Sunteți pe pagina 1din 10

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae


Testemianu
Catedra de Ortopedie si Traumatologie

eful catedrei: doctor habilitat n medicin,


profesor universitar, Nicolae Capros
Conductorul grupei : asistent universitar, Victor Ungurean

Fia de observaie

Curator: stundent anul IV, grupa M1203


Spnu Dorin

1. Date generale
Numele i prenumele: Bularga Petru
Vrsta : 73 ani
Adresa complet: r. Cimislia, c. Sagaidac
Profesia: pensionar
Data internrii: 20.11.15, programat
Data externrii:
Diagnostic de ndreptare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti
Diagnostic la internare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti
Diagnosticul clinic:
a) de baz Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti
b) complicaiile bolii de baz
c) boli concomitente Encefalopatie toxico-dismetabolica, boala pulmonara obstructiva cronica,
cardiopatie ischemica
Diagnostic de externare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, Neer 2 parti
2. Acuze la intenare:
Pacientul acuz la dureri in regiunea scapulo-umerala stinga pe partea antero interna, continue, fixe,
de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in
articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie ,
adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting.
3. Istoricul actualei boli
Debutul actualei boli a avut loc la data de 3.10.15 prin traumatism, pacientul cazind pe umarul
sting. A debutat prin dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala stinga pe partea antero-interna si
imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting. In evolutie durerea a cedat in intensitate.
Bolnavul s-a tratat la domiciliu timp de 3 zile, cu solutie de permanganat de potasiu, ceapa cu cartofi, tuica,
fara ameliorare. Apoi s-a adresat la Policlinica IMSP SR Cimislia unde a fost diagnosticat cu fractura de
epifiza proximala a humerusului sting, fiind internat pentru tratament in sectia Chirurgie/Traumatologie.
Bolnavului i s-a realizat reducerea ortopedica si imobilizarea gipsata a membrului superior, I s-au administrat
analgetice. Tratamentul nu a fost efectiv. A fost programat pentru internare la SCR de Traumatologie si
Ortopedie Toma Ciorba.
La data de de 20.11.15 a fost internat cu diagnosticul de fractura a epifizei proximale de humerus
sting, NEER 3 parti.
Pacientul sufera de mai multi ani de boala pulmonara obstructiva cronica, cardiopatie ischemica. A
fost bolnav de tuberculoza.
4. Istoricul vieii bolnavului:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Conditiile i modul de viata sunt satisfacatoare.


Conditii de munca sunt satisfctoare.
Antecedente personale fiziologice: --Deprinderi nocive: alcool consuma ocazional, fumeaza timp de 55 ani cite 1 pachet la 3 zile.
Antecedente personale patologice: a suferit de tuberculoza, caz tratat.
Anamneza alergologica: fara particularitati.
Anamneza eredocolateral: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare.
Anamneza de asigurare: asigurat, curent nu are grad de invaliditate.

5. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 24.11.15


1.Inspecia general
Starea general gravitate medie;

Starea de contiin clar;


Poziia fortata, in poza de umilinta;
Expresia feei suferinda.
Tip constituional astenic
Tegumentele i mucoasele vizibile tegumentele bronzate, mucoasele vizibile de culoare roza. Tegumente calde,
umede elastice.
Fanere pilozitate de tip masculin. Prul i unghiile fr modificri patologice. esutul celulo-adipos
subcutanat subdezvoltat, fr regiuni de depunere exagerat. Grosimea pliului n spatiul Traube 1,5cm.
Edeme nu se observ.
Capul proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul proporional, fr modificri patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali anteriori,
cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpeaz.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin, cu
exceptia regiunii scapulo-humerale stingi.
Sistemul articular in articulatia scapulo-humerala stinga sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive. In
restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfctor, tonus pstrat, forta musculara 5/5, fr modificri patologice.
2. Sistemul respirator
Acuze tuse umeda cu expectoratii viscoase in cantitati mici, dispnee.
Inspecia
Regiunea nazo-labial fr modificri patologice.
Vocea neschimbat.
Toracele forma astenic; ambii hemitorace particip uniform n actul de respira ie; modificri patologice nu se
determin.
Tipul respiraiei toracico-abdominal, ritmic, frecvena micrilor respiratorii 17 resp/min.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor scazuta.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraiile vocale se transmit uniform cu intensitate egal pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuia comparativ
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determin sunet percutor submat.
Percuia topografic
1.
Limitele
pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
nlimea hilurilor
Aria cmpului Krnig
2. Limitele pulmonare pe
liniile topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
3. Mobilitatea pe linia axilar
medie

