COORDONATORI: ABSOLVENT:

1
 NAŞTEREA NORMALĂ

COORDONATORI: ABSOLVENT:

Argument 1
“In momentul in care se naste un copil, se naste si o mama. Ea nu a existat niciodata
pana atunci. Femeia a existat, dar mama niciodata. O mama este ceva absolut nou.”
Osho

Instruirea clinica in spital mi-a placut în toate sectiile, dar impresionată in mod deosebit
am fost în sala de nastere.Acolo am considerat ca nașterea este un miracol și cum spune
prof. dr. Octav Rusu nasterea este „cel mai frumos, cel mai înalțător act fiziologic, acela
al procreației” Acolo am văzut ce înseamnă cu adevărat echipa medico-sanitară,
înțelegerea, coordonarea intervențiilor, ținând cont că răspunderea este pentru două
vieți. Deși mi-am dat seama că responsabilitatea ce mi-o asum este este foarte mare,
cele spuse mai sus m-au convins sa tratez în lucrarea mea îngrijirea pacientei cu nastere

naturală.

2
Notiunea de “lehuză” am intâlnit-o destul de des în stagiul practic pe care l-am efectuat
pe sectia de obstetrică si ginecologie a spitalului Sf. Pantelimon Focșani.
Am înțeles că, pentru a trece cu bine peste această perioadă, lehuza trebuie să aibă
alături si o asistentă medicală cu o temeinică pregătire teoretică și practică.
Sunt, deasemenea, constientă de faptul că cei care primesc educație pentru sănătate, așa
cum sunt și asistenții medicali generalisti, trebuie sa devină la rândul lor, furnizori de
educație pentru sanatate.

Argument 2

Teama de durere, asocierea cu o traumă, lipsa de informare si comoditatea sunt cele

mai frecvente motive pentru care femeile insarcinate aleg sa nasca prin cezariana. In
România, din ce in ce mai putine femei aleg nasterea vaginala. Insa nasterea naturala nu
este atât de dureroasă sau riscantă pe cât se povestește. Mai mult decât atât, doar așa
poți să spui că ai trăit deplina experiență a nașterii. In 2012 în România, 41,2% din
totalul nașterilor au fost efectuate prin cezariană, conform inregistrărilor Școlii
Naționale de Sănătate Publică. La acestea se adaugă nașterile din clinicile private – care
nu sunt contorizate de autorități – unde rata cezarienelor este de 60%. Frecvența
nașterilor prin intervenție chirurgicală s-a dublat în ultimii cinci ani, in condițiile in care
Organizația Mondiala a Sănătații arată că doar 15 % dintre femei au motiv intemeiat sa
nască prin operație. Iar cel mai frecvent motiv este frica. Atât a pacientelor oripilate de

3
povestile de groaza din maternitățile românești, cât și a medicilor de un proces de
malpraxisintentat de mamica....Pentru ca balanta sa incline din nou in favoarea
nașterilor vaginale, societatea trebuie să promoveze beneficiile nașterii naturale si sa
asigure viitoarele mamici ca sunt la fel de sigure ca cezarienele. Femeile trebuie sa fie
foarte bine informate inainte să decidă cum isi vor naște copilul. Iar daca nu există
niciun considerent medical care să impună intervenția, să aiba siguranța că pot naște
natural.
“Inainte de orice decizie trebuie sa discute cu un medic ginecolog. Atunci cand femeia
naste intr-o unitate medicala, medicul isi asuma intreaga responsabilitate. Decizia
privind modalitatea de nastere – naturala sau prin cezariana – ii apartine medicului cu
consimtamantul asumat al pacientei. Este bine ca pe tot parcursul sarcinii, pacienta sa
fie in evidenta unui medic de specialitate, care, pe langa monitorizarea periodica
(lunara) a sarcinii, poate sa gaseasca o anumita patologie care sa influenteze
modalitatea de nastere. In Romania, nasterile prin cezariana se fac numai la indicatia
medicului. In sistemul public, nu exista cezariana la cerere”, ne marturiseste dr. Calin
Boeru, medic primar obstetrica – ginecologie, managerul Spitalului de Obstetrica
Ginecologie din Ploiesti, Spital Prieten al Copilului.
Viitoarele mamici trebuie sa înceteze sa mai asocieze nașterea naturală cu o traumă. Să
nu mai traiască cu spaima a tot ce este mai rău, ci sa o priveasca ca pe un simplu
fenomen fiziologic lăsat să se întample…natural, fară să creeze probleme de sănătate.
Organismul femeii a fost conceput sa poata naște vaginal. Iar statisticile spun ca, in 97%
din cazuri, sarcinile au o evolutie bună si se nasc copii perfect sanatoși. Daca știe si de
ce să se ferească pentru a evita complicațiile, atunci nu au niciun motiv să se teamă. Iar
rolul medicului este covărșitor. Trebuie să informeze corect si complet pacienta astfel
încat să ia împreuna cea mai bună decizie pentru mama si copil. Si să o susțină pe tot
parcursul sarcinii și la nastere.
“Promovez nașterea “cum trebuie”. Pacienta trebuie sa aibă încredere in medicul curant.
Teoretic, dacă nu exista o contraindicație, nasterea se face natural. De fapt, toate
nasterile sunt naturale. Nimic nu este artificial. Doar ca este vaginală sau prin cezariană.
Rolul medicului curant este de a se asigura că nu există pericole nici pentru mamă, nici
pentru făt. Daca apar elemente care influenteaza starea de sanătate a mamei sau a
fatului, medicul recomanda cezariana.
Durerea este o consecința a contracțiilor uterine, care poate fi inlăturată prin
indepartarea fricii si a emoțiilor negative. Din cauza fricii, femeia devine tensionată si
apare durerea. Durerea o face să se teamă și mai mult, iar starea de tensiune crește.
Durerile se întețesc, frica se amplifică și femeia sta într-o continuă tensiune.
Concentrandu-se pe durere, femeia uită să relaxeze musculatura si sa respire corect. Este
un cerc vicios. Și ca să iasa din el, trebuie doar sa se linișteasca și să gândească pozitiv.
Nu există în nastere nicio durere pe care femeia să nu o poată suporta. Cu ajutorul
exercițiilor de respirație, a masajului, a pregatirii fizice si psihice si printr-o informarea
corecta, nașterea naturală va decurge normal, fără dureri insuportabile și complicații.
Dincolo de experiența unică pe care o trăiesc mamele care nasc pe cale vaginală,
recuperarea este mult mai rapidă, pot da naștere celui de-al doilea copil fara sa aștepte
prea mult timp ca uterul sa se refacă deoarece peretele uterin ramane intact si există

4
posibilitatea mai multor sarcini (cezariana limitează nașterile la 3). Cel mai important
aspect, permite contactul imediat cu copilul si stimuleaza lactația, favorizând alaptarea
de îndată a bebelușului.
Sarcina și nasterea sunt cele mai importante evenimente din viata unei femei. Nu trebuie
să le umbriți cu gânduri negre si temeri fondate pe poveștile vecinei. Faceți din aceasta
perioadă cel mai frumos moment. Este nevoie doar de un strop de încredere în
Dumnezeu și în propriul corp care știe sa dea naștere unui prunc sănatos și are
capacitatea de a se autovindeca.

CAPITOLUL I
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE
NOŢIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININ,
A BAZINULUI ŞI GLANDEI MAMARE

CAP. I.1

ORGANELE GENITALE EXTERNE (Vulva)

Totalitatea organelor genitale externe alcătuiesc vulva, (pudendum femininum)

care este compusă din următoarele formaţiuni: labiile (buzele) mari, labiile mici,
vestibulul, himenul, gladele Bartholin şi clitorisul. Tot aici vom descrie și formaţiunea
anatomică numită muntele lui Venus.

5
 În cursul dezvoltării embrionare, organele genitale externe nu prezintă nici o
diferenţiere de sex până la mijlocul lunii a III- a.
În acest stadiu numit “indiferent” ele sunt formate dintr-un mic tubercul genital
sau glandular, situat median, şi două burelete genitale laterale. Faţa inferioară a
glandului prezintă un şanţ longitudinal, fanta genitală, care nu este decât orificiul
inferior al sinusului urogenital în care se deschid căile genitale şi urinare. Un perete
transversal divide cloaca primitivă (extremitatea inferioară a intestinului terminal, unde
se deschide și alantoida), separând înapoi intestinul, înainte sinusul urogenital. La
femeie tuberculul genital va forma clitorisul; la nivelul fantei genitale se vor dezvolta
vestibulul vulvar şi labiile mici, iar cele două burelete genitale vor forma labiile mari.
Vulva este situată la capătul extern al vaginei, imediat în afara himenului. Este
delimitată (fig. 1):
 Lateral – de labiile mari;
 Inferior – de comisura posterioară (furşeta);
 Superior- de muntele Venus.

Fig. 1- Organele genitale externe (poziție ginecologică)

În vestibulul vulvar se deschid orificiul uretral (meatul), servind pentru micţiune şi

orificiul vaginal servind pentru copulaţie. De ambele părţi ale orificiului uretral se
deschid glandele parauretrale (Skene).
Labiile (buzele) mari- reprezintă două cute largi de grăsime acoperite de
foliculi piloşi, glande sebacee și sudoripare. Ele se unesc superior la nivelul muntelui lui
Venus, o aglomerare de ţesut adipos anterior simfizei pubiene, iar inferior la nivelul
comisurii posterioare.
Faţa lor internă are aspect de mucoasă şi prezintă numeroase glande sebacee care
secretă smegma vulvară.
La femeia nulipară (care nu a născut), labiile mari sunt aplicate una peste alta,
ascunzând restul organelor genitale externe şi sunt îndepărtate, delimitând o uşoară
crăpătură vulvară la femeia care a născut.
Labiile mici sau nimfele–situate intern faţă de labiile mari sub forma a două
cute alcătuite din ţesut conjunctiv și tegumente. Acestea nu prezintă depuneri de
grăsime şi nu conţin foliculi piloşi. Pielea situată pe faţa lor mediană este
necheratinizată, similară cu cea care mărgineşte vaginul. Labiile mici sunt în parte
acoperite de labiile mari.

6
 Anterior ele se unesc sub clitoris formând frâul clitoridian (frenulum
clitoridian), iar pe partea dorsală a clitorisului formează capişonul sau prepuţul
clitoridian (preputium clitori-care este fixat pe faţa sa inferioară pe linia mediană prin
frenulum clitoridian). Spaţiul situat lateral de cele două labii mici și posterior de
furşetă, este cunoscut sub numele de vestibul.
Vestibulul vulvar- este delimitat de frâul clitoridian şi labiile mici. La nivelul
vestibulului se deschide uretra (meatul servind pentru micţiune) cu glandele parauretrale
ale lui Skene, vaginul (servind pentru copulaţie) şi canalele excretoare ale glandelor lui
Bartholin.
Himenul –reprezintă o membrană, circulară situată în interiorul labiilor mici dar
separată de ele şi care delimitează intrarea în vagin. Ea reprezintă o barieră elastică ce
închide parţial vaginul, fiind parţial perforată pentru a putea permite scurgerea sângelui
menstrual. Din punct de vedere anatomic el este un ţesut fibros vascular acoperit pe
ambele părţi de un epiteliu şi care are diferite forme cum ar fi: forma inelară,
semilunară, dinţată, labiată, septală, cribriformă (ciuruită) şi himen imperforat.
Prin orificiul himenului se scurge în afară sângele menstrual. În cazul
imperforării, la pubertate apar hematocolposul (retenţia sângelui menstrual în vagin) sau
/şi hematometria ( retenţia sângelui în cavitatea uterină) şi hematosalpinxul determinat
de refularea sângelui din uter în trompe.
La primul raport sexual, himenul se rupe în mai multe locuri ale marginii sale,
dând naştere după cicatrizare, la carunculii (lobuli) himeniali, iar la naştere resturile
himenului se atrofiază şi mai mult şi iau aspectul caruncurilor mitriformi, semn medico-
legal că femeia a născut.
Glandele lui Bartholin- În număr de două, sunt situate la baza buzelor mari de
fiecare parte câte una. Fiecare glandă are câte un canal excretor care trece prin baza
labiilor mici şi al cărui orificiu extern se deschide în şanţul dintre buze şi himen, şantul
nimfohimenial. Rolul glandei este de a secreta un lichid filant care lubrefiază organele
genitale externe.
Clitorisul – este un organ erectil, foarte sensibil, bine inervat şi vascularizat; el
cuprinde, de asemenea nişte corpusculi speciali, aşa-numiţii corpusculi ai voluptăţii.
Este aşezat la un lat de deget deasupra meatului uretral şi cuprins între labiile mici. I se
descriu un corp cu un gland și 2 ramuri ischiopubiene.
Glandul are porţiunea liberă a clitorisului, cealaltă porţiune fiind situată profund.
Porţiunea liberă este acoperită de prepuţ și legată în partea inferioară de 2 plici ale
buzelor mici care constituie frâul clitoridian. Clitorisul este legat de simfiza pubiană
prin ligamentul suspensor al clitorisului.
Muntele lui venus- numit şi muntele pubian, este o regiune anatomică situată
deasupra simfizei pubiene, acoperită cu păr și având sub tegument un strat mai abundent
de grăsime.
Perii pubieni se termină în partea superioară după o linie orizontală (sistem pilos
feminin).
Perineul –planşeul perineal reprezintă o formaţiune musculo-aponevrotică
romboidală care este delimitată de reperele osoase ale celor 2 tuberozităţi ischiatice,
vârful coccisului şi marginea inferioară a simfizei pubiene. Linia biischiatică împarte
acest romb în două triunghiuri:
-triunghiul perineal anterior
-triunghiul perineal posterior;
Principalul centru tendinos al acestei perdele musculo-aponevrotice este
constituit de către inserţiile de pe coccis. Perdeaua musculară este străbătută de către
uretră, vagin şi rect.

7
Anatomia perineului:
 Piele;
 Aponevroza superficială;
 Stratul muscular superficial al perineului;
 Muşchiul ischiocavernos;
 Muşchiul bulbocavernos;
 Sfincterul uretral;
 Fibre din tunica musculară vaginală;
 Muşchiul transvers superficial;
 Sfincterul anal extern;
 Aponevroza perineală profundă.
Nodul tendinos al perineului este situat între orificiul anal şi comisura
posterioară vulvară.
Musculatura perineală profundă este reprezentată de ridicătorii anali.
Inserţia fasciculelor musculare începe de la pube şi feţele laterale ale ileoanelor
şi se termină pe rafeul tendinos ano-coccigian alcătuind fascicolele pubo-ileo-
coccigiene.
Muşchii ridicători anali delimitează două spaţii:
-ischiorectal: pe aici fuzează infecţiile genitale;
-pararectal: între mușchii ridicători și rect.

CAP.I.2. ORGANELE GENITALE INTERNE:

Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele şi ovarele.(Fig. 2)

Vaginul –este un conduct extensibil şi elastic care face legătura între organele
genitale interne şi organelle genitale externe. Prin el, spermatozoizii, depuşi în timpul
actului sexual, pătrund în uter şi în trompe şi tot prin el se scurg afară secreţiile uterine
şi sângele menstrual; de asemenea serveşte drept canal de trecere a fătului în timpul
naşterii.
Vaginul este reprezentat de o formaţiune tubulară fibro-musculară care se
întinde de la colul uterin la vulvă. El permite copulaţia şi realizează canalul de naştere,
având o lungime de 6-9 cm. Se prezintă ca o cavitate virtuală de jos în sus şi antero-
posterior. Peretele anterior este în raport cu vezica urinară şi uretra , cel posterior în
raport cu rectul şi fundul de sac peritoneal Douglas. Peretele anterior şi cel posterior
sunt în contact, pereţii laterali rămânând rigizi în aşa fel încât vaginul, pe secţiune, are
forma literei H.
Limita extremităţii inferioare a vaginului este formată din membrana himenială
care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioară, vaginul se inseră pe
colul uterin delimitând porţiunea intravaginală a colului. Această inserţie va determina
constituirea fundului de sac anterior, a fundului de sac posterior în raport cu fundul de
sac al lui Douglas (aici se depozitează sperma, diverse secreţii şi recoltarea se face de la
acest nivel) , deci cu peritoneul şi fundurile de sac laterale.

Structura vaginului:
Peretele vaginal este alcătuit din 3 tunici:
1. Tunica externă, formată din ţesut conjunctiv;

8
 2. Tunica medie musculară, formată din fibre musculare netede dispuse în două
planuri: unul extern, cu fibrele orientate longitudinal şi altul intern, cu fibrele
orientate circular;
3. Tunica internă sau mucoasa vaginului acoperită de un epiteliu pavimentos.

Mucoasa vaginală nu conţine glande, secreţia provenind de la glandele colului;

ea se continuă cu mucoasa vulvară la exterior şi cu mucoasa uterină la nivelul orificiului
extern al colului.
Secreţia vaginală are o reacţie acidă, conţinând acid lactic. Epiteliul mucoasei
conţine ardinal, care, sub influenţa bacililor Döderlein (bacili saprofiţi ai vaginului), se
transformă în acid lactic. Reacţia acidă constituie un mijloc de protecţie împotriva
infecţiilor.

Uterul –este un organ musculos, cavitar, nepereche, aşezat în mijlocul bazinului

mic, între vezică şi rect. Are rolul să primească în cavitatea lui ovulul fecundat după a 5-
a a 6-a zi de la fecundaţie, să-l protejeze şi să-l nutrească în timpul dezvoltării sale şi să-
l elimine la exterior când a ajuns la maturitate.
Uterul are aproximativ formă de pară, cu extremitatea superioară mai mare şi cu
cea inferioară mai mică. Extremitatea mai lată superioară, din care pleacă trompele
uterine, se numeşte corpul uterin ( de formă triunghiulară), iar cealaltă mai strâmtă,
inferioară, se numeşte colul uterin (cervix) ce este fusiform. Între corp şi col se găseşte
o porţiune numită istm.
Are o lungime de 7,5 cm şi o lăţime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea
pereţilor săi este de 1-2 cm. Cavitatea uterină se găseşte în legătură cu peritoneul prin
lumenul tubar şi cu mediul extern prin intermediul vaginului.

Are 2 feţe, una anterioară, numită vezicală, fiindcă este în raport cu vezica
urinară şi separată de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin şi una postreioară în
raport cu rectul de care o separă fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea 2 margini
laterale – una dreaptă, alta stângă- la nivelul cărora circulă arterele uterine.

9
 Fig. 2- Organele genitale interne

Poziţia normală a organelor genitale interne la o femeie care nu a născut este de

anteversie de 95-100 grade, reprezentând unghiul dintre axa uterului şi a vaginului,
adică corpul uterului este uşor flectat pe col şi de anteflexie( respectiv unghiul dintre
axa corpului uterin şi a colului uterin, de 100-110 grade). Deci, poziţia normală a
uterului este de anteversie-flexie.
Uterul, pentru a fi menţinut în această poziţie prezintă o serie de structuri de:
 Susţinere:
-planşeul perineal;
-muşchii ridicători anali.

 Suspensie:
-ligamentul rotund;
-ligamentul larg.

 Ancorare:
-parametrul;
-ligamentele cardinale (ligamentul Mackenrodt);
-ligamentele utero-sacrate.

Parametrul este reprezentat de un ţesut conjunctiv de densitate inegală, ale cărui

condensări desenează în jurul uterului lama sacro-recto-genito-pubiană. Lamele de
condensare conjunctivă situate perpendicular (între uter şi peretele pelvian) sunt
denumite ligamentele Mackenrodt. Posterior uterului, lamele conjunctive sagitale-
ligamentele utero-sacrate, conţin şi plexul nervos hipogastric.
Colul uterin- este de formă conică. Pe el se insereaă vaginul, care-l împarte într-
o porţiune supravaginală şi una vaginală. În centrul porţiunii vaginale se deschide
canalul cervical prin intermediul orificiului extern al colului.

10
 În afara sarcinii, colul are o formă piriformă şi are consistenţa vârfului nasului.
Orificiul extern al canalului cervical, la femeile nulipare (cele care nu au născut) este
punctiform. După naştere sau avort, orificiul extern capată un aspect de fantă
transversală, aspect care se accentuează la multipare, unde se descriu două buze- una
superioară şi alta inferioară.
Mucoasa exocervicală este reprezentată de un epiteliu pavimentos
pluristratificat, iar cea endocervicală de un epiteliu cilindric glandular. La limita dintre
mucoasa exocervicală şi cea endocervicală, se descrie zona scuamo-cilindrică, locul de
debut al cancerului de col uterin.

Structura uterului:
Este format din trei tunici suprapuse: o tunica seroasă sau peritoneală, o tunică
musculară- miometru şi o tunică mucoasă- endometru.
Musculatura uterină este dispusă în arc de ceasornic, spiralele fiind cu atât mai
mari cu cât se apropie de colul uterin.
La nivelul coarnelor uterine există cel puțin doi pace-makeri ce iniţiază şi menţin
contracţia în timpul travaliului. (fig.3)

Fig.3
Trompele- trompa uterină, tuba sau salpinga se prezintă ca un conduct
neregulat, cilindric , care la un capăt se deschide liber în cavitatea peritoneală, iar la
celălalt se continuă cu cornul uterin.
La nivelul trompelor se întâlneşte ovulul cu spermatozoidul şi se produce
fecundaţia. Prin ele, oul ajunge în uter.
Trompa are o lungime de 10-12 cm şi se împarte în 4 porţiuni:
 Porţiunea interstiţială (intramurală)- se află în grosimea musculaturii
uterine;
 Porţiunea istmică – este porţiunea de langă uter, strâmtată, având o
lungime de 2,5 cm şi diametrul de 2,5 mm;
 Porţiunea ampulară – este mai largă, flexoasă, cu o lungime de 5 cm,
diametrul de 6 mm;
 Porţiunea infundibulară sau pavilionară – cu care se termină trompa are
forma de pâlnie, ai căror pereţi sunt crestaţi puternic şi transformaţi în

11
 franjuri numite fimbrii tubare. Pavilionul se află în imediata vecinătate a
ovarului.
Structura trompei: peretele trompei este constituit din 3 tunici:
 Seroasa- tunica externă, formată din peritoneul care înveleşte trompa şi
care se continuă cu ligamentul larg;
 Musculara-tunica mijlocie este formată de un strat de fibre musculare
orientate longitudinal la exterior şi un strat circular la interior;
 Mucoasa- tunica internă prezintă o serie de cute, care se ramifică foarte
mult în porţiunea ampulară. Epiteliul mucoasei este de tip cilindric, ciliat
la nivelul pavilionului devenind plat.
Trompa are următoarele funcţii:
 Captarea ovulului;
 Transportul oului;
 Fertilizarea.
Rolul trompei este de a capta ovulul şi a-l conduce după fecundaţie spre uter (fecundaţia
se produce în treimea externă a trompei). Timpul necesar ca să ajungă în uter este de 7-8
zile.
Foiţele peritoneale ale ligamentelor largi formează sub trompa mezosalpinxul,
iar sub ovare mezoovarium.
Deplasarea endosalpingiană a oului se realizează prin epiteliul prevăzut cu cili
care se mișcă dinspre orificiul abdominal spre cel uterin. (fig.4)

Fig.4
Ovarele- ovarele reprezintă glandele sexuale feminie şi sunt situate în pelvis, de
o parte şi de alta a uterului, într-o fosetă pe peretele lateral al pelvisului, numită foseta
ovariană, înapoia ligamentului larg şi al trompei. Sunt de mărimea unei nuci uscate, au o
culoare albicioasă şi prezintă suprafaţa neregulată cu numeroase cicatrice şi şanţuri. Este
singurul organ din cavitatea abdominală neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la
nivelul hilului ovarian (locul pe unde intră şi ies vasele şi nervii). Ovarul este un organ
relativ mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe.
Trompele şi ovarele alcătuiesc anexele uterului.

12
 Ovarul are rolul de a produce ovulul, care, după fecundare, dă naştere oului,
începând deci sarcina, secretă hormonii sexuali care pregătesc organele genitale în
vederea sarcinii, protejează sarcina în dezvoltarea sa şi menţine şi dezvoltă caracterele
feminine.
Structura ovarului: ovarul este format din două straturi: unul periferic, numit
corticala si altul central, numit medulara.
Zona corticală conţine foliculii ovarieni ce se deosebesc după gradul lor de
maturitate în: -primordiali (pe cale de creştere) şi maturi (foliculi de Graaf).
Foliculii primordiali sunt mici şi nu au lichid în interior; ei evoluează spre
foliculul matur, veziculos în interiorul căruia se adună un lichid numit lichidul folicular.
Pe măsură ce foliculul creşte şi se maturizează, îşi face loc către suprafaţa ovarului şi,
odată ajuns la maturitate, plezneşte şi elimină ovulul în cavitatea peritoneală. El îşi
găseşte de obicei uşor drumul spre trompa uterină. După ruptura foliculului, acesta
suferă o transformare, celulele sale încărcându-se cu substanţe lipidice şi dând naştere
corpului galben, care e o glanda cu secreţie internă.
Când ovulul a fost fecundat şi începe sarcina, corpul galben creşte şi rămâne
funcţional câteva luni de zile. În caz contrar, el involuează cam în două săptămâni şi
este înlocuit de o cicatrice: corpus albicans , care persistă multă vreme în ovar.
Zona medulară a ovarului este foarte vascularizată, conţine ţesut conjunctiv,
fibre elastice şi numeroase fibre musculare netede.

CAP I.3. ANATOMIA BAZINULUI

FILIERA PELVI-GENITALĂ

Filiera pelvi-genitală este reprezentată de ansamblul elementelor materne,

străbătute de făt în momentul naşterii. Este alcatuită din părţi osoase (bazin osos) şi părţi
moi (bazinul moale). Bazinul osos este format prin unirea celor două oase coxale (ilion,
ischion şi pube) cu sacrul şi coccisul. Solidarizarea acestor formaţiuni osoase se face
sacro-spinos şi sacro-tuberal).
Bazinul osos este format din bazinul mare şi bazinul mic.

BAZINUL OSOS

Bazinul osos este constituit prin două articulații sacro-iliace, simfiza pubiană și
ligamente sacro-sciatice (din oasele iliace (coxale), osul sacru şi osul coccis. Oasele
iliace sunt asezate unul la dreapta şi altul la stânga, formând părţile laterale ale bazinului
osos ; sacrul şi coccisul sunt aşezate înapoi şi median. Cele 2 coxale sunt articulate între
ele prin simfiza pubiană anterior; posterior, ele se articulează cu sacrul prin cele două
simfize sacroiliace; sacrul se articulează cu coccisul formând simfiza sacro-coccigiană.
(fig. 5)

13
 Fig.5- Bazinul osos văzut din faţă

Fig. 6- Bazinul osos vedere anterioară

Simfizele – sunt articulaţii fixe, mobilitatea lor fiind nulă ; în timpul sarcinii, graţie
imbibiţiei articulaţiilor bazinului şi relaxării ţesuturilor, se creează o oarecare mobilitate.

Sacrul – este aşezat în partea de dinapoi a bazinului, pe linia mediană şi este înfipt ca o
pană între cele două oase iliace. Este format din 5 vertebre sudate. Are o faţă anterioară
scobită, faţa pelvină şi o faţă posterioară convexă. Porţiunea superioară a sacrului,
numită baza, este formată de prima vertebra sacrată, care face un unghi cu ultima
vertebră lombară, alcătuind promontoriul. Pe laturile corpului primei vertebre sacrate se
găsesc 2 aripioare, a căror margine anterioară contribuie la conturul strâmtorii
superioare. În partea inferioară, sacrul se articulează cu coccisul, un os mic, rezultat din
fuziunea a 4-5 vertebre.

14
Osul coxal (iliac)- este un os pereche, voluminos, de formă neregulată, ocupând părțile
anterioară şi laterală a bazinului. Prezintă 2 feţe: o faţă internă, concavă şi una externă,
convexă.
Din punct de vedere al dezvoltării, osul coxal se compune din 3 elemente: ileon
situat sus, ischion situat jos şi înapoi, şi pubis situat înaite. La omul adult, aceste oase
sunt sudate puternic, încât nu se mai pot deosebi.
Limita superioară a osului o formează creasta iliacă, care se poate palpa sub
piele, servind ca punct de reper în măsurarea externă a bazinului. Creasta iliacă se
termină anterior cu spina iliacă antero-superioară, iar posterior cu spina iliacă postero-
superioară. Spina iliacă antero-superioară se simte sub piele şi serveşte la măsurarea
externă a bazinului. Dedesubtul spinei iliace antero-superioare, separată de aceasta ,
printr-o scobitură, se găseşte o altă proeminenţă numită spina iliacă antero-inferioară.
Înapoi, desparţită printr-o scobitură de spina iliacă postero-superioară, se găseşte o
proeminenţă ascuţită, numită spina iliacă postero-inferioară.
Pe faţa externă a osului, în treimea mijlocie, se găseşte o scobitura rotundă
numită cavitatea cotiloidă, care se articulează cu osul femural, formând articulaţia coxo-
femurală. Sub cavitatea cotiloidă, osul coxal prezintă un orificiu mare numit gaura
obturatoare.
Faţa internă a osului este împăţită în două de linia nenumită; partea de sus mai
scobită se numeşte fosa iliacă, iar cea de jos mai puţin scobită, face parte din micul
bazin. În continuarea liniei nenumite în jos şi înainte, găsim o muchie ascuţită- creasta
pectinee. La locul unde creasta pectinee continuă linia nenumită, se gaseşte în afara ei o
proeminenţă puţin pronunţată, numită eminenţa ilio-pectinee. Mai anterior şi median de
eminenţa ilio-pectinee se găseşte tuberculul pubian. Porţiunea de jos a coxalului se
numeşte ischion care, în partea de jos şi dinapoi, formează o tuberozitate voluminoasă
numită tuberozitatea ischionului. Pe ea se sprijină corpul, când individul stă. Deasupra
tuberozităţii şi înapoia ei, se găseşte o proeminenţă osoasă numită spina sciatică.
Această spină desparte o scobitură sciatică mare, așezată deasupra ei, de o scobitura
sciatică mică, aşezată dedesubt.
Din punct de vedere obstetrical împărţim bazinul osos în 2 părţi : bazinul mare şi
bazinul mic. Limita între cele 2 bazine o formează strâmtoarea superioară.

BAZINUL MARE

Bazinul mare are o formă de pâlnie cu deschizătura în sus. El este mărginit pe

laturi, de cele 2 aripi iliace, care formează fosele iliace, înainte, de peretele abdominal şi
înapoi, de ultimele vertebre lombare şi aripioarele sacrului.
Marele bazin are importanţă practică pentru obstetrică, deoarece după
dimensiunile şi structura să ne putem da seama de dimensiunile şi conformaţia micului
bazin.

MICUL BAZIN (Excavaţia Pelvină)

Este un canal osos, cuprins între strâmtoarea superioară şi strâmtoarea inferioară.

Peretele anterior este format de simfiza pubiană şi oasele pubiene, înapoi de sacru şi
coccis, şi lateral de oasele ischiatice şi spinele sciatice.

15
STRÂMTOAREA SUPERIOARĂ

Strâmtoarea superioară separă marele bazin de micul bazin. Are forma aproape
circulară şi este limitată de marginea superioară a simfizei pubiene, tuberculul pubian,
creasta pectineală, linia nenumită, marginea anterioară a aripilor sacrului şi
promontoriu. Jumătatea anterioară a strâmtorii superioare se numeşte arcul anterior, iar
jumătatea sa posterioară formează arcul posterior. Strâmtoarea superioară formează un
inel osos cu o înălţime de 5-10 mm.
La unirea celor două treimi superioare ale excavaţiei, cu treimea inferioară,
spinele sciatice determină o îngustare a excavaţiei şi formează astfel o a treia strâmtoare
numită mijlocie. Aici se fac inserţiile superioare ale diafragmului muscular, constituind
planul dintre bazinul osos şi bazinul moale.

STRÂMTOAREA INFERIOARĂ

Strâmtoarea inferioară are o forma romboidală; ea reprezintă planul cel mai

inferior al bazinului obstetrical osos. Are ca limite dinapoi-înainte: vârful coccisului,
marginea inferioară a ligamentelor sacro-sciatice, tuberozitatea ischionului, ramura
ischio-pubiană şi marginea inferioară a simfizei pubiene.

CAP I.4. DIAMETRELE BAZINULUI

DIAMETRELE EXTERNE

Aceste diametre se măsoară cu un aparat numit pelvimetru, iar metoda se

numeşte pelvimetrie, care poate fi externă sau internă, după cum măsurăm diametre de
pe suprafaţa externă sau internă a bazinului; acestea sunt:

1. Diametrul antero-posterior (Baudeloque) măsoară 20 cm, uneşte simfiza pubiană

cu apofiza spinoasă a celei de a cincea vertebre lombară;
2. Diametrul bispinos, 24 cm, uneşte cele două spine iliace antero-superioare;
3. Diametrul bicrest (bicret), 28 cm, uneşte punctele cele mai înalte ale crestelor
iliace;
4. Diametrul bitrohanterian este distanţa dintre feţele externe ale celor două
trohantere şi măsoară 32 cm.

DIAMETRE CARE UNESC PUNCTE DE PE SUPRAFAŢA INTERNĂ A

BAZINULUI

Diametrele strâmtorii superioare :

16
 1. Diametrul antero-posterior sau promonto-suprapubian măsoară 11 cm; uneşte
promontoriul cu marginea superioară a simfizei pubiene;

2. Diamterul antero-posterior, promonto-pubian minim sau promonto- retropubian

măsoară 10,5 cm şi uneşte promontoriul cu punctul cel mai intern al simfizei
(punctul retropubian Crouzat). Acest diametru are o deosebita importanţă în
practica obstetricală; el se mai numeşte şi diametru util sau conjugata vera.

3. Diametrul oblic stâng de 13,5 cm uneşte eminenţa ilio-pectinee din stânga cu

simfiza sacro-iliacă din dreapta, este diametrul cel mai folosit de făt în
momentul angajării.

4. Diametrul oblic drept măsoară 13 cm; pleacă de la eminenţa ilio-pectinee din

dreapta la simfiza sacro-iliaca din stânga.

5. Diametrul transvers-median măsoară 11 cm, este situat la egală distanţă de

promontoriu şi simfiză.

Diametrele excavaţiei- sunt toate egale, măsurând 12 cm:

1. Diametrul antero-posterior uneşte articulaţia vertebrelor a II-a şi a III-a

sacrate, cu faţa posterioară a simfizei pubiene, măsoară 12 cm;

2. Diametrul transversal uneşte cele 2 suprafeţe corespunzătoare cavităţilor

cotiloide

3. Diametrele oblice (de la o gaură obturatoare la mijlocul marii găuri sciatice

din partea opusă);

La nivelul strâmtorii mijlocii se găseşte diametrul cel mai mic al excavaţiei; el uneşte
cele două spine sciatice şi măsoară 10,5 cm.

Diametrele strâmtorii inferioare:

1. Diametrul antero-posterior, cocci-subpubian, uneşte vârful coccisului cu

marginea inferioară a simfizei pubiene; măsoară 9,5cm. Acest diametru în
timpul naşterii, se poate mări până la 11,5- 12 cm prin retropulsia coccisului,
numită şi mişcare de nutaţie.

2. Diametrul transversal 11 cm, biischiatic, uneşte feţele interne ale celor 2

tuberozităţi ischiatice.

3. Diametrul oblic pleacă de la o ramură ischio-pubiană la mijlocul ligamentului

sacro-sciatic din partea opusă; măsoară 11 cm.

17
 Din cele descrise mai sus, se vede că strâmtoarea superioară are diametrul cel mai
mare în sens transversal; în excavaţie, toate diametrele sunt egale, iar la strâmtoarea
inferioară, diametrul antero-posterior este cel mai mare, datorită retropulsiei coccisului
în timpul naşterii.

BAZINUL MOALE

Bazinul moale este format din totalitatea părţilor moi (muşchi şi aponevroze),
care căptuşesc bazinul osos şi un diafragm alcătuit de asemenea din muşchi şi
aponevroze, numit planşeul pelvi-perineal, care închide bazinul în partea lui inferioară.

PĂRŢILE MOI CARE CĂPTUŞESC BAZINUL OSOS:

Bazinul mare este acoperit pe faţa sa internă de muşchii psoas-iliaci; marginile

interne ale acestor muşchi vin în contact cu strâmtoarea superioară, fără a-i modifica
însă simţitor dimensiunile.
La nivelul excavaţiei se găsesc membranele obturatorii, care acoperă găurile
obturatorii şi marile şi micile ligamente sciatice care trasformă scobiturile sciatice în
găuri.
Pereţii osoşi sunt capitonaţi anterior şi lateral de muşchii obturatori interni şi
aponevrozele lor, lateral şi posterior de mușchii piramidali. La nivelul strâmtorii
mijlocii se inserează muşchii ridicători anali şi ischio-coccigieni (inserţiile superioare).
De la strâmtoarea mijlocie în jos se găseşte planşeul pelvi-perineal, care închide
în jos excavaţia pelvină.

PLANŞEUL PELVI-PERINEAL

Format dintr-un sistem de muşchi şi aponevroze, are forma de pâlnie, cu partea

sa largă şi concavitatea în sus, cu vârful îndreptat în jos, ajungând la orificiul vulvar,
planşeul pelvi-perineal este format din 3 planuri musculo-aponevrotice: primele două
mai superficiale constituie planşeul perineal, cel de-al treilea, mai profund, formează
planşeul sau diafragmul pelvin.
Planşeul pelvi-perineal prezintă de la suprafaţă spre profunzime următoarele
straturi: pielea, ţesutul celular subcutanat, aponevroza perineală superficială şi pătura
musculară. Aponevroza perineală superficială este o foiţă subţire, puțin rezistentă, prin
trasparenţa căreia se văd muşchii subiacenţi. Primul strat de muşchi cuprinde muşchii
ischio-cavernoşi, bulbo-cavernoşi, trasverşii superficiali ai perineului şi, situat posterior,
sfincterul anal.
Al doilea plan cuprinde o membrană triunghiulară întinsă în spaţiul unghiului
pubian, între ramurile descendente ale oaselor pubiene şi se numeşte diafragmul uro-
18
genital . În grosimea acestei aponevroze se găseşte muşchiul transvers profund al
perineului.
Al treilea plan care formează planşeul pelvin este cel mai profund, prezintă o
masă musculară mai voluminoasă care închide în jos excavaţia pelvină. Complexul de
muşchi care formează acest plan este alcătuit din muşchi ridicători anali şi ischio-
coccigieni, câte doi din fiecare, aşezati simetric la dreapta şi la stânga.
Muşchiul ridicător anal este constituit din 2 fascicule, unul extern care
înconjoară rectul şi unul intern, cel mai important, care formează o chingă în jurul
vaginului (constrictorul superior al vaginului) şi care se inserează pe linia mediană,
încrucişându-se între vagin şi anus pe centrul tendinos perineal. Muşchii ridicători anali
închid în jos canalul pelvin şi lasă o deschizătură prin care trec dinainte înapoi uretra,
vaginul şi rectul.
Porţiunea planşeului pelvi-perineal, cuprinsă între vulvă şi anus, se numeşte
perineu anterior, iar porţiunea cuprinsă între anus şi partea inferioară a sacrului
formează perineul posterior.
Perineul anterior măsoară 3-4 cm, dar în timpul naşterii fiind destins şi forţat
progresiv de partea prezentată (capul fetal), ajunge la 12-15 cm.

GLANDA MAMARĂ

Glandele mamare, sânii sau mamelele, sunt 2 organe care au rol esenţial în
hrănirea nou-născutului. Ele proemină pe faţa anterioară a toracelui între al treilea şi al
cincilea spaţiu intercostal. Forma glandei mamare este variabilă, depinzând de tipul
constituţional, vârsta şi fazele fiziologice ale femeii. Astfel poate fi emisferică,
cilindrică sau conică.
Glandele mamare încep să se dezvolte mai vizibil în perioada pubertăţii. În
timpul sarcinii şi după naştere se dezvoltă foarte mult. La o femeie nulipară, sânii au
forma unor conuri, pierzându-şi această formă şi căpătând o consistenţă mai moale, la
femeile care au alăptat.
Pe porţiunea cea mai proeminentă a gladei se găseşte o formaţiune conică sau
cilindrică, de culoare roz până la brună-închisă, numită mamelon (papila mamară). Pe
mamelon se gasesc 10-15 orificii care reprezintă deschiderea canalelor galactofore.
La unii sâni mamelonul nu este prea dezvoltat, la alţii este retractat, acesta din
urmă numindu-se mamelon ombilicat. În jurul mamelonului se observă o zonă circulară
cu o coloraţie de asemenea brun-închisă, care se numeşte areola. Pe areolă se găsesc
aşezate în cerc câteva glande sebacee numite tuberculii Montgomeri. Aceste glande se
măresc în timpul sarcinii o data cu acinii glandulari.
Corpul glandular al mamelei este format din 20-25 de glande mamare
elementare sau lobi glandulari. Un lob este format din mai mulţi lobuli glandulari,
fiecare lobul este format din mai mulţi acini glandulari, aceştia constituind elementele
de bază ale glandei.
Acinii care formează un lobul se deschid într-un canal unic, numit canal
intralobular. Câteva canale intralobulare se unesc într-un canal interlobular care
părăseşte lobulul şi , unindu-se cu celelalte canale interlobulare ale gladei, formează un
canal galactofor, care se deschide la suprafaţa mamelonului.
Glanda mamară este o glandă cu funcţie discontinuă, ea neproducând lapte decât
în perioada alăptarii copilului.

19
CAP I.5. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Viaţa genitală a femeii se află sub dependenţa multiplilor factori hormonali şi

parahormonali, activitatea normală a aparatului genital feminin presupunând
intergritatea anatomică şi functională a sistemului nervos central (SNC) şi a sistemului
endocrin (SE).
Pentru o bună funcţionalitate a acestuia este necesară şi o integritate anatomică
şi funcţională a sa, modificările anatomo-patologice sau fiziopatologice dând patologia
specifică aparatului genital feminin.
În desfăşurarea normală a funcţiilor fundamantale ale aparatului genital (funcţia
menstruală, sexuală şi de reproducere), participă componente ale SNC (sistemului
nervos central).
Reglarea neuroendocrină presupune acţiunea unui complex de factori care se
desfaşoară în interrelaţie, condiţionare reciprocă, coordonare şi armonie asupra unor
structuri specializate filo şi ontogenetic, cum sunt: cortexul, hipotalamusul hipofizar,
ovarul, glandele mamare etc.
Conexat cu acestea, sistemul cortico-diencefalic, formaţiunea reticulată
mezencefalică şi complexul hipotalamo-hipofizar realizează intregrarea funcţiei
aparatului genital şi funcţionarea unitară a organismului şi la viaţa de relaţie, cu mediul
înconjurător.
Hipotalamusul reprezintă organul central de coordonare a activităţii endocrine.
La naştere, hipotalamusul nu este diferenţiat din punct de vedere al centrilor
sexuali, aceasta diferenţiere sexuală apărând între prima zi şi a zecea zi de viaţă.
Hipotalamusul se dezvoltă, deci, după tipul feminin şi reglează secreţia de
gonadostimuline în mod ciclic, cu deviaţia instinctului sexual în sens feminin.
Centrii responsabili de reglarea secreţiei gonadotrofinelor sunt repartizaţi în 3
zone anatomice ale hipotalamusului (regiunea mediană şi două regiuni laterale).

