URGENTE GINECOLOGICE

In cazul urgentelor ginecologice, cele mai frecvente prezentari sunt pentru durere
abdominala (abdomino-pelvina), patologie infectioasa in sfera genitala sau sangerare
vaginala.

DUREREA ABDOMINALA ACUTA

Pacientele cu durere abdominala acuta necesita luarea in considerare a cauzelor

medicale / chirurgicale / ginecologice. Se va tine seama de varsta pacientelor si patologia
specifica varstei.
Abordarea unei paciente cu durere abdominala acuta va respecta pasii cunoscuti pentru
stabilizarea pacientei –daca e necesar se va resuscita (ABC), va trebui identificata eventual
necesitatea unei interventii chirurgicale de urgenta in functie de particularitatile si gravitatea
cazului. Pacientele vor primi linie i.v. si analgezie .
Cauze frecvente de durere abdominala acuta in cadrul urgentelor ginecologice sunt
sarcina ectopica, avortul, “accidentele” ovariene – chiste de ovar torsionate sau rupte, boala
inflamatorie pelvina. Mai rar durerea poate fi cauzata de un fibrom torsionat. Cauze rare sunt
hematocolpos, torsiuni ale altor structuri (chist fimbrial, hidrosalpinx), sd. de hiperstimulare
ovariana, hematometra, pyometra.

DIAGNOSTIC
Anamneza Se vor cere informatii despre durere – caracteristici, prezenta dispareuniei,
fenomene asociate (sangerare, scurgeri), alte simptome asociate – urinare, digestive; semne
generale – febra etc. Se va obtine un istoric al antecedentelor fiziologice si patologice
generale si din sfera ginecologica – UM (normal ca data, durata, cantitate?), metode de
contraceptie folosite, daca a suferit vreodata de MTS sau daca are sarcini ectopice in
antecedente.
Examenul clinic general Se consemneaza semnele vitale (atentie la socul compensat),
temperatura, aspectul general al pacientei. Examenul abdomenului cauta cicatrici, distensie
abdominala, semne de iritatie peritoneala, mase tumorale, hernii etc.
Examenul cu valve si TV Se cauta leziuni perineale/vaginale, secretie (cantitate, aspect),
se examineaza atent colul uterin, uterul (se noteaza marimea, consistenta), anexele
(dimensiuni, durere), se recolteaza secretie vaginala.
Paraclinic
Examene uzuale: HLG, SU, test de sarcina, uree, ionograma, amilaze, secretie
vaginala.
Imagistica: ecografie abdomino-pelvina, eventual transvaginala.
Alte teste: grup sangvin si Rh, VSH, CRP, teste hepatice, markeri tumorali.

ATITUDINE
Asigurarea suportului avansat al vietii (ABC...) la pacientele in stare critica sau
instabile, nu trebuie uitata analgezia (opioid daca e necesar), se vor orienta masurile
terapeutice si planul de investigatii astfel incat sa fie protejata sarcina (daca exista), de
asemenea se va evita pe cat posibil tratamentul chirurgical acolo unde este posibil.
Important de retinut este faptul ca nu orice pacienta prezentata ca o urgenta
ginecologica va avea o cauza ginecologica a durerii, dar toate femeile de varsta fertila care
au durere abdominala acuta ar trebui sa beneficieze de:
 Test de sarcina din urina – daca este corect efectuat si este negativ exclude sarcina
ectopica
  Hemoleucograma (leucocitoza sugereaza procese inflamatorii ca BIP sau apendicita)
 Examen sumar de urina
Investigatiile ulterioare depind in general de rezultatul celor de mai sus.

INFECTII GENITALE

BOALA INFLAMATORIE PELVINA

Boala inflamatorie pelvina reprezinta o urgenta ginecologica si se prezinta in forme

clinice variate, de la infectie endocervicala asimptomatica pana la endometrita, salpingita,
pelviperitonita si abces tuboovarian. Agentii etiologici implicati sunt Neisseria gonorrhoeae
si Chlamydia trachomatis, dar au fost indicate si alte bacterii, actual considerandu-se ca BIP
este o infectie polimicrobiana.
Complicatiile pe termen scurt includ abcesul tuboovarian sau perihepatita (sd. Fitz-
Hugh-Curtis), iar durerea cronica pelvina, cicatrici pe trompele uterine, dispareunia,
infertilitatea, sarcina ectopica, aderente pelviene, recurente BIP reprezinta sechelele pe termen
lung.

