Sincopa Adams-Stokes Tamponada cardiaca Abdomenul acut medical

Sincopa Adams-Stokes (A - S)
Definiie: n sincopa Adams-Stokes este vorba de o oprire a inimii sau cel puin de o scdere extrem a debitului cardiac, cu anoxie, avnd rsunet imediat asupra centrilor nervoi superiori. Etiologie: bloc atrio-ventricular (BAV) complet cronic, de obicei idiopatic. -BVA complete cronice secundare pot interveni n: -insuficiena coronarian cronic -n malformaiile congenitale -cardiopatii valvulare -postoperator, n chirurgia inimii

- uneori BAV acut, aprnd de obicei n infarctul de miocard, boli infecioase sau virale, sau n intoxicaii digitalice; - foarte rar sincopa A-S survine ntr-un bloc sinoatrial toxic, bradicardie major sau tahicardie paroxistic ventricular; - BAV benigne, funcionale (hiperrflectivitate vagal) survine n compresiunea sinocarotidian, diverticuloze esofagiene, deglutiie, etc.

Tablou clinic: Sincopa A-S se manifest: cnd un bolnav trece de la un ritm sinusal la bloc total (sau parial); cnd bolnavul trece de la bloc parial la bloc total. Bolnavul prezint: -pierderea contienei brusc, total i fr probleme; -este palid ca marmura; -fr puls i fr zgomote cardiace; -apar convulsiile generalizate cu midriaz

 dup 15-60 secunde reapar brusc: roeaa n obraz; pulsul i zgomotele inimii; reluarea contienei. EKG- arat n general o tulburare de conducere atrioventricular, bloc simplu, bloc parial cu interval P-R constant (2/1, 3/1) sau cu interval PR variabil. Diagnostic diferenial: Criza epileptic: - este anunat de o aur; - se produce muctura limbii, pierderea urinei; - n momentul relurii contienei exist amnezie; - se nregistreaz anomalii ale EEG; - anamneza comiial din copilrie.

 Lipotimia: - este declanat de emoii, medii supranclzite, eforturi excesive; - pierderea contiinei este anunat de senzaie de indispoziie general; - n timpul perioadei de incontien nu exist abolirea pulsului, anomalii ale ritmului respirator. Comele: -activitatea circulatorie i respiratorie este pstrat (excepie coma depit).

 Tratament: Daca bolnavul este vzut n momentul unui accident sincopal A-S: - se ncepe prin aplicarea unei lovituri violente de pumn pe regiunea precordial sau pe stern; - n caz de eec: masaj cardiac extern, cu respiraie gur la gur, pn cnd bolnavul devine contient; concomitant se instituie p.iv. cu izuprel 4-5 fiole de 0,2 mg n 250 ml glucoz 1030%; - izuprelul este eficient mai ales n BVA complet din infarctul de miocard; - dac oprirea inimii persist, se pot injecta iv sau chiar intracardiac 0,3-0,5 ml adrena1in;

- se pot aduga doze mici de prednison; - unii autori prefer efedrina avnnd aciune mai prelungit dect izupre1ul; - n serviciile de specialitate se poate plasa prin cateterism venos, un electrod bipolar n ventriculul drept; - n cazurile foarte grave, cu sincope frecvente, stare de ru sincopal, bradicardii sub 30/min., crize de tahicardie ventricular, se va face implantare chirurgical de pacemaker; - n sincopa A-S din criza de tahicardie paroxistic ventricular se face defibrilare electric; - n bolile atrio-ventriculare cu sincope sau vertije se vor evita digitala, precum i procainamida i chinidina.

Tamponada cardiac (TC)

Definiie: - tamponada cardiac const n compresia inimii de ctre revrsatul pericardic care afecteaz umplerea diastolic a ventriculilor, genernd tulburri clinice i hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase sistemice i pulmonare. Cauze: neoplasme pericardit idiopatic tuberculoz uremia intervenie pe cord sindrom postpericardiotomie

 procedee de diagnostic cu perforarea cordului hemopericard traumatic pericardita purulent anevrism aortic disecant radiaii mixedem infarct miocardic acut tratat cu anticoagulante lupus eritematos sistemic.

Tablou clinic: Sunt descrise dou forme clinice principale de TC: o form cu instalare acut i alta cu instalare lent,subacut. a) La instalarea acut a tamponadei, aspectul bolnavului este dramatic: durere precordial intens polipnee cu ortopnee tahicardie anxietate extrem transpiraii colaps

b) n caz de instalare progresiv, tabloul clinic este mai puin sever: cianoza distensie congestiv venoas a jugularelor hepatomegalie dureroas puls hepatojugular Examenul clinic al inimii relev: asurzirea zgomotelor cardiace frectura pericardic creterea important i rapid a ariei de matitate pericardic puls paradoxal

Explorri paraclinice: Examenul radiologic - evideniaz creterea important i n interval scurt a umbrei cardiace, cu pulsaii absente sau abia perceptibile. EKG - microvoltaj al complexelor QRS n toate derivaiile, la care se adaug n unele cazuri modificri de leziuni subepicardice uneori poate apare fenomenul de alternan electric. Alternana electric nu este specific TC, poate apare i n pericardita constrictiv, pneuomotorax n tensiune, disfuncie sever a VS i n infarctul miocardic acut.