20
 Nucleii hipotalamici se împart în 3 grupe: grupul anterior, mijlociu şi posterior.
În cadrul corelaţiilor neuro-hormonale ale organismului feminin, funcţionează
următoarele cicluri, care se condiţionează reciproc: ciclul hopotalamo-hipofizar, ciclul
ovarian format din ciclul exocrin şi endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul tubar,
ciclul cervical, ciclul vaginal şi ciclul mamar.
Hormonii hipofizari genitali porduşi de lobul anterior al hipofizei sunt
reprezentaţi de FSH (hormonul de stimulare foliculară), LH (hormonul de luteinizare),
PRL sau LTH (prolactina sau hormonul luteotrofic). Aceşti hormoni alături de ocitocina
lobului posterior hipofizar, de estrogeni şi progesteron, asigură funcţionalitatea
ciclurilor enumerate.

MENSTRUAŢIA

Menstruaţia este pierderea de sânge periodică şi temporară prin organele

genitale. Ea se repetă după perioade regulate, 28 de zile şi durează 3-5 zile. Apare la
vârsta de 11-14 ani (pubertate), încetează la vârsta de 45-50 ani (menopauză).
Apariţia lunară a menstruţiei este precedată de o serie de modificări care se
produc fără întrerupere în mucoasa uterină în decursul ciclului menstrual.
Prin ciclu menstrual se înţelege intervalul de timp cuprins între prima zi a unei
menstruaţii şi prima zi a menstruaţiei următoare.
La vârsta pubertăţii apar o serie de modificări fizice şi psihice. Încep să apară
caracterele sexuale secundare : sânii se măresc şi se rotunjesc, apare părul în regiunea
pubiană şi în axile; bazinul se măreşte, organele genitale se dezvoltă rapid şi ajung la
maturitate. Uterul atinge dezvoltarea sa normală, iar mucoasa uterină se transformă
devenind aptă pentru modificarile ciclice care vor urma.

CICLUL UTERIN

Mucoasa uterină este alcătuită din 2 straturi:

a) Stratul superficial sau funcţional, care se elimină cu menstruaţia;
b) Stratul bazal, profund, care conţine fundurile de sac glandular, din care se va
reface mucoasa în cursul ciclului următor.
Mucoasa uterină nu va rămâne niciodată în repaos, ci tot timpul suferă modificări în
structura sa. Există o strânsă corelaţie între procesele ciclice, care se petrec în ovar şi
modificările concomitente ale mucoasei uterine.
Imediat după menstruaţie, mucoasa uterină este foarte subţire, alcătuită numai din
stratul bazal. Începând din acest moment, ea se îngroaşă treptat, glandele se lungesc,
ajungând în a 14-a zi a ciclului menstrual la o grosime de 2-3 mm. Această fază de
dezvoltare se numeşte faza proliferativă; ea durează în medie 14 zile, calculând din
prima zi a menstruaţiei. În această perioadă, ovarul secretă foliculina din ce în ce mai
mult, influenţând endometrul care va răspunde printr-o proliferare intensă. Predominând
hormonul folicular, o vom numi faza foliculinică . De la a 15-a zi a ciclului menstrual,
mucoasa uterină îşi continuă hipertrofia, iar glandele mucoasei se dezvoltă foarte mult şi
capătă un aspect secretor. Această fază este numită faza secretoare . Foliculina creşte
progresiv şi, în această perioadă, până la câteva zile înainte de menstruaţie, ea este
însoţită de al 2-lea hormon secretat de ovar- progesteron sau luteina. După prezenţa
celor 2 hormoni în organism, denumim această fază faza foliculino-luteinică.

21
 Pregătirea mucoasei uterine pentru nidarea (fixarea) ovulului fecundat se face în
faza foliculino-luteinică.
Dacă ovulul eliminat din ovar nu este fecundat, după a 28-a zi a ciclului menstrual
începe o a 3-a faza numită menstrală, care durează 3-5 zile.
Hemoragia menstruală este o hemoragie venoasă, deoarece stratul funcţional al
mucoasei se descuamează şi cade, deschizându-se astfel vasele venoase care dau naştere
la hemoragia respectivă. Sângele pierdut în timpul menstruaţiei este în cantitate de 200-
300 ml; la începutul menstruaţiei are un aspect mucos de culoare roz, apoi devine roşie
negricioasă şi la urmă roşie–deschisă. O caracteristică a sângelui menstrual este
incoagulabilitatea sa, fiind lipsit de fibrinogen.
Dacă ovulul a fost fecundat, apare sarcina; mucoasa uterină nu se descompune, ci
continuă dezvoltarea sa, care are ca scop pregătirea unui cuib propice oului în creştere.
Se descriu, de asemenea modificări ciclice ale mucoasei canalului cervical. Spre
sfârşitul fazei foliculinice şi în faza progestativă, glandele mucoasei endocervicale se
măresc, devin mai numeroase, secretă mai mult, celulele epiteliale de asemenea, se
măresc. În timpul menstruaţiei multe glande se necrozează şi se elimină.
La nivelul orificiului extern al colului, apare către sfârşitul fazei foliculinice o
secreţie filantă, clară (glera translucidă). În faza progestativă glera devine opacă,
vâscoasă. Întinsă pe lamă şi uscată, glera apare la microscop cristalizată sub forme
frunză de ferigă, în faza foliculinică. Apariţia secreţiei de progesteron schimbă acest
aspect, cristalele luând aspect celular.

1. Trompa uterină – suferă,la rândul ei modificări: epiteliul îşi măreşte activitatea

secretoare în faza progestativă, iar contractilitatea musculaturii trompei devine
mai intensă în faza foliculinică şi mai redusă sub acţiunea corpului galben.

2. Mucoasa vaginală- va reacţiona şi ea sub influenţa hormonilor genitali.

Epiteliul vaginal este format din trei straturi de celule:
3. Stratul bazal profund;
4. Stratul intermediar;
5. Stratul superficial (funcţional).
6. Epiteliul vaginal are 2 funcţii importante: de a acumula glicogen şi de a se
cornifica la suprafaţă. Ambele funcţii se exercită în timpul dezvoltării foliculilor,
prin urmare în plină activitate foliculinică. Foliculina determină proliferarea,
depunerile de glicogen şi cornificarea celulelor mucoasei vaginale.
Modificări importante în timpul ciclului menstrual se produc şi la nivelul sânilor. În faza
foliculinică a ciclului menstrual se produce hipertrofia canalelor galactofore, iar în baza
foliculino-progesteronică se observă o proliferare a acinilor glandulari, care capătă un
aspect secretor. Înaintea mentruaţiei, sânii devin mai sensibili la palpare, uneori chiar
dureroşi şi au un turgor crescut. Toate aceste fenomene dispar şi regresează o dată cu
dispariţia menstruaţiei.

CICLUL OVARIAN

Începutul activităţii ovarelor se face în perioada pubertăţii, perioadă de maturaţie

sexuală şi de apariţie a primelor menstruaţii.
Ovarele, prin secreţia lor, au o funcţie dublă, şi anume:
- Secreţie externă prin care se elimină ovulele, cu rol în perpetuarea speciei

22
 - Secreţie internă, hormonală, care produce o serie de transformări generale ale
organismului şi transformări locale ale organelor genitale; de asemenea, se
creează condiţiile necesare pentru fecundaţie şi menţinerea sarcinii.
Imediat după menstruaţie începe dezvoltarea unui folicul primitiv. Foliculii primitivi
se găsesc în stratul cortical al ovarului în numar de 300.000 la naştere. Din acest număr
mare de ovule numai 400-500 ajung la maturaţie, restul nu se elimină din ovar, ci dispar
printr-un proces complex de involuţie.
Foliculul primordial este constituit din ovulul înconjurat de un strat de celule
granuloase (foliculare), dispuse pe o membrană bazală. Celulele acestui strat mai întâi
se multiplică, apoi secretă lichidul folicular. Datorită creşterii de lichid, foliculul creşte
şi ajunge la dimensiunile unui bob de mazăre, proeminând la suprafaţa ovarului. Când
tensiunea intrafoliculară ajunge la maxim, foliculul matur se sparge, iar lichidul
folicular se varsă în cavitatea abdominală o dată cu ovulul. Acest process poartă
denumirea de ovulaţie. În mod normal ea se produce cu 14 zile înainte de apariţia
menstruaţiei (ciclul de 28 de zile). Deşi nu întotdeauna timpul ovulaţiei coincide cu o
dată fixă, totuşi ea are loc într-un anumit interval de timp ; se presupune data probabilă
a ovulaţiei între a 11-a şi a 17-a zi a ciclului.
În a doua fază a ciclului are loc transformarea folicului care a pierdut ovulul şi
lichidul folicular. Pereţii lui se turtesc şi în cavitate se formează un cheag de sânge;
celulele granuloasei se înmulţesc şi se încarcă cu substanţe lipoide, care devin apoi
celule secretoare ale corpului galben (corpus luteum) . Dacă ovulul nu a fost fecundat,
corpul galben ramâne corp galben de mestruaţie, care regresează către a 28-a zi a
ciclului menstrual şi se trasformă în corp albicans , cicatriceal. Dacă ovulul a fost
fecundat, corpul galben se menţine şi protejează evoluţia sarcinii, timp de 3-4 luni,
numindu-se corp galben de sarcină.
Din punct de vedere hormonal, ovarul prezintă un ciclu corespunzător celor două
faze de transformari foliculare. În primele zile ale ciclului menstrual, foliculina este
secretată în cantitate mică, ca dupa aceea ea să crească progresiv; continuă să crească şi
în faza de luteinizare, ca să scadă brusc cu câteva zile înainte de menstruaţie.
Sub denumirea de foliculină sunt înglobaţi un complex de hormoni numiţi estrogeni.
Ei produc estrul sau rutul la femele (funcţie dovedită experimental), cu toate
transformările corespunzătoare din organismul acestora. Hormonii estrogeni identificaţi
sunt : estradiolul, estrona şi estriolul. Originea lor este în ovar (teaca internă); în afară
de ovar estrogenii mai sunt secretaţi şi de corticosuprarenală şi de placentă. Placenta
produce cantităţi mari de estrogeni în cursul sarcinii.

Foliculina - este hormonul feminităţii; are următoarele propietăţi:

a) Determină caracteristicile sexului la fetiţe înainte de pubertate;
b) Produce dezvoltarea şi asigură troficitatea organelor genitale şi a altor organe
receptive : uter, vagin , trompe, vulvă, sâni, sistem pilos pubian;
c) Pregăteşte mucoasa uterină şi glanda mamară în vederea acţiunii
progesteronului;
d) Stimulează motricitatea şi ritmul contracţiilor muşchiului uterin şi-l
sensibilizează la acţiunea ocitocică a hormonului lobului posterior a gandei
hipofize.

Progesteronul sau luteina este cel de-al doilea hormon ovarian. În ovar este secretat de
corpul galben în faza luteinică şi creşte progresiv până în zilele care preced menstruaţia,

23
când scade brusc odată cu foliculina, determinând apariţia menstruaţiei. Progesteronul
pregăteşte şi asigură gestaţia. Are următoarele propietăţi:
a) Pregăteşte mucoasa uterină pentru nidaţie; este caracteristic faptul că influenţa
progesteronului se face după acţiunea prealabilă a estrogenilor. Aceştia continuă
să crească în organism după formarea corpului galben, astfel că cei 2 hormoni,
foliculina şi progesteronul, acţionează în această fazaă în mod sinergic;
b) Asigură nidarea oului pregătind mucoasa uterină în acest scop; exercită o acţiune
trofică asupra oului, asigurându-i dezvoltarea;
c) Îndată ce apare secreţia de progesteron, maturarea unui nou folicul de Graaf se
opreşte;
d) Inhibă contractilitatea muşchiului uterin, fiind antagonist din acest punct de
vedere foliculinei;
e) Are un rol trofic asupra acinilor glandei mamare; împreună cu foliculina, care
acţionează mai ales asupra canalelor galactofore, pregăteşte glanda mamară, în
timpul sarcinii, pentru lactaţie;
f) Are acţiune usor hipertermizantă, radicând cu câteva diviziuni temperatura
femeii în faza de activitate progesteronică.
Secreţia ovarului este stimulată şi menţinută de secreţiile specifice ale glandei
hipofize: hormonii gonadotropi. Aceşti hormoni, secretaţi de lobul anterior al
hipofizei sunt : hormonul gonadotrop A (prolanul A), hormonul gonadotrop B
(prolanul B) şi prolactina.
Hormonul gonadotrop A (foliculo-stimulant) are rolul de a stimula şi de a dezvolta
foliculul primordial până la foliculul de Graaf; de asemenea determină o creştere a
endometrului şi a epiteliului vaginal.

Hormonul gonadotrop B (hormonul de luteinizare) determină ruptura foliculului de

Graaf (ponta ovulară), transformă foliculul rămas după expulzarea ovului în corp
galben şi stimulează secreţia de foliculină a celulelor tecii interne şi luteinizarea lor.

Prolactina (hormonul luteotrof) declanşează şi întreţine secreţia de lapte a glandei

mamare, pregătită în prealabil prin foliculină şi progesteron. Are acţiune trofică şi
excitosecretoare asupra corpului galben.

Lobul posterior a hipofizei secretă un hormon vasopresor şi un hormon ocitocic.

Hormonul ocitocic are o acţiune stimulantă asupra contractilităţii fibrei musculare
uterine; rolul acestui hormon devine foarte important în fiziologia naşterii.

ELEMENTE SEXUALE

Celulele sexuale sunt elemente primordiale care, contopindu-se, vor da naştere

prin produsul lor unei fiinţe noi. Celula sexuală masculină este spermatozoidul şi cea
feminină este ovulul.

SPERMATOZOIDUL- este o celulă mică (50 microni) a cărei origine este în epiteliul
tubilor contorţi din testicul. A fost descoperit de Leewenhoeck în urmă cu 300 ani. Are
2 funcţii:
- Fecundantă (declanşează diviziunea oului);
- Ontogenică ( aport propriu genetic).
Este unica celulă din organism mobilă, cu capacitate de progresiune. Structural este
constituit din:

24
 -cap (4 microni) format din nucleu care ocupă 2/3 posterioare ale capului şi este de
format dintr-o membrană dublă cu trei porţiuni, cromatina in granulaţii mari şi
acrozomi. În interiorul nucleului se găşeste ADN-ul şi cromozoni 23X sau 23 Y, ce
determină sexul genetic după fecundarea ovulului. Acrozomul situate în 1/3 anterioară,
format din membrane paralele, are 2 roluri: protejează nucleul şi poartă enzimele cu rol
în fecundare.
- gât (1 micron) format din 10-12 formaţiuni inelare ce inconjoară un cilindru în care
se află centriolul proximal. La limita dintre gât şi piesa intermediară se află centriolul
distal.
- piesa intermediară conţine aparatul filamentar înconjurat de mitocondrii.
Reprezintă centrul energetic al spermatozoidului putând fi socotind centrul motilităţii.
Piesa intermediară are o lungime de 5-6 microni.
-coada (40-50 microni) formată din filamentul axial acoperit de o teacă fibroasă. În
epididim are loc maturaţia spermatozidului fiind miscări ale cozii fără progresie.
Din punct de vedere chimic, spermatozoidul are constituienţi multipli:
-adenozintrifosfataza dependent de sodium şi potasiu;
-ATP-aza;
-minerale, lipide şi fosfolipide;
-acizi graşi polinesaturaţi;
Colesterol, cupru, fier, potasiu.
Cu ajutorul cozii , spermatozoidul execută mişcări în spirală, dându-i o mare
mobilitate. Mobilitatea este considerată ca un indiciu de fertilitate a spermatozoizilor.
Viabilitatea lor se menţine în uter şi trompă câteva zile după depunerea spermei în
vagin, deoarece mediul alcalin din aceste organe le favorizează existenţa; mediul acid
din vagin nu le este favorabil.

MATURAŢIA

Spermatozoidul ia naştere după cum am vazut din epiteliul tubilor contorţi ai

testiculului. În acest epiteliu se diferenţiază aşa-numitele celule- spermatogonii. Din
proliferarea acestor celule rezultă altele numite spermatocite de gradul I. Acestea
suferă diviziuni celulare: din prima rezultă 2 celule numite spermatocte de gradul al II-
lea , care conţin un număr complet de cromozomi (la om sunt 48); a doua diviziune dă
naştere la spermatocitul de gradul al III-lea. Această diviziune este reducţională,
deoarece spermatociţii de gradul al II-lea conţin numai 24 de cromozomi.din
spermatocitul de gradul al III-lea va lua naştere spermatozoidul (celula sexuală matură),
după un process complex de diferenţiere.
Spermatozoizii , datorită mişcărilor lor vioaie, trec din tubii contorţi în canalul
deferent, apoi se depozitează în veziculele seminale. Aici se amestecă cu secreţia
prostatei şi formează sperma, care stagneaza în veziculele seminale până în momentul
ejaculării.
Bărbatul matur şi sănătos ejaculează în medie 5-8 ml de spermă; aceasta conţine în jurul
a 500 milioane spermatozoizi, din care numai 20% sunt apţi pentru fecundare. Pentru
menţinerea puterii de fecundare, spermatozoizii au nevoie de o temperatură mai scăzută
ca aceea a organismului, temperatură pe care o au în scrot.

OVULUL- Celula sexuală feminină, este o celulă sferică, imobilă, de dimensiuni mari,
având diametrul de 200 microni. Este una dintre cele mai mari celule din corpul

25
omenesc. Ovulul are aceleaşi componente ca şi celelalte celule, dar prezintă unele
caractere speciale(fig. 19):
Structura ovulului:
a) O membrană de înveliş- zona pelucida, care limitează corpul celular. Această
membrană este produsă de celulele foliculare care înconjoară ovulul şi care sunt
dispuse în formă de coroană cu numeroase raze ( corona radiata);
b) Protoplasma celulară, care conţine granulaţii grăsoase şi albuminoide; este
dispusă într-o zona superficială (citoplasma) şi o zonă profundă cu structură
areolară, în ochiurile căruia se depun substanţe nutritive, constituind vitelusul
nutritiv (deutoplasma);
c) Nucleul sau vezicula germinativa conţine un suc nuclear abundent şi fluid;
d) În interiorul nucleului se găseşte nucleolul, denumit pata germinativă;
e) Vezicula atractivă este corpul vitelin .

La naştere ovarul conţine aproape totalitatea foliculilor primordiali, în număr

aproximativ de 300.000. La vârsta pubertăţii numai o mică parte din aceştia ajung la
maturitate (aproximativ 13 pe an), restul degenerând. Un folicul primordial este
compus din:
-o celulă mare- ovocitul;
-un strat subţire de celule mici foliculare care înconjură ovocitul, membrana
granuloasă;
-în jurul granuloasei se găseşte o tunică de celule conjunctive, vascularizată,
teaca internă;
-în afara acesteia se găseşte o tunică de ţesut ovarian, teaca externă. În faza de
creştere a foliculului, celulele membranei granuloase încep să prolifereze şi, în
masa lor, apare lichidul folicular.

MATURAŢIA

După perioada de creştere, pentru a fi apt să se unească cu spermatozoidul şi să

dea naştere unei fiinţe noi, ovulul trebuie să sufere procesul de maturaţie, care constă în
eliminarea a doi globuli polari. După eliminarea primului globul polar, ovulul conţine
un număr de cromozomi caracteristic speciei (la om 48). A doua diviziune este
reducţională, eliminându-se al doilea globul polar; acum ovulul este matur şi poate fi
fecundat. Ovulul matur are deci jumătate din numărul de cromozomi caracteristic
speciei (24).

FECUNDAŢIA

Reprezintă unirea celor doi gameţi de la sexe diferite (spermatozoidul şi ovulul)

rezultând celula ou sau zigotul. Are loc în 1/3 externă a trompei. (fig 18 Obs pag 25).
Spermatozoidul ajuns în vagin parcurge o distanţă de aproximativ 20 cm până va
ajunge la porţiunea infundibulară a trompei, locul unde se face fecundarea.
Spermatozoidul plecând din vagin, străbate canalul cervical, cavitatea uterină şi trompa,
aceasta distanţă parcurgând-o aproximativ în 1-2 ore.
Mersul spermatozoizilor este uşurat de secreţiile mucoase ale colului, care sunt
alcaline-mediul favorabil lor. Fecundarea are loc în treimea externă a trompei.

26
 Momentul fecundaţiei este foarte greu de precizat; se apreciază că fecundaţia are
loc în primele ore după ovulaţie, maximum de timp fiind până la 14-20 ore. Ovulaţia are
loc în a 11-a –a 17-a zi a ciclului menstrual; în afara acestei perioade ar exista o fază de
sterilitate fiziologică. Aceste perioade nu sunt valabile la toate femeile deoarece unele
pot prezenta ovulaţia fără menstruaţie (sarcina la femei în perioada de amenoree de
lactaţie), iar unele femei ovulează în oricare moment al ciclului.
Ovulul are o viabilitate de maxim 24 ore; spermatozoidul poate fi viabil în
organele genitale interne ale femeii 4-5 zile, însă puterea de fecundare dispare după 30
ore.

NIDAŢIA- GREFAREA OULUI ÎN CAVITATEA UTERINĂ

Ajuns în cavitatea uterină, oul învelit în ectodermul său emite pseudopode, care,
printr-un proces de citoliză, pătrund în stratul superficial al mucoasei. Produsele de
dizolvare a ţesutului matern asigură nutriţia oului. Locul distrus prin implantarea oului
se acoperă la început cu un dop fibrinos, iar apoi cu un epiteliu. După implantarea oului
mucoasa uterină suferă modificări deciduale. Stratul funcţional al mucoasei se
diferenţiază în 2 straturi :
-stratul compact superficial, alcătuit aproape în întregime din celule deciduale (celule
mari, pătrate, cu nuclei de asemenea mari);
-stratul profund, spogios, ale cărui celule conjunctive nu se transformă în celule
deciduale.
Mucoasa uterină astfel transformată se numeşte caduca. Chiar în punctul de
implantaţie, caduca, care s-a închis din nou pe deasupra oului după nidaţia acestuia,
înveleşte ca o capsulă oul şi este denumită caduca reflectată sau capsulară.
Partea de caducă de la nivelul inserţiei oului ia parte la formarea placentei şi se
numeşte caduca serotină sau interuteroplacentară.
Caduca care acoperă celelalte părţi ale cavităţii uterului se numeşte caduca
adevarată.
Cu creşterea oului, caduca reflectată bombează din ce în ce mai mult în cavitatea
uterină, iar în luna a IV-a, când oul cuprinde întreaga cavitate uterină, caduca parietală
şi cea reflectată se unesc.

EMBRIOGENEZA ŞI PLACENTAŢIA

Produsul de concepţie uman parcurge în dezvoltarea sa intrauterină două mari

perioade:
Perioada embrionară ce durează aproximativ 2 luni, incluzând la rândul ei mai
multe faze successive:
- Segmentarea, în cursul căreia oul fecundat (zigotul) se divide în blastomere;
- Gastrularea, în cursul căreia prin migrările celulelor se formează cele trei foiţe
embrionare;
- Organogeneza, de-a lungul căreia are loc edificarea aparatelor şi sistemelor (cu
diversele lor organe);
- Histogeneza, constând în diferenţierea celulelor organelor nou formate, prin care
acestea devin apte să-şi îndeplinească funcţiile cărora le sunt destinate.

27
 Perioada fetală , care începe cu a treia lună de viaţă intrauterină, de-a lungul căreia
fătul nu suferă decât fenomenele de maturare.

OUL LA TERMEN

Oul ocupă spre sfârşitul sarcinii toată cavitatea uterină; el este compus dintr-un
înveliş şi un conţinut. Învelişul este format din membrane şi placentă, conţinutul este
format din făt, cordon ombilical şi lichid amniotic.
Placenta, cordonul ombilical şi membranele alcătuiesc anexele fătului.
Membranele oului sunt în număr de trei, din care 2 sunt de origine fetală: amniosul şi
corionul, iar a treia, caduca, este de origine maternă.

MEMBRANELE OULUI LA TERMEN

Amniosul este membrana cea internă a învelişului şi cea mai apropiată de făt.
Ea limitează cavitatea care conţine lichidul amniotic şi fătul. Este o membrană subţire,
transparentă, fără vase, dar rezistentă şi elastică.
Faţa sa externă este în legătură cu corionul, de care este separată printr-un ţesut
conjunctiv lax, care permite dezlipirea uşoară a acestor 2 membrane. Amniosul
înveleşte cordonul ombilical pe toată întinderea lui, căptuşeşte întreaga faţă
fetală a placentei, iar de la marginea placentei aderă de corion.
Faţa internă a amniosului este netedă şi acoperită de un strat de celule epiteliale
cubice, care, în zona care acoperă placenta, devin cilindrice cu aspect secretor. Stratul
epitelial este dublat de o tunică conjunctivă cu rol de susţinere.
Corionul este membrana situată între amnios şi caduca.
În cursul primelor 2 luni ale sarcinii, corionul este acoperit cu vilozităţi pe toată
suprafaţa lui; în luna a III-a , vilozităţile de pe suprafaţa oului, îndreptate spre caduca
capsulară se atrofiază. Vilozităţile coriale care vin în contact cu caduca bazală găsesc
condiţii de nutriţie deosebit de favorabile şi se dezvoltă intens, luând parte la formarea
placentei.
Tot corionul se împarte în 2 zone:
-corion frondosum (frunzos), acoperit cu vilozităţi coriale mult dezvoltate, ia
parte la formarea placentei
-corion leave, complet lipsit de vilozităţi, formează a doua membrane a oului-
corionul- de care vorbim.
Caduca – înveleşte faţa externă a corionului. Provine din mucoasa uterină,
modificată în cursul sarcinii şi care pe oul expulzat la termen se prezintă ca mici zone
separate , lipite de corion, suprimandu-l transparent.

PLACENTA

Placenta la termen este o masă cărnoasă, discoidală, are forma eliptică, rotundă,
sau neregulată. Dimensiunile sunt de 16- 20 cm pe 1,5-3,5 cm . Reprezintă 1/6 (500-
550 g) din greutatea fătului la naştere şi este compusă din ţesut fetal şi ţesut matern. (fig.
7)

28
 Fig. 7- Placenta

Obişnuit placenta este formată dintr-o masa unică, mai rar poate fi formată din
două sau mai multe părţi inegale sau dintr-o masa centrală cu unul sau mai mulţi lobi
accesorii depărtaţi de marginile placentei; aceşti lobi sunt legaţi la masa centrală prin
vase de grosimi variabile. După delivrenţă placenta şi membranele trebuie examinate cu
toata atenţia, deoarece prezintă vaselor care pornesc de la marginea placentei pe
membrane, indica locul de insertie al unui cotiledoane aberant reţinute în uter şi care
trebuie extrase fără întarziere.
Placenta are 2 feţe: faţa fetală este cea cu inserţia cordonului omnbilical, fiind
acoperită de amnios, iar faţa maternă este lucioasă, mată, albicioasă. Prezintă şanturi ce
o împart în lobi placentari şi cotiledoane în număr de 15-30; există un număr de 80 de
sisteme tambur.
Structura internă prezintă două plăci –placa corială spre făt şi placa bazală spre
mama.
Unitatea morfofunctională este sistemul tambur Wilkin (80-90) – 16-30 lobi C
Sediul normal al placentei este în corpul uterului, istmul şi canalul cervical
rămânând libere. Obişnuit este inserată pe peretele anterior sau posterior sau pe fundul
corpului uterin.

Faţa uterină sau maternă este usor convexă. Are o culoare roşie-închisă,
lucioasă, datorită caducei serotine care o acoperă. Este compusă din 8- 12 cotiledoane
de forme diferite, ovoide, sferice, polignale, separate între ele prin şanţuri în care
pătrund septuri conjunctive din caduca serotină. Câteodată faţa maternă a placentei
prezintă zone mici, neregulate, albe-cenuşii, dure, care nu sunt altceva decât nişte
depozite de calciu.

Faţa fetală este netedă, de coloraţie albăstruie, acoperită de membrana

amniotică. Prin transparenţa acesteia se văd vasele care pleacă de la inserţia cordonului,
se ramifică pe toată faţa fetală, pătrund în adâncimea placentei şi se împart în atâtea
ramuri câte cotiledoane sunt.

29
 Fig. 8- Structura placentei

Circumferinţa placentei se continuă cu inserţia membranelor oului. În jurul

circumferinţei se găseşte sinusul vens colector marginal sau sinusul coronar.
Vilozitatea corială este elementul structural şi funcţional de bază al placentei.
Fiecare vilozitate este compusă dintr-un înveliş epitelial, o axa vasculară şi o stromă
conjunctivă.
Placenta este organul unde se întalnesc 2 sisteme circulatorii perfect distinct:
unul deschis, matern şi unul închis, fetal; în nici o parte a placentei nu există o
comunicare directă între sângele matern şi cel fetal. Sângele pătruns prin arterele utero-
placentare în spaţiile interviloase scaldă toată suprafaţa vilozităţilor coriale, apoi este
drenat prin venele utero-placentare şi sinusul marginal.
Vesele, care iau parte la structura vilozităţilor coriale, cu sânge fetal deci,
formează un sistem circulator închis.

FUNCŢIILE PLACENTEI

Am văzut că, între sistemul circulator fetal şi cel matern, nu există o comunicare
directă, bariera dintre aceste 2 sisteme circulatorii formând-o pereţii vilozităţilor.
Această barieră este o membrană permeabilă prin care se produce un schimb reciproc:
din sângele matern pătrund prin ea toate substanţele necesare pentru dezvoltarea fătului;
din sângele fetal trec în sângele matern produsele de dezasimilare, de care fătul nu are
nevoie pentru dezvoltarea sa. Peretele vilozităţii deci este o membrană proteică de
dializă, care funcţionează conform principiilor dializei şi osmozei. Schimburile se fac
pana cand substanta care trece atinge aceeasi concentratie in sângele fetal şi în cel
matern.

Schimburile nutritive
Sângele mamei adus prin arterele uteroplacentare este mai bogat în oxigen decât
al fatului şi de aceea oxigenul trece prin difuziune din sângele mamei în sângele fătului
de la nivelul placentei, apoi prin vena ombilicală în organismul fătului. Fenomenul
invers se produce cu bioxidul de carbon. Sărurile şi glucoza trec de asemenea prin
difuziune; albuminoidele, hidrocarbonatele complexe, grăsimile, sunt mai întâi
transformate în substanţe dializabile de către fermenţii digestiv secretaţi de sinciţiu.
Placenta are şi rol de depozit, acumulând mult glicogen şi fier, vitamine; tot ea asigură
excreţia produselor de dezasimilare a fătului.

30
Funcţia endocrină a placentei se traduce prin secreţia de foliculină şi progesteron,
înlocuind funcţia ovarului în a doua jumatate a a sarcinii; de asemenea secretă prolan A
si B.
Funcţia de filtru o face permeabilă pentru: toxine, substanţe imunizante, Rh,
virusuri filtrante, medicamente etc. microbii nu pot trece prin filtru decât lezând peretele
sinciţial (sifilis, malaria, tuberculoza). În evoluţia sa , placenta suferă o serie de
transformări care nu sunt în raport direct cu dezvoltarea şi necesităţile fătului. Pe când
nevoile fetale sunt în continuă creştere, funcţiile placentare suferă o regresiune
evidentă, care poate fi considerată ca o înbătrânire a acestui organ. Această îmbătrânire
progresivă a placentei devine totuşi patologică în sarcinile trecute de termen.

CONŢINUTUL OULUI

Lichidul amniotic
Apare destul de precoce în evoluţia sarcinii, încă din luna a II-a.Uumple
cavitatea amniotică şi creste cantitativ, ajungând la mijlocul sarcinii să cântărească
aproape cât fătul, apoi fătul crescând mult mai repede decât cantitatea lichidului,
raportul se schimbă şi, la sfârşitul sarcinii, cantitatea lichdului este de 500-600 g.
În compoziţia lichidului amniotic intră în cantităţi foarte mici albumina, săruri
minerale, hormoni, vitamine; apa se găseşte în proporţie de 94 %. Lichidul amniotic este
limpede la începutul sarcinii, apoi el devine tulbure şi conţine o serie întreagă de
formaţii; perisorii fini ai pielii fătului (lanugo), celule epidermice, substanţe grase
(vernix caseosa), imprimându-i un aspect opalescent. Mirosul e fad, spermatic.
Originea lichidului amniotic e multiplă: maternală, fetală (urina fatului) şi
secreţia epiteliului amniotic. La începutul sarcinii când embrionul este foarte mic, este
produs printr-o secreţie activă prin amnios. Ulterior se produce prin ultrafiltrarea prin
pielea fetală, pentru ca, dupa luna a V-a de producere a lui, să fie responsabilă în
principal, urina fetală şi secreţia pulmonară fetală. Fătul nu este indispensabil producerii
lichidului amniotic, acesta apărând şi în cazul oului clar. Ceea ce este sigur este faptul
ca axista un shimb prin membrane fara modificarea cantităţii de lichid.
Secreţia lichidului amniotic este asigurată atât de placentă şi membrane, de
mama, prin transudarea lichidului de provenienţă plasmatică maternă prin membranele
oului, cât şi de făt şi cordonul ombilical.
Până în luna a IV-a, lichidul amniotic se aseamănă cu o extensie a spaţiului fetal
extracelular, secreţia sa realizându-se prin ultrafiltrarea plasmei fetale
Compoziţia sa se modifică în a doua jumătate a sarcinii prin pierderea
permeabilităţii pielii fătului şi creşterea funcţiei organelor acestuia in utero.
Pielea fătului devine impermeabilă spre sfârşitul lunii a IV-a prin keratinizare,
declanşată de emisia de urină cu eliminarea de substanţe iritante: uree, creatinina.
Urina fetală începe să aibă un rol în producerea lichidului amniotic la sfârşitul
primului trimestru, pentru ca apoi să aibă rolul principal. Acest fapt este dovedit de
asocierea oligoamniosului cu agenezia renală, precum şi de asemănarea dintre lichidul
amniotic şi urina fetală.
Membrana amniotică fiind permeabilă permite schimburi între mama şi cavitatea
amniotică; dacă fătul moare în cavitatea uterină, lichidul se resoarbe. Acţiunea
lichidului amniotic este multiplă.
Ca rol de protecţie, izolează fătul de mediul extern creindu-i mediul ambiant
necesar pentru buna dezvoltare, îl fereşte de traumatismele externe, îi uşurează creşterea
şi mişcările.

31
 Are şi un rol nutritiv (fătul înghite lichid), însă valoarea nutritivă a lichidului
amniotic este mică, rol în maturarea fetală.
Deglutiţia fetală are rol important în menţinerea volumului lichidului amniotic,
fapt dovedit de asocierea hidramniosului cu ancefalia (prin imposibilitatea înghiţirii
lichidului amniotic).
Fătul începe să aibă mişcări respiratorii, căile pulmonare fiind pline de lichid
amniotic, care este schimbat din când în când, deşi Towers considera ca lichidul
pulmonar este înghiţit imediat de făt şi nu intră în lichidul amniotic. Prezenţa
surfactantului pulmmonar în lichidul amniotic este folosită ca test de maturitate fetală.
Pentru dezvoltarea fetală este necesară o cantitate minimă de urină fetală, la nivelul
parenchimului pulmonar apărând fenomene ce duc la definitivarea arhitecturii
alveolelor pulmonare pe care se fixează lecitina şi singomielina care asigură maturitatea
pulmonară. Acest fapt este dovedit de asocierea agenezei renale cu nedezvoltarea
pulmonară.
Permite acomodarea prezentaţiei, asigură izolarea termică a fătului şi împiedică
ascensiunea germenilor prin efectul său bactericid.
În travaliu intervine în formarea pungii apelor şi acţionează ca un lubrefiant în
asigurarea progresiunii mobilului fetal în interiorul canalului de naştere.
O însemnătate mare o are lichidul amniotic în timpul naşterii: protejează
cordonul ombilical de apăsări, ia parte la formarea pungii apelor şi, după ruperea
membranelor, umezeşte căile genitale, uşurând progresiunea fătului.

Cordonul ombilical
Face legătura dintre făt şi placentă. Este învelit de membrana amniotică care îi
dă aspectul lucios. Are lungimea de 50-60 cm, cu un diametru de 1-2 cm. Cordonul este
flexibil şi moale, neregulat şi cu torsiuni numeroase. În cordonul ombilical se găsesc
uneori nişte nodozităţi, în urma acumulării de gelatină sau înghemuirii de vase, sunt aşa-
numitele noduri false. Se observă şi noduri adevărate, mai ales la cordoanele lungi,
produse în urma mişcărilor fetale şi care pot provoca suferinţă intrauterină a fătului.
Un cordon lung se poate înfăşura în jurul fătului, membrelor sau gătului,
constituind circulare unice sau multiple; ele pot deveni un pericol pentru viaţa fătului,
prin împiedicarea circulaţiei în vasele cordonului.
Dacă cordonul este pre scurt, poate cnstitui un pericol de dezlipire a placentei la
naştere.
Rezistenţa cordonul este destul de mare, poate suporta tracţiuni de 5-6 kg, fără
ca să se rupă. Inserţia pe placentă se face de cele mai multe ori aproape de centrul ei
(inserţia centrală), aproape de margine (inserţie marginală), pe marginea placentei
(inserţie în rachetă) şi pe membrane (inserţie velamentoasă); această ultimă inserţie este
periculoasă pentru făt, deoarece prin ruptura membranelor aproape de inserţia
cordonului, poate produce o hemoragie gravă.
Axa cordonului este constituită dintr-un ţesut mucos, vâscos, numit gelatina lui
Wharton. În acest ţesut găsim 2 artere cu pereţi groşi (arterele ombilicale) şi o venă cu
pereţi subţiri, vena ombilicală. Vena conduce sângele oxigenat spre făt şi arterele
conduc sângele neoxigenat de la făt spre mama.
Învelişul amniotic acoperă cordonul ombilical până la o distanţă de 1 cm de
inserţia sa pe abdomen, de unde se continuă direct cu pielea fătului.

FĂTUL LA TERMEN

32
 Naşterea este momentul trecerii fătului de la viaţa intrauterină la viaţa
extrauterină. Această trecere bruscă de la mediul intrauterin la mediul extrauterin
impune organismului fetal un efort de adaptare în raport cu noile condiţii de viaţă.
Pentru a se putea adapta noilor condiţii de viaţă extrauterină, fiecare organ trebuie sa
aibă o anumită capacitate funcţională, un anumit grad de maturitate. Pentru a determina
gradul de maturitate funcţional a nou-născutului, avem mai mulţi indici:
-durata sarcinii ne dă primele date, însă nu întotdeauna maturitatea funcţională coincide
întru totul cu vârsta sarcinii. Practic, gradul de maturitate e determinat de: greutatea,
lungimea, dezvoltarea ţesutului adipos, a unghiilor, a organelor genitale, a oaselor şi
prin unele semne fucţionale.
Greutatea fătului la termen este de 3250-3500 g, dar ea poate varia în limite
destul de apreciabile; între 3000 si 4000 g, nou-născutul e considerat normal. Numărul
naşterilor are influenţa asupra greutăţii fătului, copiii mamelor multipare fiind în medie
mai voluminoşi decât ai primiparelor, copiii născuţi din părinţi de talie mare, de
asemenea sunt mai vluminosi.
Un rol deosebit în dezvoltarea fătului îl au condiţiile de igienă ale gravidei.
Astfel, o femeie care munceşte prea mult şi se alimentează insuficient va da naştere la
un copil plăpând, cu o greutate mică şi o rezistenţă scăzută. Băieţii sunt în medie ceva
mai grei decât fetele.
Lungimea nou-născutului la termen este de 50 cm. Găsim o variaţie în limite
normale şi aici, însă mai mică ca la greutate; între 49 si 52 cm fătul e considerat normal.
Lungimea corespunde mai bine cu vârsta sarcinii, deoarece creşterea este mai greu
tulburată de diversele condiţii neobişnuite la care este supus organismul mamei, pe când
greutatea fătului se resimte în mod apreciabil. Deci, gradul de maturitate fetală este
legat reflectat mai bine de lungime decât de greutate.
În mod curent, aprecierea gradului de maturitate fetală o facem după greutate.
Copiii care au o greutate de 3000 g sunt consideraţi maturi, cei cu o greutate sub 2500 g
imaturi, ultimii se adaptează mai greu la condiţiile obişnuite de viaţă şi prezintă un
procent de îmbolnăviri şi decese mai mare decât cei maturi. Copiii cu o greutate între
2500-3000 g se numesc subponderali.
În afară de greutatea şi lungime trebuie să mai ţinem seama şi de alte câteva
semne de maturitate:
-ţesutul celular subcutanat se formează în ultima lună de sarcină şi face ca tegumentele
copilului matur să dea o senzaţie de rezistenţă eleastică, numită turgor;
-unghiile bine dezvoltate trec peste nivelul pulpei degetelor;
-caracterele sexuale sunt bine evidenţiate. La băieţi se palpează ambele testicole în
scrot, la fetiţe, buzele mici sunt acoperite de buzele mari;
-absenţa de lanugo;
-osificarea. Trebuie să existe un punct de osificare la extremitatea inferioară a
femurului , un punct de osificare superioară a tibiei.
Adevăraţii indici care ne arată cum se adaptează nou-născutul la viaţa
extrauterină, şi care este dezvoltarea sistemului nervos central, sunt semnele
funcţionale:
a) Respiraţia, ritmul şi amplitudinea ei; ea începe cu un ţipat puternic;
b) Culoarea tegumentelor unui copil născut la termen şi matur ester roz-roşiatică,
aceasta arată o respiraţie şi o circulaţie bună;
c) Plânsul puternic, vigoarea reflexului de supt, expresia liniştită a feţei, sunt
semne ale maturităţii fetale.
La naştere fiziologia sistemului nervos este dominată de gradul redus de
dezvoltare a scoarţei cerebrale; nou-născutul este o fiinţă subcorticală. Clinic, acesta se

33
traduce printr-o tonicitatea exagerată. La nou-născut se constată o stare de
hiperreflectivitate. Motilitatea voluntară nu există , aceasta fiind doar reflexă.

34
 CAPITOLUL II

ANATOMIA FĂTULUI LA TERMEN

Din punct de vedere obstetrical, împărţim fătul în trei segmente: cap, gât şi trunchi.

Capul

Cunoaşterea structurii şi volumului capului fetal are o importanţă deosebită

pentru prognosticul naşterii. Este segmentul cel mai voluminos, cel mai rezistent şi
care apare de cele mai multe ori primul în momentul naşterii.
Deosebim 2 regiuni ale capului: craniul şi faţa.
Craniul este format din 9 oase: 2 frontale, 2 temporale. 2 parietale, şi 3 oase
neperechi: occipitalul, sfenoidul şi etmoidul. Craniul la rândul lui, cuprinde bolta şi
baza.

Bolta craniului este compusă din cele 2 oase frontale, 2 parietale şi 2 temporale şi
osul occipital; are o formă convexă mai proeminentă în partea posterioară. Oasele
craniului nou-născutului se unesc între ele prin nişte benzi membranoase, suple,
numite suturi. La locul de întâlnire a suturilor se formează spaţii mai largi între
oase numite fontanele.
Suturile permit oaselor cutiei craniene o mobilitate, datorită căreia ele se pot
delăsa şi încăleca unul peste altul, în timpul naşterii. În acest mod diametrele
capului se micşorează, uşurând astfel trecerea lui prin bazinul femeii.
Sutura sagitală, cu o direcţie anteroposterioară, porneşte de la rădăcina nasului
până la osul occipital. Ea se găseşte înainte între cele două oase frontale şi,
posterior, între cele 2 oase parietale.
Sutura frontală sau coronară are o direcţie transversală şi separă oasele
frontale de cele parietale.
Sutura occipito-parietală sau labdoidă desparte occipitalul de parietale. Are
forma literei V întoarsă.
Între osul parietal şi temporal este situată sutura temporo-pariatală iar între
temporal si occipital sutura temporo-occipitală.

