 9-11 săptămâni, în conturul sacului ovular devine evident butonul
embrionar; în săptămânile 12-13, poate fi vizualizată extremitatea cefalică a embrionului. La
13-14 săptămâni, ultrasonografia poate identifica malformaţii letale grave (anencefalia).
Studiul morfologiei sacului ovular şi structurilor embrionare precum şi urmărirea
activităţii cardiace pot furniza precoce date în legătură cu viabilitatea sarcinii şi normalitatea
evoluţiei în timp, situaţii particulare precum sarcina gemelară, sarcina ectopică. Sarcina
oprită în evoluţie, sarcina molară, anomaliile de creştere sau de morfologie fetală,
beneficiază în mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.

28
Radiografia conţinutului uterin
Este extrem de rar utilizată în timpul sarcinii datorită riscului teratogen al razelor X
asupra produsului de concepţie.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL

II (săptămânile 17-28)

Interogatoriul precizează:
• amenoree cu durată mai mare de 16 săptămâni
• creşterea progresivă de volum a abdomenului
• perceperea primelor mişcări fetale, la 17-20 săptămâni de amenoree.
Inspecţia
• faciesului: cloasma (masca gravidică) reprezentată de hiperpigmentarea frunţii,
pomeţilor, regiunii periorbitare, evidentă mai ales la persoanele cu pigment intens
(brunete), intensificată de expunerile la soare
• sânilor: reţeaua venoasă Haller bine reprezentată; tuberculii Montgomery evidenţi,
hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apariţia areolelor secundare sub forma
unor zone radiare brune în jurul areolelor primare, eventual prezenţa de vergeturi
(modificări ale colagenului ca răspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici
benzi asemănătoare cu ţesutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau
violete (recente)
• abdomenului: mărirea de volum determinată de o formaţiune rotundă ce proemină în
etajul inferior al abdomenului şi depăşeşte ombilicul la sfârşitul trimestrului II (uterul
gravid), pigmentarea accentuată a liniei mediene supra şi subombilical (linia nigra),
deplisarea moderată a cicatricii ombilicale şi pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri şi în
1/3 superioară a coapselor, uneori circulaţie colaterală evidentă; la inspecţia atentă se
pot constata deformări intermitente ale peretelui abdominal asemănătoare celor induse
de undele peristaltice (mişcările active ale fătului în uter).

Palparea obstetricală
• sânii de consistenţă glandulară, apariţia picăturilor de colostru la exprimarea
mameloanelor, semn caracteristic sarcinii
• abdomenul ocupat de o formaţiune globuloasă ce devine, la sfârşitul trimestrului II,
ovoidală, cu conturul regulat, de consistenţă renitentă, păstoasă, contractilă (uterul
gravid).

Contractilitatea, percepută la palpare sub forma modificărilor intermitente de tonus ale

peretelui uterin, este o caracteristică extrem de importantă pentru diagnosticul pozitiv în

28
acest trimestru, fiind specifică uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu,
contracţiile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracţii
Braxton Hicks); gravida nu le conştientizează, dispar la mobilizare sau după exerciţii fizice
uşoare.
Înălţimea uterului va fi apreciată prin măsurarea cu banda metrică, de la marginea
superioară a simfizei pubiene până la fundul uterului, fiind diferită în raport cu vârsta
gestaţională (20 cm la 24 săptămâni, 24 cm la 28 săptămâni).
Uneori, la palpare se pot percepe mişcările active ale fătului.
În trimestrul II de sarcină se poate pune în evidenţă semnul balotării abdominale
(imprimând peretelui uterin o mişcare bruscă, se percepe deplasarea fătului în cavitatea
uterină). Este un semn caracteristic pentru această vârstă gestaţională, justificat de volumul
mare de lichid amniotic, în raport cu dimensiunile încă reduse ale fătului.
Auscultaţia bătăilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este
posibilă din săptămâna 21 de sarcină. Focarul de auscultaţie cu intensitatea maximă trebuie
căutat periombilical (nu are sediu fix la această vârstă de sarcină). Frecvenţa normală a
BCF este cuprinsă între 120-140 bătăi pe minut. Alte caracteristici ale BCF normale: sunt
ritmice, grupate câte două, asemănător cu bătăile unui ceasornic, prima bătaie fiind mai
intensă.

Examenul vaginal cu valvele constată:

• pigmentarea tegumentului perivulvar
• intensă coloraţie violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală
• colul uterin uşor mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului
circular sau în fantă transversală, închis.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal furnizează date importante

pentru diagnostic:
 colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale
• corpul uterin mărit de volum, cu limita superioară situată subombilical sau depăşind
ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene în funcţie de vârsta sarcinii (20 - 24
cm); în acest interval mărirea de volum este globală, forma uterului din rotundă
devenind ovoidală doar după sfârşitul trimestrului II; consistenţa uterului este păstoasă
iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei
mişcări bruşte, se constată semnul balotării vaginale.

Diagnosticul de sarcină în trimestrul II se bazează pe date obiective (perceperea, la

palpare, a mişcărilor fetale şi a contractilităţii uterine, semnele balotării abdominale şi
vaginale, auscultaţia BCF). După 20 de săptămâni de amenoree, diagnosticul este de
certitudine.

28
Diagnostic diferenţial. Sunt puţine situaţii care pretează la confuzii:
• fibromul uterin unic, dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterină -
amenoreea lipseşte, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mărit de volum
dar de consistenţă dură, conturul său este neregulat, nu sunt prezente semnele
caracteristice sarcinii de trimestrul II (contractilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta
edematoasă a nodulilor fibromatoşi, prin reducerea consistenţei, poate face
diagnosticul dificil
• chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominală - colul şi corpul uterin sunt de
volum şi consistenţă normale, semnele subiective de sarcină lipsesc
• mişcările peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca mişcări
fetale; examenul obiectiv elimină uşor confuzia
•  globul vezical voluminos.

