EDEMUL PULMONAR ACUT

Ciprian Rezu MD, PhD, FESC

Definiie

Form de insuficien cardiac acut

Stare patologic determinat de incapacitatea cordului
de a-i ndeplini funcia de pomp, deci de a asigura un
debit cardiac corespunztor necesitilor tisulare, sau
asigurarea acestui debit cu preul unei creteri
simptomatice a presiunii de umplere a cordului.
Debutul acut de novo sau agravarea progresiv a
simptomelor i semnelor de insuficien cardiac,
necesitnd intervenie terapeutic imediat.
Sdr. clinic caracterizat prin semne de staz
(pulmonar/sistemic) semne de debit cardiac sczut.

Edemul pulmonar acut

Reprezint o urgen vital!
Se trateaz n secia de terapie
intensiv coronarian

Edemul pulmonar acut

Sindrom dispneizant acut determinat de extravazarea

de lichid n spaiul interstiial i alveolar pulmonar n
condiiile creterii excesive a presiunii hidrostatice
capilare.

Plmn

Acumulare de lichid n
alveole

Noiuni de fiziologie
Ciclul cardiac
Relaia presiune (p) volum (V) n
timpul ciclului cardiac:
1 sistola izovolumetric;
2 ejecie ventricular;
3 diastola izovolumetric;
4 umplere diastolic;

Spitalul Clinic de Urgenta

Bucuresti

Debitul cardiac expresia funciei pompei

cardiace
DC = DS x FC

Presarcina
VTD
PTD
C = dVTD/Dpiv
Volemie

Tonus venos
Durata diastolei
VTS

Postsarcina

Contractilitatea

Distensibilitatea vaselor
mari

Tonus simpatic

Rezistena
periferic

Substane inotrop pozitive

arteriolar

Vscozitatea
Volumul sangvin total

Ca2+ intracelular

Parametri fiziologici
DC = DS x FC = 56 l/min
DS = 4050 ml/m
FC = 60100 bpm
FE VS > 55%
VTS = 2530 ml/m
VTD = 7580 ml/m
IC > 2,5 l/min/m

Clasificarea funcional a
insuficienei cardiace dup NYHA
Clasa I

Activitate fizic fr restricii. Activitatea fizic

obinuit este efectuat fr simptome (dispnee,
fatigabilitate, angin, palpitaii). Pacienii prezint
dovada existenei unei disfuncii sistolice.

Clasa II

Limitarea moderat a activitii fizice. Bolnavii nu au

simptome n repaus, dar la activitatea fizic obinuit
prezint dispnee, fatigabilitate, palpitaii sau angin.

Clasa III

Limitarea important a activitii fizice. Bolnavul este

asimptomatic n repaus. O activitate fizic sub cea
obinuit i produce dispnee, fatigabilitate, angin.

Clasa IV

Incapacitatea total de a efectua orice activitate.

Dispneea, fatigabilitatea sau angina sunt prezente i n
repaus. Ele se accentueaz la cel mai mic efort.

Formele de prezentare ale IC acute

Clasificare
clinic
IC cronic
decompensat

EPA

Caracteristici

Hemodinamic

inta
terapeutic

TA: , N,
Debut gradat, cu istoric de DC: , N,
Normovolemie
IC cronic + congestie Pres.capilar
(nitrai,
diuretice,
pulmonar i sistemic
pulmonar (PCP): ultrafiltare)
uor crescut
Debut acut, dispnee cu
ortopnee, polipnee, raluri TA: , N,
crepitante, SaO2 < 90%

Debut rapid, FE pstrat, TA:

IC hipertensiv congestie pulmonar, dar DC: N
fr congestie sistemic
PCP: > 18 mmHg

Normovolemie, TA
(rspuns bun la
nitrai,
diuretice,
morfin)
Scderea TA (nitrai,
diuretice de ans,
rspuns rapid la
terapie)

Formele de prezentare ale IC acute

Clasificare
clinic
oc cardiogen

IC dreapt
izolat

IC asociat sdr.
coronarian acut

IC cu DC

Caracteristici

Hipoperfuzie
oligo-/anurie

Hemodinamic

TA < 90 mmHg, DC
tisular, (<1,8-2,2 l/min/m),
PCP > 18 mmHg,
diurez<0,5ml/kgc/
min

inta
terapeutic
Normalizarea
DC
(inotrop, balon de
contrapulsaie
intraaortic)

Congestie sistemic fr TA:

congestie pulmoar i DC:
DC
PCP:

Normalizare
Aa. Pulm.

