BRONHOPNEUMOPATIA

CRONICA OBSTRUCTIVA
IN PRACTICA MEDICULUI
DE FAMILIE

2017
Managementul bolilor respiratorii
cronice - astm bronşic şi boala cronică
respiratorie obstructivă – BPOC
 Managementul bolilor respiratorii cronice -
astm bronşic şi boala cronică respiratorie
obstructivă – BPOC
• a. Evaluarea iniţială a cazului nou depistat
constă în:
• - stratificarea nivelului de severitate
- întocmirea unui plan de management al
pacientului cu caz nou confirmat şi
iniţierea terapiei.
Consultaţia în cadrul evaluării iniţiale cuprinde:
• - anamneză factori declanşatori, istoric personal
şi familial
• - examen clinic în cabinetul medicului de familie:
inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea
semnelor de afectare a organelor ţintă,
evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi
• - trimitere pentru investigaţii paraclinice/explorări
funcţionale:
- hemoleucogramă completă,
- spirometrie,
- -peak-flowmetrie,
- radiografie pulmonară;
- trimitere pentru consultaţie de specialitate la
pneumologie, pediatrie, alergologie şi medicină
internă, după caz;
 Iniţierea intervenţiilor terapeutice
include:

• - sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă: fumat, dietă,

activitate fizică +/- consiliere suport specializat;
pentru astm bronşic - ţinta terapeutică este reprezentată de
controlul simptomelor cu combinaţia farmacologică şi în dozele
cele mai mici posibile:
• - astm bronşic controlat - limitarea simptomelor diurne şi a
consumului de beta2 agonist la nevoie în </= 2
ocazii/săptămână, absenţa simptomelor nocturne, fără limitarea
activităţii, funcţie pulmonară normală, absenţa exacerbărilor;
• - astm bronşic parţial controlat - limitarea simptomelor
diurne şi a consumului de beta2 agonist la nevoie în > 2
ocazii/săptămână, prezenţa simptomelor nocturne, funcţie
pulmonară < 80% din valoarea cea mai bună (sau prezisă), cu
limitarea activităţii, cu una/mai multe exacerbări în ultimul an;
• - astm bronşic necontrolat - trei sau mai multe
caracteristici de astm bronşic parţial controlat prezente în orice
săptămână plus o exacerbare.
• pentru BPOC - ţinta terapeutică este reprezentată de
renunţarea la fumat şi controlul simptomelor, cu mijloace
terapeutice adecvate stadiului bolii:
• - toţi pacienţii: educaţie intensivă pentru renunţare la
fumat, evitarea altor factori de risc, dietă, activitate fizică,
reguli de viaţă, vaccinare antigripală;
• - toţi pacienţii cu BPOC confirmaţi spirometric şi
încadraţi în stadiul de severitate I - II cu dispnee - iniţiere
terapie de linia I (bronhodilatator cu durată scurtă de
acţiune - uneori) sau de linia II (bronhodilatator cu durată
lungă de acţiune - dacă este necesar)
• - bilet de trimitere la medicul de specialitate - pacienţii
cu BPOC confirmaţi spirometric şi încadraţi în stadiul de
severitate III şi IV pentru iniţiere terapie combinată
respectiv oxigenoterapie sau/şi pacienţi cu suspiciune de
BPOC, pentru confirmare diagnostică.
b. Monitorizarea activă a cazului
luat în evidenţă cuprinde

• - reevaluarea nivelului de severitate/nivelului de

control al bolii şi identificarea eventualelor cauze de
control inadecvat;
• - educaţia pacientului privind boala, evoluţia ei,
înţelegerea rolului diferitelor clase de medicamente şi a
utilizării lor, înţelegerea rolului pacientului în
managementul de lungă durată a bolii, sfatul pentru
renunţarea la fumat;
• - evaluarea complianţei la tratament şi
ajustarea/continuarea terapiei pentru controlul
simptomelor;
• - astm bronşic - ţinta terapeutică - controlul
simptomelor cu combinaţia farmacologică şi în dozele
cele mai mici posibile.
• - BPOC - ţinta terapeutică - renunţarea la fumat şi
controlul simptomelor, cu mijloace terapeutice adecvate
stadiului bolii şi prevenirea exacerbărilor.
Consultaţiile în cadrul monitorizării
active includ:

