Aritmiile

Tulburri ale fenomenelor electrice ale inimii,

cu modificarea originii i/sau frecvenei normale
a activrii

Tahiaritmii

Bradiaritmii

Ritm sinusal vs a (dis)-ritmia

Breviar

Partea general
-Clasificare
-Mecanisme
-Metode diagnostice
-Metode terapeutice

Aritmii specifice

Clasificarea tahicardiilor dup

localizarea mecanismului aritmogen
Atrial:
tahicardie atrial
flutter atrial
fibrilaie atrial

Ventricular:
tahicardie ventricular
flutter ventricular
fibrilaie ventricular

Atrio-ventricular:
tahicardie nodal
tahicardie reciproc
(cale accesorie)

Mecanismele aritmiilor cardiace

Tulburri ale
conducerii impulsului

Tulburri ale
formrii impulsului
Modificarea
Postautomatismului depolarizri

Blocuri

Reintrare

Dar
-unele aritmii presupun mecanisme multiple
-mecanismul iniierii poate fi diferit de cel al perpeutrii

Automatismul anormal
mV

- 60
If

- 90

Na+/Ca+2

PA lent

Automatism anormal

PA rapid

3Na+/2K+

apare n fibre miocardice partial depolarizate

de obicei consecina unor procese patologice (ischemie, etc.)
mediat de curentul de Na+ eventual Ca +2

Activitatea trigger
POSTDEPOLARIZRI PRECOCE

POSTDEPOLARIZRI TARDIVE

(EARLY AFTERDEPOLARIZATIONS)

(DELAYED AFTERDEPOLARIZATIONS)

Mecanism
reducerea curenilor spre exterior IK
creterea curenilor INa i/sau ICa

Factori predispozani
prelungirea duratei potenialului de aciune
bradicardia

Aritmii clinice
torsada vrfurilor
aritmiile de reperfuzie

Mecanism
suprancrcarea cu Ca a RS
curentul de Na activat Ca
i/sau schimbul electrogenic Na-Ca (?)

Factori predispozani
tahicardia

Aritmii clinice
aritmiile din toxicitatea digitalic
aritmiile catecolamin-dependente

Mecanismul reintrrii anatomice

Bloc unidirecional

Circuit anatomic

Conducere lent

nregistrarea ECG n tulburrile de ritm

nregistrri lungi
6-12 derivatii simultan
Derivatii diagnostice
- tahicardii QRS subtire: D1,2,3 i V1 pentru evidentierea undei P
(comparat cu unda P n ritm sinusal)

- tahicardii cu QRS larg:

V1-negativ: V1, V2 i V6
V1-pozitiv: V1 i V6

- derivatii de monitor: MCL1

ECG n timpul manevrelor terapeutice

ECG n ritm sinusal post-criz

Clasificarea ECG a tahiaritmiilor

Tahicardie cu complexe qrs subiri

(< 0.12 sec)

-regulat / neregulat

Tahicardie cu complexe QRS largi

(> 0.12 sec)

-regulat / neregulat

Tahicardie polimorf

Mecanisme electrofiziologice
n tahicardiile cu complexe qrs subiri
= activarea ventricular via sistemul His-Purkinje

Tahicardiile cu complexe QRS subtiri

se consider
n principiu a fi supraventriculare
Tahicardie nodal
Tahicardie atrial

NU neaprat benigne !!

*
Tahicardie ventricular
fascicular:
- idiopatic
- supradozaj digitalic

Tahicardie reciproc
atrio-ventricular

Elemente cheie n diagnosticul ECG

al tahicardiilor cu complexe qrs subiri

Evidenierea undei P
Polaritatea i axa undei P
Poziionarea undei P n raport cu QRS
Debutul i terminarea tahicardiei
Rspunsul la manevre terapeutice

Mecanismul tahicardiilor
cu complexe QRS largi

TSV cu aberan de
conducere intraventricular

TSV cu conducere
ventricular preexcitat

Tahicardie ventricular

Primul lucru care trebuie cutat:

Disociaia atrio-ventricular

Valoare diagnostic
-specificitate de 100%
-sensibilitate redus
50% din cazuri au conducere retrograd prezent
prezena fibrilaiei atriale