15% din pacienii cu

SCA prezint semne de
IC acut

Corecia
ischemiei
(revascularizare
farmacologic
sau
intervenional)

Asociat tireotoxicozei, DC:

bolii Paget, fistulelor FC:
arterio-venoase, anemiei

Corecia
primare

presiune

cauzei

Factori precipitani i cauze de

insuficien cardiac acut
Situaii ce duc de obicei la deteriorare rapid
Aritmie rapid sau bradicardie sever/tulburri de conducere
Sindrom coronarian acut
Complicaie mecanic a sindromului coronarian acut (de exemplu,
ruptur de sept interventricular, ruptur de cordaj valvular mitral,
infarct de ventricul drept)
Embolie pulmonar acut
Criza hipertensiv
Tamponada cardiac
Disecia de aort
Chirurgie sau probleme perioperatorii
Cardiomiopatie peripartum

Factori precipitani i cauze de

insuficien cardiac acut
Situaii ce duc de obicei la o deteriorare mai puin rapid

Infecii (incluznd endocardita infecioas)

Exacerbarea n BPOC/astm
Anemia
Insuficien renal
Noncompliana la diet/tratament medicamentos
Cauze iatrogene (prescrierea de AINS sau corticosteroizi; interaciuni
medicamentoase)
Aritmie, bradicardie i tulburri de conducere ce nu duc la schimbarea
brusc, sever a ritmului cardiac
Hipertensiunea necontrolat
Hipotiroidismul sau hipertiroidismul
Abuzul de alcool sau droguri

Fiziopatologie

!A permeabilitatea i integritatea capilarelor

prezervat
membrana alveolo-capilar este permeabil numai
pentru lichide i cristaloide
exist un schimb continuu de lichide i cristaloizi ntre
patul vascular pulmonar i interstiiu (500 ml/zi)
EPA este favorizat de gradientul presional favorabil la
nivelul polului arterial capilar
marcat i rapid a presiunii hidrostatice capilare (>
25-28 mmHg) filtratul drenajului limfatic
acumulare interstiial acumulare n alveole

Fiziopatologie

disfuncie ventilatorie restrictiv: complianei

pulmonare congestia vascular, diluia surfactantului
disfuncie ventilatorie obstructiv: compresia i edemul
bronhiolelor terminale
travaliul respirator tahipnee cu respiraie ineficient
dezechilibru ventilaie-perfuzie, suprafeei de schimb
gazos tahipnee hipoxemie i hipocapnie
EPA sever, cu inundaie alveolar hipoventilaie
hipoxemie, hipercapnie, acidoz respiratorie
stimulare simpatic tahicardie, HTA, transpiraii
profuze
lichidul alveolar tuse, expectoraie, raluri crepitante

Fiziopatologie
fibre
musculare netede

artera pulmonar
sept
intraalveolar
broniol
respiratorie

broniol respiratorie
vena
pulmonar

por
alveolar

alveole

reea capilar alveolar

duct alveolar
reea elastic alveolar

Fiziopatologie

Edem pulmonar

Fiziopatologie

Fiziopatologie
Funcia pulmonar normal
Alveola pulmonar
Artera pulmonar
ce pleac din VD

CO2, O2

Snge neoxigenat

Rentoarcerea la inim

Snge oxigenat
CO2, O2

Sngele sub presiune trece n capilarele pulmonare

CO2 trece prin intermediul membranei alveolo-capilare n sacul alveolar
O2 trece tot prin intermediul membranei alveolo-capilare n capilarele sangvine
Sngele oxigenat se ntoarce la inim

Aspectul anatomo-patologic

Fiziopatologie

Incapacitatea de a asigura funcia de pomp (disfuncia sistolic)

Incapacitatea de a asigura umplerea ventricular (disfuncia
diastolic)

Factorii care influeneaz volumul btaie/debitul cardiac:

presarcina
postsarcina
contractilitatea

pres. telediastolice a VS vol. telediastolic VS F. de

contracie i volumul btaie
Legea Frank-Starling: presarcinii contractilitii DC
normal