Diagnosticul paraclinic
Ultrasonografia este un examen util în trimestrul II de sarcine pentru că aduce date precise
cu privire la vârsta gestaţională, morfologia fetală, localizarea placentei, profilul biofizic
fetal.
Scorul biofizic fetal rezultă din evaluarea a 5 elemente (activitatea cardiacă, mişcările
respiratorii, mişcările active ale trunchiului şi membrelor, volumul lichidului amniotic, non-
stress test), fiecare notate cu un punctaj între 0 şi 2; în condiţii optime acest scor este 10.
Aprecierea vârstei gestaţionale are fiabilitate optimă la 20-28 săptămâni (prin
măsurarea diametrului biparietal, circumferinţei abdominale, lungimii femurului şi corelarea
cu valorile standardi zate). Măsurătorile în dinamică pot evalua mai precis vârsta
gestaţională şi creşterea fetală.
Ultrasonografia oferă o reprezentare bidimensională a structurilor fetale. Tehnicile noi
pot urmări mişcările acestor structuri în timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul
sangvin în cordonul ombilical şi identifica fetușii cu risc de întârziere în creşterea
intrauterină.
Ultrasonografia transabdominală şi transvaginală ajută practicianul în stabilirea
diagnosticului precoce al sarcinii şi malformaţiilor fetale (anencefalie, hidrocefalie),
diagnosticul de sarcină molară, ectopică, multiplă; este utilă pentru localizarea placentei şi a
anomaliilor de inserţie, aprecierea volumului lichidului amniotic, supravegherea stării
fătului, asistenţa procedeelor terapeutice.

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL III

(săptămânile 29-40)

28
Semnele clinice devin mai evidente pe măsură ce vârsta gestaţională progresează; există
semne
obiective de certitudine.

Interogatoriul relevă:
• amenoree cu durata mai mare de 28 săptămâni
• mărirea progresivă de volum a abdomenului
• perceperea mişcărilor fetale
• senzaţia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune în hipogastru
• polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de compresiunea uterului gravid asupra
vezicii urinare).

Inspecţia
• faciesului: cloasma (masca gravidică) este evidentă, prezenta la majoritatea gravidelor
• sânilor: creştere netă în volum, reţeaua venoasă Haller evidentă, tuberculii
Montgomery prezenţi, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, existenţa areolelor
secundare, vergeturi
• abdomenului: mărirea de volum determinată de o formaţiune ovoidală (uterul gravid),
hiperpigmentarea liniei mediene supra şi subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale
şi pigmentarea ei precum şi a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri şi în 1/3
superioară a coapselor, circulaţie colaterală prezentă; intermitent, sunt evidente
mişcările active ale fătului
• organelor genitale externe: imbibiţie edematoasă, pigmentare accentuată a
tegumentului perivulvar
• membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaţie venoasă evidentă sau varice,
determinate de compresiunea exercitată de uterul voluminos.

Palparea obstetricală
• sânii de consistenţă glandulară, apariţia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este
importantă aprecierea conformaţiei mameloanelor şi evaluarea prognosticului de
alăptare;
• în trimestrul III palparea obstetricală a abdomenului se execută după tehnica Leopold,
în 2 etape:
- palparea superficială - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid şi
palparea profundă, ce pune în evidenţă polii fetali - la palparea superficială se
constată: abdomenul ocupat de o formaţiune ovoidală, cu axul mare orientat în sens
cranio-caudal (în prezentaţiile longitudinale), cu conturul regulat, de consistenţă
ferm-elastică, renitentă, contractilă (uterul gravid). Înălţimea uterului, apreciată

28
 prin măsurare cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene,
variază funcţie de vârsta sarcinii (32 cm la 36 săptămâni, 35-36 cm la termen)
- palparea profundă începe în hipogastru unde se identifică (în prezentaţia craniană)
o formaţiune rotundă sau ovoidală, de consistenţă dură (osoasă), cu conturul
regulat şi suprafaţa netedă, mobilizabilă - polul cefalic fetal; în epigastru (la fundul
uterului) se identifică o altă formaţiune, mai voluminoasă decât cea palpată în
hipogastru, cu conturul neregulat, de consistenţă inegală (părţi moi alternând cu
părţi dure) - pelvisul fetal; într-unul din flancuri (drept sau stâng) se palpează un
plan dur, convex, care face legătura între polii palpaţi anterior - spatele fetal; în
flancul opus se identifică părţi mici fetale.

Auscultaţia bătăilor cordului fetal (BCF) în trimestrul III, se realizează prin plasarea
stetoscopului monoauricular în focarul de maximă intensitate, care la această vârstă de
sarcină are sediu fix, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară
stângă sau dreaptă, de aceeaşi parte cu spatele fetal.

Examenul vaginal cu valvele constată aceleaşi modificări ca şi în trimestrul II, dar mai
evidente.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală aduce informaţii în legătură

cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identifică prezentaţia (cu
aceleaşi caractere constatate la palparea profundă în hipogastru).

Pe baza interogatoriului şi datelor clinice obţinute se poate formula corect şi complet

diagnosticul de sarcină la termen, ce trebuie să includă: gestaţia - G (numărul total de sarcini,
indiferent de evoluţia lor, inclusiv sarcina actuală), paritatea - P (numărul de sarcini care au
intrat în trimestrul al III-lea, deci şi sarcina prezentă), vârsta sarcinii calculată în săptămâni
(săptămâni împlinite până în momentul diagnosticului), date despre făt, starea membranelor,
eventuala patologie asociată sarcinii. Fiecare din elementele diagnosticului clinic trebuie
susţinut.

Aprecierea vârstei gestaţionale şi datei probabile a naşterii (DPN)

Elementele clinice pe baza cărora se poate calcula vârsta sarcinii în săptămâni:
• prima zi a ultimei menstruaţii (în contextul unor menstruaţii regulate şi precizată
corect), la care se adaugă numărul de săptămâni până în momentul diagnosticului
• data perceperii de către gravidă a primelor mişcări fetale, enunţată precis, ca dată
calendaristică; acest moment corespunde vârstei gestaţionale de circa 18 – 20
săptămâni

28
 • înălţimea uterului, măsurată cu panglica metrică de la marginea superioară a simfizei
pubiene; cunoscut fiind că uterul gravid creşte cu aproximativ 4 cm pe lună, există
corespondenţă cu vârsta sarcinii (20 cm la 24 săptămâni, 30 cm la 34 săptămâni, 35-36
cm la termen).

Este foarte important ca între cele 3 elemente să existe concordanţă. Înălţimea uterului
este elementul obiectiv, deci cel mai valoros pentru calculul vârstei gestaţionale, însă pot
exista situaţii care să genereze confuzii (întârziere de creştere fetală, făt de volum redus). În
astfel de cazuri, aportul examenului ultrasonografic este extrem de util.
Data probabilă a naşterii se poate aprecia ştiind că gestaţia durează, în medie, 40 săptămâni
calculat din prima zi a ultimei menstruaţii.

