Dr.

Elena Alistar

BPOC
y Defini ie: y Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) reune te un grup de afec iuni respiratorii cronice caracterizate prin dispnee expiratorie. y Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting: y Bron ita cronic obstructiv (BPOC tip B) y Emfizemul pulmonar (BPOC tip A) y Forme clinice mixte

BPOC
y Bron ita cronic y Defini ie: y Inflama ie cronic nespecific a peretelui bron ic,

care determin alterarea structurilor mucosecretante, manifestat clinic print tuse cu expectora ie, cu evolu ie cronic (minim 3 luni/an, minim 2 ani consecutivi).

BPOC
y Continuum fiziopatologic i clinic y y y Bron it cronic BPOC Insuficien y ventilatorie y
y

Hipertensiune arterial pulmonar

CPC

BPOC
y Bron ita cronic

simpl

y Inflama ie cronic a bronhiilor mari, cu hipertrofia glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante, alterarea clearance-ului muco-ciliar determin bronhoree cronic i favorizeaz suprainfec iile. y Lipsesc tulbur rile de ventila ie i hematoz

BPOC
y Apare hiperinfla ia alveolar , cu rupture septurilor alveolare i emfizem pulmonar (BPOC tip A) cu insuficien ventilatorie restrictiv . Se produce reducerea patului alveolo-capilar i se instaleaz tulbur rile de hematoz (hipoxie hipercapnie), cu instalarea insuficien ei respiratorii cronice. y Hipoxia alveolar i hipoxemia capilar determin reflex vasoconstric ia arteriolelor pulmonare, cu apari ia hipertensiunii pulmonare arteriale secundare (ini ial reversibil , apoi fix ), iar suprasolicitarea cronic a cordului drept determin instalarea treptat a cordului pulmonar cronic (CPC).

BPOC
y Context etiologic: y Fumatul y Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorganice y Factori imunologici: sdr. imunodeficien hipogammaglobulinemii; y Factori genetici: deficit de (mucoviscidoz )

1-antitripsin

BPOC
y Tablou clinic: y Tuse cu expectora ie mucopurulent (mai abundent n y y y y y y y

cazul acutiz rilor bron itice); Dispnee expiratorie: tahipnee uier toare wheezing; expir prelungit; tiraj; Cianoz cald a extremit ilor (tip central); Hiperemia conjunctivelor; Hipocratism digital; Deformarea toracelui (tip emfizematos BPOC tip A), cu hipersonoritate la percu ie; Modificarea asculta iei pulmonare: raluri bron ice (BPOC tip B); diminuarea murmurului vezicular (BPOC tip A); Semenele CPC

BPOC
y y y y y y y y y y y y

Examene de laborator: Radiografie toracic Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar; Sdr. de hiperinfla ie alveolar (emfizem pulmonar). Diagnostic diferen ial! Sdr. biologic inflamator - prezent n acutiz rile bron itice VSH., fibrinogen, 2-globuline, PCR Leucocitoz , neutrofilie. Examenul bacteriologic al sputei

BPOC
y y y y

Modificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept): Suprasolicitare atrial dreapt (HAD); Devia ie axial dreapt QRS; Hipertrofie i suprasolicitare ventricular dreapt (HVD).

y y lterarea testelor func ionale respiratorii y Disfunc ie ventilatorie obstructiv : VEMS, Indice Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a capacit ii vitale =CUCV); timp suplimentar expir; y Disfunc ie ventilatorie restrictiv : CV; y Disfunc ie ventilatorie mixt .

BPOC
y Semnele insuficien ei respiratorii: y Poliglobulie ( Ht,

VSH)

y Alcaloz ( RA) y Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie hipercapnie

BPOC
y Complica iile BPOC: y Infec ioase (acutiz ri bron itice, pneumonii, bronhopneumonii); y Insuficien y y y y y

respiratorie acut /cronic ; Com hipercapnic ; CPC; Pneumotorax; Cancer bronhopulmonar; Ulcer gasto-duodenal.

