MENINGITE BACTERIENE

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
Sef de lucrari dr. Daniela Leca

Meningita acuta reprezinta inflamatia spatiului

subarahnoidian si se caracterizeaza prin manifestari
clinice survenite brusc: febra, varsaturi, cefalee.
Urgenta medicala !
Fiziopatologie
Cai de patrundere a bacteriilor in spatiul subarahnoidian:

Diseminare hematogena de la un focar infectios situat la distanta

Inoculare de la un focar supurativ adiacent (otita, sinuzita)
Inoculare prin intermediul unui defect structural congenital sau
dobindit

Secventa patogenica a neurotropismului

bacterian
Colonizarea sau invazia mucoasei
Supravietuirea intravasculara
Traversarea barierei hematomeningiene
Supravietuirea in LCR:

fagocitoza inadecvata densitate bacteriana crescuta in LCR

Producerea bolii la nivelul meningelui si tes. cerebral

Peretele celular al CGP + LPS al BGN citokine inflamatorii (IL1, TNF alfa)
( sursa - monocite, macrofage, celule endoteliale vasculare)
- Citokinele activ. cel. endoteliale prin stimularea R. de adeziune pt. neutrofile, monocite,
macrofage;
- Aderenta mediata de Ig, integrine, selectine
- Neutrofilele din LCR activate de citokinele locale elibereaza autacoizi lipidici
(leucotriene, prostaglandine, F. de activare al trombocitelor) si oxid nitric ->

cresterea permeabilitatii BHM

Consecinele fiziopatologice ale

inflamaiei spaiului subarahnoidian
Creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice
Edem cerebral (vasogenic, interstiial, citotoxic)
Vasculit cerebral
Creterea rezistenei la flux a LCR
Creterea presiunii intracraniene
Afectarea fluxului sanguin cerebral; pierderea capacitii de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral
Hipoxie cortical cerebral
Acidoz LCR secundar utilizrii glucozei prin glicoliz anaerob
Creterea lactatului LCR
Scaderea glucozei LCR
Leziuni neuronale
Disfuncia nervilor cranieni
Encefalopatie
4

MANIFESTRI CLINICE
Simptomele iniiale pot fi:
febr,
cefalee,
somnolen,
alterarea strii de contien,
iritabilitate,
vrsturi, fotofobie,
simptome respiratorii.
La vrstnici: febr, dezorientare, cefalee sau com.
A. Semne de suferin meningean:
I. Sindromul algic:cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanata
II. Sindromul de contractur (antalgic):
- crampa cefei (cap n hiperextensie),
- contractura generalizat (poziia n coco de puc)
- contractura muscular latent
B.Simptome de afectare a nevraxului :
- fenomene psihice: delir, agitaie/depresie, stare confuzional, com.
- fenomene motorii: convulsii, mioclonii, paralizii spastice/flasce, paralizii nervi cranieni
- fenomene senzoriale
C. Prezena erupiilor: peteiale, purpurice;
D. Manifestri cardiovasculare : bradicardie, hipertensiune sau hipotensiune
E. Manifestri respiratorii
5

DATE PARACLINICE
Parametri LCR

Leucocite
Glucoza
Proteine
Acidul lactic
Presiune n LCR

>10 la <10000/mm3, PN predomin;

<40 mg/dl
>50 mg/dl
>3,8mmol/l
>180mmH2O

Metode microbiologice de diagnostic

A. Diagnosticul bacteriologic clasic
Examinarea direct- Coloraia Gram + in 70-90% la cei netratati
Cultivarea LCR antibiograma, CMI, betalactamaze
Hemocultura, exudat faringian
B. Detectarea unor componente bacteriene
- detectia genomului (hibridizare, PCR)
C- metode imunologice : latex aglutinare, CIE, ELISA, RIA