Regula Naegele de calcul a datei probabile a naşterii (valabilă numai pentru ciclurile de
28 zile): se scad 3 luni din luna în care a avut loc ultima menstruaţie şi se adună apoi 7.
Exemplu: data ultimei menstruaţii (UM) 20 iulie 2020 - data probabilă a naşterii (DPN) 27
aprilie 2021.
Există calendare gestaţionale create special pentru a facilita acest calcul.

Diagnosticul diferenţial.
În trimestrul al IlI-lea de sarcină semnele clinice obiective oferă diagnosticul de certitudine,
ca urmare situaţiile confuze sunt extrem de rare. Se acceptă diferenţierea de:
• fibromiomatoza uterină: uterul este voluminos, dur, cu suprafaţa boselată, există
metroragii, lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (mişcările active ale fătului,
contractilitatea uterină, auscultația BCF, palparea polilor fetali)
• chistul ovarian voluminos plasat pe linia mediană: uterul de volum, formă şi
consistenţă normale, lipsesc semnele caracteristice sarcinii.

Diagnosticul paraclinic
Ultrasonografia este utilă în acest trimestru pentru evaluarea creşterii şi studiul
morfologiei fetale, aprecierea volumului de lichid amniotic şi a greutăţii fătului,
monitorizarea activităţii cardiace, localizarea placentei şi aprecierea gradului de maturitate
placentară.
Este de remarcat că în trimestrul III de sarcină aportul ultrasonografiei în aprecierea vârstei
gestaţionale este mult mai puţin important decât în trimestrul II (fiabilitatea este redusă).

Fonocardiografia înregistrează frecvenţa şi ritmul bătăilor cordului fetal.

28
 Examenul radiologic al conţinutului uterin se poate executa în situaţii de necesitate
numai după vârsta gestaţională de 36 săptămâni, când riscul iradierii poate fi acceptat.

Teste prenatale ce trebuie indicate de rutină: analiza sângelui (grup sangvin, Rh, Hb,
Ht, glicemie, serologie sifilis, anticorpi anti-toxoplasmatici); analiza sumară a urinii;
citologia cervico-vaginală; măsurarea tensiunii arteriale. În situaţii particulare se recomandă
teste speciale.

INVESTIGȚII PARACLINICE IN SARCINĂ

Dacă, în urma interviului luat gravidei și examenului clinic, gravida a fost încadrată în
categoria ROC, medicul în funcție de informațiile pe care dorește să le obțină indică
examene paraclinice complexe.
Teste imunologice
Beta HCG – este o gonadotrofină corionică umană, produsă în mod normal de celulele
trofoblastice ale placentei în timpul sarcinii;
- valorile crescute ale acestui parametru se asociază cu menținerea și monitorizarea
evoluției sarcinii;

28
 - în cazul sarcinilor ectopice (extrauterine) se înregistrează valori reduse ale HCG,
neconcordante cu vârsta gestatională;
- se recoltează pe vacutainer roșu, dimineața pe nemâncate.
INVESTIGAȚII ULTRASONICE
Auscultația Doppler – pentru depistarea activității cardiace fetale;
Echografia- este netraumatizantă și furnizează informații pe tot parcursul sarcinii;
În trimestrul I evidențiază:
- sacul ovular după a IVa săptămână;
- prezența embrionului după a VIIa săptămână;
- stabilește vârsta sarcinii;
- după a VIIIa săptămână confirmă viața embrionului prin activitate cardiacă sau oprirea
în evoluție a sarcinii;
- confirmă existența unei sarcini extrauterine sau a unei sarcini multiple;
Atunci când examenul se face în primele patru săptămâni, gravida consuma
înaintea acestuia o cantitate mai mare de lichide, pentru a umple vezica urinară.
În timestrul al II-lea:
- stabilește vârsta gestațională;
Depistează:
- placenta praevia;
- sarcini multiple;
- întârzieri de creștere intrauterină;
- anomalii congenitale.
În trimestrul al III-lea:
- stabilește vârsta fetală cu aproximație de trei săptămâni;
- măsaoară diametrul biparietal, lungimea femurului;
- apreciază greutatea, diametrul toracic și abdominal;
- localizeză placenta;
- determină sarcinile gemelare, sexul fetal, malformații congenitale;
- stabilește prezența oligamniosului sau hidramniosului.
EXAMENE RADIOLOGICE
- sunt contraindicate din cauza riscului iradierii;
- se fac în cazuri exceptionale după luna a VI-a/a VII-a de sarcină și se pot aprecia
dimensiunile micului bazin.
EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC
Amnioscopia – nu se face înainte de a 36-a săptămână de sarcină, deoarece poate declanșa
travaliul;
- Presupune col premeabil;
- Se apreciază culoarea lichidului amniotic care, în mod normal, este clar, transparent cu
flocoane de vernix;

28
Patologic, lichidul amniotic, poate fi:
- galben sau verde în suferința fetală;
- brun-roșcat când fătul este mort, macerat.
Amniocenteza – este indicată în supravegherea sarcinii cu RH negativ și pentru depistarea
semnelor de suferință fetală în sarcina patologică.

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN PRIMUL

TRIMESTRU

CULEGEREA DATELOR ( semne și simptome )

 Data ultimei menstruații ( semn nesigur );
 Semne digestive ( grețuri, sialoree, pirozis, pervertirea gustului);
 Greutate și înțepături la nivelul sânilor, prezența rețelei venoase Haller;
 Modificări tegumentare specifice
 Modificări neuro-psihice, se observă reacțiile emoționale.
Probleme:
- Oboseala, lipsa de energie,nevoia de somn
- Alterarea confortului datorită grețurilor și varsaturilor matinale;
- Deficit de cunoștințe ( autoîngrijirea în sarcină,calculul datei probabile a nașterii,etc ).
- Alterarea confortului sexual
Insomnia în timpul primului trimestru de sarcina este destul de obișnuită și apare ca
rezultat al modificarilor hormonale.
Una dintre cauzele principale ale insomniei este dată de progesteronul eliberat.
Progesteronul este un sedativ natural, care face femeile să se simtă obosite și adesea să
adoarmă la ore care nu fac parte din programul lor normal de somn și care le ține treze atunci
când ar trebui să doarmă. Aceasta explică de ce unul din primele semne de sarcină este
oboseala.
Lucruri de evitat la gravide
- fumatul, atât activ cât și pasiv
- Fumatul afectează circulația și dezvoltarea fătului (provoacă îngustarea vaselor de sânge și
reduce cantitatea de oxigen care ajunge la placentă și respectiv la făt). Există studii care
demonstrează că nou-născuții mamelor fumatoare cântăresc în medie cu 200 de grame mai
puțin decât cei ai mamelor nefumatoare, iar copiii subponderali sunt mai predispuși la boli și
infecții.
- consumul de alcool . Alcoolul trece prin placentă și este foarte probabil să afecteze
dezvoltarea fatului;
- medicamentele, decât dacă sunt prescrise de medic .
Aproape orice medicament luat în timpul sarcinii trece prin placentă putând influența
copilul. Daca femeia este însărcinată sau intenționează să rămână gravidă se recomandă să
nu ia niciun medicament decât dacă este aprobat special de medic pentru sarcina.

