Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conductorul grupei :
asistent universitar Angela Tcaciuc
Student : N. Plamadeal, gr. 1413,
Facultatea Medicin general
Chiinu 2011
I. Date generale
Numele , Prenumele : Silion Ion
Vrsta : 55 ani, 6.02.1957
Sex : masculin
Percuia comparativ : caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice a cutiei toracice este clar
pulmonar.
Percuia topografic :
Anterior
Posterior
Limea benzii Krning
Ausculaia
Respiraia : 16 /minut.
Caracterul respiraiei : pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular clar,
nemodificat.
Zgomote respiratorii supraadugate : nu se auscult.
Bronhofonia : n regiuni simetrice ale cutiei toracice se propag uniform.
2. Sistemul Cardio-Vascular
Acuze
Dispnee paroxistic inspiratorie nocturn cu sufocare , palpitaii
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului : pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea
venelor, pulsul venos pozitiv nu se determin.
Inspectia regiunii precordiale : bombri precordiale si retracia sistolic in sediul ocului apexian nu
se determin.
Pulsaii lng stern i in regiunea epigastric nu se determin.
Pe membrele inferioare nu se determin dilatarea varicoas a venelor.
Palpaia
La palpare ocul apexian se determin in spaiul intercostal V stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular, suprafaa aproximativ 2 cm, amplitudinea , puterea si rezistena slab atenuate.
Caracterul pulsatil al arterelor periferice magistrale este acelai pe poriuni simetrice , cu aceiai
ritmicitate ,frecven , umplere i tensiune .
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV din dreapta cu
1 cm lateral de marginea sternului ; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1 cm interior
de linia medioclavicular sting; limita superioar se afl in spatiul intercostal III.
Determinarea matitii absolute a cordului : limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV la marginea
sternului pe dreapta; limita stnga se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5 cm interior de linia
medioclavicular ; limita superioar se afl pe coasta a III-a .
Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm .
Auscultaia
Zgomotelor cardiace n auscultaia inimii pe apex, n spaiul II intercostal din dreapta i stnga
sternului, la baza apendicelui xifoid, deasemenea n stnga lng stern n spaiul intercostal III
(punctul Botkin-Erb) sunt ritmice , atenuate, la apex zgomotul I se aude mai intens , este de o
tonalitate mai joas decit zgomotul II care se aude mai intens la baza cordului (spaiile intercostale
II parasternal)i este de o durat mai scurt. Accentuarea zgomotului II pe aort sau pulmonar nu
este prezent .Frecvena contraciilor cardiace 72 bti pe minut. Dedublri sau zgomote
supraadugate nu se auscult.
La auscultaia arterelor carotide i venelor jugulare sufluri nu se determin.
Tensiunea arterial la ambele brae 130/80 mm Hg.
3. Sistemul Digestiv
Acuze
Ficatul : nu se palpeaz, indolor. Proeminena sau pulsaia n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu
se determin
4. Sistemul Uro-Genital
Acuze
Edeme faciale i periorbitale , dureri in regiunea lombara i suprapubian nu acuz. Miciunile sunt
libere indolore , miciunile nocturne nu sunt prezente.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu se determin prezena tumefierilor sau hiperemiei pielii.
Cicatrici postoperatorii sau postraumatice nu se determin.
Bombarea regiunii suprapubiene nu se determin. Edeme nu se determin.
Palpaia
La palparea bimanual a regiunii lombare in poziie vertical rinichii nu se palpeaz.
La palparea regiunii suprapubiene vezica urinara nu se determina.
Percuia
Manevra de tapotament Giordano-Pasternaki este negativ bilateral.
5. Sistemul Endocrin
Acuzele
Sete, prurit cutanat, apetit exagerat, transpiraii, tremurturi, miastenie nu acuz;
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform; hiperpigmentaii, hipertrihoz nu se
determin. Dereglri de cretere i a masei corporale nu se determin. La pacient lipsesc semnele de
tireotoxicoz, mixedem, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, boala Basedow-Graves.
Palpaia
Forma i dimensiunile glandei tiroide normale. Noduli in gland nu se determin.
