Angina Pectorala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
BOALA CORONARANA
SCHEMCA
ANGNA PECTORALA
BOALA CORONARANA
SCHEMCA
ANGNA PECTORALA
Forme etiopatogenice
Evaluarea pacientului cu angina pectorala
Cand si cum tratam angina pectorala
Etiologia anginei pectorale Etiologia anginei pectorale
Afectarea artereIor coronare mari
ATEROSCLEROZA (95%)
Coronarita luetica, colagenoze
anomalii congenitale coronariene (anomalii de origine,
fistule)
Embolii de coronare (Endocardita infectioasa)
Angina microvascuIara (DZ, vasculite)
Dezechilibru fIux - necesar de oxigen
HVS, Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
schemia schemia
Consecinta dezechilibrului dintre consumul miocardic
si aportul de oxigen prin coronare.
Cresterea consumului de Oxigen
Frecventa cardiaca
Contractilitatea miocardica
Tensiunea intraparietala
Reducerea aportului de Oxigen
Scaderea fluxului coronarian
Cresterea rezistentei coronare (stenoza de coronare)
Reducerea presiunii de perfuzie coronare (a. microvasculara)
Durata diastolei (tahiaritmii)
Saturatia sangelui n oxigen (hipoxemii cronice)
Cascada ischemic Cascada ischemic
ndice
ischemic
Alterarea
metabolismului local
Alterarea functiei diastolice
Alterarea functiei sistolice
Modificri ECG
Angor
Durata efortului
ConsecinteIe ischemiei
miocardice
ConsecinteIe ischemiei
miocardice
Miocard hibernant
Miocard siderat
Fenomenul "no-reflow
iocard hibernant iocard hibernant
Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-
luni)
Apare in :
AP stabila
A
cardiomiopatie ischemica
iocard siderat iocard siderat
Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, MA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
Se recupereaza spontan in timp scurt
enomenuI de "no-refIow"
(Iipsa de fIux anterograd)
enomenuI de "no-refIow"
(Iipsa de fIux anterograd)
Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).
Mecanism probabil: disfunctia
microcirculatiei intramiocardice
orme cIinice orme cIinice
Dureroase:
Acute:
A
MA
Cronice:
Angina pectorala
stabila
Nedureroase:
tulburari de ritm si de
conducere
MSC
ischemie silentioasa
C ischemica
M ischemica
Angina stabila Angina stabila
Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei
Placa este stabiIa
Angina instabila Angina instabila
Stenoza poate sa nu fie critica
Placa este instabiIa = sindrom coronarian
acut
Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii
de aterom cu tomboza consecutiva
Angina Prinzmetal Angina Prinzmetal
Forma de angina instabila
Are caracteristic spasmul vascular care:
poate surveni pe coronare indemne
poate complica o ateroscleroza ce evolueaza
cu stenoze excentrice
EXAMEN CLNC EXAMEN CLNC
ANAMNEZA
EXAMENUL OBECTV
DUREREA DUREREA
Localizare
radiere
Caractere
Durata si intensitate
Conditii de aparitie
Conditii de disparitie
Echivalente ale durerii
EXAMEN OBECTV EXAMEN OBECTV
Frecvent negativ in afara crizelor
Inspectie
Semne ale factorilor de risc asociati
Claudicatie intermitenta
PaIpare si percutie
Artere periferice ingrosate
Marirea ariei matitatii cardiace
AuscuItatie
Sufluri arteriale
EXAMEN OBECTV EXAMEN OBECTV
In timpuI atacuIui pot aparea
Usoara tahicardie
Usoara crestere sau scadere a TA
Miscari paradoxale ale apexului
Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei
disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei
VS sau M tranzitorii
PARACLNC PARACLNC
Probe de laborator
Radiografie toracica
ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter)
Metode imagistice
Ecocardiografie
Explorari izotopice
Scintigrama de perfuzie miocardica
CT cu emisie singulara de fotoni (SPECT)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
Coronarografie
EBCT
PROBE DE LABORATOR PROBE DE LABORATOR
Enzime de necroza miocardica (CK,
CKMB, TGO/TGP, LDH)
Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,
LDL, HDL), creatinina, hematocrit
RADOGRAFE TORACCA RADOGRAFE TORACCA
