Motilitatea oculara (III, IV, VI)

DIN ADAMS: cap 14, pg 261 - 288

DIN MATERIALUL VECHI:
III. NERVUL OCULOMOTOR COMUN
ANATOMIE
- are doua componente motorii: una somatica si alta vegetativa;
- originea aparenta – pe partea mediala a pedunculului cerebral;
- originea reala a fibrelor motorii somatice se gaseste in nucleul motor al nervului III
din calota mezencefalica, la inaltimea coliculului superior (CS);
- nucleul este asezat in vecinatarea substantei cenusii periapeductale si a fasciculului
longitudinal medial (bandeleta longitudinala posterioara – BLP = FLM);
- are aproximativ 10mm lungime si 3 mm latime;
- polul superior ajunge la nivelul comisurii albe posterioare, iar polul inferior continua
nucleul pateticului (IV), fara a exista o limita precisa de demarcare intre cei doi nuclei;
- nucleul oculomotorului contine mai multi subnuclei grupati in subnuclei laterali,
mediali si centrali;
- subnucleii laterali inerveaza de la nivel dorsal spre ventral:
 Muschiul drept inferior ipsilateral;
 Oblicul inferior;
 Muschiul drept intern;
- subnucleul medial trimite fibre incrucisate la muschiul drept superior;
- subnucleul central trimite fibre la cei doi muschi ridicatori ai pleoapei superioare;
- nucleul primeste fibre de la tracturile cortico-nucleare de ambele parti, de la fasciculul
longitudinal medial, de la tractul tecto-bulbar, de la nucleul pretectal;
- in afara de ridicatorul pleoapei superioare si dreptul superior care primesc si fibre
incrucisate, toti ceilalti muschi sunt inervati numai de fibre ipsilaterale;
- originea reala a fibrelor parasimpatice motorii este in nucleul lui Edinger-Westphal,
situat intre cei doi nuclei laterali, la partea lor superioara; cei doi nuclei drept si stang converg
in directie rostrala, astfel incat in portiunea cea mai inalta fuzioneaza; fibrele parasimpatice
care provin de la acest nucleu patrund in perechea a III-a fara sa se incruciseze;
- intre cei doi nuclei, pe linia mediana, se gaseste nucleul lui Perlia, considerat clasic
centrul convergentei;
- raporturile anatomice ale nucleului la nivel mezencefalic sunt importante si explica
simptomatologia clinica neurologica in leziunile mezencefalice;
- nucleul este in raport cu cel de partea opusa;
- substanta cenusie periapeductala il desparte de apeductul lui Sylvius;
- anterior si mai lateral este in raport cu fasciculul longitudinal medial;
- traiect – axonii strabat faciculul longitudinal medial, nucleul rosu, substanta neagra,
piciorul pedunculului cerebral si ies in spatiul interpeduncular;
- cei doi nervi drept si stang sunt separati de trunchiul arterei bazilare;
- in spatiul interpeduncular nervul se gaseste intre artera cerebrala posterioara si artera
cerebeloasa superioara;
- medial de nerv se afla artera comunicanta posterioara;
- din spatiul interpeduncular, nervul III intra in spatiul subarahnoidian, fiind inconjurat
de o teaca a piei mater;
- trece pe marginea laterala a lamei patrulatere (a sfenoidului) in partea ei superioara,
apoi printre cele doua circumferinte ale cortului cerebelului si intra in peretele lateral al
sinusului cavernos;
- se indreapta in jos si inainte prin peretele sinusului, catre fisura orbitara superioara
(fanta sfenoidala), o strabate si intra in orbita;
- la nivelul sinusului cavernos este situat in peretele acestuia;
- sub el se afla nervul patetic si oftalmic;
- acestia il vor incrucisa si vor trece deasupra lui;
- nervul maxilar (V2) se gaseste situat mai jos si mai la distanta de nervul III;
- in cavitatea sinusului se afla artera carotida interna si nervul abducens, situat lateral de
artera;
- artera si nervul nu sunt scaldati de sange venos;
- sinusul cavernos cuprinde un sistem de vene dilatate si anastomozate intre ele;
- in sinusul cavernos, nervul III se imparte in doua ramuri una superioara si alta
inferioara, care trec prin fanta sfenoidala in orbita;
- ramura superiara a nervului oculomotor inerveaza muschiul ridicator al pleoapei
superioare (RPS) si dreptul superior (DS);
- ramura inferioara asigura inervatia muschiului drept inferior (DI), oblic mic (OM), si
drept intern;
- fibrele parasimpatice din nucleul lui Edinger-Wesphal se alatura fibrelor motorii si au
acelasi traseu;
- ele merg cu ramura inferioara, apoi cu fibrele spre pentru muschiul oblic mic si fac
sinapsa in ganglionul ciliar;
- sunt fibre preganglionare, alcatuind “radacina scurta” a ganglionului;
- fibrele postganglionare sunt mielinice si parasesc ganglionul pe calea nervilor ciliari
scuti;

