Spitalul Cilnic de Urgenta Bagdasar Arseni Clinica Chirurgie Generala

Click to edit Master subtitle style

PANCREATITA ACUTA

11/27/12

Definitie
autodigestie

enzimatica;

spectru larg de modificari anatomopatologice:

edem hemoragie severa gangrena necroza

11/27/12

Etiologie
1. ALCOOLUL
a) induce hipersecretie exocrina pancreatica si hipertonie a sfincterului Oddi
b) produce secretie pancreatica bogata

in proteine care colmateaza in ductul pancreatic si provoaca obstructie urmata de extravazare enzimatica. 11/27/12

Etiologie
2. LITIAZA VEZICULARA
migrarea unui calcul vezicular si pasajul

prin sfincterul Oddi duce la edem si inflamatie care sunt responsabile de obstructia ductala

colangiografia evidentiaza un canal de

11/27/12

deversare comun prin fuziunea coledocului cu ductul pancreatic (teoria ductului comun)

Etiologie
3. HIPERLIPIDEMIA

apare in:

nefrita, administrarea de estrogeni, boli ereditare (Frederickson tipul 1 si 5). Risc mare au hipertrigliceridemia si chilomicronemia.
11/27/12

Etiologie
4. HIPERCALCEMIA este de obicei consecinta unui hiperparatiroidism. CALCIU:
activeaza tripsinogenul care induce

autodistructia parenchimului

contribuie la formarea calculilor

intraductali pancreatici obstructivi

11/27/12

Etiologie
5. ISCHEMIA apare in:
hipotensiune sistemica bypass cardiopulmonar ateroembolism vasculita

produce leziuni in microcirculatie si apare edem pancreatic, hiperamilazemie si modificari anatomopatologice 11/27/12

Ischemia

Etiologie
6.Idiopatic
La unii pacienti cu pancreatita acuta

considerata idiopatica s-a dovedit prezenta de microcalculi veziculari sau sludge. Efect benefic al colecistectomiei sau sfincterotomiei ERCP in prevenirea unor noi episoade de pancreatita acuta.

11/27/12

Etiologie
7.Medicamente
Cauzalitate

directa

estrogeni si azatioprina

Cauzalitate partial dovedita

diuretice tiazidice, furosemid, acid

etacrinic, sulfonamide, tetraciclina, Lasparaginaza, corticosteroizi, fenformin, 11/27/12

Etiologie
8.Familial: Nu se stie mecanismul. 9.Traumatic
traumatisme abdominale

deschise/inchise, intraoperator, ERCP.

10.Alte
duodenala, 11/27/12
viral, venin de scorpion, obstructie

infestare cu ascarizi

Clinic

forme usoare
cu durata scurta, autolimitate

forme grave
hipovolemie, dezordini metabolice multiple si in final exitus.

manifestari toxice, soc,

11/27/12

Clinic
durerea in

abdominala

mijlocul epigastrului

este

acompaniata de greata si varsaturi care pot fi incoercibile. posterior (durere in bara) fi localizata si in cadranul superior stg/dr sau poate fi generalizata

spre

poate

11/27/12

Clinic - obiectiv
febra tahicardie contractura distensie semnul

epigastrica

abdominala

Turner (echimoza in flancul stang) sau Cullen (echimoza periombilicala). Prezenta acestor echimoze indica o

11/27/12

Clinic - obiectiv
Icterul

este

rar intalnit la debutul pancreatitei inclavat in coledocul terminal cefalopancreasului.

calcul

11/27/12

edemul

Clinic

tulburari grave ale sistemului circulator:

hipotensiune hipovolemie hipoperfuzie

Responsabil de aceste modificari era considerat un factor circulant

11/27/12

Clinic
Manifestari

extra abdominale

revarsat

pleural stang a hemidiaframului

ascensionare

stang
insuficienta

11/27/12

respiratorie acuta

Paraclinic
Amilaza

serica

creste in primele 24 ore de la

debut si apoi scade lent in urmatoarele 7 zile.

Valori crescute, persistente > 7

zile denota:
11/27/12complicatii

(pseudochist, flegmon,

Paraclinic
Masurarea

izoenzimei P specifice pancreatice creste acuratetea de dg.

Izoenzima tip P

40% din amilaza circulanta. pancreas

Izoenzima tip S

60% din totalul enzimei

11/27/12

Hiperamilazemie, cauze intraabd Afectiuni pancreatice Afectiuni

pancreatita acuta pancreatita cronica traumatisme carcinom pseudochist ascita pancreatica
11/27/12

extrapancreatice

afectiuni ale tractului biliar ocluzie intestinala infarct enteromezenteric anevrism aortic rupt peritonita ulcer perforat sindrom de ansa aferenta

abces pancreatic

Hiperamilazemie, cauze extraabd Afectiuni ale

glandelor salivare

Excretie deficitara a amilazei

Diverse

oreion parotidita traumatisme iradiere

macroamilazemie insuficienta renala

11/27/12

pneumonie pleurezie pancreatica pseudochist mediastinal TCC arsuri severe cetoacidoza diabetica graviditatea