Fiziopatologie
EPA cardiogen
pres. de umplere a VS pres. n capilarele pulm. => extravazarea fluidelor
din compartimentul intravascular n interstiiul pulmonar i alveole =>
hipoxemie => dispnee
IC acut hipertensiv
HTA brusc a postsarcinii relaxare alterat compliana VS
IC acut dreapt
n TEP, infarct de VD
presarcina VS umplerea VS hTA perfuzia Aa. coronare drepte
ischemie agravarea IC
IC acut asociat sdr. coronarian acut
ischemia/necroza miocardic disfuncie sistolic + diastolic DC
pres. de umplere a VS apariia IVS i a dispneei
IC acut cu DC crescut
vasodilataie periferic
rezistena vascular sistemic crescut
unt arterio-venos

Continuum-ul cardiovascular
Boal Coronarian
Ischemic
Ruptura plcii
Ateroscleroz

Disfuncie
endotelial

Angiotensin II

Infarct miocardic

Dilatare/Remodelare
Factori de risc
Insuficien Cardiac
Hipertensiune
Hiperlipidemie
Diabet

Boal cardiac n
stadiu terminal

Mecanisme compensatorii n IC
ACUTE (RAPIDE)

CRONICE
(TARDIVE)

MECANISME
CENTRALE

Tahicardia
Mecanism
diastolic
(legea Frank-Starling)
Legea Laplace

Hipertrofia

MECANISME
PERIFERICE

Redistribuia DC
desaturrii Hb
Metabolism anaerob

Retenia
hidrosalin

Legea Frank-Starling
n 1895 Frank demonstreaz urmtoarele: cu ct presarcina este
mai mare cu att este mai mare fora dezvoltat de muchiul
cardiac de broasc.
n 1914 Starling demonstreaz acelai fenomen pe un preparat
cardiopulmonar de cine.
Principiile de baz n mecanismul Frank-Starling se regsesc n
relaia lungime-tensiune pentru cardiomiocit:
n condiii de repaus, muchiul cardiac funcioneaz la o lungime
suboptimal;
la creterea lungimii sarcomerului: numrul situsurilor de
legare acto-miozinice numrul punilor acto-miozinice;
mecanismul implic i afinitii structurilor contractile pentru
Ca2+ citosolic.

Legea Frank-Starling
DC
TA (sistol)
Rezerva
cardiac

DC repaus
Tensiune
Debit cardiac
(l/min)

Risc de
edem pulmonar

Diastol
1,8

2,2

2,4

Legea Laplace

T = P X r/2h
T = tensiunea exercitat asupra pereilor
ventriculari
P = presiunea n cavitate
R = raza cavitii
H = grosimea pereilor

SIMPTOME

SEMNE

CONGESTIE

Dispnee (de efort, de repaus,

ortopnee, dispnee paroxistic nocturn),
tuse
Disconfort membre inferioare (prin
edeme)
Disconfort abdominal, meteorism,
saietate precoce, anorexie

Raluri pulmonare crepitante i

subcrepitante, revrsat pleural (de obicei
bilateral), nu tolereaz decubitul dorsal
Edeme periferice mb. inf., pe parcursul
spitalizrii pot aprea edeme presacrate
Ascit,
hepatalgie,
hepato-/
splenomegalie, icter scleral, n
greutate, turgescen jugular, reflux
hepatojugular

HIPOPERFUZIE

Semne i simptome de IC acut

Fatigabilitate
Extremiti reci, paloare tegumentar,
Status mental alterat, confuzie, hTA (poate fi doar ortostatic), puls slab
dificulti de concentrare, somnolen perceptibil, oligo-/anurie
diurn
Vertij, sincop