FONTANELELE

Fontanela anterioară, marea fontanelă sau fontanela bregmatică are forma

romboidală şi este limitată înainte de cele 2 oase frontale, iar înapoi de cele 2 oase
parietale. Ea se găseşte la locul de unire a 4 suturi: porţiunea frontală şi parietală a
suturii sagitale şi cele 2 suturi interfrontoparietale (sutura coronară). Diametrul cel
mare măsoară 2,5 cm, iar cel mic 1,5 cm. Este acoperită de o formaţiune
membranoasă.
Fontanela posterioară sau lambdoidă, sau fontanela mică, se găseşte la unirea
suturii sagitale cu sutura lambdoidă. Este redusă ca dimensiuni. Cele 4 fontanele
laterale, care se găsesc la nivelul osului temporal, nu au importanţă în obstetrică.
Suturile şi fontanelele au dimensiuni variabile; câteodată ele sunt reduse de mărime
(feţi supramaturaţi); alteori dimensiunile lor sunt mai mari (feţi hidrocefali imaturi,

35
 cranii slab osificate). Poziţia fontanelelor şi sensul suturilor ne dau informaţii
precise asupra situaţiei craniului în raport cu bazinul, în timpul naşterii.
Baza craniului. La alcătuirea ei iau parte o serie de piese osoase , sudate, care,
spre deosebire de bolta craniului, nu-şi reduc dimensiunile în actul naşterii.
Faţa. Din punct de vedere obstetrical se întinde de la fontanela anterioară la
bărbie. Oasele feţei nu se reduc în timpul naşterii.

CAP. II.1 DIAMETRELE CRANIULUI

1.Diametre antero-posterioare
Diametrul suboccipito-bregmatic pleacă de sub protuberanţa occipital externă şi
merge până la mijlocul fontanelei mari;
Diametrul suboccipit-frontal pleacă de sub protuberanţa occipital externă şi merge
la rădăcina nasului; măsoară 11 cm.
Diametrul occipito-frontal se întinde de la vârful occipitalului la rădăcina nasului;
măsoară 12 cm.
Diametrul occipito-mentonier se întinde de la vârful occpitalului până la vârful
bărbiei; măsoară 13 cm.
Diametrul supraoccipito-mentonier , numit şi maim, se întinde de la vertex (vârful
capului) până la vârful bărbiei; măsoară 13,5 cm.

2. Diametrele transversale
Diametrul bitemporal este distanţa dintre cele 2 fose temporale; măsoară 8 cm.
Diametrul biparietal, de la o bosă parietală la cealaltă; măsoară 9.5 cm.
Diametrul bimastoidian, de la o apofiză mastoidă la cealaltă; măsoară 7 cm.

4. Diamtrul vertical- amintim diametrul fronto-mentonier, care se întâlneşte de la

punctul cel mai înalt al frunţii la vârful bărbiei; măsoară 8 cm.

Circumferinţele craniului fetal

1. Circumferinţa mare trece prin extremităţile diametrului supraoccipito-

mentonier (maxim); măsoară 38 cm.
2. Circumferinţa mica trece prin extremitatea diametrului suboccpito-bregmatic,
biparietal şi bitemporal.

Gâtul fătului în lungime de 6-7 cm uneşte craniul şi toracele. Este dotat cu o mare
supleţe, putând executa mişcări de flexie, deflexie, înclinare lateral, torsiune, extensie.

Trunchiul. Dimensiunile mari ale trunchiului sunt cele transversale.

1. Diametrul biacromial, între cei 2 acromioni, măsoară 12 cm. Este un diametru
reductibil.
2. Diametrul bitrohanterian, distanţa dintre cei 2 trohanteri, măsoară 9 cm.
Imediat după naştere, nou-născutul se cântăreşte, i se măsoară lungimea, se
controlează semnele morfologice şi funcţionale de maturitate, pentru a adopta
conduita cea mai adecvată în raport cu gradul de maturitate.

36
CAP. II.2. PREZENTAŢII, POZIŢII ŞI VARIETĂŢI DE POZIŢII

PREZENTAŢII

Prezentaţia este partea fetală care vine prima în raport cu strâmtoarea superioară,
se angajează prima în excavaţie şi se degajează la strâmtoarea inferioară. Partea
fetală ar trebui să fie destul de voluminoasa pentru a putea ocupa întreaga arie a
strâmtorii superioare.
După modul în care se desfasoară naşterea, se deosebesc două feluri de
prezentaţii:
-prezentaţii eutocice, în care naşterea se efectuează spontan
-prezentaţii distocice în care terminarea naşterii necesită unele intervenţii
După felul în care este aşezat fătul în uter, se deosebesc două feluri de
prezentaţii:
-prezentaţii ransversal, în care fătul se prezintă cu axul sau mare(ransversal) al
uterului;
-prezentaţii transversale, în care fătul se prezintă cu axul său mare, mai mult sau
mai puţin perpendicular pe axul longitudinal al uterului;
În funcţie de partea fătului care vine prima în raport cu strâmtoarea superioară,
prezentatia ransversal poate fi craniană, cea mai frecventă(95%), partea prezentată
fiind extremitatea cefalică şi pelviană, partea prezentată fiind pelvisul fetal.

PREZENTAŢIA CRANIANĂ SAU CEFALICĂ

Este de mai multe feluri:

a) Prezentaţia craniană propiu-zisă, în care capul vine flectat, cu bărbia în piept,
regiunea ransvers fiind aceea care se angajează prima şi intră în excavaţie. În
această atitudine, fontanela mică se găseşte la un punct destul de apropiat de
ransve excavaţiei pelvine.
b) Prezentaţia, în care capul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară deflectat,
mentonul (barbia) fiind partea cea mai declivă a prezentaţiei, occiputul venind în
raport cu spatele. Frecvenţa ei este 1/250 naşteri.
c) Prezentaţia, forte rară (1/2500 de nasteri), în care craniul vine la strâmtoarea
superioară într-o atitudine intermediară între flexiune şi deflexiune, regiunea
prezentată fiind fruntea .

PREZENTAŢIA PELVINĂ

Întâlnită cam 1 la 60 de naşteri, are 2 varietăţi: prezenataţia pelvină completă şi

decompletă.
a) Prezentaţia pelvină completă- fătul se prezintă cu pelvisul, iar membrele
inferioare sunt flectate şi înghemuite în atitudine ransve.
b) Prezentaţia pelvină decompletă- în care membrele inferioare sunt deflectate,
poate prezenta 3 moduri:
 Modul feselor- când regiunea fesieră se prezintă la strâmtoarea
superioară singură, deoarece membrele inferioare sunt ridicate şi întinse
în faţa trunchiului ca nişte atele;

37
  Modul genunchilor- când la strâmtoarea superioară se prezintă
genunchii, coapsele fiind în extensie şi gambele flectate pe coapse;
 Modul picioarelor- (prezentaţia podalică), când la strâmtoarea
superioară se prezintă picioarele, membrele inferioare fiind complet
întinse. Dintre prezentaţiile pelvine decomplete, cea mai frecventă este
prezentaţia decompletă, modul feselor.

PREZENTAŢIA TRANSVERSALĂ

O întâlnim 1 la 250 naşteri. Se mai numeşte şi prezentaţia trunchiului sau

humerală, deoarece porţiunea umărului este partea fătului care tinde să se angajeze.
După poziţia celor 2 umeri, vom avea prezentaţia umărului drept şi prezentaţia umărului
stâng.
Prezentaţia craniană ransvers este prezentaţia ransv, eutocică. Prezentaţia ransv
şi pelvină sunt considerate prezentaţii anormale, însă în majoritatea cazurilor eutocice.
Prezentaţii distocice sunt: prezentaţia ransve şi prezentaţia ransversal (umerală)
Numim perzentaţie primitivă, prezentaţia care a fost aceeaşi din timpul sarcinii.
Se pot întâmpla în anumite condiţii schimbări spontane de prezentaţii, chiar la sfârşitul
sarcinii sau chiar la începutul travaliului, de exemplu la femei multipare, când
prezentaţia devine mobilă la strâmtoarea superioară, când există un exces de lichid
amniotic sau când fătul e mic şi bazinul mare.
Prezentaţia regulată (sinclitică) este aceea care trece în întregime şi în acelasi
timp prin strâmtoarea superioară.
Prezentaţia înclinată (asinclitică) este aceea care îşi trece întâi o parte a sa în
excavaţie şi apoi pe cealaltă.

POZIŢII

Poziţia este dată de raportul care se stabileşte între un punct de reper al

prezentaţiei şi jumătatea dreaptă sau stângă a bazinului.
Punctele de reper ale fătului pentru diferitele prezentaţii sunt: occiputul pentru
prezentaţia craniană (craniul flectat), mentonul (bărbia) pentru prezentaţia ransv, nasul
sau fruntea pentru prezentaţia ransve, creasta sacrată pentru prezentaţia pelvină şi
acromionul pentru prezentaţia ransversal.
În timpul sarcinii şi la începutul naşterii punctele de reper ale fătului vor fi
situate în jumătatea dreaptă sau stănga a bazinului; avem astfel 2 poziţii fundamentale
pentru fiecare prezentaţie, una dreaptă şi una stângă.

VARIETĂŢI DE POZIŢIE

Prin varietate de poziţie se întelege raportul care există între un punct de reper
luat pe prezentaţie şi un punct de reper luat pe strâmtoarea superioară. Pe fiecare
jumătate de strâmtoare superioară se găsesc câte 3 puncte de reper:

38
 a) Eminenţele ilio-pectinee- extremităţile anterioare ale diametrelor oblice;
b) Mijlocul liniilor nenumite-extremităţile diametrului transvers;
c) Simfizele sacro-iliace- extremităţile posterioare ale diametrelor oblice.
Pentru fiecare poziţie ransversal dreaptă sau stângă, sunt trei varietăţi de poziţie:
anterioară, ransversal şi posterioară. De exemplu, când occiputul este în raport cu
eminenţa ilio-pectinee stângă, vom avea prezentaţia occipito-iliacă stângă, varietatea
anterioară, O.I.S.A, dacă occiptul este în raport cu eminenţa ilio-pectinee dreaptă,
vom avea prezentaţia occipito-iliacă dreaptă, varietatea anterioară O.I.D.A., când
occiputul se află în raport cu articulaţia sacro-iliacă dreaptă vom avea prezentaţia
occipito-iliacă dreaptă, varietatea posterioară O.I.D.P.

Fig. 8 Prezentaţii craniene

PREZENTAŢIA HUMERALĂ

39
 În prezentaţia humerală există numai cele 2 poziţii fundamentale: dreaptă şi
stângă. Umărul stâng sau drept ia contact cu strâmtoarea superioară în jumătatea stângă
sau dreaptă a bazinului.

Umărul stâng (poziţia acromionului stâng):

a) La stânga A.I.S.U.S.(dorso-posterioară), acromio-iliacă stângă a umărului stâng

Fig. 9- Prezetaţie dorso-posterioară A.I.S.U.S.

b) La dreapta A.I.D.U.S.(dorso-anterioară), acromio-iliacă dreaptă a umărului stâng

Umărul drept (acromionul drept):

a) La dreapta A.I.D.U.D.(dorso-posterioară), acromio-iliacă dreaptă a umărului
drept (fig.10)

Fig. 10- Prezentaţie dorso-posterioră A.I.D.U.D.

b) La stânga A.I.S.U.D.(dorso-anterioară), acromio-iliacă stângă a umărului drept.

La sfârşitul travaliului, când prezentaţia a ajuns la strâmtoarea inferioară, pentru a se

degaja, punctele de reper ale prezentaţiei se deplasează fie înainte sub simfiza, fie înapoi
în faţa sacrului, dând naştere la varietăţi directe: O.P.(occipito-pubiană), O.S.(occipito-
sacrată), în prezentaţiile craniene; M.P.(mento-pubiană) sau M.S.(mento-sacrată) în
prezentaţiile faciale; S.P.(sacro-pubiană) sau S.S.(sacro-sacrată) în prezentaţiile pelvine.

40
 În mod obişnuit, cu cât o sarcină este mai aproape de termen cu atât prezentaţia
rămâne stabilă. La prezentaţiile distocice, factorii de acomodare tind să le transforme în
prezentaţii favorabile, eutocice.
Transformarea spontană a unei prezentaţii în altă prezentaţie se numeşte mutatie. Ea
se poate efectua în ultimele zile ale sarcinii, uneori chiar după începerea travaliului; o
prezentaţie oblică sau transversă sub influenţa factorilor acomodării se poate tranforma
într-o prezentaţie longitudinală.
Mutaţiile de prezentaţie se pot observa mai mult la femeile multipare, la cele cu
bazine mari, la cele cu feţi mici.
Mutaţiile de poziţie sunt mult mai frecvente decât mutaţiile de prezentaţie. Ele fac
parte integrantă din mecanismul naşterii, prezentaţia, schimbându-şi poziţia către
orientarea cea mai favorabilă degajării. Putem constata astfel cum o poziţie dreaptă se
poate schimba într-una stângă şi invers, sau cum o poziţie posterioară se transformă într-
una anterioară.

CAP. II.4 SARCINA NORMALĂ

CAP. II.4.1 SEMNELE ŞI DIAGNOSTICUL SARCINII

Prin sarcină se înţelege starea particulară în care se găseşte femeia din momentul
fecundării şi până în momentul expulziei oului, perioada care durează de regula 9 luni.
Deosebim sarcina uterină , când oul se dezvoltă în cavitatea uterină şi sarcina
exrtauterină sau ectopică, când oul se fixează şi se dezvoltă în afara uterului.
Sarcina poate fi unică (simplă), când se dezvolta un singur făt în cavitatea uterină
sau dublă (gemelară), triplă, cvadruplă, după numărul feţilor dezvoltaţi în uter.
După evoluţie, sarcina poate fi fiziologică, când modificările morfologice şi
funcţionale ale organismului femeii nu depăşesc normalul, şi patologică, atunci când se
adaugă o stare anormală, patologică.

CAP. II.4.2 SEMNELE ÎN PRIMA JUMĂTATE A SARCINII

Examenul clinic efectuat în prima jumătate a sarcinii şi mai ales în primele 2 luni,
nu ne poate da semne de siguranţă, ci mai mult semne ce ne fac să presupunem sarcina.
În această perioadă, sarcina produce modificări în organismul matern, unele de ordin
subiectiv, adică simţite de către femeie, altele de ordin obiectiv, adică descoperite de
examenul local aparatului genital.

SEMNE SUBIECTIVE:
Prin interogatoriu vom încerca să aflăm:
Anamneza: prin suprimarea ovulaţiei şi a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care
este primul simptom de sarcină şi are o mare importanţă în diagnostic. Amenoreea îşi
dobândeşte întreaga valoare în diagnostic atunci când survine la o femeie tânără,
sănătoasă, normal menstruată şi care nu alaptează. De aceea se şi afirmă că orice femeie
care are activitate sexuală la care se instalează o amenoree poate fi considerată gravidă
până la proba contrarie.
Amenoreele în afară de sarcină pot fi date de tulburari în funcţia glandei
hipofize, a ovarelor, în anemii, psihoze, tuberculoze, boli infecţioase. Rareori, deşi
femeia este gravidă, menstruaţia se poate repeta în primele luni. Cu toate că aceste

41
hemoragii survin la data când în mod obişnuit ar fi trebuit să se producă menstruaţia, ele
se deosebesc de menstruaţia prin faptul că durează foarte puţin, o zi maximum,
cantitatea de sânge pierdut fiind mică, uneori câteva picături.
Data ultimei menstruaţii normale ne serveşte la calcularea vârstei gestaţionale
şi a datei probabile a naţterii, ca şi caracterul ciclurilor menstruale ale femeii : dacă sunt
lungi, dacă menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, dacă şi-a controlat data
ovulatiţiei etc. Interogatoriul ne va permite şi culegerea unor date care să înlăture unele
cauze posibile ale amenoreei (lactaţia, climateriu, cauze generale ca anemii severe,
caşexie, boli comsuptive grave sau cauze locale ca sinechii, malformaţii, etc. )
Elementele subiective relatate de femeia gravidă, desi sunt de intensităţi
variabile şi nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv al sarcinii, trebuie trecute în
revistă cu ocazia anamnezei şi evaluate în contextul examenului clinic.
Vom insista asupra: Tulburarilor digestive manifestate prin greaţă, vărsături,
sialoree, modificări ale gustului şi apetitului, pirozisul, constipaţia, balonarea.
Vărsăturile de sarcină survin mai ales dimineaţa şi în cursul meselor. Gravida, după ce
varsă, continuă să se alimenteze. La unele gravide se constată o pofta capricioasă,
dorind mai ales acrituri, condimente; unele mănâncă cretă, pământ. Altele au o
aversiune faţă de anumite mirosuri, faţă de fumul de ţigară, cu toate că înainte fumau.
Tulburări neuro-psihice cum ar fi iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului
somn-veghe, labilitate psihică. Ele devin mai impresionabile, mai iritabile, altele
indiferente. Dacă fenomenele nervoase se accentuează pot provoca adevarate psihoze.
Tulburari urinare- polakiurie (micţiuni frecvente), senzaţie generală de
gonflare.
Creşterea sânilor se simte o tensiune mamară datorită întăririi lor, însoţită de o
senzaţie dureroasă.

SEMNE OBIECTIVE:
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcină de prim trimestru, o deosebită
importanţă o au examenul clinic general şi examenul local.

I)Examenul clinic general se realizează prin:

1.INSPECŢIE – în cadrul examenului clinic general vom căuta existenţa

modificărilor gravidice generale (masca de sarcină, pigmentarea peretelui abdominal, a
liniei albe, apariţia de varice sau hemoroizi, creşterea în greutate, pigmentaţia organelor
genitale).
Un loc aparte trebuie să-l ocupe examinarea sânilor şi decelarea modificărilor
induse de sarcină la acest nivel- hiperpigmentaţia areolei mamare, apariţia areolei
secundare, a tuberculilor Montgomery şi infiltraţia edematoasă a areolei “în sticlă de
ceasornic”.
2.PALPARE- se referă în special la examenul sânilor, unde se constată că glanda
mamară este mărită global de volum, turgescentă şi dureroasă, la exprimarea
mamelonului putându-se exterioriza o picătura de colostru şi la palparea abdomenului
când, către sfârşitul primului trimestru, se poate palpa uterul suprasimfizar, la câteva
laturi de deget. Astfel, la sfârşitul lunii a II-a fundul uterului depăşeşte puţin planul
simfizei pubiene; la sfârsitul lunii a III-a, ajunge aproape la jumătatea distanţei între
ombilic şi pube; în luna a IV-a se ridică până la două laturi de deget sub ombilic, iar în
luna a V-a ajunge la ombilic.

42
3 PERCUŢIE ŞI AUSCULTAŢIE – nu ne furnizează în primul trimestru de sarcină
date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

II) Examenul local

Trebuie să efectuăm un examen local minuţios, atent, atât pentru descoperirea

semnelor care să permită stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcină, cât şi pentru a
evidenţia elemente care pot să aibă repercursiuni asupra evoluţiei sarcinii sau naşterii
(malformaţii, leziuni, modificări de bazin), încadrând astfel gravida de la prima
consultaţie într-una din grupele de gravide cu risc.
Inspecţia organelor genitale externe ne pune în evidenţă hiperpigmentaţia acestora,
cu o uşoară turgescenţă şi coloraţie violacee a mucoaselor.

1.EXAMENUL CU VALVE
Aplicând valvele vaginale putem observa pereţii vaginali de coloraţie violacee,
turgescenţi, uneori cu mici varicozităţi: umectarea vaginului este mai intensă, uneori
apărând o leucoree abundentă. Fanta valvulară este mai dehiscentă, cu orificiul vulvar
lax, ce permite cu usurinţă introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare.
Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fără gleră, putând prezenta uneori mici
varicozităţi.

2.TACTUL VAGINAL COMBINAT

Deoarece tactul vaginal în sine nu ne oferă relaţii suficiente despre uter, el
trebuie combinat cu palparea abdominală , efectuându-se bimanual examenul corpului
uterin (transvaginal şi transabdominal). Tactul vaginal combinat ne oferă elemente care
se refera la:
-vulva şi vagin remarcând supleţea pereţilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relaţii
asupra fundurilor de sac vaginale;
-col, este mai ramolit , înmuiat, de consistenţă scăzută, semn mai precoce la multipare,
catifelat ca şi pereţii vaginali (după Tarnier, la femeia negravidă colul are consistenţa
vârfului nasului, iar la femeia gravidă colul are consistenţa buzelor);
- istmul uterin- care este suplu, înmuiat, permiţând apropierea în această zonă, a
degetului intravaginal de cel transabdominal în timpul palpării şi hipermobilizarea
corpului uterin faţă de col.(semn descris de Hegar)
- corpul uterin-, care ne conferă cele mai multe date în vederea stabilirii diagnosticului
de sarcină în primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la început piriformă,
devine globuloasă, el umplând fundurile de sac laterale. Corpul uterin se măreşte
progresiv, aşa încât atinge strâmtoarea superioară la o luna; la sfârşitul a 6 săptămâni are
mărimea unei mandarine, la sfârşitul lunii a II-a este cât o portocală, la sfârşitul lunii a
III-a , uterul este aproape cât un cap de făt; din luna a IV-a forma uterului devine
ovoidală.
La tactul fundurilor de sac vaginale, corpul uterin negravid nu se simte, deoarece
marginile laterale ale colului se continuă aproape în linie dreaptă cu corpul uterin; uterul
gravid având o forma globuloasă şi rotunjită se simte la deget.
Consistenţa corpului uterin este mult modificată prin fenomenul de imbibiţie
gravidică. Astfel, consistenţa sa este scăzută, moale, devenind la sfârşitul primului
trimestru chistică.; aceasta consistenţă păstoasă apre la locul de inserţie a oului, unde
degetul examinator se înfundă în peretele uterin ca într-o bucata de unt sau ca într-o
smochina coaptă. Elasticitatea ce apare către sfârşitul primului trimestru, când uterul are
o consistenţă chistică, face ca depresiunea făcută de degetul examinator să dispară

43
imediat, semn care se observa mai ales dupa săptămâna a 8-a de sarcină. În timpul
examenului observăm cum uterul este animat de contracţii percepute prin modificarea
consistenţei sub mână datorită reactivităţii crescute a miometrului în stare de graviditate
patognomonică pentru uterul gravid.
În mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescută, el fiind nedureros
la palpare şi mobilizare.
Aceste date obiective obţinute prin tactul vaginal combinat, care formează
grupul semnelor materne de sarcină, trebuie căutate cu blândeţe, pentru a nu prvoca
contracţii uterine ce pot declanşa avortul. Ele sunt semne descrise de autorii clasici,
purtând numele celor care le-au descoperit. Redăm în continuare principalele semne
materne de sarcină (de probabilitate):
-semnul Hegar- înmuierea istmului uterin;
-semnul Mc Donald(al balamalei)- mobilitatea accentuată a corpului uterin faţă
de col/ istm;
-semnul Budin-Noble- umplerea fundurilor de sac vaginale de către corpul
uterin globules;
-semnul Bonnaire- consistent pastoasa a corpului uterin, care poate fi deprimat
digital cu usurinta;
-semnul Piscacek- dezvoltarea mai accentuată a cornului uterin în care s-a nidat
oul, dând formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare şi altul mai
mic;
-semnul Holzapfel- datorită consistenţei păstoase uterul gravid scapă cu greu în
mână, faţă de cel negravid care alunecă între degete ca sâmburele de cireaşă.
Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigaţie şi în special a
ecografiei, valoarea acestor semne este din ce în ce mai mult de domeniul istoricului;
ele trebuie însă cunoscute pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcină în
situaţii în care nu putem apela la investigaţia paraclinică. Totodată, aceste semne pot
deveni semne de certitudine a prezenţei sarcinii, mai ales dacă sunt urmărite în dinamica
(modificările de volum, forma şi consistenţă ale uterului între două sau mai multe
examinări succesive).

CAP.II.4.3 SEMNELE ÎN A DOUA JUMĂTATE A SARCINII

În această perioadă, semnele sunt mult mai precise, deoarece apar alături de
semnele materne şi semne din partea fătului, zise şi semne de certitudine.

SEMNE SUBIECTIVE:

Prin interogatoriu aflăm data ultimei menstruaţii, dispariţia greţurilor şi a

vărsăturilor înca din luna a IV-a, şi un semn foarte important, perceperea mişcărilor
fetale. O femeie multipară simte primele mişcări ale fătului la 4 luni, iar o primipară la 4
luni şi jumătate. Deosebirea se datorşte lipsei de experienţă a femeilor gravide pentru
prima oară, în ceea ce priveşte recunoaşterea primelor mişcări ale fătului.

44
SEMNE OBIECTIVE:

La inspecţie, pe lângă semnele constatate în prima jumătate a sarcinii, găsim

abdomenul mărit de volum, deformat de uterul gravid, care prezintă o forma ovoidală cu
axul mare longitudinal şi linia alba pigmentată.
Prin palparea abdomenului apreciem înălţimea fundului uterin care este diferită
în raport cu vârsta sarcinii la sfârşitul lunii a V-a, se află la nivelul ombilicului; la
sfârşitul lunii a VI-a fundul uterului se află la 2-3 laturi de deget deasupra ombilicului,
la sfârşitul lunii a VII-a se află cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi apendicele
xifoid, ca după aceea să coboare cu câţiva centrimetri.

Fig. 1- Înălţimea fundului uterin la diferite vârste

Forma uterului devine ovoidală, consistenţa elastică. Mâna care palpează
constată că uterul se înatăreşte şi se relaxează intermittent, aceasta constituind cel mai
bun semn că tumoarea de sub degete este uterul gravid, oricare alte tumori abdominale
sunt lipsite de contractilitate.
Prin palpare se mai poate constata prezenţa fătului. Mâna care palpează
abdomenul poate să imprime şi să simtă mişcările pasive ale fătului, producându-se
fenimenul de balotare abdominală, adică fătul se simte plutind în lichidul amniotic ca
un bulgare de gheaţă în apă. Balotarea abdominală se obţine mai uşor în regiunea
ombilicală în cursul lunii a VI-a . Mişcările active ale fătului pot fi simţite în diferite
regiuni pe care se aplică mâna, fie ca o lovitură (şoc fetal), sau ca o senzaţie de
frecătură.
Prin tactul vaginal se poate constata balotarea fetală, mişcările active ale fătului,
părţile fetale, care se pot percepe bine, mai ales începând din luna a VI-a, când
segmentul inferior începe să se formeze şi devine mai subţire. La tactul vaginal vom
găsi colul înmuiat, cu orificiul extern închis sau intredeschis, după cum este vorba de o
femeie primipară sau multipară.
Auscultaţia abdomenului femeii gravide are o însemnătate hotărâtoare pentru a
precia viabilitatea fătului. Ea se practică fie aplicând direct urechea pe abdomen
(auscultarea imediată), fie cu ajutorul stetoscopului obstetrical (auscultare mediată).
Stetoscopul obstetrical este un instrument în formă de pâlnie cu o lungime de 15 cm.
Una din extremităţi este formată dintr-o piesa în formă circulară (pavilion), în mijlocul
căreia se află un orificiu mare; pe această piesă se aplică urechea examinatorului.
Cealaltă extremitate are forma de con şi este deschisă ca o pâlnie, servind la aplicarea pe
abdomen.
Stetoscopul se aplică perpendicular pe abdomen, direct pe piele şi este ţinut în
această poziţie cu mâna până se aplică urechea pe pavilionul lui şi se apasă uşor, apoi se

45
retrage mâna, ca să nu se producă zgomote şi auscultatţia să se facă în mod defectuos.
Pentru a nu se confunda bătăile aortei abdominale de la mamă cu bătăile cordului fetal,
este bine ca, în timpul auscultării, cel ce examinează să ţină o mână pe artera radială a
mamei.
Prin auscultaţie se pot percepe: zgomote materne şi zgomote fetale. Dintre
zgomoele materne fac parte: suflul uterin, pulsaţiile aortei abdominale, zgomotele
inimiii mamei, transmise la distanţă, borborisme intestinale. Zgomotele provenite de la
făt sunt bătăile cordului fetal, mişcările active ale fătului, sufluri fetale. Pulsaţiile aortei
abdominale pot fi uşor deosebite, deoarece sunt sincrone cu pulsul mamei.
În ceea ce priveşte originea suflului uterin, cei mai mulţi autori admit ca el se
produce în arterele uterului, atunci când sângele trece dintr-un vas cu calibru mai mic
într-unul cu calibru mai mare.
La 5 luni de sarcină, bătăile cordului fetal (BCF) se ascultă pe linia mediană,
cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană. După luna a VI-a, focarul
de auscultaţie se depărtează de linia mediană, de o parte şi de alta a ei, depinzând de
poziţia şi prezentaţia fătului. Bătăile inimii fătului se aud cel mai bine după luna a VII-a.
În prezentaţiile craniene, în ultima lună a sarcinii, focarul de auscultaţie se găseşte
totdeauna sub ombilic, cam la jumătatea liniei care uneste ombilicul cu spina iliaca
antero-superioara. Focarul de auscultatie este la stângă sau la dreapta ombilicului, după
cum poziţia fătului este stângă sau dreaptă. Bătăile inimiii fetale au fost comparate cu
tic-tac-ul unui ceasornic, numărul lor variind între 120-140 bătăi/ minut; ele nu
corespund niciodată cu alte zgomote care se aud uneori; sufluri uterine, bătăile aortei
mamei, care au frecvenţa pe jumatate cât ale cordului fetal şi sunt sincrone cu pulsul
matern.
În cursul ultimei luni de sarcină, atât semnele materne cât sşi cele fetale sunt
evidente. Acum nu se mai pune problema unei dificultăţi de diagnostic de sarcină, ci
problema prognosticului naşterii apropiate. Femeia simte oarecare greutate în respiraţie
şi în mişcări, uneori dureri în articulaţii, oboseşte mai usor şi creşte mai mult în greutate.
Apar edeme ale membrelor inferioare în timpul zilei, care dispar la repaos.

CAP.II.4.4. EXAMENUL FEMEII GRAVIDE ÎN LUNA A IX-A ŞI LA TERMEN

Examenul femeii în ultima lună de sarcină trebuie făcut cu cea mai mare atenţie,
deoarece trebuie să ne dăm seama, în mod précis, de felul sarcinii, depistarea
complicaţiilor apărute în cursul sarcinii şi a distociilor potenţiale, de felul cum este
aşezat fătul în cavitatea uterină, aprecierea stării lui, dezvoltare, vitalitate, stabilirea
prezentaţiei şi poziţiei; estimarea cu probabilitate a evoluţiei naşterii şi să observăm
eventualele devieri de la normal.

INTEROGATORIUL

Examenul obstetrical începe cu interogatoriul gravidei, care trebuie făcut cu

multă atenţie şi răbdare, lucru ce are o influenţă importantă asupra gravidei.
Interogatoriul va cuprinde: numele şi prenumele gravidei, adresa completă, starea civilă,
locul de muncă, felul muncii, vărsta femeii. Vărsta este foarte importantă, deoarece
primiparele în vârstă au ţesuturile lipsite de elasticitate, puterea de contracţie a
aparatului muscular mai slabă, deci au naşteri mai grele.
Antecedentele heredocolaterale (sănătatea părinţilor, soţului, fraţilor, surorilor);
Antecedentele personale –

46
  fiziologice- data primei menstruaţii, durata fluxului menstrual, ritmul şi
cantitatea;
 patologice- 1.generale (boli de care a suferit gravida şi care pot influenţa
sarcina);
2.ginecologice- daca a avut vreo boala a aparatului genital,
daca a avut avorturi
 chirurgicale- operaţii suportate, evoluţia posoperatorie, sechele;
Aantecedente obstetricale – câte naşţteri a avut, cum a născut, cum a decurs
lehuzia şi alăptarea. În caz că a avut sarcini neduse la termen vom căuta să depistam
cauzele care au provocat întreruperea anormală a sarcinii.
Tot prin interogatoriu se află istoricul sarcinii actuale. Se vor preciza:
1. data ultimei menstruaţii, dacă a avaut un caracter normal;
2. data raportului sexual fecundant; dacă se poate stabili exact, este un element
important în stabilirea vârstei sarcinii;
3. felul în care a decurs sarcina, dacă a fost suportată bine;
4. data primelor mişcări fetale folosindu-se de ea în vederea stabilirii vârstei
sarcinii
5. dacă femeia a făcut consultaţii prenatale, examene de laborator şi rezultatul
lor
Gravida va fi intrebată şi asupra stărilor patologice din cursul sarcinii:
disgravidii din prima şi a doua jumătate a sarcinii, ca şi alte stări morbide care
pot influenţa nefavorabil evoluţia normală a sarcinii şi produsul de concepţie.

Condiţii de muncă şi de viaţă ne furnizeza date preţioase asupra factorilor din

mediul extern, care şi-au exercitat influenţa lor asupra organismului femeii şi asupra
sarcinii; ne vom interesa de : condiţiile de igienă şi alimentaţie (lipsa de vitamine poate
produce naşterea prematură); felul muncii: dacă lucrează în mediu toxic, unde femeia
poate inhala substanţe gazoase, pulverizabile sau solubile, care pot trece prin placentă şi
provoacă intoxicarea fătului, în acelasi timp fiind periculoase chiar şi pentru sănătatea
mamei.

EXAMENUL OBIECTIV

Acesta se împarte în : examenul general al organismului şi examenul obstetrical.

Examenul general al organismului se face după regulile şi metodele stabilite de
medicina internă. Pentru un obstetrician este necesară cunoaşterea stării inimii, a
plămânilor sş rinichilor, deoarece bolile acestor organe, de regulă, se accentuează în
timpul sarcinii, câteodată atât de grav, încat este nevoie să se întrerupă sarcina.
Examenul obstetrical cuprinde:
Inspecţia – cel mai bine este să se înceapă inspecţia din jumătatea superioară a corpului,
femeia stând în picioare complet dezbrăcată. Vom observa dacă femeia prezintă masca
gravidică, forma sânilor şi a mameloanelor, pigmentaţia mameloanelor şi a areolelor,
conformaţia toracelui. Vom inspecta constituţia femeii, ţinuta, mersul, eventualele
defecte corporale în ansamblu şi în special, configuraţia toracelui, a bazinului şi a
membrelor inferioare, cocoaşa, şchiopătare.
De asemenea se controlează dacă membrele inferioare sunt edemaţiate.
La inspecţia abdomenului gravidelor cu o sarcină în ultima lună, se constată că
acesta este mărit de volum, cu linia pigmentată supra şi subombilical, cu cicatricea

47
ombilicală deplisată. Pe tegumentele abdomenului se pot observa vergeturi, violacee sau
sidefii.
Abdomenul apare la inspecţie mărit de volum prin prezenţa tumorii reprezentate
de către uterul gravid, ovoidală cu axul vertical, adeseori în dextropoziţie uşoară şi cu
extremitatea cranială mai voluminoasă.
Uterul poate avea forma cilindrică (uter hipoplazic), cordiformă (uter malformat)
sau poate fi etalat (in prezentaţie transversă).
Constatăm apariţia de varicozităţi de forme şi dimensiuni variate, la nivelul
membrelor inferioare şi, uneori, la nivelul vulvei, mai ales la multipare.

Palparea permite stabilirea diagnosticului de prezentaţie, poziţie sau de sarcină

multiplă., precum şi starea musculaturii abdominale şi a uterului, cantitatea şi tensiunea
lichidului amniotic, mărimea fătului.
Pentru ca palparea să fie făcută în condiţii bune, va trebui ca vezica şi rectul să
fie golite în prealabil. Gravida este aşezată pe un pat tare, cu faţa în sus şi cu coapsele
usor îndoite pe abdomen, pentru ca peretele abdominal să fie relaxat. Se dezveleşte
complet abdomenul, trăgând cămaşa în sus până la nivelul sânilor. Examinatorul se
aşează în partea dreaptă a gravidei. Examenul trebuie făcut cu multă blândeţe pentru a
nu provoca durere.
Tehnica palpării obstetricale, descrise de Leopold, comportă următorii 5 timpi:

1. un prim timp, de acomodare a gravidei cu mâinile obstetricianului, printr-o

palpare blândă, superficială. Se va avea grijă ca mâinile să nu fie reci sau ude,
pentru a nu provoca contracţii ale peretelui abdominal şi ale uterului. Cu palma
stângă sau dreaptă, aplicată pe abdomen, se conturează de jur împrejur uterul
pentru a obişnui gravida cu palparea şi pentru a aprecia forma uterului,
regularitatea pereţilor lui, tensiune pereţilor în raport cu cantitatea de lichid şi
dacă este sau nu în contracţie. Dacă uterul este contractat, nu se continuă
palparea, continuând după sfârşitul contracţiei.

2. Timpul al II-lea: examinatorul , aşezat în dreapta gravidei delimitează înălţimea

fundului uterin cu marginea cubitală a mâinii stângi. Cu aceasta ocazie vom
măsura înălţimea uterului, de la marginea superioară a simfizei şi circumferinţa
abdominală, la punctul de maximă proeminenţă. Bazaţi pe aceste date apreciem
vârsta sarcinii (la termen, fundul uterului se găseşte la 32-34 cm deasupra
simfizei pubiene sau la 2-3 laturi de deget sub apendicele xifoid).(fig. 37)

3. Timpul al III-lea constă în palparea conţinutului segmentului inferior şi permite

stabilirea prezentaţiei. Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu arcadele
inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentaţia fiind palpate cu varfurile degetelor.
Examinatorul se va intoarce cu spatele spre capul femeii si cu amândouă palmele
palpează partea inferioară a abdomenului. Dacă simte o tumoră dură, rotunjită,
regulată, înseamnă că este capul fetal. Acesta poate fi mobil, sau fixat, când nu
se poate mişca cu mâinile. Dacă prin palpare nu vom gasi formaţiunea cu
caracterele descrise mai sus, ci vom simţi o tumoare cu contur neprecis,
voluminoasă, neregulată şi de consistenţă moale, înseamnă că este pelvisul fetal.
Palparea prezentaţiei poate fi practicată şi unimanual. Obstetricianul, orientat de
această dată cu faţa în direcţia extremităţii cefalice a gravidei, va prinde
prezentaţia între degetul mare şi celelalte patru degete ale mâinii drepte .

48
 4. Timpul al IV-lea presupune examinarea prin palpare bimanuală a conţinutului
fundului uterin. În mod obişnuit vom găsi o tumoare moale, reductibilă,
neregulată, care este pelvisul. În cazuri mai rare se poate simţi o tumoare cu
caracter de craniu (dură, rotundă, regulată) şi care balotează. Totdeauna, când în
segmentul superior vom constata o tumoare care balotează, înseamna aproape
sigur că prezentaţia este pelvină.

5. Timpul al V-lea constă în palparea flancurilor. El permite stabilirea situării

spatelui fetal (în flancul drept sau stâng) şi, deci, diagnosticul de poziţie.se
efectuează fie bimanual, fie unimanual (în timp ce una din mâini palpează
spatele, cealaltă este aplicată în flancul opus şi fixează truchiul fetal. Palparea
părţilor laterale se face fie coborând mâinile de pe fundul uterului pe părţile
laterale, mâna dreaptă sprijinind o latura a uterului, iar cu cea stângă examinând
latura cealaltă a uterului şi apoi invers, fie palpând o dată cu amândouă mainile,
în acest caz având posibilitatea de a aprecia o suprafaţă mai întinsă a fătului.

În prezentaţie craniană, vom palpa în segmentul inferior al abdomenului o tumoare

rotundă, regulată şi dură, craniul fetal, şi ca atare pelvisul se găseşte în partea opusă,
adică în partea superioară a abdomenului.
În prezentaţie pelvină vom palpa, în segmental inferior, o tumoare neregulată,
moale, voluminoasă şi cu contur neprecis, iar în segmentul superior o tumoare regulată,
dură şi care balotează.
În prezentaţie transversală, uterul este alungit în sens transversal, iar mâinile, care
palpează peretele abdominal la nivelul segmentului inferior, nu întâlnesc nici o
formaţiune, segmentul este gol, capul este într-un flanc, pelvisul în celălalt, spatele
priveşte spre fundul uterului sau în jos.
Prin palpare se poate preciza şi cantitatea lichidului amniotic; când acesta este în
exces, se poate provoca uneori senzaţia de val; în cazuri de hidramnios (cantitatea de
lichid amniotic mult crescută) tensiunea lichidului împiedică palparea părţilor fetale.
Asupra catorva date furnizate de palparea obstetricală revenim mai pe larg.
Înălţimea uterului gravid la termen este de 32-35 cm, iar circumferinţa de 92-94 cm.
Valori mult superioare întâlnim în cazul feţilor macrosomi, sarcinilor multiple,
excesului de lichid amniotic.
Polii fetali au următoarele caracteristici palpatorii:
- Spatele fătului apare sub forma unui plan dur, convex, ce uneşte cei doi poli. În
flancul opus vom palpa părţi mici fetale (reprezentate de către membre);
- Craniul este perceput ca o tumoră rotundă, regulată, dură, nedepresibilă;
- Pelvisul este mai mare şi mai moale decât craniul fetal neregulat şi depresibil
- Între craniul fetal şi trunchi putem repera şanţul format de gât, element de
diagnostic pentru prezentaţia craniană.
- Proeminenţa umărului este situată în prezentaţia craniană, la cel puţin 3 laturi de
deget deasupra simfizei, când aceasta nu este angajată încă;
- În sarcina gemelară se palpează cel puţin trei poli fetali sau doi de acelaşi fel;
- Prin palpare stabilim şi : supleţea şi consistenţa peretelui uterin, tonusul de bază,
prezenţa contracţiilor (frecvenţa, durata şi consistenţa lor).