• - anamneza, factori declanşatori cauze de control

inadecvat;
• - examen clinic în cabinetul medicului de familie:
inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea
semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea
semnelor clinice pentru comorbidităţi;
• - evaluarea riscului de exacerbare a BPOC;
• - bilet de trimitere - management de caz, în funcţie de
severitate - pentru efectuarea de investigaţii paraclinice
pentru stabilirea severităţii/nivelului de control şi
monitorizarea evoluţiei astmului bronşic şi BPOC:
spirometrie, hemoleucogramă completă şi dacă se
suspectează complicaţii - radiografie pulmonară, după
caz
• - bilet de trimitere - management de caz, în funcţie de
severitate - pentru evaluare la medicul de specialitate
pneumologie, pediatrie, alergologie şi medicină internă,
după caz.
Educaţia pacientului
• sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă:
fumat, dietă, activitate fizică +/-
consiliere/vaccinare antigripală.
• Evaluarea complianţei la recomandările
terapeutice, cu atenţie sporită la
complianţa la medicamente şi verificarea
la fiecare vizită a înţelegerii utilizării
diferitelor clase de medicamente şi a
modului de utilizare a dispozitivelor
inhalatorii.
DEFINITIE: O afectiune caracterizata prin bronsita cronica sau emfizem si
obstructia fluxului de aer care este in general progresiva , poate fi insotita
de hiperreactivitate bronsica si poate fi partial reversibila

