Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Endocrinologie

Fi de observaie

Conducatorul grupei:
Lector univ. Carolina Piterschi
Studenta: Cumpata Daniela
Grupa M1223

Chiinu 2015
I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Sicarenco Valeriu
Vrsta: 23.02.1959, 56 ani
Sexul: Masculin
Domiciliu: or. Leova
Data si ora internarii: 13.10.2015
D-ul de trimitere: Diabet zaharat tip II.
D-ul de internare: DZ tip II decompensat
D-ul clinic: DZ tip II, evolutie labila, decompensat

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Dereglari de vedere(diminuata), astenie, fatigabilitate, cefalee,
dureri in membrele inferioare, parestezii in plante, somnolenta,
sete.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

PACIENTUL SE CONSIDERA BOLNAV DE 15ANI, DIN 2000,
CIND PENTRU PRIMA DATA AU APARUT SIMPTOMELE DE
USCACIUNE IN GURA, SETE, POLIURIE, SCADERE PONDERALA
INSEMNATA: IN DECURS DE 1 LUNA, A SLABIT CU 10 KG. S-A
ADRESAT MEDICULUI DE FAMILIE DIN OR. LEOVA SI I S-A
DETERMINAT NIVELUL GLICEMIEI, CARE ERA = 18 MMOL/L,
PREZENTA CORPILOR CETONICI( NIVELUL NU SE CUNOASTE). S-A
AFLAT PE TRATAMENT CU TAB. METFORMINA+DIOPRIL 60 MG. DIN
MOTIVE DE METABOLISM GLICEMIC DECOMPENSAT, INCLUSIV
PROGRESAREA COMPLICATIILOR CRONICE, PACIENTUL A FOST
TRANSFERAT LA INSULINOTERAPIE.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1 Date succinte biografice- s-a nscut n Leova, fiind a
doilea in familie. A avut o cretere i dezvoltare conform
virstei. n prezent dispune de condiiibune de trai, n linii
generale se alimenteaz adecvat cantitativ i calitativ.
2 Activitatea de munc. Nu a fost expus condiiilor nocive.
3 Deprinderile nocive fumator de 30 ani, bauturi
alcoolice-ocazional, droguri, stupefiante-neaga.
4 Antecendentele personale patologice Bronsita cronica,
HTA.
Traume-neaga. Boli sexual transmisibile-neaga. Alte boli
infectioase-neaga.
5 Anamneza alergologic nu prezint.
 6 Anamneza de asigurare social Are asigurare de
stat CNAM
7 Antecendentele eredo-colaterale Nici una din rudele
apropiate nu a suferit de DZ. Alte boli ereditare nu s-au
depistat.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1 INSPECTIA GENERALA.

Starea general a bolnavului: medie, pacientul are o stare

satisfacatoare.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ, nu intimpina greutati in a lua pozitia
ce-i convine.
Facies: obisnuit.
Tipul constituional: normostenic.
Tegumentele: uscate, reci
Mucoase vizibile- obisnuite,culoarea roz. Modificri patologice
nu s-au depistat. Sclerele-albe.
Prul: luciu pastrat
Ungiile: fara modificari
esutul adipos subcutanat: nu e mrit, repartizarea uniform.
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici nu se palpeaz. Nu snt
modificri ale pielii deasupra lor.
Capul: proportional, bosele frontale, arcadele zigomatice- nu sunt
proeminente; nu prezint puncte dureroase prin apsarea n
regiunile anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale,
sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide).
Gtul: lipsesc deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide
lipsete. Turgescena venelor lipsete. Glanda tiroid nu se
palpeaz.
Muchii:tonusul normal, lipsesc atrofiile locale, induraiile,
durerea n timpul palprii lipsete, fora muscular bine
dezvoltata.
Oasele: fara modificari
Articulaiile: cele tarso-metatarsiene si carpo-metacarpiene-
nedeformate, edemul i hiperemia esuturilor ambiante lipsete.

1. APARATUL RESPIRATOR

Acuzele
Nu prezint.
 Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele
hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul respiraiei: abdominal. Ritmic, frecvena micrilor
respiratorii-18/min.

Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n respiraie
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.

Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale
cutiei toracice este clar pulmonar.
Percuia topografic nu a dat modificari.
Percuia topografic:

1.Limitele Dreapta Stnga

pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
b) posterioare clavicul
Procesus spinosus C clavicul
Procesus spinosus C
2. Aria cmpului 7
5 cm 7
5 cm
Kronig
Limitele pulmonare Dreapta Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar
a coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 7 castei 7
d) axilar medie Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Mobilitatea bazei Th 11
7 cm Th 11
7 cm
pulmonare pe linia
axilar medie
 Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadugate:nu s-au auscultat

1. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor
carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv,
Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a depistat
Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete,
ocul apexian nu se vede.
Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric,
retractia sistolica in sediul socului apexian- nu sunt.