28
- consumul de cafea, ceai, băuturi energizante
Cafeina, consumată cu moderație de o persoană sanatoasă, nu are efecte adverse. O găsim
în cafea, ceaiul negru și verde, unele răcoritoare și energizante. Dar în timpul sarcinii, dacă
apar arsuri epigastrice (una dintre cele mai întâlnite neplăceri ale sarcinii), consumul de
cafea s-ar putea să înrăutățească disconfortul; în plus, poate provoca tahicardie și creșterea
tensiunii arteriale, care nu sunt dorite în sarcină.

Obiective :
- Gravida să cunoască modificările care survin în timpul sarcinii și să înțeleagă că acestea
sunt normale;
- Să poată diferenția manifestările normele de cele patologice

Intervenții :
- Interviu amănunțit pentru a stabili starea de sănătate anterioara sarcinii;
- Confirmarea sarcinii;
- Aprecierea stării de nutriție
- Sfaturi alimentare;
- Stabilirea ritmului consultațiilor
- Cântărirea, măsurarea TA,
- Analize de laborator.
- Instruirea gravidei privind semnele de avort.
Amenințarea de avort este etapa premergătoare a avortului spontan. În această
etapă,dacă se intervine terapeutic, poate fi prevenit avortul.
În primul trimestru de sarcină amenințarea de avort se manifestă prin sângerare pe cale
vaginală însoțită sau nu de dureri colicative în etajul abdominal inferior.
În amenințarea de avort, colul uterin rămâne închis, iar sângerările sunt datorate
nidatiei.
Iminența de avort se manifestă prin sângerări vaginale, uterul se contractă și colul este
dilatat.

PROBLEME MINORE DE DISCONFORT ÎN SARCINĂ.

INSTRUIRE, CONSILIERE ȘI SUPORT PSIHOEMOȚIONAL ÎN SARCINĂ ȘI
NAȘTERE

28
Generalități:
Sarcina este o stare fiziologică în viața femeii, perioadă în care ciclul menstrual de 28
zile este înlocuit cu un ciclu lung gestațional de 280 zile. Diagnosticul de sarcină în viața
femeilor este extrem de important, creând stări de la euforie la depresie, atunci când sarcina
nu este dorită.
Pentru fiecare medic este foarte important cunoașterea schimbărilor ce au loc în
organismul femeii gravide, inclusiv și problemele minore care apar în timpul sarcinii.
Pentru a reduce riscurile este strict necesar de a urma următoarele recomandari:
1. Evitarea unei sarcini nedorite prin aplicarea metodelor de contracepție.
2. Respectatrea unui interval nu mai mic de 2 ani între sarcini.
3. Efectuarea unui control medical pentru a exclude o maladie extragenitală sau
ginecologică.
4. În cazul unui anamnestic obstetrical complicat (avort spontan/habitual, naștere
prematură, moarte perinatală) se recomandă un control detaliat pentru identificarea
factorilor ce determină patologia identificată.
5. Excluderea riscului de a avea o maladie cu transmitere sexuală (herpes, sifilis,
gonoree, chlamidie, HIV/SIDA), prin efectuarea investigațiilor corespunzătoare.
6. Este exclus consumul de alcool și fumatul la etapa preconcepțională și pe parcursul
sarcinii. Folosirea lor poate cauza anomalii de dezvoltare a fătului, întreruperea
sarcinii.
7. Este necesară o alimentare corectă, evitarea surplusului și deficitului de greutate.
Sarcina trebuie să survină într-un cuplu sănătos, obligator copilul să fie dorit!
La evidență cu sarcina gravida trebuie să fie luată până la 12 săptămâni de gestație!

Problemele minore în sarcină

Febra
- la începutul gravidității temperatura crește puțin, însă nu necesită tratament (cauza -
hormonală)
Oboseala
- poate fi prezentă în primele luni
- necesitatea mai mare în odihnă
- evitarea activităților nu neapărat necesare
- alimentația corectă și regulată
- acceptarea ajutorului soțului, prietenilor
- poate fi un simptom al anemiei

Micțiunea frecventă
- este un lucru obișnuit în primele și ultimele luni, ce se datorează presiunii uterului
asupra vezicii urinare
- necesită excluderea unui proces inflamator.

28
Eliminări din vagin
- de obicei devin mai abundente
- este necesară igiena personală riguroasă
- nu se recomandă introducerea în vagin a lichidelor, poate provoca naștere prematură
- în caz de prurit sau miros fetid – de examinat suplimentar
Eliminări sangvinalente
- pot apărea în primele săptămâni în zilele menstruației
- prezintă simptom alarmant și necesită adresare la medic
Grețurile și voma de dimineață
- sunt prezente la 50 % din gravide
- de obicei apar pe stomacul gol
- recomandări: de a lua o cană de ceai și un biscuit înaintea sculării din pat; a lua
gustări mici la fiecare 2-3 ore, băuturi gazoase; de a evita sucurile de citrice, cafeaua;
evitarea pregătirii mâncării cu arome puternice; evitarea mirosurilor neplăcute.
- voma puternică nu este normală indiferent de termenul sarcinii și necesită adresarea
la medic.
Leșinul
- apare mai frecvent în primele luni și e provocat de tensiunea arterială joasă
- recomandări: gravida să se așeze sau să se culce lângă un geam deschis, să se
relaxeze, să ia o gustare bogată în proteine și carbohidrați, dimineața – scularea lentă din pat