• Alterarea functionala respiratorie partial

reversibila ,
• In general progresiva
• Raspuns inflamator pulmonar anormal la
gaze si particule
• Alterarea functiei respiratorii :
1. afectarea cailor respiratorii mici
(bronsiolita obstructiva)
2. distructia alveolara partiala
(emfizem)
CARACTERISTICI
• Se poate preveni si trata
• Unele efecte extrapulmonare pot contribui
la severitatea bolii la unii pacienti
• Bronsita cronica (termen clinic)= tuse +
expectoratie 3 luni/an , 2 ani consecutiv,
fara alta cauza, poate preceda instalarea
limitariii funtionale
• Exista BPOC fara tablou clinic de bronsita
cronica
CARACTERISTICI
• Afectarea functionala respiratorie :
1. Bronsiolitei obstructive(afectarea de cai
respiratorii mici+inflamatie
cronica+remodelare bronsica)
2. Distructie parenchimatoasa(emfizem) prin
inflamatie cronica =se pierd legaturile
dintre alveole si caile aeriene mici , scade
elasticitatea plamanului avand rezulatat
inchiderea lor in expir
EPIDEMIOLOGIE
TABAGISMUL :30=50% din polulatie
• SUA: 14% din fumatori au disfunctie
ventilatorie obstructiva
• SUA : numar BPOC 16 milioane in 2006
• Franta:numar 2,5 milioane fumatori din
care 800000 BPOC
• OMS: in 2020 , BPOC a 5-a cauza
mondiala de pierdere a DALY( suma anilor
pierdutiprin mortalitate prematura sau
incapacitate) – a 12-a cauza
EPIDEMIOLOGIE
Romania :mortalitatea prin BPOC la barbati
400/%0000 (20060
• Fumatul 38-40% din populatia activa
• 160.000 pacienti cu BPOC- din ei 15.000
au nevoie de oxigen
 EPIDEMIOLOGIE
Morbiditate
= numar vizite la medic+ numar internari in
spital+numar vizite la camera de garda
- Dificil de apreciat: lipsei simptomelor in stadiul
I ; prezenta comorbiditatilor; subdiagnosticarii
prin spiriometrie
Mortalitatea
- Greu de apreciat datorita confuziei cu
insuficienta cardiaca
- In 2020 a treia cauza de mortalitate
- Factori de risc: boli cv asociate, insuficienta
respiratorie, varsta, DZ
Costuri : 6% din bugetul sanatatii (UE)
FACTORI DE RISC = factorii care
cresc rata de degradare a VEMS
Valoarea VEMS depinde:
1.valoarea de start (parametrii la nastere ai
functie respiratorii)
- predispozitia genetica
- cromozom 2 brat scurt
- Genele ce codifica TNF-alfa si TGF-beta1
- fumatul matern( scade CV cu 10%)
- nastere prematura
- pneumoniile grave in perioada de sugar
2. factorii de risc externi
3. factorii de risc individuali
Factorii de risc externi
• Expunerea pa particule inflamatorii :
- fumatul:scade CV cu 50-60 ml/an; dupa
instalarea BPOC rata de declin 90-
100ml/an; durata fumatului care determina
BPOC este in medie de 20 ani;
(20 pachete /an)
- Poluantii atmosferici(organici sau
anorganici)
- Poluarea caselor prin incalzire cu biomasa
/lemn de foc
- Poluarea atmosferica urbana
Factorii de risc individuali
• Deficitul genetic de alfa1 antitripsina
• Stresul oxidativ endogen (fagocite) si
exogen(fum de tutun)
• Hiperreactivitatea bronsica la metacolina
• Atopia si nivelul inalt de IgE
• Sex ( femeile cai aeriene mici , pereti grosi
susceptibile la tutun; barbatii –emfizem)
• Statusul socio-economic
• Starea de nutritie
• Comorbiditati: TBC, astm bronsic, infectii
respiratorii
 Patogenie si remodelarea
bronsica
• Inflamatie:
- Distrugere tisulara=emfizem
- Reparatie anormala=fibroza de cai aeriene mici
- Raport proteaze/antiproteaze
- Stresul oxidativ
Inflamatie cronica :
1. Activare macrofage
2. Eliberarea de factori de crestere si citokine fibrozante
3. Activarea fibroblastelor si miofibroblastelor
4. Liza si sinteza de fibre elastice
5. Cresterea sintezei de colagen
6. Remanierea matricei extracelulare
7. Activarea proteinazelor
CONSECINTA: ingrosarea peretelui bronsic cu cresterea
rezistentei la flux(de 15 X)
Fiziopatologie
1. Limitarea fluvului de aer: scaderea FEVsi
scaderea FEV/FVC; scadrea
CP(Vcurent+Vinspirator); cresterea volumului
rezidual
2. Anomalii ale schimburilor gazoase =scaderea O2
si cresterea CO2
3. Hipersecretia de mucus
4. Hipertensiunea pulmonara vasoconstrictie
hipoxica ; raspuns inflamator endovascular;
pierderea patului vascular alveolar prin emfizem;
HVD care determina CPC
5. Modificari sistemice : casexie, pierderea masei
musculare; osteoporoza; depresie; anemie
normocroma, normocitara; risc crescut de BCV;
glaucom
 CLINICA BPOC
SEMNE SI SIMPTOME
• Clinica BPOC este dominata de tusea cronica
productiva si dispneea de effort
SUBIECTIV:
- DISPNEE: progresiva, persistenta, se agraveaza la
effort, prezenta in st.III si II
- TUSE: prezenta in st.III; poate aparea si in stadiul I
- EXPECTORATIA : defineste bronsita cronica
- DURERE TORACICA: dupa effort, localizare
nespecifica, caracter muscular, datorate contractiei
izometrice a muschilor intercostali
- SCADE PONDERALA/INAPETENTA
- SINCOPE LA TUSE( scaderea debitului cardiacca
urmare a scaderii intoarcerii venoase det. De cresterea
presiunii intratoracice)
- FRACTURI COSTALE( la imobilizati la pat si cu
corticoterapie)
- DEPRESIE/ANXIETATE
Tusea di expectoratia
• Vechmea reala si intensitatea tusei
• Tuse matinala, initial intermitenta apoi
permanenta
• Tuse nocturna
• Expectoratia: albicioasa si aderenta ;
exacerbati: mucopurulenta
• Orice modificare a caracterului TUSEI sau
aparitia sputelor hemoptoice – cancer
bronhopulmonar= RX cardio-pulmonar
• Bronsiectazie –expectoratii zilnice si
purulente
DISPNEEA -4 etape corespund
scaderii VEMS
• Dispneea gr.I: apare la eforturi mari
(VEMS in jur de 2l)
• Dispneea grad II apare la activitati curente
VEMS 1,2l – durata de viata aproximativ
10 ani
• Dispneea grad III: apare la eforturi mici
VEMS 1 l durata de viata 4 ani
• Dispneea gr IV apare in repaos VEMS 0,5-
0,75l durata de viata 2 ani
3 forme de BPOC
• Tip B: bronsitic “blue bloaters”( cianozati,
buhaiti) descris in Anglia 1955
• Tip A : emfizematos “pink puffers”
(dispneici,roz) descris in 1960 in USA
• Tip A si B mixt
BPOC tip B
• Persoane de 50 ani , fumatoare cu istoric
de tuse si expectoratie cronica
Ex. Fizic:
- Dispnee de effort, apoi de repaos
moderata
- Supraponderali
- Cianoza buzelor si a extremitatilor calda
- Fara hipocratism digital
- Raluri bronsice difuze in ambele arii
pulmonare asociate cu raluri sibilante
- Semne de insuficienta ventriculara dreapta
BPOC tip B
Rx pulmonar:
- silueta cardiaca marita spre dreapta
- Artere pulmonare marite-hiluri pulmonare
marite= hipertensiune pulmonara
- Desen peribronhovascular accentuat bazal
bilateral
- Zone de hipertransparenta la nivelul lobilor
superiori =emfizem centrolobular
 BPOC tip B
• Explorare functionala ;
- Obstructie bronsica : VEMS scazut; raport VEMS/CV
saczut
- Gazele sanguine normale in general apoi se instaleaza
hipoxia si hipercapnia
- Hemograma : hematocrit crescut datorita poliglobuliei
- ECG : normala sau: ax QRS deviata spre dreapta, unda
P pulmonara, BRD complet sau incomplet, tulburari de
repolarizare in derivatiile drepte
- Somnografia : hipopnee sau apnee
- Cateterism cardiac: HTP pericapilara , debit cardiac
normal sau crescut.,
BPOC tip A
• Domina dispneea
• Scaderea ponderala frecvent intalnita
• Ex.fixic:
- Dispnee severa grIII. IV
- Murmur vezivular diminuat
- Hipersonoritate la percutie, torace
emfizematos
- Fara cianoza
BPOC tip A
• Rx pulmonar :
- Silueta cardiaca normala
- Semne de emfizem panacinar( bule de
emfizem)
Explorare functionala :
- Sindrom obstructiv sever cu VEMS<1l
- Creste CPT si VR
- Gaze sanguine : multa vreme normale Po2
usor scazuta PCO2 crescuta sau normala
- Hemograma: hematocrit <55%
 Predominant bronşitic (blue- Predominant emfizematos ( pink-
bloaters) puffers)

