Sunteți pe pagina 1din 38

SEF LUCRĂRI DR.

LIVIU MACOVEI
Definiţie: leziune inflamatorie esofagiană indusă de
refluxul gastroesofagian.
Cauzele refluxului gastroesofagian:
Primare:
◦ incompetenţa sfincterului gastroesofagian sau absenţa lui de
cauză chirurgicală (rezecţii polare superioare);
◦ absenţa unghiului lui Hiss;
◦ lipsa mijloacelor de fixare ale segmentului distal al esofagului.
Secundare:
◦ creşterea presiunii în cavitatea abdominală sau stomac;
◦ ascita;
◦ meteorism continuu;
◦ sarcina gemelară;
◦ tumori ovariene mari;
◦ pseudochist pancreatic;
◦ stenoze: pilorică, bulbară, mediogastrică.
 Patogenie: sucul gastric acţionează eroziv
asupra mucoasei esofagiene.

 Anatomie patologică – endoscopic se


descriu 3 grade evolutive:
◦ gradul I. – congestie
◦ gradul II – congestie + hemoragie
◦ gradul III – congestie + hemoragie + ulceraţie.
 Clinic:
◦ pirozis(senzaţie de arsură localizată retrosternal
inferior, uneori cu iradiere în gât);
◦ regurgitaţii (gust acru pentru refluxul acid şi
amar pentru cel alcalin);
◦ sialoree;
◦ simptome faringiene şi laringiene (parestezii,
senzaţie de corp străin, constricţii cervicale de tip
tenesme faringiene);
◦ simptome respiratorii (dispnee nocturnă,
pneumonii recurente de aspiraţie, bronşită
cronică, crize de astm bronşic – la copii).
 Paraclinic:
◦ examen radiologic;
◦ PH-metrie esofagiană;
◦ endoscopie.
 Complicaţii:
◦ ulcer şi perforaţie esofagiană;
◦ hemoragie;
◦ stenoză esofagiană;
◦ hernie hiatală;
◦ sdr. Barett (endobrahiesofagul) – metaplazie
gastrică sau intestinală a mucoasei esofagiene.
 Tratament:
 Măsuri generale:
 recomandări posturale;
 regim alimentar cu prânzuri mici, fără
alimente ce scad presiunea sfincterului
esofagian inferior (alcool, cafea, grăsimi,
ciocolată);
 evitarea alimentelor ce determină durere
retrosternală.
Tratament medicamentos:
◦ Prokinetice: Metoclopramid 10 mg x 3/zi cu 30 min
înaintea meselor; Domperidon (Motilium) 10 mg x 3 -
4/zi; Cisaprid (Coordinax) 5 - 10 mg x 3/zi.
◦ Medicaţie antiacidă (în cazurile uşoare; nu se
administrează la cei cu esofagită şi simptome
permanente de reflux).
◦ Medicaţie antisecretorie în doze asemănătoare celor
folosite în ulcerul gastric: Cimetidină 400 mg x 3-4/zi;
Ranitidină 150 mg x 2/zi; Famotidină 20 mg x 2/zi.
◦ Blocanţii pompei de protoni – în esofagitele severe:
Omeprazol 40 mg/zi; Esomeprazol 40
mg/zi,Lansoprazol 15 mg/zi, Pantoprazol 40 mg/zi.
◦ Sucralfat 1 tb x 4/zi.
 Tratamentul se administrează în doza de atac până la
vindecarea esofagitei şi dispariţia simptomelor (4- 8
săptămâni), urmat de tratament de întreţinere (1/2 din doză).
Chirurgical
Indicaţii:

lipsa de răspuns la tratament medical;