EVALUARE

Anamneza : activitate sexuala, UM, sangerari anormale, contraceptie, dispareunie /dureri

rectale la defecatie, proceduri recente ginecologice / chirurgicale
Clinic : semne generale de infectie, examinarea abdominala – semne peritoneale
Examen cu valve si TV : evidentiere secretie vaginala (culoare, cantitate, textura), durere, col
uterin(dureros la mobilizare), uter, anexe, Douglas
Laborator : HLG, SU, urocultura, βHCG, culturi secretie, frotiu
Ecografie abdomino-pelvina, transvaginala

DIAGNOSTIC
Durere abdominala joasa +
durere/sensibilitate la mobilizarea colului uterin +
durere/sensibilitate anexiala

+ unul din urmatoarele:

 leucocitoza >10500/mm3
 t° > 38°C
 culdocenteza – aspirat purulent
 leucocite > 5 in frotiu secretie endocervicala
 diplococi Gram-negativi in frotiu secretie endocervicala
 anticorpi anti C. Trachomatis in secretia endocervicala
 masa/colectie palpata la examenul bimanual sau vizualizata ecografic

TRATAMENT
 sepsis – ABC
 antibiotice – mai multe regimuri de administrare i.v. sau p.o., includ
cefalosporina + metronidazol + doxiciclina + probenecid / fluorchinolone
 laparoscopie daca nu se rezolva in 24-48h cu antibiotic
 abcesul tuboovarian – tratament chirurgical
  endometrita si hemoragii secundare post-partum – tratament antibiotic +/-
chirurgical

BARTHOLINITA

DIAGNOSTIC : tumefactie dureroasa labia majora – colectie la nivelul glandei Bartholin

TRATAMENT : drenare chirurgicala a abcesului + tratament antibiotic

ABCESUL VULVAR/LABIAL

DIAGNOSTIC : localizare mai anterioara decat bartholinita

TRATAMENT : drenare chirurgicala a abcesului + tratament antibiotic

VAGINITE

Se prezinta rar ca urgente (sepsis); cauzate de Candida, Trichomonas vaginalis sau

bacteriene (Gardnerella). Tratament antibiotic sau antifungic.

SINDROMUL SOCULUI TOXIC

Este o boala multisistem, care se datoreaza exotoxinei produsa de Staphylococcus

aureus si ocazional de streptococi β-hemolitici de grup A. Boala este asociata cu menstruatia
si folosirea tampoanelor intravaginale, in special a celor foarte absorbante, dar poate surveni
si in alte circumstante. Debuteaza cu febra brusc instalata, mialgii si rash cutanat generalizat
ce se descuameaza ulterior (in 7-10 zile) si soc septic. Mortalitatea este semnificativa, asfel
incat trebuie sa existe un grad ridicat de suspiciune in fata oricarei paciente de varsta tanara
care are febra si rash si este instabila.

ATITUDINE:
 ABC – tratat ca soc septic!
 Indepartare tampon intravaginal (examinare atenta)
 Tratament antibiotic – medicamente rezistente la β-lactamaze

SANGERARI VAGINALE

Sangerari vaginale importante pot aparea la orice varsta si se pot prezenta ca urgente.
Trebuie excluse intotdeauna complicatiile legate de sarcina. De asemenea sangerarile vaginale
pot reprezenta debutul unei malignitati. In evaluarea oricarei femei de varsta fertila care se
prezinta cu sangerare vaginala trebuie luata in considerare sarcina – pana la proba contrarie.

TERMINOLOGIE, ENTITATI PATOLOGICE

Sangerarile din afara sarcinii, in functie de perioada ciclului menstrual:
 Menoragie = sangerare menstruala mai abundenta, se datoreaza de obicei anomaliilor
anatomice uterine sau tulburarilor hormonale
 Metroragie = sangerare intre menstre, in tulburari anatomice sau sistemice
 Meno-metroragie – poate avea orice etiologie
Sangerari vaginale din afara sarcinii
 Sangerare uterina disfunctionala
 Polipi cervicali sau fibroame
  Hemoragie secundara dupa chirurgie ginecologica majora
 Traumatisme ale tractului genital (inclusiv viol)
 Sangerare post-conizatie
 Malignitate
 Sangerare post-menopauza
Sangerari vaginale in primul trimestru al sarcinii
 Benigne – datorita modificarilor colului uterin (epitelui friabil, sangereaza usor)
 Traumatisme ale tractului genital
 Avortul spontan (sau provocat)
 Sarcina extrauterina
 Boala trofoblastica gestationala
 Corpul galben hemoragic
 Uterul incarcerat
Sangerari vaginale in ultimul trimestru al sarcinii
 Placenta praevia
 Decolarea de placenta
 Ruptura uterina
 Incompetenta cervico-istmica
 Travaliu (prematur/la termen)

