Sunteți pe pagina 1din 15

Ministerul Sanattii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie


N. Testemianu
Departamentul Medicin Intern , Disciplina Cardiologie
Clinica medical nr. 3
ef catedra : doctor habilitat, profesor universitar Liviu Grib

Foaie de observaie clinic

Conductorul grupei :
asistent universitar Angela Tcaciuc
Student : N. Plamadeal, gr. 1413,
Facultatea Medicin general

Chiinu 2011

I. Date generale
Numele , Prenumele : Silion Ion
Vrsta : 55 ani, 6.02.1957

Sex : masculin

Profesiunea i specialitatea : Constructor


Domiciliul : Chiinu , Ciocana, str. Otovasca 21B 16
Data i ora adresrii la medic :01.02.2012
Data internrii : 01.02.2012
Diagnosticul de trimitere : Acces de angin pectoral.
Diagnosticul de internare : Acces de angin pectoral . Tahicardie sinusal . Hipertensiune arterial
gr II - III
Diagnosticul clinic : Cardiopatie Ischemic . Acces de angina pectoral de novo. Tahicardie sinusal .
Hipertensiune arterial gr II III cu evoluie n crize i risc adiional moderat . Insuficien cardiac
gr II.
Diagnosticul la externare : Cardiopatie Ischemic .Angin pectoral de novo. Tahicardie sinusal .
Hipertensiune arterial gr II-III cu evoluie n crize i risc adiional moderat. Insuficien cardiac gr II.

II. Acuzele bolnavului


Pacientul acuz la accese de dispnee inspiratorie care apare n timpul nopii, senzaia de sufocare,
palpitaii .

III. Istoricul actualei boli


Pacientul se consider bolnav de aproximativ din anul 2004 cnd pentru prima dat a observat
apriia dispneei inspiratorii la efort fizic de intensitate moderat, ce disprea n repaos. Pacientul
nu i-a acordat atenia presupunnd c e ceva obinuit pentru vrsta sa, i din acest motiv la medic nu
s-a adresat , tratament nu a urmat. Seara la orele 20:00 pe data de 31 ianuarie 2012 a aprut brusc
n repaos durerea retrosternal persistent care iradia n gt, mandibul i umrul stng, cu caracter
de constringere , de intensitate medie, palpitaii , peste ceva timp pacientul a nceput s i-a masa i
durerea s-a accentuat , n timpul nopii nu prea a putut dormi din cauza dispneei inspiratorii . A doua
zi simptomele au aprut din nou i pacientul s-a adresat la policlinic la medicul de familie care i-a
msurat tensiunea arterial 180/100 mm Hg si FCC- 108 , acesta a chemat AMU si pacientul a fost
transportat la Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime i internat n secia Recuperare Cardiologic
pentru diagnostic i tratament.

IV. Istoricul vietii


1. Date succinte biografice : Pacientul s-a nascut in raionul Ungheni , satul Mgurele , este al doilea
copil in familie. A crescut i s-a dezvoltat in condiii satisfctoare de trai , fr carene alimentare. A
finisat scoala medie i coala profesional . S-a ncadrat n cmpul muncii la vrsta de 21 de ani n
calitate de constructor. n prezent are condiii de trai satisfctoare, se alimenteaz calitativ i
cantitativ bine, regulat .
2. Activitatea de munca : Pacientul lucreaz in calitate de constructor ultimii 8 ani jumate. Conditiile
de munca nu sunt satisfctoare, lucrnd la aer liber ,n frig i ploaie, far respectarea regimului de
munc si odihn.
3. Antecedente personale fiziologice : Perioada maturizarii sexuale a avut loc la virsta de 14-16 ani.
Cstorit . Are un copil.
4. Deprinderi nocive : Pacientul nu fumeaz, nu consum alcool, nu face abuz de sare i grsimi.
Alte deprinderi nocive neag.
5. Antecedente personale : Trauma cranian pe 26 decembrie 2003, tratament 2 luni n CNPMU .
Intervenii chirurgicale nu a avut . Nu a fost in contact cu bolnavi de tuberculoz, a fost bolnav de
hepatit.
6. Anamneza alergologica : Nu prezint alergii la medicamente, alimente sau careva substane.
7. Antecedente eredo-colaterale : Parinii i rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, boli ale schimbului de substane, alcoolism, neoplasme, boli
hematopoietice. Mama pacientului a avut careva probleme cardiace, concret nu tie .