Auscultaia
Auscultator, vasele glandei tiroide nu prezint dereglri.
02.02.12
Norma
Concluzie
Hemoglobina (g/l)
130
130-160
Normal
Eritrocite
4,4
4,0-5,6
Normale
0,89
0,85-1,05
Normal
Leucocite
9,4
4-9
Putin mrite
Neutrofile
nesegmentate
16
1-6
mrite
segmentate
47
VSH (mm/h)
22
2-10
Marit
Indice de
culoare
02.02.12
Norma
Concluzie
Protrombina
82
75-100
Normal
Fibrinogen
3,5 g/l
2-4 g/l
Normal
Ureea
6,4 mmol/l
2,5-8,3g/l
Normal
Creatinina
0,08mmol/l
53-115 mmol/l
Sczut
Bilirubina general(total)
17,2 mmoll/l
0-17 mmol/l
Normal
Bilirubina liber
8 mmol/l
0-12mmol/l
Normal
Bilirubina conjugat
9,2 mmol/l
0-5,1mmol/l
Marit
ALAT
15 U/l
1-66 U/l
Normal
ASAT
22 U/l
1-45U/l
Normal
Colesterol total
4,7 mmol/l
3,6-6,7mmol/l
Normal
Trigliceride
1,28 mmol/l
044-1,82mmol/l
Normal
Glucoza
4,7 mmol/l
3,5-5,5mmol/l
Normal
4,8mmol/l
3,5-5mmol/l
Normal
Na
144mmol/l
135-145mmol/l
Normal
02.02.2012
Culoarea
Galben-pal
Densitatea
1.014
Transparena
tulbure
Reac-ia
acid
Eritrocite
0-1 in c/v
Leucocite
3-4 in c/v
Electrocardiografia
Ritm sinusal , 80 bti/minut . Axa electric orizontal : unda R mai mare n derivaiile bipolare I>II>III
, i unda R >S n derivaia unipolara aVF . Ischemie subendocardic n regiunea anteroseptal a
ventricolului stng .
Concluzie: Cardiopatie ischemic fr elevarea segmentului ST .Angin pectoral de novo. Tahicardie
sinusal
Angina pectoral vasospastic, este determinat de obstrucia dinamic a arterelor coronare, care pot
fi angiografic normale sau stenozate sever.Pacienii cu angin pectoral vasospastic sau cu variant
prezint durere localizat tipic, ce survine n repaus. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent
determinate de spasmul coronarian, n special cnd durerea se produce noaptea i n primele ore ale
dimineii.Electrocardiografic se determina supradenivelarea segmentului ST.
3 Ischemia miocardic silenioas
De obicei pacienii sunt asimptomatici, chiar dac boala cardiac poate fi destul de sever, n
anamnestic pot avea infarct miocardic, pot fi prezente unele episoade de ischemie asociate cu sau
fr discomfort thoracic.
4 Angina pectoral refractar
Sunt prezente simptomele anginei pectorale stabile , crizele sunt persistente i nu rspund la
tratament medicamentos sau careva intervenii (bz-pass , intervenii percutane..)
5 Infarct miocardic acut
Detectarea creterii i/sau scderii biomarkerilor de necroz miocardic (troponinele I i
T,creatinkinaza MB, etc. ) modificri ECG sugestive pentru ischemie nou (modificri noi de segment
ST-T),apariia de unde Q patologice; dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau
apariia unei noi regiuni cu tulburare de cinetic segmentar.
6 Durere pleural
Durerea se accentueaz la micare , schimbarea poziiei , i chiar n procesul de respiraie
Percutor se determina sunet mat/submat ( dac e prezent lichid sau nu) , auscultativ abolirea
murmurului vezicular i prezena suflului pleuritic.
Radiologic n caz de revrsat pleural se evideniaz prezena unei opaciti bine delimitate.
i alte patologii ca disecia de aort, pericardita, stenoza aortei, ,prolapsul de valv mitral i afeciuni
extracardiace (ce pot coexista cu angina:, spasmul esofagian, refluxul gastro-esofagian, i durerea din
afeciuni psihomatice).
de: Cardiopatie Ischemic .Angin pectoral de novo. Tahicardie sinusal . Hipertensiune arterial gr II-III
cu evoluie n crize. Insuficien cardiac gr II.