Metode imagistice
Teste de inflamatie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
o Reacia meningean (prezena

pleiocitozei n LCR)
o Abces cerebral, empiem subdural
o Hemoragia subarahnoidian;
Endocardita bacterian
Spirochetoze (sifilis, boal Lyme)
Meningita viral
Meningita fungic
Meningita cu protozoare i
meningita parazitar
o Bruceloza.
o
o
o
o
o

o Condiii neinfecioase :
Lupus eritematos sistemic,

sarcoidoza,
Antiinflamatoare
nesteroIdiene,
cotrimoxazol,
Traumatism spinal /puncie
lombar, mielografie,
Retenie azotat,
Neoplasme:glioame,
leucemii,
craniofaringioame

ETIOLOGIA PREZUMPTIV N FUNCIE DE

DATE ALE EXAMENULUI FIZIC
DATE DE ANAMNEZ/
EXAMEN FIZIC
Meningita nosocomial
Contact cu
roztoare/animale domestice
Infecii ale cilor respiratorii
superioare
Abces cerebral
Traumatisme
- fracturi craniene nchise
- fracturi craniene deschise
- otolicvoree i rinolicvoree
Intervenii neurochirurgicale
Condiii subjacente
imunodeprimante
Deficit de complement

MICROORGANISME
-BGN, Stafilococi
-leptospire
-pneumococ, meningococ
-anaerobi
-pneumococ, BGN
-BGN, stafilococi
-pneumococ, BGN, stafilococi
-stafilococi, BGN
-pneumococ
-meningococ
8

ETIOLOGIA PROBABILA A MENINGITELOR

BACTERIENE IN FUNCTIE DE VIRSTA

VIRSTA

Patogen probabil

< 3 luni

S.agalactiae, E.coli,L.monocytogenes

3 luni- 18 ani N.meningitidis,S.pneumoniae,

H.influenzae
18- 50 ani
S.pneumoniae,N.meningitidis
> 50 ani

S.pneumoniae,L.monocytogenes,
BGN
9

Difuziunea antibioticelor n LCR

Ptrundere
bun30-80%

Ptrundere medie
10-30%

Ptrundere
redus <10%

Cotrimoxazol

Penicilina G

Oxacilina

Cloramfenicol

Ampicilina

Aminoglicozide

Metronidazol

Rifampicina

Macrolide

HIN

Vancomicina

Cefalosporine I i II

Cefalosporine gen III

Aztreonam
Carbapeneme (meropenem)
Acilureidopeniciline
Fluorochinolone
10

MENINGITA MENINGOCOCIC

Survine mai ales la copii i aduli tineri.

Majoritatea cazurilor apar iarna i primvara,
epidemiile fiind produse mai ales de serogrupul
A i C.
Meningita meningococic prezint trei forme de
evoluie:
- subacut,

- acut
- fulminant.

11

12

MENINGOCOCCEMIA FULMINANT
(SINDROMUL WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)

Debut brusc al unei afeciuni

febrile;
Erupie peteial purpuric
extensiv i hemoragic
Colaps cardiovascular;
Coagulare intravascular
diseminat.
Scor prognostic
bun = 0-2 factori,
sever = 3 factori
fatal >3 factori

Nr.leucocite LCR <20/mmc

Colaps cardiovascular

Eruptie petesial purpurica in

primele 12 ore de boala

Absenta leucocitozei

VSH normal

Temperatura rectala > 39C

Trombocitopenie

13

TRATAMENT ETIOLOGIC
Penicilin G: 100.000-150 000UI/kgc/zi la copii, 8-10 mil UI/zi la aduli,
administrat la 6 ore interval.
Ampicilin: 200-300 mg/kgc/zi la copil i 10-12 g/zi la adult.
Cloramfenicol: 50-100 mg/kgc/zi la copil i 3 g/zi la adult.
Ceftriaxon: 80 mg/kgc/zi la copil i 3 g/zi la adult.
Cefotaxim: 100 mg/kgc/zi la copil i 4-6 g/zi la adult
Durata tratamentului = 7 zile

PROFILAXIA CONTACILOR
Rifampicin - 4 zile.
Ciprofloxacin (aduli) 500 mg p.o. doz unic
Ceftriaxon 250 mg i.m.x 1 doz ( pentru cei <15 ani 125 mg i.m.x 1)
Spiramicin - 2g/zi p.o x 5 zile.