Auscultaţia poate fi imediată prin aplicarea directă a urechii examinatorului pe

abdomenul gravidei sau mediată cu stetoscopul obstetrical în cel de-al II-lea caz ,
urechea examinatorului se aplică direct pe stetoscop, care se fixează perpendicular pe

49
suprafaţa abdomenului gravidei, iar printr-o apăsare moderată îndepărtam lama de lichid
amniotic ce se interpune între peretele matern şi toracele fătului.
În timpul auscultaţiei este indicat sa palpăm pulsul mamei la artera radială, ca să
putem aprecia deosebirea de ritm şi frecvenţă.
Bătăile cordului fetal se pot auzi din luna a V-a. focarul de auscultaţie maximă a
bătăilor cordului fetal este situat:
- În prezentaţie craniană, de partea spatelui, pe linia spinoombilicală, la unirea
treimii superioare cu cele două treimi inferioare;
- În prezentaţia facială focarul de auscultaţie este foarte aproape de ureche
noastră, în acelaşi punct, dar de partea opusă spatelui;
- În prezentaţia transversă, BCF se ascultă paraombilical, la câţiva centrimetri, pe
linia mediană, aproape de extremitatea cefalică a fătului;
- În prezentaţia pelviană, de partea spatelui, supraombilical şi paraombilical (într-
un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce plecă din fosa opusă
spatelui fătului);
- În sarcina gemelară decelăm doua focare de auscultaţie distincte, la o oarecare
distanţă unul de altul.
Astăzi există mini-aparate portabile pentru auscultaţia cordului fetal, electronice sau
cu capsulă cu ultrasunete, ce pot fi manevrate de femeia gravidă.
Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine bătute, ritmice şi au un caracter
pendular (ritm embriocardic). Cele două zgomote par a fi de intensitate şi durată egală şi
echidistante.
Frecvenţa medie este de 140 bătăi/ minut (120-160). Va trebui sa diferenţiem
zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri:
- Materne: sufluri uterine sau aortice (sunt însă singurele sincrone cu pulsul
matern);
- Fetale : sufluri funiculare (sincrome cu bătăile cordului fetal).
Tahicardia ca şi bradicardia sunt semne de suferinţă fetală. Ritmul zgomotelor fetale
este ca un tic-tac de ceasornic, primul zgomot este mai intens şi mai lung, celălalt mai
slab şi mai scurt. Modificarea acestui ritm este, de asemenea un semn de suferinţă
fetală.
Mişcările active ale fătului pe care mama le simte la 4-4½ luni se percep ca un
zgomot de şoc usor, asemănător zgomotului produs de un deget care loveşte o mână
aplicată pe ureche. Suflul cordonului ombilical se aude în cazurile ăn care se iveşte
vreun obstacol în circulaţia sângelui din cordonul ombilical, fie că acesta face circulară
în jurul gâtului sau membrelor, fie că se află într-o compresiune, cordonul fiind prins
între cap şi bazin, spate şi peretele uterin. În cazuri extrem de rare se pot auzi sufluri
cardiace, sincrone cu bătăile inimii fetale; acestea ar fi datorate unor malformaţii ale
inmii fetale sau boli cardiace.

Examenul cu valve este obligatoriu şi va precede tactul vaginal. El poate evidenţia:

-malformaţii sau anomalii ale tractului genital;
-secreţii patologice în vagin. Prezenţa sângelui în vagin ne va face sa căutam şi originea
sângerarii.
- leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comisurale etc.

Tactul vaginal va fi practicat în condiţii de asepsie şi cu blândeţe. Vom examina

succesiv:

50
-colul uterin: situaţia, consistenţa (col copt, necopt, dur etc.), lungimea (scurtat,
incomplet şters, şters), starea orificiilor (închise, dehiscente, eventual dilataţia).
-segmentul inferior: dezvoltarea sa , forma, grosimea pereţilor lui. În mod normal, în
prezentaţia craniană, el are forma unei calote hemisferice cu pereţii subţiri, care
înconjoară prezentaţia. El poate fi însă şi neformat, gros, în naşterile premature sau
distocice.
-starea membranelor dacă orificiul este dilatat, se va aprecia şi caracterul pungii
amniotice: plată , piriformă, în tensiune, hemisferică, groasă, rugoasă, subţire sau cu
vase praevia.
-prezentaţia: la obeze, în hidramnios, diagnosticul clinic de prezentaţie nu este uneori
posibil decât prin tactul vaginal. Vom căuta elementele definitorii ale diferitelor
prezentaţii (în prezentaţia craniană suturile şi fontanelele), cât şi punctele de reper
(occiputul, mentonul, sacrul etc.)
Cu această ocazie stabilim şi situaţia prezentaţiei:
-mobilă, când punctul cel mai decliv al prezentaţiei se află deasupra planului strâmtorii
superioare;
-aplicată, când punctul cel mai decliv a coborât sub planul strâmtorii superioare;
-fixată, când mica circumferinţă de angajare se află în planul strâmtorii superioare.

-părţile moi materne (bazinul moale): se apreciează supleţea perineului şi elasticitatea

pereţilor vaginali.

Măsurarea abdomenului şi a bazinului

Metoda măsurătorilor externe se aplică în practica obstetricală pentru a aprecia
volumul uterului şi deci vârsta sarcinii, cât şi pentru a ne da seama de dimensiunile şi
caracterul bazinului osos. Cu un centimetru de croitorie se măsoară circumferinşa
abdomenului, trecând circular centimetrul la nivelul ombilicului; în luna a IX-a, ea
ajunge la 92-96 cm. Înălţimea uterului se măsoară de la marginea superioară a simfizei
pubiene până la fundul uterului; la sfârşitul lunii a IX_a, uterul măsoară 32 cm înălţime.
(fig. 12)

51
 Fig. 12- Măsurarea abdomenului şi a bazinului

Măsurarea bazinului sau pelvimetria ocupă un rol important în examenul obstetrical.

Ea ne orientează asupra faptului, dacă avem de-a face cu un bazin normal sau cu unul
patologic. Cunoaşterea formei şi capacităţii bazinului este absolut necesară pentru a ne
da seama dacă o gravidă va naşte spontan sau nu.
Bazinele deformate, care opun rezinstenţă la naştere se numesc bazine viciate.
Deosebim bazine strâmte (înguste) consecinţă a rahitismului din copilarie şi bazine
asimetrice, consecinţă a şchiopătării.
Pentru a măsura diferitele diametre externe ale bazinului osos şi diametrele
interne ale excavaţiei, folosim 2 metode:
-măsurătorile externe (pelvimetria externă)
-măsurătorile prin tact vaginal (pelvimetria internă)

I. Pelvimetria externă, deşi nu ne furnizează date exacte, ne dă totusi informaţii

asupra capacităţii bazinului. Ea se face cu un instrument numit pelvimetru. Pelvimetrul
este alcătuit dintr-un compass cu 2 ramuri; una din ramuri este mobilă şi permite
deschiderea care este arătată în centimetri pe un cadran situat la articulaţia compasului.
Măsuram următoarele diametre:
1. Dimetrul bispinos- uneşte spinele iliace antero-superioare şi măsoară 24 cm.
După ce am palpat spinele iliace antero-superioare, aplicăm vârfurile
pelvimetrului pe părţile externe ale spinelor şi citim distanţa măsurată.
Măsurarea corectă cu pelvimetrul se face ţinându-i fiecare ramură cu vârful
degetelor, mare şi arătător, ca pe un creion; cu celelalte trei degete se palpează
punctele de reper (extremităţile diametrului) şi aplicăm ramurile pelvimetrului.
Aceeaşi tehnică o folosim şi la măsurarea celorlalte diametre.(fig. 13)

52
 \
Fig. 13- Măsurarea diametrului bispinos

2. Diametrul bicrest sau bicret uneşte punctele cele mai îndepărtate ale crestelor
iliace şi măsoară 28 cm.

Fig. 14- Măsurarea diametrului bicrest

3. Diametrul bitrohanterian este distanţa dintre cele 2 trohantere măsurate pe
faţa lor externă; măsoară 32 cm (fig. 15)

53
 4. Diametrul antero-posterior sau Baudelocque, sau cojugata externă, se
măsoară de la marginea superioară a simfizei pubiene la apofiza spinoasă a
vertebrei a 5- a lombare; măsoară 20 cm (fig16)

Fig. 16- Măsurarea diametrului antero-posterior (Baudeloque)

Diametrele enumerate ne dau o noţiune aproximativă despre dimensiunile strâmtorii

superioare.
Ca să putem avea o noţiune despre strâmtoarea inferioară a bazinului, îi măsurăm
diametrul biischiatic (diametrul transvers al strâmtorii inferioare), care este distanţa

54
dintre ambele tuberozităţi ischiatice; măsoară 11 cm, recurgând la ajutorul pelvimetrului
cu ramuri drepte.
Pentru aprecierea bazinului, se mai cercetează şi rombul Michaelis. Acesta ne da
date care privesc dimensiunile osului sacru şi înălţimea promontoriului. Limitele sale
sunt: superior, vârful apofizei spinoase a vertebrei a 5-a lombare; inferior, vârful
sacrului sau limita superioară a plicii interfesiere; pe laturi, spinele iliace postero-
superioare, care sunt marcate prin 2 gropiţe vizibile. Rombului lui Michaelis i se descriu
2 diagonale; una ravidel (ravid), care măsoară 12 cm şi cealaltă orizontală, care măsoară
10 cm. Aceasta împarte ravid ravid în două: porţiunea superioară care măsoară 5 cm şi
cea inferioară care măsoară 7 cm. Cu ajutorul acestor măsurători putem descoperi
bazinele strâmte, rămânând ca pelvimetria internă să precizeze gradul de micşorare şi,
dacă este posibilă, naşterea pe căi ravid.
Trebuie acordata atenţie deosebită la orice ravid cocoşată, fie din cauza
rahitismului, fie din cauza tuberculozei coloanei vertebrale, ca şi gravida care
şchioapătă, din cauza unei tuberculoze a şoldului (coxalgie), a genunchiului (tumoare
albă), a unei fracture vechi sau a unei luxaţii ravide de şold; la acestea , bazinul poate fi
atât de deformat, încât naşterea pe căile ravid să nu fie posibilă. De asemenea trebuie
acordată multă atenţie cercetării bazinului la gavidele care prezintă semne de rahitism:
talie scundă, nasul turtit, barbia împinsă înainte (prognatism), dantura neregulată,
toracele deformat cu sternul împins înainte, mătănii costale (îngrosarea coastelor la
unirea cu sternul), degetele de la mâini scurte (mâna pătrată), gambele arcuite ca nişte
săbii (în paranteze)

Tactul vaginal- este o metoda de explorare ravidel care poate fi aplicată, fie singură,
fie combinată cu palparea ravide şi atunci devine examinare bimanuală.
Tactul vaginal se face de obicei cu 2 degete, arătătorul şi mediusul mâinii drepte
sau stângi. Examenul se face pe masa ginecologică sau pe un pat rezistent, femeia
culcată pe spate, cu coapsele flectate pe bazin şi îndepărtate una de cealaltă, iar şezutul
puţin ridicat; vezica şi rectul să fie în prealabil golite.
Se face toaleta organelor ravid externe. După ce ne-am spălat bine pe mâini,
îmbrăcăm o mănuşă sterilă pe mâna dreaptă.
Tactul vaginal trebuie întotdeauna precedat de o inspecţie a organelor ravid
externe. Acestea au o coloraţie caracteristică, violacee, care se instalează încă în luna a
II-a , a III-a de sarcină.
Prin examenul organelor ravid externe, putem constata ravid vechi ale perineului
(la femeile multipare), varice vulvare, chisturi sau inflamaţii ale glandelor Bartholin,
vegetaţii , scurgeri.
Degetele care vor face tactul se vor unge cu vaselina sterilă sau cu săpun lichid.
Tactul trebuie să fie nedureros şi să nu provoace reacţii de apărare, degetele trebuie
ravide încet şi să fie ţinute ravid, nu rigide, cu mâna sâangă se îndepărtează labile mari
şi mici, descoperindu-se intrândul vaginal; se ravide cele două degete în vagin şi se va
aprecia configuraţia, lungimea , consistenţa vaginului care în mod normal este moale,
suplă şi eventuale chisturi vaginale, vaginite, tumori, varice, cicatrice. Se constată apoi
starea colului, care, în sarcină la termen, este moale, cu orificiul extern punctiform la
primipare, transversal, întredeschis la multipare.
Înainte de a începe naşterea colul este lung de 4 cm. Se cercetează apoi starea
fundurilor de sac vaginale care trebuie să fie ravid, ravid. Prin ele se poate palpa
formarea segmentului inferior, prin al cărui perete subţire ne putem da seama de
prezentaţia fătului, de poziţia lui şi dacă prezentaţia este mobilă sau imobilă.

55
 Tot prin tactul vaginal se face aprecierea dimensiunilor bazinului osos-
pelvimetria internă.

2. Pelvimetria internă- ne dă configuraţia clară a canalului osos al bazinului. Este un

examen absolute necesar oricărei ravid, mai ales la primipare.(fig. 17)
-într-un prim timp, încercăm să atingem promontoriul, lucrul imposibil la
bazinul normal. Degetele examinatoare urmăresc concavitatea sacrului de jos în sus şi
pierd contactul cu peretele osos, în treimea sa superioară (în dreptul vertebrei sacrate a
3-a). Dacă promontoriul a fost atins, se marchează pe mâna care examinează locul
marginii inferioare a simfizei pubiene, se scoate mâna din vagin şi se măsoară cu
pelvimetrul distanţa de la vârful degetului medius, până la semnul făcut mai înainte. Din
cifra găsită scădem 1,5 cm, care reprezintă grosimea şi înclinarea simfizei şi avem astfel
diametrul promonto-minipubian- diametrul util- al strâmtorii superioare, care în mod
normal măsoară 10,5-11 cm.

Fig. 17- Măsurarea diametrului util

-în continuare, explorăm conturul strâmtorii superioare. Arcul său anterior

reprezintă un arc al unui cerc cu raza de 6.5 cm permiţând îndepartarea cu 1,5-2 cm a
degetelor examinatoare aplicate pe faţa posterioară a simfizei pubiene.
- liniile nenumite, care într-un bazin normal, se pot simţi numai în jumătatea
anterioară a bazinului. Se apreciază arcul anterior format de ramurile orizontale ale
pubelui. Când bazinul este în general strâmtat, arcul anterior are o curbura cu o raza mai
mică, iar liniile nenumite se urmăresc pe aproape toata intinderea lor.
-vom cercetea, de asemenea, faţa anterioară a sacrului, curbura sa. La o gravidă
care a avut rahitism în copilărie, putem constata că faţa anterioară a sacrului, curbura sa,
este mai puţin concavă decât în mod normal şi prezintă uneori proeminenţe ale
articulaţiilor vertebrale sacrate (false promontorii).
- proeminenţa spinelor sciatice poate fi apreciată prin tactul vaginal, furnizându-
se informaţii asupra diametrului transvers al strâmtorii medii.
-strâmtoarea inferioară este uşor abordabilă prin tact vaginal.
Vom aprecia deschiderea ungiului format de către ramurile descendente ale
oaselor pubiene (ogiva pubiană) care, în mod normal este de 60-90 grade.

Tactul rectal – are indicaţii in obsterică, mai ales când tactul vaginal nu se poate face
sau nu este indicat să se facă. În timpul travaliului, când sunt necesare mai multe tacturi
vaginale successive, sau în absenţa materialului necesar pentru aseptizarea mâinilor, în
scopul evitării riscurilor de infeţtie, se recomandă, tactul rectal.
Prin tact rectal se obţin aceleaşi informaţii ca la tactul vaginal, însă mai puţin
precise. Examenul se face cu un deget (unidigital), de preferinţă indexul mâinii drepte
56
îmbrăcat în mănuşa de cauciuc sau degetar de cauciuc anume făcut. Se unge degetul
astfel îmbrăcat cu o grăsime (ulei de parafina sau vaselină) şi se introduce în rect, la
început foarte prudent până învingem rezistenţa sfincterului anal.

Examenele de laborator
Examenul general şi obstetrical al gravidei trebuie completat cu examene de
laborator. Acestea se vor face chiar de la începutul sarcinii şi se vor repeta periodic, în
felul acesta vom putea descoperi din timp o stare patologică, care ar putea compromite
sănătatea şi uneori chiar viaţa mamei şi a copilului. Cele mai importante sunt:
- Reacţia Bordet –Wassermann în sange, care trebuie făcută oricărei femei
gravide, pentru a descoperi din timp infecţia sifilitică şi a începe tratamentul
adecvat.
- Examenul secreţiei vaginale ne dă posibilitatea depistării unei infecţii
gonococice sau alte infecţii.
- Analiza urinii se face cu scopul de a depista prezenţa albuminei. Urina normal
nu conţine albumină, ea apare într-o boala de rinichi sau într-o sarcină
patologică (toxică).
Pentru depistarea albuminei în urină se poate întrebuinţa următoarea metodă
deosebit de simplă: se ia într-o eprubetă o cantitate de 10 ml de urină şi se încălzeşte
până la fierbere. La încălzire apare o tulburare, un nor albicios. Cu o pipetă vom lăsa 3-
4 picături de acid acetic în eprubeta cu urină şi vom încălzi din nou; dacă acest aspect
persistă sau se intensifică, înseamnă că femeia are albumină.
Constatând prezenţa albuminei în urină, se va cere dozarea ei şi se va prescrie
tratamentul medicamentos şi regimul alimentar, care va fi fără sare (desodat).
Alte examene de laborator ce vor trebui executate femeii gravide sunt:
-hemograma;
-VSH- viteza de sedimentare a hematiilor;
-stabilirea grupului sanguine şi a factorului Rh
În ceea ce priveşte radioscopia pulmonară, ea trebuie restrânsă ca metoda de
investigaţie sistematică la femeia gravidă. În primele 3 luni de sarcină (perioada de
embriogeneză), razele X au o acţiune nocivă asupra embrionului, putându-se determina
malformaţii.

CAP. II.5 DIAGNOSTICUL POZITIV DE SARCINĂ

Pentru a stabili diagnosticul pozitiv de sarcină, vom face sinteza tuturor

semnelor pe care le-am constatat prin examenul nostru, pentru a ne da seama, în mod
precis, dacă femeia este gravidă, mai târziu- în jumătatea a doua a sarcinii-, dacă fătul
este viu, iar în ultima lună, care este prezentaţia şi poziţia fătului.
Prin studiul semnelor clinice, facem diagnosticul clinic de sarcină; pentru
anumite cazuri mai delicate se va face un diagnostic biologic de sarcinăşi uneori un
diagnostic radiologic.

Diagnosticul clinic al sarcinii

57
 În general este uşor de stabilit în a doua jumătate a sarcinii, adesea dificil în
prima jumătate a sarcinii şi mai cu seamă în primele două luni. De aceea trebuie să
facem un examen metodic amănunţit. Diagnosticul clinic se bazează pe anamneza şi pe
examenul obiectiv.

Anamneza – vom cere femeii gravide să precizeze data ultimei menstruaţii şi, după 4
luni, data primelor mişcări fetale. Vom mai culege date privitor la tulburările digestive
ca: greţuri, vărsături, modificări la nivelul sănilor, etc.
Examenul obiectiv va începe printr-o inspecţie generală şi regională (mai ales la
abdomen şi sâni), după care urmează palparea abdominală, auscultaţia şi examenul
intern (tact vaginal). Examenul obiectiv ne va furniza date pentru a pune diagnosticul de
sarcină, a aprecia vârsta ei, iar mai târziu a stabili prezentaţia şi poziţia.
Diagnosticul clinic este cert, atunci când găsim:
-semnele de siguranţă- prezenţa bătăilor inimii fetale (BCF), perceperea mişcărilor
active fetale, balotarea fătului, prezenţa părţilor fetale percepute la palpare, prezenţa
scheletului fetal la razele Röntgen.
Diagnosticul este mai dificil când avem numai:
-semne probabile de sarcină ca: mărirea uterului,pigmentaţia pielii, creşterea sânilor,
amenoree simultană cu mărirea uterului.
Diagnoticul este mai greu de pus când găsim numai semne care ar putea presupune o
sarcină, ca : greţuri, vărsături, apariţia de vergeturi, mărirea abdomenului.
Pentru a preciza diagnosticul, trebuie să căutam cât mai multe semne prin
interogatoriu şi examenul sistematic; unele semne au o valoare capitală (cele sigure),
altele au o valoare de probabilitate, iar celelalte au o valoare neînsemnată (cele de
presupunere). Mai multe semne de presupunere, împreună cu alte semne de
probabilitate, pot stabili un diagnostic sigur.
La începutul sarcinii, un semn izolat nu are valoare absolută, însă gruparea lor
ne va uşura uneori, chiar şi în cazuri mai dificile, în sarcini mici, să punem un
diagnostic pozitiv. Dacă sarcina este prea mică, luna I, a II-a, nu putem stabili, în mod
precis, diagnosticul. Dacă în unele cazuri nu putem stabili, în mod precis diagnosticul
(este vorba de utere mici), un examen ulterior peste 10-15 ne va permite un diagnostic
pozitiv, semnul esenţial fiind constatarea creşterii de volum a uterului.

Diagnosticul biologic

Greutatea stabilirii diagnosticului, mai ales la începutul sarcinii, când nu putem

face diagnosticul clinic, ne va îndrepta spre examenele de laborator. Dintre multele
reacţii pentru constatarea sarcinii la început, cele mai importante şi acelasi timp cele mai
sigure, sunt reacţiile biologice, după metoda Ascheim- Zondek şi dupa metoda
Friedmann. Cu ajutorul acestor reacţii se poate pune diagnosticul biologic de sarcină
chiar din primele zile dupa întârzierea menstruaţiei.
Principiul biologic de la care pornesc aceste reacţii se bazează pe diferenţa
cantitativă care există între anumiţi hormoni în timpul sarcinii şi în afara ei. Hormonii
lobului anterior ai hipofizei, hormonii gonadotropi, în afară de sarcină nu se găsesc
decât în cantităţi foarte mici în organismul femeii; o daă cu apariţia stării de graviditate,
hormonii gonadotropi cresc enorm, ei fiind secretaţi şi de către placentă. Aceşti hormoni
se elimină din organism prin urină. Injectarea urinii de femeie gravida la animale de
laborator provoacă, la nivelul organelor genitale, modificări specifice sarcinii; aceste
modificări se constată a 5-a zi, când se sacrifică animalul. Reacţia Galli-Mainini şi
reacţia Guttermann-Olşaneţki ne dau rezultatul mult mai repede, în 1-3 ore.

58
 Unele teste se găsesc de vânzare, fără reţetă, în farmacii şi sunt lesne de utilizat.
Bazate pe depistarea unui hormon secretat în timpul sarcinii, hormonul HCG, ele indică
prezenţa acestuia în urină înca din prima zi de întârziere a menstruaţiei. Când primul
rezultat este negativ, trebuie aşteptat câteva zile şi apoi refăcut un nou test care să-l
confirme.
Se mai caută hormonul HCG şi în sange.

Diagnosticul radiologic

Acesta se execută atunci când diagnosticul prin examen clinic este greu de
stabilit, datorită unei adipozităţi excesive a peretelui abdominal sau a prezenţei unor
tumori în cavitatea abdominală concomitente cu sarcina.
Examenul radiologic îl folosim uneori şi pentru diagnosticul sarcinii gemelare,
al prezentaţiilor distocice şi al morţii fătului în uter. Practic, examenul radiologic se
poate efectua abia în a doua jumătate a sarcinii, atunci când scheletul fătului este opac la
razele Röntgen.
În bazinele distocice poate fi utilă, uneori, radiopelvigrafia care ne precizează
dimensiunile bazinului osos în raport cu prezentaţia.

CAP. II.6 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SARCINII

Analiza amănunţită a simptomelor căpătate ne va permite să excludem o serie de

afecţiuni care prezintă simptome asemănătoare sarcinii. Au fost destule cazuri când,
datorită examenului superficial, s-a pus un diagnostic greşit, de: apendicită, ulcer,
colecistită, iar în realitatea femeia era gravida.
Suprimarea menstruaţiei (amenoreea) se mai întâlneşte în următoarele afecţiuni:
 Tulburări de insuficienţă ovariană sau pluriglandulară la femei tinere;
 Starea de menopauză;
 Tulburări psihice;
 Anemie;
 Tuberculoză;
 După unele intervenţii chirurgicale
 În cursul alăptării (deşi în acest timp femeia poate rămîne însărcinată);
 Dupa unele boli infecto-contagioase.
Uneori, deşi femeia este gravidă, ea poate avea una sau două menstruaţii, care se
însoţesc de o pierdere redusă de sânge. Diagnosticul va fi lămurit de examenul local,
care se bazează pe modificările uterului (formă, volum, consistenţă), plus semnele
neurovegetative (greţuri, vărsături) şi modificări la nivelul sânilor.
Uterul gravid poate fi confundat cu un fibrom uterin, întrucât acesta din urmă
măreşte uterul. Această confuzie ar constitui o greşeală gravă, întrucât se poate ajunge
la intervenţii chirurgicale, inutile şi dăunatoare femeii. Invers, fibromul uterin poate fi
confundat cu o sarcină. Fibromul uterin, de mărimea unui pumn, seamănă cu o sarcină
de 6-7 săptămâni; un fibrom de mărimea unui cap de copil seamănă cu o sarcină la
sfărşitul lunii a IV-a, însă uterul fibromatos are o consistenţă dură, este neregulat, nu se
contractă şi dă menoragii si metroragii. Când într-un uter fibromatos se grefează o
sarcină, diagnosticul se pune mai greu şi poate fi clarificat numai de examenul biologic.
Metrita sau inflamaţia corpului uterin- în această boală, uterul este mărit de
volum cât o sarcină în 4-5 săptămâni, are o consistenţă dură, este dureros şi bolnava are
scurgeri gălbui sau galbene-verzui prin vagin.

59
 Cancerul de corp uterin produce mărirea volumului uterului însă este însoţit de
hemoragii, scurgeri fetide (cu miros greu), apare la femeile mai în vârstă şi agravează
starea generală a bolnavei.
Chistul de ovar, de diferite mărimi, poate fi confundat cu o sarcină, dar chistul
se prezintă ca o tumoare alături de uter, separată de aceasta printr-un şanţ.
Adipozitatea (grăsimea) peretelui abdominal, pe lângă faptul că poate crea
dificultăţi de examen, poate da impresia de marire de volum a uterului, părând a fi
sarcină. Examenul atent, asocierea tuturor semnelor şi eventual examenul biologic, vor
stabili diagnosticul.
Vezica urinară plină poate să semene cu un uter gravid sau să mascheze un uter
gravid în primele săptămâni; de aceea, vom recomanda femeii sa urineze înainte de a fi
examinată, sau îi vom goli noi vezica cu o sondă.
Ascita dă o crestere de volum a abdomenului, însă erorile de diagnostic sunt
foarte rare; poate crea o greutate în examen.
Se poate pune problema diagnosticului diferenţial cu tulburările digestive
însoţite de greţuri, vărsături ca: gastrita, apendicita, ulcerul gastro-duodenal, boli ale
ficatului, dar prin examenul local se va stabili adevărata lor cauza.
Oul mort reţinut – o dată cu moartea oului, semnele subiective dispar, uterul
începe să se micşoreze şi capătă o consistenţă mai fermă; totuşi, uterul rămâne încă
mărit şi poate crea dificultate în stabilirea diagnosticului. Semnul cel mai precis pentru
diagnosticul de făt mort este absenţa focarului de auscultaţie a bătăilor inimii fetale.
Sarcina extrauterină- la început prezintă aceleaşi semne ca şi sarcina normală,
adică suprimarea menstruaţiei şi creşterea de volum a uterului, tulburări digestive. Oul
poate fi grefat în trompă, şi foarte rar, în cavitatea abdominală. O femeie care are o
întârziere a menstruaţiei, care are pierderi neregulate de sânge negricios şi dureri
abdominale, atrage atenţia spre o sarcină extrauterină. Prin tactul vaginal se va constata
o tumoretă la dreapta sau la stânga uterului, sau în fundul de sac Douglas. În asemenea
cazuri, puncţia vaginală clarifică diagnosticul.
Amintim şi de sarcinile închipuite, numite şi sarcini nervoase sau sarcini false;
ele sunt cu totul excepţionale şi ar surveni la femei cu tulburări psihice. La aceste femei,
examenul clinic şi testul vaginal vor exclude sarcina închipuită, neconstatându-se nici o
modificare a uterului şi nici un semn de sarcină.

CAP. II.7 DIAGNOSTICUL DE VÂRSTĂ A SARCINII

Datele pe care ne bazăm pentru calcularea vârstei sarcinii sunt:

1.Data ultimei menstruaţii- cel mai simplu procedeu este calcularea după data ultimei
menstruaţii. Cunoscând ca ovulaţia se produce la 10-12 zile după apariţia menstruaţiei,
se adaugă 10 zile la data ultimei menstruaţii, data aflată reprezentând începutul sarcinii.
Ca sa precizăm vârsta sarcinii, calculăm câte luni s-au scurs de la data care marchează
începutul sarcinii.aceasta metoda este practică şi usor de aplicat însă trebuie să respecte
două condiţii:
a) data ultimei menstruaţii să fie exactă şi
b) ciclurile menstruale până la acea dată să fie regulate.
2.Data apariţiei primelor mişcări fetale- la primipare se socoteşte perceperea de către
femeie a primelor mişcări fetale la 4½ luni, iar la multipare la 4 luni. Deci, pentru
calcularea vârstei sarcinii, se poate ţine seama şi de data primelor mişcări fetale, la

60
gravidele trecute de luna a V-a, mai cu seama la cele care nu pot preciza data ultimei
menstruaţii.
3.Înălţimea fundului uterin constituie semnul cel mai important pentru stabilirea
vârstei sarcinii. Înălţimea se cercetează prin palpare sau prin măsurare cu centrimetrul,
aceasta pentru sarcinile trecute de 4 luni, până la această dată diagnosticul de vârstă a
sarcinii, în raport cu volumul uterului, punându-se numai prin tact vaginal. La sfârşitul
primei luni a sarcinii, fundul uterului este la nivelul simfizei pubiene. La sfârşitul lunii a
II-a, uterul are mărimea unei portocale, are o forma sferică şi depăşeşte simfiza pubiană
cu 4 cm. La sfârşitul lunii a III-a, uterul are mărimea aproape a unui cap de făt,
ridicându-se deasupra simfizei cu 8 cm; deci ar fi cam la jumătatea distanţei dintre
simfiza şi ombilic. La sfârşitul lunii a IV-a, fundul uterului este la două laturi de deget
sub ombilic şi la 12 cm deasupra simfizei pubiene. La sfârşitul lunii a V-a, fundul
uetrului se află la nivelul ombilicului , sau la 16 cm deasupra simfizei; la sfârşitul lunii a
VI-a, fundul uetrului, la două laturi de deget deasupra ombilicului sau la 20 cm de la
simfiză; la sfârşitul lunii a VII-a , fundul uterului la 4-5 laturi de deget deasupra
ombilicului sau la 24cm de la simfiză; aproximativ la jumătatea distanţei dintre ombilic
şi apendicele xifoid. La sfârşitul lunii a VIII-a, fundul uterului este la 2 laturi de deget
sub apendicele xifoid sau la 28 cm deasupra simfizei pubiene. La 8½ luni, fundul
uterului este la nivelul apendicelui xifoid, iar circumferinţa abdomenului este la nivelul
ombilicului este de 92 cm; la sfârşitul lunii a IX-a, fundul uetrului coboară, din cauza
segmentului inferior şi a fixării craniului fetal la bazin, cu câţiva centrimetri sub
apendicele xifoid (32 cm deasupra simfizei pubiene).
În medie, uterul creşte în înălţime cu 4 cm pe lună. Pentru stabilirea vârstei sarcinii
vom da următoarea metodă care este de altfel, foarte simplă: măsurăm cu centrimetrul
pe linia mediană înălţimea fundului uterin în raport cu simfiza pubiană; distanţa în
centimetri o împărţim la 4 şi adăugăm cifra 1; aceasta va fi vârsta sarcinii în luni.
4.Data fecundaţiei – pentru aceasta trebuie să ştim data raportului sexual fecundant,
care în practică este foarte dificil, dacă nu chiar imposibil de stabilit. În cazuri rare, când
femeia gravidă a avut un singur raport sexual înainte de sarcină, se numară lunile scurse
de la această dată sau, pentru a obţine data probabilă a naşterii, se adaugă 273 de zile.

CAP. II.8 DURATA SARCINII ŞI TERMENUL EI

Durata sarcinii este de 270-280 zile. Datorită faptului că momentul fecundaţiei

nu se poate cunoaşte exact, că în unele cazuri fecundaţia poate să aibă loc în orice
moment dintre 2 menstruaţii, s-a admis existenţa unui decalaj de 20 de zile, sarcina
ajungând astfel la 300 de zile (de la ultima menstruaţie), fără să fie anormală. Sarcinile
care depăşesc 300 de zile de la data ultimei menstruaţii sunt sarcini prelungite. Trebuie
să avem o grijă deosebită faţă de aceste gravide şi să urmărim cu atenţie starea de
viabilitatea a feţilor, deoarece s-au văzut numeroase cazuri de feţi morţi în sarcinile
prelungite.
Data când urmează să nască o femeie se calculează în raport cu data ultimei
menstruaţii. Se consideră ca ovulaţia are loc între a 11-a şi a 17-a zi de la prima zi a
ultimei menstruaţii; se admite că femeia a rămas însărcinată în această perioadă, care,
practic , se socoteşte cam la a 10-a zi după începutul menstruaţiei. La această dată se
adaugă 9 luni sau se scad 3 luni şi se află data probabilă a naşterii.

61
 Dacă ne conducem după primele mişcări fetale simţite de gravidă, adăugam la
această dată 5 luni pentru multipare şi 4½ luni pentru primipare şi aflăm astfel sfârşitul
celor 9 luni de sarcină şi deci momentul naşterii. Rezultatele obţinute sunt aproximative.

CAP. II.9 INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN CURSUL SARCINII

1. Ecografia
2. Radiopelvigrafia este utilizată relativ rar pentru aprecierea viciilor de bazin.

Ecografia în primul trimestru de sarcină

Anatomia ecografică normală în primul trimestru

În pirmul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin
măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Cu ajutorl sondelor endovaginale, sacul
gestaţional poate fi depistat de la 2-3 mm DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de
amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaţional se face
la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree).
Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene, (zona
transonică reprezentată de lichidul corionic) înconjurată de un inel hiperecogen
(determinat de vilozităţile coriale în curs de dezvoltare).
Depistarea sacului gestaţional, cu ajutorul ecografiei transvaginale, corespunde
la un nivel al HCG-ului de 500- 1500 ui/l.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecograf
transabominal decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15 mm DMS
(adică 6 săptămâni amenoree), deci o dată apărut embrionul se va măsura lungimea
acestuia (crown-rump lenght).
Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o
structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri
pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste
dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune
a sacului gestaţional de 15-18 mm DMS.
Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate
diferenţia ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul
embrionului reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.
Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree)
acesta se transformă în făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical,
centrii de osificare ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.

Aprecierea vârstei gestaţionale

Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă
acurateţea măsurătorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezintă măsurători care dau o
apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.
Cu cât măsurătorile sunt realizate mai precoce în cursul sarcinii, cu atât
aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate.
Până la 5-6,5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se
face măsurând sacul gestaţional (DMS).
La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm.
La 5 săptămâni corespunde la 5 mm.

62
 După 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând
lungimea embrionului de la extremitatea distală (crown-rump lenght). Cu toate că şi
după 6,5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestaţional, s-a constatat că după
această vărstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cu
acurateţe maximă vârsta gestaţională.
La 6,5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi
vizualizate şi pulsaţiile cardiace.

Ecografia în trimestrul II-III de sarcină

În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza

structurile anatomice, putându-se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate în trimestrul II şi III sunt:
-diametrul biparietal;
-circumferinţa craniană;
-circumferinţa abdominală;
-lungimea femurului.
Cu ajutoriul acestor parametri se poate aprecia vârsta gestaţională.
1. Diametrul biparietal (DBP)
Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la
suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă.
DBP măsurat în decursul trimestrului II de sarcină este parametrul cu cea mai bună
acurateţe pentru aprecierea vârstei gestaţionale.
După 20 de săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP
raportat la vârsta gestaţională, până la sfârşitul trimestrului III. Variabilitatea DBP la
sfârşitul trimestrului III în aprecierea vârstei gestaţionale este de ±31/2 săptămâni.
2. Circumferinţa craniană (CC)
Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului.
Totodată , circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia
cu acurateţe vârsta gestaţională, dar ca şi alţi parametri prezintă o variabilitate care
creşte cu vârsta sarcinii.
La sfârşitul trimestrului III de sarcină variabilitatea circumferinţei în aprecierea
vârstei gestaţionale este de ±3 săptămâni. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune ca
pentru DBP.
3. Circumferinţa abdominală
Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a
abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere:
porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal.
Acest parametru reprezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii, în aprecierea
vârstei gestaţionale. Între 26-31 săptămâni circumferinţa abdominală se pare că prezintă
cea mai mare acurateţe în determinarea vârstei gestaţionale. Totodată, cu ajutorul
acestui parametru putem aprecia creşterea şi dezvoltarea fetală.
4. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul în lungul
axului femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi
epifizele.
Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea
mai mare acurateţe în aprecierea vârstei gestaţionale, în trimestrul II de sarcină, iar unii
autori susţin că aceasta acurateţe se menţine şi în trimestrul III.

63
Radiopelvigrafia

De principiu, se efectuează radiografii în următoarele incidente:

- De faţă, permiţând studiul strâmtorii superioare şi depistarea îngustărilor
transversale;
- De profil, studiindu-se aspectul feţei anterioare a sacrului, permiţând aprecierea
dimensiunilor diametrelor antero-posterioare ale tuturor celor 3 strâmtori;
- Incidenţa Colcher-Sussman; gravida în poziţie şezând pe placa radiologică, îşi
înclină trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 de grade. Planul
strâmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incidentă abordând strâmtoarea
superioară în axul său.

CAP. II.10 NAŞTEREA -SEMNELE PREMONITORII (PRETRAVALIUL)

Naşterea e anunţată prin câteva semne, numite semne premonitorii. În prezenţa

acestor
semne, începerea travaliului este iminentă şi gravida trebuie să ajungă de urgenţă la
maternitate.
Semnele care ne pot face să suspectăm începerea travaliului sunt :
Semne principale:
- Apariţia contracţiilor uterine dureroase (CUD). Este semnul cel mai obişnuit al
debutului travaliului. Iniţial sediul durerilor este vag lombo-abdominal, pentru a
se localiza în timp la nivelul uterului. CUD la debut apar la 30 minute sau la 20
minute, devenind progresiv mai frecvente şi mai intense (CUD de travaliu).
Uneori ese dificil să deosebeşti CUD ale debutului de travaliu de cele ale
falsului travaliu.
- Pierderea dopului gelatinos presupune apariţia la nivelul vulvei a unor secreţii
(glere) muco-gelatinoase cu striuri sangvinolente. Acest semn precede, de
obicei, cu câteva ore intrarea în travaliu, însă intervalul se poate prelungi până la
câteva zile.
- Ruptura pungii apelor anunţă şi ea, frecvent, începerea travaliului. Ea se
manifestă prin scurgerea bruscă, spontană, la nivelul vulvei, a unei cantităţi mai
mult sau mai puţin importante de lichid amniotic, scurgere ce va persistă în mod
discret în următoarele ore. Trebuie cunoscut că ruperea membranelor impune
spitalizarea imediată a femeii însărcinate deoarece:
o Comunicarea cavităţii uterine cu exteriorul este liberă şi există riscul
infecţiei;
o Ruperea membranelor expune la riscul procidenţei de cordon.

În timpul spitalizării gravidei, până la intrarea în travaliu:

- Femeia va sta culcată în pat, cu un torşon steril la vulvă;
- Se verifică persistenţa sau nu a scurgerii de lichid amniotic, coloraţia (normal
incolor) şi mirosul său. Se controlează în mod regulat BCF;
- La aprecierea medicului obstetrician, se poate începe un tratament antibiotic
pentru evitarea infecţiei în caz că ruperea membranelor depăşeşte 12 ore.

64
Semnele auxiliare:
- Discrete dureri lombo-abdominale şi în hipogastru.
- Poziţia ortostatică şi mersul devin dificile, greoaie. Apare mersul legănat de raţă,
caracteristic situaţiei în care capul fătului se angajează.
- Micţiuni mai frecvente (polakiurie).
- Respiraţia femeii se uşurează, ca urmare a coborârii fundului uterin.
- Colul se înmoaie şi mai mult şi se scurtează, pregătind viitoarele modificari ale
colului.

CAP. II.11 EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA ÎNCEPUTUL

TRAVALIULUI

Cel mai frecvent, femeia ajunge la maternitate la începutul travaliului, alertată

fiind de
unul din semnele principale enumerate. La internare se impune un examen clinic riguros
în urma căruia se va decide:
- Intrarea direct în sala de travaliu;
- Internarea în una din secţiile de obstetrică, în aşteptarea travaliului;
- Necesitatea unei intervenţii adecvate;
- Prognosticul desfăşurării naşterii.

ANAMNEZA (INTEROGATORIUL)

Precizează de la început:
- CUD, intensitatea şi frecvenţa lor, de cât timp au apărut;
- Pierderea de lichid amniotic \(s-a rupt punga apelor) şi de cât timp
Urmează studierea carnetului de gravidă (caiet de mamă):
- Antecedente:
o Familiale, personale, medicale şi chirurgicale;
o Obstetricale: număr de sarcini, evoluţia acestor sarcini şi naşteri
anterioare, avorturi;
- Evoluţia sarcinii actuale, precizând: DPN şi posibilele afecţiuni care însoţesc
sarcina: hemoragii, hipertensiune arterială, albiminurie, edeme, examinări
paraclinice deosebite sau vreun tratament instituit în cursul sarcinii.

EXAMENUL MEDICAL GENERAL

Necesită întotdeauna:
- Măsurarea greutăţii şi a înălţimii;
- Măsurarea temperaturii şi a TA;
- Determinarea albuminei şi a glucozei în urină.
Dacă femeia nu a fost consultată niciodată în prealabil (nici o consultaţie
prenatală),
este necesară o examinare rapidă a aparatelor cardio-vascular şi respirator.
Încă de la acest prim examen, se verifică grupa de sânge şi Rh-ul femeii, dacă
femeia nu are grupa şi Rh-ul trecute în carnetul de mamă, se va cere imediat
determinarea lor.

65
EXAMENUL OBSTETRICAL

Va fi efectuat la femeia dezbrăcată, aşezată în poziţie ginecologică şi cu un

maximum măsuri de asepsie la practicarea tuşeului (sau tactului) vaginal.

INSPECŢIA – apreciază volumul uterului şi forma sa

MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII FUNDULUI UTERIN

Se face, cum am văzut, cu centimetrul. La termen, IFU măsoară 32-34 cm.
Măsurarea IFU ne permite să ne facem o idee asupra volumului fătului.

PALPAREA – precizează:
- Poziţia fătului: longitudinal, transversal;
- Prezentaţia: craniană, pelviană;
- Poziţia spatelui fetal;
- Volumul lichidului amniotic, prin balotarea fătului în uter;
- Existenta CUD: “cu mâna pe uter”, se surprinde întărirea muşchiului uterin
(contracţia), semn obiectiv mai mult revelator decât durerea.

AUSCULTAREA BCF
Se efectuează cu stetoscopul obstetrical sau cu eco- Doppler. Focarul de
auscultaţie, ritmul (130-150/min.), interpretarea lor sunt cele discutate la consultaţia
prenatală.
La debutul travaliului este eficientă monitorizarea electronică continuă (cardio-
tocograf), care dă posibilitatea înregistrării concomitente a CUD şi BCF, cu aprecierea
efectului CUD asupra BCF.

