SINDROMUL DE ISCHEMIE

MIOCARDICA
• Simptome
• Semne ischemia muschiului miocardic

• Mecanismul - dezechilibru intre necesitatile miocardului si

aportul de oxigen
• Durerea -simptomul cel mai frecvent
-poate lipsi (la diabetici)
- Zona cea mai expusa riscului de ischemie este subendocardul
- Mecanismul principal-ateroscleroza
Ateroscleroza-principala cauza a leziunii
coronariene
 Vascularizatia inimii
Arterele coronare:
• dreapta
• stanga

Artera coronara stanga

Ramuri:
-artera descendenta anterioara
-artera circumflexa
Iriga: septul interventricular in 1/2 antero-superioara
peretele anterior al ventricului drept
fata anterioara a ventricului stang
varful inimii
portiunea superioare a fetei posterioare a ventricului stang

Artera coronara dreapta

Iriga: peretele ventricular drept
o parte din septul postero-inferior
Betts, J. Gordon (2013). Anatomy & physiology
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Scaderea aportului de oxigen- Scaderea capacitatii de inlaturare

ischemie miocardica a metabolitilor

La cateva secunde dupa obstructie apare disfunctia sistolica si

diastolica a ventriculului stang
Vasodilatatie si deschiderea circulatiei colaterale
Glicoliza anaeroba
Acumulare de lactat
Modificari electrice
Durere
 Cascada ischemica
1.ocluzia unei artere coronare

2.tulburare de relaxare miocardica

3.scaderea contractilitatii in zona irigata de vasul respectiv

4. modificarile electrocardiografice

5. durerea
Ischemie miocardica leziune

necroza
Ischemia miocardica:
• Hipoxie moderata
• Scaderea perfuziei miocardice, reversibila
• Modificari ale undei T
• Ischemie subendocardica-unde T negative
• Ischemie transmurala-unde T pozitive, ascutite
Leziune
• Hipoxie severa
• Modificari ale undei T si segmentului ST
• Leziune transmurala-supradenivelare de segment de ST
• Leziune subendocardica-subdenivelare de segment ST
Infarctul miocardic-necroza
• Activitatea electrica inceteaza
• Apare unda Q
• Ischemie persistenta → celulele isi pierd viabilitatea
1. Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
2. Infarct miocardic fara supradenivelare de segment ST
Mecanismul durerii anginoase

ischemie Eliberarea de metaboliti acizi

Stimularea receptorilor

durere
 Durerea anginoasa - caractersitici

1.localizare
2.iradiere
3.durata
4.caracter
5.conditii de aparitie
6.remisie/calmare
7.fenomene de insotire
8.impact/evolutie
 Ischemia- manifestari clinice
• Durere
• Scaderea contractilitatii - dispnee, scadere
tensionala, soc
• Scaderea relaxarii ventriculare - dispnee
• Inomogenitate electrica – aritmii - fibrilatie
ventriculara - deces
 Explorari
1. EKG de repaus
2. EKG de efort
3. Coronarografie
4. Scintigrafie miocardica
5. Holter EKG
6. Ecocardiografia
Factori de risc pentru cardiopatia
ischemica
• Sexul (masculin)
• Varsta
• Fumatul
• Diabetul zaharat
• Sedentarismul
• Obezitatea
• Hipertensiunea arteriala
Caracterele durerii coronariene ischemice
Localizarea si iradierile
• Durerea coronariana ischemica se resimte pe o suprafata (nu
intr-un punct)
• De regula retrosternal
• Iradiere in zona cervicala, bibrahial, interscapulovertebral si
uneori epigastric (niciodata subombilical)
• Iradierea poate fi asimetrica, numai intr-un umar sau brat, de
preferinta cel stang, uneori pana in ultimele 2 degete
• Episoade succesive de ischemie au intotdeauna acceasi localizare
a durerii
• Caracterul constrictiv, compresiv- caracteristic
durerii ischemice, care nu este niciodata resimtita ca o
intepatura

• Anxietate
• Senzatie de moarte iminenta
• Dispnee pot insoti durerea
• Transpiratie
Sindromul de ischemie miocardica:
• Cardiopatia ischemica dureroasa
• Cardiopatia ischemica nedureroasa

Clasificarea cardiopatiei ischemice

Cardiopatie ischemica Angina de piept Angina stabila de efort
dureroasa (CICD)
Angina instabila
Infarctul miocardic Infarctul miocardic non-Q
Infarctul miocardic cu
unda Q
Cardiopatie ischemica Insuficienta cardiaca Ischemia trebuie dovedita
nedureroasa ischemica ca etiologie prin
investigatii paraclinice
Tulburari de ritm
ischemice
Moarte subita
Ischemia silentioasa Ischemie confirmata
 Durerea din angina pectorala
• Apare in urma unui dezechilibru tranzitoriu intre aportul
coronarian de oxigen si necesitatile miocardului

• Este o durere de scurta durata, pana in maxim 20 minute

• Are legatura directa cu efortul

• Poate aparea si postprandial sau la frig

• Cedeaza la oprirea efortului sau la administrarea de

nitroglicerina sau alte forme de nitriti.
 Durerea din infarctul miocardic
• Durerea apare datorita formarii unui tromb intracoronarian pe o
placa ateromatoasa ulcerata sau denudata

• Obstructia prin tromb = completa, cu necroza (infarct)