- asigura inervatia parasimpatica a sfincterului pupilar si a sfincterului ciliar (muschiul

lui Rouget-Muller, fibrele circulare ale muschiului ciliar);
- din punct de vedere somatic nervul oculomotor comun realizeaza:
 Ridicarea pleoapei superioare;
 Miscari de ridicare si coborare a globilor oculari;
 Miscari de convergenta;
 Participa la miscarile conjugate orizontale ale globilor oculari;
- componenta vegetativa a perechii III asigura:
 Constrictia pupilei prin contractia sfinterului muscular al irisului;
 Marirea diametrului cristalinului prin contractia muschilor ciliari;
- contractia pupilei apare ca raspuns normal la excitatia luminoasa (reflexul fotomotor)
si la privirea aproape (reflexul pupilar de acomodare), la care se adauga convergenta globilor
oculari si marirea diametrului cristalinului;
PARALIZIA NERVULUI OCULOMOTOR
- poate fi uni- sau bilaterala;
- poate fi totala cand este afectata atat componenta extrinseca (muschii extrinseci ai
globului ocular) cat si cea intrinseca;
- paralizia numai a muschilor extrinseci in totalitate sau partial realizeaza paralizia
extrinseca completa sau incompleta;
- lezarea componentei vegetative este cunoscuta sub numele de paralizie intrinseca;
 Paralizia totala a nervului oculomotor
o Duce la aparitia urmatoarelor semne clinice:
 Ptoza palpebrala;
 Strabism divergent (globul oculoar este deviat temporal prin actiunea muschiului
drept extern);
 Midriaza paralitica;
 Abolirea miscarilor globului ocular in sus, in jos si inauntru;
o Miscarea in jos este posibila intr-o oarecare masura, prin actiunea muschiului oblic
mare;
o Diplopia nu este sesizata de catre bolnav din cauza ptozei palpebrale;
o Cand se ridica pleoapa diplopia este orizontala si hetronima;
 Paraliziile partiale ale nervului III

o Paralizia ridicatorului pleoapei superioare:

 determina aparitia ptozei palpebrale superioare;
 aceasta poate fi partiala sau totala;
o Paralizia muschiului drept superior:
 se caracterizeaza prin limitarea sau abolirea miscarii in sus;
 globul ocular este deviat in jos;
 diplopia este verticala si heteronima (falsa imagine este situata deasupra celeilalte);
 capul are tendinta de aplecare pe spate;
o Paralizia muschiului drept inferior:
 Determina limitarea sau abolirea miscarii in jos;
 Globul ocular este deviat in sus;
 Diplopia este verticala si heteronima (falsa imagine este in pozitie inferioara);
 Ca atitudine compensatorie capul este flectat, rotat si inclinat de partea bolnava;
o Paralizia muschiului drept intern:
 Limitarea sau abolirea adductiei globului ocular;
 Diplopia este orizontala si heteronima;
 Ca pozitie compensatorie capul este intors spre partea neafectata;
 Strabismul este divergent, globul ocular fiind tras in afara de muschiul drept extern;
 Imaginea la ochiul normal se formeaza pe macula, iar la cel cu muschiul paralizat pe
retina temporala, care proiecteaza imaginea nazal, imaginea falsa aparand de partea ochiului
sanatos;
 daca imaginile se departeaza cand sursa luminoasa este deplasata spre dreapta
(exemplu) este paralizat muschiul drept intern de la ochiul stang;
o Paralizia muschiului oblic mic:
 Abolirea sau limitarea miscarilor globilor oculari in sus si in afara;
 Globul ocular este deplasat in jos si inauntru, rotat usor in sens orar la ochiul drept si
antiorar la ochiul stang;
 Diplopia este homonima orizontala si verticala (falsa imagine este in pozitie
superioara);
 Capul este rotat spre partea sanatoasa, fiind inclinat spre partea bolnava;