V. Date obiective ( Inspectia generala )


Starea general a bolnavului : satisfctoare.
Contiina bolnavului : clar.
Poziia bolnavului : activ.
Expresia feei : obisnuit.
Tipul constituional : normostenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile: de culoarea roz pal, curate , umeditatea i turgorul normal ,.
Modificri patologice erupii , depigmentaie , leziuni de grataj, ulceraii , fistule , cicatrici nu sunt
prezente.
Prul : cu luciul pstrat , cu regiuni de alopeie.
Unghiile : de form normal fr dereglri trofice i striaii patologice

Ganglionii limfatici periferici : occipitali , auriculari posteriori i anteriori , submaxilari , cervicali ,


supra - / subclaviculari , axilari , cubitali , inghinali , poplitei nu se palpeaz.
esutul adipos subcutanat : repartizare uniform , grad de nutriie satisfctor.
Capul : forma i dimensiuni normale , proporional , puncte dureroase prin apsarea in regiunile
anterioare ale feei ( sinusurilor frontale , supraorbitale , infraorbitale , sinusurilor maxilare si
apofizelor mastoide ) nu se determin.
Gtul : proporional , fr deformri. Pulsaia patologic a arterelor carotide i turgescena venelor nu
se determin . Glanda tiroid de dimensiuni normale.
Sistemul muscular : grad mediu de dezvoltare , tonusul pstrat , far induraii si atrofii locale. Durere
n timpul palprii nu se determin.
Sistemul osteo-articular : fr deformri vizibile. Durerea la palpare i percuie nu este prezent.
Micri active i pasive complete , fr limitarea mobilitii .
Edeme : nu se determin.

VI. Examinarea pe sisteme si organe


1. Sistemul Respirator
Acuze
Dispnee insiratorie nocturn
Inspecia
Nasul : respiraie nasal liber fr participarea aripilor nasalei n actul de respiraie , herpes nasal i
eliminri din nas nu se determin.
Vocea : neschimbat.
Cutia toracica : forma normala , simetrica , fara retractii si proeminari. Ambele hemitorace participa
uniform in actul de respiratie . Fosetele supra- si subclaviculare sunt bine evidentiate.
Tipul respiratiei : mixt, miscarile respiratorii sunt ritmice cu frecventa de 16 respiratii pe minut .
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Elasticitatea cutiei toracice este pastrat.
Locuri / puncte dureroase nu se determin . Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice
ale cutiei toracice.
Percuia

Percuia comparativ : caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice a cutiei toracice este clar
pulmonar.

Percuia topografic :

Anterior
Posterior
Limea benzii Krning

nlimea apexurilor pulmonare


Pulmonul drept
Pulmonul stng
2cm superiorde clavicul
2cm superior de clavicul
Procesul spinos C7
Procesul spinos C7
5cm
5cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice


Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Spatiul intercostal V
Medioclavicular
CoastaVI
Axilar anterioar
CoastaVII
CoastaVII
Axilar medie
CoastaVIII
CoastaVIII
Axilar posterioar
Coasta IX
Coasta IX
Scapular
Coasta X
Coasta X
Paravertebral
Coasta XI, nivelul
Coasta XI, nivelul
vertebrei Th XI
vertebrei Th XI
Mobilit.limitei infer.
7cm pe linia axilar medie 7cm pe linia axilar medie

Ausculaia
Respiraia : 16 /minut.
Caracterul respiraiei : pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular clar,
nemodificat.
Zgomote respiratorii supraadugate : nu se auscult.
Bronhofonia : n regiuni simetrice ale cutiei toracice se propag uniform.

2. Sistemul Cardio-Vascular
Acuze
Dispnee paroxistic inspiratorie nocturn cu sufocare , palpitaii
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului : pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea
venelor, pulsul venos pozitiv nu se determin.