Dreapta

Stnga

3,5 cm
3 cm
4 cm
4 cm
Dreapta

3,5 cm
3 cm
4 cm
4 cm
Stnga

Spaiul intercostal V
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm

Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin respiratie aspra.
Zgomote supraadugate raluri buloase mari, raluri uscate ronflante si sibilante.
Bronhofonia i pectoruilocvia se auscult de intensitate egal pe toat suprafaa pulmonar.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze dispnee la efort, palpitatii, dureri in regiunea precordiala la efort.
Inspecia
Vasele sangvine n regiunea gtului fr modificri potologice.
Regiunea precordial fr modificri patologice. ocul apexian nu se vizualizeaz
Pulsaii n alte regiuni nu se observ
Palpaia
ocul apexian situat n spaiul intercostal V pe stnga, pe linia medioclavicular, cu o l ime de 2 cm, nlimea
medie, putere medie i rezistent.
ocul cardiac nu se palpeaz n epigastru.
Alte senzaii n regiunea precordial nu se palpeaz.
Percuia
Limita
dreapt
stng
superioar

Matitate relativ

Matitate absolut

Sp IC IV, cu 1 cm lateral de
linia sternal dreapt
Sp IC IV, cu 1 cm medial de
linia medioclavicular stng
Sp IC III din stnga

Sp IC V, linia sternal stng


Sp IC V, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular stng
Sp IC III

Limea pediculului vascular n spaiul intercostal 2 6 cm.


Auscultaia
Zgomotele cardiace ritmice, clare, curate.
n focarul mitral Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joas i mai lung dect Zgomotul II.
n focarul aortic Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai nat i mai scurt dect Zgomotul I.
n focarul pulmonarei Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai nat i mai scurt dect Zgomotul I.
n focarul tricuspidian Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joas i mai lung dect Zgomotul II.
Zgomotul I este mai intens n focarul mitral dect n focarul tricuspidian. Zgomotul II are aceea i intensitate n
focarul aortic i n focarul pulmonar.
Sufluri nu se auscult.
Frotaie pericardic nu se auscult.
Frecvena contraciilor cardiace 78/min.
Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsal a piciorului pulsul se palpeaz, fiind
sincron pe artere simetrice.
Caracteristica pulsului la artera radial este simetric la ambele mini, aritmic, plin, amplu, frecvena de 67-75
pulsaii/min. Deficit de puls nu se observ. Puls capilar nu se observ.
Auscultaia arterei carotide sufluri nu se auscult
Auscultaia arterei femurale dublu ton Traube i dublu suflu Duroziez nu se auscult.
Tensiunea arterial la braul drept 120/80 mm Hg; la braul stng imposibil de efectuat.
Venele
Inspecia i palpaie modificari patologice venoase nu se observ i nu se palpeaz.
Auscultaie la auscultaia venelor din zona gtului nu se auscult sunete patologice.

