Sunteți pe pagina 1din 75

PERICARDITA

ACUTA
Conf.Dr.Daniela Bartos
DEFINITIE
 Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai
multe ori inflamatorii
 In majoritatea cazurilor sunt secundare
altor afectiuni
 Rolul fiziopatologic al pericardului
 fixare a cordului
 aparare fata de infectii, traumatisme
 prevenire a fortei hidrostatice pe cord
 prevenire a dilatatiei acute a cordului
 Presiunea intrapericardica este ≤ 0
 Cantitatea normala de lichid in sacul
CLASIFICARE

1. Criteriu clinic
- Acute
- Cronice
2. Caracterul exudatului
- Serofibrinos
- Hemoragic
- Purulent
- Chilos
CLASIFICARE
3. Criteriul etiologic:
- infectioasa: virala, bacteriana, TBC ,
parazitara, fungica;
- neoplazica;
- boli autoimune;
- postiradiere toracala sau mediastinala;
- post infarct miocardic;
- uremie;
- posttraumatica;
- tratamente cronice cu hidrazida,
procainamida,
citostatice, dihidralazina,
difenilhidantoina;
PERICARDITA ACUTA
FIBRINOASA
Morfopatologic
 inflamatia pericardului
 fara acumulare de lichid in
sacul pericardic
Clinic
 Durerea pericardica
- Localizata precordial sau retrosternal
- Intensa
- Nu iradiaza
- Accentuata de miscarile toracelui
- Nu cedeaza la nitroglicerina
 Dispnee – prin limitarea antalgica a
miscarilor toracelui
 Febra sau subfebra
 Tuse iritativa - accentueaza durerea
 Disfagie - rar
Examenul obiectiv
 Frecatura pericardica:
 trunchiulflectat inainte, apnee
 sediul maxim pe marginea
stanga a sternului sau
apendixul xifoid
 in general sistolica si uneori
proto-diastolica
Paraclinic

 Radiografia toracica -
normala
 ECG

 Ecocardiografia

 Date biologice
Electrocardiograma
Modificarile - caracter dinamic:
• supradenivelare segm. ST difuza in
toate derivatille cu exceptia aVR si
V1, cu concavitate superioara, unda T
pozitiva
• segmentul ST devine izoelectric ,
unda R de amplitudine normala
• negativare difuza a undei T
• normalizare ECG
Electrocardiograma
Paraclinic
 Ecocardiografia
 nediagnostica
 pericardul apare ingrosat

 Date biologice
 sindrom inflamator nespecific (VSH,
fibrinogen, PCR)
 leucocitoza
 anticorpi specifici pentru agentul
infectios
PERICARDITA ACUTA
EXUDATIVA FARA
TAMPONADA
 Fiziopatologie
 cantitate de lichid < 1500 ml
 fara modificarea presiunii
intrapericardice

 Etiologie (mai frecvent):


 neoplazica
 tuberculoasa
 mixedem
 boli autoimune
 transplantul cadiac
 al III-lea trimestru de sarcina
Obiectiv

 Matitate cardiaca
normala/crescuta
 Zgomote cardiace asurzite

 Frecatura pericadica
prezenta/absenta
Paraclinic
 Radiografia CP
 cadiomegalie globala (lichid >
250 ml)
 scurtarea pediculului vascular al
cordului (cord in carafa)
 hiluri pulmonare normale

 ECG
 nu exista modificarile sugestive
ca in forma fibrinoasa
 complexe QRS microvolatate
 unde T aplatizate sau negative
Paraclinic
 Ecocardiografia
 lichid liber sau cloazonat in sacul
pericardic
 cantitate mica: < 10 mm posterior de
VS
 cantitate medie : 10-20 mm posterior
de VS
 cantitate mare : > 20 mm posterior de
VS