Aspect general Picnic, supraponderal, placid, Longilin, emaciat, anxios, roz,

cianotic, hiperemie conjunctivală, respiră cu buzele ţuguiate, foloseşte
extremităţi caldea muschii respiratori accesori,
extremităţi reci

Vârsta 40-55 ani 50-75 ani

Debut Tuse Dispnee

Cianoză Prezentă (preodminant în crize) Moderată sau absentă

Tuse Mai mare decât dispneea Mai mică decât dispneea

Expectoraţie Abundentă Redusă

Infecţii respiratorii Frecvente Rare

Auscultaţie Raluri Murmur vezicular diminuat

Cord pulmonar şi Frecvente Rare, terminal

decompensări

Radiologic Transparenţă pulmonară normală, Hipertransparenţă pulmonară,

desen peribronhovascular disparţîia desenului vascular în
accentuat, diafragm şi vase treimea externă, diafragm jos,
periferice normale, cord mărit imobil, plat, cord mic

Hematocrit >60% <50%

Evoluţie Ondulantă cu decompensări Dispnee invalidantă, evoluţie

respiratorii şi cardiace repetate prelungită, insuficienţă cardiacă şi
comă finală

Bronşită Emfizem

Volume pulmonare Uşoară hiperinflaţie Hiperinflaţie excesivă, spaţii

alveolare izolate de bronhii

Debit expirator maxim Diminuat, variabil de la o testare la Mult diminuat, constant,

alta neinfluenţat de aerosoli
bronhodilatatori
Rezistenţa la flux Normală sau crescută Normală

Volumul de închidere al Crescut ( stenoza bronhiilor mici şi a Crescut (diminuarea elasticităţii

bronhiolelor) pulmonare)
căilor aeriene mici
Elasticitatea pulmonară Normală Diminuată

Complianţa Dependentă de funcţia respiratorie Crescută

Distribuţia intrapulmonară Moderat neuniformă Neuniformitate accentuată

a aerului
Raportul ventilaţie/perfuzie Foarte alterat Alterat

Gaze sanguine-repaus Hipoxemie-HipercapnHipoxemie Hipoxemie moderatăHipoxemie

redusă uneori accentuată
- efort
Presiunea în artera Hipertensiune frecventă Normală