 Examenul ecocardiografic - este esenial n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TC i este de dorit a fi realizat naintea unei pericardiocenteze. Examenul ecocardiografic demonstreaz n primul rnd prezena revrsatului pericardic i exclude alte afeciuni cu tablouri clinice apropiate: constricia pericardic, infarctul de VD, disfuncia VS, tumori sau hematom extracardiac compresiv.

Datele Eco-Doppler n tamponada cardiac 1. Creterea dimensiunii VD n inspiraie cu scderea dimensiunii VS n acelai timp. 2. Scderea inspiratorie a deschiderii cuspei anterioare mitrale i a nchiderii iniiale a cuspei anterioare; 3. Compresia AD. 4. Compresie sau colaps diastolic precoce al VD 5. Compresia AS 6. Creterea fluxului prin orificiul tricuspidian n inspiraie, cu simultan scdere a fluxului prin orificiul mitral. 7. Compresia diastolic a VS

 Angiografia de contrast - poate fi util la diagnosticul compresiei sau ocluzia venei cave superioare. Cateterismul cardiac - indicat numai n cazuri selectate. Pericardiocenteza n TC - este folosit n scop terapeutic dar i pentru diagnostic. Extragerea unei cantiti de 100-200 ml lichid urmat de scderea tensiunii arteriale intrapericardice, abolirea pulsului paradoxal, creterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac i a diurezei confirm diagnosticul de tamponad. Pericardiocenteza simultan cu cateterismul cardiac n TC.

Tratament: - evacuarea pericardic de urgen, indicaia fiind absolut n caz de: instalare brusc, cu verificare diagnostic cert; hipotensiune grav (sub 20 m Hg) puls paradoxal Puncia se va efectua: - de preferin la stnga sau la dreapta apendicelui xifoid, n unghiul dintre acesta i rebordul costal, acul se ndreapt n sus i la stnga, razant cu faa posterioar a apendicelui xifoid;

- fie n spaiul IV, V sau VI intercostal, imediat lng marginea stng sau dreapt a sternului; - fie n spaiul V IC stng, la 6 cm de marginea sternului (metoda Dienlafay) sau la 2 cm nuntrul matitiii absolute a inimii; acul se ndreapt n sus i nuntru. Puncia va fi precedat de oxigenoterapie pe sonda nazal, de administrarea unui antialgic i de anestezie local cu xilin. Cnd exist condiii tehnice, pericardocenteza poate fi nlocuit cu drenajul chirurgical al pericardului, ntr-un serviciu de chirurgie cardiac.

Abdomenul acut
Definiie: Termenul de abdomen acut definete orice tulburare acut (brusc) netraumatic sau traumatic, a crei manifestare principal se gsete n aria abdominal i care impune totdeauna un tratament medical i/sau chirurgical de urgen. Cauzele cele mai comune ale abdomenului acut sunt: -afeciuni ale tractului gastro-intestinal: dureri abdominale nespecifice, apendicita acut, ocluziile intestinale,herniile ncarcerate, ulcerul perforat, perforaiile intestinale, diverticulita Meckel, sindromul Boerhave, diverticulita, tulburrile inflamatorii ale intestinului, sindromul Mallory Weiss, gastroenteritele, gastritele acute, adenite mezenterice

-afeciuni ale ficatului, splinei i tractului biliar: colecistitele acute, colangita acut, abcesele hepatice, tumori hepatice rupte, ruptura spontan de splin, infarctul splenic, colica biliar, hepatita acut -afeciuni pancreatice: pancreatita acut -afeciuni ale tractului urinar: colica renoureteral, pielonefritele acute, cistita acut, infarctul renal -afeciuni ginecologice: sarcina extrauterina rupt, tumorile ovariene torsionate, chiste ovariene rupte, salpingitele acute, dismenoreea, endometrioza

-afeciuni vasculare: rupturi de anevrisme aortice sau viscerale, colita ischemica acut, tromboza mezenteric -afeciuni peritoneale: abcesele intraperitoneale, peritonitele primitive, TBC peritoneala -afeciuni retroperitoneale: hemoragiile retroperitoneale

FIZIOPATOLOGIE a. Durerea parietal, cu originea n structurile peretelui abdominal, urmeaz calea aferent a sensibilitii somatice; este transmis prin intermediul fibrelor C i A delta, ultimele fiind responsabile de transmiterea celor mai acute, vii i bine localizate senzaii dureroase. b. Durerea visceral este produs prin dou mecanisme: -distensia, inflamaia sau ischemia viscerelor cavitare, torsiunea sau ntinderea mezourilor, modificrile pHului i compoziiei chimice a sngelui, excitani nespecifici care acioneaz asupra baro- i/sau chemoreceptorilor viscerali, precum i de invadarea direct a nervilor senzoriali, ca n infiltraiile maligne.