- paraliziia muschilor ridicatori drept superior si oblic mic, determina diplopie verticala
in sus;
- falsa imagine apare deasupra cele adevarate;
- pentru a preciza care din cei doi muschi este paralizat trebuie tinut seama de actiunea
lor;
- in adductie actiunea de verticalitate a muschilor ablici este maxima, deci daca
diplopia se accentueaza la privirea in sus, ochiul fiind in adductie, este afectat muschiul oblic
mic;
- in paraliziile cronice, prin actiunea si a altor muschi, simptomatologia se complica;
- in afara parliziei izolate si partiale anervului III, cu sau fata atingere pupilara sunt
descrise patru sindroame:
 Sindromul Claude – paralizia nervului III se asociaza cu afectarea nucleului rosu, cu
ataxie cerebeloasa controlaterala, cu tremuratura;
 Sindrmul Weber – nervul este atins cand traverseaza pedunculul cerebral; asociaza
hemiapreza controlaterala;
 Sindrmul Benedict – atingerea nervului III si a nucleului rosu si pedunculului cerebral
(in leziunile intinse – tumori sau infarcte);
 Sindrmul Nothnagel – asociaza si paralizie de verticalitate la sdr Benedict;
ETIOPATOGENIA SI TOPOGRAFIA PARALIZIILOR NERVULUI OCULOMOTOR
COMUN (Arseni)
1. Paraliziile tronculare
- sunt cele mai frecvente;
- sunt produse in special de leziuni la nivelul bazei creierului;
- din cauza faptului ca perechea III paraseste trunchiul cerebral prin 15 fascicule,
leziuni la acest nivel realizeaza o afectare inegala a muschilor oculomotori;
- din contra, la nivelul trunchiului nervos orice leziune produce o paralizie totala a
perechii a III-a;
- fibrele pentru ridicatorul pleoapei superioare sunt totusi cele mai vulnerabile la acest
nivel;
- fibrele pentru musculatura oculara inrinseca se bucura de o protectie speciala in
leziunile bazale, deoarece ele se gasesc axial in interiorul nervului si numai hipertensiunea
intracraniana realizeaza afectarea timpurie a acestora;
- trunchiul nervului oculomotor comun este inconjurat de mai multe artere:
 Artera bazilara;
 Artera cerebeloasa superioara;
 Artera cerebrala posterioara;
- datorita situatie topografice perechea a III-a poate fi afectata atat de procesele
anevrismale cat si de cele aterosclerotice ale arterelor amintite;
- in cazul anevrismelor se poate instala tabloul clinic al migrenei oftalmoplegice;
 Apare de obicei in copilarie sau adolescenta la subiecti care au antecedente
migrenoase fie familiale fie personale;
 Poate sa alterneze sau sa urmeze dupa o migrena simpla;
 Durerea este totdeauna primul simptom;
 Durerea este unilaterala, cu localizare orbitara sau periorbitara si cu iradiere spre
vertex, apare de obicei in crize cu debit brusc si caracter pulsatil, adesea insotite de greata si
varsaturi;
 Durerea nu depaseste durata de 24-48 de ore;
 Afectarea oculomotorilor urmeaza dupa cefalalgie, se constituie foarte rapid si
realizeaza cel mai frecvent o atiengere completa a perechii a III-a, respectand uneori inervatia
intrinseca;
 Perechile IV si VI sunt interesate mult mai rar, adesea in asociatie cu atingerea
perechii III;
 In unele cazuri poate fi interesat si nervul oftalmic;
 S-au descris forme clinice caracterizate numai prin diplopii trecatoare, fara dureri sau
forme alternante de migrena simpla cu migrena oftalmoplegica;
 Afectarea nervilor oculomotori ar fi datorata comptimarii acestor nervi in traiectul lor
intracavernos de catre artera carotida interna care prezinta peretii dilatati si edematiati;
- in prima parte a traiectului sau nervul oculomotor comun se afla in apropierea
perechii a V-a, a VII-a si a VIII-a; prin urmare afectarea tuturor acestor nervi atrage atentia
asupra unor leziuni in partea anterioara si mijlocie a fosei cerebrale posterioare;
 Sindromul sinusului cavernos
- inglobeaza afectarea perechilor III, IV, V;
- la acest nivel cauzele cele mai frecvente sunt:
o anevrismele de artera carotida interna;
o tromboza sinusului cavernos;
o procelsele tumorale de vecinatate;
 Sindromul raspantiei petro-sfenoidale
- sunt afectati nervii cranieni incepand cu perechea a II-a si sfarsind cu perechea a VI-a;
- este realizat de procesele infiltrative care provin din epifaringe si penetreaza in
cavitatea craniana prin gaura rupta anterioara;