pulmonară
Debitul cardiac Mare Normal
BPOC tip A si B
• Asociaza cele 2 tipuri si evolueaza spre
decompensarea asfixica
• Sunt fumatori de peste 1 pachet /zi in jur
de 45 ani
• Au bronsita cronica simptomatica
• Teren alergic sau infectii respiratorii in
copilarie
• Anomaliile gazelor sanguine apar net la
efortul fizic
• Debit cardiac saczut
CLASIFICAREA BPOC dupa
severitate ( GOLD)
STADIUL 0- LA RISC
- Tuse cronica cu expectoratie
- Functie respiratorie normala
STADIUL 1- BPOC usor
- Tuse cronica cu expectoratie
- VEMS/CV< 70%, VEMS> 80%
STADIUL 2- BPOC moderat
- Functie respiratorie inrautatita VEMS intre 50-80%
- Dispnee de effort
STADIUL III- BPOC sever
- Functie respiratorie alterata VEMS intre 30-50%
- Dispnee accentuata
- Acutizari frecvente care influenteaza calitatea vietii
STADIUL IV- BPOC foarte severa
- Insuficienta respiratorie cronica VEMS intre 30-50%
- Exacerbari frecvente, complicatii frecvente
Diagnostic diferential
• Astm bronsic
- Debut
- Simptome variaza de la zi la zi
- Simptome noaptea sau dimineata
devreme
- Asociaza rinite, alergii, eczeme
- Istoric familial de astm
- Obstructia aeriana este reversibila
 Diagnostic diferential
Fibroza chistica
- Testul sudorii (concentratie de sodiu si clor in sudoare de > 60mEq/l la adult)
Emfizemul panacinar sever :
- Sindrom emfizematos sever sub 30 ani la bolnavi cu antitripsina absenta sau cu
ciroza hepatice
Dischinezei ciliara primitiva
- Sindrom bronsitic in copilarie
- Studiul clearence-ului muco-ciliar cu Tc 99
Bronsiectazie
- Bronhoree purulenta
- Raluri subcrepitante
- Asopect bronhografic
TBC
- La orice varsta
- Diagnostic radiologic
- Confirmare microbiologica
Insuficienta cardiaca
- Raluri crepitante si subcrepitante
- Cardiomegalie, staza pulmonara
- Probe ventilatorii- restrictie
Anomalii congenitale in structura traheei si bronhiilor
Panbronsiolita difuza
- Barbati nefumatori
- Rinita cronica
- Rx: opacitati nodulare m ici , hiperinflatie
TRATAMENTUL
1. INFORMAREA PACIENTULUI
- Sa-si cunoasca patologiasi care sunt prioritatile de
tratament
- Sa respecte regulile elementare de igiena
respiratiei
- Sa opreasca fumatul si sa evite iritantii bronsici
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
A. Previnirea si monitorizarea bolii
B. Reducertea factorilor de risc
C. Tratamentul medical al BPOC
D. Tratamentul complicatiilor si al acutizarilor BPOC
A. MONITORIZAREA SI
PREVENIREA
1. ANAMNEZA
- Expunere factori de risc: intensitate, durata
- Alte afectiuni: alergii, sinuzite, polipoza nazala,
infectii resp.
- AHC de BPOC
- Comorbiditati: boli cardiace, reumatice
- Complianta pacientului la educatie sanitara
1. SPIROMETRIE SI TESTE FUNCTIONALE
RESPIRATORII PENTRU BOLNAVII CU BPOC
SAT. II,III SI IV
2. A1 ANTITRIPSINA –bolnavii sub 45 ani
B. REDUCEREA FACTORILOR
DE RISC
• Intreruperea fumatului
Strategie de renuntare la fumat – 5A;
- Asc- identificarea fumatorului
- Advise- sfatuti cu fermitate sa renunte la fumat
- Asses- supravegheati bolnavul sa nu fumeze pe o
periada de 30 zile
- Assist- ajutati sa renunte folosind mijloace farmacologice
- Arrange- organizati vizite periodece pentru a fi siguri ca
nu fumeaza
Eliminarea factorilor poluanti
Profilaxia infectiilor virale/bacteriene :
- Vaccinarea antigripala
- Vaccinarea antipneumococica
- Tratarea focarelr de infectii
- Amigdalectomia
TRATAMENTUL BPOC
• SE VA FACE IN TREPTE
• SE VOR ALEGE MEDICAMENTELE IN
FUNCTIE DE CULTURA PACIENTULUI
SI DISPONIBILITATEA LOR
• TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
IMBUNATATESTE
SIMPTOMELEPACIENTULUI, REDUCE
FRECVENTA SI SEVERITATEA
ACUTIZARILOR SI IMBUNATATESTE
TOLERANTA LA EFFORT
BRONHODILATATOARELE
• Ocupa locul central in terapia BPOC
• Cresc FEV prin modificarea tonusului musculaturii
netede a cailor aeriene sau prin modificarea
reculului elastic
• Nu modifica progresia bolii
• Se dau ca tratament cronic la nevoie efecte
adverse lai ! La administrarea orala fata de cea
inhalatorie
• Efecte adverse mai multe decat la astmatici
• Necesita educatie pentru o administrare corecta
• Se prefera bronhodilatatoarele cu actiune
prelungita
• Cresc capacitatea de effort
BRONHODILATATOARELE
Beta MIMETICELE / AGONISTIcu actiune scurta
- 4-6 ore
- Fenoterol 100-200 microg= Berotec
- Albuterol 100-200 microg= Ventolin, salbutamol
- Terbutalina 400-500 microg=Bricanil
Beta MIMETICELE cu actiune lunga
- FORMOTEROL 4,5-12 MICROG/PUF
- Salmeterol 25-50 microg/puff
Efecte adverse : hipopotasemie, tremor, tahicardie
sinusala, tulburari de ritm, cresterea consumului de
O2
Derivatii de teofilina = Miofilin iv lent 2,5mg/Kg ; per
os miofilin, eufilin sau lent teofilina retard 300-400
mg/zi
BRONHODILATATOARELE
ANTICOLINERGICELE :
- Blocheaza efectul acetilcolinei reducand
secretia mucoasa
ACTIUNE RAPIDA :
- Bromura de ipratropium- 20-40 microg=
ATROVENT
- Bromura de oxitropium- 100microg
ACTIUNE LENTA
- tiotropium= SPIRIVA 18 microg
Efecte adverse : atac de glaucom,
uscaciunea gurii, gust metalic
CORTICOTERAPIA
• La bolnavii cu sindrom obstructiv sever si
insuficienta respiratorie
• Inhalabili: BPOC st.III si IV
• Cresc riscul de pneumonie
• Nu reduc mortalitatea
• Efecte secundare: osteoporoza
• Utilizati in combinatie
• Cei orali in cure scurte max 2 saptamani 9
Prednison 20-40 mg/zi)
MUCOLITICE
• ACETILCOLINA , carbocisteina –in
aerosoli
• Bromhexin , Ambroxol tb sau pic
• Solutie de bicarbonat de sodiu in aerosoli
• Hidratare corecta a pacientului
 TRATAMENTE
COMPLEMENTARE
• VACCINAREA : antigripala amelioreaza
prognosticul BPOC cu 50%
• ANTIBIOTICELE : in exacerbari
• OXIGENOTERAPIA: creste rata de
supravietuire
• TRATAMENT CHIRURGICAL : rezectia
buleleor de emfizem
• FIZIOTERAPIA
• ALIMENTATIA
• TRANSPLANTUL PULMONAR ( HTP
primitiva)
• Perfuzii cu alfa 1 antitripsina 60mg/Kg corp –
cazurile cu deficit
Tratamentul BPOC acutizat
• Diagnostic de acutizare :
- Teste respiratorii arata o scadere a VEMS
<1l
- Gazometria PO2< 60mmHg; Saturatia
O2<90%
- Rx pulmonar: pneumonie
- EKG: elemente de HVD, aritmii, episoade
ischemice
- Ex. Sputa : identificare germeni
- Tulburari electrolitice , DZ
Tratamentul BPOC acutizat
• La domiciliu ;
- Bronhodilatatoare – se va creste doza sau
frecventa administraroilor
- Corticoterapie – 40 mg Prednison /zi 10
zile ; forma inhalatorie: Budesonid
- Antibioterapie : ; macrolide, cefalosporina ,
chinolone
- NU SE INDICA ANTIBIOTERAPIA
PROFILACTICA
Noua clasificare
 Evaluarea riscului de exacerbari