Inspectia regiunii precordiale : bombri precordiale si retracia sistolic in sediul ocului apexian nu
se determin.
Pulsaii lng stern i in regiunea epigastric nu se determin.
Pe membrele inferioare nu se determin dilatarea varicoas a venelor.
Palpaia
La palpare ocul apexian se determin in spaiul intercostal V stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular, suprafaa aproximativ 2 cm, amplitudinea , puterea si rezistena slab atenuate.
Caracterul pulsatil al arterelor periferice magistrale este acelai pe poriuni simetrice , cu aceiai
ritmicitate ,frecven , umplere i tensiune .
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV din dreapta cu
1 cm lateral de marginea sternului ; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1 cm interior
de linia medioclavicular sting; limita superioar se afl in spatiul intercostal III.
Determinarea matitii absolute a cordului : limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV la marginea
sternului pe dreapta; limita stnga se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5 cm interior de linia
medioclavicular ; limita superioar se afl pe coasta a III-a .
Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm .
Auscultaia
Zgomotelor cardiace n auscultaia inimii pe apex, n spaiul II intercostal din dreapta i stnga
sternului, la baza apendicelui xifoid, deasemenea n stnga lng stern n spaiul intercostal III
(punctul Botkin-Erb) sunt ritmice , atenuate, la apex zgomotul I se aude mai intens , este de o
tonalitate mai joas decit zgomotul II care se aude mai intens la baza cordului (spaiile intercostale
II parasternal)i este de o durat mai scurt. Accentuarea zgomotului II pe aort sau pulmonar nu
este prezent .Frecvena contraciilor cardiace 72 bti pe minut. Dedublri sau zgomote
supraadugate nu se auscult.
La auscultaia arterelor carotide i venelor jugulare sufluri nu se determin.
Tensiunea arterial la ambele brae 130/80 mm Hg.

3. Sistemul Digestiv
Acuze

Durere n regiunea epigastrica , senzaie de greutate n abdomen nu acuz.Apetit normal.Hemoragii


digestive neag. Scaun normal, regulat.
Inspecie
Cavitatea bucal : mucoasa de culoare roz-pal, umed , curat ,fr ulceraii , fr miros fetid .
Limba : culoare roz, umed, fisuri , ulceraii nu se determin.
Dinii: fr carie , se determin proteze dentare.
Vlul palatin i amigdalele : fr schimbri.
Abdomenul : form i volum normal , simetric , particip n actul de respiraie , colaterale venoase si
cicatrici nu se determin.
Palpare
Palpare superficial : abdomenul este indolor, infiltrate i tumori nu se determin, divergena
muchilor drepi abdominali nu se evideniaz.
Palpare profund : localizarea, forma i dimensiunile organelor intraabdominale - normal, senzaii
de durere nu se determin.
Percuia
La percuie nu se evideniaz fluctuaii i lichid liber n cavitatea abdominal .
Auscultaia
Se auscult garguimentele intestinale , de asemenea se auscult aorta abdominal.

Ficatul : nu se palpeaz, indolor. Proeminena sau pulsaia n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu
se determin

Vezica biliar : nu se palpeaz , indolor.


Pancreasul: nu se palpeaz , indolor.

4. Sistemul Uro-Genital
Acuze
Edeme faciale i periorbitale , dureri in regiunea lombara i suprapubian nu acuz. Miciunile sunt
libere indolore , miciunile nocturne nu sunt prezente.

Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu se determin prezena tumefierilor sau hiperemiei pielii.
Cicatrici postoperatorii sau postraumatice nu se determin.
Bombarea regiunii suprapubiene nu se determin. Edeme nu se determin.

Palpaia
La palparea bimanual a regiunii lombare in poziie vertical rinichii nu se palpeaz.
La palparea regiunii suprapubiene vezica urinara nu se determina.

Percuia
Manevra de tapotament Giordano-Pasternaki este negativ bilateral.

5. Sistemul Endocrin
Acuzele
Sete, prurit cutanat, apetit exagerat, transpiraii, tremurturi, miastenie nu acuz;
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform; hiperpigmentaii, hipertrihoz nu se
determin. Dereglri de cretere i a masei corporale nu se determin. La pacient lipsesc semnele de
tireotoxicoz, mixedem, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, boala Basedow-Graves.
Palpaia
Forma i dimensiunile glandei tiroide normale. Noduli in gland nu se determin.
Auscultaia
Auscultator, vasele glandei tiroide nu prezint dereglri.

6. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate


Contiin clar, stare psihic normal, comportament social adecvat, orientarea n spaiu i timp
prezente, dispoziia echilibrat, somn adecvat. Modificri din partea nervilor cranieni nu se

determin. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, furnicturi, nepturi, anestezii nu se


observ. Memoria este bun. Nu acuz micri involuntare.
Sensibilitatea auditiv, vizual i olfactiv n limitele normei.

