Rujeola

Rujeola

Boala contagioasa caracterizata printrun prodrom (febra, tuse, coriza si

conjunctivita, enantem patognomonic),
urmat de un exantem maculopapular,
confluent.
Ag. etiologic=virusul rujeolic
Genul Morbilivirus
Fam. Paramyxoviridae
Proteine structurale: HA si F
2

Patogenie

Infecia se transmite interuman, pe cale respiratorie,

apoi virusul disemineaz de la nivelul celulelor
epiteliului respirator la ggl. limfatici locali.
n a 2-a zi se produce viremia primar tegument,
plamin, ficat, splina, ggl. limfatici.
n zilele 5-7 dup inoculare se produce viremia
secundar: cu extensia i prelungirea infeciei.
n zilele 11-14 dup inoculare cantitatea de virus
produs este maxim, apar manifestrile din prodrom,
urmate de instalarea exantemului. Apariia
exantemului marcheaz nceputul rspunsului imun i
iniierea etapelor de eliminare a virusului.
Infecia rujeolic determin o scdere a imunitii
celulare, cu predispoziie pentru infecii bacteriene.
3

Manifestri clinice

Perioada de incubaie este de 10-14 zile

Stadiul prodromal dureaz 3-4 zile, se caracterizeaz:

Febr, astenie
Tuse, coriz (congestie nazal i secreie mucopurulent)
Conjunctivit (asociat cu exacerbarea lcrimrii), fotofobie
Diaree
Simptomele ating maximum de intensitate n momentul apariiei
erupiei.
Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeol
Apare pe mucoasa oral cu 2 zile nainte de apariia erupiei
Localizat pe mucoasa jugal, la nivelul molarilor inferiori
Leziuni de 1-2 mm, proeminente, albicioase (bob de gris) pe o baz
eritematoas
Dispar rapid n 1-3 zile

Gingivita eritematoas: depozite fine, alb-albstrui, n dreptul caninilor

Enantemul stropit: pete congestive/ hemoragice pe vlul palatin

i pe peretele posterior al faringelui

4

Perioada de stare

Exantemul

persist 6-7 zile

Apare la 3-4 zile dup debut

Leziunile sunt maculopapule, roz (se albesc la presiune), ulterior

devin confluente
Erupia debuteaz retroauricular i n regiunea cervical
superioar posterioar, apoi pe frunte i obraji
Se extinde centrifug, astfel n a 3-a zi este prezent pe : fa, gt,
trunchi, extremiti superioare i inferioare
ncepe s pleasc dup 4-6 zile de evoluie (n aceeai ordine
n care a aprut) i se transform ntr-o pigmentaie brun
La dispariia exantemului rmne o fin descuamaie (absent pe
tegumentele palmare i plantare)
n aceast perioad examenul fizic deceleaz modificri
faringiene, adenopatie cervical i febr (persist pn n a3-4 zi
de erupie)
Rujeola tipic are o durat de evoluie de 7-10 zile. Febra care
persist dup a 4-a zi de erupie trebuie s ridice suspiciunea
unei complicaii
Infecia este contagioas 5 zile nainte i 5 zile dup apariia
6
erupiei.

1. Rujeola atipic

Survine la copiii cu administrare prealabil de

vaccin antirujeolic
Perioada de incubaie = 10-14 zile
Perioada prodromal se caracterizeaz prin debut
brusc al febrei i cefalee (durata de 1-3 zile)
Semnul Koplik este rar
Exantemul debuteaz periferic cu progresie
cranial i poate fi maculopapular, urticarian,
peteial, purpuric sau vezicular
Boala poate dura 2 sptmni i este frecvent
sever: sindrom de detres respiratorie, febr
nalt, edeme ale extremitilor
Virusul nu poate fi izolat, dar nivelul anticorpilor
este foarte crescut
8