Evideniere electrocardiografic
-derivaiile diagnostice pentru unda P (D2, V1)

Semne clinice
-pulsul jugular (frog sign)
-variaia n intensitate a zgomotului 1
-variaii ale presiunii arteriale

Diagnosticul tahicardiilor
cu complexe QRS largi
Tahicardia tip BRD
( V1 +)

Tahicardia tip BRS

( V1 -)

Alte criterii utile

bazate pe morfologia complexului QRS

Axul QRS n planul frontal

-deviaia extrem (nord-vest) este un argument puternic pentru TV
-axul electric anormal este comun n TV postinfarct
-n TV idiopatice axul electric este adesea normal

Patternul precordial concordant

-concordana negativ este 100% specific pentru TV
-concordana pozitiv necesit diagnosticul diferenial ntre:
TV
TSV cu conducere pe o cale accesorie posterioar stng

Tratamentul aritmiilor

Principii de tratament
-Oprirea episodului aritmic acut
-Evaluarea riscului vital
-Tratamentul cronic de ntreinere

Metode de tratament
-Tratament medicamentos
-Tratamentul ablativ
-Defibrilarea / cardioversia electric
-Alte metode
(stimularea endocavitar, manevre vagale)

Medicamentele antiaritmice

Clasa I - scad viteza de conducere prin blocarea INa

Ia - prelungesc PA
ex. Chinidina
Procainamida

Clasa II - Beta-blocante
ex. Propranolol
Metoprolol

Ib - scurteaz PA
ex. Lidocaina
Mexitil

Clasa III - prelungesc PA

ex. Amiodarona
Sotalol

Ic - nu modific PA
ex. Flecainida
Propafenona

ClasaIV - Calciu-blocante
ex. Verapamil
Diltiazem
dup VAUGHAN WILLIAMS (1970)

Studiul CAST i leciile lui

Mortalitatea la pacienii postinfarct tratai cu
Placebo vs. Encainide/Flecainide
100

Pacieni fr evenimente (%)

Placebo (n = 743)
95
P = 0.001
90

tratamentul bazat pe rezultatele studiilor control randomizate

Encainide or Flecainide (n = 755)

evitarea n studiile
clinice de obiective surogat
85
importana substratului pe care apare aritmia

dezvoltarea80cercetrii pentru nelegerea mecanismelor aritmiilor

91
182 antiaritmice
273
i introducerea0 de noi medicamente

364

455

Zile dup ramdomizare

explozia electrofiziologiei intervenionale

Echt DS. et al N Engl J Med 324:781-788,1991.

Antiaritmicele de clasa Ib

Antiaritmicele de clasa Ic

Indicatie - reintrare dependent de Na+ (atrial, ventricular, cale accesorie)

F: prelungeste si durata fazei refractare eficacitate AA mai mare

P: efect beta-blocant
Potential proaritmic pe miocardul ischemic

Antiaritmicele de clasa III

Sota:

efect beta-blocant aditional

efect de tip reverse-use dependence

Amio:

efectele tuturor claselor AA, cel mai eficace AA,

efecte extracardiace numeroase

Amiodarona n tulburrile de ritm

Cel mai complex i eficient medicament antiaritmic
Indicat n aproape toate tipurile de tahiaritmii

Efect inotrop-negativ minor

(poate fi utilizat i la pacientii cu insuficient cardiac)

Efect coronarodilatator

(sigur i la pacientii cu ischemie miocardic)

Contraindicat n bradicardii/blocuri
Efecte adverse extracardiace n utilizare de durat
(tiroida, pulmonar, hepatic)

Amiodarona n tulburrile acute de ritm:

consideratii practice de utilizare
Doza de atac: 5 mg/kgc n 15-30 min

Doza de ntretinere: 10 mg/kgc pe 24 ore

Administrarea prea rapid poate produce hipotensiune
(efect vasodilatator al prep.)