Paraclinic
Amilaza Raportul

urinara

clearance-ului amilazei si al creatininei

fals-negative - pancreatita acuta este prezenta dar valorile amilazei si creatininei sunt normale fals-pozitive

insuficienta renala perforat

ulcer 11/27/12

Paraclinic
Lipaza

serica

parametru mai sensibil in diagnosticarea pancreatitei acute deoarece lipaza este produsa doar de pancreas.

cresterea persista mai mult decat hiperamilazemia; util in dg tardiv. 11/27/12

Paraclinic
Lactescenta semn apare

serului

sugestiv de pancreatita acuta

la valori ale TG de peste 500 mg/100 ml. valori N ale amilazei datorita edemului

Frecvent

Hemoconcentratie

retroperitoneal
11/27/12

Paraclinic
Hipocalcemia

produsa prin:

hipoalbuminemie dilutionala

Ca in zonele de necroza grasoasa

rezistenta osului la parathormon

Hiperglicemia
deficit relativ de insulina cresterea glucagonului seric
11/27/12

Paraclinic
Testele

functionale hepatice ale coagularii

Modificari

hipercoagulabilitate CID hipofibrinogenemie

Tulburari Litiaza
11/27/12

ale gazelor sanguine

a CBP - cresterea

Cresterea bilirubinei

Paraclinic
Paracenteza

in scop diagnostic

evidentiaza amilaze crescute in lichidul de ascita chiar daca exista normoamilazemie.

11/27/12

Paraclinic - imagistica
Radiografia

pulmonara, semne

indirecte:
atelectazie

pulmonara bazala stg hemidiafragmului stg

ascensionarea

11/27/12

revarsat

pleural stg

Paraclinic - imagistica
Radiografia aer

abdominal simpla

la nivelul duodenului

ansa

jejunala proximala cu aer (ansa santinela) la nivelul transversului care dispare brusc spre unghiul splenic radioopaci in arborele biliar

aerocolie

calculi
11/27/12

Paraclinic - imagistica
Radiografia largirea

abdominala cu substanta de contrast: potcoavei duodenale anterioara a stomacului abdominala mucoasei duodenale

deplasarea inflamatia Ecografia o

edem pancreatic si lichid peripancreatic

11/27/12

Paraclinic - imagistica
CT

este metoda

cea mai folosita cea mai sensibila in diagnosticul

pancratitei acute

utila in evidentierea complicatiilor utila in monitorizare

Modificari
11/27/12 cresterea

pancreatice:
dimensiunii pancreasului

Paraclinic - imagistica
Modificari

peripancreatice:

neclaritatea planurilor grasoase ingrosarea planurilor fasciale prezenta de colectii lichidiene

Modificari

nespecifice:

distensie intestinala revarsat lichidian pleural edem mezenteric

11/27/12

CT

11/27/12

CT

11/27/12

CT

11/27/12

CT

11/27/12

CT

11/27/12

CT

11/27/12

Paraclinic - imagistica
RMN

deschide perspectiva unui diagnostic mai precis al pancreatitei este invaziva, utila ocazional in pancreatita acuta recurenta de etiologie necunoscuta
50% din pacienti cauze

ERCP

corectabile: pancreas divisum, stenoza a ampulei lui Vater si 11/27/12

Evolutie
90%

din cazuri - forma usoara autolimitanta 10% din cazuri - evolutia este severa

mai utilizat scor predictiv este scorul Ranson care ingobeaza 11 parametri. 11/27/12

Cel

Evolutie - scor Ranson

Criterii Varsta Leucocite Internare Ora O Glicemie LDH AST Scadere Hct Uree sangvina Calcemie Intre ora O si ora 48
11/27/12

Alcool > 55 >16 000 >11 mmol/l >1,5*N >6*N >10% >1,8mmol/l <2mmol/l <60 mmHg >4mEq/l >6 l

Litiaza biliara >70 >18 000 >12 mmol/l >1,7*N >9*N >10% >0,7mmol/l <2mmol/l <60mmHg >5mEq/l >4 l

Pa O2 Deficit de baze Sechestrare

Evolutie
Alti

factori predictivi

methemalbuminemia lavajul peritoneal activitatea serica a ribonucleazei

Alte

scoruri se bazeaza pe criterii de laborator si radiologice; APACHE II, MRCS si SAP.