Structura Ficat, splina, partea centrala a diafragmului

Nervii Frenic

Nivel senzorial C3-C5

Periferia diafragmului, stomac, Plexul celiac pancreas, VB, intestin subire i nervul mare splahnic Apendice, colon, viscere pelvine Plexul mezenteric i micul nerv splahnic
Sigmoid, rect, rinichi, ureter Nervul splanhnic inferior Plexul hipogastric

T6-T9

T10-T11

T11-L1

Vezica urinara, recto-sigmoid

S2-S4

Durerea visceral are cteva caracteristici particulare: -este lent la debut, imprecis i difuz, aa nct de cele mai multe ori sediul de origine nu poate fi precizat -este nespecific, senzaia dureroas fiind aceeai, indiferent de natura stimulului, cel mai des resimit pe linia median, datorit aferenelor senzoriale bilaterale care merg spre mduva spinrii -se proiecteaz la distan fa de organul primar afectat durerea referit sau transferat (reflectat, iradiat). -durerea migrat este asemntoare condiiilor subliniate mai sus, aa nct sediul de debut al durerii poate fi diferit fa de cel de la prezentare.

 EXAMENUL CLINIC Anamneza i examenul fizic trebuie s sugereze cauza probabil i sa ghideze alegerea investigaiilor diagnostice. La sfritul unui examen clinic bine condus, clinicianul trebuie sa decid: -dac este necesar internarea bolnavului n spital -dac sunt necesare investigaii suplimentare pentru a clarifica diagnosticul -dac bolnavul necesit intervenie chirurgical de urgen sau dac poate fi tratat conservator Anamneza va culege date la principalele semne clinice care definesc abdomenul acut.

 Durerea domin tabloul clinic al abdomenului acut; ea este prezent n toate sindroamele abdominale majore i pentru precizarea cauzei trebuie investigai urmtorii parametri semiologici ai durerii: - Localizarea durerii. Datorita dublei reele senzoriale viscerale i parietale, care deservete aria abdominal, durerea abdominal nu este precis localizat, ca la nivelul extremitilor. - Debutul i evoluia durerii reflect natura i severitatea leziunii cauzale; debutul poate fi exploziv (secunde sau minute), rapid progresiv (1-2 ore) sau gradual, progresiv (peste cteva ore).

- Caracterul durerii: natura, severitatea i periodicitatea durerii ofer date utile asupra leziunii cauzale. Exist cteva tipuri de durere abdominal, cu caractere semiologice bine conturate: -durerea ferm, constant, superficial, ascuit, este dat de iritaia peritoneal sever, fiind tipic pentru ulcerul perforat i apendicita acut perforat -durerea de tip colicativ, caracteristic suferinei viscerelor cavitare, generat de tonusul crescut al musculaturii netede, apare brusc, crete progresiv n intensitate pn la atingerea unui punct maxim, dup care descrete lent pn la dispariie; are durat limitat i evolueaz n crize.

-durerea de tip vascular caracterizeaz obstruciile acute sau cronic progresive ale trunchiului sau ramurilor arterei mezenterice superioare. Durerea de tip vascular poate mbrca dou forme distincte: claudicaia intestinal, ntlnit n obstruciile cronice, progresive forma acut din infarctul enteromezenteric, localizat periombilical sau epigastric

Alte semne asociate durerii abdominale: - Vrsturile reprezint expulzarea forat, brusc, prin gur a coninutului gastric, printr-un efort, la care particip musculatura peretelui abdominal i diafragmul. Dei sunt un semn aproape constant n patologia abdominal acut, vrsturile nu sunt un simptom propriu patologiei digestive; cauzele vrsturilor sunt numeroase, centrale i periferice. - Tulburrile de tranzit sunt de asemenea prezente aproape constant n patologia abdominal acut: -constipatia -diareea abundenta, apoasa

- Sughiul, semn relativ frecvent n patologia abdominal acut, semnific de regul iritaia peritoneului subdiafragmatic - Semnele gastro-intestinale specifice sunt deosebit de utile dac sunt prezente. Astfel, icterul semnific afeciuni hepato-biliare, hematemeza, hematochiezia i/sau melena indic prezena unei leziuni gastro-duodenale; hematuria nsoete colica ureterala sau cistita, iar prezenta cheagurilor sau a sfacelurilor necrotice de mucoas n scaun indic existena unor leziuni ischemice intestinale avansate