VII. Diagnostic prezumtiv


Din simtomele acuzate de pacient : durerea retrosternal persistent care iradia n gt, mandibul i
umrul stng, cu caracter de constringere , de intensitate medie,palpitai , dispnee paroxistic
inspiratorie nocturn cu sufocare Din datele examenului obiectiv : diminuarea zgomotelor cardiace,
tahicardie(la internare 110-100 bti pe minut), mrirea presiunii arteriale(n accese i la internare
180/100mm Hg), putem presupune urmatorul diagnostic : Cardiopatie ischemic ,Angin
pectoral.Tahicardie sinusal, Hipertensiune arterial gr II-III

VIII. Planul examenelor de laborator, instrumentale i suplimentare


Algoritmul de examinare:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui Protrombina, fibrinogen, urea, creatinina, colesterol total, HDL,
LDL, VLDL, trigliceride, ALAT, ASAT, bilirubina total,conjugat i liber, glucoza, K, Na
3. Electrocardiografia
4. Proba cu dipiridamol
5. Scintigrafia de perfuzie cu Taliu
6. Ecocardiografia bidimensional
7. Examen dopplerografic transesofagian
Examenele efectuate :
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui: Protrombina, fibrinogen, urea, creatinina, colesterol total,
trigliceride, ALAT, ASAT, bilirubina total,conjugat i liber, glucoza, K, Na .
3. Analiza general a urinei.
4. Electrocardiografia

1Analiza general a sngelui


Indici

02.02.12

Norma

Concluzie

Hemoglobina (g/l)

130

130-160

Normal

Eritrocite

4,4

4,0-5,6

Normale

0,89

0,85-1,05

Normal

Leucocite

9,4

4-9

Putin mrite

Neutrofile
nesegmentate

16

1-6

mrite

segmentate

47

VSH (mm/h)

22

2-10

Marit

Indice de
culoare

2. Analiza biochimic a sngelui


Indici de laborator

02.02.12

Norma

Concluzie

Protrombina

82

75-100

Normal

Fibrinogen

3,5 g/l

2-4 g/l

Normal

Ureea

6,4 mmol/l

2,5-8,3g/l

Normal

Creatinina

0,08mmol/l

53-115 mmol/l

Sczut

Bilirubina general(total)

17,2 mmoll/l

0-17 mmol/l

Normal

Bilirubina liber

8 mmol/l

0-12mmol/l

Normal

Bilirubina conjugat

9,2 mmol/l

0-5,1mmol/l

Marit

ALAT

15 U/l

1-66 U/l

Normal

ASAT

22 U/l

1-45U/l

Normal

Colesterol total

4,7 mmol/l

3,6-6,7mmol/l

Normal

Trigliceride

1,28 mmol/l

044-1,82mmol/l

Normal

Glucoza

4,7 mmol/l

3,5-5,5mmol/l

Normal

4,8mmol/l

3,5-5mmol/l

Normal

Na

144mmol/l

135-145mmol/l

Normal

3.Analiza general a sngelui


Indici

02.02.2012

Culoarea

Galben-pal

Densitatea

1.014

Transparena

tulbure

Reac-ia

acid

Eritrocite

0-1 in c/v

Leucocite

3-4 in c/v

Electrocardiografia
Ritm sinusal , 80 bti/minut . Axa electric orizontal : unda R mai mare n derivaiile bipolare I>II>III
, i unda R >S n derivaia unipolara aVF . Ischemie subendocardic n regiunea anteroseptal a
ventricolului stng .
Concluzie: Cardiopatie ischemic fr elevarea segmentului ST .Angin pectoral de novo. Tahicardie
sinusal

VIII. Diagnostic diferenial


1 Durerea nonanginoas(musculo-osoas);
Poate implica doar o poriune limitat la nivelul hemitoracelui stng; dureaz ore sau chiar zile; n mod
normal nu este ameliorat de administrarea nitroglicerinei ,poate fi provocat la palpare.
2 Angina pectoral vasospastic/variant (Prinzmetal)