EVALUARE
Anamneza Informatii mai importante de obtinut:
 Sarcini? Nasteri? Avorturi? Ultima menstruatie? Activitate sexuala? Metode de
contraceptie?
 Simptome de disgravidie sau test de sarcina recent, pozitiv
 Episodul actual de sangerare: Cand? Cat? Ciclic/non-ciclic? Aspect, cantitate
 Se insoteste sangerarea de durere?
 Pacienta sufera de vreo boala sistemica cunoscuta? (ex.: DZ, tulburari endocrine,
discrazii sangvine?)
 Medicatia curenta? (inclusiv AINS)
 Alergii
 Obiceiuri – droguri, fumat, alcool
Examen clinic
 General:
o Semne de hipovolemie?
o Obiectivare tulburari de coagulare – leziuni cutante etc.
o Semne vitale
 Abdomen
o Poate fi normal
o Semne de hemoperitoneu
o Durere/aparare musculara
o Mase tumorale
o Estimare varsta sarcina
 Examen cu valve si TV
o Examinare atenta pentru stabilirea sursei de sangerare (orificiul cervical sau
structurile din jur?)
o Aspect OGE – plagi, inflamatii, sangerari
o Col uterin - evaluare culoare, consistenta, orificiu, durere la mobilizare
 o Uter – dimensiuni, sensibilitate, consistenta, neregularitati
o Anexe – sensibilitate, mase tumorale
o Funduri de sac vaginale – pline cu lichid? – acesta poate fi sange sau puroi
o Evaluare rect si uretra ca surse de sangerare
Paraclinic
 Laborator
o Test de sarcina (urina) si/sau βHCG in sange (dozari cantitative)
o HLG, grup sangvin si Rh
o Teste de coagulare si pentru CID
o SU – pentru excludere hematurie
 Ecografie – abdominala si transvaginala
 Culdocenteza (punctionarea FSV posterior) – orienteaza dg. in functie de lichidul
aspirat:
o Sange non-coagulabil – sugereaza sarcina extrauterina
o Lichid purulent – sugereaza infectie – pelviperitonita
o Lichid serosangvinolent - sugereaza chist ovarian rupt

ATITUDINE
Dupa stabilizare (ABC) se vor lua in considerare variante de tratament pentru oprirea
sangerarii, in functie de suspiciunea de diagnostic.

SANGERAREA UTERINA DISFUNCTIONALA

Reprezinta o metroragie in cantitate crescuta, cu durata mai lunga decat a unei menstre
obisnuite sau care survine la intervale de timp mai mici de 21 de zile. Majoritatea se
datoreaza lipsei ovulatiei (cicluri anovulatorii). Diagnosticul este unul de excludere, iar
tratamentul tinteste oprirea sangerarii si prevenirea recidivelor. Tratamentul medical – terapie
hormonala – sustine administrarea de progesteron p.o. Tratamentul chirurgical - chiuretaj
diagnostic si hemostatic, histeroscopie, ablatie endometru, eventual histerectomie.

AVORTUL SPONTAN
Reprezinta expulzia unui produs de conceptie neviabil (<28S)
Forme anatomo-clinice:
 Tendinta la avort: durere pelvina, contractii uterine si congestie pelvina in absenta
sangerarii
 Amenintare de avort: durere, sangerare, col inchis
 Iminenta de avort: durere, sangerare, col intredeschis
 Avort in curs: durere, sangerare, col deschis, membrane rupte, produs de conceptie
partial/total eliminat

BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA

Este un spectru de anomalii de proliferare a trofoblastului, reprezentate de trei entitati
 Mola hidatiforma – forma benigna
 Mola invaziva – (local)
 Coriocarcinomul – malign
EVALUARE Simptomul cel mai frecvent este sangerarea cu sange inchis la culoare, asociat
cu expulzie de vezicule molare in primul trimestru de sarcina, se insoteste de fenomene de
disgravidie de prim trimestru mai accentuate, dureri abdominale. Local – uterul este de
dimensiuni mai mari decat ar fi fost de asteptat pentru varsta gestationala.
 Ecografia abdominala arata aspect de “fulgi de zapada” – nu se vizualizeaza embrion
sau fat ci veziculele cu continut lichidian.
La dozari cantitative serice, βHCG este mult crescut.