 CT sau MRI
 pentru a diferentia lichidul pericardic
Lichid
pericardic
PERICARDITA
RECURENTA
 Poate fi fibrinoasa sau exudativa
 Clinic: durere pericardica/ febra/
frecatura pericardica
 ECG: modificari sugestive in 50%
dintre cazuri
 Evolutie: rar tamponada sau
constrictie
TAMPONADA
CARDIACA
Fiziopatologie
 creste presiunea intrapericardica (Pp)
→ se repercuta asupra cordului
 efectul - mai marcat asupra cordului
drept (in special AD)
 colaps diastolic al AD si VD →
refluarea sangelui in sistemul cav si
scaderea indexului sistolic
Fiziopatologie
 Consecintele acumularii de lichid
pericardic
 creste presiunea intrapericardica →
scade volumul telediastolic
ventricular
 limitarea umplerii diastolice a
cordului
 scaderea volumului bataie

 pulsul paradoxal
Creste refluxul in
sistemul cav

Scade debitul in artera


pulmonara

Scade debitul cardiac

Scade presiunea arteriala


Fiziopatologie
 Pulsul paradoxal
- scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si
diminuarea sau chiar disparitia pulsului in
inspir
- dispare cand tamponada se asociaza cu:
- stare de soc
- hipotensiune severa
- regurgitare aortica severa
- defect septal interatrial
- este prezent si in:
- Embolia pulmonara
- Infarctul de ventricul drept
- Pericardita constrictiva
- Boala pulmonara obstructiva severa
- Ascita voluminoasa
Cauzele TC
 Traumatisme
 Rupturi cadiace sau ale aortei
 Epansamente pericardice acute
(neoplasme, tuberculoza)
 Dupa chirurgia cardiaca
 Cauze rare: dupa iradiere, boli
autoimune (LES)
 Tratament anticoagulant
Tabloul clinic
TC acuta
1. Hipotensiune arteriala
2. Presiune venoasa sistemica
crescuta (jugulare turgide)
3. Zgomote cardiace asurzite
4. Alte semne : dispnee/
tahicardie/agitatie sau apatie/
transpiratii/ puls radial slab sau
absent/puls paradoxal
!!! In absenta interventiei rapide →
olaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanic
Tabloul clinic
TC subacuta
Simptome instalate insidios,
nespecifice:
 Durere cu caracter pericardic

 Dispnee

 Tahicardie

 Turgescenta jugulara/ hepatomegalie

 Tendinta la hipotensiune arteriala

 Zgomote cardiace asurzite/frecatura


pericardica
Forme particulare de TC
1. TC cu absenta pulsului paradoxal
 disfunctie de VD
 DSA
 IAo severa
 embolie pulmonara
2. TC cu presiune scazuta
 hipovolemie/tuberculoza/neoplasm
 TA este normala
 PVC in jur de 15 cm H2O
3. TC regionala
 mai frecvent pe cordul drept
 dupa interventii chirurgicale cardiace,
in TBC
 diagnostic dificil
Forme particulare
1. Pneumopericardul
 Cauze:
 traumatisme toracice
 ruptura de esofag
 punctii sternale
 fistule bronho-pulmonare
 Clinic:
 timpanism in aria precordiala
 zgomote cardiace asurzite
 dureri toracice
 hipotensiune arteriala
 bradicardie sinusala
Diagnostic paraclinic
 ECG:
 fara modificari caracteristice
 posibil alternanta electrica a QRS
Alte cauze:
 tahicardie sinusala - pericardita constrictiva
- pneumotorax in tensiu
- disfunctie severa de VS
 Radiografia cord-pulmon - IMA

 normala in caz de hemopericard


 cord in carafa
 campuri pulmonare normale
Alternanta electrica /ECG
Diagnostic paraclinic
 Ecocardiografia
 zona transonica in sacul pericardic
posterior si anterior
 semne de debit transmitral scazut (↓
amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM,
fals PVM)
 cresterea DTD al VD in inspir si
diminuarea DTD al VS in inspir
 colaps protodiastolic al cavitatilor
drepte
 miscare paradoxala a SIV
 scaderea FE
 semne de congestie a VCI (> 2,2 cm,
Aspect tomografic al TC
Diagnostic paraclinic
 Cateterismul cardiac
- numai in cazuri selectate
- cresterea presiunii in AD si
cresterea PVC