4. Sistemul digestiv
Acuze nu prezint.
Inspecia
Cavitatea bucal mucoasa de culoare roz, fr miros neplcut, fr modificri patologice.
Limba culoare roz, umed, curat, fr modificri patologice.
Gingiile culoare roz, fr modificri patologice.
Vlul palatin mucoasa roz, amigdale fr modificri patologice.
Abdomenul particip n actul de respiraie, nu i schimb forma sau volumul la trecerea n pozi ie vertical.
Fr modificri patologice.
Palpaia superficial
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpeaz. Semne de iritare peritoneal sunt negative.
Palpaia profund
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime, indolor, fara
garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.
Percuia
La percuia zonelor topografice ale abdomenului se obine sunet percutor timpanic. Lichid liber n cavitatea
peritoneal nu s-a depistat.
Auscultaia
Se auscult sunete intestinale ce se repet ritmic n dependen de segmentul intestinal. Frota ie peritoneal nu
se auscult.
Ficatul i vezicula biliar
Inspecie modificri patologice nu se observ
Percuia Dimensiunile dup Kurlov : I-a dimens. 8 cm; a II-a dimens. 7cm; a III-a dimens. 7 cm.
Palpare Ficatul nu este marit n dimensiuni, nu proiemin sub rebordul costal drept, este indolor la palpare,
moale, suprafaa neted, marginea rotunjit.
Vezicula biliar nu se palpeaz.
Pancreasul
Nu se palpeaz.
5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezint.
Inspecia
Modificri patologice nu se observ.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaz.
Punctele ureterale superioare, medii i inferiare indolore.
Regiunea suprapubian indolor.
Percuia
Semnul Giordano negativ bilateral.
Auscultaia

Arterele renale suflu nu s-au depistat.


6. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezint.
Inspecia modificri patologice nu se observ. Bombarea n regiunea hipocondrului stng nu se observ.
Palpaia
Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
Splina nu se palpeaz.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal 8 cm; transversal 7 cm.
Percuia oaselor indolor.
Auscultaia
Frotaia splenic nu se auscult.
7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezint. Inspecia modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine nu se observ. Palpaia
glanda tiroid nu se determin. Auscultaia glanda tiriod e imposibil de auscultat.
8. Status localis
La examinarea clinica a regiunii scapulo-humerale antero-interne stingi se determina: la inspectie poza de
umilinta a bolnavului, edematierea regiunii antero-interne a bratului, deformarea regiunii in lovitura de
topor, dezaxarea in rotatie interna , scurtarea in lungime a membrului in comparatie cu celalalt cu 3 cm,
deplasarea in abductie a bratului, urme ale echimozei Henequin, solutii de continuitate ale tegumentului nu se
observa; la palpare superficiala edematiere, cresterea locala a temperaturii, la palpare profunda durere, la
miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga mobilitate patologica; limitarea miscarilor active in
articulatia cotului, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum deplin,
nedureroase.
Miscarile in articulatia scapulohumerala
Dreapta
Active
Extensie- flexie
350/0/1600
Abductie-adductie
1700/0/550
Rotatie externa-interna
300/0/600