TUŞEUL VAGINAL – dă informaţii despre:

1. Col
- Lung şi închis dacă travaliul este la început şi mai ales dacă este vorba despre o
multipară;
- Uneori deja şters, mai mult sau mai puţin dilatat dacă travaliul a avansat
2. Starea membranelor:
- Dacă sunt rupte, degetul trece prin colul înmuiat ia contact direct cu prezentaţia.
În cursul examinării se scurge lichid amniotic la care ne interesează abundenţa şi
mai ales culoarea. Lichidul amniotic verzui (meconiu în lichidul amniotic) şi
BCF modificate sunt cele doua semne importante ale suferinţei fetale;
- Dacă sunt intacte, degetul întâlneşte bombarea elastică a pungii apelor care
începe să se formeze. Nu se scurge lichid amniotic.
3. Prezentaţia
- Tipul: craniană, pelviană;
- Eventualele prezentaţii distocice: frontală, facială etc;
- Raportul cu strâmtoarea superioară: mobilă, aplicată, fixată, coborâtă (semnul
Farabeuf).
4. Starea bazinului (a se vedea examenul gravidei la termen):
- Grosime, supleţea părţilor moi;
- Promontoriu –se atinge/ nu se atinge;
- Concavitatea sacrată;

66
 - Liniile nenumite;
- Spinele sciatice – proeminente/neproeminente;
- Arc pubian
La sfârşitul acestui examen se poate aprecia dacă femeia se găseşte în
pretravaliu,
travaliu sau fals travaliu. În plus, se pot evidenţia anumite elemente care vor da
prognosticul naşterii: volumul fătului, tipul prezentaţiei, calitatea CUD şi starea
bazinului şi a colului. Se va putea hotărî calea de naştere: joasă sau înaltă, prin
cezariană.

67
 CAPITOLUL III
NAŞTEREA NORMALĂ

Naşterea reprezintă totalitatea fenomenelor active şi pasive, fizice, chimice şi

biologice care au ca rezultat expulzia produsului de concepţie la termen sau aproape de
termen (noţiunea de “termen” este definită ca fiind perioada de 9 luni, 270 zile, 37-42
săptămâni).

CAP. III.1 DIFERITE CLASIFICĂRI ALE NAŞTERILOR:

- Când naşterea se produce pe căi naturale, fără nici o complicaţie, este vorba de
naştere normală sau eutocică; când intervin complicaţii, naşterea este
anormală, patologică sau distocică.
- Poate surveni pe cale naturală, adică vaginală, sau pe cale chirurgicală,
cezariană.
- Naşterea se poate declanşa la termen, sau poate surveni înainte de termen,
situaţie când naşterea se numeşte prematură.
- Poate fi spontană sau provocată.
Naşterea este precedată de obicei de o serie de semne prevestitoare, dintre care unele
apar cu mult înainte de adevăratul travaliu.
Printre semnele care preced travaliul amintim:
- Coborârea fundului uterin, care fac ca femeia să se simtă mai uşurată, să respire
mai lejer;
- Apariţia unor contracţii uterine mai dese, puţin dureroase, neregulate, la interval
de 20-30 minute, însoţite de dureri slabe situate în regiunea lombară (falsul
travaliu). Aceste contracţii sunt datorate creşterii excitabilităţii muşchiului uterin
spre sfârşitul sarcinii;
- Polakiurie (micţiuni mai frecvente), datorită compresiunii pe care o exercită
partea prezentată pe vezică;
- Constipaţie sau mai frecvent diaree;
Unele din semne care apar în zilele apropiate şi uneori chiar în orele premergătoare
naşterii, este eliminarea prin organele genitale a unui mucus gros cu firişoare de sânge,
mucusul glandelor cervicale, care se acumulează în canalul cervical, numit dop
gelatinos.
Contracţiile uterine dureroase, însoţite de modificări ale colului uterin, ne
informează că naşterea a început. Fenomenele naşterii se împart în active şi pasive.
Fenomenele active sunt : contracţia uterină şi a muşchilor abdominali
Fenomenele passive sunt reprezentate de efectele contracţiei uterine şi a muşchilor
abdominali asupra mobilului (făt şi anexe) şi asupra filierei pelvi-genitale (rezistenţa).

CAP. III.2 CAUZELE DECLANŞĂRII TRAVALIULUI

În mod normal, naşterea are loc după 270-280 de zile de sarcină. Momentul
declanşării travaliului corespunde unui anumit echilibru neuro-umoral şi endocrin,

68
realizat de asocierea factorilor endocrini, uterini, metabolici, ovulari si nervoşi.
Coordonarea acţiunii acestor factori, atât în formarea mecanismului, cât şi în
declanşarea travaliului, este asigurată de sistemul nervos.
Factorii endocrini- concentraţia estrogenilor merge crescând până în momentul
naşterii; progesteronul creşte până la începutul lunii a IX-a şi scade cu 2-3 săptămâni
înainte de naştere; hormonii gonadotropi scad şi ei în ultima lună aproape la jumatate.
Hormonul ocitocic, secretat de lobul posterior al hipofizei, chiar în cantităţi mici, devine
eficient asupra fibrei musculare uterine, care este sensibilizată şi lipsită de acţiunea
inhibitoare a progesteronului şi a hormonului gonadotrop B.
Factorii uterini- în apropierea termenului naşterii, muşchiul uterin capătă propietăţi
contractile foarte dezvoltate.
Factorii metabolici- pentru declanşarea contracţiilor uterine de naştere, este necesar, ca
în organism să se găsească substanţe biologice active la un anumit prag. În preajma
termenului sarcinii se produc modificări metabolice profunde în organismul gravidei; în
ultima luna a sarcinii, gravida creşte în greutate cu 50-60 g zilnic, pentru ca înainte cu 3-
4 zile de termen să scadă brusc cu aproximativ 1000 g; unele substanţe metabolice cum
sunt simpatina, răspunzătoare de tonusul uterin şi acetilcolina cu rol în determinarea
contracţiei uterine, cresc cantitativ, acţiunea lor fiind întarită de ionii de calciu şi
potasiu, rezultaţi din modificările metabolismului mineral.
Factorii ovulari- când volumul oului atinge anumite dimensiuni, poate declanşa
naşterea. Aşa se explică şi naşterile premature frecvente în caz de hidramnios şi
gemelaritate şi provocarea travaliului prin injecţii intraamniotice.
La termen, fătul extinde la maxim uterul, prezentaţia pătrunde în zona
segmentului inferior, bogată în interoceptori, pe care o excita, şi accelerează declanşarea
travaliului pe cale neuroreflexă.
Placenta are rol important in declanşarea travaliului. Ea este o formaţiune cu
evoluţie ciclică, ca şi corpul galben, amândouă având un caracter trecător. Cu câteva
săptămâni înaintea termenului, placenta dă semne de îmbătrânire: degenerează parţial,
fie prin tromboze şi obliterări ale vaselor vilozităţilor, fie prin infarctizarea şi fibrozarea
unor cotiledoane întregi. Dacă din diferite cauze aceste leziuni degenerative survin
înaintea termenului, provoacă naşteri premature.
Reducerea funcţiilor esenţiale placentare, endocrină, respiratorie, nutritivă,
împreună cu dezechilibrul metabolic produs, determină o modificare fundamentală în
concentraţia hormonilor, a produşilor metabolici, a ionilor, antrenând totodată şi
modificări ale tonusului nervos.
Din cauza modificărilor placentare şi a gradului de dezvoltare a propiului său
sistem nervos, fătul începe să dea semne de suferinţă, trimiţând astfel semne de excitaţii
de ordin mecanic şi chimic, care, prin intermediul inervaţiei uterine, angajează întregul
sistem nervos matern.
Factorii nervoşi- importanţa factorilor nervoşi a reieşit din expunerea celorlalţi factori.
In concluzie, mecanismul naşterii este reflex; el are loc la capătul unei pregatiri
îndelungate, când tonusul scoarţei este scăzut şi centrii subcorticali predomină; travaliul
este declanşat ca răspuns la incitaţiile fătului, acest moment corespunzând unui anumit
echilibru neuro-umoral şi endocrin.

Travaliul este împărţit în 4 stadii:

 Stadiul 1- primul stadiu al travaliului începe când contracţiile uterine au o
frecvenţă, intensitate şi durată suficientă pentru a determina ştergerea şi dilatarea
colului şi se termină când orificiul uterin are o dilataţie de 10 cm; deci se poate
spune că primul stadiu este acela în care are loc ştergerea şi dilatarea colului. În

69
 acest stadiu NU are loc o creştere a nivelului oxitocinei, iar nivelul
prostaglandinelor creşte progresiv.
 Stadiul 2- începe când dilatarea orificiului uterin este complet şi se termină cu
expulzia fătului; deci al doilea stadiu este acela al expulziei fătului, în acest
stadiu nivelul oxitocinei plasmatice este crescut.
 Stadiul 3- începe imediat dupa expulzia fătului şi se termină cu expulzia
placentei şi a membranelor; deci al treilea stadiu este stadiul separării şi
expulziei placentei (delivrenţa), în acest stadiu fiind implicate şi procese chimice
active, cum ar fi producerea de fibronactină oncofetală care favorizeaza
separarea membranelor de deciduas parietală.
 Stadiul 4- ore care urmeaza imediat dupa delivrenţă reprezintă o perioadă critică
în care pot apare complicaţii şi care a fost denumită al 4-lea stadiu sau stadiul de
consolidare a hemostazei.

CAP. III.3 FENOMENELE NAŞTERII

Clasic, naşterea a fost împărţită în 4 perioade: perioada 1 (dilataţia colului),

perioada a 2-a (expulzia fătului), perioada a 3-a (expulzia placentei şi a anexelor),
perioada a 4-a (de consolidare a hemostazei).
În cursul naşterii au loc mai multe fenomene, care se pot împărţi în active şi
pasive. Fenomenele active sunt reprezentate de contracţia uterină şi a muşchilor
abdominali. Fenomenele pasive sunt reprezentate de completarea formării segmentului
inferior, ştergerea şi dilatarea colului, formarea pungii apelor, dilataţia canalului
pelvigenital, modificări plastice ale fătului.

FENOMENELE ACTIVE

Contracţia uterină este propietatea cea mai importanta a uterului gravid şi reprezintă
forţele esenţiale care determină toate fenomenele travaliului. În perioada de expulzie se
asociază şi contracţia muşchilor care realizează presa abdominală. Contracţia uterină
există de la începutul sarcinii şi se accentuează progresiv spre sfârşitul ei, atingând
maximul de energie în timpul travaliului. Contracţiile uterine de naştere se deosebesc
din timpul sarcinii prin faptul că sunt: involuntare şi energice, ritmice şi progresiv
crescânde ca frecvenţă, durată şi intensitate.
Percepţia dureroasă variază de la o femeie la alta, în funcţie de tipul de sistem
nervos şi mai ales în legătură cu evoluţia travaliului. Durerea de naştere începe după
declanşarea contracţiei şi se termină înainte de sfârşitul ei, deci durerea este mai scurtă
decât contracţia. Aceasta înseamnă că durerile de naştere sunt provocate de contracţii,
însă contracţia devine dureroasă numai de la un anumit nivel al intensităţii ei.
Durerea în general este o funcţie corticală. Durerea de naştere se datoreşte
transmisiei spre cortex a excitaţiilor dureroase de la nivelul uterului şi percepute de
scoarşa cerebrală ca senzaţii dureroase.
Durerea de naştere are 2 componente:
Prima componentă constituie substratul material al durerilor de naştere, durerea reală,
obiectivă, care îşi are originea în excitaţia interoceptorilor uterului prin:
-ştergerea şi dilatarea colului, tensiunea şi distensia ligamentelor uterine şi a
peritoneului în cursul conracţiilor;
-contracţia intensă a unui muschi cavitar (uterul) care întâlneşte o serie de rezistenţe în
colul uterin, bazinul dur şi moale, obstacole ce măresc tensiunea intrauterină;

70
-distensia vaginului, perineului, vulvei în perioada de expulzie;
-comprimarea şi distensia reţelei vasculo-nervoase la care se adaugă şi ischemia
ţesuturilor. Durerile produse de acesti factori sunt bine suportate, parturienta naşte
repede şi se comportă liniştit.
La femeile cu un tip de sistem nervos slab şi excitabil, labil şi influenţabil, şi
care intră în travaliu cu idea inevitabilei dureri de naştere, cu frica de naştere şi
complicaţiile ei, durerea va fi percepută de scoarţă în mod exagerat din cauza dereglarii
activităţii nervoase superioare. Aceşti factori afectivo-emotionali şi reflex-condiţionali
formează a doua componentă a durerilor de naştere, supraadaugată, care amplifică pe
prima.
Înlăturarea durerii de naştere este necesară bunului mers al travaliului; ea trebuie
să intereseze ambele componente ale durerii. Durerea reală se combate prin mijloace
farmacologice, iar componenta supraadaugată prin psihoprofilaxie.
La începutul naşterii, contracţiile se repetă la 20-30 de minute şi durează 20-30
secunde, fiind de intensitate mică. Contracţiile survin apoi la 10 minute şi din ce în ce
mai dese, la 2-3 minute, ia raport cu gradul dilatatiei orificiului uterin; intensitatea
devine mai mare, durata mai lunga ajungând la 50-60 secunde. Când orificiul uterin a
ajuns la dilataţie completă, femeia are senzaţia de screamăt, prin apăsarea rectului de
către partea prezentată. În această fază contracţiile se repetă la 2 minute şi durează 80-
90 secunde, iar intensitatea devine maximă. Ele poarta numele de contracţii expulzive.
Starea de tensiune a muşchiului uterin în pauza dintre contracţii, reprezintă tonusul.
Progresiunea dilatării este cu atât mai rapidă cu cât tonusul în pauze este cât mai scăzut.
Intervalul dintre contracţii este nedureros; dacă durerea persista este un semn de
hipertonie. În timpul expulziei, când prezentaţia destinde perineul şi orificiul vulvar,
durerile se intensifică mai mult.
Sediul durerii de naştere este în regiunile hipogastrică şi lomboabdominală.
Contractile uterine nu sunt continue, ci au pause intre ele, fiind deci
intermitente. Un alt caracter al contracţiilor uterine este ritmicitatea, ceea ce face ca
ele să se succeadă regulat, adică după pauze egale în diverse perioade ale naşterii. De
asemenea, contracţiile sunt involuntare , apărând şi dispărând fără ca femeia să le poate
influenţa.
În timpul contracţiilor uterul suferă următoarele modificări:
- El devine dur, lemnos, îşi modifică dimensiunile, mărindu-şi diametrul vertical
şi cel antero-posterior, micşorându-şi pe cel transversal;
- Îşi modifică forma, care din ovoidala devine cilindrică;
- Grosimea pereţilor se măreşte;
- Îşi schimbă direcţia, şi din înclinat spre dreapta cum este uterul gravid, se
apropie de linia mediană, şi prin bombarea înainte sub peretele abdominal axa
longitudinală a uterului tinde să se continue cu axa strâmtorii superioare
- În timpul contracţiilor uterine, pulsul matern se accelerează, bătăile inimiii
fătului devin mai slabe şi mai rare, de aceea spre a nu căpăta o informaţie
greşită, aceste bătăi nu se vor ausculta decât în intervalul dintre contracţii.

Contracţiile muşchilor abdominali apar în mod reflex când orificiul uterin ajunge la
dilataţia completă şi când partea prezentată ajunge la planşeul pelvi-perineal. Aceste
contracţii apasă asupra uterului şi, indirect, asupra fătului, înpingându-l spre orificiul
vulvar pentru a se degaja. În mod voluntar femeia poate intensifica contracţiile
muşchilor abdominali, sau poate să le modereze. Pentru fi mai eficace, femeia trebuie
să inspire adânc, să închidă gura şi să facă un efort de screamăt. Contracţiile vaginului
au un rol foarte redus în terminarea naşterii.

71
FENOMENELE PASIVE

Fenomenele pasive ale naşterii reprezintă efectele contracţiei uterine asupra

segmentului inferior, colului uterin, membranelor oului, perineului, vaginului, vulvei,
progresiunii fătului şi producerii de modificări plastice la făt.
La începutul travaliului uterul se diferenţiază în două părţi: segmentul superior,
care reprezintă partea contractilă a uterului, şi porţiunea inferioară care cuprinde
segmental inferior şi colul, ca fiind partea pasivă.
Formarea segmentului inferior este rezultatul contracţiilor uterine care duc la
deplasarea în sus spre corpul uterin, a majorităţii fibrelor musculare de la nivelul
istmului. Istmul uterin este format astfel în segmentul inferior.
În timpul naşterii, segmental inferior este şi mai mult subţiat prin contracţiile
corpului uterin. Sub influenţa contracţiilor uterine, oul este împins în jos către segmental
inferior şi orificiul intern al colului, acesta cedează, se lărgeşte, iar cavitatea cervicală se
deschide treptat de sus în jos. În felul acesta prin adăugarea cavităţii colului dilatat la
segmental inferior, ia naştere canalul cervico-segmentar. Segmentul inferior are
înălţimea de 10 cm, dar ajunge în travaliu la 12 cm, fiind tras în sus de contracţiile
segmentului superior. În cazuri normale, limita superioara a segmentului inferior, este la
4-5 cm deasupra simfizei. În cazuri de distocie gravă, cu contracţii energice şi repetate,
limita superioară a segmentului inferior se ridică până aproape de ombilic; ligamentele
rotunde sunt în tensiune ca nişte coarde, prevestind ruptura segmentului inferior.
Colul uterin este un canal cilindrico-conic cu un orificiu superior (orificiu
intern), care îl separă de segmentul inferior, o cavitate (cavitatea cervicală), care conţine
dopul gelatinos, şi un orificiu extern către vagin. În timpul naşterii, colul se scurtează, se
şterge, devenind orificiu uterin, apoi se dilată progresiv sub influenţa contracţiilor
uterine.
Modificările colului însoţesc contracţia uterină numai atunci când naşterea a
început. Sub influenţa contracţiilor uterine, oul este împins în jos către segmentul
inferior şi orificiul intern al colului, iar pereţii segmentului inferior sunt traşi în sus o
dată cu marginile orificiului intern al colului, prin contracţia fibrelor musculare ale
segmentului superior care se scurtează. Orificiul intern al colului se lărgeşte, cavitatea
colului se măreşte, treptat de sus în jos, până ce tot colul se dilată şi se înglobează în
segmentul inferior, formând canalul cervico-segmentar. După ştergerea completă a
colului, rămâne numai orificiul extern al canalului cervical, care de aici înainte va purta
numele de orificiul uterin.
Tactul vaginal la multipare trebuie făcut cu multă atenţie, prin faptul că
orificiile pot fi permeabile înainte de începerea travaliului şi prin faptul că ramolirea şi
turtirea colului pot să lase impresia de ştergere sau chiar dilatare. După ştererea colului,
dopul gelatinos din canalul cervical se elimină: acesta este format din secreţii mucoase
groase, consistente, cu striaţiuni de sânge. Eliminarea dopului gelatinos este un semn al
începutului travaliului după ştergerea colului. Orificiul uterin se dilată progresiv, până
când marginile lui ajung la pereţii excavaţiei pelvine (dilatatie completă).
Partea prezentată are de asemenea un rol important în procesul dilatării
orificiului uterin. Mersul dilataţiei la femeile primipare merge mai lent, mai ales până la
un diametru de 5 cm. La începutul dilataţiei, colul fiind şters, orificiul uterin admite
numai pulpa indexului; el se dilată apoi treptat admiţând unul sau mai multe degete.

72
Dilataţia se apreciază în cm (4-5-6 cm), după care urmează dilataţia completă, când
marginile orificiului ajung la pereţii excavaţiei pelvine.
Mersul dilataţiei depinde de mai mulţi factori: paritate, prezentaţie, intervenţiile
anterioare, starea colului, regularitatea şi intensitatea contracţiilor uterine. În mod
normal, maginile orificiului uterin sunt suple şi extensibile. Dacă dilataţia este
incompletă, se poate completa prin tactul digital, marginile fiind uşor extinse şi response
pana la peretii excavatiei. Uneori, marginile orificiului uterin se infiltrează, devin
edematoase, mai des buza anterioară şi dilataţia nu mai progresează: prin injectare de
novocaina 1%, în marginile colului, acesta se dezinfiltrează, devin moi şi dilataţia
progresează.
Formarea pungii apelor şi ruperea ei- unul din efectele contracţiei uterine este
şi formarea pungii apelor. În timpul contracţiilor, peretele uterin segment-cervical se
contractă în sus decolându-se de membrane, pe care le descoperă la polul inferior.
Punga este formată din membrane (corion, amnios, resturi din caducă) şi lichidul
amniotic care este împins către partea de unde rezistenţa este mai mică, adică înspre
orificiul uterin, care a ajuns la o dilataţie de 3-4 cm. Forma pungii este foarte variabilă,
putând fi emisferică, cilindrică sau piriformă. Când este emisferică şi puţin
voluminoasă, ne dă indicaţii asupra unei bune prezentaţii, când este cilindrică sau
piriformă şi cu un volum mare, ne vom gandi la o prezentaţie vicioasă. La tactul vaginal
se constată cum punga bombează în timpul contracţiilor, este remitentă şi dă senzaţia de
cavitate cu lichid în tensiune; membranele pungii sunt netede, subţiri, alunecoase;
simţirea membranelor rugoase constituie un indiciu de inserţie joasa a placentei.
Punga apelor are următoarele roluri:
a) Exercită marginile orificiului uterin provocând reflex contracţii uterine;
b) Membranele fiind permeabile, lichidul filtreza şi umectează căile genitale,
înlesnind astfel alunecarea fătului;
c) Împiedică pătrunderea microbilor în cavitatea amniotică.
În majoritatea cazurilor, când mersul naşterii este normal, punga se rupe cu puţin
timp înainte de dilataţia completă. Ruperea ei dupa dilataţia de 5-6 cm este considerată
tot în limite fiziologice. Dacă punga se rupe înainte de începerea travaliului, spunem că
s-a rupt prematur, la începutul travaliului până la o dilataţie de 2-3 cm s-a rupt precoce,
iar dacă la dilataţie completă, membranele nu s-au rupt, este vorba de o rupere
întârziată.
În mod normal, aspectul lichidului amniotic este opalescent şi are un miros fad; când
fătul a început să sufere, el devine verzui; când fătul este mort şi macerat, lichidul
devine roşiatic, siropos şi capătă un miros fetid, dacă oul s-a infectat.
Precizarea dacă punga apelor este nu ruptă se constată prin:
a) Tactul vaginal şi se aşteapta o contracţie; dacă se simte punga bombând,
membranele nu sunt rupte;
b) Tot prin tactul vaginal împinge puţin mai sus partea prezentată; în caz de punga
ruptă se va scurge o cantitate de lichid;
c) Se aplică la vulvă un pansament de vata hidrofilă şi se controlează după câtva
timp; dacă vata se îmbibă cu un lichid care are mirosul lichidului amniotic,
punga este ruptă.
Dacă primele mijloace nu au fost concludente, se utilizează metode de laborator:
-Cercetarea pH-ului secreţiei vaginale care în mod normal este acid; amestecat cu
lichid amniotic devine alcalin;
-Se utilizează proba Zeiwang, a frotiului din secreţia vaginală (colorare cu cazeină);
atunci când membranele sunt rupte se găsesc peri fini (lanugo) şi grămezi de sebum
provenite de pe pielea fătului pe fondul rosu;

73
 -pe o lamelă se pune o picatură de lichid, se lasă să se usuce şi dacă apare un cristal
în formă de frunză de ferigă, avem certitudinea că este lichid amniotic.
Dacă membranele nu se rup spontan la dilataţie completă şi uneori şi la dilataţie mai
mică, trebuie să le rupem artificial cu o pensa lungă, luând toate măsurile de asepsie şi
antisepsie.
Ca o metoda de dirijare şi accelerare a travaliului se poate practica ruperea artificială
a membranelor la o dilataţie de 5-6 cm. Clinic, ruperea artificială a membranelor se
traduce prin accelerarea travaliului şi diminuarea durerilor. Lichidul amniotic trebuie să
se scurgă încet spre a se evita prolabarea unei anse de cordon, care poate fi comprimată
între partea prezentată şi bazin, intrerupându-i circulaţia, ceea ce face ca fătul să sufere
sau chiar să moară.
După terminarea perioadei de dilatare, prin contracţiile uterine mai accentuate,
ajutate acum şi de contracţiile muşchilor abdominali, deci de presa abdominală, partea
prezentată va dilata treptat bazinul moale, care se întinde şi formează un canal cu
concavitatea anterioară, lung de 18-20 cm. Obstacolul opus de bazinul moale este
format din muşchii pelvi-perineali, vaginul şi orificiul vulvar.
Ampliaţia perineului se face lent, în special la primipare, printr-o mişcare de du-te-
vino a părţii prezentate, care lasă astfel perineului timp de pregătire; distanţa între anus
şi comisura posterioară ajunge de la 2-3 cm la 10-12 cm. Orificiul anal se deschide,
lăsând să se vadă mucoasa peretelui rectal anterior. Vaginul, orificiul vulvar şi vulva se
dilată şi se întind, permiţând trecerea mobilului fetal. Când ţesuturile nu sunt suficient
de elastice sau expulzia fătului se face prea repede se pot produce ruptura vaginală,
vulvară sau de perineu.

CAP. III.4 CLINICA TRAVALIULUI

Cu câteva săptămâni înaintea instalării travaliului activ, abdomenul gravidei suferă o

modificare a formei în sensul că înălţimea fundului uterin scade. Ca urmare a dezvoltării
segmentului inferior, craniul fetal va coborî către strâmtoarea superioară.
Debutul travaliului poate fi anunţat de scurgerea vaginală a unei cantităţi de mucus
cu striuri sangvinolente, care reprezintă eliminarea dopului gelatinos.
Travaliul începe din momentul apariţiei contracţiilor uterine sistematizate însoţite de
modificările colului (ştergerea şi dilataţia de 2 cm).

CAP. III.5 PERIOADELE NAŞTERII

Durata naşterii este în funcţie de perioada de dilataţie; o naştere durează la femeile

primipare 10-16 ore, iar la multipare 6-10 ore.
Perioadele naşterii sunt:
1. Perioada de dilatare a colului;
2. Perioada de expulzie a fătului;
3. Perioada de delivrenţă;
4. Perioada de consolidare a hemostazei în lehuzia imediată , la 1-2 ore de la
naştere.
Perioada de dilatare este precedată de o fază pregătitoare în care contracţiile uterine
sunt rare, de intensitate redusă şi scurte; în această perioadă, colul se scurtează, apoi se
şterge, dilatându-se progresiv.

74
 1. Perioada de dilatare a colului-este cea mai lungă; ea cuprinde dilataţia
orificiului uterin, formarea şi ruperea pungii amniotice şi progresiunea mobilului fetal.
În această perioadă, contracţiile uterine dureroase apar la început mai rar, la 10
minute şi la 5 minute, apoi la 3 minute. Pe măsură ce naşterea înaintează, contracţiile
devin mai intense, mai frecvente şi mai dureroase. Durata contracţiei uterine la
începutul perioadei de dilatare este de 20-25 secunde, apoi de 30 de secunde. Spre
sfârşitul perioadei de dilatare, contracţiile uterine dureroase se succed la un interval de 2
minute şi durează 45-60 secunde. După ştergerea colului, orificiul uterin începe să se
dilate şi trece progresiv de la 1 cm până la 10 cm, când dilataţia se consideră completă,
adică marginile orificiului uterin au atins pereţii excavaţiei pelvine.
Ştergerea colului şi dilatarea orificiului uterin sunt efecte ale contracţiei uterine.
În acest timp, membranele oului suferă o dezlipire în regiunea colului formându-se
punga apelor.
Când dilataţia decurge normal, starea generală a parturientei se menţine bună,
fără febră şi cu puls normal; când travaliul se prelungeşte, survine epuizarea forţelor,
puls frecvent, stare subfebrilă. Durata perioadei de dilataţie este în medie de 8 până la
14 ore la primipare şi de la 6 până la 8 ore la multipare. În această perioadă, fătul,
împins de contracţiile uterine execută o serie de mişcări pasive, pentru trecerea sa prin
canalul pelvi-genital. Aceste mişcări constituie mecanismul naşterii şi cuprinde 3 timpi
principali:
1) Angajarea precedată de orientarea părţii prezentate, fixarea şi flectarea ei;
2) Coborârea şi rotaţia intrapelvină;
3) Degajarea.
Primii 2 timpi ai mecanismului naşterii se desfaşoară în perioada de dilatare, timpul
3 are loc în perioada de expulzie. Uneori prezentaţia rămâne deasupra strâmtorii
superioare la dilataţie completă, prima perioada a naşterii trecând fără să fi avut loc
vreun timp din mecanismul naşterii.

2. Perioada de expulzie a fătului- începe din momentul când s-a produs dilataţia
completă şi ruperea membranelor. În acest timp, forţei contractile uterului i se adaugă
contracţia muşchilor abdominali. Apare senzaţia de screamăt din cauza compresiunii
rectului de către partea prezentată. Contracţiile uterine se succed mai des, la 1-2 minute,
durata lor este mai lungă, până la 90 de secunde, iar durerile devin din ce în ce mai

75
puternice şi mai apropiate între ele. Femeia simte ca naşterea se apropie de sfârşit şi face
eforturi în acest scop; faţa este roşie, acoperită de traspiraţie.
Din cauza compresiunii plexurilor nervoase ale bazinului exercitată de partea
fetală, pot apărea crampe musculare la coapsă sau la pulpă.
În perioada de expulzie se efectuează degajarea prezentaţiei şi a restului
mobilului fetal. Perioada de expulzie durează de la o jumătate de oră până la 1½ la
primipare şi 15-30 de minute la multipare.

3. Perioada de delivrenţă- cuprinde dezlipirea şi expulzia placentei şi a

membranelor.
Această perioadă durează în medie 30-40 de minute. Expulzia placentei poate fi
spontană, atunci când ea apare în afara orificiului vulvar prin forţele parturientei,
naturală, când este necesară o apăsare pe corpul uterului pentru eliminarea ei din vagin,
şi artificială, când necesită introducerea mâinii în cavitatea uterină şi extragerea ei.
Dezlipirea şi expulzia placentei are loc în 3 timpi:
a) Dezlipirea placentei şi a membranelor;
b) Coborarea placentei în vagin;
c) Expulzia placentei afară din vagin.

76
 a) Dezlipirea placentei şi a membranelor
Delivrenţa poate fi spontană, naturală şi artificială.
-spontană, când placenta şi membranele sunt expulzate în afara căilor genitale
fără nici un fel de intervenţie din partea noastră
-naturală, când placenta fiind coborâtă din uter în vagin, eliminarea din vagin se
face printr-o intervenţie simplă din partea noastră, apăsând uşor fundul uterului
(manevra Crede).
-artificială, când, survenind complicaţii în dezlipirea şi expulzia placentei, este
necesar o intervenţie pentru a fi extrasă din uter.
Contracţiile uterine din timpul dilatării, dar mai ales din timpul expulziei fătului,
micşorează suprafaţa endouterină şi obligă placenta cu membranele ei la o acomodare
care constă în încreţirea lor. Imediat după expulzia fătului, musculatura uterină eliberată
de presiunea internă îşi revine, datorită elesticităţii sale; peretele uterin se îngroaşă. Este
ceea ce numim propietatea de retractilitate. Retracţia uterină după expulzia fătului este
şi un fenomen activ de contractlitate, nu numai de elasticitate.
Retractilitatea şi contractilitatea uterină reduc la suprafaţa de inserţie placentară,
producând o încreţire a placentei care se îngroaşă la fel ca şi musculatura uterină.
Placenta nu mai corespunde suprafeţei de inserţie redusă prin retracţie, depăşind-o.
Vilozităţile crampon se întind mult, se rup şi, prin micile hemoragii ce rezultă, ia naştere
între uter şi placenta un hematom fiziologic, care apasă mai mult pe ea şi-i accentuează
dezlipirea.
Dezlipirea placentei este, de fapt, pregătită încă din ultima periodă a sarcinii; caduca
bazală sau serotina, suferind un process de hialinizare, diminuează conexiunile dintre
placenta şi uter. Placenta se poate dezlipi în 85% din cazuri în centrul ei şi în 15% în
marginea ei. În decolarea centrală, sângele se adună între placentă şi peretele uterin, iar
placenta se răstoarnă şi coboară cu cordonul înainte, apărând la vulva cu faţa fetală
(modul Baudeloque-Schultze). Decolarea marginală are loc, de obicei, când placenta
este inserată mai jos, dezlipirea începe la marginea inferioară a placentei, ceea ce face
ca sângele să aibă drum liber de scurgere între uter şi membrane. Placenta în acest caz
se elimină începând cu marginea ei, iar la vulva apare faţa maternă răsucită pe marginea
internă ca un cornet de seminţe.
Hemoragia în timpul dezlipirii este destul de importantă, dar hemostaza se face uşor
şi repede din cauza retracţiei active a fibrelor musculare din stratul plexiform al uterului
gravid, care prodce o adevarată ligatură vie a vaselor. Nu acelaşi lucru se petrece la
nivelul segmentului inferior, lipsit de strat plexiform, care după dezlipirea unei placente
inserate pe el (placenta praevia) sângerează abundent, hemostaza neputându-se perfecta
ca la nivelul corpului. Dezlipirea membranelor se efectuează graţie tracţiunii pe care o
exercită greutatea placentei în timpul dezlipirii şi coborârii ei.

77
 b) Coborârea placentei în vagin- pe măsură ce placenta se dezlipeşte, ea aluneca
în segmentul inferior al cărui perete subţire şi necontractil se lasă destins. De aici
placenta coboară în vagin, în urma contracţiilor uterine; ajunsă în vagin, progresarea ei
este de obicei oprită.

c) Expulzia placentei afară din vagin- în urma unui efort al presei abdominale şi
al pereţilor vaginali, placenta şi membranele vor fi eliminate în afara vaginului. Această
eliminare se efectuează prin apariţia unui reflex pornit de la nivelul plexului rectal către
muşchii peretelui abdominal, având ca urmare apariţia unor scremete, care împing
placenta spre exterior. În mod obişnuit, eliminarea placentei din vagin se face printr-o
intervenţie simplă din partea noastră, apăsând uşor fundul uterului.

CAP. III.6 ASPECTE PRACTICE ÎN DELIVRENŢĂ

Imediat după naştere, parturienta se linişteşte şi se află într-o stare generală

bună, deşi este epuizată de efort. Pulsul şi tensiunea arterială sunt normale. La palpare,
uterul este dur, retractat şi fundul uterului se află sub ombilic.
În etapa dezlipirii şi eliminării placentei, reapar contacţiile uterine percepute la
femeie la 15-20 minute după naştere. Prin vulva se scurge o cantitate mică de sânge.
Când dezlipirea placentei a avut loc şi placenta coboară în vagin, fundul uterului urcă
deasupra ombilicului, deseori înclinat spre dreapta, în timp ce cordonul, exteriorizat la
vulva, coboară. După eliminarea placentei din vagin, fundul uterului coboară sub
ombilic şi formează un glob dur (glob de siguranţă).
Pentru a ne convinge ca placenta s-a decolat, se practica următoarea manevra
(Küstner): se apasă deasupra simfizei pubiene de jos în sus. Dacă în timpul manevrei
cordonul urcă în vagin, înseamnă ca placenta nu este complet decolată, iar dacă
cordonul rămâne pe loc sau are tendinţa de a coborî, atunci placenta este bine decolată.
Mai există alt semn al decolarii placentei: după secţionarea cordonului
ombilical, dacă se mută pensa pe cordon, razant cu vulva, ea va începe să coboare pe
măsură ce placenta se decolează.
Dacă placenta este decolată şi nu poate fi expulzată din vagin, se face un sondaj
vezical, deoarece o vezica plina poate împiedica ieşirea placentei.
Expresia manuală a placentei se face numai când placenta s-a decolat: având
uterul în podul palmei, se apasă de sus în jos pe o direcţie oblică ce uneşte ombilicul cu
coccisul. Astfel placenta este expulzată din vagin.
Expulzia placentei din vagin este urmată de sacul membranelor, care se
decolează de pe pereţii uterini sub efectul tracţiunii exercitate de placentă. Placenta este
luată în palme, învelită în membrane şi răsucită pentru a favoriza decolarea completă a

78
membranelor de pe pereţii uterului; se evită resturile de membrane. Dacă după expulzia
placentei şi a membranelor persistă resturi de membrane exteriorizate la vulva, acestea
trebuie îndepărtate cu mişcări fine pentru a nu le rupe şi a favoriza, prin aceasta, o
retenţie în uter.
Foarte frecvent se recurge la un derivat de secara cornută sau la produse
semisintetice aparţinând acestei clase: Ergomet, Methergin, Ergonovin i.v. se injectează
i.m. sau i.v. o fiolă, substanţa având acţiune uterotonă şi asigurând o bună retracţie
uterină. Se poate administra Ergomet i.v., imediat după degajarea capului, metoda care
grăbeşte decolarea placentei.
Este indicat să ne abţinem de la orice tracţiune asupra cordonului şi de la orice
intervenţie asupra uterului. Delivrenţa nu trebuie precipitată, deoarece pot aparea
complicaţii greu de stăpânit.
Perioada a treia a naşterii, delivrenţa, fiind terminată, se mai verifică o dată
starea mamei (frisonul nu este un semn de alarmă, este fiziologic); pulsul care este
bradicardic şi bine bătut, tensiunea arterială care este normală. Se urmăreşte globul de
siguranţă. Se aplică un torşon steril vulvo-perineal şi parturienta este sfătuită să nu
doarmă în următoarele 2-3 ore.

4. Perioada de consolidare a hemostazei în lehuzia imediată , la 1-2 ore de la

naştere
Consolidarea hemostazei este o perioadă artificială adăugată în studiul naşterii. Este
o perioadă extrem de fragilă din cauza posibilităţii apariţiei unor hemoragii (perioada
marilor hemoragii); de aceea primele 2-4 ore postpartum sunt socotite ca aparţinând
naşterii. Faptul că naşterea mai are o perioadă ne face să nu renunţăm la vigilenţă, să
supraveghem cu multă atenţie femeia pentru a surprinde o eventuală hemoragie, care îi
poate fi fatală.
Perioada în care atenţia trebuie îndreptată către prevenirea eventualelor complicaţii
de natură hemoragică ce ar putea surveni. După ce este scoasă placenta, moaşa verifică
integritatea perineului, dacă acesta nu este integru, este cusut, apoi parturienta se
masează pe burtă pentru contractura uterului pentru a nu face hemoragie. După 2 ore,
pacienta este mutată în salonul pentru lehuze.

CAP.III.7 SUPRAVEGHEREA ŞI DIRIJAREA TRAVALIULUI

Travaliul, componenta a naşterii, se bazează pe două entităţi distincte, dar

interdependente: contracţia uterină şi dilataţia colului. Controlul evoluţiei lor înseamnă
supravegherea travaliului, fiind corelat întotdeauna cu starea generală a mamei şi a
fătului. Fără ca o naştere (travaliu) să fie anormală, ea necesită atitudini sau gesturi
terapeutice, care îi vor uşura desfăşurarea sau îi vor corecta unele anomalii minore.
Aceasta intervenţie în desfăşurarea cursului natural al naşterii poartă numele de dirijarea
travaliului.
Prin dirijarea travaliului şi conduite active, urmărim combaterea suferinţei fetale,
combaterea suferinţei materne în sensul analgeziei obstetricale şi prevenirea
eventualelor complicaţii prin supraveghere atentă, sistematică şi intervenţie în timp util.
Rolul asistentei medicale în supravegherea travaliului este esenţial. Dirijarea
travaliului însă, conform legislaţiei ţării noastre, implică responsabilitate medicală şi de
aceea nu poate fi executată de către moaşa singură.

79
 Pentru o bună supraveghere a unui travaliu trebuie cunoscute caracteristicile
unui travaliu normal.
În ultimile zile ale gestaţiei apar câteva semne , inconstante, premergătoare
declanşării travaliului, numite semne clinice minore ale începutului travaliului:
eliminarea dopului gelatinos (aspet de scurgere mucoasă, gălbuie, uneori cu striuri
sangvinolente), coborârea fundului uterin, care determină senzaţia de uşurare a
respiraţiei, rare şi uşoare contracţii uterine, neregulate, nedureroase sau foarte puţin
dureroase, polakiurie, mers dificil, col scurtat- orientat anterior.
Prin convenţie, travaliul începe de când se stabilesc contracţiile uterine
dureroase. Am amintit la început semnele clinice majore, definitorii pentru travaliu:
contracţia uterină şi modificările colului. Intervalul dintre începutul travaliului şi
dilataţia de 2 cm (acceptată ca semn de început de travaliu), în care contracţiile uterine
se coordonează şi colul suferă modificări biochimice, dar nedecelabile clinic (pregătirea
colului), formează faza de latenţă.
Faza de latenţă ţine mximum 20 ore la nulipare şi maxim 14 ore la multipare;
durata medie ar fi de aproximativ 9 ore la nulipare şi 6 ore la multipare.
O data dilataţia de 2 cm stabilită, după faza de latenţă urmează:
a. Faza de dilataţie activă- între 2 şi 8 cm, în care dilataţia progresează mai rapid
(1,2 cm/ora la nulipare şi 1,5 cm/ora la multipare);
b. Faza de deceleraţie, cuprinsă între 8 şi 10 cm, când dilataţia îşi încetineşte
cursul (1 cm/ora la nulipare si 2 cm/ora la multipare).
Dilataţia de 10 cm a colului înseamnă dilataţie completă şi marchează sfârşitul
perioadei
de dilataţie, după care urmează expulzia.
În condiţii normale (filiera pelvi-genitală maternă normală şi prezentaţie
eutocică, contracţii uterine eficiente, starea generală bună a mamei), dilataţie durează
până la 12 ore la primipare şi până la 8 ore la multipare.
Caracterele contracţiei uterine din travaliu sunt:
- Spontane şi involuntare (aspect de automatism);
- Ritmice, sub forma ciclului “contracţie-relaxare”
- Intermitente, relaxarea fiind egală clinic tonusului uterin;
- Totală, contracţia fiind unică, globală;
- Dureroase, intensitatea senzaţiei dureroase crescând de-a lungul evoluţiei
dilataţiei;
- Toţi parametrii au progresivitate: contracţiile sunt din ce în ce mai dese, din ce
în ce mai lungi şi mai dureroase.
Un travaliu eficient are:
- O frecvenţă a CUD la 4-5 minute (2-3 CUD la 10 minute);
- O durată a CUD de 30-40-50 secunde;
- Presiunea intrauterină de 20-30 mmHg; în expulzie se ajunge la o frecvenţă de 5
CUD în 10 minute şi 80-120 mmHg.
Contracţia uterină este dureroasă (CUD). Durerea nu este identică cu contracţia
uterină,
ea este mai scurtă decât contracţia uterină: contracţia începe înaintea durerii şi se
termină după dispariţia acesteia. Cu alte cuvinte, trebuie să ajungă la o anumită
intensitate a contracţiei pentru a se percepe contracţia sub formă dureroasă. Senzaţia de
durere uterină iradiază şi cuprinde regiunea lombelor, feselor, perineului, zona
ombilicală, periombilicală, flancurile, hipogastrul şi zona pubiană. Starea dintre două
contracţii (relaxarea) se numeşte tonus bazal; în timpul relaxarii putem palpa părţile
fetale prin intermediul peretelui abdominal; senzaţia este de renitenţă elastică. În timpul

80
contracţiei uterine, uterul se întăreşte progresiv, la palpare se percepe întărirea regulată
şi uniformă a peretelui uterin.
Eficacitatea CUD este dată de ştergerea şi dilatarea colului uterin, precum şi de
progresiunea prezentaţiei. Colul întâi se şterge apoi se dilată, fenomen întâlnit la
primipare; la majoritatea multiparelor ştergerea colului şi începuturile dilatării sunt
concomitente. Durerea, în raport cu creşterea presiunii intrauterine, nu este totdeauna în
raport cu creşterea eficientă contracţiilor.
Punga apelor, polul inferior al învelişului amnio-corial (membranele), pe care
dilataţia colului o descoperă progresiv, are rolul său în dilataţie şi travaliu. Integritatea
sau ruperea pungii apelor, adică a membranelor amnio-coriale, influenţează evoluţia
unui travaliu. Într-o naştere normală, punga apelor se rupe la o dilataţie aproape
completă (7-8 cm sau 4-5 degete). Când dilataţia este mare, presiunea uterină este mare,
punga apelor cedează şi se rupe. Există 5 posibilităţi de rupere a membranelor:
- Ruperea normală, cea menţionată anterior;
- Ruperea prematură: se rup înainte de debutul CUD, deci în afara travaliului;
- Ruperea precoce: membranele se rup în cursul travaliului, dar la o dilatare
incompletă;
- Ruperea tardivă: membranele se rup concomitent cu degajarea prezentaţiei;
- Ruperea artificială a membranelor: intervenţie medicală sau criminală.
Pentru cel care supraveghează şi dirijează travaliul, este de mare valoare
cunoaşterea
integrităţii membranelor, întrucât de ea depinde în mare măsură conduita în continuare.
În cazul în care există suspiciunea rupturii de membrane, se impune confirmarea
sau infirmarea suspiciiunii. În acest scop, posibilităţile sunt:
- Proba vizuală a lichidului amniotic- este insuficientă pentru confirmare;
- Examinarea la microscop ne oferă imaginea unor cristale dispuse în formă de
“frunză de ferigă”;
- Proba Zeiwang- proba clasică, dar cu indice de eroare destul de mare;
- Proba fenolsulfontaleina- rapidă, clasică; lichidul amniotic, dacă există se
colorează intens în roşu-zmeuriu. Deşi fenolsulfonftaleina este o soluţie sensibilă
la lumina şi dificil de păstrat, noi opinăm că această probă este extrem de
accesibilă personalului medical dintr-o maternitate, indiferent de dotare nu este
nevoie de laborator sau personal calificat.
Orice modificare a caracterelor fiziologice ale contracţiei uterine în travaliu şi a
evoluţiei
dilataţiei poate determina anomalii de travaliu.
Pentru o supraveghere eficientă a travaliului, moaşa trebuie să urmărească cu
atenţie dinamica CUD, BCF şi starea generală a mamei, toate acestea în corelaţie cu
dilatarea colului şi progresiunea prezentaţiei. Verificarea dilataţiei colului se face la 2-3
ore (nu mai mult de 4 ore), prin tact vaginal sau rectal. Tactul vaginal este efectuat, în
principiu, de medicul obstetrician care dirijează travaliul. După ruperea membranelor,
tactul vaginal se va mai face de cel mult 2-3 ori şi în condiţii stricte de asepsie şi
antisepsie (risc de infecţie). BCF vor fi ascultate în timpul travaliului la 30 minute, cât
timp membranele sunt intacte, şi la 15 minute după ce membranele s-au rupt; în
expulzie se ascultă mai des, uneori chiar după fiecare CUD expulzivă. Orice modificare
a dinamicii uterine sau a BCF va fi anunţată medicului obstetrician, care va interveni.