Semne de alarmă
1. Sângerare vaginală
2. Vomă, diaree frecventă
3. Temperatură ˃38 ˚C
Glandele mamare
- se măresc în volum, devin sensibile
- nu se recomandă spălarea cu apă rece din cauza riscului răcirii
- este binevenită aplicarea unei creme speciale pe mameloane și pregătirea lor pentru
lactație
Vergeturile, pigmentarea pielii
- poate fi aplicată o cremă de bază pe abdomen sau glandele mamare pentru
ameliorarea troficii pielii
- tratament special nu există
Edemele- un anumit grad de edem a degetelor și gleznelor e normal, se datorează reținerii
apei și nu necesită tratament
- un adaos ponderal patologic ( mai mare de 500 g/săpt.) și edeme pronunțate necesită
adresare la medic
Constipația și hemoroizii

28
 - constipațiile pot fi reduse prin consumarea fibrelor alimentare (cereale neprelucrate,
fructe, legume), a sucurilor, lichide în cantitate suficientă, poate fi recomandat un laxativ
blând
- după defecare – spălarea cu apă rece și folosirea unui unguent sau globulelor
hemoroidale .
Varicele
- recomandări: odihna cu picioarele ridicate, purtarea ciorapilor elastici, bandajelor,
încălțămintei comode fără tocuri înalte
Crampe musculare
- pot fi determinate de lipsa de calciu, de obicei apar în regiunea gambelor, în special
în timpul nopții
- recomandări: masarea picioarelor, folosirea unui supliment de calciu
Durerile de spate
- mărirea abdomenului provoacă creșterea efortului din partea mușchilor abdominali
- o ținută corectă, dreaptă, contribuie la diminuarea durerilor
- se recomandă purtarea îmbrăcămintei comode, bandajului, încălțămintei pe toc jos,
dormitul pe saltea ce susține spatele
- recomandări săeciale, exerciții fizice.
Gimnastica
- cele mai bune exerciții sunt plimbările liniștite, trebuie evitate sporturile, dansurile cu
sărituri, mișcări bruște, lucrul fizic greu
- nu se recomandă călătoriile la distanțe mari cu autoturismul sau motocicleta. Este
necesară purtatrea centurii de siguranță. Zborurile aeriene pot provoca hipoxia fătului.
- se recomandă exerciții fizice speciale

Contactele sexuale
- sunt permise în timpul sarcinii dacă nu există contraindicații (iminență de avort, infecție
etc.)
- contactul sexual în sarcină aduce mai multe emoții pozitive din momentul lipsei necesității
de contracepție
- în termeni avansați ai sarcinii sunt recomandate pozițiile ce exclud comprimarea uterului
Fumatul
- provoacă grețuri
- e de dorit abandonarea fumatului de către gravidă, sau cel puțin diminuarea numărului de
țigări, dar și de către alți membri de familie
- nicotina și oxidul de carbon pătrund prin placentă și dereglează funcția ei
- copiii la fumătoare se nasc cu retard de creștere intrauterină, sunt mai dese decolări de
placentă.
Alcoolul
- chiar și dozele mici dăunează mamei și fătului

28
- medicina nu cunoaște limita cantității de alcool care este inofensivă
- se recomandă renunțarea la alcool
Pericolul legat de activitatea profesională
- crearea unor condiții favorabile de muncă
- în caz de condiții nocive – transferarea la alt loc de muncă
- este contraindicată munca în serviciile de iradiere Roentgen
- aparatele fizioterapeutice și calculatoarele moderne nu prezintă pericol
- trebuie evitat contactul cu substanțele care conțin plumb, mercur, gaze estetice, solvenți
organici, citostatice, oxid de carbon și substanțe cancerogene
Boli infecțioase
- este importantă evitarea contactului cu bolnavi cu maladii infecțioase
- purtătorii de toxoplasmoză pot fi pisicile, animalele de laborator
- atenție la contactul cu rujeola (școli, grădinițe), variolă
- lucrătorii medicali sunt expuși riscului contaminării cu hepatita virală, HIV/SIDA,
citomegalovirus. Se recomandă transferul acestor gravide la alt loc de lucru.

Gravida cu sarcină normală în trimestrul III

Manifestări legate de sarcină

Uterul gravid la termen
La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50 g pe care o are înainte de graviditate,
la 1200-1500 g, cu o capacitate de 5 litri.
El crește considerabil, până la apendicele xifoid, formând un mic sac cu pereții
musculoși, subțiri (8 mm la nivelul corpului și 4 mm la nivelul segmentului inferior, situat
între col și corp).
Înălțimea fundului uterin (ÎFU): 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm la termen.
Axul uterin longitudinal sau transversal în funcție de așezarea fătului.
Se urmărește :
- creșterea în greutate cu maxim 12 kg;
- BCF prezente;
- mișcări active fetale prezente;
Manifestări determinate de adaptarea organismului la sarcină
- dispneea;
- constipația;
- insomnie din cauza mișcărilor fetale, a creșterii frecvenței micțiunilor;
- anxietate (teama de naștere);
- gingivita;
- dureri articulare, pelvine, lombare;
- edeme;

28
- modificări de postură și mers.
Probleme
- deficit de cunoștințe privind nașterea prematură și ruperea spontană a mebranelor;
- intoleranța la activitățile fizice;
- alterarea somnului;
- alterarea eliminărilor intestinale (constipație);
- alterarea eliminărilor urinare (polakiuria);
- durerea care determină alterarea confortului;
- deficit de cunoștințe legat de declanșarea travaliului.
Obiective
- să cunoască semnele nașterii premature;
- să cunoască semnele rupturii premature a membranelor;
- să diminueze anxietatea;
- să își dozeze efortul fizic, să doarmă;
- să păstreze o postură corectă, să poarte încălțăminte adecvată;
- să accepte restricțiile privind comportamentul sexual, cuplul să înțeleagă necesitatea
acestor schimbari în relațiile sexuale;
- să facă exerciții respiratorii care o vor ajuta și în timpul nașterii;
- să folosească tehnici de combatere/reducere a edemelor.
Intervenții
Asistenta informează gravida despre:
- semnele declanșării travaliului precoce, caracterul ritmic al contracțiilor;
- cauzele care pot declanșa travaliul;
- semnele ruperii membranelor: scurgere apoasă, în cantitate mai mare, cu miros fad
carcteristic;
- importanța prezentării la medic dacă nu mai percepe miscări fetale;
- cum să se odihnească, să își găsească o poziție bună pentru somn, în care să respire
mai bine, la nevoie sprijinită pe perne, picioarele așezate mai sus, să reduca sarea din
alimentație și să reducă cantitatea de lichide consumate seara;
- reducerea raporturilor sexuale în ultimile două luni de sarcină;
- semnele premergătoare declanșării travaliului.