14

MENINGITA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Frecvent: copii cu vrste de 6 luni-6 ani.
Nou-nscuii sunt protejai de anticorpii materni,
Factori predispozani

Otit medie
Alte focare infecioase parameningeale
Fistule LCR
Traumatism cranian
Afeciuni imunodeprimante.

Debutul poate fi:

acut (ca i n celelalte forme de meningit)
cu com
convulsii
manifestri respiratorii
erupii purpurice/peteiale.
Tratament de primo-intenie:
cefalosporine de a treia generaie (cefotaxima, ceftriaxona),
ampicilina asociat cu cloramfenicol.
Durata terapiei: 2-3 sptmni
15

MENINGITA PNEUMOCOCIC
Factorii predispozani sunt:
Pneumonia, sinuzita, endocardita
Traumatismele craniene recente sau vechi,
Fistule LCR
Splenectomia
Talasemia
Transplantul de mduv osoas
Alcoolismul
Bolile cronice hepatice.

Tratament

Penicilina G: 300 000-400 000U/kgc/zi- copii i 15 mil U/zi -aduli

Ampicilina: 400 mg/kgc/ zi, la copii i 8-12 g/ zi la aduli
Pentru S. pneumoniae cu sensibilitate sczut la PG: CFS gen.III
Pentru S. pneumoniae rezistent la penicilin (PRP):
Vancomicin
Rifampicin
Cloramfenicol
Durata tratamentului este de 14 zile,

16

MENINGITA STAFILOCOCIC
MENINGITA STAFILOCOCIC este, de regul, o meningit
secundar, :
variate abcese (abdominale, cerebrale, epidurale, orale),
celulit, sinuzit, osteomielit,
endocardita (este punct de plecare n 20% din cazuri)
ulcer de decubit,
dispozitive protetice intravasculare infectate.
Tratament
Cefotaxim/Ceftazidim + fluoroquinolon sau Rifampicin.
Vancomicina (este rezervat pacienilor care sunt alergici la
penicilin sau la care s-a izolat/se suspecteaz o tulpin de
stafilococ meticilino-rezistent) asociat cu rifampicina
17

MENINGITE STREPTOCOCICE
Streptococ grup B (Streptococcus agalactiae)
Nou-nascut
Sugar mic
Streptococ grup C si D imunodeprimati
Tratament
- penicilina G
- cefalosporine de generatia III (ceftriaxona/ cefotaxima)
- vancomicina

18

MENINGITA CU BACILI GRAM - NEGATIV

Postintervenie neurochirurgical,
Posttraumatisme cerebrale
Persoane cu aprare imunitar deficitar.
Rat mare a mortalitii
TRATAMENT
Cefepima/ ceftazidima + fluorochinolona
Meropenem monoterapie sau in asociere

19

MENINGITA CU LISTERIA MONOCYTOGENES

Nou-nascuti
Virstnici
Imunodeprimati
Tablou clinic de encefalita sau rombencefalita (ataxie,
halucinatii, paralizii de nervi cranieni, nistagmus)
Reactii serologice de detectare a Ac antilisteria- cresterea in
dinamica a titrului
Tratament

Ampicilina 200-300 mg/kgc/zi + Gentamicina

Meropenem
Pacienti alergici la betalactamine: TMP-SMX i.v./ Cloramfenicol
Durata tratamentului= 14-21 zile la adult
30 zile la nou-nascut

20

MENINGITA PE SHUNT
Etiologie - stafilococul coagulazo-negativ (40-45%)
- stafilococ auriu (25%)
- BGN (5-10%)
- streptococi (6-7%)
Clinic - febra
- dureri la capatul distal/ la nivelul plagii operatorii
- secretie purulenta la nivelul plagii operatorii
- semne de inflamatie pe traiectul s.c. al shuntului
Diagnostic
- cultura LCR (rezervor ventricular)
- cultura aspiratului distal
- CT cerebral sau abdominal