Edemul pulmonar acut

Cu
HTA

EPA
cardiogen

cu
hTA

mixt

Tabloul clinic EPA

anamneza: de obicei sugestiv de boal cardiac preexistent

dispnee sever, cu debut brusc, cu tahipnee (> 35 respiraii/minut) i
ortopnee, utilizarea mm. respiratori accesori
tuse cu expectoraie rozat, spumoas, aerat
transpiraii profuze, reci, tegumente marmorate
cianoza extremitilor, pacient agitat, anxietate marcat
se pot asocia semne de presiune venoas central (jugulare
turgescente, hepatomegalie sensibil, edeme periferice)
auscultaia: raluri crepitante i subcrepitante > inferioar +/
sibilante (datorate bronhospasmului asociat)
auscult.cordului (dificil):tahicardie/tahiaritmii +/ galopVS, sufluri
HTA (!A reactiv) sau TA (ca semn de DC )
uneori evoluie nefavorabil: respiraie ineficient, superficial,
somnolen, com, deces (insuf. respiratorie acut/oc cardiogen)

Investigaii paraclinice

ECG: HVS, microvoltaj (pericardit sau boal infiltrativ),

tulburri mixte de faz terminal (ischemie), prezena undei Q
(sechel de IM);
Radiografia toracic: cardiomegalie, revrsat pleural;
Ecocardiografia: evaluarea funciei sistolice i diastolice,
dimensiunea cavitilor, prezena valvulopatiilor, disecia de
aort, modificri pericardice;
Teste de laborator:

electrolii (hiponatremie < 135 mmoli/l)

sdr. de retenie azotat
sdr. de hepatocitoliz ( TGO, TGP), sdr hepatopriv ( trombocite, fact.
de coagulare), sdr. de colestaz ( Bi, F. alcaline, GGT) atenie la
medicamentele cu tropism hepatic (statine)
HLG: anemia (prin hemodiluie), trombocitopenia
markerii de necroz miocardic: CK, CK-MB, LDH, TGO, troponina

Radiografia toracic

Radiografia cord-pulmon: +/ cardiomegalie, semne de edem

interstiial i alveolar: hiluri mari, imprecis conturate, desen
perivascular accentuat perihilar, n cmpurile inferioare i medii,
voalarea cmpurilor pulmonare, infiltrri perihilare, cu margini
imprecis conturate n aripi de fluture

Investigaii paraclinice

Alte investigaii:
gazometria arterial (mai ales la pacienii diabetici)
inserarea unui cateter venos central: indicaie de clas IIa
(nivel de eviden C); permite msurarea presiunii venoase
centrale i adm. i.v. a medicaiei inotrope
cateterizarea Aa. pulmonare (cu ajutorul cateterului SwanGanz) n cazul pacienilor instabili hemodinamic, a pacienilor
neresponsivi la tratamentul instituit sau la cei la care nu se pot
evalua ecocardiografic presiunile pulmonare
coronarografie la pacienii coronarieni: indicaie de clasa I,
nivel de eviden B
reperfuzia coronarian n cazuri selecionate amelioreaz
prognosticul

Diagnosticul insuficienei cardiace

Diagnosticul IC-FER necesit prezena a trei caracteristici:
Simptome tipice de IC
Semne tipice de ICa
Scderea FEVS

Diagnosticul IC-FEP necesit prezena a patru caracteristici:

1.
2.
3.
4.

Simptome tipice de IC
Semne tipice de ICa
FEVS normal sau marginal redus i VS nedilatat
Dovad obiectiv de boal structural a cordului (hipertrofie VS/dilatare AS)
i/sau disfuncie diastolic

IC = insuficien cardiac; IC-FEP = insuficien cardiac cu fracie

de ejecie pstrat; IC-FER = insuficien cardiac i fracie de
ejecie sczut; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; a = Semnele
pot lipsi n fazele incipiente ale insuficienei cardiace (mai ales n ICFEP) i la pacienii tratai cu diuretice

Diagnostic diferenial

Astmul bronic (anamneza sugestiv)

Embolia pulmonar

Bronhopneumonia

BPOC acutizat sever

Pneumotorax/Hemotorax

Pericardita acut exudativ/Tamponada cardiac

Clasele de indicaie
Clasele de
indicaie
Clasa I

Clasa II

Definiie
Evidene
i/sau
procedura/indicaia
util i eficient

Indicaii

acord
general
c Este recomandat /
terapeutic este benefic, este indicat

Dovezi discordante i/sau divergen de opinii cu

privire la eficacitatea procedurii/indicaiei
terapeutice
II a: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt n Ar trebui s fie luate
favoarea utilitii/ eficienei
n considerare
II b: utilitatea/ eficiena sunt mai puin bine Pot fi considerate
stabilite de dovezi/ opinii

Clasa III

Dovezi sau acord general c procedura/indicaia Nu se recomand

terapeutic nu este util/ eficient i n unele
cazuri poate fi duntoare.