 Sindromul sinusului sfenoidal

- paraliziile perechilor III si VII;
- produs cel mai frecvent de meningiomul fosei craniene anterioare si mai rar de
procese infectioase;
- elementele sindromului sinusului sfenoidal sunt:
o Exoftalmia;
o Cefaleea;
o Ingustarea concentrica a campului vizual sau scotomul central;
 Sindromul Fischer
- se caracterizeaza prin oftalmoplegie, ataxie si areflexie;
- considerat ca o varianta a polineuropatiei Guillan-Barre;
 Sindromul crestei clivusului
- apare ca o consecinta a comprimarii perechii a III-a pe creasta clivusului de catre
procese inlocuitoare de spatiu (edem cerebral localizat, hematom subdural etc);
- compresiunea duce la mioza tranzitorie unilaterala, urmata de midriaza si pupila fixa,
ptoza palpebrala sin in final o paralizie completa de nerv oculomotor comun;
- in raport cu gradul leziunii au fost descrise si semne de iritatie a nervului oculomotor
comun;
- paralizia sfincterului pupilar este un semn sigur pentru localizarea leziunii;
- s-au descris:
o Forma acuta a sindromului crstei clivusului in care paralizia perechii a III-a este
urmata imediat de pierderea cunostintei;
o Forma progresiva unde paralizia nervului oculomotor comun se insoteste treptat de
somnolenta si apoi pierderea constiintei
- daca hipertensiunea intracfraniana scade, ca raspuns la un tratament depletiv sau a
unui act neurochirurgical, simptomele mai sus amintite pot sa dispara;
 Sindromul Rochon-Duvigneaud (sindromul fantei sfenoidale)
- se caracterizeaza prin:
o Usoara exoftalmie (usor reductibila);
o Afectarea la inceput partiala apoi totala a muschilor inervati de perechea a III-a (ptoza
palpebrala apare timpuriu);
o Paralizii ale perechilor IV si V, durere si hipoestezie pe teritoriul nervului oftalmic;
- daca fibrele simpatice oculare sunt afectate apare si o mioza neinfluentata de cocaina;
- mioza demonstreaza respectarea ganglionului ciliar si in consecinta leziunea este
extraorbitara;
- din contra aparitia midriazei atrage atentia asupra unei leziuni intraorbitare cu
prinderea fibrelor de la ganglionul ciliar;
- leziunile de la acest nivel pot fi: infiltrarea sinusurilor sfenoidale, tumori periostotice
luetice sau traumatice, anevrisme etc;
 Sindromul Rollet (sindromul apexului orbital)
- este produs de foarte multe cauze: traumatisme ale orbitei, fracturi craniene, boala
Paget, infectii acute sau cronice ale sinusurilor paranazale etc;
- semnele cardinale ale acestui sindrom sunt:
o Nevralgia din teritoriul nervului oftalmic cu sau fara tulburari obiective de
sensibilitate;
o Pareza de nerv III, IV si VI, in special cu ptoza palpebrala si diplopie;
o Afectarea nervului optic cu scotom central sau ingustarea concentrica a campului
vizual de partea leziunii;
o Exoftalmia apare ceva mai tarziu;
o Musculatura intrinseca poate fi prinsa, de asemenea;
 Sindromul Tolosa-Hunt (oftalmoplegia dureroasa)
- reprezinta o entitate nosologica in care se asociaza oftalmoplegia cu o nevralgie
trigeminala de aceeasi parte;
- criterii pentru diagnosticul de sindrom Tolosa-Hunt:
 Criteriul anatomic – deficitul neurologic este produs prin leziuni la nivelul sinusului
cavernos anterior si al fisurii orbitare superioare; structurile care pot fi implicate includ nervii
oculomotori, nervul oftalmic, fibrele pupilodilatatoare parasimpatice ale perechii III si fibrele
pupiloconstrictoare ale plexului pericarotidian;
 Criteriul etiologic si terapeutic – atingerea formatiunilor amintite este realizata de un
proces inflamtor granulomatos cronic sau benign, care reactioneaza favorabil la
corticoterapie;
- apare in proportii egale la ambele sexe;
- debutul nu este legat de varsta, din copilarie pana in decada a saptea, cu predominanta
la varstele mijlocii;
- debutul poate fi progresiv in cateva zile sau in mai multe etape de-a lungul unei
saptamani;
- semnul de debut cel mai constant este durerea care apare brusc, de obicei cu cateva
zile inaintea oftalmoplegiei, concomitent cu aceasta sau in rare cazuri, la putin timp dupa
instalarea oftalmoplegiei;

- uneori afectiunea debuteaza prin afectarea starii generale, cu febra moderata;

- durerea este unilaterala nedepasind de regula teritoriul nervului oftalmic, rareori
iradiind in hemicraniu;
- durerile sunt severe, continue cu exacerbari paroxistice si insotite de parestezii cu sau
fara tulburari obiective de sensibilitate in teritoriul oftalmicului, uneori in teritoriul nervului
maxilar si exceptional in cel al nervului mandibular;
- oftalmoplegia poate fi de mai multe tipuri:
 Externa completa (o treime din cazuri);
 Atingere extrinseca izolata partial sau totala a perechii III (o treime din cazuri);
 Variate combinatii ale gradelor de atingere a celor trei nervi oculomotori;
- atingerea musculaturii intrinseci este inconstanta (2/3 din cazuri) si variabila: se poate
remarca o midriaza areactiva sau putin reactiva, produsa de lezarea parasimpaticului, o mioza
indusa de lezarea simpaticului sau o atingere mixta care poate fi decelata prin proba colirelor;
- de partea oftalmoplegiei se poate remarca o atingere a nervului optic in grade
variabile cu posibilitatea aparitiei modificarilor fundului de ochi;
- VSH este modetat crescuta, iar examenul LCR poate pune in evidenta o limfocitoza
discreta;
- investigatiile paraclinice exclud orice fel de proces patologic in afa sinusului
cavernos;
- flebografia orbitara poate evidentia in unele cazuri umplerea incompleta a sinusului
cavernos sau obstructia venei oftalmice;;
- simptomele pot dura zile sau saptamani si pot prezenta remisiuni spontane, uneori cu
deficite neurologice reziduale;
- fenomenele pot aparea la intervale de luni sau ani;
- intreaga simptomatologie raspunde favorabil la administrarea corticosteroizilor,
obtinandu-se uneori remisiunea completa in cateva saptamani;
- simptomatologia clinica a sindromului Tolosa-hunt poate fi intalnita si in cadrul altor
sindroame care apar prin afectarea aceleiasi zone topografice si de care trebuie diferentiat,
desi uneori este deosebit de greu:
 Sindromul fantei sfenoidale (Rochon-Duvigneaud);
 Sindromul apexului orbitar (Rollet);
 Sindroamele sinusului cavernos;
 Sindromul de raspantie petrosfenoidala (Jacod);
 Sindromul peretelui extern al sinusului cavernos (Foix);
 Sindromul paratrigeminal Raeder;