Examenul obstetrical la internare

1.Inspecție:
- sâni: hipertrofici, hiperpigmentarea areolei mamare, prezența tuberculilor
Montgomery și a rețelei venoase Haller;
- abdomen: formă ovoidală, așezat longitudinal, hiperpigmentarea liniei albe, prezența
vergeturilor (roz la primipare, albe sidefii la mutipare), eventuale cicatrici post-
operatorii.
2. Palparea

28
 - prezentația este partea cu care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară;
- prezentația poate fi:
a. cefalică
b. pelvină
c. transversă

MANEVRELE LEOPOLD
Reprezintǎ o tehnicǎ de examinare prin palpare abdominală a uterului gravid şi a
fatului prin care se pot aprecia:
• prezentaţia;
• gradul de angajare al prezentatiei;
• greutatea fetală;
• prezentaţia celui de-al doilea fat în sarcina gemelară;
• starea segmentului în timpul travaliului.
Dificultǎţile de examinare pot fi determinate de:
• obezitate;
• fibroame uterine;
• sarcini multiple;
• polihidramnios;
• placentǎ inseratǎ anterioar.
Manevra I: examinatorul, la marginea patului şi cu faţa spre pacientă relevează conturul
uterin şi palpeaza cu ambele mâini fundul uterin pentru identificarea polului fetal situat la
acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai uşor mobilizabil şi
balotabil.
Manevra II: cu mâinile plasate de o parte şi cealaltă a abdomenului matern se apreciazã
poziţia spatelui fetal: structura dură, rezistentă, unind cei doi poli fetali. De partea opusă se
palpează părţile mici fetale - mai multe, neregulate şi mobile .
Manevra III: cu o mână examinatorul “prinde”, între police şi restul degetelor, abdomenul
inferior deasupra pubisului şi identifică prezentaţia (ca la manevra I), apreciind gradul său de
angajare. În cazul prezentaţiei craniene neangajate, flectate, proeminenţa cefalică este de
aceeaşi parte cu parţile mici fetale; în cazul prezentaţiei deflectate, ea este de aceeaşi parte cu
spatele fetal. În cazul prezentaţiei craniene angajate se palpeazã umarul anterior.
Manevra IV: cu faţa spre pelvisul (picioarele) pacientei şi marginile cubitale (palmele)
ambelor mâini de o parte şi de alta a abdomenului inferior, cu vârfurile degetelor orientate
către strâmtoarea superioară, se identificã polul fetal de la acest nivel.
Auscultația
- cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpează pulsul radial matern ;
- bătăile cordului fetal nu sunt sincrone cu pulsul mamei (120-160 batai/min, ritmice);
- focarul de auscultație este în funcție de prezentație;
Măsurători

28
Înălțimea fundului uterin (ÎFU) este distanța dintre simfiza pubiană și apendicele xifoid
(32-34 cm la termen).
Circumferința abdominală (CA) se determină la nivelul ombilicului. Variază de la pacientă
la pacientă. Crește în obezitate, hidramnios și sarcină multiplă.
Se face pelvimetria externă cu pelvimetrul.
Pelvimetria interna se face prin tușeu vaginal.
Examenul cu valve
- se examinează organele genitale externe;
Vaginul:
- se observă aspectul pereților vaginali (dacă sunt reacții inflamatorii);
- modificări patologice (malformații);
- conținut vaginal:
• leucoree (cantitate, caracteristici);
• dop gelatinos;
• lichid amniotic (LA) – clar/sanghinolent/meconial/opalescent;
• sânge (cantitate, aspect: fluid/cheaguri).
Colul:
- poziție;
- lungime;
- dilatare;
- starea membranelor;
- prezentația – vizibilă la un grad mare de dilatație
-

Timpii și perioadele nașterii

Perioadele nașterii :
1.Dilatația colului
2.Expulzia fătului
3.Expulzia anexelor fetale ( delivrența )
4.Lehuzia imediată

Fenomele active și pasive în travaliu :

- fenomene active
 contracțiile uterine
 contracțiile musculaturii abdominale

28
- fenomene pasive
 definitivarea formării segmentului inferior
 scurtarea și ștergerea colului
 dilatația colului
 formarea pungii apelor și ruperea membranelor
 formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planșeului pelvi-perineal și
vulvei
Dilatația :
 Precedată de faza de latență
 De la debutul travaliului → dilatație completă
 Debutul travaliului :
- col șters
- dilatație 2 cm
- contracții uterine cu caracterele celor de travaliu
 Parametrii de urmărit:
- contracțiile uterine dureroase
- ștergerea colului și dilatația
- curba progresiunii prezentației în excavație
- starea membranelor amniotice
- aspectul LA
- monitorizarea cordului fetal
- monitorizarea stării materne
SE APRECIAZĂ PRIN TUȘEU VAGINAL ȘI SE MĂSOARĂ ÎN CENTIMETRI.

CONDUITA ÎN PERIOADA I
1. Monitorizarea maternă
2. Monitorizarea fetală
3. Monitorizarea progresiunii travaliului : CUD, starea colului, starea membranelor,
progresiunea prezentației.
Monitorizarea maternă
- puls, TA la 1 – 2 ore ( TA se măsoară în afara contracției deoarece în timpul CUD este de
obicei crescută )
- temperatura la 1 – 2 ore sau mai des atunci când membranele sunt rupte de peste 12 ore (se
adaugă și antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei)
- diureza (se evită supradistensia vezicii urinare).
Monitorizarea fetală
- cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min
- monitorizare cardiotocografică

28
Modificari ale BCF :
a) tahicardia = frecvența cordului fetal > 160 b/min cu o durată > 10 min
 ușoară : 160 – 180 b / min
 severă : 180 – 200 b / min
 extremă : > 200 b / min
b) bradicardia = frecvența cordului fetal < 120 b/min cu o durată > 3 min
 ușoară : 120 – 100 b / min
 severă : < 100 b / min
Aspectul lichidului amniotic :
- culoare galbenă : suferință fetală cronică
- culoare verde închis “în piure de mazăre” : suferință fetală acută
- când membranele sunt intacte și există suspiciunea unei suferințe fetale este indicată
amnioscopia pt. vizualizarea LA.