• Durerea este prelungita, peste 20 minute, pana la mai multe ore,

dar nu zile

• Apare independent de efort

• Deseori in repaus, dar posibil la o distanta in timp de un efort

neobisnuit sau un stres emotinal

• Nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina

• Se insoteste deseori de fenomene vegetative (greata, varsaturi) ,

alaturi de anxietate, dispnee si transpiratii profuze
Examenul fizic
• Paloare,
• Transpiratii
• Diaforeza
• Hiper/hipoTensiune
Enzime utile in diagnosticul necrozei miocardice
• Troponinele T,I-
• Creatinfosfokinaza cu izoenzima specific miocardica
(CK-MB)
biomarker Interval de timp Interval de timp Interval de timp
pana la aparitia in pana la valoarea pana la revenirea la
sange maxima normal a valorilor
serice
TnI 3-12 h 24 h 5-10 zile
TnT 3-12 h 12-48 h 5-14 zile
CK-MB 3-12 h 24 h 48-72 h
 Electrocardiograma din infarctul
miocardic
• Unda Q de necroza
• Supradenivelarea segmentului ST
• Unda T negativa
– apare cand segmentul ST incepe sa
revina la normal
– apare tardiv
• Unda Q patologica-unda negativa cu durata de >0.04 s
• >1/4 din amplitudinea undei R care urmeaza.
• Unda Q patologica nu e specifica infarctului miocardic, poate
aparea si in bolile infiltrative miocardice.

• Supradenivelarea ST trebuie sa apara in 2 derivatii invecinate

• Poate fi normala in derivatiile V1 si V2.
• Apare precoce
• Electrocardiograma ofera informatii despre evolutia in
timp si despre localizarea necrozei miocardice.

• Exista situatii in care unda Q poate lipsi-infarct non-Q

Supradenivelarea de ST clasifica infarctul in 2
entitati:
1. infarct cu supradenivelare ST/transmural
(STEMI - ST Elevation Miocardial Infarction)
2. Infarct fara supradenivelare de ST
/subendocardic (NSTEMI)
 Sindromul coronarian acut

Fara supradenivelare de segment ST Supradenivelare de segment ST

NSTEMI

Infarct miocardic

Angina instabila fara unda Q Cu unda Q

Localizarea infarctului miocardic
in functie de modificarile EKG
Clasificarea infarctului miocardic pe baza EKG
si datelor angiografice
 Localizarea infarctului si modificarile
electrocardiografice
Localizarea infarctului miocardic Modificari electrocardiografice
Anterior intins Unda Q in D1,aVL si V1-V6
Antero-septal Unda Q in DI si V1-V4
Antero-lateral Unda Q in DI, aVL,V4-V6
Lateral Unda Q in aVL, V5-V6 sau V7-V9 sau inalte
(sp.IV)
Inferior Unda Q in DII, DIII, aVF
Strict posterior R amplu cu subdenivelare ST in V1-V2
Infarct drept Unda Q si supradenivelare de ST in
precordialele drepte
Evolutia in timp a modificarilor din infarct

Stadiul in timp Modificarea electrocardiografica

0 (primele minute) T amplu pozitiv-rar surprinsa, dat fiind
durata scurta
I (primele ore) Supradenivelare (ampla) ST-marea unda
monofazica
II (primele zile) Unda Q, supradenivelare ST si unda T
negativa
III Unda Q si unda T negativa (nu
obligatoriu)
Criterii de dg pentru infarctul miocardic acut

• Crestere de troponina
• Simptome de ischemie miocardica
• Modificari ECG indicand ischemie nou aparuta (noi modificari
de ST sau BRS nou aparut)
• Aparitia de unde Q patologice pe ECG
• Dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau noi
anomalii de cinetica parietala segmentara
 Complicatiile infarctului miocardic
• Insuficienta cardiaca
• Tulburari de ritm
• Tulburari de conducere
• Infarct de ventricul drept
• Complicatii mecanice (ruptura de perete liber ventricul
stang, ruptura de sept interventricular, anevrism
ventricular)
• Extinderea infarctului
• Pericardita
• Sindrom Dressler
Angina de piept:
1. Angina stabila de efort
2. Angina instabila
Angina stabila de efort

• Dureri ce apar numai la efort (in principiu, in conditii

previzibile)
• Nu exista modificari enzimatice
• EKG: subdenivelari ST, unda T negative, sau aspect
normal
• Prognosticul pe termen scurt si lung este relativ bun
 Clasificarea Canadiana Angina stabila

• Clasa I - durere anginoasa la efort sustinut

• Clasa II - durere anginoasa la efort mediu, limiteaza
usor activitatea
• Clasa III - durere anginoasa la activitati uzuale,
limiteaza marcat activitatile
• Clasa IV - durere anginoasa de repaus
Angina instabila

• Dureri ce apar la eforturi foarte mici sau chiar in

repaus
• Cedeaza mai greu la nitroglicerina
• Se pot insoti de tulburari de ritm
• Din punct de vedere al prognosticului, poate evolua
spre infarct.
Angina Prinzmetal

• Durerea apare in repaus

• Uneori la ore fixe
• Persoana afectata poate face eforturi fara durere
• EKG - supradenivelare tranzitorie a segmentului ST in
timpul crizei.
• element provocator - spasmul coronarian
• Angina stabila ≠ sindroame coronariene acute

- mecanismul fiziopatologic
- prognostic
-atitudinea terapeutica
Diagnostic diferential al durerii anginoase
• Pericardita - durerea este agravata de tuse, respiratie,
schimbarea pozitiei

• Disectia de aorta -durere severa

-localizarea durerii este deseori asociata cu
locul disectiei

• Embolie pulmonara

• Afectiuni gastrointestinale

• Costocondrita
 Imagistica in ischemia miocardica

Echocardiografie

Medicina nucleara

RMN
Angiografie coronariana
Acute coronary syndromes - Summary
Etiologii posibile ale leziunii coronariene

• Ateroscleroza
• Coronarite infectioase
• Poliarterita nodoasa
• Stenoza coronariana ostiala in aortite
• Stenoza aortica (prin scaderea debitului coronarian in
conditiile unei solicitari miocardice mari)