2. Rujeola modificat
Form uoar care survine la persoanele parial imune:
copii < 9 luni (parial imunizai prin Ac materni)

rar, la cei cu rujeol documentat n antecedente

copii expui care au primit imunoglobuline serice

Se caracterizeaz printr-o perioad de incubaie mai

lung i o perioad prodromal foarte scurt

3. Rujeola la gravide
Poate determina avort spontan i nateri premature

4. Rujeola la persoane imunodeprimate

foarte sever, frecvent fatal

cele mai frecvente complicaii sunt

respiratorii (pneumonia cu celule gigante) i

nervoase

Complicaii
Complicaiile pot fi consecina infeciei virale sau
secundare unei infecii bacteriene:
Otita medie, mastoidita
Complicaii respiratorii:
laringita,
laringotraheita,
bronhopneumonia,
pneumonia lobar.
Suprainfeciile se datoreaz de regul H.influenzae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
Complicaii neurologice:
A. Encefalomielita postinfecioas
B. Encefalita rujeolic cu incluzii
C. Panencefalita sclerozant subacut
10

A. Encefalomielita postinfecioas EPI

EPI afeciune autoimun demielinizant declanat

de rujeol, care survine la persoane normale ce aveau
>2 ani n momentul infeciei primare.
Incidena bolii este de 1/1.000 cazuri de rujeol
Nu exist dovezi ale prezenei virusului n SNC n
momentul bolii neurologice, dar sunt prezente
anomalii imunologice.
Examenul histopatologic al creierului evideniaz
inflamaie perivascular i demielinizare perivenular.
Manifestri clinice:
Debut dup 7-30 zile de la apariia exantemului: febr,

convulsii, alterarea statusului mental, semne neurologice

de focalizare.
Evoluia este monofazic, timp de 10-20 zile
Rata mortalitii este de 0-25% din cazuri.
11

B. Encefalita rujeolic cu incluzii ERI

ERI este o infecie rujeolic progresiv a

creierului care survine la persoane
imunodeprimate, de orice vrst.
Incidena = 1/10 cazuri de rujeol la copii
imunodeprimai
Examenul histopatologic evideniaz incluzii
eozinofilice intranucleare intracitoplasmatice,
necroz focal i degenerare neuronal.
Manifestri clinice
Deteriorare neurologic progresiv n absena

febrei i a erupiei la 1-6 luni dup rujeol.

Anticorpii lipsesc n stadiile precoce.
n LCR exist doar proteinorahie moderat.
12

C. Panencefalita sclerozant subacut PESS

PESS este o infecie rujeolic lent progresiv a SNC care este insuficient
controlat de sistemul imun i se declaneaz dup muli ani de la rujeol
PESS survine la persoane imunocompetente care au avut rujeol naintea
vrstei de 2 ani
Incidena este de 1/1 milion cazuri de rujeol
Momentul debutului este dup 2-20 ani
Patogenie: prezena incluziilor i a inflamaiei. De regul exist un nivel
crescut al anticorpilor antirujeolici n ser i LCR.
Manifestri clinice evolueaz n 4 stadii:
Diminuarea performanelor colare i modificri de personalitate
Mioclonii, convulsii, posturi/micri anormale, spasticitate, tulburri de mers,

disfuncie autonom
Mutism akinetic, atrofie optic, demen
Com, rigiditate de decorticare
Decesul survine dup 1-3 ani

Diagnostic
Decelarea unor nivele crescute de Ac antirujeolici n snge i LCR (>1:128)
Modificri EEG caracteristice: complexe Rademeker
CT poate evidenia grade diferite de atrofie cortical, lrgirea ventriculilor i zone

hipodense multifocale n substana alb

PCR permite identificarea genomului viral n snge i n esutul cerebral

13

Diagnostic de laborator

Examene serologice
ELISA
Testul de inhibare a hemaglutinrii

Anticorpii apar la 1-3 zile de la apariia

erupiei i ating nivelul maxim 3-4
sptmni mai trziu; serurile recoltate la
interval de 7-14 zile - creterea de 4 ori a
titrului anticorpilor
Izolarea virusului din secreiile
nazofaringiene nu este o tehnic de rutin

14

Diagnostic diferenial
Prodromul tipic, prezena semnului Koplik,
progresia caudal a erupiei, intensitatea
acesteia, colorarea brun a pielii n evoluie
permit diferenierea de:

Rubeol
Scarlatin
Eritema infectiosum
Roseola infantum
Infecii enterovirale
Mononucleoza infecioas
Hepatita viral
Exantemul indus medicamentos
Trichineloza

15

Prognostic rezervat la copilul sub 2 ani. Letalitatea

este de 0,5-1,5%
Tratament
Repausul la pat : cel puin 8-10 zile dup apariia erupiei
Simptomatic
n suprainfecii bacteriene : antibiotice

Prevenie
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline umane, i.m., n

intervalul de 6 zile dup expunere, este recomandat

copiilor sub 1 an, la persoanele cu boli cronice, gravide i
persoane imunodeprimate (utilizare limitat)

Imunizare activ
Se recomand 2 doze de vaccin la toi copiii.
Dup cele dou episoade epidemice din 2004 i 2005 se

recomand nceperea vaccinrii la vrsta de 7 luni

16

Rubeola

17

Rubeola este o afeciune febril acut ce

afecteaz copiii i adulii tineri
Caracterizat :
Exantem maculo-papulos generalizat
Limfadenopatie
Catar respirator moderat

Evoluie benign, dar survenit n primul trimestru de

sarcin determin anomalii severe ale ftului

Virusul rubeolic membru al familiei

Togaviridae, singurul membru al genului

Rubivirus.

18

Rubeola dobndit

Epidemiologie
Rubeola afecteaz n principal copii aparinnd grupei de

vrst 5-14 ani

Infecia survine n toate anotimpurile, cu un vrf al
incidenei primvara.
Infecia se transmite pe cale respiratorie
Nu este la fel de contagioas ca rujeola

Patogenie
Dup penetrare prin mucoasa cilor respiratorii virusul se

replic la acest nivel i apoi determin viremie (dup 7-9

zile)
Virusul se multiplic i n ganglionii limfatici
Apariia anticorpilor are loc la 13-15 zile dup expunere,
coincide cu apariia erupiei
De cnd se evideniaz exantemul, virusul ramne
detectabil doar n nazofaringe, unde persist 2 sptmni
Cea mai mare rat a excreiei nazofaringiene are loc cu 5
zile nainte i 6 zile dup apariia exantemului
19

Diagnostic clinic

Incubaia : 2-3 sptmni

Perioada prodromal
Debut: astenie, febr moderat, coriz i chiar cu exantem

maculopapular, ce survin n aceeai zi

Limfadenopatia poate precede exantemul cu 2-7 zile
Ocazional, enantem: macule mici pe palatul moale ce preced/
sunt concomitente cu exantemul
Mai rar, simptomele generale preced erupia cu 1-2 zile
Limfadenopatia sau exantemul pot surveni i n absena
simptomelor generale

Perioada de stare
Exantemul debuteaz la fa, apoi trunchi i extremiti i

dureaz 1-5 zile

Adenopatia : ggl.retroauriculari, cervicali posteriori, suboccipitali
La femei mai frecvent artralgii tranzitorii, artrit (1-2 spt.)

Complicaii foarte rare: purpur trombocitopenic,

miocardita, sindrom Guillain-Barre, aplazia medular i
20
encefalita

21

Diagnostic de laborator

Izolarea virusului nu este o metod de rutin

Teste serologice
Test de inhibare a hemaglutinrii (IH)- test standard
Test ELISA sensibil i avantajos; permite detectarea

IgM specifici i a IgG. Pentru confirmarea diagnosticului :

creterea Ac n dinamic (la 10 zile de la primul ser) sau
prezena IgM ntr-un singur ser (se recolteaz n a 4-a zi
de erupie).
Anticorpii IgM persist maximum 6 sptmni. IgG
persist toat viaa i sunt transferai de la mam la ft,
care este astfel protejat timp de 4-6 luni.

Diagnostic diferenial
Scarlatina, infecii cu enterovirusuri, rujeol, infecii cu
adenovirus, infecii cu parvovirusul uman B19, arsuri
solare, rash alergic, mononucleoza infecioas
22

Rubeola congenital

Patogenie
n cursul sarcinii, viremia asociat rubeolei poate determina

infecia placentei i a ftului.