în complicaţii esofagiene (stenoză, ulcer);
în complicaţii respiratorii;
forme speciale de reflux: sclerodermie, după
cardiomiotomie.
Metoda: intervenţie de tip Nissen (fundoplicatură
gastrică ca un manşon în jurul joncţiunii
esogastrice).
SEF LUCRĂRI DR. LIVIU MACOVEI
Definiţie: Trecerea anormală a stomacului în torace
prin hiatusul diafragmatic.
Clasificare:
 Tip 1 – H.H. prin brahiesofag;
 Tip 2 – H. gastrică paraesofagiană;
 Tip 3 – H. gastrică prin alunecare.
Cauze favorizante:
◦ slăbirea sistemelor de fixare a segmentului
esocardiotuberozitar (obezitate, boli de colagen,
intervenţii chirurgicale);
◦ lărgirea hiatusului diafragmatic (congenital,
traumatisme, iatrogen);
◦ creşterea presiunii abdominale (tumori, sarcină, ascită,
tuse cronică, astm bronşic, spondilită, constipaţie);
Clinic:
frecvent asimptomatice;
disfagie brusc instalată;
asociată refluxului gastroesofagian (dureri
esofagiene, dureri precordiale atipice, regurgitaţii
alimentare, simptome pulmonare);
anemie feriprivă.
Paraclinic:
examen radiologic baritat (în decubit şi
Trendelenburg);
endoscopie (detectează hernia şi complicaţiile).
Complicaţii:
hemoragii, frecvent oculte;
esofagită peptică;
cancerul pungii herniare;
stricturi esofagiene ce determină obstrucţie;
încarcerarea supradiafragmatică a stomacului.
Tratament:
dietetic (la obezi): mese mici şi fracţionate;
postural;
tratament antireflux;
chirurgical – la cele complicate: gastropexie,
procedeul Hill, operaţia Nissen.
SEF LUCRĂRI DR. LIVIU MACOVEI
 Leziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale care
pătrund în profunzimea peretelui, până la
muscularis mucosae, ceea ce le diferenţiază de
eroziunile superficiale ale mucoasei.

 Factorii agresivi interacţionează cu deprimarea


mecanismelor de protecţie ale mucoasei gastrice si
determină ruptura echilibrului dintre mecanismele
de apărare ale mucoasei gastrice şi agresiunea
clorhidropeptică.
 Infecţia gastro-duodenală cu Helicobacter Pylori

 Utilizarea aspirinei sau a altor AINS

 Cauze rare: sindromul Zollinger-Ellison, mastocitoza,


leucemia cu bazofile şi hiperplazia celulelor antrale G.
 Stratul alcalin de mucus (concentraţia foarte ridicată a
bicarbonaţilor, neutralizează acţiunea corozivă a acidului
clorhidric din sucul gastric).
◦ Funcţiile mucusului sunt:
 peliculă de protecţie mecanică;
 lubrefierea mucoasei, ajutand la alunecarea alimentelor;
 retenţia apei;
 blocarea retrodifuziunii acidului clorhidric şi pepsinei din
lumen în mucoasa gastrică.

 Stratul de celule epiteliale (funcţia de barieră).


 Fluxul sanguin din submucoasă(îndepărteaza HCl ce a
străpuns mucoasa gastrică prin fenomenul de retrodifuziune, şi
aprovizionează mucoasa cu substanţelele energetice necesare).
 Durerea ulceroasă:
◦ Este situată epigastric şi cu iradiere spre dreapta;

◦ Este postprandială tardivă ( la 90 min – 3 ore după ingestia de


alimente);

◦ Se calmează prin ingestia de alimente, administrarea de


antiacide;

◦ Perioada dureroasă durează zile – maxim 6 săptămâni, apare


mai frecvent primăvara şi toamna (marea periodicitate);

◦ Examenul obiectiv relevă sensibilitate la palparea epigastrului.


 Radioscopia gastroduodenală evidenţiază:
◦ semn direct: nişa ulceroasă care apare ca un plus de
substanţă, persistent;
◦ semne indirecte: bulb duodenal deformat, scleros, în formă
de „T” sau „S” italic; iritabilitate, spasticitate bulbară; pilor
excentric (inflamaţie); evacuare pilorică rapidă;

 Studiul acidităţii gastrice ( Testul Kay ) – indicaţii:


◦ Sdr. Zollinger Ellison;
◦ asocierea unei anemii Biermer.
 Evidenţierea infecţiei cu H. pylori
Examenul endoscopic – indicaţii:
◦ tablou clinic sugestiv pentru ulcer, cu evidenţierea
radiologică a unui bulb duodenal deformat, dar fără aspect
de nişă;

◦ ulcere mici, superficiale, fără expresie radiologică;

◦ când se bănuieşte ulcerul drept sursă a unei hemoragii


digestive;

◦ când este necesară biopsia;

◦ pentru evidenţierea H. pylori.