CORPUL GALBEN HEMORAGIC

Corpul galben poate persista pana in saptamana a 8-a; ruptura lui poate provoca
sangerare, diagnosticul diferential este cel al sarcinii ectopice.

UTERUL INCARCERAT
Este o cauza rara de sangerare in primul trimestru de sarcina. Un uter retrovers si
retroflex a carui anteversiune nu are loc spontan, in timpul expansiunii in sarcina, poate
ramane captiv in bazinul osos; netratat se complica cu retentie de urina si/sau avort spontan.

SARCINA ECTOPICA
Este nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine / in afara endometrului.
Se prezinta in varietati anatomice multiple: tubara (cea mai frecventa), uterina (nidare in corn,
diverticul, intramurala), cervicala, intraligamentara, ovariana, abdominala, concomitent intra-
si extra uterina
Diagnosticul de sarcina ectopica trebuie luat in considerare la orice femeie de varsta
fertila care prezinta durere abdominala, sangerare vaginala sau soc!

CLINIC
Se considera sarcina ectopica triada durere abdominala + sangerare vaginala +
tulburari ale menstruatiei pana la infirmarea diagnosticului.
Examinarea pacientelor cu sarcina ectopica fara ruptura ofera semne necaracteristice
sau poate fi normala. Pot prezenta durere spontan sau la palpare in fosa iliaca respectiva,
modificarile uterului pot sau nu sa concorde cu durata amenoreei, se poate palpa laterouterin
masa tumorala sau impastare dureroasa. Forma clinica cea mai frecventa, hematocelul se
formeaza ca urmare a unei sangerari unice sau repetate, sangele se acumuleaza in Douglas
unde se poate obiectiva ca masa pseudotumorala.
Sarcina ectopica rupta se prezinta de obicei cu semne de hemoperitoneu si soc. Tipic
debuteaza cu durere lancinanta intr-una din fosele iliace urmata de lipotimie, semne de soc
hemoragic si de iritatie peritoneala. In prezentarile atipice, durerea poate sa fie mai blanda,
exista forme clinice diferite - pseudoapendiculara, pseudoocluziva, pseudohemolitica sau cu
asociere de CID. Diagnosticul diferential este mai dificil de efectuat ceea ce poate intarzia
instituirea masurilor terapeutice adecvate.

DIAGNOSTIC
Trebuie confirmat cu test de sarcina (pozitiv) si ecografic. Un test de sarcina corect
efectuat, negativ va elimina diagnosticul de sarcina ectopica. Pot fi necesare determinari
cantitative seriate de βHCG.

TRATAMENT
Sarcina ectopica rupta este o urgenta chirurgicala absoluta, necesita interventie
chirurgicala, iar instituirea manevrelor de resuscitare volemica si tratament al socului
hemoragic si derularea investigatiilor nu trebuie sa amane momentul operatiei!
Sarcina ectopica nerupta poare beneficia in anumite conditii de tratament cu
metotrexat sau se va trata chirurgical.
PLACENTA PRAEVIA
Reprezinta implantarea totala sau partiala a placentei pe segmentul inferior uterin, care
poate obstrua orificiul intern al canalului cervical. Se datoreaza implantarii primare sau
secundare a oului in reiunea istmica si pot fi intalnite varietati anatomice: centrala, partial
centrala, marginala, laterala.
CLINIC
Se manifesta prin sangerare brusca, indolora, fara simptome premonitoriii, cu sange
rosu. Survine de obicei noaptea si se repeta. Orice sangerare (fara durere) in trimestrul al III-
lea de sarcina se va considera placenta praevia pana la proba contrara. Examenul cu valve
poate arata exteriorizarea de sange din cervix. Tuseul vaginal trebuie evitat. Daca se decide
efectuarea lui (la pacientele la care dg nu este confirmat inca) se va face cu blandete fara a
tenta explorarea digitala intracervicala. Se poate constata colul uterin “tras” spre partea pe
care se insera placenta.
Ecografia abdominala poate pune diagnosticul precoce, dar va necesita reconfirmare
pe parcursul sarcinii.
TRATAMENT
In hemoragii mici si repetate se va recomanda repaus, tocolitice etc. Daca e vorba de
sangerare masiva, se vor institui masuri de tratament ale socului hemoragic, consult
obstetrical, care poate indica operatia cezariana de urgenta.