Alte date anamnestice semnificative pentru diagnostic: antecedente patologice digestive, pancreatice, biliare, etc. antecedentele genitale (menstruaia) pot fi cruciale pentru diagnosticul sarcinii ectopice, rupturi ale foliculilor ovarieni sau endometrioza tratamentele medicamentoase precedente episodului acut sunt importante nu numai pentru managementul preoperator, ci i pentru c ofer deseori chiar diagnosticul

 tratamentul anticoagulant poate fi implicat n apariia unor hematoame retroperitoneale sau a unor hematoame intramurale duodenale sau intestinale contraceptivele orale pot duce la formarea unor adenoame hepatice benigne; sunt de asemenea citate ca factori favorizani ai infarctului entero-mezenteric de tip venos corticoterapia poate masca semnele clinice chiar ale unor peritonite avansate

Examenul abdomenului trebuie s se desfoare dup urmtorul algoritm: Inspecia ofer date obiective referitoare la modificrile de form, volum i mobilitate a peretelui abdominal: -abdomen plat, imobil, cu relieful muchilor drepi abdominali vizibil, contractat, n peritonitele acute -abdomen uniform destins, n tensiune ocluzie dinamic sau ocluzie intestinal joas -cicatrice postoperatorii concomitent cu un abdomen destins sugereaz o ocluzie intestinal prin aderene sau bride

-deformri asimetrice sau regionale ale abdomenului: volvulus de sigmoid, volvulus de cec-ascendent, glob vezical, etc. -anse intestinale vizibile animate de micri peristaltice care ncep i se termin n punct fix, pot fi prezente la pacienii slabi n ocluziile intestinale. -marca traumatic echimoze i/sau escoriaii superficiale, care certifica locul impactului agentului vulnerant cu peretele abdominal n traumatismele abdominale nchise -echimoz periombilical (semnul Cullen) sau n flancuri (semnul Grey-Turner, prezente n pancreatitele acute necrotice severe

 Palparea, cel mai important timp al examinrii bolnavului cu abdomen acut, se execut cu bolnavul aezat n decubit dorsal, cu capul uor ridicat, braele n lungul corpului, gambele n semiflexie i coapsele n uoar abducie i medicul, aezat la dreapta bolnavului. Palparea poate decela: -durerea provocat superficial, declanat de o palpare superficial, exprim de regul prezena unei leziuni localizate ntr-una din structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal.

-durerea provocat profund semnific suferina unui viscer abdominal subiacent zonei palpate. Semiologia descrie o serie de puncte care devin dureroase la palparea profund, avnd semnificaie diagnostic:
punctul epigastric punctul cistic punctul paraombilical drept punctele apendiculare: punctul Mac Burney, punctul Morris i punctul Lanz punctul Mallet-Guy i punctul Mayo Robson

 Percuia poate aduce date utile diagnosticului n afeciunile abdominale acute: -matitatea deplasabil pe flancuri semnific prezena unui revrsat lichidian intraperitoneal (snge, puroi, lichid de ascit) -creterea matitii hepatice sau splenice la examinarea n dinamic hematom subcapsular hepatic sau splenic -dispariia matitii hepatice (pneumoperitoneul) se ntlnete n perforaiile viscerelor cavitare -clapotajul semn aproape cert de ocluzie intestinal

-hipersonoritate regional: n epigastru dilataie acut de stomac n hipocondrul i flancul stng volvulus de sigmoid n jumtatea dreapt a abdomenului volvulus de ceco-ascendent periombilical ocluzie intestinal nalt -hipersonoritate global: ocluzie joas, ileus dinamic -durerea la percuia coastelor inferioare indic o inflamaie a diafragmului, ficatului, splinei sau structurilor adiacente;

 Ascultaia este obligatorie i ea poate oferi cteva date utile diagnosticului. Astfel, zgomotele peristaltice sincrone cu colicile pot fi auzite in ocluziile medii ale intestinului subire; ele difer de sunetele nalte hiperperistaltice fr legtura cu crampele dureroase ale gastroenteritelor, dizenteriei sau colitei ulceroase fulminante. Linitea abdominala traduce o ocluzie intestinal dinamic sau o peritonit n stadiu tardiv.

 Investigaiile biologice: -Investigaiile hematologice (hemoglobina, hematocritul, leucocitoza) recoltate la internare au mare valoare informativa. Numai simpla hiperleucocitoz (>13000/mm3), n special n prezena unei deviaii la stnga a formulei leucocitare este patognomonic pentru o infecie sever. Hiperleucocitoza moderat, prezent n mod obinuit att n abdomenul acut medical ct i n cel chirurgical, este nespecific i poate fi chiar eronat la bolnavii vrstnici sau debili cu infecii. O leucocitoza joasa (<8000/mm3) este semn de infecie viral, ca n limfadenita mezenteric, gastro-enterite sau dureri abdominale nespecifice.

