TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Alexandru Tudor Popescu & Minodora Stoiceanu

Obiectivele principale
Repermeabilizarea precoce a vasului ocluzionat; limitarea intinderii necrozei Prevenirea si tratamentul complicatiilor Controlul factorilor de risc aterogen asociati

Etape
Faza pre-spital Tratamentul in spital Faza de recuperare (tratament ambulator)

Tratamentul in faza pre-spital

Nitroglicerina sublingual 0,5mg (1tb) la fiecare 15 min Obtinerea rapida a unei cai de acces venos Nitroglicerina in perfuzie O2 pe masca 6 l/min Analgezice: Algocalmin, Piafen (injectabile) + 5-10mg Diazepam iv (Fortral iv sau Morfina 5-10mg subcutan in caz de esec) Xilina iv 1mg/kc bolus apoi 2-4 mg/min piv (tahiaritmii); Atropina 0,5-1mg iv (bradiaritmii) Tromboliza si eventual defibrilare (in Salvare)

Unitatea de terapie intensiva coronariana

Monitorizare continua a ritmului cardiac, a TA si monitorizare hemodinamica (Swan- Ganz) Obtinerea unui abord venos central (jugulara sau subclavie) O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h Recoltarea analizelor de urgenta: analize standard+enzime de citoliza Tratament medicamentos

Tratamentul in UTIC

Analgezice si sedative Nitratii Tromboliza Alte tratamente

Analgezice
ANALGEZICE SIMPLE 1. Algocalmin=noraminofenazona 1. 2. Piafen=baralgin 3. Fortral=pentazocin +Diazepam iv 2. ANALGEZICE OPIACEE diluate in ser fiziologic 1:4 si administrate fractionat cate fiola Morfina 20mg/fiola (contraindicatii: insuficienta respiratorie, TAs<100mmHg, soc) Mialgin= petidina 100mg/fiola

Nitroglicerina
Se administreaza in piv in doze progresiv crescande pana la 80g/min, timp de 2448 ore (pentru a combate tahifilaxia) Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza durerea, efecte hemodinamice benefice in IMA cu clasa Killip II sau III chiar nedureros (venodilatatoare) Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de VD, IMA inferior

Tromboliza

Indicatii pentru tromboliza

Infarctul acut transmural diagnosticat pe ECG prin supradenivelare ST>2 mm in cel putin 2 derivatii care privesc acelasi teritoriu sau prin BRS nou instalat in care durerea a debutat de mai putin de 12 ore Debutul clinic este cu cel mult 6 ore in urma Nu exista contraindicatii de tromboliza pe cale generala

Contraindicatii absolute pentru tromboliza (1)

1. Hemoragii active 2. Traumatisme, interventii chirurgicale in ultimele 14 zile si interventii neurochirurgicale si oftalmologice in ultima luna 3. Resuscitare cardio-pulmonara cu fracturi costale 4. Suspiciune de disectie acuta de aorta 5. Ulcer gastro-duodenal activ cu sangerare mai recenta de 3 saptamani 6. Neoplasm cunoscut

Contraindicatii absolute pentru tromboliza (2)

7. AVC hemoragic in antecedente 8. HTA la internare >200/120mmHg 9. Retinopatie hemoragica 10. Diateza hemoragica 11. IH 12. Sarcina 13. Alergie la SK 14. Infarctul miocardic non-Q si angina instabila (nu are beneficiu, riscul hemoragic fiind inacceptabil)

Contraindicatii relative pentru tromboliza

1. Traumatism sau interventie chirurgicala mai veche de 14 zile 2. AVC ischemic sau AIT in antecedente 3. HTA severa in antecedente 4. Punctie arteriala in locuri necompresibile in ultimele 14 zile 5. Tratament cu heparina sau anticoagulante orale in lipsa antidotului (protamina) 6. Ulcer gastro-duodenal in antecedente 7. Insuficienta renala importanta 8. Tratament cu SK sau derivate in ultimul an 9. Varsta >75 ani

Trombolitice
Streptokinaza (SK) Activatorul tisular de plasminogen recombinat (rt-PA) Complexul activat de plasminogenstreptokinaza (APSAC)

 Cea mai ieftina, dar cel mai putin eficienta (grad de reperfuzie 60%) Protocol clasic: 1,5 mil. U in 30-60 min in piv continua Protocol accelerat: 750.000 u in piv in 10-20 min Induce reactii alergice (administrarea este precedata de 100-200 mg HHC iv) Concomitent se administreaza Aspirina 250-350 mg per os La 3 ore de la sfarsitul trombolizei incepe administrarea de Heparina 1000 u/h in piv 2-5 zile SK se poate repeta in primele 5 zile dupa prima administrare, dar nu si in primul an

