Insuficienta renala acuta

Evaluare si principii de
tratament
Definitie

 IRA este a un termen generic utilizat pentru a

descrie degradarea rapida a functiei renale la
un pacient cu functie renala normala anterior
 Caracteristici esentiale
. Cresterea ureei si creatininei serice
•Oligurie in majoritatea cazurilor

•Semne si simptome in functie de

etiologie
Epidemiologie

 IRA este o afectiune frecvent intilnita in

practica medicala
 Reprezinta 5% din cazurile internate in
spital
 30% din cazurile internate in sectiile de
terapie intensiva
 Potential letal ridicat prin complicatiile pe
care le dezvolta
Consecintele IRA

 Incapacitatea de a excreta produsii

azotati
 Modificari metabolice
 Modificari in echilibrul fluidelor
 Efecte asupra altor organe si sisteme
Modificari metabolice

 Hiponatremia
 Hiperkalemia
 Acidoza metabolica
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Hipermagnezemia
 Hiperuricemia
Hiperkaliemia

 Cauza de deces in IRA prin dereglari in

electrofiziologia cardiaca –stop cardiac
 Rata de crestere a kaliemiei la pacientii cu
oligurie este de 0.3-0.5 mEq/l/zi
 Kaliemie crescuta in: trauma, septicemie,
acidoza, dieta bogata in potasiu
 Modificarile EKG constau in unde T
inalte,simetrice
Acidoza metabolica

 Acizii care se formeaza in mod normal se

acumuleaza in exces in IRA si sunt
tamponati de bicarbonatul seric, rezultand o
scadere a nivelului bicarbonatului si o
acidoze metabolice cu gaura anionica
 Hiperventilatia compensatorie poate fi gresit
atribuita hipervolemiei sau insuficientei
cardiace
 Clasificarea IRA

 PRERENALA-scaderea debitului de filtrare

glomerulara de origine hemodinamica

 RENALA- anomalii parenchimatoase renale

 POSTRENALA- obstocol in caile excretorii

IRA PRERENALA

 Diagnostic-apare intr-un context de

insuficienta circulatorie acuta
 Mecanism de producere-scaderea debitului
de filtrare glomerulara de origine
hemodinamica
 Caracter functional-scaderea ureei si
creatininei dupa corectia socului
 INSUFICIENTA CIRCULATORIE

•Vasocontrictie simpatica periferica Activarea sistemului RAA

•Creste sinteza ADH

•Creste reabsorbtia de Na si H2O

•Redistributia circulatiei dinspre corticala spre medulara

Hipoperfuzie corticala

Gradul hipoprefuziei renale conditioneaza

severitate leziunilor renale
 Mecanismele reducerii filtrarii glomerulare in
IRA
Agresiune renala

Efecte vasculare Efecte tubulare

Reducerea FSR obstructie retrodifuziune

Ischemia jonctiunii cortico medulare
Insuficienta de O2 a jonctiunii cortico medulare
Depletie energetica celulara Na la macula densa
Adenozina Feed back tubuloglomerular
Elibrare de eicosanoizi
Kf

FG
 IRA prerenală

Circumstante de aparitie
1. Gastrointestinale: sd. de deshidratare, greturi,
varsaturi, arsuri trauma, peritonita

2. Cardiace: infarct miocardic, cardiomiopatie, hTA,

medicatie antihipertensiva, nitrati

3.Neurogene, sepsa, anafilaxie, hipoalbuminemie,

sindrom nefrotic, boala cronica de ficat
IRA postrenala (obstructiva) -1-15%din IRA
Etiologie

1.Obstrucţii ale tractului urinar-anomalii congenitale

-litiaza renală
2. Cauze traumatice-leziuni ureterale chirurgicale
- fracturi ale micului bazin
3. Cauze inflamatorii- tuberculoza genitourinară
-necroza papilară
4.Cauze tumorale
- tumoră renală
- tumori abdominopelvine
- adenom de prostata
 IRA renala

 Afectare arteriolara
1.HTA accelerata

2.Vasculita- Poliarterita nodoasa, granulomatoza

Wegener

3.Microangiopatia- Purpura trombocitopenica,sd

hemolitic uremic
Glomerulara
1.Primara –GNA rapid progresiva,GNA
membrano proliferativa
2. Secundara
• GNA poststreptococica

• Lupus eritematos diseminat

• Sd. Goodpasture
Crioglobulinemia
 Tubulo-interstitiala

1.Nefrita interstitiala:
alergica,toxica,rabdomioliza substante
de contrast
2.Depozite intrarenale- acid uric, mielom
multiplu
Necroza tubulara acuta

 Reprezinta 55%din IRA de cauza intrinseca

 Cauze majore sint ischemia si expunerea la
substante toxice
 Ischemia produce leziunile tubulare din
starile cu hipoperfuzie si este adesea
precedata de o azotemie prerenala
 Apare in starile de hipotensiune cu
hipoxemie prelungita cum ar fi deshidratarea
severa, socul, starile septice.
Expunerea la substante toxice