Imediat Snge Hemoglobin, hematocrit Leucocitoza Gazele sangvine Grup sanghin, Rh Uree Ionogram Glicemie Examen sumar de urin Sediment Urocultura Hemoragii oculte Radiografie simpl torace i abdomen Ecografie abdominal

In aceeai zi Teste hepatice Probe coagulare, Amilazemie

Ziua urmtoare Teste specifice

Urina

Teste specifice

Scaun Radiologie Imagistic Endoscopie Altele

Frotiu, cultura Ecografie Tomografie computerizat Endoscopie proximal Puncie abdominal Puncia Douglasului Urografie, Colangiografi e ERCP

 Investigaii imagistice -Radiografia toracic simpl n ortostatism este obligatorie n toate cazurile de abdomen acut. - Radiografia abdominala simpl (pe gol) este investigaia radiologic primar, obligatorie la toi bolnavii la care exist suspiciunea unui abdomen acut. -Examenul radiologic cu contrastant -Ecografia -Angiografia -Tomografia computerizat

Abdomenul acut medical

AFECIUNI ABDOMINALE Colica biliar debuteaz brusc cu durere n hipocondrul drept sau epigastru. Intensitatea sa crete rapid i progresiv, ajungnd n decursul a cteva minute la un paroxism care se menine relativ constant pe toata durata colicii. Durerea are o durat ntre 30 minute i 3-4 ore n lipsa complicaiilor, perioad n care iradiaz n spate pe sub rebordul costal drept, i caracteristic, ascendent spre vrful scapulei sau umrului omonim. Debutul este precedat de regul de ingestia unor alimente colecistochinetice. Durerile biliare survin mai ales noaptea, i se nsoesc de greuri, vrsturi bilioase, transpiraii, adesea febr tranzitorie. Colica sfrete aproape totdeauna brusc i exist posibilitatea repetrii ulterioare, dup ore, zile, sau sptmni.

 Colica biliar poate fi nsoit de: tulburri dispeptice percepute ca intoleran la alimente grase, greuri, gust amar, balonri postprandiale, disconfort epigastric, eructaii, pirozis, flatulen. La debutul colicii, pacientul este agitat, dar ulterior micrile brute, trepidaiile sau respiraiile profunde cresc intensitatea acestora. La examenul fizic hipocondrul drept este dureros la palparea superficial sau profund. n plin colic, hiperestezia cutanat i o anumit contractur antalgic voluntar limiteaz palparea zonei colecistului. La hiperponderali, cu panicul adipos important, sau post criz manevra Murphy devine pozitiv: palparea fundului veziculei biliare n inspir profund este dureroasa la contactul cu vrful degetelor de la mna care se insinueaz ascendent spre faa inferioar a ficatului.

Diagnosticul diferenial include toate afeciunile care se pot manifesta prin durere abdominal acut dar n special: colica nefritic dreapt ulcerul gastric sau duodenal perforat pancreatitele acute ocluzia intestinal pneumonia i pleurezia dreapt

 Colonul iritabil se manifest cu durere abdominala intens, n special n flancul stng, continu sau intermitent i de obicei ameliorat dup ce bolnavul a avut scaun. Se apreciaz c n colonul iritabil exist o cretere a sensibilitii viscerale: sensibilitate crescut la distensia lumenului intestinului subire sau a colonului i la contraciile fiziologice ale intestinului. Tulburrile de tranzit se traduc prin constipaie (care de regul predomin) alternnd cu diaree, niciodat nsoite de rectoragii, exceptnd bolnavii care prezint concomitent hemoroizi. Examenul abdomenului evideniaz coarda colic stnga dureroas.

Rectosigmoidoscopia este normal, jonciunea rectosigmoidian fiind n multe cazuri greu de trecut din cauza spasmului. Examenul radiologic este normal, exceptnd spasmele segmentare, prezente n special la nivelul colonului sigmoid. Diagnosticul diferenial spastic se face cu ocluzia intestinal mecanic, cu apendicita acut (durerea provocata de colonul spastic nu se nsoete niciodat de febr, leucocitoz i aprare muscular).