Diagnostic diferential
 Infarctul de ventricul drept cu soc
cardiogen
 Tromboza venei cave superioare
 Socul de alte etiologii
Tratamentul
 Pericardiocenteza
 cu ac sau chirurgical
 Indicatii
 tamponada cardiaca
 ecocardiografic – lichid > 20 mm
 suspiciune dg de TBC sau neoplazie
 Contraindicatii
 disectie de aorta
 coagulopatie sau trombocitopenie < 50
000/mm3
 terapie anticoagulanta

 revarsat lichidian localizat sau redus


Tratamentul
 Tratament etiologic
 tuberculostatic
 tratament antiinfectios
 corticoterapie
 oprirea anticoagulantelor
 Administratrea parenterala de fluide/
sange/plasma
 NU - diuretic
- tonicardiac
- flebotomie
PERICARDITA ACUTA
IDIOPATICA SI VIRALA
 Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8;
Influenza; Epstein-Barr; varicela; HIV;
Coxiella Burnetti; mycoplasme
 Clinic
 debut precedat de un episod de infectie
virala (febra, mialgii, coriza)
 durere pericardica
 frecatura pericardica
 Paraclinic
 Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului
acestora la 4 saptamani
PERICARDITA ACUTA
IDIOPATICA SI VIRALA
 Evolutie
 favorabila in 1-3 saptamani
 la 15-30% din cazuri → recurente
 se poate complica cu miocardita

 Tratament
 AINS - 10 zile
 antitermice, antialgice
 eventual corticoterapie de scurta
durata (5-7 zile) in asociere cu AINS
inca 2-3 saptamani
PERICARDITA TUBERCULOASA
 Tabloul clinic
 debut lent cu febra/subfebra
 astenie
 dispnee, tuse
 durere toracica moderata

 Obiectiv
 matitate cadiaca crescuta
 frecatura pericardica
 tahicardie
 staza venoasa
 puls paradoxal
PERICARDITA TUBERCULOASA
 Diagnostic paraclinic
 Radiografia pulmonara
 posibil revarsat pleural
 Pericardocenteza
 lichidpericardic cu glucoza scazuta,
LDH crescut
 PCR ↑ , adenozindeaminaza >40 UI/L
 lizozim pericardic > 6,5 µ g/dl

 Biopsie pericardica
 folicului tuberculosi, leziuni cazeoase
 Ac antimiolemali si antimiozina (in
forma constrictiva)
PERICARDITA TUBERCULOASA

 Evolutie
 vindecare

 cronicizare cu constrictie
pericardica
PERICARDITA TUBERCULOASA
TRATAMENT
 Pericardiocenteza
 de urgenta, cu drenaj pericardic
 antibiotice i.v. pana la confirmarea
etiologiei BK
 Vancomicina 1 g x 2/zi i.v.
 Ceftraixona 1 g x 2/zi i.v.
 Ciprofloxacina 400 mg/zi
 Tratament tuberculostatic
 Hidrazida 300 mg/zi 2 luni
 Rifampicina 600 mg/zi ulterior HR inca 4 luni
 Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi
 Etambutol 15-25 mg/kgc/zi
PERICARDITA TUBERCULOASA
TRATAMENT
 Prednison
 doza 1-2 mg/kg/zi
 simultan cu terapia tuberculostatica