 Antibioticele-gentamicina este cea mai

toxica, tobramicina mai putin nefrotoxica
 Vancomicina, aciclovirul si cefalosporinele
produc necroza tubulara acuta
 Substante radiologice de contrast
Strategia diagnostica/1

 Evaluarea clinica
 Anamneza
 Istoric de boli renale congenitale
 Diabet zaharat
 Mielom multiplu
 Consum de droguri
 Expunere la toxice
 Aprecierea debitului urinar
 Explorari functionale cu substante de
contrast
Strategia diagnostica/2

 Cateterizari sanguine
 Infectii recente
 HTA
 Faringita
 Febra
 Artrita
 Virsta de debut a bolii, sexul pacientului
Strategia diagnostica/3

 Semne si simptome
 Se datoresc azotemiei si afectiunii de baza
 Azotemia produce-greata, varsaturi,
alterarea starii generale, tulburari senzitive
 Revarsat pericardic evidentiat clinic prin
frecatura pericardica sau tamponada
cardiaca
 Hipovolemia determina tegumente reci,
palide, marmorate
Strategia diagnostica/4

 Hipervolemia determina aparitia de raluri

pulmonare
 Anomaliile lichidiene si electrolitice produc
convulsii
 Hiperkaliemia produce aritmii cardiace
 Hipocalcemia determina parestezii periorale si
tetanie
 Dureri abdominale nespecifice date de tumori
abdominale
Investigatii de laborator/1

 Masurarea electrolitilor in singe

 Ureea si creatinina crescute
 Hiperpotasemie
 Hipocalcemie
 Acidoza metabolica
 Hiperfosfatemia
 Anemia
 Disfunctii plachetare
 Afectarea eritropoezei
Investigatii de laborator/2

 Examenul de urina
 Prezenta infectiei
 Sedimentul urinar poate fi element de
diagnostic
 Hematuria
 Proteinuria
 Hemoglobinuria
 Prezenta de cristale de acid uric
Investigatii de laborator /3

 IRA postrenala-sediment urinar bogat in

hematii,leucocite sau cristale
 IRA intrinseca sediment urinar bogat in
cilindri granulosi, celule tubulare renale,
hematii, cilindrii hematici
 Atentie: dozele mari de antibiotice pot
schimba caracterul sedimentului urinar

IRA prerenala - sedimentul urinar

normal sau bogat in cilindri hialini
Investigatii imagistice in IRA

 Radioizotopice
 Echografia renala
 Urografia intravenoasa
 Tomografia computerizata
 Rezonanta magnetica nucleara
 Arteriografia renala
 Biopsia renala
 Diagnosticul diferential al IRA
Indici urinari Azotemia Azotemia Necroza tubulara
prerenala postrenala acuta

Uree/creatinina >20/1 >20/1 <20/1

Na URINAR <20 Variabil >20
mEq/l
Fe-Na% <1 >1 >1
Osmolaritate >500 <400 250-300
urinara
Sedimentul Cilindri Normal Cilindri granulosi
urinar hialini Hematii, Celule tubulare renale
leucocite,
cristale
Tratament Corectarea Rezolvareaa Tratamentul ischemiei
afectiunii de obstructiei Atentie la nefrotoxice
baza
Managementul in IRA

 Obiective
 Restabilirea functiei renale
 Corectarea perturbarilor metabolice,electrolitice
si ale fluidelor
 Corectarea efectelor asupra altor organe si
sisteme
Tratament IRA /1

 Corectarea cauzelor prerenale si postrenale

 Volumul intravascular trebuie refacut la
pacientii hipovolemici
 Insuficienta cardiaca trebuie tratata
 In obstructie subvezicala se va introduce
cateterul Foley
 Obstructia de tract superior necesita
nefrostoma percutanata
 Diureticele de ansa (furosemid) si manitolul
sunt utile in cresterea diurezei dupa ce
volumul intravascular a fost adus la normal
Tratament /2
Necroza tubulara acuta
 Necroza tubulara acuta datorata subst.de
contrast necesita doar terapie suportiva
 Nivelurile ureei si creatininei trebuie
verificate inainte de expunerea pacientului la
substante de contrast
 Dozele de subst de contrast trebuie sa fie
minime
 Serul i.v. administrat inainte si dupa subst
de constrat se pare ca sunt protectoare
Tratament /3
Complicatiile metabolice si
sistemice
 Hipocalcemia asimptomatica nu necesita
tratament
 Tetania incipienta sau franca trebuia tratata
cu Ca i.v.(10-20 ml din gluconat de calciu
10% in cateva minute)
 Hiperfosfatemia se trateaza cu antiacide pe
baza de calciu care leaga fosforul
 Hiperuricemia poate fi cauza de IRA daca
raportul acid uric/creatinina este mai mare
de 1
 Tratament: diuretice, alcalinizarea urinii si
dializa
 Tratamentul hiperkaliemiei
Doze DURATA DE
Mecanism de
ACTIUNE
actiune