Administrarea peste 2 ore necesit

recipient de sticl

Administrarea de durat produce iritatie venoas

(administrare pe ven central)

Amiodarona n tratamentul cronic

al tulburrilor de ritm
n administrare orala, cp 200 mg
Doza de ntreinere:

-100-200 mg/zi pentru fibrilaia atrial (doza minim eficient)

-200-400 mg/zi pentru tahicardii ventriculare

Folosirea n alte aritmii limitat de efecte adverse vs eficacitatea

metodelor ablative

Liposolubil, volum de distribuie mare (esut adipos),

efectul maximal se instaleaz dup ncrcare oral de 10-12 g;

n acest timp se poate administra n doze mari 600-1.200 mg/zi.

Efectul persist timp ndelungat dup oprirea tratamentului.

Efecte extracardiace numeroase i limiteaz utilizarea

(tiroida, ficat, pulmonar, ocular, neuropatie periferic, etc.)

Terapia ablativ
n tratamentul tahiaritmiilor

Principiu:
leziune localizat a esutului miocardic afectnd substratul aritmogen

Surse de energie:
Istoric
fulgurare cardiac
chirurgie

focarul de automatism
circuitul de reintrare

Actual

Perspective

curent radiofrecven crioablaia

microunde
ultrasunete
laser
chimic

Ablaia folosind curent de radiofrecven

Curentul de radiofrecven:
- curent sinusoidal cu o frecven de 500-750 kHz
- putere de ~ 50 W (25-70 W)
- produce desicarea esuturilor

Electrod indiferent

Avantaje:

energie precis controlat

leziune bine delimitat
fr efecte adverse hemodinamice
repetabil
cost-eficient

Indicaiile ablaiei de radiofrecven

n tratamentul tahiaritmiilor

Aritmii cu risc vital

Tahiaritmii permanente / incesante
cu evoluie spre tahicardiomiopatie

Opiunea pacientului
Beneficiul ablaiei:

Curativ

(ci accesorii, tahicardie nodal)

Paleativ

(ablate & pace)

Investigaional

(fibrilaie atrial)

Defibrilarea & cardioversia

Principiu:

depolarizarea electric a ntregii mase a miocardului,

permitnd centrului de comand cel mai activ
(nodul sinusal) s preia comanda activittii cardiace

Defibrilarea = pentru fibrilaie ventricular

ocul se aplic independent

de ritmul pacientului

Cardioversia = pentru alte aritmii

ocul se aplic sincronizat

la ritmul pacientului

Defibrilatorul
Facilittile defibrilatorului

1. oc electric
2. Monitorizare ECG
3. Pacing extern
+
oc monofazic
+

oc bifazic

Clasificarea tahicardiilor dup

localizarea mecanismului aritmogen
Atrial:
tahicardie atrial
flutter atrial
fibrilaie atrial

Ventricular:
tahicardie ventricular
flutter ventricular
fibrilaie ventricular

Atrio-ventricular:
tahicardie nodal
tahicardie reciproc
(cale accesorie)

Clasificarea aritmiilor atriale

Flutter / tahicardie atrial (activitate atrial organizat)

Tahicardie atrial focal (crista terminalis, VPs...)
Flutter / tahicardie atrial macroreintrant
-Istmic

SVC

antiorar : F(-) II, III, avF

IVC
SVC

orar

: F(+) II III avF

IVC
PV

-Atipic (nonistmic)

: AD / AS
: Incizional

Fibrilaie atrial (activitate atrial dezorganizat)

Sauodi N et al. Eur. Heart J. 2001;22:1162

Fibrilatia atrial: dimensiunea problemei

Fibrilatia atrial
Aritmie caracterizat printr-o activitate electric atrial dezorganizat
cu lipsa activittii mecanice

Rolul venelor pulmonare

n mecanismul fibrilatiei atriale

Pappone C. et al. Am J Cardiol 2005, 96:59L-64L.