Angina pectoral vasospastic, este determinat de obstrucia dinamic a arterelor coronare, care pot
fi angiografic normale sau stenozate sever.Pacienii cu angin pectoral vasospastic sau cu variant
prezint durere localizat tipic, ce survine n repaus. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent
determinate de spasmul coronarian, n special cnd durerea se produce noaptea i n primele ore ale
dimineii.Electrocardiografic se determina supradenivelarea segmentului ST.
3 Ischemia miocardic silenioas
De obicei pacienii sunt asimptomatici, chiar dac boala cardiac poate fi destul de sever, n
anamnestic pot avea infarct miocardic, pot fi prezente unele episoade de ischemie asociate cu sau
fr discomfort thoracic.
4 Angina pectoral refractar
Sunt prezente simptomele anginei pectorale stabile , crizele sunt persistente i nu rspund la
tratament medicamentos sau careva intervenii (bz-pass , intervenii percutane..)
5 Infarct miocardic acut
Detectarea creterii i/sau scderii biomarkerilor de necroz miocardic (troponinele I i
T,creatinkinaza MB, etc. ) modificri ECG sugestive pentru ischemie nou (modificri noi de segment
ST-T),apariia de unde Q patologice; dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau
apariia unei noi regiuni cu tulburare de cinetic segmentar.

6 Durere pleural
Durerea se accentueaz la micare , schimbarea poziiei , i chiar n procesul de respiraie
Percutor se determina sunet mat/submat ( dac e prezent lichid sau nu) , auscultativ abolirea
murmurului vezicular i prezena suflului pleuritic.
Radiologic n caz de revrsat pleural se evideniaz prezena unei opaciti bine delimitate.

i alte patologii ca disecia de aort, pericardita, stenoza aortei, ,prolapsul de valv mitral i afeciuni
extracardiace (ce pot coexista cu angina:, spasmul esofagian, refluxul gastro-esofagian, i durerea din
afeciuni psihomatice).

IX. Diagnostic clinic judecnd dup acuzele pacientului(durere retrosternal persistent cu


iradiere n gt, mandibul i umrul stng, cu caracter de constringere , de intensitate medie, palpitaii
si tahicardie, dispnee inspiratorie nocturn , dup examenul obiectiv - diminuarea zgomotelor
cardiace, tahicardie(la internare 110-100 bti pe minut), mrirea presiunii arteriale(n accese i la
internare 180/100mm Hg) precum i dup analizele de laborator- mrirea vitezei de sedimentare a
hematiilor, leucocitoz nensemnat cu deviere spre stnga i paraclinice stabilim diagnosticul clinic

de: Cardiopatie Ischemic .Angin pectoral de novo. Tahicardie sinusal . Hipertensiune arterial gr II-III
cu evoluie n crize. Insuficien cardiac gr II.

X. Tratament
Farmacologic :
Oxigenoterapie - administrare de oxigen (2-4L/min) pe masc facial sau narine

Diazepam 10 mg de 2 ori pe zi - derivat de benzodiazepin,se fixeaz pe receptorii benzodiazepinici ai


sistemului limbic, talamusului i hipotalamusului i crete sensibilitatea receptorilor GABA-ergici. n
afar de aciunea anxiolitic are efect spasmolitic, miorelaxant i anticonvulsivant puternic
Metaprolol 50 mg o dat pe zi - beta blocantele sunt medicamente de prima linie n tratamentul
anginei pectorale stabile, reducnd consumul miocardic de oxigen n special la efort prin reducerea
frecvenei cardiace i a contractilitii miocardice
Verapamil 80 mg de 2 ori pe zi zi
-blocant al canalelor de calciu ,efectele farmacologice i le
exercit datorit modulrii influxului ionilor de calciu prin membranele celulelor musculare netede ale
vaselor sanguine i cardiomiocitelor contractile i conductile. Mecanismul efectului antianginal se
explic prin a) dilatarea vaselor coronare n regiunile sntoase i ischemice, i b) prin reducerea
necesarului n oxigen datorit micorrii postsarcinii (dilatarea arteriolelor periferice i scderea
rezistenei vasculare). Efectul antiaritmic depinde de creterea perioadei refractare efective n nodul
A-V i ncetinirea conductilitii.

Aspirina 75 mg - antiagregant prin inhibarea ciclooxigenazei i sintezei tromboxanului A2


sau clopidogrel 300 mg doza de ncrcare i 75 mg zilnic
Enoxiparin 30 mg bolus i/v,urmat la 15 min de 1 mg/kg s.c. la 12 ore pna la externare (maxim 8 zile)