Infecia endoteliului vascular placentar determin scderea
aportului sanguin cu ntrzierea dezvoltrii embrionului, iar
necroza endoteliului vascular determin anomalii vasculare
fetale.
Rupturile cromozomiale i leziunile citolitice explic leziunile
hepatice, miocardice i otice. Fenomenele imunopatologice
stau la baza purpurei trombocitopenice,
hepatosplenomegaliei i anemiei hemolitice.
Mama poate fi asimptomatic sau simptomatic. Doar un
numr limitat de celule fetale se infecteaz.
Consecinele infeciei ftului sunt:
Hipoplazia organelor cu anomalii structurale ale nou-nscutului
Rezorbia embrionului (n infecie foarte precoce)
Avort spontan sau natere prematur
23

Rubeola congenital

Patogenie cont.
Momentul infectrii fetale determin extensia efectelor

teratogenice. Infecia n cursul primului trimestru de

sarcin este cea mai critic (90% din fetui sunt
infectai)
Infecia rubeolic a gravidei n:
Spt. 2-6 : malformaii oculare
Spt. 5-7 : leziuni cardiace i otice
Spt. 8-9 : malformaii dentare
Spt. 11-12 : leziuni otice
Dac infecia matern survine dup a 18-a spt.de sarcin,
malformaiile sunt extrem de rare.
Infecia intrauterin este asociat cu persistena cronic a
virusului la nou-nscut, dar nivelul excreiei virale scade cu
vrsta.

24

Manifestri clinice

Efecte tranzitorii la nou-nscut

Manifestri permanente ce pot fi decelate de la
natere, sau pot fi recunoscute n cursul primului an
de via:

Afeciuni cardiace congenitale

Scderea acuitii vizuale total sau parial
Surditate
ntrzierea creterii, micrognaie
Hepatosplenomegalie
Purpur trombocitopenic, anemie
Osteit i meningoencefalit

Anomalii care apar i progreseaz n perioada

copilriei i adolescenei:
Retard mental moderat/sever, deficiene motorii, balans

permanent, panencefalit progresiv rubeolic, ciroz

hepatic, deficite imunologice
25

26

Prognosticul copiilor cu deficiene este bun. Din cei cu

rubeol congenital 35% mor n primul an de via prin
purpur trombocitopenic, insuficien cardiac, sepsis

Diagnostic de laborator
Demonstrarea prezenei anticorpilor de clas IgM la

nou-nscut permite stabilirea diagnosticului de rubeol

congenital.
Anticorpii IgM nu traverseaz placenta, deci prezena lor
semnific sinteza acestora de ctre nou-nscut, in
utero.

Diagnostic diferenial include alte infecii congenitale:

Sifilis
Toxoplasmoz
Infecii cu CMV i virusul herpes simplex
HIV
27

Tratament
Nu exist tratament specific pentru rubeola congenital
Numeroase defecte pot fi corectate chirurgical sau

rspund la terapia medicamentoas

Prevenie
Pentru eliminarea rubeolei i a rubeolei congenitale este

necesar :
Imunizarea copiilor
Imunizarea femeilor de vrst fertil
Testarea serologic a persoanelor care prezint afeciuni
eruptive n primul trimestru de sarcin.

Avortul terapeutic : diagnostic al rubeolei n primele 3-4

luni de sarcin
Vaccinul induce imunitate la cel puin 95% din cei
vaccinai i asigur protecie cel puin 10 ani.

28

Varicela
vrsatul de vnt

29

Varicela
Boal acut, benign, foarte contagioas, specific

uman,
Clinic: exantem vezicular generalizat
Evoluie autolimitant, cu excepia cazurilor aprute la
imunodeprimai, gravide, nou-nscui, care pot evolua
sever, uneori fatal

Etiologie
VZV aparine familiei herpesviridae cu structura:
Nucleocapsid , ADN dublu-catenar
nveli lipidic (derivat din membrana nucleului celulei
gazd)
Doar virionii cu nveli sunt infecioi; i pierd infectivitatea n
mediu extern, fiind sensibili la uscciune i detergeni.
30