Daca GOLD 1/2 si numai

(clasificarea GOLD a obstructiei)

4 0 ori 1 exacerbare pe an:

(C) (D) Low Risk (A ori B)

(istoric exacerbari)
>2
3
Risc

Daca GOLD 3/4 sau doua sau

Risc
mai multe exacerbari pe an:
2 1 High Risk (C ori D)
(A) (B) (Una sau doua spitalizari
1 0 pentru exacerbari trebuie
considerat high risk)
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC ori CAT score))
 Evaluarea combinata

Pacientul se afla in una

( GOLD Classification of Airflow Limitation)

din urmatoarele
categorii:
4

(Exacerbation history)
(C) (D) A: putine simptome, low
>2
3 risk
Risc

Risc
B: mai multe simptome,
2 1 low risk
(A) (B)
1 0 C: putine simptome, high
risk
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10 D: mai multe simptome,
Simptome high risk
(mMRC ori CAT score))
 When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation history. One
or more hospitalizations for COPD exacerbations
should be considered high risk.
Patient Characteristic Spirometric Exacerbations per mMRC CAT
Classification year

Low Risk
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Less Symptoms

Low Risk
B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
More Symptoms

High Risk
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Less Symptoms

High Risk ≥ 10
D GOLD 3-4 >2 >2
More Symptoms
 Ri Ri
sk sk

gh

gh
GOLD
Hi

Hi
Worse Frequent
obstruction exacerbations
Severity of Obstruction

IV: Very Severe

FEV1 <30%
C D

Exacerbations
Post-bronchodilator

III: Severe Severe Obstruction Severe Obstruction ≥ 2 or more

FEV1/FVC <70%

FEV1 per year

30% to 49%
Minimal Symptoms Severe Symptoms
++ Exacerbations ++ Exacerbations

II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A B 1 per year

Mild-Mod Obstruction Mild-Mod Obstruction

I: Mild Minimal Symptoms Severe Symptoms None
FEV1 ≥80%
Few Exacerbations Few Exacerbations

Hi
Modified Medical Research Council Dyspnea Score More

gh
severe Ri
0 1 2 3 4 sk

Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tratamentul in functie de severitate

0: La risc I: Usor II: Moderat III: Sever IV: Foarte sever

- Simptome cronice
- Expunere la FEV1/FVC<70% 50%≤ FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70%
factori de risc FEV1≥ 80% FEV1<80% 30%≤ FEV1<50% FEV1<30% sau FEV1<50% din
- Spirometrie +/- simptome +/- simptome +/- simptome prezis+ IRC
normala

Eliminarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

+ bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie

+ tratament regulat cu unul sau mai multe bronho-dilatatoare cu lunga

actiune.
+ reabilitare respiratorie

+ glucocorticoizi inhalatori daca sunt acutizari

frecvente

+O2 terapie cronica

De considerat tratamentul
chirurgical
BPOC stabil: terapia farmacologica

PRIMA OPTIUNE RECOMANDATA

C D
GOLD 4 ICS + LABA ICS + LABA
>2
sau si/sau

Exacerbari pe an
LAMA LAMA
GOLD 3

A B
GOLD 2
SAMA LABA 1
sau sau
GOLD 1 SABA LAMA
0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
 BPOC stabil: terapia farmacologica

OPTIUNE ALTERNATIVA

C ICS + LABA si LAMA D

GOLD 4 LAMA si LABA sau
sau ICS + LABA si PDE4-inh >2

Exacerbari pe an
LAMA si PDE4-inh sau
sau LAMA si LABA
GOLD 3 sau
LABA si PDE4-inh
LAMA si PDE4-inh.