CONDUITA ÎN PERIOADA A-II-A

Începe în momentul când dilatația colului este completă și se termină cu expulzia
fătului.
Durata medie : - la primipare 30 - 40 min
- la multipare 15 - 20 min
CUD se succed la 1-2 minute și durează 50-60 secunde.
BCF-urile trebuie monitorizate în expulzie după fiecare contracție. Bradicardia este normală
dacă BCF-urile revin la normal dupa contracție.
Atitudinea cadrelor medicale :
- să corecteze dinamica uterină prin perfuzie ocitocică atunci când contracțiile uterine devin
ineficiente
- să se pregătească pentru asistarea nașterii ca pentru o intervenție chirurgicală ( spălarea
mâinilor, mănuși și halat sterile, masca, boneta )
- să urmarească asigurarea câmpului steril ( toaleta vulvo-vaginală cu soluții dezinfectante +
coapse în ½ sup., suprapubian și regiunea anală )
- să învețe parturienta să folosească eficient fiecare contracție prin asocierea concomitentă a
efortului de screamat
- să efectueze anestezia loco-regională și , în momentul destinderii maxime a perineului
posterior, să execute perineotomia / epiziotomia.
- după expulzia capului să verifice prezența unei eventuale circulare pericervicale de cordon
ombilical și apoi să șteargă gura și nasul nou-născutului de mucozități cu un tampon și să
aspire nasul, gura și orofaringele
- să prindă craniul fetal cu ambele mâini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigo-malare
și să tracționeze în jos până la nașterea umărului anterior, apoi în sus până la degajarea celui

28
posterior iar apoi să schimbe priza și direcția de tracțiune pentru extragerea trunchiului și
pelvisului fetal
- să penseze, secționeze și să ligatureze cordonul ombilical
- să arate nou-născutul mamei ( sexul, eventuale malformații )
- să predea nou-născutul medicului neonatolog.

III DELIVRENȚA
- Delivrența spontană = decolarea și expulzia placentei și anexelor în totalitate fără nici o
intervenție din partea operatorului
- Delivrența naturală = expulzia placentei până la nivelul regiunii cervico-vaginale de unde
sunt extrase prin intervenția obstetricianului
- Delivrența dirijată = expulzia placentei cu ajutorul ocitocicelor
- Delivrența artificială = placenta și anexele sunt decolate și extrase manual

Cadrele medicale urmăresc :

- coborârea cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar
- sângerarea
- intervin prin extragerea manuală a placentei în caz de sângerare abundentă sau în cazul în
care placenta nu s-a decolat în 30 – 45 min
- controleză integritatea placentei după expulzie și efectuează controlul manual al cavității
uterine cu extragerea resturilor de membrane și/sau cotiledoane în cazul în care placenta
prezintă lipsuri de substanță
- constată și suturează toate soluțiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale
materne și suturează tranșa de epiziotomie sau perineotomie.
- Execută
- toaleta regiunii vulvo-perineale
- sondajul vezical și golirea vezicii urinare
- pansament steril la nivelul plăgii perineale
- starea lehuzei în postpartumul imediat ( primele 2 ore ):
 puls
 TA
 sângerare vaginală ce trebuie să fie redusă și cu sânge roșu închis
 prezența “globului de siguranță” al lui Pinard și menținerea acestuia cu ajutorul
masajului extern
- tranșa de epiziotomie și eventualele soluții de continuitate ale vaginului pentru că la acest
nivel se pot dezvolta hematoame
TRUSA DE ASISTENȚĂ LA NAȘTERE :

28
Instrumentar steril :
 foarfece
 2 pense Kocher
 o pensa port – tampon
 2 valve obstetricale
 un port – ac
 2 pense pt. prinderea colului ( Museaux )
 o sondă urinară
 cureta
2. Material moale steril :
 câmpuri mari sterile
 comprese sterile
3. Material de sutură :
 neresorbabil
 resorbabil

Lehuzia fiziologica

Lehuzia fiziologica este o conditie ce corespunde perioadei de timp ce urmeaza dupa

nastere, cand toate fenomenele generale si locale induse de sarcina, dispar. Timpul de
incheiere a lehuziei coincide cu momentul in care organismul matern revine la echilibrul din
starea de negraviditate si permite reluarea unui nou ciclu gestational.

Durata:
- de obicei: 6 saptamani
- la femeile ce nu alapteaza: sfarsitul perioadei a IV a a nasterii (expulzia placentei) pana la
primul ciclu
- la femeile ce alapteaza: prima menstruatie poate sa apara la 6-7 luni (amenoree de alaptare)

Clasificare in functie de modificarile imediate sau tardive:

- lehuzia imediata: corespunde perioadei immediate de expulzie a placentei de la nivelul
uterului si dureaza aproximativ 4 ore
- lehuzia propriu-zisa: cu durata de 10 pana la 12 zile dupa nastere
- lehuzia tardiva: dureaza pana la 30 de zile dupa nastere.

1. Lehuzia imediata

28
Clinic: se caracterizeaza prin oboseala, adinamie, somnolenta, bradicardie trecatoare,
hipertermie (febra).
Fenomenele ce au loc in lehuzia imediata:
- contractiile si retractia uterului
- hemostaza vaselor uterine deschise situate la nivelul zonei de insertie a placentei (fata
materna a acesteia)
* datorita acestor fenomene uterul isi modifica forma si consistenta, devenind dur, globulos.
Conduita:
- se urmareste in sala de nastere, timp de 4 ore, urmatorii parametric ai femeii: tensiunea
arteriala, pulsul, curba de temperatura
- se face inspectia si palparea uterului
- se inspecteaza organele genitale externe si pansamentul vulvar steril pentru a se putea
interveni imediat in caz de aparitie a uni complicatii hemoragice ce poate pune in pericol
viata.

2. Lehuzia propriu-zisa
Semn definitor al acestei perioade: involutia uterului.
Alte fenomene: secretia de lohii, instalarea lactatiei si multiple modificari sistemice.