Pasive
400/0/1800
1800/0/600
300/0/600

Stinga
Active
00/0/00
00/0/00
00/0/00

Pasive
50/0/50
50/0/00
00/0/50

Diagnosticul prezumtiv:
Lund n considerare acuzele pacientului: dureri in regiunea scapulo-umerala anterointerna stinga, continue,
fixe, de intensitate medie, care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in
articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie ,
adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting, tuse cu expectoratie viscoasa, dispnee
la efort, palpitatii, dureri retrosternale; datele din anamnestic: traumatism, pacientul cazind pe umarul sting ce a
dus la dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala stinga, care au cedat in evolutie, si
imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting, tuberculoza, caz tratat, fumator de 55 ani; datele
examenului obiectiv: accentuarea bilaterala a a vibratiilor vocale, submatitatea la percutia cimpurilor
pulmonare, respiratie aspra, raluri, puls aritmic; datele examenului local al regiunii scapulo umerale anterointerne stingi - la inspectie poza de umilinta a bolnavului, edematierea regiunii, deformarea regiunii in
lovitura de topor, dezaxarea in rotatie interna, scurtarea in lungime a membrului in comparatie cu celalalt,
deplasarea in abductie a bratului, urme ale echimozei Henequin, solutii de continuitate ale tegumentului nu se
observa; la palpare superficiala edematiere, cresterea locala a temperaturii corpului, la palpare profunda
durere, la miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga mobilitate patologica; limitarea miscarilor
active in articulatia cotului, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum
deplin, nedureroase, se stabilete urmatorul diagnostic prezumptiv fractura de epifiza proximala de humerus
sting, boala pulmonara cronica obstructiva, cardioapatie ischemica.
Planul de investigaii de laborator i instrumentale:
1. Radiografia regiunii humerale proximale in 2 incidente. (pina si dupa interventia chirurgicala)
2. Radiografia toracica (pentru evaluarea starii pulmonilor)
3. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului)
4. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbri n formula leucocitar)
5. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
6. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina total i cea direct, ureea, glucoza) (pentru a
evalua funciile viscerale)
7. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
8. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcia renal)
Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:
1.Radiografia regiunii humerale proximale in 2 incidente
20.11.15: Fractura cominutiva a colului 25.11.15: Dupa fixarea cu placa metalica
chirurgical al humerusului sting cu pozitia fragmentelor humerusului este
deplasarea fragmentelor.
satisfacatoare.
Concluzie: Fractura extremitatii proximate a
humerusului sting, Neer 2 parti
2. Radiografie toracica: 23.11.15
Concluzie: Pulmonii sunt pneumatizati bilateral, desen pulmonar accentuat, deformat.
Hilurile pulmonare nu sunt deformate. In cimpul pulmonar sting mediu este prezenta o
opacitate macronodulara. Imaginea cardiaca este obisnuita.
3. Electrocardiograma: 20.11.15
Concluzie: Extrasistolie supraventriculara, Bloc atrioventricular grad I, Hipetrofie de
ventricol sting.
4. Hemoleucograma : 20.11.15
La pacient
Eritrocite 3.9*1012 /L
Hb 115,4 g/L

La o persoan sntoas
Eritrocite 3.9-5.5*1012 /L
Hb 140-160 g/L

Leucocite 7,8*109 /L
Neutrofile nesegmentate 9%
Neutrofile segmentate 63%
Limfocite 25 %
Monocite 2 %
Eozinofile 1 %
Bazofile 0 %
VSH 24 mm/h
Concluzie: Anemie. Reactie inflamatorie acuta

Leucocite 4.0-9.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 1-6 %
Neutrofile segmentate 47-72 %
Limfocite 20-37 %
Monocite 5-8 %
Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0-1 %
VSH 2-15 mm/h

5. Grupa sangvina: 20.11.15


Concluzie: A(II) Rh(+) pozitiv
6.Analiza biochimica a singelui: 20.11.15
La pacient
La o persoan sntoas
ALAT 27 U/L
ALAT 0-55 U/L
Bilirubin total 6.44 umol/L
Bilirubin total 3,4-20,5 umol/L
Bilirubin direct 6.44 umol/L
Bilirubin direct 0-8,6 umol/L
Glucoz 5,07 mmol/L
Glucoz 3,9-5,5 mmol/L
Uree 8,06 mmol/L
Uree 2,5-9,2 mmol/L
Potasiu 5,47 mEq/l
Potasiu 3.5-5.5 mEq/l
Natriu 141,2 mEq/l
Natriu 135-142 mEq/l
Calciu 1,27 mmol/l
Calciu 1,2-1,4 mmol/l
Concluzie: Funcia hepatic i pancreatic endocrin fr modificri patologice, echilibrul
hidroelectrolitic pastrat
7. Indicii de coagulare: 20.11.15
La pacient
La o persoana sanatoasa
Timpul de protrombina 98%
Timpul de protrombina > 70%
TKA 55 secunde
Fibrinogen 3,5 g/l
Fibrinogen 2-4 g/l
Concluzii: Indicii de coagulare sunt in limitele valorilor normale
8.Analiza general a urinei: 23.11.15
La pacient
Cantitate 20,0
Culoare galben
Densitate relativ 1012
Reacie acida
Transparent
Proteine lipsesc
Epiteliu
Plat putine in c/v
Leucocite 2-4 n c/v
Eritrocite
Nemodificate lipsesc