A B
GOLD 2 LAMA
sau LAMA si LABA 1
LABA
GOLD 1 sau
SABA si SAMA 0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
 BPOC stabil: terapia farmacologica

ALTE TRATAMENTE POSIBILE

C D
Carbocisteina
GOLD 4 SABA si/sau SAMA
SABA si/sau SAMA >2
Teofilina

Exacerbari pe an
GOLD 3 Teofilina

GOLD 2 A B
1
Teofilina SABA si/sau SAMA

GOLD 1 Teofilina
0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
• INGRIJIREA
PACIENTULUI
CU BPOC
 MANAGEMENTUL BPOC in AMP

• 4 componente:
• Evaluarea si monitorizarea bolii

• Reducerea factorilor de risc

• Tratamentul BPOC stabil

• Tratamentul exacerbarilor
PROFILUL PSIHOSOCIAL AL PACIENTULUI CU
BPOC

Lipsa de activitate fizica

BPOC Dispnee Imobilitate

Depresie Izolare sociala

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU BPOC
STABIL
• Stopare fumat
• Terapie farmacologica
• Kinesiterapie
respiratorie
• Oxigenoterapie de lunga
durata la domiciliu
• Reabilitare pulmonara
• Nutritie
• Chirurgie
• Ingrijiri paleative
STOPARE FUMAT
 ALGORITM STOPARE FUMAT

Pacient fumator
Da Nu

Doreste sa renunte ? Fost fumator

Nu Da Da Nu

Motivati-l Incepeti Preveniti Incurajati

terapia recaderile abstinenta
 CICLUL RENUNTARII LA FUMAT
DI CLEMENTE ET PROCHASKA

MENTINERE
la 6 luni

PRECONTEMPLARE
25-50%
Nu exista planuri de RENUNTARE
renuntare RELUARE FUMAT la 6 luni

CONTEMPLARE
40-60% PREGATIRE
Ambigu in privinta 10-30%
renuntarii Renuntare in
urmatoarea luna
 INTERVENTIA MINIMALA
Treating Tobacco use and dependence- Clinical practice Guideline; US Departementof Health and Human Services, 2000

• cei 5 “A”
• Ask = identificare fumator

• Advice = sfatuire minimala

• Assess = evaluarea motivatiei de sevraj

• Assist = sustinere

• Arrange followup = supraveghere

TERAPIA FARMACOLOGICA
 ROLUL TERAPIEI

• Reducerea dispneei

• Cresterea tolerantei la efort si a calitatii vietii

• Reducerea frecventei acutizarilor infectioase

• Prevenirea decompensarilor respiratorii

• Tratamentul insuficientei cardiace secundare

hipoxiei
PRINCIPALELE MEDICAMENTE

• Bronhodilatatoare
• ß2 simpatomimetice
• Anticolinergice
• Metilxantine
• Reglatoare si fluidifiante ale secretiei bronsice

• Corticoizi inhalatori

• Vaccinare anigripala si antipneumococica

• Imunomodulatoare
RECOMANDARI PENTRU PACIENTI

• Sa respecte dozele si numarul de prize

recomandate de medic

• Sa nu utilizere medicamente antitusive,

tranchilizante si somnifere

• Sa va semnaleze eventuale intolerante

medicamentoase:

• Sa respecte recomandarile igienodietetice:

• stopare consum de alcool si fumat,
• regim hiposodat,
• evitarea cresterii ponderale
• pastrarea unei activitati fizice cotidiene
KINESITERAPIA RESPIRATORIE
 ROLUL KINESITERAPIEI

• Controlul respiratiei

• Drenajul bronsic

• Reluarea activitatii fizice

 CONTROLUL RESPIRATIEI

• Ameliorarea dispneei

• Cresterea capacitatii de efort

• Ameliorarea schimburilor gazoase la nivel

alveolar

• Prevenirea atrofierii musculaturii respiratorii

CONTROLUL RESPIRATIEI
• METODE:
• MENTINEREA UNUI EXPIR LENT SI
PRELUNGIT PE NAS :
• Pacient asezat pe un scaun sau
in pat in pozitie sezanda
• O mana pe toracele anterior si
una pe abdomen
• Expir lent si prelungit pe nas
• Pacientul percepe coborarea
cutiei toracice si bombarea
abdomenului
• La sfarsitul miscarii inspir lent
• Exercitiul se repeta de 5-10 ori
 CONTROLUL RESPIRATIEI