Calciu gluconic 10ml iv repetat 1-5 min/1h Antagonist de

sau clorat 10% de 2 ori in 5-10 membrana
min Efect /K
Bicarbonat de 50 mg iv,se 10-15 min/ 1-2 Miscarea
sodiu poate repeta h intracelulara a K
odata
Albuterol 10-20mg in 30min /2h Miscare
inhalatie intracelulara de
potasiu
Glucoza/ 10-20 unitati Miscare
30min in
insulina insulina /100gr intracelulara de
perfuzie
glucoza potasiu
continua

Kayexilate 25 g in 25 ml 1 h in perfuzie
Schimba K
sorbitol 70% continua
pentru Na
Tratament/4
Efectele asupra organelor si sistemelor

 Infectia apare in 30%-70% din cazuri si

trebuie tratata agresiv
 Pericardita, cu o prevalenta de 12-20% la
pacientii dializati poate apare si la cei cu IRA
- Simptomele sunt durerea toracica,
frecatura pericardica si febra
 ECG-ul arata supradenivelare de ST si T,
microvoltaj sau fibrilatie atriala.
 Tamponada cardiaca trebuie tratata de
urgenta prin pericardiocenteza sau
chirurgical
 Eritropoieza deficitara,supravietuirea scurta a
hematiilor,hemoliza,hemodilutia,si hemoragia
gastrointestinala joaca un rol in anemia normocroma
si normocitara care acompaniaza IRA.Desi
trombocitopenia poate fii prezenta,defectul calitativ al
plachetelor duce la tendinte la sangerare.

 Perfuzia cu 10 U de crioprecipitat normalizeaza timpul

de sangerare in 1-2 ore,cu o revenire in 24 ore

 Administrarea de 1-deamino 8-d arginin vasopresina –

Desmopresina scade timpul de sangerare in 30
minute.
 Anomaliile neurologice sunt precipitate de
diselectrolitemii,medicatie,uremie.
 Simptomele sunt
letargie,confuzie,agitatie,asterixis,mioclonus si
convulsii.
 Anorexia,greata,voma,gastrita si pancreatita sunt
de asemenea asociate cu IRA.
 Hemoragia gastro-intestinala apare la 10-30 %
dintre pacienti.Este una din cauzele de deces din
IRA.
Tratament/6
 Dereglarile volemiei se trateaza prin
inlocuirea fluidelor pierdute
 Hipervolemia si hipertensiunea pot duce la
edem pulmonar
 Incarcarea volemica iatrogena e foarte
frecventa si poate fi prevenita prin
monitorizarea aportului hidric si a diurezei
 Hipervolemia poate fi tratata cu diuretice
sau nitroglicerina iv in timp ce se fac
pregatirile pt dializa
 Indicatiile dializei in urgenta

• EPA
• Hipertensiunea severa necontrolata
• Hiperkaliemia
• Tulburari electrolitice si ale echilibrului
acido-bazic severe
• Pericardita
• Uremia
 Criterii de dializa in IRA

 Teste de laborator anormale si prezenta

simptomelor de uremie (greata, voma si
alterarea statusului mental)
Urea depaseste 100 mg/dl sau nivelul
creatininei serice depaseste 10 mg/dl
 Hipervolemia rezistenta si hiperkaliemia ce
pune viata in pericol sunt cele mai frecvente
doua cauze care indica inceperea dializei
Conduita de urmat in I.R.A.
ANURIE
ISTORIC
EXAMEN CLINC EXAMEN BIOLOGIC

NU
OBSTACOL CERT IN NU MODIFICARI MAJORE
CAILE URINARE
DA
ECHOGRAFIE RENALA
DA TRATAMENT MEDICAL
DIALIZA
NU
DA
DILATATIE IN CAILE
EXCRETORII INALTE
SAU
FARA OBSTACOL
IN CAILE URINARE CATETERISM
U.I.V. SUB PERFUZIE OPACIFIEREA
CAII EXCRETORII
DRENAJ
CISTOSCOPIE
U.P.R.

TENTATIVA DE CATETERISM
URETERAL ESEC

SUCCES DRENAJ DE CALE

INALTA
PROFILAXIE

 Tratarea corecta a oricarei insuficiente

circulatotii acute
 Prevenirea instalarii socului in cursul
septicemiilor, a hipovolemiilor, a insuficientei
cardiace
 Combaterea agresiva a socului prin refacere
volemica si reechilibrare prompta
 Evitarea medicamentelor nefrotoxice la cei
cu antecedente renale