Examenul clinic neurologic

inclusiv cu particularizri pentru NeuroReabilitare

Nervii cranieni

ORIGINE

III
Oculom
otor

CONEXIUNI
CENTRALE

DISTRIBUTIE
PERIFERICA

FUNCTIE

SEMNE SI
SIMPTOME ALE
LEZARII

Nucleul
oculomotor

Dreptii medial,
superior si inferior,
oblic inferior si
levator palpebral
superior

Miscarile
oculare si
ridicarea
pleoapei
superioare

Oftalmoplegie cu
devierea ochiului in
jos si in afara, ptoza
severa

Nucleul
Edinger
Westphall al
complexului
oculomotor

Ganglionul ciliar;
postganglionar pe
calea nervilor ciliari
scurti catre sfincterul
pupilei si muschiul
ciliar

Constrictia
pupilara si
acomodarea
cristalinului

Midriaza; pierderea
reflexului pupilar la
lumina si a
reflexelor de
acomodare la nivelul
ochiului ipsilateral

NERVII OCULOMOTORI (III)

Sunt nervi motori ce conin fibre

somatice i

vegetative parasimpatice

- asigur motilitatea globilor oculari inervnd somatic

urmtorii muschi: drepti superior, inferior i intern/
medial , oblic inferior si separat, muschiul ridicator al
pleoapei superioare;
- n plus, inerveaz viscero-motor parasimpatic muchii
netezi intrinseci ai fiecrui glob ocular: ciliar i sfincter al
pupilei.*
*http://anatomie.romedic.ro/nervul-oculomotor-iii

NERVII OCULOMOTORI (III)

Oculomotorii comuni nu inerveaza 2

dintre muchii extriseci, somatici, ai

globilor oculari: oblici superiori
inervai de nn. trohleari (IV) si drepi
externi inervai de nn. abducens (VI)

Fig. 1 Muschii orbitei*

*http://www.yale.edu/cnerves/cn3/cn3_3.html

NERVII OCULOMOTORI (III)

Miscarile globilor oculari sunt de 4 mari tipuri:
miscari voluntare, rapide, sacadate: de la un obiect la
altul, cu originea (comand/ iniiere) in lobul frontal (unde
au loc planificarea executiei, controlul si verificarea
acuratetei executiei, motivatia, praxia planificarii
gestuale, perceptia timpului, memoria de lucru
mentinerea atentiei in desfasurarea anumitor activitati ,
comportamentul retentiv, incadrarea in convenientele
sociale = inhibitie pulsionala feed back motor,
controlul si cenzura limbajului autoinhibare)*.
miscari de urmarire: lente, pentru fixarea unui obiect
aflat in miscare initiate de lobul occipital*

...
* Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

NERVII OCULOMOTORI (III)

...

reflexe, vestibulo-oculare: pentru a fixa

un anumit obiect atunci cand corpul cade sau
este in miscare, miscari ale globilor oculari (GO)
de compensare a miscarilor capului (controlate de nucleii cerebelosi si vestibulari)*
miscari de convergenta: de acomodare de
aproape, coordonate din mezencefal (nucleii
oculomotori comuni si vegetativi parasimpatici) controlnd MIOZA.*
miscari

...

* Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

NERVII OCULOMOTORI (III)

Cele mai importante structuri de integrare si coordonare ale acestor miscari (la nivelul trunchiului
cerebral), sunt:

centrul privirii laterale, din punte

fasciculul longitudinal medial ce uneste nucleii

de origine ai oculomotorului comun si ai trohlearului de aceeasi parte (mezencefalici) cu nucleul

abducensului controlateral, din punte.* ...

NERVII OCULOMOTORI (III)

...Nucleul motor somatic si vegetativ de origine

al nervilor III se afla in mezencefal (la nivelul

coliculilor cvadrigemeni superiori, aproape de
linia mediana, anterior de apeductul cerebral); este
foarte mare si este de fapt un complex de 3 subnuclei:
Subnulcleul lateral ce actioneaza asupra muschilor drepti inferior si intern si asupra muschiului oblic
inferior
Subnucleul medial ce actioneaza asupra muschiului drept superior controlateral
Subnucleul central pentru muschiul ridicator al
pleoapei superioare bilateral.*
...
*

...