Durerea ulceroasă:
are sediul epigastric;

apare imediat după masă şi se calmează prin vărsătură;


uneori durerea poate lipsi;

se însoţeşte de greţuri, vărsături, anorexie, scădere


ponderală.

examenul obiectiv arată sensibilitate dureroasă la


palparea epigastrului.
 Radioscopia gastrică cu bariu evidenţiază nişa
gastrică tipică – nişa Haudeck, formată din colet,
comisuri şi un guler de edem.

 Semne radiologice indirecte:


◦ prezenţa incizurii spastice controlaterale;
◦ corp gastric de aspect bilocular;
◦ scăderea motilităţii, stază şi reziduu gastric.
Diagnostic diferenţial cu nişa gastrică malignă este
obligatoriu.
Endoscopie

Studiul acidităţii gastrice:


◦ aciditatea este normală sau uşor scăzută;
◦ când există aclorhidrie–histamino–refractară = probabilitate
mare de cancer gastric ( obligatoriu endoscopie şi biopsie).
nişa benignă proemină din contur în timp ce nişa malignă
apare ca un defect de umplere;
marginile ulcerului benign sunt rotunjite, regulate, iar pliurile
mucoasei converg până la marginea craterului, în timp ce
marginile leziunii maligne sunt neregulate, iar pliurile
mucoasei se întrerup la distanţă de leziune;
ulcerul benign se localizează pe mica curbură gastrică
(excepţional pe marea curbură); nişa malignă se poate
dezvolta pe orice segment gastric;
tratamentul medical determină frecvent reducerea
dimensiunilor şi vindecarea nişei benigne, rămânând fără
efect asupra celei maligne.
 Avantaje:
◦ este mai sensibilă şi mai specifică în vizualizarea ulcerelor;
◦ permite efectuarea de biopsii;
◦ este o asociere necesară după examenul radiologic, în cazurile
de nişă gastrică, pentru confirmarea sau excluderea cancerului
gastric.
◦ permite evidenţierea infecţiei cu H. pylori.
 testul rapid de urează;

 testul cu uree marcată cu carbon radioactiv (C14 sau


C13);

 dozarea anticorpilor specifici;

 evidenţierea bacteriei în examenul histologic şi în


culturi din biopsia de mucoasă.
 Obiectivele tratamentului:
◦ înlăturarea durerii;

◦ cicatrizarea ulcerului;

◦ prevenirea complicaţiilor;

◦ evitarea recurenţelor.
 Principiile de tratament sunt:
◦ eradicarea infecţiei cu H. pylori;

◦ suprimarea medicaţiei antiinflamatorii nesteroidiene;


◦ reducerea secreţiei clorhidropeptice cu ajutorul inhibitorilor
H2, inhibitorilor pompei de protoni, pansamentelor antiacide
şi a anticolinergicelor specifice;
◦ protejarea mucoasei şi creşterea puterii sale de apărare cu
sucralfat şi prostaglandine;

◦ modificarea motilităţii gastrice (metoclopramid, dom-


peridon).
 Inhibitorii pompei de protoni
 Antagoniştii receptorilor H2
 Antiacide
 Prostaglandine
 Pirenzepin
 Agenţii vagolitici
 Sucralfat
 Preparate de bismut.
 Omeprazol (cpr. 20/40 mg, f. 40 mg)
 Esomeprazol (cpr.20/40 mg)
 Lansoprozol (cpr.15/30 mg)
 Lantoprazol (cpr.40 mg)
 Pantoprazol (cpr. 20/40 mg)

 Doza zilnică uzuală în ulcerul necomplicat:


◦ 20 mg pentru Omeprazol sau Esomeprazol
◦ 15 mg pentru Lansoprazol
◦ 20 mg pentru Pantoprazol

 În ulcerul complicat cu hemoragie, ulcerul jejunal, ulcerul rezistent la


tratament sau cu esofagită de reflux:
◦ 40 mg Omeprazol, Esomeprazol sau Pantoprazol
◦ 30 mg Lansoprazol
Preparat
Ulcer activ Prevenirea recurenţei

CIMETIDINA 400 mg x 2/zi sau 400 mg seara


800 mg seara

RANITIDINA 150 mg x 2/zi sau 150 mg seara


300 mg seara

FAMOTIDINA 20 mg x 2/zi sau 20 mg seara


40 mg seara

NIZATIDINA 150 mg x 2/zi sau 150 mg seara


300 mg seara

ROXATIDINA 75 mg x 2/zi sau 75 mg seara


150 mg seara
blochează activarea pepsinogenului în pepsină;
contribuie la calmarea durerii ulceroase;
cicatrizarea ulcerului duodenal.