Marire cardiaca
Anevrism ventricular
Semne de insuficienta cardiaca
Dilatare cardiaca
Staza pulmonara
Accentuare desen pulmonar
Dilatarea vaselor
Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la
EPA)
Revarsate pleurale
ECG DE REPAUS ECG DE REPAUS
ormaI in aproximativ 50% din cazuri
Modificari specifice
Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si
simetrica
Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult
de 1mm in minim doua derivatii contigue
ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu
inglobarea undei T
Sechele de infarct
Modificari nespecifice
BRS sau BRD major sau minor
HVS cu modificari de faza terminala
Unda T aplatizata
MONTORZARE HOLTER MONTORZARE HOLTER

ECG DE EFORT ECG DE EFORT
Testul poate fi
aximaI (frecventa cardiaca tinta 220-varsta)
SubmaximaI (frecventa cardiaca tinta 80% din cea
maximala)
Se monitorizeaza
Simptomele (durerea anginoasa)
Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg)
ECG inainte, in timpul si dupa efort
COTRAIICATII
BRS major (nu permite interpretarea ECG)
HTA cu valori mari, necontrolate
VS manifesta
Angina pectorala instabila (activa)
Boli pulmonare obstructive
Arteriopatie obliteranta importanta cu
claudicatie intermitenta
Oprirea testului de efort:
durere anginoasa tipica sau atipica
hipotensiune arteriala (! <150 mmHg)
hipertensiune arteriala (! >250 mmHg)
modificari de ST semnificative specifice
aritmii cardiace semnificative
BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute
semne de VS sau insuficienta circulatorie
periferica
cererea expresa a pacientului
atingerea frecventei tinta
Modificari caracteristice
Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de
0.08 s, orizontala sau descendenta ("unda
patrata sau "platou)
Modificari necaracteristice
ST ascendenta sau intermediara
Anomalii de unda T
Tulburari de conducere
Aritmii ventriculare
Subdenivelare punct J cu ST ascendent
nterpretarea rezultatelor
angina
denivelarile de ST
variatii tensionale
tulburari de ritm si conducere
ECS IN
CONDITII
AZALE
EFECTUAT
INAINTEA
INCEPERII
PROEI
DE EFORT
INCEPUTUL EFORTULUI SI APARITIA
MODIFICARILOR DE FAZA TERMINALA
IN TIMPUL EFORTULUI,
MOFICARI SPECIFICE DE FAZA TERMINALA
SFARSITUL
EFORTULUI
Frecvent fals pozitiv la
Barbati asimptomatici sub 40 de ani
Femei in premenopauza, fara factori de risc
Medicamente cardioactive (digitala, chinidina)
Tulburari de conducere intraventriculare
Anomalii de ST si T prezente in repaus
Hipertrofie miocardica
Niveluri anormale de K in sange
Frecvent fals negativ in cazul implicarii
arterei coronare circumflexe
TEST ECG DE PROVOCARE
CU ERGONOVNA
TEST ECG DE PROVOCARE
CU ERGONOVNA
Pentru diagnosticarea anginei
vasospastice
Determina
Spasm coronarian cu durere tipica
Modificari ECG supradenivelare
tranzitorie a segmentului
Contraindicatii M recent, AVC, HTA severa,
VS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei
stangi sau multicoronariana
EkS
IN TIMPUL
SPASMULUI
CORONARIAN
LA MINUTE LA O ORA
ECOCARDOGRAFE ECOCARDOGRAFE
Efectuata in repaus sau in conditii de stress
mportanta pentru evidentierea eventualelor
diskinezii determinate de ischemie
Provocarea se poate face cu
ipiridamoI fenomen de "furt
obutamina produce tahicardie
Variante invazive
Ecocardiografie intracoronariana
Doppler intracoronarian
ECO DE STRESS LA
PACIENT CU ISCHEMIE
IN ZONA IRISATA DE
LAD
ECO LA PACIENT CU
ISCHEMIE IN ZONA
MIOCARDICA
IRISATA DE LAD
A = CORONARA
INDEMNA
= CORONARA
ATEROSCLEROTICA
ECOTRANSPARENTA
PREDOMINA
CONTINUT LIPIDIC
ECOOPACITATE
PREDOMINA
CONTINUT FIROS
PLACI DE ATEROM
CALCIFICATE
PARTIAL SAU TOTAL
RECANALIZAREA
UNOR
PLACI
DE ATEROM
COMPLICATE
EXPLORAR ZOTOPCE EXPLORAR ZOTOPCE
Scintigrama de perfuzie
se face la efort
se folosesc Tl
201
sau Tc
99m
fixarea e urmarita dupa 20min si dupa 3-4 ore
SPECT
PET
mecanism
N
13
, Rb
82
, O
15
pentru fluxul sangvin

18
-deoxigIucoza, C