NERVII OCULOMOTORI (III)

Fibrele cu originea in acesti 3 subnuclei, emerg de la

nivelul mezencefalului la granita cu puntea, unde se
unesc cu fibrele preganglionare parasimpatice din
nucleul EDINGER-WESTPHALL si impreuna formeaza
nervul oculomotor comun, care merge anterior (fiind
motor), ajunge la nivelul sinusului cavernos si prin
fisura orbitara superioara ajunge apoi in orbita.
Aici se desparte in doua ramuri (motorii):
una superioara (pentru muschii drept superior si
ridicator al pleoapei superioare) si
una inferioara (ce se va divide in 3 subramuri destinate

muschilor: drept inferior, intern si oblic inferior).* ...

*Mumenthaler M, Fundamental of Neurology, Editure Thieme, 2004

...

NERVII OCULOMOTORI (III)

viscero-vegetativ a nervului se
gsete n nucleul EDINGER WESTPHALL, localizat la
nivelul mezencefalului, posterior de nucleul motor.
Fibrele vegetative parasimpatice, ajung la
ganglionul ciliar unde fac sinapsa cu fibrele
postganglionare, ce alcatuiesc nervii ciliari scurti
(in numar de 6-10) si care se distribuie muschiului
constrictor pupilar (determinand MIOZA) si
muschilor ciliari pentru contractia fibrelor
circulare si relaxarea ligamentelor ciliare
rezultand bombarea cristalinului pentru
acomodare.*
...
Componenta

 ...n

NERVII OCULOMOTORI (III)

controlul dimensiunii pupilei intervine si

simpaticul, ce coboara din hipotalamus tot prin
trunchiul cerebral
Apoi paraseste maduva spinal si ajunge la ganglionul cervical superior unde face sinapsa cu
fibrele postganglionare si formeaza plexul
pericarotidian
Reintra in craniu si prin nervii ciliari lungi
ajunge la muschiul dilatator al pupilei
Leziunea simpaticului va determina, indirect,
aparitia miozei
Leziunea fibrelor intrinseci in cazul unei paralizii
complete de nerv oculomotor comun va
determina, indirect, aparitia midriazei.*
...
*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

NERVII OCULOMOTORI (III)

Leziunile n. oculomotor determina 5 categorii de fenomene*:

Ptoza palpebrala superioara in care se observa cum
pacientul incearc sa compenseze ridicand din spranceana
Strabism divergent (cel care ridica si face adductia GO
este n. oculomotor), de obicei asociat cu ptoza palpebrala
superioara, caz n care care nu are diplopie: doar cand se
ridic pasiv pleoapa superioar cazuta, apare diplopia
GO afectat va fi coborat si abdus datorita actiunii necontrabalansate a mm. oblic superior (IV) si drept lateral (VI)
Midriaza prin afectarea m. constrictori ai pupilei
Deficienta/ paralizia acomodarii (atat la lumina RFM
cat si la distanta/ apropiere: - reflex de convergenta
- modificari de forma adaptative,
adecvate ale cristalinului)

...

*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol

Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

NERVII OCULOMOTORI (III)

...

Subiectiv, principalul semn de afectare a nervilor oculomotori este diplopia.

Diplopia este perceperea unei imagini duble la
privirea unui obiect si apare deoarece globii oculari nu au
axe paralele.
Poate fi in plan orizontal sau vertical, in functie de
directia in care este deviat globul ocular.
Daca imaginea falsa apare pe partea ochiului lezat se
numeste diplopie omonima, daca este de partea
ochiului sanatos se numeste diplopie incrucisata.*

...

*Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura Universitatii Transilvania
din Brasov 2000. pg 23

NERVII OCULOMOTORI (III)

Cauze ale leziunilor de n. oculomotori:

Vasculare: Situndu-se aproape de arterele cerebeloasa superioara si cerebrala posterioara, in leziuni ale acestora (anevrisme) se intalnesc i afectri de n. oculomotori: in infarcte mezencefalilice (sindrom altern Weber - cu paralizie ipsilaterala de
n. oculomotor si sindrom piramidal controlateral; n AVC
dar posibil i n traumatisme sau neoplazii sindrom Benedikt, la
baza cruia stau leziuni mezencefalice de nucleu rosu, cerebel,
tracturi cortico-spinale, rezultand paralizie de n. oculomotor
comun ipsilaterala si tremor intentional (hemicorree)** controlateral); tromboflebita de sinus cavernos
Fenomene inflamatorii in zona nucleului mezencefalic (TBC,
sifilis, eventual SM)
Hernierea de lob temporal (uncal/ transtentorial risc de
angajare cerebrala midriaza unilaterala poate fi un semn);
s-ar datora mai ales HIC (ce apare, cel mai adesea, n urma unor
traumatisme, tumori, abcese n special cu edem perilezional)
Neuropatia diabetica cruta fibrele parasimpatice avand doar
afectare motorie: oftalmoplegie ochiul priveste in jos si
exterior si ptoza palpebrala superioara, fara midriaza* ...