BPOC
y Diagnostic diferen ial: y Astmul bron ic; y Alveolitele alergice exogene; y Embolia pulmonar y Astmul cardiac.

i pulmonul tromboembolic;

BPOC
y Tratamentul BPOC y y Obiectivele terapiei: y Combaterea bronhospasmului i disfunc iei ventilatorii obstructive terapia bronhodilatatoare; y Combaterea infec iei antibiotice; y Combaterea edemului mucoasei i facilitarea expectora iei corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expectorante, hidratare corect , fizioterapie; y Combaterea insuficien ei respiratorii oxigenoterapie; y Tratamentul complica iilor (CPC decompensat).

BPOC
y Tratamentul medicamentos bronhodilatator:

MDI /i.v.; y Metilxantine (Aminofilin ) p.o / i.v. lent/ micro-piv. y y Corticoterapie: y Efect antiinflamator - n cursul acutiz rilor bron itice: y Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt y HHC i.v.
y

2-simpatomimetice

BPOC
y y y y y y y y y y

Tratamentul antiinfec ios: Ampicilin , Amoxicilin , Cefalosporine - p.o / i.v.; Conform antibiogramei. Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic: Mucolitice: N-acetil-cistein (Mucosolvin), enzime proteolitice; Mucoreglatoare: carbocistein ; Benzoat de Na, Clorur de amoniu, Iodur de potasiu, Acetat de amoniu; Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol); Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).

BPOC
y y y y y y y y y y y

Fiziokinetoterapie adjuvant : Ameliorarea ventila iei; Facilitarea expectora iei. Tehnici: Respira ie profund asistat ; Respira ie diafragmatic ; Tuse asistat ; Drenaj postural; Tapotaj/ percu ie toracic ; Vibra ie toracic .

BPOC-Diagnostice actuale de nursing

y Ventila ie ineficient cauzat de boala pulmonar cronic y y y y

manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial Alterarea a ventila iei cauzat de deformarea toracic (ex: cifoscolioz dextroconvex ) manifestat prin polipnee superficial Ventila ie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului ciliar bron ic manifestat prin tuse uscat i hipersecre ie bron ic Respira ie ineficient cauzat de afec iunea respiratorie cronic manifestat prin semnele hipoxiei cronice (lista i semnele prezente!) Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie manifestat prin semnele insuficien ei respiratorii cronice (lista i semnele prezente!)

BPOC
y Utilizarea corect y y y y y y y

a medica iei inhalatorii MDI (corticoterapie topic , anticolinergice, 2-simpatomimetice); Pacientul execut un inspir for at urmat de Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei doze terapeutice (prin ap sare) la sfr itul inspirului; Se continu inspirul maxim; Apnee de 10 sec; Expir lent (cu buzele uguiate); Apnee de 3-5 sec; Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii. (Se consider c prima doz administrat ar deschide calea respiratorie pentru ca particulele de molecule active s ajung la nivelul bron iilor medii pentru ac iunea terapeutic ). Cnd administrarea medica iei MDI se face prin intermediul camerei de expansiune a doua doz inhalatorie terapeutic nu mai este, de obicei, necesar (se a teapt 15 min instalarea efectului farmacologic al primei administr ri).

BPOC
y Eficien a medica iei inhalatorii depinde de: y Dimensiunea particulelor din MDI (diametru < 1 ): optim este administrarea cu nebulizatorul plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine prin intermediul spacerului = camerei de expansiune). Rolul spacerului este de a asigura depunerea n interiorul s u a particulelor cu diametru > 1 . y Viteza redus a coloanei de aer n inspir (deplasarea particulelor din MDI trebuie s fie laminar i nu turbulent ), altfel patriculele inspirate se vor depune pe pere ii bron iilor de calibru mare.

BPOC
y Improvizarea unui spacer (camere de expansiune): y Se ia un ambalaj PET de 2.000 ml, f r dop. Se decupeaz la

jum tate. Se introduc jum t ile una n alta, astfel nct (pentru adult) volumul ambalajului s se reduc la 1.500 ml. se practic la cap tul diatal al sticlei un orificiu n care se va introduce piesa bucal a recipientului cu medica ia inhalatorie. y Se etan eizeaz camera de expansiune improviza cu leucoplast. y Inspirul se va exectua prin cap tul proximal al sticlei (gtul acesteia). y Se administreaz doza de inhalat prin cap tul distal al camerei de expansiune. Se agit recipientul. Dup un expir complet, profund se inhaleaz din camera de expansiune medica ia inhalatorie administrat . Se efectueaz astfel 3-4 inspiruri profunde, lente i adnci, din doza unic de medica ie administrat .