Epidemiologie

Sursa de infecie
Bolnavii cu varicel: sunt contagioi prin secreii nazofaringiene i mai puin

prin coninutul veziculelor

Bolnavii cu herpes zoster: prin coninutul leziunilor cutanate

Calea de transmitere
Aerogen
Vertical (transplacentar)- risc maxim trimestrul II

Contagiozitatea indice 85-95%

Durata: ultimele zile ale incubaiei, cu 48 ore naintea apariiei veziculelor,

pn n faza de cruste, n total 14 zile (crustele nu sunt infectante)

Copiii din colectiviti necesit izolare 3 spt.- pn la cderea complet a
crustelor

Forma de manifestare endemic/ focare epidemice n colectivitile nchise

Receptivitatea

General pentru contacii receptivi (neimunizai)

De la > 6 luni (anticorpi materni)
Vrsta medie
n ri temperate 10 ani (copii/adolesceni)
n ri tropicale 30 ani (aduli)
Forme severe
La copii/aduli receptivi imunodeprimai (leucemie, transplante medulare, cancere,
HIV, corticoterapie)
Femei gravide
31

Patogenie

VZV ptrunde prin mucoasa nazofaringian,

conjunctival, sau respiratorie. Dup o replicare iniial n
ganglionii limfatici are loc o viremie primar cu
diseminarea n SRE i celulele epiteliale din diverse organe.

Viremia secundar survine la 7 zile de la viremia

primar; dureaz 3-5 zile pn apare rspunsul imun
umoral i celular.
Virusul disemineaz n celulele endoteliale din capilarele
cutanate, n celulele epiteliale ale epidermului unde are loc
o replicare intens cu formarea de vezicule caracteristice
ce apar n 2-5 valuri eruptive

32

Manifestri clinice
Perioada de incubaie 15 zile (10-20 zile)
Perioada preeruptiv (1-2 zile): febr, disconfort, cefalee,

inapeten

Perioada eruptiv ( 3 spt.)

Exantemul apare n prima spt., n 2-5 valuri eruptive care se

succed la interval de 1-3 zile, fiecare val fiind nsoit de un

croet febril.
Vezicula element caracteristic:

Superficial
Coninut clar pictura de rou
nconjurat de o areol hiperemic
Nu conflueaz

Caracterele exantemului

Polimorf (pluristadial)
Generalizat
Centripet
Evoluie rapid a leziunilor (8-12 h)
Numr mediu = 250-500, mai numeroase la copiii mari

Enantem vezicule pe mucoase, rapid decapate - ulceraii

33

34

Forme clinice severe

Grupe de risc
Imunocompeteni nou-nscui, sugari, copii cu astm

bronic corticodependent sau eczeme cronice,

adolesceni i aduli, femeia gravid, cazurile secundare
i teriare dintr-un focar epidemic.
Imunodeprimai deficite imune congenitale sau
dobndite
Forme severe cu afectare cutanat extensiv i
determinri multiviscerale:
1. Forma necrotico- hemoragic: evolueaz spre necroz i
CID
2. Forma gangrenoas suprainfecii cutanate cu bacterii
anaerobe
3. Forma buloas
4. Forma visceralizat

35

36

Varicela la femeia gravid

Consecinele varicelei asupra gravidei: riscul

apariiei pneumoniei variceloase severe, cu detres
respiratorie acut prin hemoragie intraalveolar
(mortalitate ridicat). Survine preferenial n trim. III de
sarcin (mortalitate 3-10%). Pneumonia variceloas
asimptomatic n 75% cazuri, apare la 2-5 zile de la
debutul erupiei

Consecinele varicelei asupra sarcinii: avort

spontan, moarte in utero, risc de natere prematur (mai
frecv.n primele 20 spt.de amenoree)

Consecinele varicelei asupra ftului

Varicela congenital (afectare cutanat, neurologic,

scheletic, ocular, retard de cretere)

Varicela neonatal
Herpes zoster n primii ani de via
37

Varicela neonatal

Risc maxim cnd erupia matern apare cu 5

zile naintea naterii i 2 zile dup natere
Clinic:
Erupie cutaneo-mucoas generalizat (uneori cu

elemente ulcero-necrotico-hemoragice)
Afectare cerebral, pulmonar
Mortalitate de 0-30 %

38

39

Complicaii
1.