1. SK

2. rt-PA
Grad de reperfuzie 80% Efect si asupra trombului proaspat (efect maxim la 3 ore de la debutul durerii) Protocol clasic:10 mg in bolus, 50 mg piv in 60 min, 40 mg piv in 120 min Protocol accelerat: 15 mg bolus iv, 50 mg in 30 min in piv, 35 mg in piv in 60 min Concomitent se administreaza Heparina Are risc mai mare de accidente hemoragice Nu genereaza reactii alergice

3. APSAC

Se foloseste in faza pre-spital Injectie iv unica 30 mg in 3-5 min Eficienta si reactii alergice secundare asemanatoare SK

Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA (Braunwald)

FACTORUL DOZA EFICACITATE RECANALIZARE REOCLUZIE ACUTA LIZA FIBRINOGENULUI REACTII ALERGICE HIPOTENSIUNE REPETAREA TRATAMENTULUI SK 1,5 mil UI in 30-60min 50-60% 5-20% Da Da 5% Nu (anticorpi) rt-PA 60mg in prima h, 40mg in urm. 2h 70% 10-20% Nu Nu Nu Da APSAC 30 mg in 3-5 min 60% 10-20% Da Da Nu Nu (anticorpi)

Sindromul de reperfuzie miocardica (1)

SINDROM CLINIC 1. regresia rapida a durerii 2. majorarea tranzitorie a durerii 3. bradicardie cu hTA 4. disociere electro-mecanica SINDROM BIOLOGIC: cresterea CK-MB, CPK si Mb

Sindromul de reperfuzie miocardica (2)

SINDROM ECG 1. Tulburari de repolarizare: accentuarea tranzitorie a supradenivelarii ST urmata rapid de regresia acesteia cu peste 50% din valoarea initiala (reperfuzie eficienta) 2. Tahiaritmii: ritm idioventricular accelerat, extrasistole V polifocale, TV sustinuta sau FV 3. Bradiaritmii: bradiaritmie sinusala, BAV 4. Regresia unor aritmii de natura ischemica: disparitia unei FA recente, a bradicardiei sinusale, BAV

Complicatiile trombolizei
COMPLICATII HEMORAGICE (cele mai grave sunt cele cerebrale) SINDROMUL MALIGN DE REPERFUZIE: FV, sincopa, disociere electro-mecanica COMPLICATII IMUNOLOGICE: reactii anafilactice acute sau tardive (a nu se confunda socul anafilactic cu vasoplegia marcata produsa uneori de SK) COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (prin fisurarea trombului, rar)

Alternative la tratamentul trombolitic

ANGIOPLASTIE CORONARA TRANSLUMINALA PERCUTANA (PTCA): in caz de soc cardiogen, esec al trombolizei, IMA anterioare intinse TRATAMENTUL ANTICOAGULANT CU HEPARINA (1000u/h sau intermitent 5000u iv la 4h pe o perioada de 3-5 zile sub control APTT), la bolnavii care se prezinta la spital dupa mai mult de 12 ore de la debutul IMA By-pass coronarian de urgenta

(aprecierea coronarografica a rezultatelor trombolizei)

Studiul multicentric TIMI

Grad 0: lipsa perfuziei, substanta de contrast nu patrunde in zona ocluzionata si nu exista flux distal de aceasta Grad 1: penetrarea leziunii de catre substanta de contrast, care trece de obstructie, dar nu distal de aceasta (nu opacifiaza vasul distal) Grad 2: perfuzie partiala (substanta de contrast opacifiaza vasul distal de stenoza, dar in masura mai mica decat la nivelul coronarelor neobstruate ale aceluiasi pacient) Grad 3: perfuzie completa (flux coronar distal de obstructie rapid si complet)

Alte tratamente ale IMA necomplicat

Antiagregante: Aspirina, Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrelul (Plavix) -blocante: Metoprolol, Esmolol IEC: Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril Blocanti de Ca2+: Diltiazem Nitrati retard (in caz de angina postinfarct) Statine: Simvastatin 10-40 mg/zi

1. Tratamentul anticoagulant si antiagregant

Se aplica in IMA in 4 circumstante: Adjuvant al tratamentului de dezobstructie (tromboliza sau PTCA) Tratament al ischemiei coronariene evolutive Tratament preventiv si curativ al trombozelor intracavitare si trombolismului sistemic Tratament preventiv si curativ al trombozei venoase si trombembolismului pulmonar

 Indicatie de electie la bolnavii aflati in status hiperdinamic Trebuie evitat in: IC, BAV, bradicardie sinusala, TA mica, bronhospasm, sd. Raynaud Metoprolol iv, 15mg in 3 prize (in IMA din clasa Forrester IB) sau po, 25-30 mg in doua prize zilnice in primele 24-48 de ore Atenolol, timolol, propranolol Esmolol 50-250 mg/kc/min piv cu actiune extrem de scurta (usor de controlat)