◦ Hidroxidul de aluminiu şi magneziu


◦ Carbonatul de calciu
◦ Silicaţi de aluminiu şi magneziu
◦ Sărurile bazice ale bismutului (subnitrat, galactat, carbonat, subcitrat,
salicilat).
Prostaglandinele
inhibă secreţia acidă gastrică;
efect citoprotector si antisecretor;

Misoprostol (Cytotec) 200 μg x 2-4 ori pe zi


 Terapia antiulceroasă - un singur drog, corect administrat.
◦ în ulcerul duodenal
 antagonist al receptorilor H2 4-6 săptămâni
 sucralfat, 4-6 săptămâni

◦ în ulcerul gastric
 antagonist al receptorilor H2 8 săptămâni.
 Terapia antiinfecţioasă – scheme de tratament:
Nr. Asociere medicamentoasă Doze Eficienţă
I. Amoxicilină 0,5 g x 4 / zi
Claritromicină 0,5 g x 2 / zi > 95%
Esomeprazol 40 mg/zi
II. Tetraciclină 0,5 g x 4 / zi
Claritromicină 0,5 g x 3 / zi > 90%
Bismut subsalicilat 0,5g x 4 /zi
III. Amoxicilină 0,5 g x 4 / zi
Metronidazol 0,25 g x 3 / zi > 80%
Bismut subsalicilat 0,5g x 4 /zi
IV Amoxicilină 0,5 g x 4 / zi
Claritromicină 0,5 g x 3 / zi > 90%
Bismut subsalicilat 0,5g x 4 /zi
V. Claritromicină 0,25 g x 2 / zi
Metronidazol 0,5 g x 2 / zi > 90%
Omeprazol 20 mg x 2 /zi
 HEMORAGIA
◦ complică 15 – 20% din ulcerele duodenale şi 10 – 15% din
ulcerele gastrice.
◦ expresia sa clinică este melena cu sau fără hematemeză.
◦ mortalitatea prin HDS este de 5 – 10%, iar prognosticul este
sever în următoarele situaţii:
 hemoragie severă şi continuă;
 recurenţă a hemoragiei la 3 – 5 zile de la stabilizarea iniţială;
 vârsta peste 60 ani;
 boli cardiace, pulmonare sau hepatice asociate;
 anamneză de AINS recent utilizate;
 vizualizarea endoscopică a vasului de sânge în baza ulcerului.
 HEMORAGIA – tratament:
◦ repausul la pat în clinostatism;
◦ tratament de substituţie cu sânge sau masă eritrocitară;

◦ oprirea hemoragiei prin mijloace medicamentoase:


 Omeprazol 80 mg iv., apoi 40 mg x 3/ zi iv sau somatostatină 250
µg iv lent apoi 250 µg/oră (3 – 3,5 µg/kg/oră), timp de 24 – 48 ore;
 Cimetidină 300 mg la 6 ore sau Ranitidină 50 mg la 8 ore sau
Famotidină 20 mg la 12 ore.
 Continuarea hemoragiei obligă la hemostază chirurgicală
 PERFORAŢIA
◦ de 7 – 10 % pe an şi este de 4 – 8 ori mai frecventă la bărbaţi
decât la femei.
◦ se dezvoltă în peritoneul liber, într-un organ solid (penetraţie)
sau cavitar (fistulizare).

◦ Tabloul clinic tipic


 durere epigastrică violentă, care devine rapid maximă şi se
exacerbează la mişcări sau respiraţie, obligând pacientul să stea în
decubit dorsal
 palparea relevă „abdomen de lemn”
 percuţia, radiografia pe gol şi ecografia evidenţiază
pneumoperitoneul.
 STENOZA
◦ incidenţă de 5% şi se întâlneşte frecvent în ulcerul canalului
piloric.

◦ Obiectivele tratamentului stenozei ulceroase sunt:


 decomprimarea stomacului.
 abolirea obstrucţiei.
 reechilibrarea hidro-electrolitică şi nutriţională.
 Ulcerul peptic necomplicat nu se tratează chirurgical.

 Indicaţia de tratament chirurgical de elecţie, pentru


ulcer refractar cu dureri şi recurenţe frecvente.

 Gastrectomia subtotală trebuie complet evitată, din


cauza numeroaselor complicaţii tardive, dintre care cea
mai gravă este cancerul de bont gastric.