11
-palmitat, C
11
-acetat
pentru metabolism
Stenoza
severa a
LAD
proximale
Ischemie
onferiooro
sepfoIo si
opicoIo
SPECT cu Taliu 201 SPECT cu Taliu 201
TOMOGRAFE CU EMSE DE POZTRON (PET) TOMOGRAFE CU EMSE DE POZTRON (PET)
2oqine de
hibernore
2iocordico
in
feriforiuI
IoferoI
CORONAROGRAFA CORONAROGRAFA
Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv
Da informatii doar anatomice, nu si functionale
ndicatii
AP tipica din anamneza sau ECG de repaus
ECG de efort sau Holter pozitiv
Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru
ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent)
Pacienti internati frecvent cu suspiciune de MA dar
fara diagnostic sigur
Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)
Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu
angina pentru determinarea cauzei anginei
CORONAROGRAFA CORONAROGRAFA
Complicatii majore: rare
Tromboze (t < 65%)
Reactii alergice - urticarie sau conjunctivite
Bronhospasm, edem laringian, dispnee
(adrenaIina)
Toxicitate renala
Aritmii ventriculare (rar fibrilatie ventriculara)
cand cateterul intra in contact cu endocardul
ventricular (defibriIator);
EBCT (electrom beam computed tomography) EBCT (electrom beam computed tomography)
DAGNOSTC DFERENTAL DAGNOSTC DFERENTAL
Afectiuni cardiace
MA
Pericardita
Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica
Afectiuni extracardiace
Pulmonare
Digestive
De torace parietal
Boli psihosomatice
TPUR DE ANGNA TPUR DE ANGNA
CIasificarea canadiana (corespunde claselor
NYHA)
CIasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,
prelungit
CIasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
CIasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
CIasa IV: angina pectorala in repaus
TPUR DE ANGNA TPUR DE ANGNA
Clasificarea BraunwaId (numai pentru
angina instabila)
CIasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
CIasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
CIasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
CIasa IV: angina precoce postinfarct
Angina instabil
(Braunwald)
Angina instabil
(Braunwald)
Circumstante clinice
Severitate
A
Apare datorit unor
conditii
extracardiace ce
accentueaz
ischemia
B
Apare n absenta
conditiilor
extracardiace
C
Apare la mai
putin de 2
sptmni de la
MA
I
De novo/agravat
(fr dureri de repaus)
A B C
De repaus dar nu si n
ultimele 48 ore
A B C
De repaus n ultimele 48
de ore
A
B
C
ANGNA STABLA ANGNA STABLA
Durerea apare sporadic, tranzitor,
precipitata de efort sau alte situatii care
cresc consumul miocardic de oxigen
Durerea dureaza mai putin de 15
minute si cedeaza la 1-2 minute dupa
administrarea de nitroglicerina, sau
spontan prin repaus
ANGNA NSTABLA ANGNA NSTABLA
Angina de repaus/ de decubit
Angina nocturna
Angina de efort agravata/ crescendo
Angina de novo
Angina precoce post-infarct
Angina PrinzmetaI/ varianta
ANGNA NSTABLA ANGNA NSTABLA
PRIARA apare in absenta unor cauze
extracardiace
PRECIPITATA de afectiuni extracardiace
anemie, febra, infectii, tahiaritmii, stress
emotional sau hipoxemie
Durerea este mai intensa, de mai Iunga
durata si declansarea ei nu mai este legata
specific de efort
Modificari ECG de faza terminala fara unda
Q si enzime de necroza miocardica
ANGNA PRNZMETAL ANGNA PRNZMETAL
Pacienti cu medie de varsta mai mica
CoronareIe pot fi aterosclerotice sau
indemne
urerea
Apare in repaus nefiind legata de un trigger
Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei
Durata si intensitatea sunt relativ mari
Cedeaza rapid la nitroglicerina
ANGNA PRNZMETAL ANGNA PRNZMETAL
ECG supradenivelare ST cu inglobare de unda
T
Test ECG de provocare Ia ergonovina
Test de hiperventiIatie cu producere de
alcaloza
Test presor Ia rece
Coronarografia poate evidentia spasmul
coronarian
SCHEMA SLENTOASA SCHEMA SLENTOASA
Morfopatologic apar leziuni specifice de
ischemie miocardica, neinsotite de
simptome.