 Sindromul Gradenigo;
 Sindromul de clivus Fischer-Brugge;
- oftalmoplegia dureroasa, in afara sindromului Tolosa-Hunt poate fi produsa atat de
cauze generale cat si de cauze locale:
 Cauze generale: diabetul, boli de colgen, disglobulinemii, poliradiculoneuropatii, lues
etc;
 Afectiuni locoregionale: procese expansive, malformatii vasculare, infectii localizate;
2. Paraliziile radiculare (intra- extranevraxiale)
- pot fi intalnite in special in leziuni vasculare, inflamatorii si tumorale ale
mezencefalului;
- datorita relatiilor topografice intranevraxiale apropiate ale fibrelor nervului
oculomotor cu nucleul rosu, substanta neagra, fasciculele senzitive ascendente si fasciculul
piramidal, simptomatologia afectarii perechii a III-a se completeaza cu semne
extrapiramidale si piramidale si cu tulburari de sensibilitate;
 Sindromul interpeduncular (sindromul peduncular ventral)- se caracterizeaza prin
afectarea inegala a ambilor nervi oculomotori comuni si prin semne piramidale bilaterale, de
asemenea inegale;
 Sindromul Benedikt (sindromul tegmental)
- produs de leziuni care includ nucleul rosu, fibrele perechii a III-a care trec prin
nucleul rosu, lemniscul medial, substanta neagra si in unele cazuri fasciculul piramidal;
- clinic se caracterizeaza prin:
 Paralizie ipsilaterala de nerv oculomotor comun;
 Hiperkinezii extrapiramidale, hemipareza si hemihipoestezie controlaterala;
 Se pot asocia paralizii ale miscarilor conjugate ale globilor oculari, cu devierea
acestora de partea opusa leziunii;
 Sindromul Nothnagel (sindromul Claude)
- se caracterizeaza prin paralizia ipsilaterala a perechii III cu ataxie cerebeloasa si
miscari coreoatetozice controlaterale, ca rezultat al lezarii fibrelor oculomotorului comun in
mezencefal, a pedunculului cerebelos sau anucleului rosu;
- principala cauza este tumora de glanda pineala;
 Sindromul Weber (sindromul piciorului pedunculului cerebral)
- produs mai ales de leziuni ischemice vasculare;
- se caracterizeaza prin paralizia ipsilaterala a perechii III si prin hemipareza de partea
opusa leziunii;
- se poate asocia paralizia miscarilor conjugate ale globilor oculari cu devierea acestora
spre partea leziunii;
3. Paraliziile nucleare
- se caracterizeaza prin afectarea musculaturii intrinseci sau extrinseci a ambilor globi
oculari, fie simetric fie asimetric, in conformitate cu reprezentarea muschilor in nucleul
oculomotor comun;
- pentru stabilirea nivelului nuclear al leziunilor va trebui sa avem in vedere ca nucleul
oculomotor inerveaza muschii oculari de aceeasi parte si de partea opusa;
- intrucat complexul nuclear oculomotor ocupa o arie intinsa, de multe ori leziunea
afecteaza numai o parte din el;
- nucleii pentru ridicatorul pleoapei superioare, pentru motilitatea pupilei si pentru
acomodare ocupa pozitii mai indepartate, motiv pentru care sunt cei mai respectati;
- o leziune nucleara produce de obicei grade diferite de paralizii ale muschilor ambilor
ochi;
- in paralizia nucleara de regula reactiile pupilare nu sunt afectate;
- acestor semne de atingere nucleara li se asociaza si semne produse de lezarea
structurilor nervoase invecinate;
 Sindromul Wernicke-Korsakoff
- cuprinde simptomatologia cunoscuta din “poliencefalita hemoragica superioara”
(sindromul Gayet-Wernicke);
- semnele cardinale ale acestui sindrom sunt:
oOftalmoplegia bilaterala in grade diferite;
o Somnolenta;
o Ataxie;
o Nistagmus;
o Delir in faza acuta si stare amnestico-confabulatorie in fazele tardive;
- paraliziile oculomotorilor sunt nucleare incomplete sau complete cu prezenta la peste
50% din cazuri a ptozei palpebrale si existenta unor tulburari pupilare;
- acest sindrom este produs printr-un deficit de tiamina(B1);
 Sindromul Kestenbaum (sindromul periapeductal)
- realizeaza un context clinic constituid dintr-un sindrom Parinaud la care se asociaza
nistagmus disjunctiv, mioclonii oculo-retractorii, tulburari pupilare si pareze nucleare ale
nervilor III si IV;

