Sarcina gemelara

- este considerata sarcina cu risc obstetrical

crescut prin complicatiile, incidentele si
accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si
nasterii: anemie, castig ponderal important,
edeme membre inferioare, pre-eclampsie,
hidramnios, avorturi spontane si nasteri
premature, malformatii, placenta praevia, sdr.
transfuzional, IUGR
- din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste
la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si
restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu
esec (avort, moarte in utero).

Clasificare
Dizigota (bivitelina, biovulara) 2/3 din cazuri
- Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana)
de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie)
- In general, fetii sunt de sexe diferite, cu
patrimoniu genetic diferit
- este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un
sac amniotic propriu si o placenta proprie
- placentele pot fi duble sau fuzionate
- pungile amniotice sunt separate de un sept
format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane
coriale.

Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri

- fecundarea unui singur ovul de catre un singur
spermatozoid
- fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic
- in functie de momentul in care are loc diviziunea oului
fertilizat, pot exista diferente anatomice:
sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore)
- placentele pot ramane distincte sau pot fuziona
sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8),
cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice
separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze
circulatorii
sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele
9-14 de la fecundatie) fetii pot avea aspect normal sau
pot fi incomplet separati (siamezi)

Sarcina gemelara
biamniotica

Sarcina gemelara
monoamniotica

bicoriale

fu

toate sarcinile dizigote sunt

bicoriale (a, b)
sarcini monozigote:
-bicoriala-biamniotica (a)
-bicoriala-biamniotica, placente
fuzionate (b)
-monocoriala-biamniotica (c)
-monocoriala-monoamniotica (d)

Etiologie
- ereditatea-genotipul matern mai important decat cel
patern (prezenta genei responsabile de producerea
poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH)
- rasa - frecvent rasa neagra
- varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima
pana la 37 ani, la marile multipare
- starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si
greutate mare
- inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen)
- alti factori (zona geografica, factori mutageni,
contraceptive orale)

Malformatii vasculare

Anastomoze circulatorii

- frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale

(90%)
- dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt
anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la
nivelul capilarelor cotiledonare placentare
- in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale
- in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO
acestea se deschid => echilibru hemodinamic
(anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara
(discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa
luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la
configuratie definitiva

- In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr.

geamanului transfuzat)

fat transfuzor:
- malnutritie cr. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere
- hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA
- microcardie, oligoamnios
- sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) oligoamnios sever, fat
akinetic, lipit de peretele uterin

fat transfuzat:
- greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios
- HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g
%), hipertrofie cardiaca
- in perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza,
hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear.

Compararea fetilor
AC vs AC
GEF vs GEF
Doppler artera
ombilicala ??

Geaman fix (stuck-twin sdr)

Vezica urinara dilatata

(fat transfuzat)

-fat transfuzor fixat pe peretele post al

uterului, imobil la schimbarile de pozitie
ale mamei

Geaman fix (stuck-twin sdr)

Vezica urinara dilatata

(fat transfuzat)

-fat transfuzor fixat pe peretele post al

uterului, imobil la schimbarile de pozitie
ale mamei

 Alte malformatii vasculare:

artera ombilicala unica
- incidenta crescuta in caz de diabet matern
- asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate
- dgn antepartum ecografic
vasa praevia
- anomalie frecventa in sarcinile gemelare
- vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul
segmentului inferior si al OI al colului, in fata prezentatiei
insertia velamenoasa a cordonului
- insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de
marginea placentei
- frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata,
praevia)

Malformatii congenitale fetale

gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare
- alipire in zona - craniului (craniopagi),
- toracica anterioara (toracopagi)
- abdominala (omphalopagi sau xifopagi)
- sacrata (pigopagi)
- caudala (ischiopagi)
malformatii SNC: anencefalia, hidrocefalia, spina bifida, meningocelul
malformatii ale tubului digestiv:
- palatoschizis
- omfalocelul - atrezii (esofagiene, duodenale, jejunale)
- imperforatia ano-rectala
malformatii cardiace:
- geamanul acardiac malformatie letala la gemenii monocorionici
- defecte septale, hipoplazia inimii stangi, atreziile mitrale si aortice

Malformatii congenitale fetale

gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii
embrionare.

Malformatii congenitale fetale

gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii
embrionare.

Zygosity: relative incidence of types

1000twins

700DZ

300MZ

200MC

100DC,DA

10MC,MA

190MC,DA

9separate

1conjoined

Geaman acardiac
A) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului
geamanului acardiac (higroma chistica)
B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac

Tulburari de crestere intrauterina

Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR)
-afecteaza ambii feti
-ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina
(comparativ cu fatul unic)
-mai importanta in sarcinile monozigote
-cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala)
-deficit nutritional matern
-insuficiente hormonale materne
-complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea)
Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti
-cauze: -anomalii de placentatie
-anomalii fetale (inclusiv genetice)
-sdr geamanului transfuzat
-creste mortalitatea perinatala de 6 ori
-discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic
se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale

Moartea in utero a unuia din feti

trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu)
- moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia
completa a sacului gestational respectiv
- nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor
trim II-III
- cauze: - patologia CO
- malformatii
- secventa polihidramnios - oligoamnios
- in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor
(fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez.
neurologice, lez. renale etc.)
- in sarcinile bicoriale:
- moartea unui geaman nu are consecinte asupra
supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie
- riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari
suplimentare ale indicilor de coagulare

 Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai

mare decat in sarcina unica.
Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa
decat in cazul sarcinilor unice.