Apar modificari specifice ECG.
Poate evolua spre angina, infarct
miocardic si chiar moarte subita.
sforic
MeconcIudenf
EC0 de repous
Mor2oI Anor2oI
EC0 de eforf HoIfer
Meqofiv MeconcIudenf Pozifiv
EP Echo
8C i2probobiIo
AC nenecesoro
8C posibiIo
AC co ur2oforuI pos
Foro AP AP induso
ConcIudenf
(AP fipico sou
A in
onfecedenfe)
8C probobiIo
AC pf. o decizie
EC0 de repous
TRATAMENTUL ANGNE
STABLE
TRATAMENTUL ANGNE
STABLE
Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Cardiologie
Realizarea proIilului patologic al pacientului:
1.Reanalizarea anamnezei pacientului.
2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati
pentru evitarea complicatiilor AS
3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:
3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renaIa si infectiiIe.
3.b afectiuni cardiace:
TA, insuficienta cardiaca, boIi vaIvuIare si aritmii
Cardiologie
Cardiologie
Realizarea proIilului patologic al pacientului:
4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in
consideratie cand alegem tratamentul?
ulcerul si hemoragiile G sunt C relative pentru adm de aspirina
VS sau DZD fac problematica utilizarea betablocantilor
bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop
5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat
(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului
evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei
ameliorarea ischemiei
evitarea adaugarii trombozei pe placa de
aterom
interventia chirurgicala
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii
prin:
Evitarea factorilor de risc Evitarea factorilor de risc
interzis fumatul
TA <140/90 mmHg
COL total <200mg/dl
LDL<100mg/dl
HDL >35mg/dl la sex M
>42mg/dl la sex F
TG <200mg/dl
GLCEME<115mg/dl
ASURI GEERALE ASURI GEERALE
1.Identificarea si tratarea factoriIor de risc:
incetarea obligatorie a fumatului
tratarea DZ si a HTA
ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factoriIor agravanti:
obezitate importanta
insuficienta circulatorie congestiva
anemie
hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientuIui
TratamentuI farmacoIogic: TratamentuI farmacoIogic:
Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O
2
la nivelul miocardului
Medicatie patogenica: are efect
antiagregant si anticoagulant
edicatia antiischemica: edicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu
actiuni diferite:
1. Nitrati
2. -blocante
3. Blocante de Ca
++
Nitratii: Nitratii:
Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele
sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale
Agenti cu durata de actiune
scurta
Agenti cu durata de actiune
scurta
NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie
NTG aerosol 0.4 mg.
(o inhalatie)
la nevoie
SDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie
Agenti cu actiune prelungita Agenti cu actiune prelungita
SDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi
SDN actiune
prelungita
20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi
dupa 7 h / 1 cp.
NTG unguent 2 % 0.5-2 mg.
De 4 ori pe zi, cu un
iterval de 7-10 h fara
nitrat
Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 515mg./ zi
NTG plasturi
tegumentari
0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se
indeparteaza seara
SMO
(Mono-Mack)
20-40 mg./cp. O data dim. Apoi
dupa 7 h / 1cp.
-blocantele -blocantele
Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
Agentii 1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min
Agenti neselectivi Agenti neselectivi
NEBVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.
PNDOLOL * 5-30 mg./cp.
20120mg./ zi
PROPRANOLOL 20-60 mg./cp.
80240mg./zi
PROPRANOLOL cu
actiune prelungita
80-160 mg./cp.
80160mg./ zi
TMOLOL 5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi
* Are si act. agonista
Agenti 1-selectivi Agenti 1-selectivi
ACEBUTOLOL* 200-600mg./cp.
4001200mg/zi
ATENOLOL 25-100 mg./cp.
100400mg/zi
BETAXOLOL 10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
METOPROLOL 25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
METOPROLOL cu
actiune prelungita
50-100 mg./cp.