Partograma reprezintă o însumare a observaţiilor asupra travaliului în evoluţie. Prin

corelarea parametrilor, poate rezulta o înscriere grafică a partogramei. Parametrii
partogramei sunt:

81
 - CUD, respectând regula “din ce în ce” mai dese, mai lungi, mai dureroase;
- Evoluţia dilataţiei, supleţea marginilor colului;
- Progresiunea prezentaţiei: mobilă, aplicată, fixată, coborâtă;
- Starea membranelor şi, după ruperea lor în prezentaţiile craniene la o dilataţie de
6 cm, volumul şi aspectul lichidului amniotic;
- Măsurarea BCF, aprecierea intensităţii şi ritmicităţii lor.
Partograma se poate constitui într-un act medico-legal, în cazul unor accidente la
naştere. Partograma permite aprecierea imediată a efectelor drogurilor administrate
parturientei, dând posibiliatea unei decizii analitice în ceea ce priveşte calea de naştere:
naturală sau cezariană.
Se înţelege prin proba de travaliu supunerea parturientei la un travaliu limitat
în timp, dirijat şi controlat, cu scopul de a aprecia dacă naşterea poate decurge pe căi
naturale şi de a se împiedica suferinţa maternă şi fetală. Se consideră că proba de
travaliu începe la dilataţia de 5 cm (dilataţia de 5-6 cm dovedeşte că travaliul a început)
şi cu membranele rupte. Bineînţeles, este necesară o dinamică uterină bună, spontană
sau indusă cu ocitocice. Proba de travaliu este o metodă activă, dirijată, şi una pasivă, de
aşteptare. În timpul acestei probe, nu trebuie să apară suferinţa maternă sau suferinţa
fetală. Se va desfăşura numai în prezenţa obstetricianului, sub directa supraveghere, şi
are durata limitata în timp: corect indicată şi bine condusă trebuie să dea un rezultat de
1-2 ore, dacă a început la dilataţie completă, şi nu depăşeşte 4-6 ore, dacă începe de la o
dilataţie de 5-6 cm. Dacă în intervalul de timp menţionat, prin urmărirea atentă a
travaliului (CUD, dilataţie, BCF, starea mamei), craniul s-a angajat, prova de travaliu
este pozitivă şi mama va naşte pe căi naturale. Dacă dilataţia colului a stagnat,
prezentaţia nu a progresat, BCF s-au alterat progresiv, CUD prezintă modificări
necorectabile (de exemplu hipertonie), proba de travaliu este considerată negativă şi se
recurge la operaţia cezariana. Deci proba de travaliu permite alegerea căii de naştere
(vaginală sau cezariană), fără să expună mama sau fătul la un stres inutil. Este de
menţionat că, în această perioadă a travaliului, tacturile vaginale nu trebuie intensificate,
iar dacă par indispensabile, trebuie sa fie efectuate în condiţii riguroase de asepsie şi
antisepsie, având în vedere că orice parturientă supusa probei de travaliu poate ajunge la
operaţia cezariană. În plus, în aceeasi idee, timpul de probă nu trebuie prelungit inutil
(uneori decizia poate fi luată în 30-45 minute).
Perioada de travaliu îşi are indicaţiile ei- în special în disproporţiile făt-bazin
matern la primipare.
Există contraindicaţii ale probei de travaliu, situaţii în care aceasta proba poate fi
periculoasă pentru mama şi copil:
- Uterul cicatriceal, în cazul unei disproporţii făt-bazin;
- Patologie maternă asociată sarcinii sau patologia de ultim trimestru: cardiopatii,
diabet zaharat, hipertensiune arterială preexistentă sarcinii sau indusă de sarcină;
- “copil preţios”: sarcina dupa sterilitatea tratată, feţi morţi în antecedente,
avorturi habituale;
- Membrane rupte mai mult de 24 ore;
- Primipară în vârstă.
Vorbim de fals travaliu când există CUD neregulate, lipsite de caracterele “din ce în
ce”, asociate cu lipsa modificărilor de col. Falsul travaliu se poate termina în două
moduri: fie că se transformă în travaliu real (CUD sistematizate, modificări de col),
fie că CUD încetează total, gravida se linişteşte, pentru că după un timp oarecare să
apară din nou contracţiile- de data aceasta sub forma de travaliu real.

82
CAP. III.8 TIMPII NAŞTERII (MECANISMUL NAŞTERII)

Totalitatea mişcărilor pasive, imprimate fătului de contracţiile utero-abdominale

pentru a traversa filiera pelvi-genitală, formează mecanismul naşterii.
În efectuarea actului naşterii considerăm 3 factori: contracţia uterină, care este
activă, determinată, canalul pelvi-genital şi mobilul fetal. Datorită contracţiilor uterine,
fătul întră în micul bazin, ăl parcurge şi apoi iese în afară. Intrarea în micul bazin se face
prin strâmtoarea superioară şi se numeşte angajarea; progresiunea prezentaţiei de-a
lungul excavaţiei se numeşte coborâre; ieşirea se face întâi prin bazinul osos prin
strâmtoarea inferioară şi apoi prin bazinul moale, prin orificiul vulvo-vaginal,
constituind ultimul timp al mecanismului naşterii, degajarea. Deci, timpii principali ai
naşterii sunt: angajarea, coborârea şi degajarea; ei sunt completaţi de mişcări
complementare.
Timpul întâi- Angajarea- este adaptarea diametrului cel mai mare al prezentaţiei la
cel mai mare diametru al strâmtorii superioare. Diametrul cel mare al strâmtorii
superioare este cel tranversal, însă, fiind aproape de promontoriu, nu poate fi utilizat
pentru angajare, acesta făcându-se într-unul din diametrele oblice, cel mai adesea în
diametrul oblic stâng. Pentru a se acomoda la strâmtoarea superioară, craniul execută
mişcarea de orientare, adică se aşează cu diametrul cel mai mare (occipito-frontal), in
diametrul oblic stang de cele mai multe ori, sau in diametrul oblic drept. Totuşi, pentru
ca strâmtoarea superioară să fie străbătută, mai este nevoie de reducerea diametrului de
angajare a prezentaţiei, adică diametrul occipito-frontal. Reducerea se poate obţine prin
flexiune, care la început moderată, se continuă în tot timpul coborârii şi se termină
atunci când craniul a ajuns pe planşeul perineal. Angajarea se consideră efectuată când
circumferinţa cea mai mare a prezentaţiei a trecut de strâmtoarea superioară.

Semenle clinice ale angajării- prin palparea abdominală este mai greu de apreciat,
deoarece circumferinţa mare a craniului se află sub strâmtoarea superioară.
Prin tactul vaginal putem constata situaţia prezentaţiei, în raport cu excavaţia
pelvină, prin procedeul descris de Farabeuf; când între partea prezentată şi planul sacro-
coccigian pot pătrunde 3 degete, craniul nu este angajat; dacă putem introduce numai 2
degete, prezentaţia este angajată; dacă putem introduce un singur deget, prezentaţia este
coborâtă. Aprecierea poate fi eronată în cazul când creştetul craniului este acoperit de o
bosă sero-sangvină.

Timpul al II-lea- Coborârea –după ce craniul fetal a trecut de strâmtoarea superioară,

este împins în jos pâna la strâmtoarea inferioară. În excavaţie, toate diamtrele sunt
egale, iar coborârea se face într-unul din diametrele oblice. Pe măsură ce craniul
coboară, se continuă şi mişcarea de flexiune, la care se adaugă şi o mişcare de rotaţie. În
partea inferioară a excavaţiei, craniul trebuie să facă o mişcare prin care să-şi adapteze
diametrul cel mare în diametrul mare al strâmtorii inferioare, care este antero-posterior;
sutura sagitală a craniului, aflată într-un diametru oblic, ajunge în diametru antero-
posterior.

Timpul al III-lea- Degajarea- trecerea marii circumferinţe a craniului mai întâi prin
strâmtoarea inferioară şi apoi prin despicătura antero-posterioară a muşchilor ridicători
anali şi prin orificiul vulvo-vaginal se numeşte degajare.
Craniul rotat în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare îşi accentuează
flexiunea şi astfel occiputul coboară mai întâi sub simfiza şi apoi înaintea ei, după care
urmează mişcarea de deflexiune. Ovoidul fetal este format din 2 părţi distincte, capul şi

83
trunchiul, care au diametrele lor mari îndreptate în sens invers, şi anume: antero-
posterior la cap, transversal la trunchi. Am văzut că, pentru a-şi uşura progresiunea,
capul îşi micşorează diametrele prin flectare, iar trunchiul îşi micşorează diametrele prin
turtire. Segmentul al II-lea a ovoidului fetal, va executa în parte, în progresiunea sa prin
canalul pelvi-genital, aceleaşi mişcări ca şi craniul fetal.

DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI

În ultimele zile ale sarcinii apar câteva semne premergătoare naşterii: coborârea
fundului uterului însoţită de o senzaţie de apăsare în jos pe vezică şi rect, cu fenomene
de polakiurie şi uneori tenesme rectale; apariţia unor contracţii uterine uşoare,
nedureroase sau foarte puţin dureroase; o secreţie vaginală gleroasă-gălbuie, uneori
sangvinolentă; o creştere a varicelor sau a hemoroizilor.
Diagnosticul travaliului se apreciază prin 2 semne caracteristice:
a) Contracţii uterine dureroase, ritmice, progresive, ca durată, intensitate şi
frecvenţă;
b) Modificări la nivelul colului (ştergerea şi dilatarea lui).
Trebuie să evităm confuzia care s-ar putea face între contracţiile uterine de travaliu
şi diferitele dureri abdominale care pot surveni spre sfârşitul sarcinii, ca: o nevralgie
lombo-abdominală, colici intestinale, apendiculare, hepatice, renale, vezicale; în toate
aceste cazuri uterul nu se contractă şi colul nu se modifică. Adeseori apar contracţii
uterine dureroase, care nu durează mult şi care nu modifică colul (fals travaliu).
Prin examene vaginale repetate se poate aprecia ştergerea şi dilatarea progresivă a
colului uterin; totuşi în unele situaţii examenul necesită o atenţie deosebită în vederea
evitării unor erori în ceea ce priveşte aprecierea stării colului. Astfel:
a) Un col aglutinat sau obliterat şi deviat într-un fund de sac vaginal, segmentul
inferior fiind foarte destins şi subţiat poate fi confundat cu o dilataţie completă.
b) La unele parturiente cu un vagin lung, colul fiind sus situat se găseşte şi se
delimitează cu dificultate.
c) Un diafragm vaginal incomplet şi sus situat se poate confunda cu un col şters şi
dilatat.
d) În caz de vagin dublu şi uter dublu, colul dilatat poate fi omis, dacă se palpează
numai colul uterului negravid.
e) Un col mic şi ramolit la primipare poate fi greu de identificat.
f) La multipare, în sarcina gemelară şi în hidramnios colul poate fi scurtat şi uneori
larg deschis, fără ca travaliul să fie început.

PROGNOSTICUL NAŞTERII

Prognosticul naşterii depinde, în primul rând, de starea de sănătate a gravidei, de

condiţiile de viaţă, de muncă, de felul cum a fost îndrumată şi cum a fost supravegheată
evoluţia sarcinii. Sarcina dusă în condiţii igienice insuficiente, cu o alimentaţie
incompletă, cu afecţiuni cronice netratate, va avea, deseori un travaliu neregulat,
prelungit, distocic.
În ceea ce priveşte fătul, prognosticul va depinde de durata şi calitatea travaliului
şi mai ales de durata perioadei de expulzie; prognosticul va fi agravat prin ruperea

84
prematură a membranelor, circulare de cordon în jurul gâtului, prezentaţii distocice,
poziţii posterioare.

CAP. III.9 MECANISMUL NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIA CRANIANĂ

În prezentaţia craniană, circumferinţa cea mai mare este reprezentată de craniul

fetal, după ea venind circumferinţa umerilor. După ce aceste circumferinţe au trecut de
strâmtorile bazinului naşterea nu mai prezintă nici o dificultate.

Mecanismul naşterii în occipito-iliacă stângă anterioară

Fiecare timp principal al naşterii prezintă un timp complementar, astfel

angajarea se face prin flectarea capului şi orientarea în diametrul oblic stâng, iar
coborarea cu rotaţia intrapelvină; degajarea cu deflectarea capului.
1)Angajarea- acest timp constă în trecerea circumferinţei mari (cea care trece prin
extremităţile diametrului occipito-frontal, care este de 12 cm) şi biparietal (9,5 cm) de
strâmtoarea superioară.
Înainte de angajare , craniul se găseşte cu diametrul ocipito-frontal în diametrul
transvers (13 cm) al strâmtorii superioare; deşi acest diametru este cel mai mare, craniul
nu se angajează în el prin faptul ca bosa perietală a craniului se izbeşte de promontoriu.
Craniul execută mişcarea de orientare şi îţi aduce occiputul puţin anterior, în raport cu
eminenţa ilio-pectinee stângă, astfel că diametrul occipito-frontal este orientat în
diametrul oblic stâng. (12,5 cm).
Pentru a-şi uşura trecerea prin strâmtoarea superioară, craniul suferă o mişcare
de flexiune, aşa încât se prezintă la nivelul strâmtorii superioare cu diametrul
suboocipito-frontal (11 cm).
Sub acţiunea contracţiilor uterine flexiunea se accentuează, permiţând angajarea
craniului cu un diametru mai mic, cel suboccipito-bregmatic care este de 1,5 cm.
Craniul trece de strâmtoarea superioară cu ambele parietale deodată, spunem că
angajarea s-a facut prin sinclitism, sutura sagitală găsindu-se la o egală distanţă între
pube şi promontoriu.
Uneori angajarea craniului se face printr-o înclinare uşoară, fie anterioară, fie
posterioară, pentru a-şi micşora diametrele; aceasta înclinare se numeşte asinclitism,
anterior sau posterior după caz.
În angajarea prin asinclitism, la tuşeul vaginal vom găsi sutura sagitală mai
aproape de pube sau de promontoriu. La bazinele normale, angajarea se face prin
sinclitism, asinclitismul producându-se la bazinele viciate.

Semenle clinice de angajare- prin palparea abdominală se simte bine fruntea; occiputul
se palpează în profunzime.
Prin tuşeul vaginal se simte craniul, în parte coborat în excavaţie; în prezentaţie
şi sacru pătrund 2 degete. Sutura sagitală se află în diametrul oblic stâng, mica fontanelă
o găsim anterior şi la stânga, iar marea fontanelă, posterior şi la dreapta; marea
fontanelă se percepe cu dificultate.

2)Coborârea şi rotaţia internă- datorită presiunii exercitate de muşchiul uterin, craniul

fetal trecut de strâmtoarea superioară coboară până la planşeul pelvi-perineal,

85
flectându-se mereu. Craniul coboară şi se rotează astfel ca sutura sagitală din diametrul
oblic stâng ajunge în diametrul antero-posterior; (fig. 25)

Fig. 18- Coborârea şi rotaţia internă

diametrul suboccipito-bregmatic al craniului se orientează în diametrul antero-posterior

al strâmtorii inferioare, care, în timpul degajării, ajunge prin retropulsia coccisului
(mişcarea de nutaţie) de la 9,5 cm la 11-12 cm. Rotaţia craniului se face de la stânga la
dreapta, aducând occiputul sub simfiza pubiană, moment în care prezentaţia devine
directă, occipito-pubiană (O.P.). Rotaţia craniului este de 1/8 de cerc, rotaţie mică.

Semenele clinice ale coborârii- prin palparea abdominală apreciem situaţia umărului şi
a spatelui; acesta se rotează către linia mediană. De asemenea, craniul coborat nu se mai
percepe prin palpare deasupra strâmtorii superioare.

3)Degajarea cu deflexiunea capului- după ce craniul s-a rotat aducând diametrul sau
suboccipito-bregmatic în diametrul antero-posteior al strâmtorii inferioare, este împins
către exterior de contracţiile uterine şi de contracţiile muşchilor abdominali. Occiputul
se situează mai întâi sub simfiza, degajându-se, pe rând, diametrele suboccipito-
bregmatic, suboccipito-frontal, faţa şi bărbia.
Urmând clinic aceasta fază vom constata: mai întâi bombarea perineului cu
întredeschiderea orificiului anal, apoi apariţia prezentaţiei la vulvă în timpul
contracţiilor şi retragerea ei între contracţii, executând o mişcare de du-te-vino, până în
momentul în care occiputul a scăpat de simfiza pubiană. Apoi miţcarea de deflectare a
craniului fetal.

86
 Fig19-20- Degajarea şi deflexiunea capului
Dupa degajare, capul suferă o rotaţie externă şi aduce occiputul către coapsa
stângă a mamei. În acelaşi timp se efectuează rotaţia internă a umerilor, astfel ca ei îşi
aduc diametrul biacromial în diametrul antero-posterior (cocci-subpubian); angajarea şi

87
coborârea umerilor se face în diametrul oblic drept, iar degajarea în diametrul antero-
posterior. Umărul anterior apare sub simfiza, unde îşi ia punct de sprijin, umărul
posterior se degajează printr-o mişcare de inflexiune laterală a trunchiului, apoi se
degajează şi umărul anterior, după care se efectuează expulzia întregului trunchi.

Mecanismul naşterii în poziţia occipito-iliacă dreaptă anterioară

Naşterea decurge exact ca în occipito-iliacă stângă anterioară, numai că rotaţia

internă a capului se face de la dreapta la stânga, iar cea externă la dreapta.

Mecanismul naşterii în poziţiile posterioare (O.I.S.P. şi O.I.D.P.)

Timpii naşterii sunt aceeaşi, se succed în aceeaşi ordine, cu mici deosebiri la

angajare şi coborâre. Capul nu este bine flectat, angajarea făcându-se cu diametrul
suboccipito-frontal (11cm) într-unul din diametrele oblice ale bazinului. Coborârea se
face foarte greu din cauza flectării incomplete a craniului. Rotaţia internă nu se execută
decât atunci când craniul a ajuns la planşeul pelvi-perineal şi s-a flectat complet.
În mişcarea de rotaţie occiputul porneşte din poziţia iniţială de la simfiza sacro-
iliacă dreaptă sau stângă, parcurge un drum egal cu ¾ dintr-o jumătate de cerc (135°),
pentru ca să ajungă în dreptul simfizei pubiene. Mai rar occiputul face o rotaţie mică, în
sens invers, de 45° şi craniul se degajă în occipito-sacrată, în care perineul, mult destins,
este mai expus la ruptură. Ceilalţi timpi sunt la fel cu cei din poziţiile anterioare.
În poziţiile posterioare, travaliului este puţin mai lung şi mai anevoios, câte
odată chiar dificil, necesitând uneori intervenţii obstetricale.
În general, durata travaliului în prezentaţia craniană este de 12-20 ore la
primipare şi de 6-12 ore la multipare.
Prognosticul în prezentaţia craniană- prezentaţia craniană este cea mai favorabilă
dintre toate prezentaţiile, atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Pentru mama, morbiditatea
depinde de mediul şi de condiţiile în care se execută naşterea, de durata travaliului, de
felul asistenţei. În varietăţile anterioare, prognosticul este, în general, mai favorabil.
Pentru varietăţile posterioare, intervenţiile manuale sau instrumentare sunt de 10%.
Pentru făt prognosticul este variabil: când travaliul este prelungit şi membranele s-au
rupt prematur sau precoce, există o mortalitate de 1% în timpul travaliului şi de 1,5%-
2% imediat după naştere. Intervenţiile, circularele de cordon în jurul gâtului, degajarea
în occipito-sacrată, agravează prognosticul fetal.

CAP. III.10 LĂUZIA

Lăuzia se defineşte ca perioada de timp cuprinsă între naştere şi apariţia primei

menstruaţii, perioada în care dispar fenomenele generale şi locale induse de starea de
gestaţie. Practic, lăuzia se termină când reechilibrarea organismului matern permite
instalarea unei noi sarcini.
Dacă în timpul celor 9 luni de gestaţie au loc modificări profunde în organismul
femeii, care se adaptează dinamic-hormonal şi metabolic, în lăuzie asistăm la o
veritabilă “dezintegrare” (revenire) a tuturor elementelor gravidice, cu fenomene de
regresie morfologică şi funcţională a organelor hipertrofiate de sarcină. Organismul mai
clădeşte într-un singur sector, lactaţia; funcţia de lactaţie nu pune în joc numai glanda
mamară, ci influenţează în mod complex ansamblul funcţiilor endocrine.

88
 Lăuzia trebuie să fie atent supravegheată şi cunoscută în detaliile ei, pentru că
lăuzia fiziologică se tranformă foarte uşor în lăuzie patologică. Procesul de involuţie
menţionat se repercutează şi asupra imunităţii mamei, în această perioadă fiind prezentă
energia puerperală.
Se pare ca un organism feminin are nevoie de o perioadă lungă de timp pentru a-
şi reveni complet la starea de dinainte de sarcină. Lăuzia poate fi împărţită în
următoarele perioade:
- Lăuzia imediată sau primele 24 ore după naştere, perioada în care atenţia trebuie
să fie îndreptată spre complicaţiile posibile;
- Lăuzia propiu-zisă cuprinde primele 10-14 zile după naştere. Este perioada în
care atenţia este centrată pe involuţia fiziologică a uterului şi pe lactaţie;
- Lăuzia tardivă, care durează 6-8 săptămâni şi în care are loc reluarea activităţii
hormonilor genitali. În mod arbitrar se poate alege ca limită a acestei perioade
apariţia primei menstruaţii, ce are loc după aproximativ 45 de zile;
- Lăuzia indepărtată, ce dureaza mai mult de 45 de zile, în care alăptarea, prin
modificările hormonale (PRL) pe care le determină, condiţioneaza reluarea
ciclicităţii menstruale (E,P) şi a ovulaţiei. Practic, lăuzia indepărtată durează
până la restabilirea completă a organismului matern. Aceasta nu înseamnă că o
nouă gestaţie nu poate avea loc dacă organismul matern nu este complet refăcut
(proces care durează aproximativ 2 ani). Bineînteles condiţia unei noi sarcini o
reprezintă ovulaţia.
În lăuzia imediată, lăuza este obosită, adinamică, somnolentă, din pricina efortului
fizic intens din travaliu şi expulzie. Frecvent, se remarcă o ascensiune febrilă,
fiziologică în fapt, explicată prin efortul fizic- chiar suprasolicitare- şi prin
deshidratare (transpiraţii, uneori profuze, tahipnee, sângerare). Deasemenea, poate fi
prezentă o bradicardie care durează 2-3 zile. În această perioadă este nevoie de o
supraveghere atentă, mai ales în cazurile unde a existat o patologie asociată de
sarcină, chiar minoră.
În lăuzia fiziologică avem în faţă două probleme importante: modificările
generale şi modificările locale (genitale) ale organismului.

CAP. III.10.1 MODIFICĂRILE GENERALE ÎN LĂUZIE

După naşterea nomală (eutocică), în general, lăuza se simte bine şi chiar dacă
este obosită, buna dispoziţie îi revine după câteva ore. O lăuză sănătoasă îşi
înbunătăţeşte starea generală de la o zi la alta.

Tegumentul prezintă, deseori, semnele supradistensiei prin vergeturi, care din

violacee, cum apar în sarcină, se transformă în linii albe –sidefii, lucioase.
Pigmentaţia de la nivelul feţei (cloasma gravidică), liniei albe abdominale şi genital
dispare treptat.
Imbibiţia tisulară caracteristică sarcinii, întreţinută hormonal, retrocedează,
creîndu-se condiţiile scăderii în greutate şi ameliorării cantităţii şi, parţial, calităţii
tesutului celular subcutanat. Greutatea corpului scade, bineînţeles şi datorită
eliminării conţinutului uterin: făt, lichid amniotic, placenta.
Sistemul muscular şi articular se eliberează de modificările de sarcină prin
scăderea cantităţii de relaxină (hormon placentar), a estrogenilor şi progesteronului.
Peretele abdominal îşi recapătă, treptat, tonicitatea. Rămâne uneori o dehiscenţă a
musculaturii abdominale- diastaza drepţilor abdominali- cu caracter tranzitoriu şi

89
care se poate corecta prin gimnastica medicală. Unii autori recomandă purtarea
centurii sau a bandajului în lăuzie, ajutând la corectarea acestei patologii.
Respiraţia eliberată de stânjenirea uterului gravid, devine amplă şi lentă.
Aparatul cardio-vascular prezintă modificări în sensul revenirii la starea anterioară
gravidităţii. Hemodinamica normală se restabileşte în cursul primei săptămâni de
lăuzie. Volumul sanguin, după o uşoară creştere- imediat după naştere determinat de
resorbţia în circulaţie a edemelor (imbibiţie gravidică) şi a unei părţi importante din
sângele lacurilor uterine, se corectează treptat. Pulsul este bradicardic în primele 2-
3 zile, apoi revine la normal. Tensiunea arterială revine şi ea la valorile dinainte de
sarcină. Hemoglobina şi hematocritul scad în lăuzie la valori mai mici decât cele
antenatale, aceasta în special datorită pierderilor sanguine în timpul naşterii.
Leucocitele pot fi crescute imediat după naştere (10.000-12.000 mm³), reluîndu-şi
valorile normale după 2-3 zile (modificări pasagere). VSH-ul şi fibrinogenul, uşor
crescute în sarcină, se menţin la valori peste normal încă 10-12 zile, în lăuzie.
În cadrul aparatului digestiv, apetitul este normal, senzaţia de sete este accentuată.
Constipaţia, fenomen obişnuit în sarcină, persistă prin atonia tubului digestiv.
Hemoroizii dezvoltaţi exagerat cedează, treptat după naştere, de obicei în prima
săptămână.
Aparatul excretor este caracterizat printr-o poliurie marcată în primele 2-3 zile şi
prin transpiraţie. Calicele, bazinetele şi uereterele, uşor dilatate în sarcină, revin la
normal în 2-3 săptămâni, astfel încat urografia nu este indicată în această perioada
de timp. Dacă în primele 7-8 zile se descoperă urme fine de albumină sau chiar
acetone, acestea nu au semnificaţie patologică. În primele zile, vezica urinară poate
fi atonă. Transpiraţia persistă circa 2 săptămâni.
În cadrul sistemului nervos , este caracteristică pentru lăuzie o labilitate
neuropsihică, existând în special tendinţa spre stări depresive (lăuzele plâng foarte
uşor). Treptat, această labilitate va fi dominată de instinctul matern, care modifică
fundamental comportamentul femeii. Oboseala poate ameninţa comportamenul
neuropsihic precar. Reluarea reactivităţii psihice normale este condiţionată de mai
mulţi factori: revenirea la aspectul somatic anterior sarcinii, reluarea ciclurilor
mentruale, evoluţia favorabilă a sugarului, reintegrarea în familie şi societate.
În primele zile după naştere, estrogenii şi progesteronul scad foarte mult prin
îndepărtarea placentei, care secretă hormoni şi prin metabolizarea lor. Când nivelul
acestor hormoni scade suficient, se pune în libertate prolactina (PRL) , hormon
antehipofizar, cu rol essenţial în lactaţie. FSH şi LH sunt scăzute. Începând din ziua
a 25-a reapare secreţia de FSH, care influenţează secreţia estrogenică ovarian şi,
astfel, se reia ciclul menstrual.
Metabolismul are caracteristici catabolice în primele zile, apoi îşi reia aspectul
normal. Glicemia uşor crescută în sarcină, revine la normal în câteva zile. Azotul şi
lipidele prezintă o uşoară creştere, în cadrul revenirii organismului la starea
normală.

CAP. III.10.2 MODIFICĂRILE LOCALE (PELVI-GENITALE) ÎN LĂUZIE

Planşeul pelvi-perineal, care în timpul naşterii a fost mult destins şi relaxat, îşi
recapătă treptat forma şi rezistenţa. Rămâne însă, întotdeauna o relaxare a hiatusului
genital şi slăbire a diafragmului uro-genital , iar fanta vulvară rămâne beantă
(întredeschisă). Din cauza evoluţiei lente de la nivelul parametrelor, un control
genital efectuat la sfârşitul lăuziei arată o mobilitate exagerată a uterului. Totodată,

90
datorită greutăţii uterului din post-partum, se instalează o retroversie uterină, care se
poate redresa sau poate rămâne definitivă.

1) MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Vulva îşi reia tonicitatea, edemul dispare, iar orificiul vulvar se reface chiar a 2-a zi;
vulva rămâne însă beantă.
Inelul himenal, la primipare, prezintă după naştere ruptură profundă ale căror
cicatrice poartă denumirea de carunculi mirtiformi sau himenali; aceştia au
importanţă medico-legală.
Vaginul supradestins de prezentaţie, revine treptat la dimensiuni apropiate celor
dinainte de naştere, iar micile fisuri vaginale se cicatrizează. Epiteliul vaginal îşi
pierde parţial pliurile. Uneori apare o cădere a peretelui anterior al vaginului
(colpocel discret), care se poate accentua, mai ales dacă nu s-a efectuat o
perineorafie corectă. Pot exista modificări de troficitate, de lubrefiere a vaginului,
influenţate de diverşi factori (alăptare, estrogeni, progestaţie).

2) MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALE INTERNE

Uterul – revenirea la starea normală a uterului se numeşte involuţie uterină. Ea se

produce printr-un proces progresiv, foarte rapid în primele 2 săptămâni, apoi mai
lent, interesând volumul, greutatea, consistenţa, structura, situaţia şi funcţiile
uterului. Involuţia apare predominant la nivelul corpului uterin. Ea este determinată
la nivel microscopic de involuţia fibrelor musculare, dezimbibiţia acestora şi chiar
resorbţia lor. Pentru a avea o imagine a acestui proces, trebuie spus ca înainte de
naştere înălţimea uterului, măsurată de la simfiză, este de 30-35 cm şi greutatea de
1500 g, iar înainte de sarcină uterul este în întregime intrapelvin, cu o greutate de 60
g. În tot timpul involuţiei, uterul rămâne pe linia mediană sau uşor spre dreapta şi
este mobilizabil.

Segmentul inferior. Involuează rapid, disparând în câteva zile, în locul lui

reconstituindu-se istmul uterin, adică porţiunea intermediară între corp şi col.

Refacerea colului începe imediat după naştere: după 6-8 zile colul are o rezistenţă
fermă. Orificiul intern al colului se închide progresiv, reconstituindu-se după 24 ore,
dar rămânând permeabil; după 12 zile este bine închis. Orificiul extern se reface
încet, după 2-3 zile mai permite un deget, marginile orificiului extern fiind moi şi
extensibile în primele 10 zile; la sfârşitul lauziei este complet restabilit, dar rămâne
dehiscent. Canalul cervical se constituie imediat după naştere şi în primele 4-5 zile
îşi reia lungimea normală, în aceeaşi perioadă apărând şi glande noi care secretă
mucus. La terminarea lăuziei, orificiul extern, punctiform anterior naşterii, devine o
fantă transversală şi prezintă uneori cicatrice; mucoasa endocervicală este vizibilă la
terminarea lăuziei (ectropion), dar după 1 an nu va mai fi vizibilă.

Endometrul evoluează în mai multe faze, proliferarea lui începând din ziua a 25-a
sub efectul stimularii estrogenice. Reluarea ciclului menstrual are loc după 6-8
săptămâni de lăuzie (aproximativ ziua 45 după naştere). Această primă menstruaţie
normal marchează reluarea ciclurilor normale în sfera genitală şi deci posibilitatea
unei noi sarcini. Primul ciclu endometrial încheiat cu prima menstruaţie este în

91
 majoritatea cazurilor un ciclu anovulator. Pot exista şi excepţii însă, fiind posibilă şi
o ovulaţie în acest prim ciclu şi de aici instalarea unei noi sarcini. Prima menstruaţie
este o simplă hemoragie de privaţie. Uneori, în ziua 20-25 de lăuzie, apare o
pierdere de sânge, puţin abundentă, care durează 2-3 zile; este considerată
fiziologică şi se numeşte “mica menstruaţie”. Apariţia primei menstruaţii, după 6-8
săptămâni de lăuzie, are loc la femeile care nu alăptează, la care reintră în funcţiune
gonadostatul: prolactina, stimulată prin supt, inhibă eliberarea FSH-LH; neexistând
prolactina, FSH-LH reintră în circuit şi susţine reluarea ciclurilor. La femeile care
alăptează, constatăm amenoree (în 85% din cazuri) sau menstruaţii neregulate, pe
toată durata alăptării.

Trompele, ovarele, ligamentele largi şi rotunde îşi revin treptat la un volum

normal, în aproximativ 2 săptămâni.

CAP. III.10.3 SUPRAVEGHEREA CLINICĂ A LĂUZEI

Considerând naşterea şi lăuzia ca fiind fiziologice, lăuza nu trebuie privită ca o

bolnavă. Într-o lăuzie fiziologică trebuie să urmărim foarte atent, metodic şi
ştiinţific, următoarele elemente: involuţia uterină, lohiile, pulsul, tensiunea arterială,
temperatura, diureza, tranzitul intestinal, plagile perineale şi lactaţia.
În prima zi se va supraveghea îndeaproape pacienta, verificând pulsul şi
tensiunea arterială, globul uterin de siguranţă (dur, nedureros, fără modificări de
volum sau consistenţă), sângerările vaginale care trebuie să rămână mici şi să nu
depăşească o menstruaţie normală. Frecvent, parturienta are frisoane după
delivrenţă. O creştere mică de temperatură în timpul primelor 24 de ore după naştere
este fără semnificaţie patologică, dacă ea rămâne mai mică de 38°C. Lăuza va fi
examinată (dar nu genital), notând pe foaia de observaţie pulsul, TA, diureza,
volumul sângerărilor vaginale. În zilele următoare, lăuza va fi examinată de 2 ori/zi ,
urmărindu-se toate elementele enumerate anterior şi notându-le în foaia de
observaţie.

Involuţia uterină
Scăderea în fiecare zi a fundului uterin cu 1-1,5 cm, practic cu un lat de deget,
constituie un indiciu preţios. Caracteristicile involuţiei fiziologice (normale) sunt: o
involuţie de 1 cm /zi; uterul să fie dur (“glob de siguranţă”) şi nedureros. După expulzia
placentei şi a membranelor, uterul se află de obicei la nivelul ombilicului sau cu 1 cm
deasupra lui, uşor deviat spre dreapta.
În primele zile există contracţii accentuate ale musculaturii uterine, care duc la
eliminarea de cheaguride sânge şi a resturilor deciduei. Aceste contracţii uterine (colici)
poartă numele de “rasuri” şi participă la involuţia uterului. Ele pot fi accentuate de supt
(eliberare reflexă de ocitocină).
În ziua a 6-a de lăuzie, fundul uterin se găseşte la jumătatea distanţei dintre ombilic
şi simfiza pubiană, iar în a 12-a zi nu se mai poate palpa deasupra simfizei, devenind
organ pelvin; uterului i se reduc diametrul vertical şi diametrul transversal. Tuşeul
vaginal, făcut în ziua a 14-a de lăuzie, găseşte uterul cât o portocală. Uterul involuează
continuu, dar mult mai lent spre sfârşitul lăuziei.

92
 În anumite situaţii, deşi avem de-a face cu o lăuzie fiziologică, apare un uter “fals”
subinvoluat: când uterul aparţine unei mari multipare, când este sediul unei tumori
(fibrom), când a existat o sarcină gemelară sau când lăuza nu a avut scaun sau nu a
urinat- situaţie în care uterul este dislocat în sus, palpându-se într-o poziţie mai înaltă.
Un uter subinvoluat (caractere modificate), asociat cu lohii modificate şi febră,
trădează o infecţie. Există posibilitatea unui uter subinvoluat fără infecţie, a cărui
involuţie poate fi stimulată şi consolidată prin administrarea de preparate ocitocice
(Ergomet).

Lohiile – sunt secreţii ale organelor genitale, care apar după naştere, durează tot timpul
lăuziei, schimbându-şi progresiv cantitatea, calitatea şi culoarea. Mirosul lohiilor este
fad, caracteristic, spre deosebire de lohiile infecţiei puerperale, deci , patologice, care
sunt fetide.
În primele 2-3 zile, lohiile sunt sangvinolente. Conţin sânge necoagulat,
fragmente de ţesuturi degenerate, plasmă, cantitatea lor fiind de 100-400 g; în mod
normal nu conţin cheaguri. Dacă apar cheaguri, trebuie cercetată sursa hemoragiei.
În zilele 4-5, lohiile sunt sero-sangvinolente.
În zilele 6-10, lohiile devin seroase, iar după ziua a 10-a capătă o nuanţă gălbuie.
După 3 săptămâni de la naştere, lohiile se reduc cantitativ până la dispariţie, luând un
aspect de secreţie alb-lăptoasă. Aşa cum am menţionat, în zilele 20-25 de lăuzie, poate
exista o pierdere de sânge puţin abundentă, “mica menstruaţie”. Un aspect particular îl
constituie pierderea de lohii în cantitate mare, abundentă, uneori cu aspect de sânge
proaspăt, care apare după supt.
Mirosul lohiile variază şi el, după flora din vagin; mirosul fad din primele 3-5
zile, asemănător cu cel al lichidului spermatic, virează treptat către un miros nedefinit.
În infecţii lohiile sunt fetide.
Trebuie reţinut că aceste caractere ale lohiilor- cantitate, culoare, miros-
reprezintă elemente după care se pot aprecia procesele fiziologice sau patologice care
se petrec în interiorul uterului. De aceea urmărirea caracterelor lohiilor constituie un
element fundamental al evoluţiei lăuzei.

Pulsul . este plin, bine bătut, cu o frecvenţă de 70 bătăi/min. Accelerările temporare nu

au o semnificaţie patologică. Trebuie avute în vedere bolile asociate sarcinii, pentru a
diagnostica corect o eventuală tahicardie.
Dacă nu au avut loc pierderi importante de sânge la naştere, frecvenţa poate fi
crescută câteva zile, apoi revine la normal.
O accelerare a pulsului cu caracter permanent, în perioada lăuziei, constituie un
semnal de alarmă, indicând o posibilă infecţie puerperală sau o stare anemică
pronunţată.

Tensiunea arterială (TA). Se măsoara zilnic şi se notează în foaia de observaţie. TA

trebuie supravegheată cu mare atenţie la lăuzele care au prezentat în timpul sarcinii o
hipertensiune arterială indusă de sarcină sau manifestări eclamptice în travaliu. La
acestea pot apărea crize de HTA redutabile în lăuzia imediată, urmate chiar de
fenomene eclamptice.
TA poate scădea ameninţător (urmată de lipotimie) la lăuzele care au pierdut
mult sânge în travaliu sau delivrenţă şi la care, din cauza unei anemii preexistente, TA
nu poate fi menţinută la valori optime. De asemenea, TA poate scădea îngrijorător în
infecţiile puerperale, însoţite de stare septică.

93
Temperatura. Imediat după naştere, lăuza este cuprinsă de o senzaţie de frig, marcată
de un adevarat frison, “frisonul fiziologic”, ale cărui cauze le-am discutat. În primele
zile după naştere, putem înregistra ascensiuni febrile neînsemnate (37,1-37,5°C). În
zilele 3-4 de lăuzie, se poate remarca o creştere termică mai însemnată, dată de
angorjarea sânilor (“furia laptelui”), care cedează relativ uşor şi spontan.
O febra de 38°C sau mai mult, care durează mai mult de 24 ore, se interpretează
ca infecţie puerperală.
Involuţia uterină, lohiile cu caracterele lor, pulsul şi temperatura au fost
denumite “simptome cardinale” ale lăuzei, pentru că ele se modifică primele în lăuzia
patologică.

Diureza . trebuie supravegheată cu atenţie în primele zile ale lăuziei, din cauza
modificărilor aparatului urinar de sarcină (care persistă o perioadă în lăuzie) şi datorită
posibilei afectări a vezicii urinare în timpul naşterii. Astfel, cantitatea de urină eliminată
trebuie colectată în primele 48 de ore după naştere. Lăuza trebuie îndemnată să urineze
în primele 6-8 ore. O retenţie de urină poate fi foarte înşelătoare, deoarece globul
vezical poate fi luat drept uter. De obicei, o atonie vezicală apare după naşterile lungi şi
dificile. Dacă după încercările de evacuare vezicală prin mijloace conservative lăuza nu
urinează, se va recurge la sondajul vezical.
În general, în primele zile de lăuzie, lăuza prezintă poliurie (1500-1800 ml
urină/24 ore sau chiar mai mult).