Nivelurile de eviden
Nivelul de Date derivate din cel puin dou trialuri clinice
eviden A randomizate sau metaanalize
Nivelul de Date derivate dintr-un singur trial clinic
eviden B randomizat i/sau metaanaliz sau din studii
nerandomizate
Nivelul de Consens de opinie al experilor i/sau studii mici,
eviden C studii retrospective

Tratament

Obiectivele tratamentului:
Identificarea etiologiei i a fact. precipitani
Meninerea TA la valori normale
Status volemic adecvat
Meninera funciei renale n parametri normali
TA
hTA hipovolemic: asimptomatic hidratare p.o. (adm i.v. de
lichide poate accentua simptomele congestive)
hTA hipovolemic: simptomatic repleie volemic + suport
inotrop pozitiv (ameliorarea hipoperfuziei tisulare)
Hipervolemia
diuretice de ans
Meninerea funciei renale n parametri normali
tratament diuretic (cu monitorizarea ionogramei)

Algoritm general de management al

IC acute

Congestie pulmonar
SpO2 < 95%

Diverse etiologii
(SCA, aritmii, BAV, HTA)

diuretice, vasodilatatoare
oxigenoterapie, ventilaie
invaziv, IOT + VM
SCA: revascularizare
Aritmii: antiaritmice, EE
BAV: cardiostimulare
HTA: vasodilatatoare

non-

TAs > 100 mmHg

TAs = 90-100 mmHg

TAs < 90 mmHg

Trat. vasodilatator (NTG,

Levosimendan)

Trat. vasodilatator inotrop

(dobutamin, levosimendan)

Corecia presarcinii cu fluide

(funcie PVC) + dopamin

Rspuns favorabil
Iniierea terapiei orale (diuretice, IECA,
beta-blocante)

Rspuns slab
Adugare inotrop, vasopresor, suport
mecanic, monitorizare invaziv

Tratamentul medicamentos

Diureticele

de prim intenie, mai ales diureticele de ans

monitorizarea valorilor TA, a diurezei i a ionogramei
furosemid i.v. determin:

venodilaie n 15 minute
diurez dup aprox. 30 minute
efect maxim: ntre 1-2 ore

Vasodilatatoarele
Nitraii

efect venodilatator congestia pulmonar ntoarcerea venoas

volumul btaie
la doze mari: efect vasodilatator presarcina
dezavantaj: tahifilaxia dup 24 ore

Neseritide (peptid natriuretic recombinant uman)

vasodilataie venoas i arterial

Tratamentul medicamentos

Medicaia inotrop
Dobutamina

Dopamina

FC DC
tahifilaxia apare n 24-48 ore
efecte adverse: tahicardia, aritmiile atriale i ventriculare
doza: 1-2 mcg/kg/min 10 mcg/kg/min
n doz < 2-3 mcg/kg/min efecte dopaminergice, discret a perfuziei
renale, splanhnice i cerebrale diurezei
n doze mari (10-20 mcg/kg/min) VC arterial

Milrinona

inhibitor de fosfodiesteraz III

efect inotrop i vasodilatator
avantaje: se poate administra la pacienii cu aritmii, la cei cu tratament
beta-blocant

Tratamentul medicamentos

Medicaia inotrop
Levosimendan

sensibilizator al canalelor de calciu

T = 80 ore
efect inotrop pozitiv, rezistena vascular sistemic i pulmonar
efecte secundare: hTA, FiA, aritmii ventriculare
volumul btaie, postsarcina (fr s creasc consumul de oxigen al
miocardului)

Digoxin

Inhibiia lent a
Na+/K+ ATP-azei

DC i eficacitatea pompei cardiace

Exterior
Interior

concentraia de
Na intracelular,
concomitent cu
acumulare
de
Ca2+ intracelular

Tratamentul medicamentos

Opioidele (Morfina)

utilizate n edemul pulmonar acut

anxietatea i amelioreaz suferina asociat cu dispneea

sunt venodilatatoare
presarcina
aciunea centrului simpatic
induc grea (necesitnd administrarea concomitent de antiemetice
ciclizina are activitate vasoconstrictoare)

deprim centrul respirator => ventilaie invaziv

Alte terapii farmacologice

profilaxia TEP
Tolvapan-ul (un antagonist de receptori ai vasopresinei V2) poate fi
folosit n tratarea pacienilor cu hipotensiune rezistent (setea i
deshidratarea sunt reacii adverse recunoscute)