200400mg/zi
* Are si act. -agonista
Contraindicatii:
! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)
CC
BAV
Bronhospasm
Diabet "fragil
Efecte secundare:
Fatigabilitate
Bronhospasm
Deprimarea fct. VS
mpotenta
Depresie
Mascarea hipoglicemiei la diabetici
Blocantele de calciu Blocantele de calciu
Scad frecventa, durata si intensitatea
acceselor anginoase
Cresc pragul ischemic
Realizeaza liza spasmului coronarian
ndicate de electie in angina Prinzmetal
De evitat asocierea Verapamilului cu -
blocante sau Disopyramide
Blocante canale de
Ca
++
Doza uzuala
Efecte adverse
VERAPAML
80 mg/cp,
240320/ zi
hTA
Bradicardie
BAV
C
Constipatie
Cresterea nivelului
de Digoxin
VERAPAML sr.
120-480
mg./cp
DLTAZEM 60mg/cp,
180240/ zi
DLTAZEM sr. 60-
180mg./cp,
120360m
g/zi
BLOCANTE DE Ca++ DHDROPRDNCE
Doza uzuala Efecte adverse
NFEDPNA 10 mg,
3040mg/
zi
! Actual se
foloseste doar
NFEDPNA
retard
Tahicardie
hTA
Edeme periferice
Cefalee
Eritem
NCARDPNA 20-40 mg,
60 120/ zi
AMLODPNA 2.5-10 mg,
.5 40/ zi
FELODPNA
(Plendil)
2.5-10 mg.
oIsidomina:
Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG,
dar nu da toleranta
Constituie terapie de rezerva
Doza zilnica: 2-8 mg.
PreductaI (trimetazidina):
Amelioreaza metabolismul celular
Efect aditiv in asociere cu -blocante
Tratament hipolipemiant Tratament hipolipemiant
1.fibratii
-controIeaza trigIiceridemiiIe
2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)
-controIeaza hipercoIesteroIemiiIe prin
ACTIUE
-scad coIesteroIuI totaI
-scad LL coIesteroIuI
-cresc L
-stabiIizeaza pIaca de aterom
EC
-IIBA HDROXMETL GLUTARL-CoA REDUCTAZA
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE ANTIAGREGANTELE PLACHETARE ANTIAGREGANTELE PLACHETARE ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
ASPIRINA ASPIRINA- 75-325 mg/zi
ec.de actiune- inactivarea ireversibila prin
acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea
de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de
ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A. - fenomene de iritatie gastrica;
- reactii alergice;
- hemoragii(asoc. cu anticoagulante).
Tratament antiagregant plachetar Tratament antiagregant plachetar
MEC
-antagonist aI agregarii AP dependente (adenosine diphosphate
coIIagen), PA
ACTUNE
-inhiba agregarea pIachetara
-scade vascozitatea sangeIui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi foIosit in caz de CI Ia aspirina
Dezavantaje
-debut tardiv 2-3 ziIe, nu ca tratament initiaI aI AI
Doze -250 mg 2x/zi
RA
-neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibiIe,
de obicei in primeIe 3 Iuni de tratament
2.ticlopidina(ticlid)
Tratament antiagregant plachetar Tratament antiagregant plachetar
MEC
-aceIasi
AV
-eficienta comparabiIa si chiar
superioara aspirinei
-nu da fenomene hematoIogice
D
-5mg/zi
3.clopidogrel(plavix)
Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare
PIP2
PIP2
ADP Serotonina
Trombina
Colagen
TXA2
PLC
Ca
AAH
Endoperoxizi
ciclici
Rec.GP IIB/IIIA
Fibrinogen
Inhibitori de
GP IIB/IIIA
PLC
Inhibarea agregarii
plachetare
Aspirina
Inhibitori de R
pt. ADP
Tratament invaziv Tratament invaziv
Revascularizare
1.prin cateterism
2.chirurgical prin by-pass AoC
ANGOPLASTE ANGOPLASTE
Avantaje
Evita interventie
chirurgicala majora
Recuperare rapida
Spitalizare scurta
Scade patologia
imediata si M
Cost mai mic
Dezavantaje
agravarea anginei
terapie complexa
spitalizari repetate
revascularizari repetate
scaderea supravietuirii
pe termen lung
BY-PASS BY-PASS
Avantaje
revascularizatie completa
diminuarea
simptomatologiei
mai putina medicatie
antianginoasa
mai putine spitalizari
numar de reinterventii mai
mic
supravietuire mai lunga in
boala multivasculara
Dezavantaje
cresterea morbiditatii
immediate in M
recuperare mai lunga
spitalizare initiala mai
lunga
TRATAMENUTUL ANGNE
NSTABLE
N USC/UTC
TRATAMENUTUL ANGNE
NSTABLE
N USC/UTC
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului
diminuarea durerii
prevenirea MA
pastrarea miocardului viabil in intampinarea MA
prevenirea decesului
identificarea si tratarea triggerului
stabilirea prognosticului
identificarea si tratarea fct. de risc coronarian
prevenirea recurentelor
Masuri imediate generale Masuri imediate generale
internare unitate specializata
administrare O2
linie venoasa
monitorizare
calmarea bolnavului
repaus la pat
mediu inconjurator linistit
Masuri imediate specifice Masuri imediate specifice
Iisura/ruptura placa aterom
agregare plachetara
coagulare
tromb ocluziv
scade perIuzia tisulara
vasoconstrictie
durere
controlul Iactorilor de risc
medicatie antiagreganta
medicatie anticoagulanta
medicatie trombolitica
medicatie antiischemica
diminuarea spasmului
controlul durerii
Corelatii Iiziopatologie-tratament
Diminuarea durerii Diminuarea durerii
Nitroglicerina
Algocalmin(1 f. diluat iv.)