Indicat n secie:
Aspivit(acid acetilsalicilic + acid ascorbic ) 75mg o dat pe zi

Metoprolol(beta1-blocant) 50mg o dat pe zi

Ritmovit(hidroclorid de amiodarona) 200mg de 2 ori pe zi -antiaritmic din clasa III-a ,blocheaz


canalele de Kaliu, astfel prelungind durata potenialului de aciune, repolarizarea i perioada
refractar a atriilor i ventriculilor
Izochet(izosorbit dinitrat) 10,0 ml - Vasodilatator periferic cu aciune preponderent asupra venelor.
Datorit depunerii n venele dilatate i scoaterii din circulaie a unei pri a sngelui circulant
preparatul reduce presarcina, prin dilatarea arteriolelor micoreaz postsarcina i, n aa mod scade
necesarul miocardului n oxigen. Dilat i vasele coronare ameliornd irigaia sanguin a miocardului.
Crete tolerana la sarcina fizic a bolnavilor cu cardiopatie ischemic. Reduce tensiunea n circuitul
mic.
+Clexan(enoxaparin antiagregat /antitrombotic)0,3% 150-200ml o dat pe zi
Apaurin(diazepam) 10mg de 2 ori pe zi

Nefarnacologic :
Diet srac n grsimi saturate , hipocaloric
Abinerea de la consumul de alcool
Efectuarea efortului fizic zilnic - timp de 30 minute sau cel puin mersul 3 km.
Tratarea bolilor concomitente hipertensiunea arterial

XI. Zilnice

06.02.12 - Starea pacientului satisfctoare, contiin clara, poziie activ, expresia feei
obinuit.Tipul constituional normostenic. Pacientul acuz dispnee paroxistic inspiratorie nocturn
cu crize de sufocare i palpitaii. Tegumente roz pale ,curate ,mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii
limfatici nu se palpeaz .Din partea sistemelor muscular i osteoarticular fr afectri. Edemele
lipsesc . Sistemul respirator- respiraie nazal liber , percutor - sunet clar pulmonar ,auscultativ murmur vezicular pe toat aria pulmonar,FR 16/minut .Aparatul cardiovascular -limitele matitii
relative nemodificate , dilatarea i turgescena jugularelor nu este prezent , zgomotele cardiace
ritmice , clare, TA 120/80 mm Hg FCC 72 b /min. Limba umed .Abdomenul moale la palpare,
indolor. Micii libere, scaun regulat . Manevra Giordano-Pasternaki negativ bilateral.
07.02.12 - Starea pacientului satisfacatoare, contiin clar, poziie activ ,expresia feei
obinuit.Pacientul acuz dispnee paroxistic inspiratorie nocturn cu accese de sufocare , palpitaii
Tegumente i mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii limfatici nu se palpeaz, edemele lipsesc. n
plamni murmur vezicular pe toat aria pulmonar , FR 16/min. Zgomotele cardiace ritmice ,clare .TA
130/80 mm Hg , FCC 70 b/min. Limba umed . Abdomenul moale , indolor la palpare. Micii libere ,
indolore , scaun regulat

08.02.12 Starea pacientului satisfactoare , contiin clar, poziie activ . Pacientul acuz dispnee
paroxistic inspiratorie nocturn cu accese de sufocri, palpitaii. Tegumente i mucoasele vizibile
roz-pale.Ganglionii limfatici nu se palpeaz, edemele lipsesc. n plamni murmur vezicular pe toat aria
pulmonar , FR 16/min. Zgomotele cardiace ritmice ,clare .TA 120/80 mm Hg , FCC 70 b/min. Limba
umed . Abdomenul moale , indolor la palpare. Micii libere , indolore , scaun regulat. Se observ
ameliorarea n dinamic a strii pacientului , rspunsul la tratament fiind pozitiv.

EPICRIZ
Bolnavul Silion Ion, a fost internat in SCM Sf. Treime , sectia Recuperare Cardiologic pe data de
01.02.12 cuurmtoarele acuze: durere retrosternal care iradia n gt, mandibul i umrul stng, cu
caracter de constringere , de intensitate medie, durerea persistent , cu acutizri la micare,
palpitaii si tahicardie, dispnee inspiratorie nocturn .S-au efectuat urmtoarele investigaii:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui
3. Analiza general a urinei
4. ECG
In urma analizelor de laborator i paraclinice s-a confirmat diagnosticul clinic de
Cardiopatie Ischemic.Angin pectoral de novo. Tahicardie sinusal . Hipertensiune arterial gr II-III cu
evoluie n crize. Insuficien cardiac gr II i sa indicat tratament adecvat, ce a avut efecte pozitive :
ameliorarea strii pacientului . Se indic tratament ambulator i externarea pacientului.
Prognostic : n cazul respectrii dietei , efecturii activitii fizice regulate i medicaiei indicate
prognosticul este unul favorabil.