*
**http://www.rightdiagnosis.com/b/benedikts_syndrome/intro.htm

Fig sindrom Benedikt*

*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical Neurology.
Third edition. Pg 394

...

(Este un tremor de tip lent/ rar de repaus, exacerbat de schimbri/

ajustri posturale i de micri voluntare cu scop/ inten ionale; poate
apare, spre exemplu, dup AVC i ca substrat lezional contrar
denumirii s-ar prea c nu leziunile propriu-zise de nucleu ro u ar fi
cele mnai importante, ci unele de la nivel de: pedinculi cerebelo i
superiuori, tegment mezencefalic (extins ntre susbstantia nigra i
apeductul cerebral) sau partea posterioar a talamusului; ar rspunde
favorabiul la combinaia dopaminic: levodopa-carbidopa.)

Hernia uncal
(transtentorial) este
cea de poriune medial
a lobului temporal, din
fosa (cerebral) mijlocie
n cea posterioar, prin
**
brea tentorial

Tab. Localizari si etiologii in leziuni de nervi oculomotori*(1);

**

...

*Mumenthaler M. Fundamental of
Neurology, Editure Thieme, 2004;**Berkovic SF, Bladin PF Rubral tremor: clinical features and treatment of three cases.
Clin Exp Neurol;20:119-28, 1984; http://neuropathology-web.org/chapter4/chapter4cHerniations.html

...
(caracterizat prin durere intens/
ascuit, la nivel retro-orbital unilateral,
cu paralizii la nivel extraocular, ca
armare, de regul, a afectrii de nervi
cranieni: III, IV, V i VI)

**

Tab. Localizari si etiologie in paralizia de nerv oculomotor *(2); *Mumenthaler M. Fundamental of

Neurology, Editure Thieme, 2004; **http://www.whonamedit.com/synd.cfm/3307.html

Fig Parez de n. oculomotor cauzat de anevrism de comunicant posterioar *

*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical Neurology.

Fig Parez diabetic de n. oculomotor*

*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical Neurology.
Third edition. Pg 394

Fig Herpes oftalmicus cu parez de n. oculomotor (sus). Regenerare aberant dup o

leziune de n. oculomotor (jos)*
*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical Neurology.
Third edition. Pg 395

COMPONENTELE SI DISTRIBUTIA NERVILOR CRANIENI dupa Young (8)

ORIGINE

IV
Trohlea
r

Nucleul
trohlear

CONEXIUNI
CENTRALE

DISTRIBUTIE
PERIFERICA
Muschiul oblic
superior

FUNCTIE

SEMNE SI
SIMPTOME ALE
LEZARII

Devierea ochiului
in afara;
devierea inf. a
ochiului in
abductie

Diplopie, aplecarea
capului de partea
neafectata; slabiciune
la devierea inf. a
ochiului addus
ipsilateral

23

NERVII TROHLEARI (patetici - IV)

Este cel mai mic nerv (2500 de axoni comparativ cu nervul

optic: 100000 de axoni) si de pe partea posterioara a trunchiului cerebral merge inferior si inconjoara vlul medular
superior. Trece anterior si se incrucisaza, astfel ca fiecare
glob ocular primeste fibre din partea controlaterala*.
Chiar daca este un nerv mic/ subtire, are un traiect intracranian
foarte lung (aprox. 7,5 cm); paraseste trunchiul cerebral catre
sinusul cavernos si prin fisura orbitara superioara intra in
orbita in prezenta nervului III, trece pe langa muschiul drept
superior si inerveaza muschiul oblic superior** (prin cele
trei sau mai multe ramuri)
Are originea reala la nivelul coliculilor cvadrigemeni
inferiori, in tegmentul mezencefalic.*

...

*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol Davila,
Bucuresti, pg: 110-165, 2007
**http://anatomie.romedic.ro/nervul-trohlear-iv

NERVII TROHLEARI (IV)

Structura inervata/ functia deservit:

Muschiul oblic superior
al globului ocular,
in cadrul oculomotricitatii

NERVII TROHLEARI (IV)

Consideratii clinice:
Muschiul oblic superior cnd este paralizat, ochiul
rmne doar sub influenta m. oblic inferior: deviat
extern ( i n jos), apare diplopia in special la privirea in
jos, la urcatul de scari cu insecuritate consecutiv a
pacientilor afectai mai ales la urcatul si coboratul
scarilor.
Aceasta determina pacientii sa incline capul catre partea
controlaterala, pentru a plasa ochiul neafectat intr-o
rotatie interna si abductie mai mari, aliniindu-l astfel cu
cel afectat.*,**

...