- in acest sindrom este afectata substanta cenusie periapeductala, nucleii oculomotori si

bandlete longitudinala posterioara;
- leziunile cele mai frecvente sunt de natura infectiosa sau ischemica (ocluzia arterelor
planului posterior al pedunculului retromamilar);
- a fost descris de asemenea sindromul Lyle, o varianta a sindromului Kestenbaum care
se caracterizeaza fie prin paralizie bilaterala de nerv oculomotor comun cu midriaza,
somnolenta si uneori paralizia miscarilor oculare de verticalitate fie spasm de convergenta si
mioza;
- leziunile responsabile de producerea acestui sindrom sunt de natura inflamatorie sau
proliferativa;
- leziunile nucleare ale oculomotorului comun, mai ales cele de natura sifilitica duc la
reducerea tonusului in muschii oculari, in special al ridicatorului pleoapei superioare si in
consecinta la aparitia unei ptoze palpebrale bilaterale;
- in aceste cazuri diferentierea fata de sindromul claude-Bernard-Horner este uneori
dificila;
 Sindromul arterei nucleului oculomotorului comun
- implica afectarea nucleului oculomotor comun, nucleii comisurii posterioare si
conexiunile vestibulo-corticale;
- artera nucelului perechii a III-a pare sa fie ramura a rterei sulcusului lateral, o
anastomoza intre artera cerebeloasa superioara si artera cerebrala posterioara;
 Sindromul Axenfeld, Schurenberg si Rampoldi
- este o manifestare rara caracterizata prin existenta de cicluri cu durata medie de 20 de
secunde in care alterneaza paralizia completa a perechii III cu activitatea exgerata a
musculaturii inervate de acesta (fenomenul ciclic al oculomotorului comun);
- astfel dupa tabloul clinic al paraliziei toatale a nervului iII, urmeaza ridicarea pleoapei
superioare, devierea nazala a globului ocular, mioza si spasm al acomodatiei;
- ciclurile apar automat, miscarile globilor oculari fiind involuntare;
- boala se poate manifesta si frust interesand numai pupila (inegalitate pupilara in
bascula);
- cunoscut si sub denumirea de paralizie ciclica a oculomotorilor acest sindrom nu are
inca o etiopatogenie bine conturata;
IV. NERVUL TROHLEAR
ANATOMIE
- nerv motor ce inerveaza muschiul mare oblic (superior) al globului ocular;
- originea reala a fibrelor motorii se afla in nucleul motor al nervului situat in calota
pedunculara, sub nucleul nervului III;
- corespunde unui plan dus prin coliculii inferiori (CI, tuberculii cvadrigemeni
posteriori);
- nucleul realizeaza conexiuni cu tractul tecto-bulbar, cu fasciculul longitudinal medial,
cu fascicolul cortico-nuclear de ambele parti;
- fibrele plecate din nucleul se indreapta initial in afara, apoi inapoi si, in final,
transversal, trecand linia mediana in partea opusa;
- ele descriu deci o curba pentru a se incrucisa in jurul substantei cenusii periapeductale
cu cele din partea opusa;
- originea aparenta - este in partea posterioara a mezencefalului sub colicului inferiori,
de o parte si de alta a varfului valvului lui Vieussens;
- este singurul nerv cranian care se incruciseaza si iese din trunchiul cerebral in partea
posterioara a acestuia;
- traiect – nervul IV inconjoara pedunculul cerebral, imediat deasupra protuberantei;
- este asezat pe fata superioara a pedunculului cerebelos superior, iar cerebelul il
acopera;
- trece pe fata laterala a pedunculului cerebral, avand in afara mica circumferinta a
cortului cerebelului, iar deasupra bandeleta optica;
- intra in spatiul subarahnoidian;
- aici nervul patetic este asezat intre nervul oculomotor situat inauntrul lui si nervul
oftalmic situat in afara;
- ajunge in sinusul cavernos, in peretele lateral al acestuia, unde este situat initial sub
nervul III si deasupra nervului oftalmic;
- incruciseaza apoi nervul III in traiectul prin peretele sinusului;
- trece prin fanta sfenoidala si intra in orbita, merge pe sub muschiul ridicator al
pleoapei superioare la oblicul mare pe care il inerveaza;
- prezinta doua particularitati anatomice cu implicatii nerifiziologice si clinice:
 Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral pe fata dorsala a acestuia;
 Este singurul nerv periferic ale carui fibre sufera o incrucisare totala;
PARALIZIA NERVULUI PATETIC
- nervul patetic inerveaza muschiul oblic superior;
- palalizia nervului in cazurile recente, se caracterizeaza prin:
 Limitarea sau abolirea miscarii globului ocular in jos si in afara;

 Deviatia globului ocular in sus si usor in afara;

 Deviatia se accentueaza la inclinarea capului spre umarul de partea lezata – semnul
luyi Bielchowsky;
 Pozitie compensatorie – mentonul este coborat, capul este rotat si inclinat spre partea
sanatoasa;
 Diplopie verticala;
 Falsa imagine este inclinata spre cea adevarata;
 Inclinatia creste in privirea temporala deoarece in adductie predomina actiunea
giratorie a muschiului;
 In privirea nazala unghiul de inclinatie scade deoarece in adductie predomina actiunea
de verticalitate (coborare a globului ocular);
- in cazurile vechi ca urmare a hiperfunctiei si hipofunctiei anumitor muschi
simptomatologia clinica este diferita, in comparatie cu paralizia recenta;