 Boala Crohn este o afeciune inflamatorie cronic a ntregului tub digestiv. Durerile abdominale au uneori caracter episodic, cu crize de tip colicativ, fr relaii cu defecaie. Cnd boala intereseaz colonul distal i rectul, durerile pot fi nsoite i de tenesme rectale. Durerile sunt localizate mai ales n fosa iliac dreapt sau periombilical, putnd mima prin sediul i intensitatea lor, o suferin ulceroas, biliar, pancreatic sau apendicular. n afara sindromului dureros, bolnavii prezint sindrom diareic (scaune moi, uneori apoase, care pot fi precedate de crampe abdominale) i sindrom de malabsorbie.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criterii clinice, radiologice, endoscopice i histopatologice. Din punct de vedere radiologic i endoscopic, localizarea discontinu a leziunilor, prezena fisurilor profunde intramurale sau a aspectului de pavaj cu localizare predominant la nivelul ileonului sunt elemente de mare valoare diagnostic. Afectarea intestinal i cutanat concomitent, construirea de fistule entero-cutanate i apariia n cursul evoluiei a leziunilor anale i perianale cronice sunt alte elemente valoroase pentru diagnosticul pozitiv.

 Ulcerul gastro-duodenal n criz. Tabloul clinic este dominat de durere; localizarea durerii n ulcerul duodenal este n epigastrul inferior cu iradiere ctre dreapta i n ulcerul gastric n epigastrul mediu cu iradiere ctre hipocondrul stng. Alte simptome asociate durerii ulceroase sunt pirozisul i regurgitarea acid. La examenul obiectiv se constat frecvent manevra Lenoir pozitiv: apsarea cu degetele minii perpendicular pe muchiul drept abdominal din dreapta, la zona care corespunde 1/3 interne a liniei ce unete vrful coastei a 10a cu ombilicul, bolnavul fiind n ortostatism, declaneaz o durere intens localizat.

Manevra Lenoir poate diferenia corect durerea de cauz ulceroas de durerea vezicular evideniat prin manevra Murphy. Diagnosticul diferenial se face cu: -pancreatitele acute - colecistita acut litiazic sau alitiazic -tumori benigne gastrice sau duodenale -angina pectoral

 Hernia hiatal. Durerea este localizat la baza apendicelui xifoid sau retrosternal, iradiaz dorsal, n toracele superior, n umrul i braul stng: are caracter de arsur, sfredelitur sau presiune. Apare n legtur cu orice factor capabil s creasc presiunea intraabdominal i se accentueaz n decubit. Se asociaz cu pirozis, regurgitaie i disfagie. Pirozisul apare mai frecvent dup mese, cnd bolnavul se apleac nainte sau st culcat orizontal, este accentuat de alcool i ingestia de lichide fierbini (ceai, cafea).

Regurgitaia este perceput de bolnav ca un gust acid sau bilios n faringe. De asemenea pot fi prezente: tahicardie, palpitaii, cianoz, dureri anginoase, precum i anemie (semn important, deseori revelator). Examenul obiectiv este de regul normal. Diagnosticul diferenial se face cu angina pectoral, infarctul miocardic i diverse afeciuni abdominale.

 Porfiriile acute. Tabloul clinic al acestora se caracterizeaz prin simptome i semne asemntoare celor date de o serie de afeciuni abdominale acute. Durerea poate s se instaleze n mod brusc sau insidios. Durerea este nsoit de vrsturi, care au uneori caracter incoercibil i pot determina apariia unor dezechilibre hidroelectrolitice importante. Constipaia se instaleaz odat cu durerea i este nsoit de retenia de gaze i de meteorism abdominal. Examenul fizic al abdomenului pune n eviden elemente valoroase pentru diagnostic: durerea la decompresiune lipsete ca i contractura abdominal.

Sindromul dureros abdominal poate fi nsoit de tahicardie, hipertensiune arterial i de modificri urinare: oligurie, albuminurie, azotemie i modificarea culorii urinii spre brun la contactul cu aerul. Diagnosticul de certitudine al originii porfirice a durerii abdominale se face prin punerea n eviden i dozarea porfobilinogenului care poate ajunge la valori de peste 100 mg/24h fa de eliminarea normal de 1-3 mg/24h i a uroporfirinei n urin.

 Hiperparatiroidismul poate simula abdomenul acut prin manifestrile digestive: dureri intense n epigastru, greuri, vrsturi, constipaie. Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism pledeaz: -manifestrile osoase: dureri, tumefacii, fracturi spontane -manifestri renale: colici nefritice secundare litiazei renale, infecii urinare, insuficien renal -manifestri neuromusculare: astenie, hipotonie muscular, tulburri psihice -examenul radiologic al oaselor: demineralizri, geode -examinri biologice: hipercalcemie, hipercalciurie, hiperfosfaturie

 Insuficiena suprarenal acut este un accident dramatic care poate complica evoluia unei insuficiene suprarenale cronice. Semnele digestive domin tabloul clinic i pot mima abdomenul acut: dureri abdominale violente, greuri, vrsturi, diaree. Pentru diagnosticul de insuficien suprarenal acut pledeaz: -semnele neurologice: cefalee, delir, convulsii -semnele cardiovasculare: puls filiform, prbuirea TA -semnele de laborator: hiponatremie, hipoglicemie, hiperpotasemie

 Hiperlipemia esenial este o afeciune rar, dar nu trebuie omis din diagnosticul diferenial, cnd cauza care a provocat abdomenul acut este greu de precizat. Hiperlipemia care simuleaz abdomenul acut se caracterizeaz prin durere abdominal sever, greuri, vrsturi, hipersensibilitate i rigiditate abdominal, febr, leucocitoz. Bolnavul prezint xantomatoz, hepatomegalie, ser lactescent i hiperlipemie.