Fibrilatia atrial: o boal epidemic

15.2

16
14.3

15.9 Olmsted County data

(assuming a continued
increase in AF incidence)1,2

13.1

14
Patients with AF (millions)

11.7

12
10.2

10

11.1

8.9
9.4

6.7

8.4

5.9

7.5

5.1

5.1

2
2.08

2.26

12.1

10.3

7.7

11.7

ATRIA study data2,3

6.8
5.6

2.44

6.1

2.66

Olmsted County data

(assuming no further
increase in AF incidence)1,2

2.94

3.33

3.80

4.34

4.78

5.16

5.42

5.61

0
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Year

1. Miyasaka Y, et al. Circulation 2006;114:119-25

2. Savelieva I, Camm J. Clin Cardiol 2008;31:5562
3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-5

Implicatii medico-sociale ale FA

Simptome

Trombembolism & stroke

LIGHTHEADEDNESS

PALPITATIONS

SYNCOPE

DYSPNEA

FATIGUE

CHEST PAIN

AF may also be asymptomatic

Insuf.cardiaca

Spitalizare

Invaliditate

Deces

Clasificare fibrilaiei atriale

Camm JA et al. Euro Heart J, 31, 23692429, 2010.

Strategia de magement a fibrilaiei atriale

Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.

Clasificarea simptomelor
determinate de fibrilaia atrial

Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.

Trombogeneza n fibrilaia atrial

Watson T et al. Lancet 2009, 373:155-166.

Stratificarea riscului embolic n FA:

scorul CHA2DS2-VASc

Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.

Strategia anticoagulrii n FA

Camm JA et al. Euro Heart J, 33:27192747, 2012.

Mecanismul coagulrii i AVK

Calea extrinsec

Calea intrinsec

Warfarin

Warfarin

Calea comun
Warfarin

Warfarin

Fibrinogen

Cheag

Evaluarea anticoagulrii cumarinice

INR =

TQ pacient
TQ martor

ISI

INR= International Normalised Ratio

ISI= International Sensitivity Index

Mecanismul coagulrii i inhibiia lui

Calea extrinsec

TTP-889

Calea intrinsec

rTFPI
NAPC2

Activ parenteral

Fondaparinux
Idraparinux

Calea comun

Activ oral
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
LY517717
YM150
Ximelagatran
Dabigatran
AZD0837

Hirudin
Bivalirudin
Argatrioban

Fibrinogen

Cheag

Noile ACO n profilaxia AVC n FA

Preparate

Dabigatran (Pradaxa) Studiul RE-LY (N Engl J Med 2010)

Rivaroxaban (Xarelto ) Studiul ROCKET AF (N Engl J Med 2011)
Apixaban (Eliquis) Studiul ARISTOTLE (N Engl J Med 2011)

Efect de clas

toate cele trei ACO testate n studii sunt noninferioare Warfarinei

n reducerea riscului de AVC i embolie sistemic
toate cele trei ACO reduc riscul de sngerare i hemoragie intracranian
direcia i magnitudinea reducerii de mortalitate este consistent pentru toate
cele trei ACO (RRR ~ 10% pe an)

Cardioversia fibrilaiei atriale recente

*

*dac durata este >48 ore este obligatorie

infirmarea trombozei atriale prin ecografie TE
sau anticoagulare prealabila min.1 luna

*dup cardioversie decizia de anticoagulare

se bazeaz pe scorul de risc CHA2DS2-VASc
Camm JA et al. Euro Heart J, 33:27192747, 2012.

Studiul AFFIRM: Mortalitatea general

N=4,060; follow-up mediu 3.5 ani

30

Mortalitate cumulativa
(% pacienti)

Mortalitatea de orice cauza 23.8% vs. 21.3%; p=0.08

25

Rhythm control

20

Rate control

15
10
5

0
0

Ani

Wyse DG, et al. N Engl J Med 2002;347:1825-33

Rate Control vs Rhythm Control n FA

n favoarea Rhythm control

-Primul episod/episoade rare de FA
-Pacient tnr/activ
-Intens simptomatic
-Control dificil de frecven
-Contraindicaie la ACO ??

n favoarea Rate control

-Pacient asimptomatic/sedentar/vrstnic
-Contraindicaii la AA

Strategia controlului de ritm n FA

Camm JA et al. Euro Heart J, 33:27192747, 2012.

Tehnici n izolarea venelor pulmonare

Strategia de control de ritm n FA

Camm JA et al. Euro Heart J, 33:27192747, 2012.

Ablaia NAV pentru controlul frecvenei

ventriculare n FA permanent

His
Abl

Flutterul atrial istmic (cavo-tricuspidian)

V.cav sup.

V.cav inf.

sinus coronar os.