Palpaia
ocului apexian nu s-a determinat.
ocul cardiac lipsete.
Freamtul catar lipsete.

Percuia
-limita dreapt-1cm spre exterior de marginea dreapta a sternului
-stng-1.5cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga
-superioar- coasta a III pe linie parasternala stinga

Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace-
ritmice, ; zgomote patologice nu s-au auscultat, nu s-au depistat
accentuari ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe aorta,
zgomote scindate sau dedublate, FCC=80/ min. TA- 170/100
mm/Hg

Examinarea vaselor sangvine

Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari

evidente ale arterelor superficiale. Gradul manifestarii pulsaiei la
arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase.
Arterele sint elastice i nu au induraii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele
mini, ritmic, frecvena-76/ min, umplerea, tensiunea,
amplitudinea-n limitele normei, forma-normal. Deficitul de puls
si pulsul capilar nu s-au depistat.
Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez
Vinogradov pe arterele femurale nu s-au evideniat.
Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor
gtului-absent. Nu s-a depistat dilatarea varicoas a venelor
membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt
hiperemiate, nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la
palpaie pe traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de
drmb.
Tensiunea arterial la ambele brate: 170/100mm/Hg.

1. APARATUL DIGESTIV
Inspecie

Cavitatea bucal: miros patologic nu prezinta, starea

mucoasei: culoare roz, umeda
Dinii: fara modificari
Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ n actul de
respiraie, nu se observa colaterale venoase, cicatrice dupa
apendectomie, alte schimbri nu se determina.

Palpare
Palpare superficial: abdomenul este sensibil la palpare in
epigastru
Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-
Starjesko:
Colonul sigmoid la palpare- cilindric, moale, mobil, cu suprafaa
neted, indolor. Cecul- cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent si descendent- cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Curbura mare a
stomacului si pilorul nu se palpeaza.

Percuia
In regiuni abdominale, sunetul percutor este timpanic.
Lichid liber n cavitatea abdominal- absent. Proba de fluctuaie-
negativa.

Auscultaia
Se ausculta garguiment intestinal. Frotatiile peritoneale lipsesc.
 FICATUL

Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exista

proeminenta in aceasta regiune.

Percuia: dimensiunile ficatului sint marite +2 cm.

Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept +

4cm. Marginea rotunjit. Suprafaa ficatului-neted, consistena-
dur.

PANCREASUL

Palpare: nu se palpaez, pacientul nu prezinta dureri.

1. SISTEMUL UROGENITAL

Acuze nu prezint.
Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri.
Incontinena de urin sau retenie nu acuza.

Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se
observa, bombarea in regiunea suprapubian-absenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Semnul Pasternaki-negativ.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC

Inspecia

Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roza, fara eruptii si

hemoragii, Unghiile de forma alungita, cu dereglri trofice, striaii
i stratificare, prul capilar cu luciu, nu cade. Papilele

2 SISTEMUL UROGENITAL

Acuze nu prezint.
Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri.
Incontinena de urin sau retenie nu acuza.

Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se
observa, bombarea in regiunea suprapubian-absenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Semnul Pasternaki-negativ.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC

Inspecia

Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roza, fara eruptii si

hemoragii, Unghiile de forma alungita, cu dereglri trofice, striaii
i stratificare, prul capilar cu luciu, nu cade. Papilele limbii
vizibile, neatrofiate. Nu s-au evideniat umflturi pe gt,
subclaviculare, n regiunile axilare i inghinale. Nu se observa
proeminena n partea stng a abdomenului.

Palpaia

Ganglionii limfatici nu se palpeaz. Nu sint dureroi i concrescui.

Nu snt modificri ale pielii deasupra lor. Splina nu se palpeaza.

7 SISTEMUL ENDOCRIN

Glanda tiroida nu se palpeaza.

8.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE

Contiina: clar
Comportament adecvat, se orienteaza n spaiu i timp.
Dispoziia: echilibrat.
Somnul: adoarme usor, somnul este adnc, se scoal odihnita
dup somn.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu prezinta.
Convulsii, micri n membre nu acuza. Miscarile sint
coordonate.
Parastezii, crampe musulare prezinta la nivelul mm
gastrocnemieni.
Sensibilitatea: tactila, dureroasa, termica-nealterata. Starea
vzului, auzului, mirosului-satisfacatoare. Vorbirea-clara,
coerenta.