La o persoan sntoas

Densitate relativ 1005-1030


Reacie acid
Transparent
Proteine lips
Epiteliu
Plat 0-3 n c/v
Leucocite 0-3 n c/v
Eritrocite
Nemodificate 0-2 n c/v
Concluzie: Aparatul reno-urinar fara modificari patologice
Diagnosticul clinic
Lund n considerare acuzele pacientului: dureri in regiunea scapulo-umerala antero-interna stinga, continue,
fixe, de intensitate medie, care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in
articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie,
adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting, tuse cu expectoratie viscoasa, dispnee
la efort, palpitatii, dureri retrosternale; datele din anamnestic: traumatism, pacientul cazind pe umarul sting ce a
dus la dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala antero-interna stinga, care au cedat in evolutie, si
imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting, tuberculoza, caz tratat, fumator de 55 ani; datele

examenului obiectiv: accentuarea bilaterala a a vibratiilor vocale, submatitatea la percutia cimpurilor


pulmonare, respiratie aspra, raluri, puls aritmic; datele examenului local al regiunii scapulo-humerale anterointerne stingi - la inspectie poza de umilinta a bolnavului, edematierea regiunii, deformarea regiunii in
lovitura de topor, dezaxarea in rotatie interna, scurtarea in lungime a membrului in comparatie cu celalalt,
deplasarea in abductie a bratului, urme ale echimozei Henequin, solutii de continuitate ale tegumentului nu se
observa; la palpare superficiala edematiere, cresterea locala a temperaturii corpului, la palpare profunda
durere, la miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga mobilitate patologica; limitarea miscarilor
active in articulatia cotului, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum
deplin, nedureroase; datele examenului de laborator radiografia regiunii proximale a humerusului (fractura de
epifiza proximala a humerusului sting, Neer 2 parti), radiografia toracelui (desen pulmonar accentuat,
opacitatate rotunda macronodulara), electrocardiograma (exasistolie supraventriculara, bloc atrioventricular
grad I, hipertrofie ventricol sting), hemoleucograma (anemie, reactie inflamatorie acuta), se stabileste
urmatorul diagnostic clinic fractura de epifiza proximala de humerus sting, Neer 2 parti, boala pulmonara
cronica obstructiva, cardiopatie ischemica.
Tratamentul bolnavului:
Regimul: 1
Regim igieno-dietetic: dieta 15
Tratamentul simtomatic:
sol. metamizal sodic 50%-2ml intramuscular
sol. trimeperidina 2% - 1 ml intramuscular
Tratament chirurgical
Osteosinteza fragmentelor osului humeral sting cu placa insurubata in T
(Indicatii pentru operatie: fractura a regiunii juxtaarticulare a osului cu deplasare, cu posibila
afectare a elementelor vasculo-nervoase, esecul tratamentului conservativ, starea pacientului permite)
Tratament de recuperare functionala
Kinetoterapie cu mobilizarea activ-pasiva a membrului superior sting.
Jurnal:
25.11.15
Starea general a bolnavului de gravitate medie, stabil.
Acuz la dureri in regiunea scapulohumerala stinga.
Obiectiv
Tegumentele umede, curate.
Aparatul respirator respiratie aspra, raluri pe ambele arii pulmonare. Frecven respiratorie 17/min.
Sistemul cardiovascular Zgomote cardiace aritmice, clare. Pulsul - 70/min. Tensiunea arterial 130/75
mmHg.
Sistemul digestiv Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneal negative. Garguiment
intestinal prezent. Hepar et lien nu se palpeaz.
Sistemul urinar Diureza prezent. Semnul Giordano negativ bilateral.
Status localis in regiunea scapulo-humerala antero interna stinga bandajul de imobilizare este fixat etans tinind
bratul in pozitie functionala rotatie interna cu antebratul lipit de corp, la scoaterea bandajului se observa
plaga postoperatorie, 3 lungime, curata, marginile drepte, inconjurata de zona de inflamatie 0,5 cm. La palpare
acuza durere de intensitate mica. Mobilizarea pasiva putin dureroasa.
30.11.15
Starea general a bolnavei de gravitate medie, stabil.
Acuz nu prezinta.
Obiectiv
Tegumentele umede, curate.
Aparatul respirator respiratie aspra, raluri pe ambele arii pulmonare. Frecven respiratorie 17/min.
Sistemul cardiovascular Zgomote cardiace aritmice, clare. Pulsul - 75/min. Tensiunea arterial 125/80
mmHg.