DECOLAREA DE PLACENTA (abruptio placentae)

Este un sindrom determinat de decolarea accidentala partiala sau totala a placentei din
sediul sau normal de insertie, oricand inainte de nastere.
Factorul determinant pentru aceasta patologie este reprezentat de leziuni vasculare –
spasm arterial, ischemie ce duc la detasarea insertiei placentei si formarea unui hematom
retroplacentar. Fenomenul este favorizat de varsta mamei>35 de ani, fumat, carente
vitaminice sau proteice, preeclampsie, tulburari endocrine, trauma abdominala etc.
Consecintele decolarii placentei pot fi extrem de severe, pana la intreruperea completa
a schimburilor materno-fetale cu suferinta fetala si moartea fatului, sangerarea poate fi
masiva, generand hipovolemie si soc sau coagulopatie de consum.
CLINIC
Durerea poate avea intensitate variabila iar sangerarea vaginala poate sa nu reflecte
pierderea de sange reala. In apoplexia uteroplacentara durerea este violenta, cu sincopa
urmata de soc. Uterul este marit, boselat cu tonus mult crescut (uter de lemn). BCF pot fi
alterate sau absente. Examenul vaginal constata prezenta de sange negricios in vagin, col
uterin dilatat (1-2 cm), cu margini dure si membrane in tensiune.
DIAGNOSTIC
Ecografia abdominala poate rata evidentierea dezlipirii placentei.
Se impune monitorizarea cardiotocografica a pacientei pentru cel putin 4 ore; daca nu
se inregistreaza activitate uterina 4 ore, nu este vorba de decolare de placenta, mai mult de 8
contractii/h sunt sugestive pentru decolare, iar daca se inregistraza 3-7 contractii pe ora,
pacienta va necesita monitorizare in continuare.
Monitorizarea activitatii cardiace fetale poate evidentia semne de suferinta fetala –
decelerarile tardive sint semn ca se impune nasterea.
TRATAMENT
Stabilizarea ABC, interventie imediata daca sunt prezente semne de suferinta fetala,
tratamentul complicatiilor: CID, imunizarea mamei Rh negative.
RUPTURA UTERINA
Este o complicatie severa ce asociaza mortalitate materna si fetala ridicata. Se poate
produce prin depasirea procesului de dilatatie, prin distensie maxima in prezentatie vicioasa
(transversa) sau prin compresie – escaritficarea unei zone de segment inferior uterin prin
compresia craniului fetal pe bazin. Are loc in conditiile prezentei de distocii, la efectuarea
unor manevre obstetricale intempestive, in urma administrarii intr-un ritm necorespunzator sl
perfuziei ocitocice (nesupravegheata) si este faavorizata de prezenta uterului cicatricial sau a
unor tumori uterine.
CLINIC
Sindromul de preruptura Bandl-Fommel – in travaliu hiperton si hiperkinetic, cu dureri
intense lomboabdominale si suprasimfizare, se constata un uter hiperton, retractat pe fat, cu
distensie mare si subtierea segmentului inferior, palparea fiind foarte dureroasa. Se poate
intalni aspectul de clepsidra (inel Bandl) cu ligamentele rotunde in tensiune. Vezica urinara
poate fi tractionata in sus. Se evidentiaza sangerare vaginala, col uterin dur, edematiat, cu
dilatatie stationala.
Ruptura uterina propriu-zisa se manifesta ca durere abdominala violenta, sincopala
urmata de incetarea activitatii uterine si semne de soc hemoragic si hemoperitoneu. Palparea
abdomenului este dureroasa, se pot palpa 2 formatiuni – uterul si fatul. BCF dispar.
TRATAMENT
Se axeaza pe resuscitarea mamei. Este necesara interventia chirurgicala de urgenta.