*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007
**http://anatomie.romedic.ro/nervul-trohlear-iv

Fig. Paralizia de nerv trohlear*

NERVII TROHLEARI (IV)

Cauze posibile ale afectrii nervului IV:
boli inflamatorii
tromboflebita sinusului cavernos
anevrisme de artera cerebrala posteriaora si cerebeloasa
superioara
SM
traumatisme la nivelul fisurii orbitare superioare *

* Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti,
pg: 110-165, 2007

Fig Paralizie nerv IV drept*

*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical
Neurology. Third edition. Pg 395

NERVII ABDUCENS (VI)

Nerv motor ce inerveaza muschiul drept extern
determinand abductia globului ocular.
Are originea in punte, anterior, aproape de linia mediana
(anterior de ventriculul 4)*
Axonii din nucleul abducens central merg anterior i
emerg la jonctiunea intre punte si piramidele bulbare
n traiectul su anterior strabate stratul subarahnoidian
la nivelul fosei posterioare.*,**

...

* Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007
*http://anatomie.romedic.ro/nervul-trohlear-iv

NERVII ABDUCENS (VI)

...

Au un traiect epidural, intre dura mater si stanca

temporalului, fiind astfel, vulnerabil in oto-mastoidite.
Ajunge in sinusul cavernos pe langa carotida interna
medial de nervii III, IV si ramura oftalmica a
trigemenului, pana la nivelul muschiului drept extern
m. drept extern actioneaza coordonat cu m. drept
intern de partea opusa, determinand miscari conjugate
in plan orizontal.
Afectarea lui (pareza) determina: strabism convergent si
diplopie de partea afectata.*

...

* Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti,
pg: 110-165, 2007

NERVII ABDUCENS (VI)

Structura inervata/ functia deservit:

Muschiul drept lateral
al globului ocular,
in cadrul oculomotricitatii

NERVUL ABDUCENS (VI)

Leziunile de nerv abducens pot apare in:

Infectii/ supuratii, ale urechii interne (pe care o
strbate in vecinatatea stancii temporalului)
Anevrism(e) de artere: cerebeloasa superioara,
cerebrala posterioara sau/si de carotida interna
Fracturi baza de craniu
Tromboflebita de sinusului cavernos
Abcese
HIC
Tumori ale ventriculului 4.*
n plus, afectarea arterei bazilare (care da ramuri
pontine) poate determina infarcte pontine in portiunea
mediala, cu aparitia sindromlui altern Millard-Goubler:
parez de n. abducens i respectiv, faciala, ipsilaterale
si sd. piramidal controlateral.*?
...
*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

Tab. Localizari si etiologii in paralizia de nerv abducens *(1)

Tab. Localizari si etiologii in paralizia de nerv abducens *(2)

Fig Paralizie de nerv VI*

*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical Neurology.
Third edition. Pg 395

Fig Anevrism cavernos*

*G. David Perkin, Douglas C. Miller, Russel J. M. Lane, Maneesh C. Patel, Fred H. Hochberg. Atlas of Clinical Neurology.

Avand roluri intricate in motilitatea

relativ complex, conjugat a (GO),
perechile de nervi cranieni:
oculomotori comuni (perechea III),
trohleari (perechea IV) si
abducens (perechea VI)
se examineaz impreuna

EXAMINAREA CLINICA A OCULOMOTRICITATII

Examenul motilitatii GO (examinare ce vizeaz nervii

cranieni III, IV si VI mpreun/ sincretic):
Micrile GO pot fi sistematizate n 4 categorii:
- voluntare sacadate (rapide, de la un punct de fixaie/ obiect la
altul) controlate de lobul frontal
- de urmrire (lente, pentru fixarea unui obiect n micare)
controlate de lobul occipital
- (micri) reflexe vestibulo-oculare (ale GO, de compensare a
micrilor capului, pentru meninerea fixrii unui obiect)
controlate de nucleii cerebeloi i vestibulari
- convergena (micri ce asigur fixarea unui obiect ce se
apropie de ochi, controlate de mezencefal
n trunchi, impulsurile de la centrii de comand menionai,
sunt integrate, astfel nct cei doi GO se mic, n mod normal,
mpreun, conjugat, n acest ansamblu de coordonare fiind * ...
*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol Davila,
Bucuresti, pg: 110-165, 2007