Tratament :
- extragerea shuntului dren ventricular extern/ externalizarea shuntului +
- antibioticoterapie:
- copil: vancomicina + CFS III
- adult: vancomicina + rifampicina sau meropenem
21

MENINGITA NEONATAL
Factorii de risc ai meningitei neonatale sunt:
Greutatea mic la natere (<2500g)
Resuscitarea la natere
Ruptura prematur a membranelor
Infecia matern.
Cei mai frecveni ageni infecioi sunt:
Streptococcus group A, B, D (45%),
bacilii Gram-negativ (Klebsiella, Enterobacter, Escherichia,
Pseudomonas) (44%),
Listeria monocytogenes (5%),
Staphylococcus epidermidis i aureus.

22

MENINGITE BACTERIENE- TRATAMENT PATOGENIC

Dexametazona indicat la:
sugari,
n meningita cu H. influenzae,
la adulii cu meningit pneumococic,
la cei cu manifestri neuropsihice
la cei cu sindrom de focalizare neurologic.
Umplerea patului vascular n caz de oc cu: soluii
macromoleculare, plasm, snge, etc.
Corectarea acidozei metabolice cu soluii de bicarbonat de sodiu.
Antiedematoase cerebrale: manitol, glucoz hiperton, diuretice.
Se asociaz sedative, vitamine, simptomatice.

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
Repaus la pat, pina la normalizarea clinica si a LCR
Dieta lacto-hidro-zaharata, initial, apoi alimentatie completa
Evitarea alimentelor vasodilatatoare
23

PROFILAXIA MENINGITELOR BACTERIENE

Vaccinul antimeningococic

Copii 2-10 ani cu deficit de complement, asplenie functionala sau

anatomica, sau alte grupe de risc
Poate fi administrat si in colectivitatile de militari

Vaccin antipneumococic
la copii sanatosi: 24-59 luni, o doza
la copii cu factori de risc pt. inf. pneumococica: 3 doze la interval de 4 sapt. la cei < 12
luni (eventual inca o doza intre 12 luni- 5 ani) sau 2 doze la 8 sapt. la cei > 12 luni

Vaccin conjugat anti haemophilus influenzae tip B

PRP-OMP (Pedvax HIB sau ComVax), adm. i.m., la 2 si 4 luni, optim 12-15 luni
TriHIBit (DTaP/Hib), adm. i.m., nu pt.imunizare primara, ci ca booster dupa orice
vaccin Hib la copii > 12 luni

24

Meningita virala
CAUZE FRECVENTE
Enterovirusuri

CAUZE RARE
v.Herpes simplex tip 1

Arbovirusuri
Virus herpes simplex tip 2

v.Varicella-zoster
Citomegalovirus

CAUZE MAI PUTIN FRECVENTE v.Epstein Barr

Virus urlian
vv.Gripale A si B
v.Herpes uman tip 6
v.Rujeolic
v.Coriomeningitei limfocitare
HIV

Rotavirusurile
v.Encefalomiocarditei
Parvovirusul B19
25

Manifestari clinice
Simptomele initiale: febra, cefalee, apatie, mialgii.
Date clinice distinctive ale meningitei virale:
Debut mai insidios si o progresie mai lenta decit
meningita bacteriana
Cefaleea nu se remite cu analgezice
Febra este mai mare in meningita bacteriana decit in cea
virala
Rar: obnubilare, bradipsihia si coma.