VI. DIAGNOSTIC:

n baza acuzelor prezentate de pacient: dereglari de

vedere(diminuata), astenie, fatigabilitate, cefalee, dureri in
membrele inferioare, parestezii in plante, somnolenta, sete.

Precum si a Istoricului actualei boli PACIENTUL SE CONSIDERA

BOLNAV DE 15ANI, DIN 2000, CIND PENTRU PRIMA DATA AU
APARUT SIMPTOMELE DE USCACIUNE IN GURA, SETE, POLIURIE,
SCADERE PONDERALA INSEMNATA: IN DECURS DE 1 LUNA, A
SLABIT CU 10 KG. S-A ADRESAT MEDICULUI DE FAMILIE DIN OR.
LEOVA SI I S-A DETERMINAT NIVELUL GLICEMIEI, CARE ERA = 18
MMOL/. S-A AFLAT PE TRATAMENT CU TAB. METFORMINA+DIOPRIL
60 MG. DIN MOTIVE DE METABOLISM GLICEMIC DECOMPENSAT,
INCLUSIV PROGRESAREA COMPLICATIILOR CRONICE, PACIENTUL A
FOST TRANSFERAT LA INSULINOTERAPIE.
.
Diagnosticul prezumtiv de: DZ tip II, forma grava, dupa
complicatii, subcompensat.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Criterii DZ tip 1 DZ tip2
Virsta Copii, adolescenti, De regula dupa 40
pina la virsta 25-35 ani
ani
Debutul bolii Acut insidios
Masa corporala Scazuta sau normala Sporita la 80%
Tab clinic Clar, pronuntat cu Frust, cu
semne majore simptomatica saraca
Evolutia Labila stabila
ereditatea Nu se manifesta Este frecventa
Compl vasculare Microangiopatii macroangiopatii
Insulina, pep C Micsorata Sporita sau N
Tratament Insulinoterapia, Dieta, ex. Fizice,
dieta prep orale

VIII. INVESTIGAII PARACLINICE:

1 Glicemia
2 Analiza general a sngelui
3 Analiza biochimica a singelui
4 Analiza urinei
5 Testul oral de toleran la glucoz
6 Ionograma
7 Consultaia oftalmologului

S-a efectuat:

Analiza general a sngelui

Hemoglobina-128 g/l
Eritrocite-4,96*1012/l
Trombocite-216*109/l
Leucocite-6,8*109/l
Nesegm-10%
Segm-41%
Eozinofile-2%
Bazofile- 1%
Limfocite-39%
Monocite-7%
VSH-13mm/h
Concluzie: norma

Analiza general a urinei

CANTITATEA in 24 h =2,750 ml
DENSITATEA=1018 g/l
CULOAREA=galbena, transparenta
REACTIA neutra
PROTEINE-0.05
Epiteliu plat- in cantitati mici
Uroteliu-0-1 in c/v
LEUCOCITE-6-8 C/V.

HbA1c-10,3% -marita

Ionograma
Na-131,1 mmol/l
K-3,5 mmol/l
Cl-93,2 mmol/l
Concluzie-norma

Analiza biochimica a singelui

Protrombina- 103
Fibrinogen- 5,7 g/l
Proteina totala- 75,3 g/l
Albumina-45,5 g/l
Colesterol- 5,6 mmol/l
Trigliceride -2,5mmol/l
ALAT- 15,1 U/l
ASAT- 10,7U/l
GGT- 42,3 U/l
Glucoza-10,1 mmol/l
Ca- 2,16 mmol/l
Mg- 0,59 mmol/l
Bb tot-7,7
Bb dir- 2,6

Consultatia oftalmologului: la moment pacientul acuza

dereglarile de vedere. Oftalmopatie diabetic.

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

n baza acuzelor prezentate de pacient: xerostomie

periodic,dereglari de vedere; precum si a Istoricului actualei boli
Se considera bolnav de 15 ani, din 2000, cind pentru prima
data au aparut simptomele de uscaciune in gura, sete, poliurie,
scadere ponderala insemnata: in decurs de 1 luna, a slabit cu 10
kg. S-a adresat medicului de familie din Leova si i s-a determinat
nivelul glicemiei, care era = 18mmol/l. A fost internat si i s-a
stabilit diagnosticul de DZ tip II. pacientul se interneaza periodic
pentru tratament si evaluarea starii generale.
De asemenea a investigatiilor efectuate, in special glicemia pe
nemincate 8,7mmol/l, se stabileste diagnosticul de: DZ tip II,
forma grava, dupa complicatii, subcompensat.
Oflalmopatie diabetica, nefropatie diabetica, neuropatie
diabetica.