Piafen (1 f. in perfuzie)
Morfina (2-4 mg diluate,
cu antiemetic si repetate la
15 min)
Mialgin solutie a-algica:
1f. 100mg dil. pana la 10 ml,
1ml/min rep. la 10 min pana
trece)
Medicatie antiagreganta Medicatie antiagreganta
1.aspirina
-325g/zi initial (act. n 15') continuat cu 75-150mg/zi
2.ticIopidina (ticIid)(ADPdep)
-250mg/zi (act. in 48-72h) iar rezultate comparative cu ale aspirinei
apar in 15 zile => nu in criza
3.cIopidogreI (pIavix)(ADPdep)
-75mg/zi (act. in 6h) rezultate comparative cu ale aspirinei
4.abciximab, tirofiban
mec:
inhiba legarea GPba-fibrina adm. in pev.
actiune:
nhiba puternic si specific agregarea in faza acuta
Tratament anticoagulant Tratament anticoagulant
1.heparina
actiune:
antitrombotic, stabilizeaza andoteliul
av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, MA si
deceselor
potenteaza efectul aspirinei
dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului
1.heparina
doza
-max 30.000 U/zi
-adm continua 5000 U bolus apoi 1000 U/h
-adm intermitenta 5000 U iv/4h
-se da minim-5 zile pentru cicatrizare placa cu control APTT (50-
70 sec 1.5- 2x)
RA:
-hemoragii, trombocitopenie
antidot
- sulfatul de protamina
caIciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h
2.heparina cu greutate moIecuIara mica
(fraxiparina/enoxaparina:cIexan)
mec:
-inhiba in special factorul X
av:
-mai mari decat heparina standard conform unor studii
-nu necesita controlul de laborator
-biodisponibilitate f.mare la adm. sc
doza:
-1mg/kgc la 12h pt. clexan
3.anticoaguIante oraIe(trombostop/sintrom)
av:
-pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa
3 saptamani-3 luni
dv:
-debut tardiv al actiunii (48-72h)
doza:
-in ultimele 2 zile de heparina 4-6 mg acetocumarol/zi (2/1)
-ziua 3 se verifica coagularea
Tratament trombolitic Tratament trombolitic
U in angina instabiIa!