Tranzitul intestinal. Se va relua , în principiu, a 2-a, a 3-a zi după naştere. Nu trebuie

să ne îngrijoreze constipaţia, ea fiind frecventă după atonia intestinală de sarcină.
Nereluarea tranzitului intestinal, după epuizarea tuturor mijloacelor uzuale de provocare
a scaunului (exceptând laxativele, care nu se recomandă în lăuzie), eventual asociată cu
meteorism abdominal, apărare musculară sau febră, duce la suspiciunea unei patologii
abdominale.
În cazul reluării tranzitului intestinal, asistenta va urmări frecvenţa, caracterul
normal al scaunelor. Orice modificare (diaree) trebuie raportată medicului fără
întârziere.

Plăgile perineale. Necesită o îngrijire foarte atentă pentru obţinerea unei cicatrizări
rapide şi eficiente.
Perineorafiile şi epiziorafiile sau rupturile perineale nesuturate sunt în pericol de
a se infecta. Motivele sunt: secreţii vaginale septice, apropierea de rect, condiţii de
igienă îndoielnică. Îngrijirea lor este simplă, dar trebuie să fie atentă, metodică şi
continuă până la vindecare.
Orice modificare a unei plăgi perineale (edem, hemato, dehiscenţă), atât în
lăuzia imediată cât şi în lăuzia propiu-zisă, va fi raportată neîntarziat medicului.

Sânii şi lactaţia. Sânul trebuie consultat cu atenţie pentru a se putea urmări apariţia
oricărei leziuni mamelonare (fisuri, ragade). În plus, orice semn inflamator localizat la
nivelul sânului trebuie semnalat medicului.
Cea mai particulară şi mai durabilă manifestare a lăuziei o constituie secreţia
lactată. În ultimele luni de sarcină, sânii secretă o serozitate numită colostru, bogat în
proteine şi imunoglobuline. Aspectele de anatomie şi fiziologie ale glandelor mamare au
fost discutate. Mai adăugăm că lactogeneza începe în timpul naşterii şi creşte rapid în
lăuzie, atingând cantitatea maximă în ziua a 8-a, a 10-a, când poate ajunge la 800-1800

94
ml/zi. Procesul lactaţiei este întreţinut de supt şi poate dura în medie de 6-8 luni. Se
recomandă să fie pus copilul la sân încă din primele ore care urmează naşterii, pentru ca
acesta să poată profita de elementele importante conţinute în colostru. De altfel,
sucţiunea mamelonului favorizează: modelarea mamelonului, apariţia secreţiei lactate şi
formarea unui glob uterin eficace.
În zilele 2-3 după naştere apare “furia laptelui”: nelinişte şi indispoziţie, cefalee
supărătoare, sete pronunţată, jenă dureroasă în mişcarea braţelor din cauza reacţiei
ganglionilor axilari, sâni turgescenţi şi foarte sensibili, pielea sânilor se destinde şi
devine lucioasă, mamelonul este turgescent şi proeminent (sâni angorjaţi), pulsul este
tahicardic, temperatura este în jur de 37,5-38°C, uneori lăuza prezintă greaţă şi
vărsături. Durata furiei laptelui este variabilă, uneori chiar lipseşte, alteori durează 3-4
zile. Pot exista anumite situaţii nepatologice care pot influenţa alăptarea:
- Lapte insuficient: singura posibilitate de a dovedi este cântărirea copilului
înainte şi după fiecare supt, timp de 24 de ore (proba suptului). Dacă mama nu
produce suficient lapte şi dacă copilul nu câştigă în greutate, mama trebuie să
consume mai multe alimente şi, mai ales, lichide şi să ducă o existenţă cât se
poate de liniştită. Nu se cunosc medicamente care să crească lactaţia.
- Prea mult lapte: situaţie suspectată dacă copilul prezintă scaune nedigerate,
uneori urme de sânge în scaun sau când sânii rămân plini cu lapte; de asemenea
copilul poate regurgita lapte şi poate vomita în timpul sau după alăptare.
Tratamentul este reducerea timpului de alaptare şi administrarea de apă fiartă şi
răcită sau ceai dacă sugarul nu vrea să doarmă. Bineînţeles, laptele rămas în sâni
trebuie îndepărtat.
- Mameloane dureroase: fisurie mamelonare sunt cauzate de un supt viguros sau
apar la mamele care nu şi-au pregătit mamelonul în perioada antenatală.
Tratamentul constă în utilizarea unei tetine de cauciuc care se aplică pe areolă,
având mamelonul în centru, prin care copilul suge. Mameloanele neformate şi
dureroase necesită spălarea şi uscarea după fiecare alăptat.

CAP. III.10.4 ÎNGRIJIRILE MEDICALE ÎN LĂUZIE

Reluarea activităţii
Se recomandă mobilizarea precoce după naştere, dar progresiv, deoarece femeia
are nevoie de odihnă. Lăuza va fi mobilizată la 6-8 ore după naştere şi se va plimba în
jurul patului. Mobilizarea precoce este absolut fundamentală deoarece: previne boala
trombo-embolică, uşurează involuţia organelor genitale, favorizează o mai bună
evacuare a vezicii urinare, şi stimulează evacuarea intestinului, are un pronunţat efect
psihic, foarte favorabil, crescând încrederea lăuzei. Chiar din prima zi, lăuza va fi
încurajată să se scoale de 2-3 ori din pat, să-şi facă toaleta, să ia masa. Din ziua a 2-a se
recomandă să facă respiraţii adânci, mişcări de mâini şi picioare şi masaje pe membre;
totodată lăuza va merge la secţia de nou-născuţi pentru a-şi vedea copilul, va merge în
sala de alăptare, unde va începe alăptarea copilului sub control (pe scaun, nu în pat). Din
ziua a 3-a lăuza va începe gimnastica medicală. Lăuza ve merge din 3 în 3 ore pentru
alăptare numai în sala de alăptare. Verificarea evoluţiei şi îngrijirile medicale, atât în
lăuzia imediată, cât şi în lăuzia propiu-zisă, vor avea loc în sălile de consultaţie.
Femeia are nevoie de odihnă prelungită în această perioadă de restabilire. Astfel,
ea se va odihni în pat, câteva ore dimineaţa şi după-amiaza. Deşi lăuza trebuie să se

95
trezească în timpul nopţii pentru alăptare, este necesar ca somul dintre două treziri să fie
odihnitor, de aceea se pot administra sedative uşoare.
Plimbările în aer curat sunt importante, lăuza trebuie să se plimbe 2 ore pe zi în
aer liber, bineînţeles îmbrăcată dupa sezon (vara sau iarna).
Sunt contraindicate eforturile mari: spălatul rufelor, ridicarea unor greutăţi sau
transportul lor, urcarea multor trepte sau străbaterea unor distanţe mari. Lăuza va evita
intemperiile.

Microclimatul
O atenţie deosebită trebuie acordată mediului ambient al lăuzei. Camera să fie
caldă şi luminoasă, în permanenţă aerisită, iar comportamentul celor din jur trebuie sa
dea optimism şi linişte. Personalul medical şi auxiliar trebuie să aibă o atitudine caldă,
prietenoasă şi înţelegătoare.
Este firesc ca soţul lăuzei, rudele şi prietenii apropiaţi să dorească să o viziteze,
să vadă copilul, dar vizitele trebuie restrânse la aproximativ 1 ora/zi, astfel încat
pacienta să nu se obosească. Nu pare să existe nici un motiv pentru care ceilalţi copii ai
mamei să nu o viziteze, cu condiţia ca aceste vizite să nu provoace stres emoţional. Nu
va fi acceptat nici un vizitator care să aibă o infecţie acută a căilor respiratorii
superioare sau vreun simptom de boala contagioasă.

Regimul alimentar.
La 2 ore după naştere, dacă totul merge bine, lăuza poate începe să se
realimenteze,
preponderant cu lichide dulci (compensarea energiei pierdute)- sucuri, ceai.
În prima zi se recomandă o alimentaţie lichidă (ceai, siropuri, lapte, compot,
supă). Bineînţeles, volumul acestor administrări este dat şi de toleranţa digestivă a
lăuzei. Începând din ziua a 2-a, se va trece la o alimentaţie completă, cât mai variată,
bogată în carne (proteine fier), în fructe şi zarzavaturi.
Nu se recomandă în primele zile de lăuzie: ceapă, usturoiul, mezelurile,
conservele de carne şi peşte, alcoolul, cafeaua, tutunul, condimentele.
Plusul necesar pentru alăptare este de aproximativ 800 calorii/zi. Dacă pe lângă
alimentaţia obişnuită, se administrează zilnic 750 ml de lapte, atunci este acoperit nu
numai consumul de lichide- mărit, ci şi 2/3 din plusul necesar de calorii pentru această
perioadă.
Tot timpul cât alăptează, lăuza va avea grijă să se alimenteze raţional, evitând
grăsimile şi alimentele proscrise anterior şi accentuând pe aportul crescut de lichide.
O atenţie deosebită în această perioadă trebuie acordată medicaţiei; majoritatea
medicamentelor trec prin lapte şi pot fi nocive pentru nou-născut. Se recomandă
suplimentarea medicamentoasă cu fier în cazurile de anemie, acest tratament fiind
prelungit timp de o lună. Antiinflamatoarele vor fi folosite pe cale intrarectală
(supozitoare), antibioticele nu sunt necesare decât în caz de manevre intrauterine
(controlul cavităţii) sau în cazul unor afecţiuni cardiace reumatismale reactivate: vor fi
folosite antibiotice care să nu fie dăunătoare nou-născutului prin pasajul în laptele
matern- Penicilina, Ampicilina. În cazul în care lehuza prezintă o infecţie puerperală şi
necesită tratament antibiotic complex (Aminoglicozide, Metronidazol), alăptarea va fi
întreruptă pe perioada administrării acestor antibiotice şi mama, pentru a-şi menţine
laptele, se va “mulge” zilnic. Anticoagulantele de tip Calciparina sunt indicate dacă
există antecedente tromboembolice sau factori favorizanţi: cardiopatii, varice. Să nu uite
administrarea de gamaglobuline anti-D în primele 72 ore, dacă femeia are Rh-ul
negativ.

96
Asigurarea tranzitului intestinal. Constipaţia, extrem de frecventă, trebuie depistată şi
mai ales combătută. În mod normal, evacuarea intestinului se face între 24 şi 36 ore
după naştere, fără nici o intervenţie. Dacă până în ziua a 3-a lehuza nu a avut scaun
spontan, se administrează supozitoare cu glicerina, laxative uşoare sau se face o clismă
evacuatoare cu apă călduţă (200-300 ml) la care se adaugă ulei de parafina 1-2 liguriţe;
sau apă călduţă la care se adaugă 1-2 liguriţe de săpun lichid; sau 200 ml apă călduţă la
care adăugăm 2 linguriţe sare de bucătărie. În continuare, pentru menţinerea evacuării
intestinului, se prescrie regim alimentar bogat în substanţe celulozice şi lichide. Se poate
adăuga în alimentaţie: o lingură de miere, compot de prune uscate, ceaiuri laxative
(cruşin). Nu se administrează purgative saline (sulfat de magneziu), pentru că se pierde
astfel multă apă prin tubul digestiv (diaree) şi scade secreţia de lapte. O problemă în
lăuzie o pot constitui hemoroizii, favorizaţi de constipaţie şi de congestia venoasa de la
finele sarcinii. Criza hemoroidală poate să se declanşeze pe un perineu deja edemaţiat:
ea poate fi uneori foarte penibilă, cu un enorm burelet hemoroidal prolabat. Se pot folosi
aplicaţii de pomezi antihemoroidale, antiinflamatorii, în pomezi sau supozitoare, tonice
venoase în doze mari; bineînţeles trebuie tratată constipaţia. Regresiunea fenomenelor
dureroase are loc în câteva zile, cea a hemoroizilor mult mai lent, fiind favorizată de
bunele condiţii de igienă. Foarte rar putem asista la o tromboza hemoroidală care
necesită intervenţie chirurgicală.

Tulburările de micţiune. În retenţia de urină (atonia vezicală) se încearcă evacuarea

vezicală pe cale naturală prin: aşezarea lehuzei pe un vas de apă caldă, aplicarea de
comprese calde locale, mobilizarea precoce, administrarea de ocitocice sau de
Prostigmină (1 fiola i.m. sau 3-4 tablete/ zi). Dacă nu s-a declanşat evacuarea vezicii,
efectuăm în condiţii foarte aseptice sondajul vezicii urinare.
O incontinenţă de urină este posibilă. Vindecarea este spontană în câteva zile,
sau săptămâni, ajutată de vitamina B1 şi kinetoterapie. În caz de persistenţă, trebuie să
ne încredinţăm ca nu există o fistulă; în acest caz, o intervenţie chirurgicală nu este
justificată decât după 6 luni de la naştere.

Toaleta vulvo-perineală. După examinarea perineului pe masa ginecologică, se trece la

toaleta vulvo-perineală. În mod obligatoriu, se fac 2-3 toalete vulvo-vagino-perineale pe
zi, dimineaţa, seara şi, întotdeauna după evacuarea vezicii şi rectului.
Se începe cu masajul blând al uterului pentru a-l goli de cheaguri şi lochii. În
cazuri speciale (sângerari suspecte, infecţii puerperale), se poate face examenul colului
cu valvele pentru a urmări leziunile lui, pentru a se preleva lochii în vederea lochio-
culturii, sau se deschide colul cu o pensa de pansament lungă, în cazul retenţiei de
lochii. Îndepărtarea lohiilor este necesara deoarece constituie un mediu de cultura bun
pentru agenţii patogeni. Repetăm, se raportează medicului orice fenomen suspect
întâlnit în zona perineală: edeme, hematoame, dureri suspecte, dehiscenţa de plăgi
perineale saturate, modificari ale eventualului burelet hemoroidal. In continuare se
curate usor si grijuliu perineul cu o solutie antiseptic : hipermanganat de potasiu 1/5000,
cloramina 1/1000, rivanol 1/4000, solutie Dakin; se poate continua cu o curăţare cu apă
oxigenată sau soluţie de eozina 2%. Zona curaţată trebuie să rămână uscată, după care
se aplică un torşon steril.
 Dacă nu există cicatrice perineală: toaleta cu lichid antiseptic, uscare cu grijă a
regiunii, aplicarea unui torşon steril, schimbat frecvent într-o zi.
 Dacă există o cicatrice perineală: curăţare atentă cu lichid antiseptic, uscare
completă, aplicare de mercuro-crom, eventual pulbere de acid boric sau o

97
 pulbere antiseptică şi cicatrizantă; apoi se aplică pansament. Niciodata nu se vor
aplica pe plaga pomezi sau substanţe antibiotice care conţin vehicul gras,
deoarece acestea antrenează macerari şi dehiscente ale plăgii. Nu se mai practică
infiltrarea plagii,în cazul unui aspect inflamator, cu antibiotic. Asistenta va
explica mamei necesitatea ca cicatricea perineala (epiziorafie, perineorafie) sa
fie in permanenta curate si uscata, de asemenea pansamentul (torsonul) sa fie
schimbat de mai multe ori pe zi – maii exact de cate ori va merge lehuza la WC.
Asistenta îi va arăta lehuzei cum se schimbă pansamentul. (torsonul)
Femeia va fi autorizata sa faca dusuri, baile vor fi insa proscrise atat timp cat exista
o sângerare pe cale vaginală.
Firele de mătase sau aţa aplicate la tegumente se scot de obicei după a 5-a zi de
lehuzie, având grijă să atragem atenţia mamei că trebuie să evite mişcările intempestive
de abductie a membrelor inferioare, timp de 2-3 zile.

98
 CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA NAŞTERE

CAP. IV.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA SOSIREA UNEI FEMEI ÎN

TRAVALIU (OBLIGAŢII)

1) Să primească parturienta cu amabilitate:

- Să o liniştească; să liniştească familia;
- Să informeze rapid despre:
 Paritate, desfăşurarea naşterilor precedente;
 Frecvenţa contracţiilor uterine (CUD);
 Pierderea lichidului amniotic (ora, abundenţa, culoarea);
- Să verifice carnetul de mama şi grupa de sânge – Rh

2) Să anunţe moaşa sau medicul obstetrician;

3) Să pregătească:
a) Materialul necesar pentru pentru examenul obstetrical:
- Mănuşi, antiseptice;
- Stetoscop obstetrical sau cel cu ultrasunete;
- Aparatul de măsurat TA;
b) Patul parturientei (aleze etc.).
4) Să efectueze ea însăşi:
- Măsurarea temperaturii, a pulsului, a TA;
- Analiza urinii (albuminuria);
- Eventual, la cererea medicului, sondajul vezical şi clisma evacuatorie.
5) Să instaleze femeia pentru a fi examinată, fie pe masa ginecologică, fie în patul
sau.
6) După examinare şi urmând sfatul medicului, să dirijeze transportul parturientei
(eventual) spre sala de travaliu. Transportul se va face în poziţie culcată, dacă
membranele s-au rupt.

CAP. IV.2 ROLUL ASISTENTEI ÎN SALA DE TRAVALIU

La sosirea în sala de travaliu

 Să primească femeia cu amabilitate. Să o liniştească şi să o reconforteze, dacă
aceasta este speriată sau agitată. Să o ajute să urce pe masa ginecologică şi să-i
explice rolul elementelor mesei ginecologice în travaliu. Să verifice existenţa
cărţii de mamă.
 Să ceară parturientei să-şi golească vezica urinară. Să verifice pulsul, TA şi să le
înscrie pe foaia de observaţie.

99
  Să fie amabilă cu soţul, dacă acesta asistă, să îi indice unde poate să stea, ce
poate şi ce nu trebuie să facă. Să-l liniştească. Să nu-l considere un intrus, o
persoană incomodă, ci ca pe un personaj important al naşterii care va avea loc:
pentru el, ca şi pentru soţia sa, este un eveniment unic, chiar dacă pentru
personalul medical este un lucru obişnuit, de rutină.
 Să verifice buna funcţionare a stetoscopului ultrasonic, o unităţii de monitorizare
obstericală electronic, a unităţii mobile de anestezie. Să verifice oxigenul şi
aspiraţia. Să verifice masca de oxigen pentru parturientă.
 Să pregătească şi să verifice materialul necesar naşterii:
- Halat, bonetă, mănuşi sterile pentru cel care asistă (medic, moaşă);
- Lampa scialitică;
- Să verifice cutia forcepsului;
- Materialul steril pentru naştere: foarfece, comprese, 2 pense Kocher, pensa de
cordon Barr, ace chirurgicale pentru epiziorafie;
- Materialul steril pentru o eventuală anestezie locală: seringa de 20 cm³, ace
intramusculare lungi, xilină.

În momentul decis de medic

 Să monteze şi să supravegheze toate perfuziile, să efectueze toate injeciile
precise.
 Să instaleze parturienta în poziie obstetricală, cu fesele la rasul mesei. Să
verifice ca suporturile pentru picioare să fie într-o bună poziţie şi bine fixate;
 Să pună o aleză curată sub fesele femeii;
 Să regleze lampa scialitică pentru luminarea eficientă a vulvei şi perineului;
 Să efectueze toaleta vulvo-vaginală cu lichid antiseptic, să verifice ca părul
pubian şi perineal să fie ras şi femeia să fie sondată vezical (chiar în caz de
micţiune recentă);
 Să asigure buna funcţionare a unei perfuzii venoase;
 Să spună câteva cuvinte liniştitoare, reconfortante atât soţului, cât şi parturientei.
 Să ajute medicul sau moaşa să se îmbrace steril.

CAP. IV.3 ROLUL ASISTENTEI ÎN TIMPUL EXPULZIEI-DEGAJĂRII

În expulzie
 Să ajute femeia să “împingă” bine în efortul expulziv din timpul CUD,
încurajând-o şi explicându-i în permanenţă cum: când începe CUD, femeia să-şi
golească plămânii, apoi să-i umple cu aer la maximum, blocându-şi toracele în
inspiraţie, să împingă în jos ca pentru defecaţie- trăgând de suporturile metalice
verticale care susţin picioarele şi având bărbia în piept şi gura închisă; femeia să
menţină toracele blocat şi efortul expulziv cel mai lung timp posibil. Dacă CUD
durează, să expire mai rapid şi să reia efortul expulziv descris pentru a profita la
maxim de fiecare contracţie.
 Să verifice eventual perfuzia (deseori venele cedează în efortul expulziv).
 Să dea stetoscopul obstetrical la cerere;

100
  Să şteargă faţa parturientei şi să pulverizeze apă pe faţa şi buzele ei. În caz de
crampe musculare, foarte dureroase, să intervină imediat prin masajul moletului
şi dorsoflexia piciorului.

În momentul degajării
 Să se ocupe de parturientă, care îşi pierde deseori stăpânirea de sine, sfătuind-o:
să deschidă larg gura şi să respire superficial, “gâfâit”, să slăbească strânsoarea
barelor suporturilor, decontractându-se pe cât posibil, să nu-şi mişte fesele prin
ridicarea lor de pe masă, ceea ce ar jena pe cel care asistă naşterea;
 O dată copilul degajat, să aducă un câmp steril încălzit, pe care să fie aşezat
copilul.

După degajare
 Să facă prelevările sanguine din cordonul ombilical, necesare pentru
evidenţierea răsunetului fetal în incompatibilităţi grup Rh, sifilis etc.
 Să pregătească materialul necesar epiziorafiei
 Să pregătească un recipient steril pentru placentă
 Să dea primele îngrijiri nou-născutului, dacă acest lucru nu este făcut de
obstetrician, moaşă sau pediatru.
 Să completeze registrul de naşteri, să pună la mâna mamei brăţara de identificare
şi să o facă pe mamă să verifice concordanţa cu brăţara de identificare a
copilului;
 Să rămână atentă la cererile celui care a asistat naşterea şi care definitivează
delivrenţa.

CAP. IV.4 ROLUL ASISTENTEI ÎN TIMPUL ŞI DUPĂ DELIVRENŢĂ

Placenta va fi primită în timpul delivrenţei, într-un recipient steril. Uneori ea va

fi expediată la laboratorul de histologie sau de bacteriologie, neuitând, în acest caz,
să se indice corect numele femeii, diagnosticul la internare şi scopul examinării.
La indicaţia medicului, asistenta face o injecţie cu uterotonică (Ergomet,
Methergin) pentru a asigura o bună retracţie uterină.
După controlul sângerării prin orificiul vulvar, după controlul părţilor moi
perineale, asistenta va proceda la toaleta vulvo-vaginală cu apă sterilă, adăugând sau
nu şi un lichid antiseptic. După curăţarea epiziorafiei (Rivanol, Mercurocrom),
asistenta va fixa un turşon steril vulvo-perineal.
Infirmiera va schimba apoi câmpurile şi alezele murdare. Ea va elibera
picioarele mamei de pe suporturile metalice, procedând cu încetineală, un picior
după celălalt (riscul modificării brutale ale volumului circulator). Va ajuta femeia
să-şi schimbe eventual cămaşa şi apoi să se întindă încet pe pat, acoperind-o cu o
pătură: este deseori observată, în acest moment, o reacţie nervoasă, cu frisoane şi
tremurături- mama trebuie liniştită că nu e nimic patologic.
Să verifice ca eventuala perfuzie să funcţioneze bine. Dacă perfuzia este oprită,
va dezinfecta pielea şi va aplica un mic pansament.
Să măsoare pulsul şi tensiunea arterială, care sunt notate în foaia de observaţie.
101
 Rolul asistentei este fundamental în primele ore după naştere, şi anume acela de
supraveghere riguroasă a lăuzei; chiar dacă femeia rămâne în sala de naştere sau este
trimisă la salon. Există riscul unei hemoragii secundare, totdeauna insidioasă,
nezgomotoasă şi deseori foarte gravă. Numai supravegherea constantă a asistentei
va putea detecta o astfel de hemoragie. Două noţiuni sunt importante de reţinut:
hemoragia uterină se produce mai intai în uter, pe care îl umple de cheaguri, înainte
de a apare la vulvă; o stare de anemie gravă prin spoliere sanguină importantă se
poate instala fără zgomot, fără să existe o scurgere importantă la vulvă.
Supravegherea practicată de asistentă trebuie să fie constantă şi să aibă în
vedere:
- Scurgerea sanguină la vulva (deoarece poate exista şi o hemoragie dată de o
ruptură vaginală necunoscută);
- Volumul uterului şi consistenţa sa, exprimând uterul cu mâna (cum am apăsa un
burete): globul de securitate trebuie să formeze o masă regulată dură, de
dimensiunea unui pepene mic, şi nu trebuie să existe cheaguri importante
exteriorizate prin manevra de exprimare. Orice creştere de volum, orice ramolire
a uterului, orice expulzie abundentă de cheaguri, semnalează o hemoragie
intrauterină şi deci trebuie anunţat imediat medicul;
- Faciesul, aspectul general, comportamentul femeii: senzaţia de frig, anxietate
etc.;
- Pulsul, TA – bineînţeles.
Să pregătească sala de naştere pentru următoarea naştere.

CAP. IV.5 ÎNGRIJIRILE LA NAŞTERE

Deşi viguros, nou-născutul este o fiinţă fragilă care trebuie tratată cu mare
blândeţe.
Imediat după naştere copilul este aşezat pe un scutec călduţ; cel care a asistat naşterea
(moaşa, medic) procedează la secţionarea cordonului ombilical între două pense, apoi
copilul este pus pe o masă specială destinată acordării îngrijirilor la naştere.

Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare. Chiar după naşterea cea mai normală,
faringele nou-născutului este plin de mucozităţi. Se dezobstruează întâi gâtul, apoi
nările printr-o aspiraţie uşoară, folosind o sondă fină şi moale, netraumatizantă. În
absenţa unei sonde, se poate încerca îndepărtarea glerelor faringiene cu ajutorul
degetului. Nu se va încerca curăţarea laringelui şi a traheei, existând pericolul lezării
grave a acestora.

Pansamentul ombilical:
- Ligatura definitivă a cordonului fie printr-un fir de aţă groasă şi sterilă, fie prin
strivire cu ajutorul unei pense Barr sau Hollister, plasată la 1 cm de jocţiunea
piele-cordon şi lăsată à demeure 24 ore.
- Secţiunea cordonului în exces cu ajutorul unui foarfece steril;
- Dezinfecţia bontului restant al cordonului cu alcool iodat;
- Pansament uscat, cu ajutorul câtorva pense sterile şi a unui bandaj mic, moderat
strâns.

102
Îngrijirea ochilor. Este obligatorie prin lege. Omisiunea acesteia constituie o greşeală
profesională gravă. Are drept scop evitarea unei grave complicaţii: oftalmia(purulentă) a
nou-născutului, care poate conduce la orbire. Îngrijirea ochilor începe în momentul
degajării capului, când ochii sunt curăţaţi de secreţiile potenţial infectante (din vaginul
mamei) cu ajutorul unor comprese sterile de tifon. Glandele lacrimale ale copilului nu
funcţionează şi deci nu există funcţia antiseptică protectoare a lacrimilor. De aceea, se
instilează în fiecare ochi o picătură dintr-o soluţie de nitrat de argint 1% sau dintr-un
colir antibiotic.

Cântărirea şi măsurarea. Aceasta primă cântărire este foarte importantă, deoarece

constituie punctul de plecare al curbei de greutate, element esenţial al supravegherii
nou-născutului. Se măsoară înălţimea şi perimetrul cranian.

Toaleta. Trebuie făcută cu grijă şi sumar: simpla ştergere şi îndepărtare a cheagurilor

sau a urmelor de sânge provenită de la naştere. Este inutil de a încerca să îndepărtăm
prin fricţiune vernix-ul caseosa, care se va resorbi spontan şi care este util copilului.

Se arată copilul mamei, având grijă ca aceasta să îi verifice sexul.

Brăţara de identificare. Se fixează pe mâna copilului, în faţa mamei. Este din material
moale şi pe ea figurează numele şi prenumele copilului. Fixarea acestei brăţări de
identificare constituie pentru personalul medical o responsabilitate foarte mare. Ea
permite evitarea oricărei substituiri a copilului.

Îmbrăcarea. Este necesar ca succesiunea gesturilor enumerate să fie rapidă pentru a nu

expune copilul, şi aşa labil din punct de vedere termic, la o pierdere suplimentară de
căldură şi la o răcire a extremităţilor. Se folosesc scutece moi, calde, care să acopere în
întregime suprafaţa corporală a copilului, utilizând o tehnica de înfăşare adecvată
acestui scop.
Se recomandă insistent acoperirea, în cadrul aceleiaşi manevre de înfăşare, a
capului copilului, ştiut fiind că nou-născutul are un craniu ce reprezintă ¼ din lungimea
corpului; se împiedică astfel o pierdere importantă de căldură. Pentru înfăşare, se
recomandă infăşarea în “abducţie”, care asigură o grosime mare de faşă între coapsele
copilului, pentru a le ţine îndepărtate; aceasta metodă permite evitarea sau cel puţin
limitarea unui număr de luxaţii congenitale de şold.
Copilul este preluat şi dus în secţia de nou-născuţi. Pentru început, copilul este
aşezat în pătuţ în decubit lateral, pentru a evita aspirarea unor eventuale vărsături. Va
continua supravegherea lui foarte atentă.

103
 CAP. V FIŞE TEHNICE

CAP. V.1 MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop:
Evaluator: evaluarea funcţiei cardio-vasculare (forţa de contracţie a inimii,
rezistenţa determinată de eleasticitatea şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
-tensiunea arterială sistolică (TA max.)
-tensiunea arterială diastolică (TA min.)
Materiale necesare:
-aparat de măsurat tensiunea arterială
-tampoane de vată
-alcool medicinal
-pix roşu

Pacientul este pregătit psihic şi fizic:

Psihic – se explică tehnica şi necesitatea ei;
Fizic – se asigură pacientului repaus fizic de 15 minute.

Tehnica :
Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun, aplică manşeta pneumatică pe braţul în
extensie şi supinaţie;
Dezinfectează cu alcool medicinal membrana şi olivele stetoscopului;
Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a
manşetei;
Se introduc olivele stetoscopului în urechi;
Se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariţia
zgomotelor pulsatile;
Se decomprimă progresiv aerul din manşeta prin deschiderea supapei până se percepe
primul zgomot arterial ce reprezintă valoarea T.A. maximă;
Se reţine valoarea indicată de acul manometrului pentru a fi consemnată în foaia de
temperatură, se continuă decomprimarea zgomotelor arteriale devenind tot mai
puternice;
Se reţine valoarea indicată de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar,
reprezintă T.A. minimă;
Se notează în foaia de temperatură valorile obţinute, cu o linie orizontală de culoare
roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur;
Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţial rezultatul;
Se dezinfectează iar membrana şi olivele.

Valori :
La 1-3 ani 75-90/50-60 mm Hg
La 4-11 ani 90-110/60-65 mm Hg
La 12-15 ani 100-120/60-75 mm Hg
Adult 110-140/75-90 mm Hg
Vârstnic <140/<90 mm Hg

104
Hipertensiunea arterială – creşterea tensiunii arteriale peste valorile normale (stabilite de
OMS)
Hipotensiunea arterială – scăderea tensiunii arteriale sub valorile normale
Modificări ale tensiunii diferenţiale – variaţiile T.A. max şi T.A. min nu se fac paralel.

CAP. V.2 OBSERVAREA ŞI MĂSURAREA RESPIRAŢIEI

Scop: pentru a evalua funcţia respiratorie a pacientului ca indicator al stării de sănătate

sau al evoluţiei bolii ori ca indicator al apariţiei unor complicaţii.

Elemente de apreciat:
Tipul respiraţiei
Amplitudinea mişcărilor respiratorii (superficială sau profundă)
Ritmul respiraţiilor- egalitatea pauzelor
Frecvenţa respiraţiilor

Materiale necesare:
Ceas cu secundar
Creion sau pix verde
Foaie de temperatură

Efectuarea tehnicii:
Se aşează pacienta în decubit dorsal fără a-i explica tehnica ce urmează a fi
efectuată. Este singura tehnică la care pacienta nu mai e anunţată.
Se aşează palma pe suprafaţa toracelui şi se numără inspiraţiile (respiraţiile)
Se notează numeric în carnetul propiu (R= 20,30 r/min)
Se notează grafic în foaia de temperatură printr-un punct în dreptul valorii
respective (o linie= o respiraţie)
Valoarea este scrisă deasupra liniei, respiraţia scriindu-se cu verde.

CAP. V.3 MĂSURAREA PULSULUI

Scop: pentru evaluarea funcţiei cardio-vasculare.

Elemente de apreciat:
Frecvenţa pulsului
Ritmicitatea pulsului
Amplitudinea
Celeritatea pulsului

Locul de măsurare a pulsului: orice arteră accesibilă care poate fi comprimată pe un

plan osos şi anume: artera radială, artera humerală, artera carotidă, artera temporală,
artera femurală, artera poplitee, artera tibială, artera pedioasă.

105
CAP. V.4 MĂSURAREA ŞI NOTAREA TEMPERATURII

Locuri de măsurare:
În axilă
La plica inghinală
În cavitatea bucală
În rect
În vagin

Materiale necesare:
Termometru maximal cu Hg
Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile
Prosop individual
Tavă medicală
Alcool medicinal
Soluţie dezinfectantă (cloramină 1-5%)
Creion sau pix albastru

Efectuarea tehnicii:
Se pregăteşte pacienta fizic şi psihic;
Se aşează în decubit dorsal cu capul pe pernă sau în poziţie şezând în pat sau pe scaun;
Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă, se umezeşte cu apă şi se sterge cu o
compresă de tifon;
Se ridică braţul pacientei, se şterge axial cu prosopul individual prin tamponare;
Se ţine termometrul în mână ca un creion şi se verificâ coloana de Hg;
Se aşează termometrul cu rezervorul de Hg în centrul axilei paralel cu toracele;
Se apropie braţul pacientei de torace, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioara a
acestuia;
Se menţine termometrul 10 minute;
Se scoate termometrul apoi se şterge cu o compresă şi se citeşte gradaţia la care a ajuns
Hg;
Se scutura si se spala termometrul si se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta.
Pentru măsurarea temperaturii în cavitatea bucală se foloseşte un termometru
utlizat numai în acest scop. Se introduce termometrul în cavitatea bucală cu rezervorul
de Hg sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare. Se menţine 5 minute.
Pentru măsurarea rectal, termometrul va fi lubrefiat. Dacă pacienta poate şi ştie
ce trebuie să făcă, îşi va introduce singură termometrul în rect. Dacă nu, pacienta va fi
aşezată în decubit lateral cu genunchii flectaţi. Se introduce termometrul intrarectal prin
mişcări de rotaţie şi înaintare. Copii mici vor fi aşezaţi în decubit dorsal şi cu mâna
stângă se ridica picioarele la verticală, susţinându-se în această poziţie în timp ce cu
mâna dreaptă se introduce termometrul. Acesta va fi menţinut 3 minute. Se scoate
termometrul, se şterge cu o compresă şi se citeşte gradaţia. Se noatează în foaia de
temperatură.

106
CAP.V.5 PELVIMETRIA EXTERNĂ ŞI INTERNĂ

Măsurarea bazinului sau pelvimetria ocupă un rol important în examenul obstetrical.

Ea ne orientează asupra faptului, dacă avem de-a face cu un bazin normal sau cu unul
patologic. Cunoaşterea formei şi capacităţii bazinului este absolut necesară pentru a ne
da seama dacă o gravidă va naşte spontan sau nu.
Bazinele deformate, care opun rezinstenţă la naştere se numesc bazine viciate.
Deosebim bazine strâmte (înguste) consecinţă a rahitismului din copilarie şi bazine
asimetrice, consecinţă a şchiopătării.
Pentru a măsura diferitele diametre externe ale bazinului osos şi diametrele
interne ale excavaţiei, folosim 2 metode:
-măsurătorile externe (pelvimetria externă)
-măsurătorile prin tact vaginal (pelvimetria internă)

I. Pelvimetria externă, deşi nu ne furnizează date exacte, ne dă totusi informaţii

asupra capacităţii bazinului. Ea se face cu un instrument numit pelvimetru. Pelvimetrul
este alcătuit dintr-un compass cu 2 ramuri; una din ramuri este mobilă şi permite
deschiderea care este arătată în centimetri pe un cadran situat la articulaţia compasului.
Măsuram următoarele diametre:
1. Dimetrul bispinos- uneşte spinele iliace antero-superioare şi măsoară 24 cm.
După ce am palpat spinele iliace antero-superioare, aplicăm vârfurile
pelvimetrului pe părţile externe ale spinelor şi citim distanţa măsurată.
Măsurarea corectă cu pelvimetrul se face ţinându-i fiecare ramură cu vârful
degetelor, mare şi arătător, ca pe un creion; cu celelalte trei degete se palpează
punctele de reper (extremităţile diametrului) şi aplicăm ramurile pelvimetrului.
Aceeaşi tehnică o folosim şi la măsurarea celorlalte diametre.
2. Diametrul bicrest sau bicret uneşte punctele cele mai îndepărtate ale crestelor
iliace şi măsoară 28 cm.
3. Diametrul bitrohanterian este distanţa dintre cele 2 trohantere măsurate pe
faţa lor externă; măsoară 32 cm
4. Diametrul antero-posterior sau Baudelocque, sau cojugata externă, se
măsoară de la marginea superioară a simfizei pubiene la apofiza spinoasă a
vertebrei a 5- a lombare; măsoară 20 cm
Diametrele enumerate ne dau o noţiune aproximativă despre dimensiunile
strâmtorii superioare.
ca să putem avea o noţiune despre strâmtoarea inferioară a bazinului, îi măsurăm
diametrul biischiatic (diametrul transvers al strâmtorii inferioare), care este distanţa
dintre ambele tuberozităţi ischiatice; măsoară 11 cm, recurgând la ajutorul pelvimetrului
cu ramuri drepte.
Pentru aprecierea bazinului, se mai cercetează şi rombul Michaelis. Acesta ne da
date care privesc dimensiunile osului sacru şi înălţimea promontoriului. Limitele sale
sunt: superior, vârful apofizei spinoase a vertebrei a 5-a lombare; inferior, vârful
sacrului sau limita superioară a plicii interfesiere; pe laturi, spinele iliace postero-
superioare, care sunt marcate prin 2 gropiţe vizibile. Rombului lui Michaelis i se descriu
2 diagonale; una longitudinală (verticală), care măsoară 12 cm şi cealaltă orizontală,
care măsoară 10 cm. Aceasta împarte diagonala verticală în două: porţiunea superioară
107
care măsoară 5 cm şi cea inferioară care măsoară 7 cm. Cu ajutorul acestor măsurători
putem descoperi bazinele strâmte, rămânând ca pelvimetria internă să precizeze gradul
de micşorare şi, dacă este posibilă, naşterea pe căi naturale.
Trebuie acordata atenţie deosebită la orice gravidă cocoşată, fie din cauza
rahitismului, fie din cauza tuberculozei coloanei vertebrale, ca şi gravida care
şchioapătă, din cauza unei tuberculoze a şoldului (coxalgie), a genunchiului (tumoare
albă), a unei fracture vechi sau a unei luxaţii congenitale de şold; la acestea , bazinul
poate fi atât de deformat, încât naşterea pe căile naturale să nu fie posibilă. De asemenea
trebuie acordată multă atenţie cercetării bazinului la gavidele care prezintă semne de
rahitism: talie scundă, nasul turtit, barbia împinsă înainte (prognatism), dantura
neregulată, toracele deformat cu sternul împins înainte, mătănii costale (îngrosarea
coastelor la unirea cu sternul), degetele de la mâini scurte (mâna pătrată), gambele
arcuite ca nişte săbii (în paranteze)

2.Pelvimetria internă- ne dă configuraţia clară a canalului osos al bazinului. Este un

examen absolute necesar oricărei gravide, mai ales la primipare.
-într-un prim timp, încercăm să atingem promontoriul, lucrul imposibil la
bazinul normal. Degetele examinatoare urmăresc concavitatea sacrului de jos în sus şi
pierd contactul cu peretele osos, în treimea sa superioară (în dreptul vertebrei sacrate a
3-a). Dacă promontoriul a fost atins, se marchează pe mâna care examinează locul
marginii inferioare a simfizei pubiene, se scoate mâna din vagin şi se măsoară cu
pelvimetrul distanţa de la vârful degetului medius, până la semnul făcut mai înainte. Din
cifra găsită scădem 1,5 cm, care reprezintă grosimea şi înclinarea simfizei şi avem astfel
diametrul promonto-minipubian- diametrul util- al strâmtorii superioare, care în mod
normal măsoară 10,5-11 cm.
-în continuare, explorăm conturul strâmtorii superioare. Arcul său anterior
reprezintă un arc al unui cerc cu raza de 6.5 cm permiţând îndepărtarea cu 1,5-2 cm a
degetelor examinatoare aplicate pe faţa posterioară a simfizei pubiene.
- liniile nenumite, care într-un bazin normal, se pot simţi numai în jumătatea
anterioară a bazinului. Se apreciază arcul anterior format de ramurile orizontale ale
pubelui. Când bazinul este în general strâmtat, arcul anterior are o curbura cu o raza mai
mică, iar liniile nenumite se urmăresc pe aproape toata intinderea lor.
-vom cercetea, de asemenea, faţa anterioară a sacrului, curbura sa. La o gravidă
care a avut rahitism în copilărie, putem constata că faţa anterioară a sacrului, curbura sa,
este mai puţin concavă decât în mod normal şi prezintă uneori proeminenţe ale
articulaţiilor vertebrale sacrate (false promontorii).
- proeminenţa spinelor sciatice poate fi apreciată prin tactul vaginal, furnizându-
se informaţii asupra diametrului transvers al strâmtorii medii.
-strâmtoarea inferioară este uşor abordabilă prin tact vaginal.
Vom aprecia deschiderea ungiului format de către ramurile descendente ale
oaselor pubiene (ogiva pubiană) care, în mod normal este de 60-90 grade.

CAP. V.9 AUSCULTAŢIA

Auscultaţia abdomenului femeii gravide are o însemnătate hotărâtoare pentru a
aprecia viabilitatea fătului. Ea se practică fie aplicând direct urechea pe abdomen
(auscultarea imediată), fie cu ajutorul stetoscopului obstetrical (auscultare mediată).
Stetoscopul obstetrical este un instrument în formă de pâlnie cu o lungime de 15 cm.
Una din extremităţi este formată dintr-o piesa în formă circulară (pavilion), în mijlocul
căreia se află un orificiu mare; pe această piesă se aplică urechea examinatorului.