Sistemul digestiv Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneal negative. Garguiment
intestinal prezent. Hepar et lien nu se palpeaz.
Sistemul urinar Diureza prezent. Semnul Giordano negativ bilateral.
Status localis in regiunea scapulo-humerala antero interna stinga bandajul de imobilizare este fixat etans tinind
bratul in pozitie functionala rotatie interna cu antebratul lipit de corp. La scoaterea bandajului se observa
plaga postoperatorie, 2,5 lungime, curata, urme ale tesutul de granulatie, marginile drepte, a inceput
epitelizarea rana regenereaza per primam. La palpare acuza durere de intensitate mica. Mobilizarea pasiva nu
este dureroasa. Miscarile active putin dureroase.
Epicriz:
Bolnavul Bularga Petru a fost internat la data de 20.11.15 n secia 6 a IMSP Spitalul Clinic de
Traumatologie si Ortopedie cu urmatoarele acuze: dureri in regiunea scapulo-umerala antero-interna stinga,
continue, fixe, de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la
dereglarea functiei in articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie,
extensie, abductie, adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting. Pn la data de
4.12.15 s-a tratat cu urmatorul diagnostic Fractura a extremitatii proximale de humerul sting, Neer 2 parti,
boala pulmonara cronica obstructiva, cardiopatie ischemica. Tratamentul a constituit sol. trimeperidina 2%-1
ml, sol. metamizol sodic 50% - 2ml, Interventie chirurgicala osteosinteza fragmentelor humerusului sting
cu placa insurubata in T, kinetoterapie mobilizare activ- pasiva a membrului superior sting. n cursul
internrii s-au fcut urmatoarele investigaii Radiografia regiunii humerale proximale stingi ( 20.11.15
fractura cominutiva de col chirurgical a humeruslui cu deplasare; 25.11.15 dupa osteosinteza pozitia
fragmentelor osului humeral este satisfacatoare), Radiografia toracica ( desen pulmonar accentuat, opacitate
rotunda macronodulara in cimpul pulmonar mediu sting); Electrocardiograma (extrasistolie supraventriculara,
bloc atrioventricular grad I, hipertrofie ventricol sting); Hemoleucograma - Eritrocite 3.9*10 12 /L; Hb 115,4
g/L; Leucocite 7.9*109 /L ( Neutrofile nesegmentate 9% ; Neutrofile segmentate 63 % Limfocite 25 %;
Monocite 2 %; Eozinofile 1 %; Bazofile 0 %; VSH 24 mm/h); Grupa sangvina A(II) Rh(+) poz. ; Analiza
biochimic a sngelui ALAT 29 U/L; Bilirubin total 6,44 umol/L; Bilirubin direct 6,44 umol/L; Glucoz
5,07 mmol/L; Uree 8.06 mmol/L; Potasiu 3,58 mmol/l, Natriu 141 mmol/l, caciu 1.24 mmol/l. Analiza
general a urinei - Cantitate 20,0; Culoare galben; Reacie acida; Transparent; Proteine urme; Epiteliu plat
putine in c/v; Leucocite 2-4 n c/v; Eritrocite nemodificate lipsesc n c/v. Cu vindecarea defectului osos si
ameliorarea strii generale se externeaz la domiciliu. Pronosticul la viata favorabil, la reabilitare favorabil,
capacitatea de munca favorabila.
Recomandri:
- Mobilizarea activa a regiunii scapulo-humerale stingi;
- Evitarea suprasolicitarii prin greutate a membrului superior sting;
- Vizita la doctorul de sector, sau doctorul traumatolog peste 1 luna.