X. Tratament
Farmacologic :
Oxigenoterapie - administrare de oxigen (2-4L/min) pe masc facial sau narine
Indicat n secie:
Aspivit(acid acetilsalicilic + acid ascorbic ) 75mg o dat pe zi
Nefarnacologic :
Diet srac n grsimi saturate , hipocaloric
Abinerea de la consumul de alcool
Efectuarea efortului fizic zilnic - timp de 30 minute sau cel puin mersul 3 km.
Tratarea bolilor concomitente hipertensiunea arterial
XI. Zilnice
06.02.12 - Starea pacientului satisfctoare, contiin clara, poziie activ, expresia feei
obinuit.Tipul constituional normostenic. Pacientul acuz dispnee paroxistic inspiratorie nocturn
cu crize de sufocare i palpitaii. Tegumente roz pale ,curate ,mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii
limfatici nu se palpeaz .Din partea sistemelor muscular i osteoarticular fr afectri. Edemele
lipsesc . Sistemul respirator- respiraie nazal liber , percutor - sunet clar pulmonar ,auscultativ murmur vezicular pe toat aria pulmonar,FR 16/minut .Aparatul cardiovascular -limitele matitii
relative nemodificate , dilatarea i turgescena jugularelor nu este prezent , zgomotele cardiace
ritmice , clare, TA 120/80 mm Hg FCC 72 b /min. Limba umed .Abdomenul moale la palpare,
indolor. Micii libere, scaun regulat . Manevra Giordano-Pasternaki negativ bilateral.
07.02.12 - Starea pacientului satisfacatoare, contiin clar, poziie activ ,expresia feei
obinuit.Pacientul acuz dispnee paroxistic inspiratorie nocturn cu accese de sufocare , palpitaii
Tegumente i mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii limfatici nu se palpeaz, edemele lipsesc. n
plamni murmur vezicular pe toat aria pulmonar , FR 16/min. Zgomotele cardiace ritmice ,clare .TA
130/80 mm Hg , FCC 70 b/min. Limba umed . Abdomenul moale , indolor la palpare. Micii libere ,
indolore , scaun regulat
08.02.12 Starea pacientului satisfactoare , contiin clar, poziie activ . Pacientul acuz dispnee
paroxistic inspiratorie nocturn cu accese de sufocri, palpitaii. Tegumente i mucoasele vizibile
roz-pale.Ganglionii limfatici nu se palpeaz, edemele lipsesc. n plamni murmur vezicular pe toat aria
pulmonar , FR 16/min. Zgomotele cardiace ritmice ,clare .TA 120/80 mm Hg , FCC 70 b/min. Limba
umed . Abdomenul moale , indolor la palpare. Micii libere , indolore , scaun regulat. Se observ
ameliorarea n dinamic a strii pacientului , rspunsul la tratament fiind pozitiv.
EPICRIZ
Bolnavul Silion Ion, a fost internat in SCM Sf. Treime , sectia Recuperare Cardiologic pe data de
01.02.12 cuurmtoarele acuze: durere retrosternal care iradia n gt, mandibul i umrul stng, cu
caracter de constringere , de intensitate medie, durerea persistent , cu acutizri la micare,
palpitaii si tahicardie, dispnee inspiratorie nocturn .S-au efectuat urmtoarele investigaii:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui
3. Analiza general a urinei
4. ECG
In urma analizelor de laborator i paraclinice s-a confirmat diagnosticul clinic de
Cardiopatie Ischemic.Angin pectoral de novo. Tahicardie sinusal . Hipertensiune arterial gr II-III cu
evoluie n crize. Insuficien cardiac gr II i sa indicat tratament adecvat, ce a avut efecte pozitive :
ameliorarea strii pacientului . Se indic tratament ambulator i externarea pacientului.
Prognostic : n cazul respectrii dietei , efecturii activitii fizice regulate i medicaiei indicate
prognosticul este unul favorabil.