ETIOPATOGENIA SI TOPOGRAFIA PARALIZIILOR NERVULUI OCULAR PATETIC

(Arseni)
1. Paraliziile tronculare
- insotesc frevent paraliziile perechii III in sindromul de loja cavernoasa, in sindromul
fantei sfenoidale si in sindromul varfului orbitei;
- in traiectul sau de la baza creierului perechea a IV-a de nervi cranieni este mai putin
expusa proceselor morbide decat perechile III si VI;
- pe de alta parte faptul ca este cel mai subtire dintre nervii oculomotori il face mai vulnerabil
decat ceilalti in meningite si traumatisme craniene;
2. Paraliziile radiculare (intra-, extranevraxiale)
- sunt extrem de rare din cauza traiectului scurt intrapeduncular in comparatie cu al
celorlalti nervi;
3. Paraliziile nucleare
- sunt greu de diferentiat de cele tronculare sau radiculare;
- paralizia nervului patetic asociata cu cea a nervului III de aceeasi parte sau de partea
opusa este de natura nucleara;
- din cauza decusatiei perechii a IV-a in portiunea posterioara a substantei cenusii
periapeductale, leziunea nucleara produce paralizia muschiului oblic mare de partea opusa;
- paralizia bilaterala izolata a nervului patetic indica o leziune nucleara si va trebui
diferentiata de sindromul Magendie-Hertwig;

- sindromul de artera cerebeloasa superioara (sindromul portiunii superioare a

tegmentului) este un sindrom mezencefalic altern constituit din:
o Paralizia perechii IV controlaterale;
o Hemisindrom cerebelos homolateral;
o Hemisindrom senzitiv tip siringomielic, de partea opusa leziunii;
o Se poate asocia cu sindrom Claude-Bernard-Horner ipsilateral si chiar o hipoacuzie sau
surditate;
- leziunile intereseaza pedunculul cerebelos superior, lemniscul medial, lemniscul
lateral, fibrele pupilare si coliculii inferiori;
- nucleul perechii a IV-a mai poate fi implicat in sindromul substantei cenusii
periapeductale si in sindromul tectal produs de leziuni epifizare;

VI. NERVUL OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS)

ANATOMIE
- nerv motor ce asigura inervatia muschiului drept extern;
- originea reala a fibrelor motorii este in nucleul motor situat in calota pontina, in planseul
ventriculului IV la nivelul formatiunii descrise sub numele de “emineneta teres”;
-nnucleul este inconjurat de fibre ale nervului facial care fac aici o potcoava;
- i se mai descrie un nucleu numit paraabducens, care trimite fibre prin fasciculul longitudinal
medial si are rol in miscarea conjugata de lateralitate;
- nucleul nervului oculomotor primeste conexiuni de la fasciculul longitudinal medial, tractul
tectobulbar si tractul cortico-nuclear de aceeasi parte;
- traiect – fibrele plecate din nucleu se indreapta inainte, usor oblic prin punte, strabatand
corpul trapezoid, lemniscul medial, piciorul pontin si ies prin santul bulbo-pontin deasupra
piramidei bulbare;
- aici este originea aparenta a nervului;
- nervul oculomotor extern se indreapta apoi inainte, in sus si in afara, fiind situat in spatiul
subarahnoidian;
- trece printre artera auditiva interna si artera cerebeloasa antero-inferioara, medial avand
trunchiul bazilar;
- isi continua traseul trecand pe marginea laterala a lamei patrulatere, in partea inferioara a
acesteia, pe marginea superioara a stancii temporalului in apropiere de varf, pe sub sinusul
pietros superior si ligamentul sfenopietros;
- intra in sinusul cavernos fiind asezat lateral de artera carotida;
- prin fanta sfenoidala ajunge in orbita si se indreapta lateral spre muschiul drept extern a
carui inervatie o asigura;

PARALIZIA NERVULUI ABDUCENS

- nervul abducens inerveaza muschiul drept extern;
- paralizia nervului abducens este cea mai frecventa din toate paraliziile oculomotorii;
- clinic in paralizia recenta se constata:
 Limitarea sau abolirea miscarii globului ocular in afara;
 Strabism convergent prin actiunea muschiului drept intern;
 Diplopie orizontala si homonima;
 Capul este intors de partea paralizata;

ETIOPATOGENIA SI TOPOGRAFIA PARALIZIILOR NERVULUI OCULOMOTOR

EXTERN (Arseni)
1. Paraliziile tronculare
- Sunt frecvent intalnite in patologia neurologica;
- explicatia consta in faptul ca perechea VI are traseul cel mai lung dintre toti nervii
oculomotori, motiv pentru care este si cel mai expus la leziuni de diferite naturi;
- el este mai vulnerabil in zona in care trece peste stanca temporalului si patrunde in
sinusul cavernos;
- ca si nervul oculomotor comun perechea VI are relatii foarte apropiate cu vasele
sangvine; astfel artera bazilara trece printre cei doi nervi oculomotori esterni, iar artera
cerebeloasa anteroinferioara si artera labirintica il inconjoara din celelalte parti;
- in sinusul cavernos se afla in partea laterala a arterei carotide interne;
- anevrisme sau procese ateroscleroase pot afecta nervul oculomotor extern uneori
bilateral;
- crestera presiunii intracraniene produce frecvent paralizii unilaterale sau bilaterale de
nerv VI;
- mecanismul probabil este compresiunea nervului intre punte si artera bazilara;
- de asmenea este posibil ca deplasearea trunchiului cerebral sa comprime perechea a
VI-a de stanca temporalului;
- paralizia abducensului produsa de cresterea presiunii intracraniene nu poate constitui
un semn pentru localizarea leziunii;