Astmul bronsic (AB)

y Defini ii: y Astmul bron ic = afec iune respiratorie inflamatorie cronic , caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, cu remisiune spontan /terapeutic , survenite pe un teren de hiperreactivitate bron ic (nn scut /dobndit ). y Starea de r u astmatic = criz sever i prelungit de astm bron ic (dispnee paroxistic expiratorie), cu durat > 24 ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obi nuit, nso it de insuficien respiratorie acut , amenin nd via a bolnavului. y

AB
y I. Condi ii patogenice: y 1. Astm bron ic atopic alergic extrinsec y Diatez atopic familial i personal : echivalen e astmatice (conjunctivit alergic , rinit alergic , urticarie/dermatite atopice, angioedem, oc anafilactic, tulbur ri digestive); debut la vrst tn r , teste cutanate pozitive (hipersensibilitate de tip imediat 15 min), cu nivele IgE, eozinofilie sangvin i sputar . Sensibilizarea se face prin prin alergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.

AB
y 2. Astmul bron ic alergic nonatopic extrinsec y Absen a diatezei atopice personale i familiale; hipersensibilizare bron ic de tip tardiv la alergeni respiratori (ocupa ionali). y 3. Astmul bron ic intrinsec (infec ios) y Debut la vrst adult , f r diatez atopic sau reac ii alergice de tip imediat, infec iile respiratorii repetate favoriznd instalarea hiperreactivit ii bron ice nespecifice. Amelior rile intercritice sunt incomplete.

AB
y II. Factorii favorizan i (precipitan i) ai st rii de r u y y y y y

y y y y y

astmatic: Expunere brutal , supraacut la alergenul declan ator Infec ie bron ic acut Pneumotoraxul spontan Interven ii chirurgicale n sfera ORL (c i aeriene superioare) Reac ie alergic grav , de tip imediat, indus de administrarea unor medicamente (Penicilin , Ampicilin , Aspirin , Algocalmin, seruri etc) Abuzul de simpatomimetice Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC(benzodiazepine) sau -blocante neselective (propranolol) Seroterapie/vaccinuri Deshidratarea excesiv a expectora iei Suprimarea brusc a corticoterapiei de lung durat (rebound).

AB
y y y y y y y y

y Context clinic: y Anamnez : diatez atopic

factor declan ator tratament efectuat. Examen fizic: Criza de astm bron ic: Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing Expir prelungit Tiraj (intercostal, supra/subclavicular) Raluri bron ice (ronflante i sibilante), diseminate pe ambele arii pulmonare Tahicardie, o TA

AB-Starea de rau astmatic

y Starea de r u astmatic (status astmaticus) - semne de y y y y y y y y y y

gravitate: Dispnee cu polipnee superficial extrem / bradipnee Aspect de torace blocat n expir Absen a ralurilor bron ice, cu diminuarea murmurului vezicular Transpira ii profuze, reci Semne clinice de insuficien respiratorie acut (hipoxemie s hipercapnie): Cianoza cald a extremit ilor i buzelor Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii supraventriculare o TA, urmat de q TA Alterare senzorial , cu agita ie, perioade de confuzie i somnolen Encefalopatie hipercapnic , pn la com hipercapnic

AB
y Explor ri complementare n urgen

y Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficien respiratorie acut cu hipoxemie s hipercapnie, acidoz ): y PA O2 < 50 mmHg y PA CO2 > 45 mm Hg y pH art < 7,3 y EB < - 2 mEq/l

AB
y Electrocardiogram : y Microvoltaj absolut/relativ; y Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min, tahiaritmii supra-ventriculare, alternan electric , semne de suprasolicitare acut a cordului drept (HAD nou ap rut , devia ie axial dreapt a QRS, HVD tip baraj nou instalat sau BRD nou ap rut);