2. -blocantele

3. IEC
Efecte: asigura formarea unei cicatrici de mai buna calitate si limiteaza zona de expansiune (formarea anevrismului) mai ales in IMA anterioare intinse, controleaza disfunctia V Indicatii: IMA anterior, IC manifesta, FEVS<40%, recidiva de IMA Contraindicatii: hTA (<100 mmHg), hipersensibilitate, sarcina, IR semnificativa Reactii adverse: hTA la prima doza, tuse, angioedem Enalapril 2,5 mg/zi, Captopril 6,25 mg/zi, in doze progresiv crescande (in primele 24-48 de ore); se continua in primele 1-3 luni postinfarct

4. Blocantii de Ca2+
Diltiazem 180-240 mg/zi in tratamentul IMA non-Q cu efect antiischemic eficace Alternativa in caz de CI la -blocante Contraindicatii: IC, hTA, BAV Se continua tratamentul 1-2 ani Nifedipina este CI in IMA sau angina instabila, unde poate duce la cresterea mortalitatii

Tratamentul complicatiilor

Complicatii mecanice: insuficienta de pompa cardiaca Complicatii electrice: aritmii Alte complicatii

Tratamentul insuficientei cardiace

CLASA II FORRESTER: Furosemid iv 80120 mg, Nitroglicerina piv, Dobutamina, Dopamina piv CLASA III FORRESTER: incarcare de volum (ser fiziologic cu Dextran) si Dopamina piv. Se intrerupe administrarea de Nitroglicerina si diuretice CLASA IV FORRESTER: urgenta (reperfuzie de urgenta, balon de contrapulsatie intraaortic, Dopamina 2-4 g/kc/min, Dobutamina 2,5-10 g/kc/min)

Tratamentul tahiaritmiilor
SOC ELECTRIC (de electie) daca se insotesc de degradare hemodinamica ES supraV: Chinidina, Amiodarona TPSV: Adenozina, Verapamil FA: Chinidina, Digitala FlA: SE TV: Sulfat de Mg, Xilina FV: Mexiletin, Amiodarona, SE Torsada varfurilor: Sulfat de Mg, Tosilat de bretiliu, SE

Tratamentul bradiaritmiilor
Bradiaritmii: Atropina BAV din IMA anterior: pace-maker BAV din IMA inferior si posterior: Atropina

Tratamentul altor complicatii

Regurgitarea M: balon de contrapulsatie, nitroprusiat de Na 0,5-8 g/kc/min piv (rezistenta vasculara sistemica) Ruptura cardiaca+tamponada: pericardiocenteza, chirurgie de urgenta (la fel in perforatia de sept V si anevrismul V) Trombembolism: anticoagulante Pericardita: Indometacin, Aspirina Sd. Dressler: salicilati, corticosteroizi

Tratamentul unor afectiuni asociate

ANEMIA SEVERA INFECTII

Evaluarea post-infarct a bolnavului

ECG ECG de efort Holter Echocardiografie Coronarografie cu ventriculografie Scintigrafie de stress Colesterol si LDL

INDICATORI DE RISC INALT LA EXTERNARE

ABSENTI *test ECG de efort limitat de simptome la 14-21 de zile 1. Negativterapie medicala, reducerea FR 2. Pozitivcateterism cardiacPTCA sau terapie medicala si reducerea FR 3. Pozitiv dar nu risc inalt (subdenivelare ST<1mm, capacitate buna de efort)studiu imagistic de stress pozitiv
-ischemie nereversibila terapie medicala, reducerea FR -ischemie reversibilacateterism cardiacPTCA sau terapie medicamentoasa si reducerea FR

INDICATORI DE RISC INALT LA EXTERNARE

ABSENTI *test ECG de efort submaximal la 5-7 zile 1. Negativterapie medicala, reducerea FR 2. Pozitivcateterism cardiacPTCA sau terapie medicala si reducerea FR 3. Pozitiv dar nu risc inaltstudiu imagistic de stress pozitiv
-ischemie nereversibila si activitate cu efort fizictest ECG de efort limitat la 3-6 saptamani, conduita similara -fara activitate cu efort fizicterapie medicala si reducerea FR

INDICATORI DE RISC INALT LA EXTERNARE

PREZENTI 1. Ischemie recurenta de repaus, ICC sau FEVS<40% revascularizare PTCA sau tratament medicamentos si reducerea FR 2. TV sustinuta sau FV>48h de la debutul IMA cateterism cardiac, Amiodarone, defibrilator implantabil

(preventia secundara postinfarct)

-blocante minim 2 ani Antiagregante plachetare (Aspirina 100350mg/zi toata viata) Anticoagulante (antivitamine K) 2-3 luni doar in tromboze V IEC (Captopril, Enalapril) 1-2 ani Nitrati: isosorbid dinitrat retard 40-80 mg/zi in 2 prize, in primele saptamani Antiaritmice (Amiodarona 300mg/zi) Blocante de Ca2+ (rar) Program de reabilitare

Tratamentul la externare