26

Diagnosticul de laborator
Examen LCR
Culturi pentru virusuri din LCR, singe, exudat faringian,
materii fecale
Examene serologice (pozitive dupa 2-8 sapt., de la debut):
RN,RFC, PCR
Alte teste:

Leucograma (leucopenie cu limfocitoza)

Radiografii de sinusuri paranazale
CT, RMN, fund de ochi exclude empiem, tumori, abcese,etc

27

Meningita tuberculoasa
Patogenie
Infectia SNC cu M.tuberculosis :
diseminarea hematogena/ limfatica de la localizarile primare
(pulmonare, peritoneale, osoase, renale) sau prin
inoculare directa de la un morb Pott

Localizarea meningeana- independent de activarea pulmonara a

infectiei (>50% copii cu meningita TBC NU au Rx sugestiv pentru
TBC pulmonara)

28

Manifestari clinice
Debutul- insidios
La pacientii netratati evolutia este cu coma si deces dupa 18-21 zile
de la debut

STADIILE CLINICE ALE MENINGITEI TBC

Stadiul I (7-10 zile) semne precoce nespecifice:
Varsaturi, apatie, letargie, fara deficite neurologice
Stadiul II (a 2-a sapt de evolutie): semne de iritatie
meningeana, stare confuzionala, deficite neurologice
minore (paralizii de nervi cranieni)
Stadiul III (dupa 3 sapt de evolutie): convulsii,
pareze/paralizii periferice- mono/ hemiplegii, tulburari
sfincteriene, miscari anormale, coma
29

Diagnostic de laborator
Examenul LCR
LCR clar
In sediment sute de leucocite cu predominanta limfocitelor
Nivel scazut al clorului
Nivel crescut al proteinelor
Glicorahie scazuta (glucoza LCR/glucoza singe=20-25%)
Examen direct pentru bacili acido-alcoolo-rezistenti uneori pozitiv
Diagnostic de certitudine cultivarea M.tuberculosis din LCR
30

Alte metode de diagnostic

VSH accelerata
Culturi din alte situsuri: sputa, suc gastric, urina, ganglioni
limfatici, pleura, maduva osoasa, tesut hepatic, lichid de
lavaj bronho-alveolar
Testarea la tuberculina (aprox.80% rata de pozitivitate)
Examen fund de ochi cu edem papilar si staza
Radiografie pulmonara
Examen CT : tuberculoame, edem cerebral, hidrocefalie;
31

Complicatii
Hidrocefalie
Tuberculoame (dupa 10 zile pina la 10 ani) se manifesta prin deficite
neurologice si edem papilar

Sechele
Survin la 25-50% din supravietuitori
Sechele psihiatrice: disfunctii intelectuale si emotionale
Sechele neurologice: hemipareza spastica, tulburari vizuale, convulsii,
ataxie, necoordonarea miscarilor, paralizii de nervi cranieni
Anomalii endocrine: diabet insipid, hipotermie cronica, pubertate
precoce sau intirziata
Mortalitate 20-30%
Factori de prognostic nefavorabil:

Stadiul avansat al bolii la internare

Extreme de virsta
Coexistenta bolii miliare
Sarcina, lehuzia
32

Diagnostic pozitiv
Febra, varsaturi, deteriorare neurologica progresiva pe
parcursul a 2-3 saptamini
Istoric familial de TBC (70% din cazuri)
Pleiocitoza limfocitara in LCR,
glucoza LCR/glicemie<0,25
TBC pulmonara concomitenta (50% cazuri)
Intradermoreactie tuberculinica > 10 mm induratie (50%)
La HIV + IDR > 5 mm
Hidrocefalie la sugari

33

Tratament
ANTITUBERCULOASE
1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

DOZA (mg/kg/zi)

DOZA MAXIMA

De prima linie
Izoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutolul
Streptomicina

5-10
10
20-30
15-25
20-40

300mg
600mg
2g
2,5g
1g

De a -2-a linie
Cicloserina
Ac.paraaminosalicilic PAS
Kanamicina
Amikacina
Ciprofloxacina
Etionamida

1-15
150
15
7,5
15-30
15

500mg
12g
1g
1g
1,5g oral
1g
34

Tratament
Timp de2-3 luni cu 4 antituberculoase de prima linie
Timp de 7 luni cu rifampicina + isoniazida 2-3 ori/ sapt
Durata totala a terapiei = 9 luni daca M.tuberculosis este
sensibil la antituberculoase si 9-18 luni daca probabilitate
de rezistenta
Corticosteroizii (Dexametazona)

35