108
Cealaltă extremitate are forma de con şi este deschisă ca o pâlnie, servind la aplicarea pe
abdomen.
Stetoscopul se aplică perpendicular pe abdomen, direct pe piele şi este ţinut în
această poziţie cu mâna până se aplică urechea pe pavilionul lui şi se apasă uşor, apoi se
retrage mâna, ca să nu se producă zgomote şi auscultatţia să se facă în mod defectuos.
Pentru a nu se confunda bătăile aortei abdominale de la mamă cu bătăile cordului fetal,
este bine ca, în timpul auscultării, cel ce examinează să ţină o mână pe artera radială a
mamei.
Prin auscultaţie se pot percepe: zgomote materne şi zgomote fetale. Dintre
zgomoele materne fac parte: suflul uterin, pulsaţiile aortei abdominale, zgomotele
inimiii mamei, transmise la distanţă, borborisme intestinale. Zgomotele provenite de la
făt sunt bătăile cordului fetal, mişcările active ale fătului, sufluri fetale. Pulsaţiile aortei
abdominale pot fi uşor deosebite, deoarece sunt sincrone cu pulsul mamei.
În ceea ce priveşte originea suflului uterin, cei mai mulţi autori admit ca el se
produce în arterele uterului, atunci când sângele trece dintr-un vas cu calibru mai mic
într-unul cu calibru mai mare.
La 5 luni de sarcină, bătăile cordului fetal (BCF) se ascultă pe linia mediană,
cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană. După luna a VI-a, focarul
de auscultaţie se depărtează de linia mediană, de o parte şi de alta a ei, depinzând de
poziţia şi prezentaţia fătului. Bătăile inimii fătului se aud cel mai bine după luna a VII-a.
În prezentaţiile craniene, în ultima lună a sarcinii, focarul de auscultaţie se găseşte
totdeauna sub ombilic, cam la jumătatea liniei care uneste ombilicul cu spina iliaca
antero-superioara. Focarul de auscultatie este la stângă sau la dreapta ombilicului, după
cum poziţia fătului este stângă sau dreaptă. Bătăile inimiii fetale au fost comparate cu
tic-tac-ul unui ceasornic, numărul lor variind între 120-140 bătăi/ minut; ele nu
corespund niciodată cu alte zgomote care se aud uneori; sufluri uterine, bătăile aortei
mamei, care au frecvenţa pe jumatate cât ale cordului fetal şi sunt sincrone cu pulsul
matern.
În cursul ultimei luni de sarcină, atât semnele materne cât sşi cele fetale sunt
evidente. Acum nu se mai pune problema unei dificultăţi de diagnostic de sarcină, ci
problema prognosticului naşterii apropiate. Femeia simte oarecare greutate în respiraţie
şi în mişcări, uneori dureri în articulaţii, oboseşte mai usor şi creşte mai mult în greutate.
Apar edeme ale membrelor inferioare în timpul zilei, care dispar la repaos.

CAP. V.10 TACTUL VAGINAL

Este o metodă de explorare obstetricală care poate fi aplicată, fie singură, fie
combinată cu palparea abdominală şi atunci devine examinare bimanuală.
Tactul vaginal se face de obicei cu 2 degete, arătătorul şi mediusul mâinii drepte
sau stângi. Examenul se face pe masa ginecologică sau pe un pat rezistent, femeia
culcată pe spate, cu coapsele flectate pe bazin şi îndepărtate una de cealaltă, iar şezutul
puţin ridicat; vezica şi rectul să fie în prealabil golite.
Se face toaleta organelor genitale externe. După ce ne-am spălat bine pe mâini,
îmbrăcăm o mănuşă sterilă pe mâna dreaptă.
Tactul vaginal trebuie întotdeauna precedat de o inspecţie a organelor genitale
externe. Acestea au o coloraţie caracteristică, violacee, care se instalează încă în luna a
II-a , a III-a de sarcină.

109
 Prin examenul organelor genitale externe, putem constata rupturi vechi ale
perineului (la femeile multipare), varice vulvare, chisturi sau inflamaţii ale glandelor
Bartholin, vegetaţii , scurgeri.
Degetele care vor face tactul se vor unge cu vaselina sterilă sau cu săpun lichid.
Tactul trebuie să fie nedureros şi să nu provoace reacţii de apărare, degetele trebuie
introduse încet şi să fie ţinute suple, nu rigide, cu mâna sâangă se îndepărtează labile
mari şi mici, descoperindu-se intrândul vaginal; se introduc cele două degete în vagin şi
se va aprecia configuraţia, lungimea , consistenţa vaginului care în mod normal este
moale, suplă şi eventuale chisturi vaginale, vaginite, tumori, varice, cicatrice. Se
constată apoi starea colului, care, în sarcină la termen, este moale, cu orificiul extern
punctiform la primipare, transversal, întredeschis la multipare.
Înainte de a începe naşterea colul este lung de 4 cm. Se cercetează apoi starea
fundurilor de sac vaginale care trebuie să fie elastice, suple. Prin ele se poate palpa
formarea segmentului inferior, prin al cărui perete subţire ne putem da seama de
prezentaţia fătului, de poziţia lui şi dacă prezentaţia este mobilă sau imobilă.
Tot prin tactul vaginal se face aprecierea dimensiunilor bazinului osos-
pelvimetria internă.

TACTUL VAGINAL COMBINAT

Deoarece tactul vaginal în sine nu ne oferă relaţii suficiente despre uter, el

trebuie combinat cu palparea abdominală , efectuându-se bimanual examenul corpului
uterin (transvaginal şi transabdominal). Tactul vaginal combinat ne oferă elemente care
se refera la:
-vulva şi vagin remarcând supleţea pereţilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relaţii
asupra fundurilor de sac vaginale;
-col, este mai ramolit , înmuiat, de consistenţă scăzută, semn mai precoce la multipare,
catifelat ca şi pereţii vaginali (după Tarnier, la femeia negravidă colul are consistenţa
vârfului nasului, iar la femeia gravidă colul are consistenţa buzelor);
- istmul uterin- care este suplu, înmuiat, permiţând apropierea în această zonă, a
degetului intravaginal de cel transabdominal în timpul palpării şi hipermobilizarea
corpului uterin faţă de col.(semn descris de Hegar)
- corpul uterin-, care ne conferă cele mai multe date în vederea stabilirii diagnosticului
de sarcină în primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la început piriformă,
devine globuloasă, el umplând fundurile de sac laterale. Corpul uterin se măreşte
progresiv, aşa încât atinge strâmtoarea superioară la o luna; la sfârşitul a 6 săptămâni are
mărimea unei mandarine, la sfârşitul lunii a II-a este cât o portocală, la sfârşitul lunii a
III-a , uterul este aproape cât un cap de făt; din luna a IV-a forma uterului devine
ovoidală.
La tactul fundurilor de sac vaginale, corpul uterin negravid nu se simte, deoarece
marginile laterale ale colului se continuă aproape în linie dreaptă cu corpul uterin; uterul
gravid având o forma globuloasă şi rotunjită se simte la deget.
Consistenţa corpului uterin este mult modificată prin fenomenul de imbibiţie
gravidică. Astfel, consistenţa sa este scăzută, moale, devenind la sfârşitul primului
trimestru chistică.; aceasta consistenţă păstoasă apre la locul de inserţie a oului, unde
degetul examinator se înfundă în peretele uterin ca într-o bucata de unt sau ca într-o
smochina coaptă. Elasticitatea ce apare către sfârşitul primului trimestru, când uterul are
o consistenţă chistică, face ca depresiunea făcută de degetul examinator să dispară

110
imediat, semn care se observa mai ales dupa săptămâna a 8-a de sarcină. În timpul
examenului observăm cum uterul este animat de contracţii percepute prin modificarea
consistenţei sub mână datorită reactivităţii crescute a miometrului în stare de graviditate
patognomonică pentru uterul gravid.
În mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescută, el fiind nedureros
la palpare şi mobilizare.
Aceste date obiective obţinute prin tactul vaginal combinat, care formează
grupul semnelor materne de sarcină, trebuie căutate cu blândeţe, pentru a nu prvoca
contracţii uterine ce pot declanşa avortul. Ele sunt semne descrise de autorii clasici,
purtând numele celor care le-au descoperit. Redăm în continuare principalele semne
materne de sarcină (de probabilitate):
-semnul Hegar- înmuierea istmului uterin;
-semnul Mc Donald(al balamalei)- mobilitatea accentuată a corpului uterin faţă
de col/ istm;
-semnul Budin-Noble- umplerea fundurilor de sac vaginale de către corpul
uterin globules;
-semnul Bonnaire- consistent pastoasa a corpului uterin, care poate fi deprimat
digital cu usurinta;
-semnul Piscacek- dezvoltarea mai accentuată a cornului uterin în care s-a nidat
oul, dând formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare şi altul mai
mic;
-semnul Holzapfel- datorită consistenţei păstoase uterul gravid scapă cu greu în
mână, faţă de cel negravid care alunecă între degete ca sâmburele de cireaşă.
Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigaţie şi în special a
ecografiei, valoarea acestor semne este din ce în ce mai mult de domeniul istoricului;
ele trebuie însă cunoscute pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcină în
situaţii în care nu putem apela la investigaţia paraclinică. Totodată, aceste semne pot
deveni semne de certitudine a prezenţei sarcinii, mai ales dacă sunt urmărite în dinamica
(modificările de volum, forma şi consistenţă ale uterului între două sau mai multe
examinări succesive).

111
CAP. V.11 INVESTIGAŢII ULTRASONICE ÎN SARCINĂ
CAP. V.11.1 AUSCULTAŢIA DOPPLER
Se utilizează pentru depistarea activităţii cardiace fetale şi pentru măsurarea
fluxului sanguin în vasele ombilicale şi în arterele fetale mari.
Se foloseşte în săptămânile 12-20 când nu este posibilă auscultaţia clinică şi
după săptămâna 20 în caz de hidramnios şi obezitate.

CAP. V.11.2 ECOGRAFIA

Este netrumatizantă, furnizează informaţii pe tot parcursul sarcinii, în primul
trimestru evidenţiază sacul ovular după a IV-a săptămână de amenoree şi prezenţa
embrionului în cea de a VII-a săptămână.
Stabileşte vârsta sarcinii, confirmă viaţa embrionului şi oprirea în evoluţie a unei
sarcini multiple. Confirmă existenţa unei sarcini ectopice, iar pentru ecografie gravida
va consuma înainte de examen 1-1,5 l lichid pentru a se evidenţia mai bine.
În trimestrul al II-lea stabileşte vârsta gestaţională, depistează placenta jos
inserată, precum şi întârzieri de creştere intrauterină, anomalii congenitale.
În trimestrul al III-lea, stabileşte vârsta fetală cu aproximaţie de 3 săptămâni,
măsoară diametrul biparietal, lungimea femurului, apreciază greutatea, diametrul torecic
şi abdominal, localizează placenta, determină sarcinile gemelare, sexul fetal, malformţii
congenitale, stabilirea prezenţii oligoamniosului/ hidramniosului.

112
 CAPITOLUL VI
PROCESE DE INGRIJIRE
PROCES DE ÎNGRIJIRE NR. 1

I. CULEGEREA DE DATE

DATE RELATIV STABILE:

NUME: S.
PRENUME: D.
DATA NAŞTERII: 28.09.1995 (21 ani)
SEX: Feminin
STARE CIVILĂ: Necăsătorită
NR.COPII: 0
RELIGIA: Ortodoxă
NAŢIONALITATE: Română
OCUPAŢIE: Casnică
DOMICILIU: Oraş Focşani, jud. Vrancea
GRUPĂ SANGUINĂ: Gr. 0, Rh +
DATA INTERNĂRII: 25.11.2016
ORA INTERNĂRII: 16:15
DIAGNOSTIC CLINIC: Sarcină 40 de săptămâni
SECŢIA: OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

Antecedente personale fiziologice: Menarhă instalată la 15 ani, flux moderat, durată 4-5
zile la interval de 29 zile
Antecedente patologice: -
Antecedente heredocolaterale: Iubit și mamă sanatoși; tată cardiac şi neagă în familie
hepatită, TBC
Condiţii de viată: Microclimat corespunzător
Obişnuinţe de viaţă: Nu bea alcool,nu fumează şi nu consumă cafea
Date obiective: Abdomen mărit în volum; mişcări fetale prezente; TA = 120/80 mmHg;
P =80 b/min; Î = 160 cm; G = 71 kg; T = 36° C
Motivele internării: CUD repetate şi prelungite
Istoricul bolii: În dimineaţa zilei de 25.11.2016 gravida vrând să-şi pregătească micul
dejun a simţit o durere urmată de contracţii uterine .Ştiind ca trebuie sa nască şi pentru
ca după prânz contracţiile au fost mai numeroase a sunat la salvare

DATE VARIABILE :
Temperatură: 36 ºC
Puls: 80 pulsații/minut
T.A: 120/80 mmHg
Respirația: 28 respirații/ minut
Eliminare: micțiuni frecvente și scaune normale
Greutate: 71 Kg
Înălțimea: 160cm
Organe de simț: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

113
CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

M.I.: P =80 b/min ; Căi respiratorii libere
M.D.: R = 28 r/min (tahipnee); TA = 120/80 mmHg

2.NEVOIA DE A MÂNCA ŞI BEA

M.I.: reflex de deglutiţie present; mucoasa bucală umedă, integră şi normal colorată
dentiţie complete; Î = 160 cm; G = 71 kg

3.NEVOIA DE A ELIMINA
M.I.: Micţiuni frecvente

4.NEVOIA DE A DORMI ŞI A TE ODIHNI

M.D.: Insomnie, doarme 5 ore în cursul nopţii ; Oboseală

5.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

M.D.: Dificultate de deplasare

6.NEVOIA DE A–ŞI MENŢINE MUCOASELE ŞI TEGUMENTELE INTEGRE

ŞI CURATE
M.D: Carenţa igienei
M.I.: Tegumente fără leziuni, integre şi curate

7.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

M.I.: Se dezbracă şi se îmbracă singură

8.NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE
M.I.: T = 36° C (afebrilă); Tegumente normal colorate

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

M.D.: Vulnerabilitate faţă de pericole, risc de complicaţii

10.NEVOIA DE A COMUNICA
M.D.: Comunicare ineficientă la nivel afectiv

11.NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRIILOR CREDINŢE ŞI VALORI

M.I.: Este de religie ortodoxă și participă la activități religioase

12.NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

M.I.: Este casnică

13.NEVOIA DE A SE RECREA
M.I.: Citeşte cărţi despre creşterea copilului și vizionează emisiuni de divertisment

14.NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

M.D.: Pacienta nu ştie că trebuie să se prezinte la medic în timp util

114
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:

Nevoia de a elimina pericolele- Vulnerabilitate faţa de pericole datorită CUD

Risc de complicaţii.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie- Dificultate de a respira datorită CUD

manifestată prin tahipnee

Nevoia de a elimina- Eliminare inadecvată datorită CUD manifestate prin polakiurie;

eliminarea dopului gelatinos şi ruptura membranei provocată de medic.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură- Dificultate de deplasare datorită durerii

manifestată decubit dorsal

Nevoia de a–şi menţine mucoasele şi tegumentele integre şi curate- Alterarea igienei

datorită CUD şi naşterii .

Nevoia de a comunica- Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin lipsa

comunicării cu personalul medical

Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea- Deficit de cunoştinţe

Nevoia de a dormi şi a te odihni- Dificultate de a se odihni datorită naşterii manifestate

prin insomnie şi oboseală

115
 PLAN DE ÎNGRIJIRE 1

ZIUA I DE ÎNGRIJIRE – 25.11.2016

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Vulnerabilitate Gravida să Primesc cu amabilitate gravida la sala de travaliu(microclimat Parturienta prezintă dureri mai
faţa de pericole beneficieze de corespunzător), aşez pacienta în decubit dorsal şi o învelesc cu un mici
datorită CUD un mediu de cearşaf.
Risc desiguranţă Se administrează i.m Mialgin pentru diminuarea durerilor
complicaţii. Prevenirea CUD sunt de durată lungă şi dureroasă (din 30 în 30 min), pregătesc
complicaţiilor şi gravida pentru sala de travaliu
infecţiilor
nozocomiale
Dificultate de a Gravida să Îi creez un microclimat corespunzător şi îi administrez masca de R = 28 r/min
respira datorită beneficieze de oxigen şi încerc să o liniştesc P =80 b/min
CUD manifestată respiraţie I se măsoară şi notează funcţiile vitale TA =120/80mmHg
prin fiziologică T = 36° C
tahipne,anxietate

Alterarea igienei Gravida să aibă Îi efectuez toaleta perineală şi a organelor genitale externe şi o ajut Pacienta prezintă mucoase şi
datorită CUD o igienă să se spele tegumente curate
corespunzătoare

1
 Dificultate de Pacienta să aibă Se administrează calmante pentru durere(mialgin If i.m la nevoie) Gravida face câţiva paţi prin
deplasare o postură Îi fac masaj pentru relaxare salon
datorită durerii adecvată
manifestată
decubit dorsal

Eliminare Pacienta să Se ascultă BCF Eliminarea continuă să fie

inadecvată prezinte urinări inadecvată datorită travaliului
datorită CUD fiziologice după BCF = 130 b/min
manifestate prin terminarea
polakiurie. travaliului

Comunicare Pacienta să Îi explic şi încerc să o fac să înţeleagă că aceste dureri vor trece, Pacienta comunică cu, cadrele
inadecvată la comunice cu încerc să o liniştesc explicându-i cu blândeţe fazele naşterii medicale
nivel afectiv personalul
manifestată prin medical
lipsa comunicării
cu personalul
medical

2
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA II DE ÎNGRIJIRE – 26.11.2016

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Eliminare Parturienta să Pregătesc gravida psihic şi fizic pentru sala de naşterii CUD sunt din ce în ce mai frecvente
inadecvată prezinte Îi efectuez toaleta perineală (din 3 în 3min) şi de lungă durată
datorită CUD eliminări O ajut să se aşeze pe masa ginecologică şi o pregătesc pentru Rd= 20 r/min
manifestate prin fiziologice naştere Pd =81b/min
polakiurie. Îi măsor şi notez funcţiile vitale TAd=120/80mmHg
Eliminarea După ce doctorul efectuează ruperea dopului gelatinos şi a Td =36,5°C
dopului gelatinos membranei ajut pacienta să împingă bine în efortul expulziv Epulzia fătului
şi ruptura din timpul CUD încurajând-o în permanenţă, şterg faţa Copilul cântăreşte 3,200 kg, Î = 50
membranei parturientei şi pulverizez apă pe faţa şi buzele ei, dau primele cm, sex masculin, scorul APGAR - 9
provocată de îngrijiri nou-născutului, completez registrul de naşteri, pun la
medic. mâna mamei şi copilului brăţara de identificare

Vulnerabilitate Pacienta să Îi explic pacientei de ce şi cum trebuie să îşi maseze globul Rs= 20r/min
faţa de pericole fie ferită de uterin timp de 2 ore, timp în care sa nu adoarmă Ps =80 b/min
Risc de pericole şi Îi masor şi notez funcţiile vitale TAs=110/60mmHg
complicaţii. complicaţii Administrez la indicaţia medicului administrez Penicilină If Ts =36,5°C
insomnie i.m la 6 ore

Dificultate de a Pacienta să se După naştere, asistenta îi masează femeii abdomenul timp de Pacienta adoarme cu uşurinţă
se odihni datorită poată odihni 30 min după care o ajută să se instaleze în salon
naşterii şi Îi crez condiţii optime pentru somn (linişte, lumină difuză,
masarea globului temperatură adecvată în cameră
uterin timp de 2

3
ore manifestată
prin epuizare şi
oboseală

PLAN DE ÎNGRIJIRE

4
 ZIUA III DE ÎNGRIJIRE – 27.11.2016

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Carenţă de Pacienta să-şi Se măsoară şi notează funcţiile vitale în foaia de observaţie Rd= 18r/min
igienă: redobândească Ajut pacienta să-şi efectueze toaleta pe regiuni supraveghez Pd =80 b/min
Dificultate în igiena toaletei. evoluţia plăgii, îi efectuez toaleta organelor genitale externe şi TAd=110/60mmHg
efectuarea Evoluţia a plăgii cu soluţie de rivanol 1‰ şi aplic tampon steril Td =36,5°C
toaletei zilnice favorabilă a Schimb lenjeria de pat şi corp dacă este murdară
datorită plăgii plăgii perineale Aerisesc salonul Rs= 16r/min
perineale şi Îi explic pacientei ca după fiecare eliminare de scaun sau Ps =78 b/min
durerii secreţii urină să solicite efectuarea toaletei organelor genitale externe TAs=110/50mmHg
sanguinolente la şi a plăgii perineale pentru prevenirea infecţiei Ts =36,3°C
nivelul vulvei

Eliminare Pacienta să Supravegherea eliminărilor de lohii din două în două ore, Pacienta prezintă eliminări
inadecvată prezinte pregătesc materialele necesare pentru captarea urinei, observ fiziologice: lohii = 120 ml, aspect
manifestată prin eliminări manifestările pentru a stabili starea de hidratare a pacientei, sanguinolent
prezenţa lohiilor fiziologice efectuez bilanţul Ingesta –Excreta Urină = 120 ml, aspect normal
normale

5
 PROCESE DE ÎNGRIJIRE
PROCES DE ÎNGRIJIRE NR. 2

I. CULEGEREA DE DATE

DATE RELATIVE STABILE:

NUME: G
PRENUME: O
DATA NAŞTERII: 09.11.1989 (28 ani)
SEX: Feminin
STARE CIVILĂ: Căsătorită
AVORTURI:0
NR.COPII: 2
RELIGIA: Catolică
NAŢIONALITATE: Română
OCUPAŢIE: Casnică
DOMICILIU: Sat. Garoafa, Com. Garoafa , jud. Vrancea
GRUPĂ SANGUINĂ: Gr. B, Rh +
DATA INTERNĂRII: 11.11.2016
ORA INTERNĂRII: 20:20

DIAGNOSTIC CLINIC: Sarcină 39 de săptămâni

SECŢIA: OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

Antecedente personale fiziologice: Menarhă instalată la 12 ani, flux moderat, durată 5-

6 zile
Antecedente patologice: Apendictomie la 14 de ani.
Antecedente heredocolaterale: Soţ, mamă, tată sănătoşi. Neagă în familie hepatită,
TBC
Condiţii de viaţă: Microclimat corespunzător
Obişnuinţe de viaţă: Nu bea alcool, fumează şi consumă cafea ocazional
Date obiective: Abdomen mărit în volum, mişcări fetale prezente, TA = 120/80 mmHg,
P =60 b/min, Î = 160 cm, G = 68 kg, T = 36° C
Motivele internării: CUD repetate şi prelungite
Istoricul bolii: În cursul zilei de 11.11.2016 gravida în timp ce servea prânzul a simţit o
durere puternică, urmată de contracţii uterine care au început spre seară să crească în
intensitate. Pacienta a anunţat salvarea.

DATE VARIABILE:
Temperatură:
Puls:60 p/min
T.A.: 120/80 mmHg
Respirația: 12 r/min
Eliminare: Transpirații, pierdere de dopgelatinos, ruperea membranelor.
Greutatea: 68 Kg
Înălțimea: 160 cm
Organe de simț: echilibrul, văzu, auzul- sunt normale

1
CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

M.I.: P =60 b/min; Cai respiratorii libere
M.D. : R = 12 r/min (bradipnee); TA = 120/80 mmHg; Fumează

2.NEVOIA DE A MÂNCA ŞI BEA

M.I.:reflex de deglutiţie present; mucoasa bucală umedă, integră şi normal colorată
dentiţie completă;
Î = 160 cm
G = 68 kg

3.NEVOIA DE A ELIMINA
M.D. :
Micţiuni frecvente
Transpiră
Pierdere de dop gelatinos
Ruperea membranelor

4.NEVOIA DE A DORMI ŞI A TE ODIHNI

M.D. :Insomnie, doarme trei ore în cursul nopţii şi o oră în cursul zilei

5.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

M.D. :Dificultate de deplasare

6.NEVOIA DE A–ŞI MENŢINE MUCOASELE ŞI TEGUMENTELE INTEGRE

ŞI CURATE
M.I.: Tegumente fără leziuni
M.D. : Alterarea igienei, nu îşi poate efectua singură toaleta

7.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

M.I.: Se dezbracă şi se îmbracă singură

8.NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE
M.I.: T = 36° C (afebrilă)
Tegumente normal colorate

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

M.D. : Vulnerabilitate faţă de pericole, risc de complicaţii

10.NEVOIA DE A COMUNICA
M.I.: Comunica cu personalul medical şi colegele de salon

11.NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRIILOR CREDINŢE ŞI VALORI

M.I.: Este de religie catolică si participă la activități religioase.

2
12.NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
M.I.: Este căsătorită, are 2 copii

13.NEVOIA DE A SE RECREA
M.I.: Citește reviste și carți religioase.

14.NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

M.I.:Pacienta ştie că trebuie să se prezinte la medic în timp util
Are cunoştinţe despre sarcină şi naştere

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:

Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie- Dificultate de a respira datorită CUD

manifestată prin bradipnee

Nevoia de a elimina- Eliminare inadecvată datorită CUD manifestate prin polakiurie şi

transpiraţie; eliminarea dopului gelatinos şi ruptura membranei din cauza travaliului.
Nevoia de a dormi şi a te odihni- Dificultate de a se odihni datorită naşterii manifestate
prin insomnie, oboseală

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură- Dificultate de deplasare datorită durerii

manifestată prin luarea poziţiei ghemuită

Nevoia de a–şi menţine mucoasele şi tegumentele integre şi curate- Alterarea igienei

datorită travaliului şi naşterii în sine

Nevoia de a elimina pericolele- Vulnerabilitate faţa de pericole datorită CUD ; risc de

complicaţii.

3
 PLAN DE ÎNGRIJIRE 2

ZIUA I DE ÎNGRIJIRE – 11.11.2016

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Vulnerabilitate Prevenirea Primesc cu amabilitate gravida şi îi explic despre starea sa Gravida prezintă dureri mai
faţa de pericole complicaţiilor şi I se prelevă sânge pentru analize(hematii, leucocite,trombocite, mici
datorită CUD diminuarea glicemia, hematocrit, grupa sanguină)
Risc de durerilor Se administrează i.m Mialgin pentru diminuarea durerilor
complicaţii CUD sunt frecvente lungi şi dureroase (din 3 în 3 min),
pregătesc gravida pentru sala de naştere
Dificultate de a Gravida să Îi creez un microclimat corespunzător şi îi administrez masca de R = 14 r/min
respira datorită beneficieze de oxigen P =61 b/min
CUD respiraţie I se măsoară şi notează funcţiile vitale TA =120/80mmHg
manifestată prin fiziologică T = 36° C
bradipnee

Alterarea igienei Gravida să aibă Îi efectuez toaleta perineală şi a organelor genitale externe Pacienta prezintă mucoase şi
datorită pre- o igienă tegumente curate
travaliului, corespunzătoare
travaliului şi
naşterii în sine

Dificultate de Pacienta să aibă Se administrează calmante pentru durere Parturienta nu mai stă

1
deplasare oi postură Îi fac masaj pentru a nu mai sta încordată şi ghemuită ghemuită
datorită durerii adecvată
manifestată prin
luarea poziţiei
ghemuită

Eliminare Pacienta să Ajut gravida să se aşeze pe masa ginecologică şi o pregătesc Epulzia fătului
inadecvată prezinte pentru naştere, ajut femeia să împingă bine în efortul expulziv Copilul cântăreşte 3 kg, Î = 53
datorită CUD eliminările din timpul CUD încurajând-o în permanenţă, şterg faţa cm, sex feminin, scorul
manifestate prin fiziologice parturientei, pulverizez apă pe faţa şi buzele ei, dau primele APGAR – 9
polakiurie. normale îngrijiri nou-născutului, completez registrul de naşteri,pun la
Eliminarea mâna mamei şi copilului brăţara de identificare
dopului
gelatinos şi
ruptura
membranei din
cauza
travaliului.

Dificultate de a Pacienta să se După naştere, asistenta îi masează femeii abdomenul timp de 30 Pacienta doarme patru ore în
se odihni poată odihni min după care o ajută să se instaleze în salon cursul nopţii şi o oră in timpul
datorită naşterii Îi crez condiţii optime pentru somn (linişte, lumină difuză, zilei
manifestate prin temperatură adecvată în cameră
insomnie

PLAN DE ÎNGRIJIRE

2
 ZIUA II DE ÎNGRIJIRE – 12.11.2016

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Risc de Prevenirea Discut cu pacienta şi îi explic de ce şi cum trebuie să îşi Rd= 17r/min
complicaţii: şoc complicaţiilor maseze globul uterin timp de 2 ore, timp în care sa nu Pd =68 b/min
hemoragic, şi a infecţiilor adoarmă TAd=120/60mmHg
infecţia plăgii Îi masor şi notez funcţiile vitale Td =36,5°C
perineale Administrez PEV, NaCl 0,9% 500ml conform Rs= 17r/min
tratamentului prescris de către medic Ps =65 b/min
La indicaţia medicului administrez Penicilină If i.m la 6 TAs=110/60mmHg
ore Ts =36,7°C
Aduc rezultatele de la laborator Hematii=3,8mil/mm³
Leucocite=8mii/mm³
Trombocite=150mii/mm³
Glicemia=8,5mg% Hematocrit =37%,
grupa sanguină - B

Eliminare Pacienta să Supravegherea eliminărilor de lohii din două în două ore, Pacienta prezintă eliminări fiziologice:
inadecvată prezinte pregătesc materialele necesare pentru captarea urinei, lohii = 130 ml, aspect sanguinolent
manifestată prin eliminări observ manifestările pentru a stabili starea de hidratare a Urină = 150 ml, aspect normal
prezenţa lohiilor fiziologice pacientei, efectuez bilanţul Ingesta –Excreta
normale

3
Dificultate de a Pacienta să Discut cu pacienta, o învăţ să practice exerciţii de Pacienta adoarme uşor , doarme 5 ore pe
se odihni datorită beneficieze relaxare, îi crez condiţii optime pentru somn (linişte, noapte, iar la trezire este un pic
durerii plăgii de odihnă lumină difuză, temperatură adecvată în cameră) dezorientată
perineale corespunzăto
manifestat prin are
oboseală şi
insomnie

PLAN DE ÎNGRIJIRE

4
 ZIUA III DE ÎNGRIJIRE – 13.11.2016

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Carenţă de Pacienta să Se măsoară şi notează funcţiile vitale în foaia de observaţie Rd= 16r/min
igienă: prezinte o stare Ajut pacienta să-şi efectueze toaleta pe regiuni supraveghez Pd =70 b/min
Dificultate în de bine fizic şi evoluţia plăgii, îi efectuez toaleta organelor genitale externe TAd=110/60mmHg
efectuarea psihic prin şi a plăgii cu soluţie de rivanol 1‰ şi aplic tampon steril Td =36,5°C
toaletei zilnice redobândirea Schimb lenjeria de pat şi corp dacă este murdară
datorită plăgii toaletei. Aerisesc salonul Rs= 17r/min
perineale şi Evoluţia Îi explic pacientei ca după fiecare eliminare de scaun sau Ps =72 b/min
durerii favorabilă a urină să solicite efectuarea toaletei organelor genitale TAs=110/50mmHg
manifestată prin plăgii perineale externe şi a plăgii perineale pentru prevenirea infecţiei Ts =36,3°C
disconfort şi
secreţii
sanguinolente la
nivelul vulvei

5
 PROCES DE ÎNGRIJIRE NR. 3

I. CULEGEREA DE DATE

DATE RELATIV STABILE:

NUME: C.
PRENUME: M.
DATA NAŞTERII: 12.03.1973
SEX: Feminin
STARE CIVILĂ: Căsătorită
NR.COPII: 1
RELIGIA: Ortodoxă
NAŢIONALITATE: Română
OCUPAŢIE: Educatoare
DOMICILIU: Sat Doaga, Comuna Garoafa, jud. Vrancea
GRUPĂ SANGUINĂ: Gr. A, Rh -
DATA INTERNĂRII: 06.03.2017
ORA INTERNĂRII: 17:45
DIAGNOSTIC CLINIC: Sarcină 41 de săptămâni
SECŢIA: OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

Antecedente personale fiziologice: Menarhă instalată la 16 ani, flux moderat, durată 3-5
la interval de 28-30 zile
Antecedente patologice: Apendicectomie la 12 de ani; cezariană la 25 de ani
Antecedente heredocolaterale: Soţ, mamă sănătoşi; tatăl diabetic şi neagă în familie
hepatită, TBC
Condiţii de viată: Microclimat corespunzător
Obişnuinţe de viaţă: Nu bea alcool, nu fumează şi consumă cafea ocazional
Date obiective: Abdomen mărit în volum; mişcări fetale prezente; TA = 145/80 mmHg;
P =90 b/min (tahicardie); Î = 160 cm; G = 65 kg; T = 38° C( hipertermie); R = 20 r/min
(tahipnee)
Motivele internării: CUD repetate şi prelungite
Istoricul bolii: În ziua de 06.03.2017 având contracţii violente se internează în regim de
urgenţă.

DATE VARIABILE :
Temperatură: 38 ºC
Puls: 90 pulsații/minut
T.A: 145/80 mmHg
Respirația: 20 respirații/ minut
Eliminare: micțiuni frecvente și scaune normale
Greutate: 65 Kg
Înălțimea: 160 cm
Organe de simț: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

1
CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

M.D.: R = 20 r/min (tahipnee); P =90 b/min (tahicardie); TA = 145/80 mmHg
(hipertensiune)
M.I.: Căi respiratorii libere

2.NEVOIA DE A MÂNCA ŞI BEA

M.I.: reflex de deglutiţie prezent
mucoasa bucală umedă, integră şi normal colorată
dentiţie completă
Î = 160 cm
G = 65 kg

3.NEVOIA DE A ELIMINA
M.D.: Micţiuni frecvente
Pierdere de dop gelatinos
Ruperea membranelor

4.NEVOIA DE A DORMI ŞI A TE ODIHNI

M.D.: Insomnie; Gravida prezintă cearcăne şi se plânge că este obosită

5.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

M.D.: Dificultate de deplasare

6.NEVOIA DE A–ŞI MENŢINE MUCOASELE ŞI TEGUMENTELE INTEGRE

ŞI CURATE
M.D.: Alterarea igienei, nu îşi poate efectua singură toaleta
M.I.: Tegumente fără leziuni

7.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

M.I.: Se dezbracă şi se îmbracă singură

8.NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE
M.I.: Tegumente, integre fără leziuni, normal colorate
M.D.: T = 38° C (subfebrilitate)

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

M.D.: Vulnerabilitate faţă de pericole ; Risc de complicaţii

10.NEVOIA DE A COMUNICA
M.I.: Comunica cu personalul medical şi colegele de salon

11.NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRIILOR CREDINŢE ŞI VALORI

M.I.: Este de religie ortodoxă

12.NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

M.I.: Este căsătorită; Are 1 copil

2
13.NEVOIA DE A SE RECREA
M.I.: Citeşte cărţi ; Se uită la TV în special la ştiri și din când în când vizionează filme
de dragoste.

14.NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

M.I.: Pacienta ştie că trebuie să se prezinte la medic în timp util; Are cunoştinţe despre
sarcină şi naştere

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:

Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie- Dificultate de a respira datorită CUD

manifestată prin tahipnee; circulaţie inadecvată manifestată prin tahicardie şi
hipertensiune

Nevoia de a elimina- Eliminare inadecvată datorită CUD manifestate prin polakiurie;

eliminarea dopului gelatinos şi ruptura membranei din cauza travaliului.

Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale- Deficit de menţinere a

temperaturii corporale în limite normale manifestată prin subfebrilitate

Nevoia de a dormi şi a te odihni- Dificultate de a se odihni datorită CUD manifestate

prin insomnie, oboseală

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură- Dificultate de deplasare datorită CUD

manifestată prin decubit lateral stâng şi drept

Nevoia de a–şi menţine mucoasele şi tegumentele integre şi curate; alterarea igienei

datorită travaliului

Nevoia de a elimina pericolele- Vulnerabilitate faţa de pericole datorită CUD ; risc de

complicaţi

3
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA I DE ÎNGRIJIRE – 06.03.2017

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing
Vulnerabilitate Prevenirea Iau în primire cu amabilitate gravida şi îi explic despre starea sa Diminuarea durerilor
faţa de pericole complicaţiilor şi Se administrează i.m Mialgin pentru diminuarea durerilor la indicaţia
datorită CUD diminuarea medicului
Risc de durerilor CUD sunt frecvente lungi şi dureroase (din 3 în 3 min), pregătesc gravida
complicaţii pentru sala de naştere
Dificultate de a Gravida să Îi creez un microclimat corespunzător şi îi administrez masca de oxigen R = 20 r/min
respira datorită beneficieze de Administrez ser glucozat cu vitaminele B1, B6, C câte o fiolă P =90 b/min
CUD respiraţie şi Se administrează fenobarbital i.m TA =145/80mmHg
manifestată prin circulaţie I se măsoară şi notează funcţiile vitale T = 38° C
tahipnee adecvată Îi fac masaj pentru îmbunătăţirea circulaţiei
Circulaţie
inadecvată
manifestată prin
tahicardie şi
hipertensiune

Deficit de Parturienta să-şi Creez un microclimat corespunzător cu o temperatură a mediului ambiant T = 37,5°C
menţinere a menţină de 22°C, aerisesc sala
temperaturii temperatura Administrez If algocalmin i.m la indicaţia medicului
corporale în corpului în Măsor şi notez temperatura în foaia de observaţie
limite normale limite normale
manifestată prin

4
subfebrilitate

Dificultate de Să aibă o I se administrează calmat pentru durere Parturienta stă liniştită

deplasare poziţie comodă Îi efectuez masaj pentru relaxare şi educ pacienta să facă mişcări active ale în decubit dorsal
datorită CUD şi corectă din membrelor
manifestată prin punct de vedere Aşez pacienta în decubit dorsal pentru un confort fizic relexat.
decubit lateral anatomic
stâng şi drept

Dificultate de a Pacienta să se Îi crez condiţii optime pentru somn (linişte, lumină difuză, temperatură Pacienta nu poate
se odihni poată odihnii adecvată în cameră dormi din cauza
datorită CUD durerilor şi se plânge că
manifestate prin este foarte obosită
insomnie,
oboseală

Alterarea igienei Gravida să aibă Îi efectuez toaleta perineală şi a organelor genitale externe Pacienta prezintă
datorită o igienă Ajut gravida să se aşeze pe masa ginecologică şi o pregătesc pentru naştere mucoase şi tegumente
travaliului corespunzătoare curate

Eliminare Pacienta să Ajut femeia să împingă bine în efortul expulziv din timpul CUD Epulzia fătului la ora
inadecvată prezinte încurajând-o în permanenţă, şterg faţa parturientei şi să pulverizeze apă pe 19.45
datorită CUD eliminările faţa şi buzele ei, dau primele îngrijiri nou-născutului, completez registrul de Copilul cântăreşte
manifestate prin fiziologice naşteri,pun la mâna mamei şi copilului brăţara de identificare 2,700 kg, Î = 49 cm,
polakiurie. normale sex masculin, scorul
Eliminarea APGAR - 9

5
dopului
gelatinos şi
ruptura
membranei din
cauza
travaliului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA II DE ÎNGRIJIRE – 07.03.2017

Diagnostic
Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare
Nursing

6
Risc de Prevenirea Discut cu pacienta şi îi explic de ce şi cum trebuie să îşi maseze globul uterin Rd= 19r/min
complicaţii: şoc complicaţiilor timp de 2 ore, timp în care sa nu adoarmă Pd =80b/min
hemoragic, şi a infecţiilor Îi masor şi notez funcţiile vitale TAd=130/60mmHg
infecţia plăgii Administrez PEV, NaCl 0,9% 500ml conform tratamentului prescris de către Td =37,3°C
perineale medic Rs= 17r/min
La indicaţia medicului administrez Penicilină If i.m la 6 ore Ps =78 b/min
TAs=120/60mmHg
Ts =37°C
Eliminare Pacienta să Supravegherea eliminărilor de lohii din două în două ore, pregătesc Pacienta prezintă
inadecvată prezinte materialele necesare pentru captarea urinei, observ manifestările pentru a eliminări fiziologice:
manifestată prin eliminări stabili starea de hidratare a pacientei, efectuez bilanţul Ingesta –Excreta lohii = 150 ml, aspect
prezenţa lohiilor fiziologice sanguinolent
normale Urină = 150 ml, aspect
normal
Dificultate de a Pacienta să Îi crez condiţii optime pentru somn (linişte, lumină difuză, temperatură Pacienta doarme 7 ore
se odihni datorită beneficieze adecvată în cameră, aerisirea salonului) pe noapte şi nu mai
durerii plăgii de odihnă prezintă cearcăne
perineale corespunzăto
manifestat prin are
oboseală,
insomnie si
cearcăne

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA III DE ÎNGRIJIRE – 08.03.2017

Diagnostic Obiective Intervenţii autonome și delegate Evaluare

7
 Nursing
Dificultate în Pacienta să Se măsoară şi notează funcţiile vitale în foaia de observaţie Rd= 16r/min
efectuarea prezinte o stare Ajut pacienta să-şi efectueze toaleta pe regiuni supraveghez evoluţia Pd =73 b/min
toaletei zilnice de bine fizic şi plăgii, îi efectuez toaleta organelor genitale externe şi a plăgii cu soluţie de TAd=125/60mmHg
datorită plăgii psihic prin rivanol 1‰ şi aplic tampon steril Td =36,8°C
perineale şi redobândirea Îi explic pacientei ca după fiecare eliminare de scaun sau urină să solicite
durerii toaletei. efectuarea toaletei organelor genitale externe şi a plăgii perineale pentru Rs= 17r/min
manifestată prin prevenirea infecţiei Ps =70 b/min
disconfort şi TAs=110/50mmHg
secreţii Ts =36,5°C
sanguinolente la
nivelul vulvei

8
 BIBLIOGRAFIE

1. ALESSANDRESCU D., LUCA V.: “Biologia reproducerii umane”,

EDITURA MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1976

2. ANGHELESCU VIRGIL: “Embriologie normală şi patologică”, EDITURA

ACADEMIEI, BUCUREŞTI, 1983

3. BIBLIOTECA ADEVĂRUL: “Sarcina, naşterea şi îngrijirea copilului”,

EDITURA RAO, 2011

4. CEZAR TH., CÂRMACIU R., NIŢĂ C. : “Anatomi şi fiziologia omului”,

COMPENDIU, CORINT, 2007

5. CRISTEA A., ACHIM V., FILIPESCU I. : “Obstetrică şi Ginecologie”,

EDITURA MEDICALĂ BUCUREŞTI, 1963

6. CRISTEA AL. ŞI COLABORATORII: “Noţiuni practice în obstetrică”,

EDITURA MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1960

7. CRIŞAN N.: “Obstetrică- Manual pentru studenţi”, EDITURA

METROPOL, 1995

8. CRÂNGU IONESCU, VIRGILIU ANCĂR: „Obstetrică”, EDITURA

NAŢIONAL, 2008

9. DIMITRIE NANU, LEONID ŞAMANSCHI, MARIUS MOGA:

„Obstetrică”, SC ŞTIINŢĂ & TEHNICĂ SA, 1994

10. E. ABUREL SI COLECTIV: „Obstetrică şi ginecologie”, EDITURA

DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, BUCUREŞTI 1971

11. FILIPESCU I., LIDIA ORĂDEAN, VIORICA MATEŞ, PREOTEASA

CERNĂZEANU: “Breviar de obstetrică şi ginecologie”, EDITURA
MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1972

12. LUCA V., CRIŞAN N.: “Consultaţia prenatală”, EDITURA MEDICALĂ,

BUCUREŞTI, 1992

13. NANU D.: “Contracepţia uterină; Tendinţe moderne în contracepţia

modernă, în Anticoncepţie-Anticoncepţionale”, EDITURA MEDICALĂ
BUCUREŞTI, 1991

14. PANDELE A.: “Conduita în naşterile normale şi patologice, în Ghid

terapeutic pentru unele urgenţe obstetricale”.
15. TITRCĂ L.: “Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali”, EDITURA MEDICALĂ ROMÎNEASCĂ, 2008

9
16. TITIRCĂ L.: “Ghid de nursing”, EDITURA VIAŢA MEDICALĂ
ROMÂNEASCĂ, 1996

17. TITIRCĂ L.: “Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistentii medicali”,

BUCUREŞTI, 2007

10
1
1
2