Venodilatatoarele intravenoase folosite n insuficiena

cardiac acut
Vasodilator

Dozaj

Efecte adverse
principale

Altele

Nitroglicerina

ncepe cu 10-20
g/min, crete pn
la 200 g/min

Hipotensiune, cefalee Toleran la

folosire
continu

Isosorbit
dinitrat

ncepe cu 1 mg/h,
crete pn la 10
mg/h

Hipotensiune, cefalee Toleran la

folosire
continu

Nitroprusiat

ncepe cu 0,3
g/kg/min i crete
pn la 5 g/kg/min

Hipotensiune,
toxicitate la izocianat

Nesiritida

Bolus 2 g/kg +
infuzie 0,01
g/kg/min

Hipotensiune

Fotofobie

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru ameliorarea dispneei
i congestiei. Simptomele, diureza, funcia renal i ionograma
trebuie monitorizate regulat n timpul tratamentului cu diuretic i.v.

Oxigenoterapia cu flux nalt este recomandat pacienilor cu

saturaie a oxigenului < 90% sau PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) pentru
corecia hipoxemiei.

Profilaxia tombembolismului (ex. cu HGMM) este recomandat la

pacienii care nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru
anticoagulare, pentru a reduce riscul de tromboz venoas profund
i embolie pulmonar.

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa

Nivelul

Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) trebuie luat n considerare la pacienii

dispneici cu edem pulmonar i o frecven respiratorie > 20 respiraii/min
pentru a mbunti dispneea i a reduce hipercapnia i acidoza. Ventilaia
non-invaziv poate reduce tensiunea arterial i nu ar trebui utilizat la
pacienii cu o tensiune arterial sistolic < 85 mmHg (tensiunea arterial
trebuie monitorizat regulat pe parcursul acestui tratament).

II a

Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie luat n considerare la

pacienii anxioi, nelinitii pentru a atenua aceste simptome i a ameliora
dispneea. Starea de contien i efortul ventilator trebuie monitorizate
frecvent pentru c opioizii pot deprima respiraia.

II a

O perfuzie cu nitrat trebuie luat n considerare la pacienii cu congestie

pulmonar/edem i TAs > 110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau
aortic sever, pentru a reduce presiunea n capilarele pulmonare i
rezistena sistemic vascular. Nitraii pot ameliora dispneea i congestia.
Simptomele i TA trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului cu
nitrai i.v.

II a

Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

O perfuzie cu nitroprusiat de sodiu poate fi luat n considerare la
pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune sistolic > 110
mmHg care nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a reduce
presiunea capilar pulmonar i rezistena vascular sistemic. Este
recomandat pruden la pacienii cu infarct miocardic acut.
Nitroprusiatul poate ameliora dispneea i congestia. Simptomele i
tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul
tratamentului i.v. cu nitroprusiat.

II b

Agenii inotrop pozitivi NU sunt recomandai dect dac pacientul

este hipotensiv (TA sistolic < 85 mmHg), hipoperfuzat sau n oc
din considerente de siguran (aritmii ventriculare i atriale).

III

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc

Cardioversia electric este recomandat dac aritmia atrial sau
ventricular pare a contribui la instabilitatea hemodinamic pentru a
restabili ritmul sinusal i a mbunti simptomatologia.

O perfuzie cu un inotrop pozitiv (ex. dobutamin) trebuie avut n

vedere la pacienii cu hipotensiune (TA sistolic < 85 mmHg) i/sau
hipoperfuzie pentru a crete debitul cardiac, TA i pentru a
mbunti perfuzia periferic. ECG-ul trebuie monitorizat n
continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza aritmii i
ischemie miocardic.