Involutia uterului: este accentuata in primele 14 zile, scade zilnic cu 1-1,5 cm, devine organ
pelvin, nu mai poate fi palpat abdominal si nici masurarea inaltimii fundului uterin nu mai
este posibila (acesta coborand pana la 4 cm deasupra simfizei pubiene). La sfarsitul perioadei
de lehuzie fiziologica propriu-zisa acesta ajunge la dimensiunile unei portocale.

Secretia de lohii
Lohii = scurgerile vaginale prezente la acest nivel dupa nastere, modificandu-si culoarea si
cantitatea.
Aspectul acestora este sanguinolent in primele 3 zile. Contin fragmente de tesuturi lezate si
sange necoagulat. Daca contin cheaguri se cauta sursa hemoragiei. (la femeile ce alapteaza,
eliminarea lohiilor se face mai rapid).
In urmatoarele 3-5 zile devin sero-sanguinolente, cu miros fad, culoare bruna deschisa si
continut scazut de sange.
Din ziua 14-15 devin seroase, ca la sfarsitul perioade de lehuzie sa devina albe.

Instalarea lactatiei
Sanul se inspecteaza si palpeaza atent pentru a urmari modificarile aparute la acest nivel,
precum si instalarea lactatiei. Acestea sunt mariti de volum si prezinta secretia colostrului.
Aceasta are loc in ziua 3 sau 4 postpartum.

28
Modificarile sistemice
Cardiovasculare:
- bradicardie
- debit cardiac, frecventa cardiaca, presiune venoasa centrala – revin la normal.
- tensiunea arteriala: normala, uneori eclampsie sau preeclampsie pe fondul unei
hipertensiuni anterioare nasterii.
Hematologice:
- hemoglobina si hematocritul au valori scazute datorita pierderilor sanguine
- leucocitoza
- volum sanguin crescut

Sistemul nervos:
- labilitate neuro-psihica, uneori cu tendinta depresiva.

Sistemul respirator:
- bradinee si respiratii ample, apoi revine la normal

Sistemul digestiv:
- predispunere la constipatie si hemoroizi datorita hipotoniei intestinului

Sistemul excretor:
- hipotonie vezicala cu tulburari ale functiei vezicale ce pot duce la retentie de urina sau
polakiurie (urini frecvente) sau aparitia frecventa a infectiilor
- in unele cazuri exista o criza urinara imediat postpartum cu eliminarea urinii in cantitati ce
ating chiar 2 litri

Sistemul osteo-muscular:
- musculatua abdominala isi reia tonicitatea
- disparitia relaxarii ligamentelor si a articulatiilor
- la nivelul centurii pelvine pot persista tulburari in statica sau dureri la nivelul musculaturii
spatelui

Tesutul cutaneo-elastic:
- vergeturile se cicatrizeaza
- linia alba mediana abdominala si pigmentatia fetei dispare treptat.

Aparatul genital:
- vaginul revine la aspectul, dimensiunile si pigmentatia din afara sarcinii, dispare si inbibitia
edematoasa de la acest nivel

28
- eroziunile mucoasei vaginale se refac ad integrum
- tonusul musculaturii perineale revine la normal.
- inelul himenal se rupe in fasii numite carunculii mirtiformi datorita distensiei vulvei

Conduita:
- se urmaresc cu atentie elementele clinice: involutia uterina, aspectul si cantitatea lohiilor,
precum si secretia lactata.
- involutia uterina: se supravegheaza zilnic masurandu-se inaltimea fundului uterin care in
ziua a 6 a se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana, pentru ca la
sfarsitul acestei perioade de lehuzie propriu-zisa, sa ajunga sub simfiza. Uterul va fi urmarit
si prin palpare pentru evaluarea consistentei acestuia, precum si pentru constatarea
eventualei sensibilitati dureroase, prezenta sub forma de colici uterine, la primipare. Un uter
marit ne pune in fata a 2 situatii: normal – la multipare sau dupa operatia de cezariana,
patologic – retentie de lohii sau endometrita.
- secretia lohiilor trebuie urmarita prin examinarea repetata a pansamentului vulvar. In caz
de modificare a consistentei sau a culorii se suspecteaza o posibila infectie si se aplica
tratament ca atare.
- secretia lactata se urmareste prin inspectie si palpare zilnica. La inspectie se cauta orice
fisura sau ragada, tumefierea mamelonului. Igiena corecta este foarte importanta inainte si
dupa fiecare supt. Dupa fiecare supt se sterge mamelonul cu sapun si cu unguent cicatrizant
pe baza de glicerina.
Alte masuri:
- toaleta perineului trebuie sa fie efectuata de cel putin 2 ori pe zi si bineinteles dupa fiecare
scaun, cu sapun sau cu antiseptic local. Dupa toaleta locala se aplica la acest nivel un
pansament steril ce va fi schimbat de 3-4 ori pe zi. Daca perineul este dureros, se recomanda
supozitoare cu antalgige antiinflamatorii.
- mobilizarea lehuzei ajuta la prevenirea bolii trombembolice, ajuta la refacerea tonusului
musculaturii abdominale si perineale, ameliorarea circulatiei generale.
- gimnastica respiratorie: respiratii adanci si ample intr-o camera foarte bine aerisita
- daca sindomul de depresie postpartum se instaleaza este necesara administrarea de
medicamente anxiolitice
- daca reluarea tranzitului intestinala nu este prezenta atunci e prescrie un usor laxativ,
regim bogat in fibre
Ingrijiri generale:
- se va masura zilnic: pulsul, temperatura, diureza si tensiunea arteriala.
Alimentatia lehuzei va fi cat mai variata si echilibrata in principiile alimentare. Nu se vor
consuma alimente condimentate excesiv, cafea, conserve, pentru ca acestea modifica
consistenta laptelui si pot determina nou-nascutului tulburari digestive.

3. Lehuzia tardiva:

28
aceasta are o durata de 30 de zile dupa nastere.
Fenomenele care apar: involutia uterina continua, la fel si secretia de lohii (care incep sa
scada cantitativ).

Conduita:
- pana in ziua 42 post partum se urmareste ca in perioada lehuziei propriu-zise.
Masurile recomandate sunt:
- gimnastica
- igiena locala dar si dusurile generale, nu bai pana la incetarea scurgerilor vaginale
- daca se asociaza o anemie: suplimentarea cu fier continua cu inca o luna dupa normalizarea
valorilor hemoglobinei.
Atat lehuza cat si nou-nascutul vor fi urmariti periodic la cabinetul medicului de familie.

28