X. TRATAMENT
Obiective:
Mentinerea in limitele normei a glucozei
Urmarea dietei
Prevenirea complicatiilor

Dieta: Masa nr.9 cu respectarea cerintelor pentru diabetici:

calorajul zilnic-1800 kcal( dupa masa ideala calculata).
Dintre acestea 50% din glucide, 15 % din proteine i 25% din
lipide. Se vor exclude alimentele cu index glicemic nalt
(zahr, dulceuri, patiserie, miere, banane, struguri etc). Se
 vor consuma numaidect fibre alimentare(recomandat
tre) peste 40 g/zi.
Bolnavul va consuma cite 4 unitati de piine, la fiecare masa,
de 5 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
Lantus-22UA seara la 21-00
Humalog: la 8-oo 4UA; la 14-oo 2UA; la 19-00 4UA.

XI. EVOLUIA BOLII

Starea general satisfctoare. Acuze slabiciune moderata.

Obiectiv din parte organelor interne modificri nu sunt:
respiraie vezicular, FR-19/min; tonurile cardiace ritmice,
atenuate, sufluri nu sunt prezente, TA- 160/100 mm/Hg, Ps-
79 b/min; deglutiia liber, abdomen moale, indolor, scaun
regulat, bine oformat; micii libere, indolore. Glucoza 7,7
mmol/l - 800 ;
5,6 mmol/l - 1800
Continu tratamentul conform indicaiilor.
Tratamentul este suportat relativ bine.
XII.ZILNICE
17.10.2015
Starea pacientului satisfacatoare.
Acuze- xerostomia prezenta la internare a disparut,vederea
s-a ameliorat,doza de insulina a fost corijata si nivelul
glicemiei a scazut 6,4 mmol/l,pacientul nu are acuze de alt
gen.Noaptea pacientul a dormit bine.

Obiectiv: Tegumentele curate, roz-pale. Edeme periferice

absente.
n pulmoni se atest murmur vezicular uor nsprit cu
discrete raluri crepitante bazal bilateral.
Zgomote cardiace ritmice, diminuate. FCC= 76b/min, TA=
150/95mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Miciunile libere, indolore. Tranzit intestinal Normal.
Se continu tratamentul pe secie conform fiei de indicaie.
 19.10.2015
Starea pacientului este satisfacatoare.Pacientul acuze nu
prezinta.Noaptea a dormit bine.Nivelul glicemiei este
mentinut in norma : 5,1 mmol/l

FCC= 75b/min, TA= 140/90mmHg.

Se continu tratamentul pe secie conform fiei de indicaie.

XIII. EPICRIZ
Pacientul Sicarenco Valeriu, 56 ani din or. Leova in data de
13.10.2015 cu acuzele xerostomie periodic,dereglari de vedere
periodic precum si a Istoricului actualei boli
Se considera bolnav de 15 ani, din 2000, cind pentru prima
data au aparut simptomele de uscaciune in gura, sete, poliurie,
scadere ponderala insemnata: in decurs de 1 luna, a slabit cu 10
kg. S-a adresat medicului de familie din or. Leova si i s-a
determinat nivelul glicemiei, care era = 18 mmol/l. A fost internat
si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip II. Pacientul se interneaza
periodic pentru tratament si evaluarea starii generale.De
asemenea a investigatiilor efectuate, in special glicemia pe
nemincate 8,7mmol/l, se stabileste diagnosticul: DZ tip II,
forma grava, dupa complicatii, subcompensat.
Oflalmopatie diabetica, nefropatie diabetica, neuropatie
diabetica.

Dieta: Masa nr.9 cu respectarea cerintelor pentru diabetici:

calorajul zilnic-1800 kcal( dupa masa ideala calculata).
Dintre acestea 50% din glucide, 15 % din proteine i 25% din
lipide. Se vor exclude alimentele cu index glicemic nalt
(zahr, dulceuri, patiserie, miere, banane, struguri etc). Se
vor consuma numaidect fibre alimentare(tre) peste 40
g/zi.
Bolnava va consuma cite 4 unitati de piine, la fiecare masa,
de 5 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
Lantus-22UA seara la 21-00
Humalog: la 8-oo 4UA; la 14-oo 2UA; la 19-00 4UA.