Valva tricuspid

Particulariti n abordarea
flutter-ului atrial
Risc embolic probabil similar cu al FA
=ACO respectnd aceleai principii

Controlul de frecven mult mai dificil

Cardioversia medicamentoas mai puin probabil;

se face sub monitorizare ECG datorit riscului de flutter 1:1

Cardioversia electric este metoda de elecie n urgen

Ablaia istmului cavo-tricuspidian este curativ;

este acceptat ca i metod terapeutic de prim intenie

Clasificarea tahicardiilor dup

localizarea mecanismului aritmogen
Atrial:
tahicardie atrial
flutter atrial
fibrilaie atrial

Ventricular:
tahicardie ventricular
flutter ventricular
fibrilaie ventricular

Atrio-ventricular:
tahicardie nodal
tahicardie reciproc
(cale accesorie)

Tahicardii implicnd
jonciunea atrio-ventricular
Ritm
sinusal

Tahicardie

Cale accesorie
manifest

Cale accesorie
ascuns

Reintrare intranodal

Abordarea tahicardiilor cu
complexe qrs subiri

Diagnosticul tipului de aritmie

Oprirea episodului aritmic acut
Evaluarea riscului vital
Tratamentul cronic de ntreinere

TRNAV: depolarizare n paralel

TRAVO : depolarizare n serie

Poziia undei P

TRNAV

TRAVO

Manevrele vagale

Masajul de sinus carotidian

Reflex de vrstur
Valsalva
Poziia Trendelenburg
Reflex de scufundare (imersia feei n ap rece)

Tuse
Compresia globilor oculari NU este acceptabil:
- neplcuta pentru pacient
- rareori eficace
- poate produce dezlipirea retinei

Masajul sinusului carotidian

CSM

Eecul manevrelor vagale

Greeli de tehnic (frecvent)

Overdrive simpatic (anxietate, durat, IC ....)

Mecanismul aritmiei

(TS, tahicardie atrial)

Alegerea medicamentului n terminarea

tahicardiilor paroxistice
Prefer ADENOZINA

Prefer VERAPAMIL

Hipotensiune

Acces venos precar

Nou-nscuti

Reiniiere TPSV

EPS

Dipiridamol anterior

Beta-blocante iv. anterior

Miofilin anterior

Dg. nesigur

Bronhoconstricie

Insuficiena cardiac ()
6 - 12 mg in 2 sec cu flush
ATP are n plus un efect vagal propriu

Adenozina n tratamentul tahicardiilor

regulate cu complexe qrs subiri
Mecanismul: blocarea puternic i tranzitorie a conducerii la
nivelul nodului atrioventricular

Eficacitate mare (peste 95%) n tahicardiile reintrante

implicnd nodul atrioventricular

Nu previne recidivele precoce

Lipsa de eficacitate legat cel mai adesea de eroarea de
administrare

Administrarea se face sub strict monitorizare ECG

Adenozina TREBUIE administrat

sub monitorizare ECG
Adenozina

ATP 10 mg iv

Adenozina

Cile accesorii atrio-ventriculare

Sindromul de preexcitatie ventricular
(WPW)

Diagnostic ECG n sindromul WPW

Tahicardii implicnd
jonciunea atrio-ventricular
Ritm
sinusal

Tahicardie

Cale accesorie
manifest

Cale accesorie
ascuns

Reintrare intranodal

Fibrilaia atrial i sindromul WPW

Preexcitaie + FA

Conducere
nodal

Conducere pe
cale accesorie

Sidromul WPW stratificarea de risc

prin testul de efort

Perioada refractar efectiv a cii accesorii

ECG

500 ms

500 ms

190 ms !!
S1

S1

S1

S1

S1

S2

Topografia cilor accesorii de-a lungul

inelului valvelor atrio-ventriculare

6
5

9
3

3
10
5

1
CS

Halo 1
Map

OAS 40

Substratul anatomic si electrofiziologic

al tahicardiei prin reintrare nodal

Triunghiul Koch

Conducerea dual
la nivelul nodului atrioventricular
Cale lent

Cale rapid

125/70 mmHg

Inductia de tahicardie prin reintrare nodal

74/40 mmHg

Ablaia cii nodale lente

His
CS
ABL

Mijlociu
RAO 300