Diagnostic
Examen fizic
Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie
abdominala), neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu
clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim
- semne obisnuite de sarcina
Palparea - exces de volum uterin
- inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei
- 3 poli fetali
- 2 poli fetali de acelasi fel
- 2 poli fetali foarte apropiati
- cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi
craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%)
Ascultatia - depistarea

a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste

si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min

EV - col

uterin dehiscent, membrane in tensiune

- prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului

 Ecografia
Trim I de sarcina (<14 SA)
- metoda de screening
- varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor
-momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt
10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala
-se vizualizeaza:
2 saci ovulari -sapt 5
2 tuburi cardiace -sapt 7-8
2 embrioni sapt 7-8
2 cranii fetale sapt 14
-interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza
biopsia vilozitatilor coriale
-identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii
conjugati

sarcina bicoriala-biamniotica
-2 placente, 2 saci, perete despartitor
sau
-1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie
triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul
peretelui in apropierea placii coriale

sarcina monocoriala-monoamniotica
-1 placenta, 1 sac amniotic

sarcina monocoriala-biamniotica
-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta
semnului T

Sarcina gemelara bicoriala

-1 sarcina in evolutie
-1 sarcina neviabila

Gemeni siamezi (toracopagi)

-eco Doppler, sectiune
transversala la nivelul structurii
cardiace comune

Trim II
- ecografia morfologica fetala => biometrie fetala
-diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri
precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic
prenatal (ex. amniocenteza)
-scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti
*activitatea cardiaca
*miscarile respiratorii
*miscarile active ale trunchiului si membrelor
*volumul lichidului amniotic
*testul non-stress
- marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10%
=>risc de omitere a cazurilor cu IUGR
- interventii ghidate ecografic: biopsia placentei
cordocenteza
amniocenteza
biopsia trofoblastului

Trim III
- informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor
-localizarea si tipul placentatiei
-cavitatile amniotice
-prezenta sdr transfuzional
- eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale
- fluxul sangvin in CO
- identifica fetii cu risc de IUGR
- evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale

Radiografia abdominala
- solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un
serviciu care nu poseda ecograf
- radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18
- erori datorita -hidramniosului
-obezitatii materne
-miscarilor spontane ale fetilor

Teste biochimice
- HCG, HPL, FP, estrogeni, fosfataza alcalina, ocitocinaza
- nivele crescute fata de sarcina unica
- fara valoare diagnostica
- erori datorate variatiilor individuale

Monitorizare fetala externa

- 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10
b/min
- frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea
tonurilor clara
- prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii
periodice)
- absenta reducerii BCF si a bradicardiilor

Diagnostic diferential
- se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai
mari comparativ cu durata amenoreei:

Fat unic macrosom

Mola hidatiforma in primele luni
Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala
acolata la uter
Polihidramnios in sarcina unica

Monoamniotic Twins
Management
Make the diagnosis early!
Routine care until 26 weeks gestation
At 26 weeks - begin fetal testing (BPP
preferred?), steroids?
At 32 weeks - consider delivery with or without
documented fetal lung maturity
Suppression of preterm labor????

Conduita in sarcina
-

Dispensarizare precoce
Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic
Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP)
Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv
Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa,
Utrogestan)
Ecografii abdominale si pelvine frecvente
Internare in caz de complicatii

Conduita in travaliu
- se stabileste calea de nastere, in functie de:
Prezentatia primului fat
Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare)
Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.)
Complicatiile posibile
Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)

Nasterea naturala
- primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita,
uter cicatricial etc.)
- primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu
exista riscul acrosarii)
Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale
- stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic
- monitorizarea contractiilor uterine si a BCF
- abord venos
- anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%,
Novocaina)
- epidurala monitorizarea TA (risc de hTA)
- generala i.v. sau IOT in cursul manevrelor obstetricale (de ex.
versiunea interna cu mare extractie)
- membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si
prezentatie fixata.

- epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat

- intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min
<5 min risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum
>15 min risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon,
dezlipire prematura de placenta
- p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min
- al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15
min)
- al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare
forceps sau cezariana
- delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic
- in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei,
control manual sau instrumental al uterului
- oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului
- daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza

Distocii garacteristice sarcinii gemelare

- acrosajul fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al
doilea fat, aflat in PC
- coliziunea tendinta la angajare simultana
- compactia angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a
mecanismului de nastere
- impactia compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat

Nasterea prin operatie cezariana

-primul fat in PT
-distocie dinamica refractara la oxitocina
-distocii grave de angajare
-suferinta fetala acuta
-procidenta de CO
-placenta praevia
-HTAIS
-uter cicatricial
-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)