 Hemocromatoza. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza semnelor clinice (n particular triada ciroz hepatic+diabet zaharat+melanodermie) i de laborator. Se nsoete de durere abdominal, uneori de tip colicativ, la care se asociaz i o stare de oc, astfel nct poate simula abdomenul acut.

 Acidoza diabetic. n majoritatea cazurilor i ndeosebi la subiecii tineri, acidoza diabetic ncepe cu simptome gastrointestinale, la care se adaug creterea sensibilitii abdominale, febr i leucocitoz. Posibilitatea de eroare diagnostic este rapid nlturat prin evoluia ctre coma acidocetozic, cu deshidratare, respiraie Kssmanl i prin determinarea glicemiei, glicozuriei i a corpilor cetonici n urin.

AFECIUNI GENITO-URINARE
Colica renal debuteaz brusc, la un bolnav n plin sntate. Durerea este simptomul esenial; are sediu lombar, iradiere tipic pe traiectul ureterului (flanc - fos iliac - organe genitale externe), este de intensitate foarte mare, violent, continu, cu paroxisme insuportabile, motiv pentru care bolnavul este agitat i i schimb mereu poziia. Durata variaz de la cteva minute la cteva zile, dispare progresiv sau brusc, adesea dup eliminarea unui calcul. Simptomele de nsoire sunt: disurie, tenesme vezicale, hematurie microscopic.

Pot exista i manifestri extrarenale asociate: -semne generale: febr, agitaie, transpiraii, paloare -semne digestive: greuri, vrsturi, colici abdominale -semne cardiovasculare: tahicardie sau bradicardie. Principalul semn clinic obiectiv este creterea sensibilitii dureroase lombare la percuie (semnul Giordano). Examenul radiologic (radiografie renal simpl, urografie intravenoas) precizeaz afeciunea responsabil de apariia colicii nefritice.

 Infarctul renal este obinuit secundar unei embolii cu punct de plecare n inima stng (afeciuni cardiace) sau n aort (mobilizarea unei plci de ateroma) i poate simula abdomenul acut prin durerea violent instalat brusc, localizat n etajul superior al abdomenului sau n regiunea lombar. Hematuria este frecvent microscopic, iar proteinuria moderat. Dup depirea fazei acute, urografia intravenoas arat un defect de opacifiere de form triunghiular, cu baza la periferie sau absena opacifierii rinichiului bolnav (rinichi mut urografic)

 Salpingita acut debuteaz cu: -dureri n etajul inferior al abdomenului -vrsturi -constipaie -febr. Examenul obiectiv evideniaz sensibilitate i chiar aprare muscular limitat la abdomenul inferior. Diagnosticul este precizat prin examen ginecologic competent.

AFECIUNI VASCULARE
Ischemia cronic intestinal (angina intestinal sau claudicaia abdominal), diagnosticat tot mai frecvent n ultimii ani, este secundar insuficienei arteriale mezenterice superioare. Simptomul clinic cel mai important este durerea abdominal sever, sfietoare, cu localizare centroabdominal i iradiere dorsal, care apare la 15-30 minute dup mese, dureaz 1-4 ore, nu este calmat de antialgice sau antispastice, dar cedeaz la vasodilatatoare.

Relaia dintre durerea abdominal i alimentaie este caracteristic. Examenul fizic al abdomenului este deseori negativ; uneori, auscultaia percepe un suflu sistolic periombilical. Diagnosticul se bazeaz pe durerea abdominal aprut n relaie cu alimentaia la un bolnav n vrst, cu alte tare vasculare concomitente. Confirmarea diagnosticului se face prin arteriografie selectiv retrograd.

INTOXICAII EXOGENE
Colica saturnin se caracterizeaz prin durere abdominal cu caracter violent, sub form de cramp, nsoit de greuri, uneori de vrsturi i de oprirea tranzitului intestinal. n cele mai multe cazuri de saturnism cronic, durerea este la nceput moderat i apoi ia caracterul de colic intestinal paroxistic, n care fazele dureroase dureaz 10-20minute, iar fazele de acalmie -1 or. Aceste crize, uneori subintrante, apar i evolueaz pe un fond dureros continuu. Durerile sunt difuze, uneori localizate n regiunea epigastric sau ombilical, de unde iradiaz ctre lombe sau coapse.

