EMBOLIA PULMONARĂ

SL BALASANIAN MIRCEA
 DEFINIŢIE

• Obstrucţia arterelor pulmonare cu material solid, cel mai

frecvent tromb, cu originea
o Cel mai frecvent în venele profunde ale membrelor
inferioare sau mai rar în cavităţile cardice drepte
o Mai rar format in situ, în arterele pulmonare
 PATOGENIE

• Triada Virchow
o viteza sângelui
o Integritatea endoteliului vascular
o Factori de coagulare
• Risc TVP
o Staza venoasă
o Leziuni ale endoteliului vascular
o Hipercoagulabilitate
 PATOGENIE

• Obstrucţia AP determină
o Creşterea RV pulmonare şi baraj în faţa VD  ICD acută
o Blocarea oxigenării sângelui  Hipoxemie
o Scăderea umplerii VS  scăderea DC
 FACTORI DE RISC

• Vârsta
• Imobilizarea, IC, IMA fără anticoagulare
• Neoplazii
• Chirurgie abdominală majoră/bazin/femur
• Sarcina şi postpartum
• Anticoncepţionale cu estrogeni
• Obezitatea
• APP de TVP sau TEP
• Stări de hipercoagulabilitate (deficit de ATIII, Ac
antifosfolipidici)
 TABLOU CLINIC

• Tablou clinic mai zgomotos cu cât trombul este mai mare

• Obliterare ram periferic
o Asimptomatic, sau
o Tablou clinic de INFARCT PULMONAR
Durere toracică de tip pleuritic (accentuată de inspir)
Dispnee
Hemoptizii mici
Subfebrilităţi
Raluri crepitante localizate
 TABLOU CLINIC

• Obliterare ram central sau trombi multipli

o Dispnee importantă, polipnee
o Cianoză centrală
o Durere retrosternală asemănătoare anginei (ischemia
prin suprasolicitare a PL al VD)
o Tahicardie, galop VD
o Sincopă
o Suflu de IT, semn Harzer (pulsaţii VD)
o hTA, şoc cardiogen
 TABLOU CLINIC

• Se consideră
o EP cu risc înalt
 Sincopă, hTA, şoc cardiogen
o EP cu risc intermediar înalt
 Disfuncţie eco de VD, citoliză miocardică (Tn
crescute)
o EP cu risc intermediar sau mic
 Fără elementele de mai sus
 ECG
• TS este invariabilă
• Normală în EP mici
• Cu cât EP este mai importantă, cu atât ECG este mai modificat ă,
prezentând semne de solicitare cardiac ă dreaptă acută:
o DAD
o BRD minor sau major
o Aspect de IM inferior (pseudoinfarct)
o Unde T negative largi în derivaţiile precordiale
o qR V1
o S adânci V4V6
o S1Q3T3
S1Q3T3 şi unde T negative în DP
BRD
 EXAMENE DE LABORATOR

• NECESARE DIAGNOSTICULUI
o D-dimeri > 500 ng/ml
o Gaze sangvine – hipoxemie cu normocapnie/hipercapnie
o Tn cardiace – severitatea EP (ischemie cardiacă)
• NECESARE INIŢIERII ŞI CONTINUĂRII TRATAMENTULUI
ANTITROMBOTIC
o HLG
o Anemia şi trombocitopenia severe contraindică
tromboliza şi anticoagularea
o APTT, INR, grup-Rh
 RADIOGRAFIA TORACICĂ

• Excluderea altor cauze de dispnee acută

• Semne rare care pot ridica suspiciunea de EP:
o EP periferică – INFARCT PULMONAR
Opacitate triunghiulară cu vârf rotunjit şi baza la
pleură (semn Hampton)
o EP centrală
Hipertransparenţă pulmonară localizată (semn
Westermark)
Dilatarea AP (semn Fleischner)
DILATAREA AP
 ECOCARDIOGRAFIA

• EP mică – N
• Cu cât EP este mai importantă hemodinamic, cu atât apar
mai multe modificări ecocardiografice de solicitare acută de
cavităţi drepte:
o Dilatare VD, AD, AP
o Semn McConnell – hipokinezie mediobazală PL de VD
o SIV paradoxal
o IT cu HTAP
o Dilatarea VCI, colaps absent
o Trombi în tranzit
DILATARE CAVITĂŢI DREPTE
 ANGIOGRAFIA PULMONARAĂ

• Convenţională sau angioCT

• Gold-standard pentru evidenţierea trombilor în arterele
pulmonare
ANGIOGRAFIE PULMONARĂ
ANGIOCT
 ECOGRAFIA DOPPLER A MEMBRELOR
INFERIOARE
• Diagnostic cauzal – TVP
 TRATAMENT PROFILACTIC

• Tratament TVP
• Prevenirea stazei în venele periferice
o Mobilizare postoperatorie precoce
o Ciorapi elastici
o Compresie pneumatică intermitentă a gambelor
 TRATAMENT CURATIV

• EP CU RISC ÎNALT/INTERMEDIAR-ÎNALT
o TROMBOLIZĂ urmată de tratament anticoagulant
o În absenţa contraindicaţiilor trombolizei
STREPTOKINAZĂ 250000 UI iv în 30 min, apoi 100000
UI/h piv 12-24 ore
ALTEPLAZĂ (Actilyse) 100 mg iv în 2 ore
 TRATAMENT CURATIV

• EP CU RISC MIC/INTERMEDIAR
o HNF bolus 5000 UI apoi piv 1000 UI/h cu APTT 1,5-2XN 7-
10 zile
o Sau LMWH (Enoxaparină, Dalteparină, Nadroparină)
o Continuare cu ACO
ACENOCUMAROL 3-6 luni, INR 2-3 sau
DOAC
o EP pe Neoplazii
LMWH, apoi
DOAC (Dabigatran, Apixaban, Edoxaban)