Complicaii bacteriene

2.

Cele mai frecvente

Bacterii implicate: streptococ grup A, stafilococ
Foliculite, impetiginizare superficial, erizipel, celulite
(faciale, periorbitare), abcese, flegmoane. Aceste leziuni
se pot complica cu sepsis cu risc de instalare a ocului
septic.

Pneumonia variceloas primar

Frecvent are evoluie favorabil
Examen radiografic: pneumonie interstiial difuz/

miliariform/ noduli mari/ adenopatie hilar/ revrsat

pleural.

40

Complicaii
3.

Complicaii neurologice

Cerebelita cu ataxie cerebeloas- cea mai frecv.cx neuro. (<5 ani,>20

Encefalita variceloas- mai puin frecv.(<1an,>20ani-1-2/10.000

cazuri)

4.
5.
6.

ani; 2-3 /1.000 cazuri)

Survine de regul n prima spt.de erupie
Clinic: tulburri de echilibru i mers, vertij, vrsturi
LCR: pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADN-VZV (PCR)
Evoluie favorabil cu aciclovir

Debut n prima spt.de erupie

Febr, cefalee, vrsturi, convulsii, tulb.strii de contien, hemipareze
Mortalitate 5-35%, sechele 10-20%

Mielita transvers- hipotonie muscular a membrelor inf.,

tulb.sfincteriene, ROT modificate
Meningita aseptic pleiocitoz limfocitar
Sindromul Reye encefalopatie acut i degenerescen hepatic
acut (edem cerebral progresiv i sind.hemoragipar)

Sindrom hemoragipar- trombocitopenie, durat scurt

Hepatita frecv.asimpt. 10% - ALAT crescute de 3x
Alte complicaii rare: GN cu sind.nefrotic, pancreatit, artrit,
41
sindr.Lyell, cx.oculare

Diagnostic de laborator

Diagnostic virusologic
Cultura VZV din vezicule: efecte citopatice n 7 zile
Evidenierea VZV prin imunofluorescen pe frotiu, cu Ac

monoclonali specifici antiVZV marcai cu fluorescein

(rapid: 2-3 ore)
Detectarea Ag VZV n produsul obinut prin raclarea bazei
veziculei
PCR cu evidenierea ADN-VZV (n afectri neurologice)

Diagnostic serologic: IgM antiVZV i IgG antiVZV

Teste nespecifice de diagnostic
Citodiagnosticul Tzanck
Microscopie electronic
Dozarea interferonului alfa n LCR, snge, lichid amniotic

Diagnostic diferenial
Exanteme veziculare determinate de V.Coxackie,
inf.diseminat cu HSV, impetigo difuz, inf.cu rickettsii
42

Tratament

Tratament antiviral:
Indicaii
Copil > 12 ani
Copii cu boli cronice cutanate sau pulmonare
Copii aflai sub trat.cronic cu aspirin/ corticoizi
Cazuri sec.de boal dintr-un focar epidemic
Adolesceni, aduli
Doze Aciclovir: copii 20 mg/kgc (4 prize) 5 zile,

adolesceni/aduli tineri 800 mg x5/zi, 5-7 zile,

Valacyclovir: 1000 mg x3/zi, 5 zile, Famciclovir: 500
mgx3/zi

Tratament simptomatic

Antitermice : paracetamol (NU aspirin ! )

Antihistaminice
Aplicaii locale cu alcool mentolat 1%/ sol.clohexidin
CI !: talc, creme antiprurit, topice cu antibiotice
Igiena unghiilor: profilaxia suprainfeciilor
43

Profilaxie

Vaccinul antivaricelic viu atenuat este bine

tolerat,
Determin seroconversie dup 6 spt.de la
vaccin, la peste 95% din copiii sntoi
(administrat >1 an)
n SUA se recomand vaccinarea universal a
copiilor sntoi ntre 12 luni i 12 ani i
adolescenilor i adulilor fr antecedente de
varicel
n alte ri se recomand vaccinarea copiilor cu
risc de a dezvolta forme severe (imunodeprimai).

44