 5-7 zile cu scaderea progresiva a


dozei
 Pericardiotomie
 indicata in formele recurente sau
persistente dupa 4-6 saptamani de
terapie tuberculostatica
PERICARDITA INFECTIOASA
(PURULENTA)
 La persoane imunodeprimate,
tarate
 Forma foarte severa, evolutie
rapida spre TC sau constrictie
 Modalitati de infectare:
 Hematogena
 Prin contiguitate: abces pulmonar,
endocardita infectioasa, fistule
esofagiene,abces hepatic rupt prin
diafragm
PERICARDITA INFECTIOASA
 Morfopatologic
 revarsat purulent
 aderente pericardice, obliterari
partiale ale cavitatii
 eventual constrictie

 Tabloul clinic
 Febra, frisoane
 Semne de insuficienta cardiaca
dreapta
 Dispnee
 Tahicardie
 Hipotensiune arteriala
PERICARDITA INFECTIOASA
 Paraclinic
 Sindrom inflamator prezent
 Hemoculturi pozitive
 Lichid pericardic - tulbure sau franc
purulent, leucocite in masa, glucoza
scazuta, LDH crescut
 ECG – supradenivelare segm ST,
unde T negative, BRD minor
 Radiografia cord-pulmon: umbra
cardiaca de dimensiuni aproape
normale
PERICARDITA INFECTIOASA
 Evolutie
 severa cu dezvoltarea rapida a TC
 adesea evolutie spre constrictie
pericardica
 Tratament
 Pericardiotomie cu drenaj si
spalare repetata cu ser fiziologic,
urokinaza sau streptokinaza
 Antibioterapie bactericida
 cu spectru larg - aminoglicozide,
cefalosporine, oxacilina, metronidazol
 durata 4-6 saptamani
PERICARDITA FUNGICA
 La imunodeprimati, dupa operatii pe
cord, infectii pulmonare micotice
 Morfopatologic: revarsat seros sau
hemorgic cu leucocite in masa,
proteine crescute; pericard ingrosat
cu fibrina crescuta
 Clinic: forma severa
 Paraclinic: culturi; test de fixare a
complementului; test de precipitare
 Tratament: pericardiocenteza + AINS
+ amfotericina B (35-40 mg/kgc)
PERICARDITA NEOPLAZICA
 Mecanism de aparitie
 metastazare
 prin contiguitate
 Cel mai adesea apare in cacerul
bronho-pulmonar, cancerul de
san, limfoame, leucemii,
melanoame, cancere de tub
digestiv
 Morfopatologic
 lichid sero-citrin sau hemoragic

PERICARDITA NEOPLAZICA
 Clinic
 posibil asimptomatica
 dureri toracice
 dispnee, tuse
 alterarea starii generale
 poate evolua spre TC
 Paraclinic
 Radiografia pulmonara - poate sugera
punctul de
plecare (plaman, mediastin)
 CEA
 Punctia pericardica - atipii celulare
PERICARDITA NEOPLAZICA
 Tratament
 pericardiocenteza
 drenaj pericardic – cantitate ↑
lichid
 instilare de citostatice

 cisplatin 30 mg/m2 – neo BP

 thiotepa 15 mg/zi – zilele 1, 3, 5 –


neo san
 tratament simptomatic

 terapia bolii de baza


PERICARDITA UREMICA
 La pacientii cu IRC
 Mecanism – metaboliti azotati
toxici, infectii, imunosupresie,
hiperparatiroidism secundar
 Clinic - caracteristic pentru
pericardita, uneori TC
 Paraclinic
 ECG: modificari mai reduse
comparativ cu alte forme
 Tratament
 dializa renala sau peritoneala + AINS
PERICARDITA DIN
INFARCTUL MIOCARDIC
 Pericardita precoce
 frecatura pericardica adesea
tranzitorie
 revarsat lichidian ecografic
 nu influenteaza prognosticul IMA
 Pericardita tardiva (sindrom
Dressler)
 la 10 zile – 2 luni post-IMA
 mecanism autoimun
PERICARDITA DIN
INFARCTUL MIOCARDIC
 Clinic
 febra + durere pericardica + frecatura
pericardica
 Tratament
 AINS – electie - ibuprofen -↑ si fluxul
coronarian;
aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile,
apoi ↓ doza
 cortico-terapie - in formele rebele