AB
y Radiografie toracic util pentru diagnosticul diferen ial i identificarea unei cauze favorizante a st rii de r u astmatic (infec ii, pneumotorax); y Bilan biochimic i hematologic sumar: y Hb, Ht, GA cu formul leucocitar , Tr y Uree, creatinin , RA, Na+, K+ y Glicemie y Examen citologic i bacteriologic al sputei y Determin ri func ionale respiratorii n urgen y Examen ORL

AB
y Diagnostic diferen ial y Patologie tumoral ORL/corpi str ini (stridor laringian) y BPOC, bron iolite acute y Pneumotorax

AB

Conduita terapeutica
de astm bron ic (f r insuficien

y Criza u oar /moderat

respiratorie acut ):

y Bronhodilatatoare 2-simpatomimetice: y Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalin ) 1-2 y y y y

puffuri sau Terbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8 ore, pn la dispari ia crizei Adrenalin 1%r 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pn la dispari ia crizei Bronhodilatatoare de tip metilxantinic: Teofilin /aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie 20 min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea corect a -simpatomimeticului

AB
y y y y y y y y y y y y y y

Criza sever

de astm bron ic (cu insuficien

respiratorie acut );

Internare obligatorie Oxigenoterapie pe sond nazal /masc cu oxigen umidifiat, 5-6 l/min Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore) Bronhodilatatoare parenteral: Salbutamol 1 mg/h, piv continu sau Terbutalin /Adrenalin inj. Perfuzie continu cu Aminofilina (1 mg/kg/h) Corticoterapie parenteral : Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore s Antibioterapie parenteral Corec ia altor cauze favorizante/declan atoare Monitorizarea atent a pacientului pentru stabilirea indica ie de IOT cu asisten mecanic ventilatorie

AB
y Monitorizarea pacientului n criza de astm bron ic: y Parametri clinici: la interval de 15 min y Frecven a respiratorie y TA, puls y Diurez y Parametri de laborator: y ASTRUP la interval de o or y Electroli i plasmatici (Na, K) la 8 ore interval

AB
y Erori care trebuie evitate n criza de astm bron ic:

1. Refuzul spitaliz rii n urm toarele situa ii: y remisiune incomplet a crizei; y lipsa corec iei parametrilor ASTRUP; y imposibilitatea efectu rii unui tratament corect la domiciliu; 2. Administrarea Aminofilinei i.v. f r supraveghere (supradozajul poate mima semne de gravitate!); 3. A teptarea efectelor benefice ale corticoterapiei nainte de 4h de la administrarea parenteral ; 4. Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n criza instalat de astm bron ic; 5. Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei i hidrat rii corespunz toare.

AB
y Educa ia medical a pacientului cu astm bron ic: y y Cunoa terea caracterului cronic, nevindecabil al bolii; y Cunoa terea riscului de transmitere a terenului atopic la descenden i (pentru formele atopice alergice); y Cunoa terea cauzelor favorizante/declan ante ale episoadelor de dispnee paroxistic expiratorie; y Evitarea medica iei poten ial alergizante, seroterapiei i alimentelor poten ial alergogene la pacien ii cu diatez atopic cunoscut /b nuit ; y Cunoa terea tabloului clinic al bolii (exacerb ri periodice cu amelior ri complete/incomplete intercritice); y Cunoa terea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al celui adresat crizei de astm bron ic declan ate (terapia de salvare); y Cunoa terea i folosirea corect a medica iei -simpatomimetice sub form de aerosoli (nebulizatoare cu camer de expansiune spacer fig. 1); y Cunoa terea riscurilor i efectelor adverse ale supradoz rii medica iei simpatomimetice i a metilxantinelor; y Importan a dispensariz rii, a controalelor periodice; y Cunoa terea i utilizarea resurselor comunitare de educa ie i asisten medical .

Diagnostice de nursing in AB
1) Ventila ie ineficient cauzat de obstructia bronsic manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial 2) Ventila ie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului ciliar bron ic manifestat prin tuse uscat i hipersecre ie bron ic 3) Respira ie ineficient cauzat de obstructia bronsic manifestat prin semnele hipoxiei cronice (lista i semnele prezente!) 4) Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie manifestat prin semnele insuficien ei respiratorii cronice (lista i semnele prezente!)