 Sindromul Gradenigo (sindromul varfului stancii temporalului)

- se caracterizeaza prin otita medie acuta supurata, paralizie de VI si nevralgie de
trigemen, de partea afectata;
- daca osteita varfului stancii si reactia menigeala locala, responsabile de producerea
sindromului Gradenigo progreseaza apar si paralizii de nerv oculomotor comun si patetic;
- in unele cazuri se asociaza si sindrom Claude-Bernard-Horner ipsilateral;
- penetrarea unei tumori rinofaringiene la baza craniului poate produce un tablou clinic
asemanator cu cel descris mai sus, cunoscut sub numele de sindrom citelli;
 Sindromul gaurii rupte posterioare (Vernet)
- consta di paralizia de VI, IX, X, XI;
- disfagia si aritmia cardiaca sunt interpretate adesea ca leziuni mediastinale;
 Sindrmul paratrigeminal Raeder
- se caracterizeaza prin nevralgie in teritoriul nervului oftalmic, migrena, sindrom
Claude-Bernard-Horner si paralizia de VI, toate de aceeasi parte cu leziunea;
- leziunea se gaseste in fosa cerebrala mijlocie, in spatiul paratrigeminal, delimitat de
sifonul carotidian si gaura rupta anterioara;
- paralizia perechii VI apare si in sindromul fantei sfenoidale si in cel al varfului
orbitar;
- tumori ale fosei pterigo-palatine produc hipoestezie si nevralgie in teritoriul ramurii II
a nervului trigemen, hiposecretie lacrimala si paralizie a nervului oclumotor extern;
- paralizia cronica a nervului oculomotor extern poate constitui primul semn al unei
tumori in regiunea varfului stancii – sinusul cavernos;

2. Paraliziile radiculare (intra-, extranevraxiale)

- apar cel mai frecvent in leziuni ale portiunii ventrale a protuberantei;
- sindromul Millard-Gubler este produs de leziuni ischemice in teritoriul arterelor
mediane ale arterei bazilare;
- clinic se traduce prin paralizie faciala si de nerv oculomotor extern ipsilateral si
hemiplegie de partea opusa;
- forma clasica a acestui sindrom are unele variante in functie de extinderea leziunii:
 Daca leziunea se intinde postero-lateral si intereseaza nucleul sau radacina principala
a trigemenului, la tabloul clinic amintit se adauga fenomene senzitive de tip algic sau
parestezical hemifetei homolaterale;
 Daca leziunea se intinde numai in directie posterioara si afecteaza panglica lui Reil
realizeaza un sindrom senzitiv altern;
 Daca leziunea se intinde si in directie mediana si cuprinde nervul oculomotor extern
de partea opusa, apare o paralizie sia acestui nerv;
 Daca leziunea se intinde in directia calotei protuberantiale, afecteaza si bandeleta
longitudinala posterioara;

3. Paraliziile nucleare
- sunt in genral rare si apar mai ales impreuna cu afectarea altor structuri de vecinatate;
- astfel, paralizia nucleara de oculomotor extern apare aproape intotdeauna asociata cu
paralizie faciala periferica;
- nucleul perechii VI se afla aproape de centrul pontin pentru privirea ipsilaterala, de la
care o cale de asociatie conduce, prin intermediul bandeletei longitudinale posterioare la
nucleul pentru muschiul drept extern de partea opusa;
- acest centru pontin este adesea afectat de leziunea care intereseaza nucleul
oculomotorului extern, astfel incat pe langa paralizia de muschi drept extern , apare si o
paralizie a privirii laterale de aceeasi parte si deviatia conjugata a globilor oculari de partea
opusa;
- o afectiune limitata la nervul facial si abducens de aceeasi parte si fara paralizia
miscarilor de lateralitate sugereaza o leziune ventrala la marginea inferioara a puntii, unde
acesti doi nervi parasesc trunchiul cerebral foarte aproape unul de celalalt;
- paralizia nucleara bilaterala de oculomotor extern nu este rara din moment ce cei doi
nuclei se gasesc in apropiere;
- concomitent se asociaza paralizia miscarilor de lateralitate si paralizie unilaterala sau
bilaterala faciala periferica;
 Sindromul Gasperini (sindromul dorso-latero-caudal al tegmentului pontin)
- se caracterizeaza printr-un deficit al nervilor cranieni V, VI, VII si VIII de partea
leziunii, tulburari de sensibilitate termo-algezica de partea opusa, deviatia globilor oculari
spre partea sanatoasa si nistagmus care bate de partea leziunii;
 Sindromul raymond (sindromul caudal al protuberantei)
- se caracterizeaza prin paralizia perechii VI de partea leziunii si hemipareza de partea
opusa;