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin


ruptura de cord,
PERICARDITA
POSTPERICARDIOTOMIE
 Apare prin mecanism autoimun
 La 10 zile – 2 luni postinterventie
chirurgicala
 Tendinta de recurenta
 In general volum mic
 Tratament
 AINS sau colchicina
 eventual corticoterapie

 instilare pericardica de triamcinolon


2
PERICARDITA
POSTIRADIERE
 Apare in cursul tratamentului
prin iradiere toracica sau
mediastinala
 Revarsat seros sau hemoragic
 Poate evolua spre constrictie
 Tratament: pericardiocenteza +
AINS
PERICARDITA
MEDICAMENTOASA
 Agenti anticoagulanti si
fibrinolitici
 Medicamente ce produc sindrom
lupic:
procainamida, hidrazida, metil-
dopa,
rezepina, metisergid,
doxirubicina
 Cateter-electrod epicardic
PERICARDITA DIN BOLILE
AUTOIMUNE
 Reumatismul
articular acut
 Poliartrita
reumatoida
 LES

 Scleroza sistemica

 Vasculite
PERICARDITELE
CRONICE
 DEFINITIE
revarsat pericardic cu durata de
peste 2 luni, indiferent de
etiologie

 PERICARDITA CONSTRICTIVA
 Pericardita constrictiva subacuta
 Pericardita constrictiva cronica
Etiologie
 Tuberculoza
 Pericardita idiopatica
 Neoplasm
 Post interventii
chirurgicale
 Infectii bacteriene
 Postiradiere
 Boli de colagen
 Uremie
Fiziopatologie
 Egalizarea presiunilor intre cele 4
cavitati ale cordului

 Scaderea umplerii cardiace in faza de


diastola tardiva

 Datorita lipsei de distensie a atriilor


se produce staza venoasa retrograda
Tablou clinic
 Simptome frecvente:
 Dispnee de efort, ortopnee
 Tuse
 Dureri toracice nespecifice
 Hepatalgii
 Edeme periferice
Examen obiectiv
 Turgescenta jugulara
 Semn Kussmaul (↑ umplerea
venoasa in inspir)
 Tahicardie
 Clic pericardic protodiastolic
 Retractie sistolica a socului
apexian
 “Vibranta pericardica”
 Semne clinice de insuficienta
Paraclinic
 Radiografie cord-pulmon
 cord de dimensiuni normale sau usor
crescute
 calcificari pericardice localizate in special pe
conturul drept
 posibil mediastin superior largit pe seama
venei cave
 ECG
 complexe QRS microvoltate
 unde T aplatizate sau negative
 fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri
 posibil bloc de ramura (extinderea
Calcificari
pericardice
Paraclinic
 Ecocardiografia
 pericard ingrosat, hiperecogen
 disparitia spatiului pericadic
 ventriculi mici, atrii mari
 SIV cu miscare paradoxala
 dilatare de vena cava inferioara
N.B. : nu exista semne patognomonice
pentru
diagnostic
Paraclinic
 Examen CT sau RMN
 pericard ingrosat
 deformarea VD
Cateterism cardiac
aspect de “deep-platou” – reducerea
initiala a presiunii in VD, cand se
realizeaza o umplere rapida
debit cardiac normal sau sczut
VTS si VTD normale sau scazute
Diagnostic diferential

 Stenoza mitrala
 Cardiomiopatia restrictiva
(PTDVS ↑ )
 Mixom de atriu drept

 Obstructia venei cave


superioare
Tratament
 Chirurgical
 de electie
 pericardiectomie partiala sau
totala
 Medicamentos
 la pacientii neoperati, cu semne de
insuficienta cardiaca
 administrarea de diuretic - cu
prudenta si in doze foarte mici