CI datorita cresterii riscuIui de RA
(sangerari) fara beneficiu evident pe
scaderea mortaIitatii
(studiuI TII IIIB)
Tratament antiischemic Tratament antiischemic
1.betabIocante
av:
-diminua fenomenele ischemice
-scad frecventa crizelor
-previn MA si neclar insa si decesul
mec
-scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
-cresc fluxul subendocardic
doza:
-PO: atenoIoI/metoproIoI 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru
o AV de 50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
-V: esmoIoI 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc
crescut, modificari importante ST, tahicardici
2.nitrogIicerina
av:
-diminua fenomenele ischemice
-amelioreaza angina
dv:
- nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului
de MA sau al decesului
TG iv
- sub forma de perfuzie da usor tahifilaxie, de aceea nu se
administreaza mai mult de 48 de h in A
-se continua cu tratament PO sau cu patch cu NTG (se
schimba la 12 h dar se lasa intre ele pauze de4-6h)
3.bIocanti de Ca
av:
-coronarodilatatie
-scad AV, conductibilitatea AV si contractilitatea
-vasodilatatie periferica
nondihidropiridineIe(diItiazem,verapamiI)
-incetinesc activitatea NSA
-nu se asociaza cu betablocante D risc hta/BAV
-se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantii
dihidropiridineIe (nifedipina,amIodipina,nicadipina)
-se potasocia cu betablocantele
nifedipina actiune de scurta durata, cresc mortalitatea
Tratament invaziv Tratament invaziv
1.prin cateterism
2.by-pass aorto-coronarian
In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

Prognosticul si FR in A Prognosticul si FR in A
Pacientii sant clasificati in functie de riscul lor
pt. un viitor eveniment ischemic:
- risc scazut
- risc intermediar
- risc mare
ndicatori import. pt. evaluarea riscului pot fi:
-sCC, hTA sistemica
-suflu de regurgitatie mitrala
-comorbiditati:DZ, BPOC, R
CaractereIe grupei cu risc mare: CaractereIe grupei cu risc mare:
Durere>20min
Angina + subdenivelari ST>1mm
Semne de disfunctie miocardica ce insotesc
durerea
-EPA
-suflu de regurgitatie mitrala
-aparitia Zg 3
-hTA
Cresterea nivelului seric al enzimelor cardiace
CaractereIe grupei cu risc moderat CaractereIe grupei cu risc moderat
Durere>20min dar rezolvata prin adm. de
antianginoase sau NTG slg.
Angina nocturna
sCC clasa /V in ultimele 2 saptamani
Unda q patologica sau persistenta denivelarii
ST>1mm in mai multe derivatii
Varsta>65 ani
CaractereIe grupei cu risc scazut CaractereIe grupei cu risc scazut
Scaderea frecventei, severitatii si duratei
crizelor anginoase
Un nou episod anginos aparut postdgn. intre 2
sapt si 2 luni
EKG normal sau nemodificat
Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic. ECG. echo. monitorizare. biologie
ST persistenta Fara ST persistenta
Tromboliza
PTCA
ASA. Heparina. .-bl. nitrati
Risc inalt Risc scazut
A 2-a dozare de Tn
Inh. GP IIb/IIIa
Coronarografie
pozitiva
negativa
de 2 ori
Stress test
Coronarografie
ASA..-bl.. nitrati. antitrombinice. inh. GP IIb/IIIa
Tratament
conservator initial
Tratament invaziv
initial
Simptome/ischemie
recurente
IC
Aritmii grave
Stabilizare
Evaluare
functie VS
Stress test
Risc scazut
NU risc scazut
FEVS<40 FEVS>40
Coronarografie urgenta
hiduri ACC/AHA 2
Tratamentul anginei
Prinzmetal
Tratamentul anginei
Prinzmetal
TratamentuI crizei anginoase TratamentuI crizei anginoase
NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie
se repeta doza pana de trei ori, la un
interval de 5min).
NTGnitrati organici(R--ONO
2
) NO
*guanilat ciclaza cGMP
defosforilare lanturi usoare miozina
relaxarea fibrelor musculare vasculare
Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul
dureros,administrate sublingual sau
intravenos
TratamentuI de fond
(prevenirea unei noi crize)
TratamentuI de fond
(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
-sosorbid dinitrat 60-120mg;
-sosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore
interval);
-NTG transdermica (patch 5-15mg);
-NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)
TratamentuI de fond (2) TratamentuI de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina
Prinzmetal
-Nifedipina 30-90mgx1/24h
-Diltiazem 60-120mgx2/24h
-Verapamil 180-240mgx1/24h
-Amlodipin 5-10mgx1/24h
edicamente contraindicate edicamente contraindicate
8-BLOCANTE
desi reprezinta medicatie de baza in
AP de efort
Cisaprida
eliberare de Ach in tubul digestiv
agonist serotoninergic poate
produce aritmii severe,FV,TV,QT.
Tratament Tratament
itratii:
-prin coronarodilatatie fav. ncetarea crizei cat si a recidivelor
BIocantii de Ca:
-medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii
BetabIocanteIe:
-C deoarece favorizeaza spasmul
Aspirina:
-C deoarece inhiba prostaciclinele cu efect vasodilatator in special
pe coronare indemne
ChirurgicaI:
-in functie de leziunile descoperite angiografic

Angina Pectorala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Angina Pectorala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

S-ar putea să vă placă și