II a

Suportul mecanic pe termen scurt trebuie avut n vedere (ca bridge

to recovery) la pacienii sever hipoperfuzai n ciuda terapiei
inotrop + i cu o cauz potenial reversibil (miocardit viral) sau
o cauz potenial corectabil chirurgical (ruptur acut de SIV).

II a

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc

O perfuzie cu levosimendan (un inhibitor de fosfodiesteraz) poate
fi avut n vedere pentru a anula efectul betablocantelor, dac
betablocantele sunt considerate a contribui la hipoperfuzie. ECG-ul
trebuie monitorizat continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot
cauza aritmii i ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a
TA trebuie luat n considerare.

II b

Un vasopresor (dopamin sau noradrenalin) trebuie luat n

considerare la pacienii n oc cardiogenic, n ciuda tratamentului cu
inotrop pozitiv, pentru a crete TA i perfuzia organelor vitale. ECGul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot cauza aritmii i/sau
ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie luat
n considerare.

II b

Suportul mecanic circulator pe termen scurt poate fi luat n

considerare (ca bridge to decision) la pacienii care se deterioreaz
rapid nainte ca o evaluare diagnostic i clinic s poat fi realizat.

II b

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu sindrom coronarian acut

PCI primar imediat (sau CABG n cazuri particulare) este
recomandat dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS
nou instalat pentru a reduce gradul de necroz miocardic i a
reduce riscul de moarte prematur.

Alternativa la PCI sau CABG

Terapia trombolitic intravenoas este recomandat dac PCI/CABG
nu pot fi realizate, dac exist supradenivelare de segment ST sau
BRS nou instalat pentru a reduce gradul de necroz miocardic i a
reduce riscul de moarte prematur

PCI precoce (sau CABG la anumii pacieni) este recomandat n caz

de SCA fr supradenivelare de segment ST pentru a reduce riscul
de recuren a SCA. Revascularizarea urgent este recomandat la
cei instabili hemodinamic.

Eplerenone este recomandat pentru a reduce riscul de deces i

riscul de spitalizare de cauz CV la pacienii cu FEVS 40%.

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu sindrom coronarian acut

Un IEC (sau un sartan) este recomandat la pacienii cu FEVS
40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces, infarctul
miocardic recurent i spitalizarea pentru IC.

Un betablocant este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup

stabilizare, pentru a reduce riscul de deces i de infarct miocardic
recurent.

II a

Un opioid i.v. (mpreun cu un

pacienii cu angin pectoral
(precum i dispneea). Starea
trebuie monitorizate frecvent
deprima respiraia.

antiemetic) trebuie avut n vedere la

pentru a ameliora acest simptom
de contien i efortul ventilator
dup administrare pentru c pot

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu FiA i AV rapid

Pacienii trebuie anticoagulai (cu heparin), dac nu sunt deja
anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, imediat ce
FiA este descoperit pentru a reduce riscul de embolie arterial
ischemic i AVC.

Conversia electric este recomandat la pacienii cu instabilitate

hemodinamic cauzat de FiA i la care conversia rapid la ritm
sinusal este necesar pentru a ameliora rapid starea clinic.

Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie

luat n considerare la pacienii la care este luat decizia de a
restaura ritmul sinusal n regim non-urgent (controlul ritmului).
Aceast strategie trebuie aplicat doar la cei cu un prim episod de
FiA cu durat de < 48 de ore (sau la pacienii fr tromb atrial la
ecocardiografia transesofagian).

Recomandri de tratament n
insuficiena cardiac acut
Recomandri

Clasa Nivelul

Pacieni cu FiA i AV rapid

Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac poate fi utilizat
pentru controlul rapid al AV.

Dronedarona nu este recomandat din considerente de siguran

(creterea riscului de spitalizare de cauz cardiovascular i un risc
de moarte prematur), n special la pacienii cu FEVS 40%.

III

Clasa I de antiaritmice nu este recomandat din motive de siguran

(crete riscul de moarte prematur n special la pacienii cu
disfuncie de VS.

III

Pacienii cu bradicardie sever sau bloc

Pacingul este recomandat la pacienii instabili hemodinamic din
cauza bradicardiei sau blocului pentru a mbunti condiia clinic a
pacientului.