EXAMINAREA CLINICA A OCULOMOTRICITATII

... importani: centrul privirii laterale, din punte i fasciculul

longitudinal medial FLM care unete nucleii nn. III i IV
din mezencefalici, de aceeai parte, cu nucleul pontin
controlateral al n. VI.
Se observa iniial: simetria pleoapelor/ daca exista sau nu
ptoza palpebrala, paralelismul axelor GO/ daca exista sau
nu strabism (dac da, ce tip), diametrele pupilare (egale
sau nu), prezena sau nu a nistagmusului.
Se examineaz i reflexele: fotomotor i de convergen/
acomodare precum i cel vestibulo-ocular (manevra ochilor
de papusa)
Nistagmusul reprezinta succesiuni de miscari involuntare ale
globilor oculari care se bazeaza pe un tandem secvential de 2
secuse:
o una lenta, de tip tonic, vestibulara (apare in leziunile
vestibulare ipsilaterale sau bilaterale) urmata de* ...
*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol Davila,
Bucuresti, pg: 110-165, 2007

... a 2-a secusa, rapida de corectare (clonic ce readuce GO n

poziia normal da totodat sensul aparent al nistagmu-sului, fiind

mai uor de determinat).*

Miscarile conjugate ale globilor oculari (oculogiria)

Se realizeaza prin actiunea sinergica si simultana a
musculaturii oculare extrinseci si intrinseci coordonata de
centrii si caile oculogire.
Centrul pentru miscarile conjugate voluntare se afla situat
in aria 8 iar pentru miscarile automate reflexe in aria 19.
Axonii neuronilor din aceste arii intra in constitutia
fasciculului cortico-nuclear care patrunde in trunchiul
cerebral, se incruciseaza cu cel de partea opusa si se
termina in centrii pentru miscarile de verticalitate
(din mezencefal) si lateralitate (din punte).**
*Nica S., Davidescu I., Neurologie Examinarea neurologica Volumul I, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti,
pg: 110-165, 2007
**Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura Universitatii Transilvania din
Brasov 2000. pg 23

Miscarile conjugate ale globilor oculari (oculogiria)

consideraii clinice
Paralizia miscarilor de verticalitate imposibilitaea
efectuarii miscarilor de ridicare sau/si coborare a GO
sindrom Parinaud (leziuni ale calotei mezencefalice)
Paralizia miscarilor de lateralitate asociata unei
hemiplegii realizeaza sindroamele Foville:
de tip superior : deviatia conjugata a globilor oculari de
partea opusa membrelor paralizate (bolnavul isi priveste
leziunea) leziuni deasupra decusatiei pontine
de tip inferior: bolnavul isi priveste membrele paralizate
leziuni pontine.*

*Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura
Universitatii Transilvania din Brasov 2000. pg 23

...

...
Fig. 2 Testarea motilitii active a globilor oculari*
*http://www.yale.edu/cnerves/cn3/cn3_3.html

Examenul pupilei

Musculatura intrinseca a globilor oculari este sub

influenta sistemului nervos simpatic si parasimpatic.
Inervatia simpatica (irido-dilatatoare) isi are originea in
centrul ciliospinal Budge din maduva cervicala
inferioara C8-T1)
Inervatia parasimpatica provine din nucleul EdingerWestphal din substanta cenusie periapeductala
In mod normal pupilele sunt egale situate in centrul
irisului, au forma rotunda si dimensiuni de 3-4 mm.
Cresterea diametrului peste 5 mm se numeste midriaza iar
scaderea sub 2mm mioza.

* Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura
Universitatii Transilvania din Brasov 2000. pg 23

Examenul pupilei

Midriaza unilaterala apare in hematoame subdurale, leziuni

pedunculare, paralizii complete ale nervului III, in traumatisme si
in tumori cerebrale
Midriaza bilaterala apare in intoxicatia cu atropina, unele
encefalite, botulism sau leziuni mezencefalice
Mioza bilaterala apare in intoxicatia cu: opiacee, nicotina; in
tabes, coma uremica, hemoragia pontina
Mioza unilaterala asociata cu enoftalmie si ptoza palpebrala
constituie sindromul Claude-Bernard-Horner (lezarea caii
simpatice)
Anizocoria inegalitatea pupilara poate sa apara in tabes, paralizia
generala progresiva, scleroza multipla, traumatisme craniocerebrale.
*Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura Universitatii
Transilvania din Brasov 2000. pg 23