11/27/12

Tratament non-operator
Masuri standard de sustinere(1)
Corectarea

hipovolemiei cu sol

cristaloide
Hiperglicemia

usoara se corecteaza prin restabilirea volumului circulant

Hiperglicemia mult crescuta sau glicozuria necesita administrare de 11/27/12

Tratament non-operator
Masuri standard de sustinere(2)
Hipernatremia

prin hemoconcentratie se corecteaza odata cu refacerea volumului necesita corectie

Hipomagnezemia

11/27/12

La pacientii cu afectiuni preexistente

Tratament non-operator

Masuri standard de sustinere(3)

Durerea
11/27/12

Tratament non-operator
Masuri standard de sustinere (4)

In pancreatira usoara sau medie NU antibiotic severa imipenem intravenos la fiecare 8 ore timp de 2 saptamani. de decontaminare intestinala

Pancreatita

Antibioticele
norfloxacin 11/27/12

Tratament non-operator
Masuri standard de sustinere (5)
Complicatiile
atelectazia revarsatul pleural pneumonia insuficienta respiratorie acuta

respiratorii

11/27/12

Tratament

de sustinere

Tratament non-operator
Inhibarea secretiei pancreasului exocrin

aspiratie nazo-gastrica antagonisti ai receptorului H2 antiacide anticolinergice glucagon calcitonina

Somatostatin/octreotid 11/27/12

Tratament non-operator
Inhibitia enzimelor pancreatice

aprotinina gabexat camostat plasma

11/27/12

proaspata congelata

Tratament non-operator
Protejarea pancreasului de actiunea radicalilor liberi de oxigen Ischemia pancreatica se ameliora experimental cu: poate

Hemodilutie izovolemica cu dextran Neutralizatori de radicali liberi (SOD si

11/27/12

catalaza)

Tratament non-operator
Evacuarea continutului toxic intraperitoneal
( histamina, kinine vasoactive, elastaza, PG, fosfolipaza A, tripsina si chimotripsina)
efectele

sistemice adverse :

hipotensiune insuficienta pulmonara insuficienta hepatica vasculara alterata

permebilitate 11/27/12

Tratament chirurgical
1.Diagnostic incert
Indicatie

din ce in ce mai rara datorita CT-ului de cauza biliara reclama si tratamentul definitiv al litiazei (colecistectomie) si colangiografie intraoperatorie.

Pancreatita

11/27/12

Explorare intraoperatorie

11/27/12

Explorare intraoperatorie

11/27/12

Explorare intraoperatorie

11/27/12

Tratament chirurgical
2.Corectarea afectiunilor biliare (a)
interventia

chirurgicala cu viza definitiva biliara imediat dupa rezolvarea clinica a puseului de pancreatita in cadrul aceleiasi internari

grave de pancreatita acuta de cauza biliara 11/27/12

Forme

Tratament chirurgical
2.Corectarea afectiunilor biliare (b)
Indepartarea

calculului inclavat in primele 72 de ore are morbiditate si mortalitate = cu cea la 3 luni amploarea interventiei crescuta

severa de cauza biliara cu evolutie trenanta; se face ERCP 11/27/12

Pancreatita

Tratament chirurgical

3.Evolutie clinica nefavorabila

La bolnavii cu evolutie clinica de la

inceput nefavorabila unii recomanda interventie chirurgicala precoce; ineficace

11/27/12

Tratament chirurgical
4.Complicatiile pancreatitei
abces pseudochistul infectat necroza pancreatica suprainfectata

Ranson

6 - > 50% din bolnavi fac complicatii septice

11/27/12

Complicatii
1.Colectia acuta lichidiana
nu are perete propriu nu are in jur tesut de granulatie sau

fibroza

este delimitata de structurile altor

organe

peripancreatic
11/27/12

/intrapancreatic

Complicatii
2.Necroza pancreatica si peripancreatica
zone

devitalizate de pancreas sau tesut peripancreatic steril sau infectat zone de necroza grasoasa are consistenta cremoasa

includ
11/27/12

Complicatii
3.Pseudochistul (1)
colectii

de suc pancreatic bogat in enzime digestive de un perete neepitelial format din tesut fibros si de granulatie. intrapancreatice / de regula extrapancreatice fisurarea sau ruperea

delimitate

rar

11/27/12

Complicatii

3.Pseudochist ul (2) Indicatie chirurgicala au

11/27/12

Complicatii
4.Ascita pancreatica

reprezinta suc pancreatic liber intraperitoneal se produce prin ruptura ductului pancreatic sau a unui pseudochist

Ascita

persistenta sau care reapare se trateaza endoscopic sau chirurgical.

11/27/12

Complicatii
Fistula

pancreaticopleurala

leziunea ductala este situata posterior sucul pancreatic este directionat cranial

si retroperitoneal ajungand in cavitatea toracica pancreatice

tratamentul este identic cu cel al ascitei

11/27/12

Pseudoanevrismul

Complicatii

5.Abcesul pancreatic si necroza pancreatica

11/27/12

Complicatii
5.Abcesul pancreatic si necroza pancreatica infectata (b)
Imagistic:

rdg abdominala simpla si CT evidentiaza

( 15%) aer extralumenal retroperitoneal (semnul bulelor de sapun). consta in

Tratamentul
11/27/12

Complicatii
6.Tromboza

v.splenice

formarea de varice eso-gastrice

Tratamentul

este conservator in absenta sangerarii digestive Splenectomia reprezinta

11/27/12