Asistarea circulatorie mecanic

destinat pacienilor care nu pot fi controlai n pofida tuturor

manifestrilor farmacologice instituite
poate constitui o punte spre transplantul cardiac
dispozitive de asistare:
balon de contrapulsaie intra-aortic

fluxul coronarian
postsarcina
perfuzia renal
NU consumul miocardic de O2
Inim artificial
complicaii: ischemia la niv. mb. inf., sepsisul, tromocitopenia

membrane de oxigenare extracorporeal

dispozitive de asistare uni- sau biventricular cu flux
pulsatil sau continuu (VAD ventricular assist device)
inim artificial total

Selecia pacienior pentru asistarea

mecanic
Candidaii trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
criterii hemodinamice de oc cardiogen
suport inotrop pozitiv maximal i balon de contrapulsaie intraaortic
Criteriile de excludere sunt:
uree > 100 mg/dl
creatinin > 5 mg/dl
boal cronic hepatic
boal renal cronic
cancer n stadiu metastazant
stare septic, deficite neurologice
vrsta > 65 ani (n cazul punii ctre transplant)

Indicaiile inseriei balonului de

contrapulsaie intra-aortic

oc cardiogen
Postcardiotomie
Asociat cu IMA
Complicaii mecanice ale IMA (ruptura de mm. papilar,
ruptura SIV)
Asociat cu revascularizarea miocardic chirurgical
Inserie preoperatorie la pacienii cu disfuncie sever de VS
sau aritmii severe maligne
Inserie postoperatorie pt. oc cardiogen postcardiotomie
Asociat cu revascularizarea miocardic intervenional
Infarct miocardic instabil hemodinamic
PTCA cu risc nalt: pacienii cu disfuncie sever de VS sau
anatomie coronarian complex

Indicaiile inseriei balonului de

contrapulsaie intra-aortic

Stabilizarea pacienilor cu transplant cardiac anterior

montrii unui dispozitiv de asistare ventricular

Angina sever postinfarct

Aritmiile ventriculare severe postinfarct

Teerlink JR Diagnosis and management of

acute heart failure 2008

Caz clinic

Pacient fost fumtor, vechi hipertensiv (cu tratament intermitent la

domiciliu), n antecedente cu infarct miocardic acut anterior i
inferior, un episod de fibrilaie atrial paroxistic (conversie
chimic la RS cu Amiodaron) i un episod de EPA, se interneaz
n stare grav n edem pulmonar acut pe fondul creterii valorilor
tensionale n contextul unei relative aderene la tratament.
La internare:

afebril, cianoz perioral, tegumente i mucoase palide

ancombrat traheo-bronic, dispnee cu ortopnee i polipnee, expectoraie
rozat
raluri crepitante n 2/3 inf. bilateral, SpO2 = 65% n aerul ambiant
TA=200/100 mmHg, AV=100/min, zg. cardiace ritmice, acoperite de
auscultaia pulmonar, suflu sistolic III/VI n focarul mitralei, suflu sistolic
II/VI n focarul aortic
abdomen dureros la palpare n hipocondrul drept i epigastru, ficat la 2 cm
sub rebordul costal;

Caz clinic

ECG: Tahicardie sinusal, AV=110/min, BRD major, bigeminism

ventricular

Caz clinic

ECG dup remisia fenomenelor congestive pulmonare: RS, AV=98/min,

BRD major, qR DII, DIII, aVF; T negativ, simetric DIII, aVF; qR V1;

Impactul medicaiei asupra

morbiditii/mortalitii n IC acut
CLASA

AMELIORARE
SIMPTOMATIC

REMODELARE

SUPRAVIEUIRE

Digoxin

Diuretic de ans

Diuretic
antialdosteronic

IECA

BRA

Nitrai

Beta-blocante

Medicaie
inotrop

J Nephrol 2004; 17(6): 749-761

Evoluie i prognostic n IC acut

Factori de prognostic negativ:

prezentarea cu oc cardiogen (principalul factor negativ)
hipoNa
insuficiena renal
infarctul miocardic
boala cerebrovascular
TA la internare
nivel de troponin i BNP
Mortalitatea la 1 an de la episodul de IC acut este mai mic la
pacienii cu IC acut de novo dect la cei cu IC cronic
decompensat (16,6% versus 23,2%)
Cel mai bun prognostic = IC acut hipertensiv

V mulumesc!