• METODE:
• MENTINEREA UNUI INSPIR PRELUNGIT PE
NAS:
• Pacient asezat pe un scaun sau in pat in
pozitie sezanda
• O mana pe toracele anterior si una pe
abdomen
• La sfarsitul expirului, inspir profund pe nas
• Pacientul percepe bombarea abdomenului
si a cutiei toracice
• La sfarsitul miscarii expir lent
• Exercitiul se repeta de 5-10 ori
 DRENAJ BRONSIC
• Scade frecventa episoadelor
de acutizare infectioasa

•Completeaza tratamentul
medicamentos

•Favorizeaza expectoratia fara

oboseala pacientului

•Trebuie realizat zilnic dupa

un orar stabilit impreuna cu
pacientul
 DRENAJ BRONSIC
• METODE:
• CRESTEREA FLUXULUI RESPIRATOR
• Inspir normal sau profund urmat de expir activ cu
gura deschisa, mai mult sau mai putin rapid,
puternic, lung pentru a favoriza mobilizarea
secretiilor
• Se poate repeta de 2-3 ori pentru a nu suprasolicita
pacientul
• TUSEA DIRIJATA
• La sfarsitul ciclului descris anterior
precedata de inspir profund
• Cu gura deschisa tuseste de doua trei
ori pentru a mobiliza secretiile
 ACTIVITATEA FIZICA

• Diminuarea dispneei

• Cresterea fortei musculare

• Cresterea perimetrului de miscare

• Cresterea caliatii vietii

 ALGORITM DE ABORDARE EXACERBARILOR DE BPOC LA
DOMICILIU

Cresterea dozelor de bronhodilatator (nebulizare)

Antibiotice?

Reevaluare dupa cateva ore

Evolutie favorabila Stationar

Continuarea tratamentului Corticoizi oral

Scadere doze
Reevaluare dupa cateva ore

Stabilire management Agravare

pe termen lung
Internare in spital
GOLD,2001
 ANTIBIOTICE ?

• Nu toate exacerbarile sunt datorate unei infectii

bacteriene (virale /non infectioase).

• Febra persistenta, sputa purulenta –tratament

antibiotic “empiric” la domiciliu.

• Agravarea starii generale – internare si tratament

antibiotic tintit.
MONITORIZAREA LA DOMICILIU -pacient-

• Indentificarea semnelor de agravare a bolii:

Agravarea dispneei la efortul cotidian sau in

repaus,
Modificarea cantitativa si calitativa a
expectoratiei,
Cefalee , somnolenta diurna,
Febra persistenta,
Palpitatii,
Edeme gambiere,
Crestere rapida in greutate.

• Utilizarea unui peakflowmetru

 MONITORIZARE LA DOMICILIU
asistent medical- (lunar)

• Oximetrie (SaO2)

• Test de mers(6minute) cu monitorizare puls, SaO2,

dispnee –

• Semne clinice generale: febra/subfebrilitate, cianoza,

edeme etc
MONITORIZARE LA DOMICILIU
- medic-
• Vizitat pacientul la 1-3 luni:stare psihica,
ex.clinic, TA, puls, SaO2 .
• Spirometrie la 6 luni

• Gazometrie daca SaO2<90% la 6luni

• Rx pulmonara - anual

• EkG la 6luni
MONITORIZARE LA DOMICILIU -
medic-

 examente bacteriologice de sputa,

 aprecierea functiei cardiace (ecografie,

cateterism),

 analize uzuale,

 inregistrarea polysomnografica

 CT si fibroscopie – agravare, suspiciune neoplazii

 INTERVENTIILE IN BPOC:
Reducerea iritaţiei bronşice şi a cantităţii de mucus:
- întreruperea fumatului;
- eliminarea din mediu a factorilor poluanţi;
- profilaxia infecţiilor (vaccinare)
- tratamentul refluxului gastro-esofagian).

Tratamentul infecţiilor acute bronşice virale şi bacteriene:

-se administrează antibiotice active pe germenii găsiţi mai frecvent în
suprainfecţiile bacteriene;
- se începe la apariţia primelor semne de infecţie acută respiratorie;
durează 7-10 zile
- medicaţie folosită: Ampicilină, Amoxicilină, Amoxicilină + Acid Clavulanic
( AMOKSICLAV, AUGMENTIN), Eritromicină, Biseptol, Eritromicină. De
rezervă sunt aminoglicozidele ( gentamicină) şi cloramfenicolul.

Creşterea eliminării secreţiilor bronşice:

- hidratare corectă;
- aerosoli;
- mucolitice: acetil cisteina, brofimen, bronhexin.
- expectorante orale: guaiafezină (TRECID+), glicerolguaiacolat,
soluţie saturată de iodură de potasiu.
- drenaj postural, tapotaj toracic.
Va multumesc pentru atentia !