Anorexia, greurile, vrsturile, ca i tenesmele rectale i urinare sunt semne care pot nsoi durerea abdominal acut. Unii bolnavi prezint oligurie sau retenie de urin, parestezii n extremiti, artralgii, mialgii. Examenul clinic obiectiv pune n eviden un facies palid, deseori subicteric, bradicardie i o uoar cretere a TA. Abdomenul este suplu, dar prezint hiperestezie cutanat. Examenul radiologic poate pune n eviden nivele hidroaerice, caracteristice ocluziei intestinale dinamice. n absena tratamentului durerea abdominal acut poate dura 1-4 zile.

 FALSUL ABDOMEN ACUT include o serie de afeciuni n al cror tablou clinic se regsesc o parte dintre semnele clinice subiective i/sau obiective caracteristice abdomenului acut (durerea, aprarea muscular, distensia abdominal, absena tranzitului intestinal, etc.), ceea ce impune un diagnostic pozitiv i diferenial corect i riguros, pentru a evita o laparotomie inutil i periculoas. n aceasta categorie de afectiuni sunt incluse: -boli pleuro-pulmonare -boli cardio-pericardice -afectiuni neurologice

 Boli pleuro-pulmonare Pneumoniile bazale pot fi confundate cu abdomenul, acut ndeosebi la vrstele extreme (copii i btrni), mai rar la aduli, datorit durerilor abdominale severe (iradiate) n etajul supramezocolic, nsoite de distensie abdominal i/sau aprare muscular localizat. Diagnosticul diferenial se stabilete pe anamnez, examenul clinic, biologic i n special pe examenul radiologic, care este obligatoriu n aceste cazuri i nltur sursa de confuzie.

Pleureziile diafragmatice pot evolua cu dureri abdominale severe, ceea ce poate duce la confuzii cu o afeciune abdominal acut, ndeosebi n stadiul n care exudatul pleural este n cantitate mic, nedecelabil clinic. Durerea este accentuat de inspir i deseori iradiaz n umr. Examenul radiologic i evoluia ulterioar, cu apariia tabloului clinic tipic al pleureziei diafragmatice traneaz diagnosticul.

Infarctul pulmonar embolia pulmonar cu infarct pulmonar masiv poate simula abdomenul acut, cnd durerea iradiaz n abdomen i se nsoete de stare de oc. De regul, simptomele i semnele pulmonare ca i radiografia pulmonar, stabilesc originea durerii abdominale.

 Boli cardio-pericardice Infarctul miocardic acut, n special cel cu localizare postero-inferioar, durerea iradiat n epigastru, nsoit de greuri, vrsturi, hipersensibilitate abdominal, aprare muscular supraombilical, stare de oc i subicter poate fi confundat cu o afeciune abdominal acut, n special cu colecistita acut, ulcerul perforat i pancreatita acut. Pe de alt parte, durerile de origine abdominal, localizate n abdomenul superior i iradiate retrosternal sau n hemitoracele stng sau drept, ndeosebi cnd sunt nsoite de stare de oc, reprezint o alt posibilitate de confuzie.

Socul cardiogen poate favoriza tromboza unei artere mezenterice, provocnd infarctul intestinal. n aceast ultim eventualitate nu mai este vorba de o simulare a abdomenului acut de ctre infarctul miocardic acut, ci de prezena i evoluia concomitent a acestora. Confuzia diagnosticului de abdomen acut cu infarctul miocardic acut poate duce la decizia interveniei chirurgicale, care poate fi fatal.

Anevrismul disecant de aort, ndeosebi cnd anevrismul se rupe i sngele se acumuleaz retroperitoneal poate simula abdomenul acut, cnd durerea este extrem de violent, cuprinde peretele abdominal posterior i membrele inferioare, anevrismul disecant de aorta. Dintre semnele care vin n sprijinul diagnosticului de anevrism rupt sunt de menionat: echimoza peretelui abdominal inferior sau a perineului, estomparea umbrei psoasului la radiografia abdominal pe gol. Ruptura anevrismului n cavitatea peritoneal este invariabil urmat de oc i moarte rapid.

Pericardita acut cointeresarea n procesul inflamator, a pleurei adiacente pericardului, provoac dureri iradiate n abdomenul superior, ca i pleurezia diafragmatic. Durerea este de regul agravat de schimbarea poziiei corpului, de strnut i tuse. Diagnosticul este tranat de prezena frecturii pericardice i a semnelor electrocardiografice, caracteristice pericarditei acute.

 Afeciuni neurologice Criza gastric tabetic poate simula un abdomen acut ntruct se manifest prin apariia brusc a durerii epigastrice violente nsoit de vrsturi, la examenul obiectiv lipsete contractura muscular. Herpesul zoster poate produce confuzie diagnostic nainte de erupie, la cei la care localizarea durerii este predominant abdominal.