II.

NERVUL OPTIC
- functia sistemului vizual uman este de a crea instantaneu imagini in culori pe un larg evantai al fondului
luminos;
- imaginea este plasata simultan pe foveea ambilor ochi, dand o constructie tridimensionala a obiectului
(stereopsie);
ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- face parte din calea optica ce incepe la nivelul retinei;
- retina derivata din ectoderm poate fi considerata ca o prelungire periferica a sistemului nervos central;
- calea optica este alcatuita dupa modelul general al cailor ascendente din trei neuroni: unul periferic si doi
centrali;
- protoneuronul si deutoneuronul sunt situati in retina unde se afla si receptorul caii optice celulele cu
conuri si bastonase;
Receptorul
- celulele fotoreceptoare sunt neuroni modificati, cu functii specializate, al caror corp celular se gaseste in
al patrulea strat al retinei stratul granular extern;
- celulele vizuale au forma alungita si sunt de doua tipuri: celule cu bastonas si celule cu con;
- densitatea celulelor receptoare pe suprafata retinei este diferita, macula contine exclusiv celule cu conuri,
iar pe masura ce ne departam de macula spre periferia retinei numarul celulelor cu conuri scade si creste
cel al celulelor cu bastonase;
- celulele cu con sunt adaptate pentru perceperea formelor si a culorilor;
- celulele cu bastonase sunt adaptate pentru vederea in lumina slaba si aprecierea diferentelor de
intensitate pe care le poate prezenta lumina;
- celulele receptoare prezinta o prelungire interna care se indreapta spre stratul plexiform extern unde se
termina sub forma unei sfere (celulele cu bastonase) si sub forma unui pedicul (celulele cu conuri);
- celulele fotoreceptoare fac sinapsa cu dendritele celulelor bipolare si cu prelungirile celulelor orizontale
din stratul plexiform extern;
Segmentul de conducere
- protoneuronul caii optice = celula bipolara din stratul granular intern al retinei;
- celulele bipolare sunt neuroni periferici senzitivi asimilabili cu neuronul din ganglionul spinal; acest strat
ar constitui de fapt un ganglion senzitiv desfasurat in grosimea retinei;
- forma celulei este ovoida cu doua prelungiri: una scurta, externa (dendritica) ce face sinapsa cu
prelungirea centrala a receptorului si alta mai lunga, centrala (axonala) ce face sinapsa cu deutoneuronul
caii;
- neuronii bipolari, prin intermediul prelungirilor periferice, fac sinapsa cu mai multe celule cu conuri sau
cu bastonase sau cu ambele tipuri de celule, realizandu-se astfel convergenta impulsurilor;
- prelungirile centrale ale mai multor celule bipolare fac sinapsa cu dendritele unei singure celule
ganglionare, realizandu-se astfel o noua convergenta;
- celulele bipolare sunt de doua tipuri:
- pitice care se gasesc numai in regiunea foveala si fac sinapsa cu un singur con si cu un singur
neuron multipolar, explicand particularitatile functionale ale acestei zone a retinei;
- celule bipolare care se afla situate in restul retinei;
- deutoneuronul caii optice = celula ganglionara, neuronul multipolar din stratul ganglionar al retinei;
- ca si celulele bipolare, celulele ganglionare sunt de doua tipuri: pitice si difuze;

- neuronii multipolari sunt in numar de aproximativ un milion si sunt asezati pe mai multe straturi in
regiunea maculara si intr-un singur strat in rest;
- dupa ce strabat lama criblata, fibrele nervoase ale nervului optic sunt acoperite de mielina, dar nu au
celule SCHWANN si nici strangulatii inelare ca nervii periferici;
- in portiunea prelaminara fasciculele nervoase sunt inconjurate de celule gliale si tesut scleral;
- retrolaminar, in portiunea intraorbitara si intracanaliculara a nervului optic, fasciculele sunt acoperite de
pia mater, arahnoida si dura mater;
- portiunea intracraniana a nervului optic este acoperita numai de pia mater, nervul fiind situat
subarahnoidian, in cisterna optochiasmatica;
- in constitutia nervului optic intra fibre de grosimi diferite si cu functii diferite:
- fibre destinate vederii propriu-zise;
- fibre pentru reflexe vizuale;
- fibre cu originea in coliculul superior, talamusul dorsal si formatiunea reticulata mezencefalica
(FRM) care se termina pe portiunea bazala a celulelor amacrine;
- nervului optic i se descriu mai multe portiuni:
- intraoculara (intrabulbara);
- intraorbitara;
- intracanaliculara;
- intracraniana;
Portiunea intrabulbara
- apare teaca de mielina;
- orificiul de iesire a nervului optic din globul ocular este situat la 4mm intern de polul posterior al
globului ocular; la acest nivel sclera este subtiata si perforata de numeroase orificii formand lama ciuruita
(lama criblata, lamina cribrosa) prin care trec fibrele nervului optic;
Portiunea intraorbitara
- situat in interiorul piramidei musculare si aponevrotice formate din muschii drepti ai globului ocular;
- nu este rectiliniu ci ondulat in forma de S italic cu doua curburi, gratie acestor curburi globul ocular se
poate misca in toate sensurile fara a fi jenat si fara a se produce tractiuni pe nerv;
- este inglobat in tesutul celulo-adipos retrobulbar, fiind in raport cu artera si vena oftalmica si cu
ganglionul ciliar;
- artera si vena centrala a retinei patrund in nerv la aproximativ 10mm de polul posterior al globului
ocular;
Portiunea intracanaliculara
- devine cordon cilindric de 6-8mm lungime;
- artera oftalmica situata infero-extern si intim acolata de nerv ;
- raport cu celulele etmoidale posterioare; sinusul sfenoidal cand este mai pneumatizat intra in contact cu
nervul optic; procesele patologice dezvoltate aici pot afecta nervul optic;
Portiunea intracraniana
- de la orificiul posterior al canalului optic pana la chiasma optica (8-10mm);
- asezat pe cortul hipofizei si pe partea anterioara a fetei superioare a sinusului cavernos;
- inferolateral este in raport cu artera carotida interna (care iese din sinusul cavernos) si cu originea arterei
oftalmice;
- in sus vine in raport cu spatiul perforat anterior si cu aria olfactiva mediala;
- artera cerebrala anterioara il incruciseaza pe fata superioara;
- se gaseste situat in cisterna optochiasmatica;

- fibrele care intra in constitutia nervului optic formeaza urmatoarele fascicule:

- direct ce contine fibre din partea temporala a retinei;
- incrucisat fibrele se decuseaza la nivelul chiasmei, contine fibrele din partea nazala a retinei;
- macular format din fibrele ce vin de la nivelul maculei ; unele fibre sunt directe, iar altele
incrucisate; incrucisarea are loc la nivelul chiasmei; se divide in doua fascicule: nazal si temporal;
- semilunar format din fibrele cele mai externe ale retinei nazale;
Chiasma optica
- lama de substanta alba in forma de X;
- la unghiurile sale anterioare vin cei doi nervi optici, iar de la cele postero-laterale pornesc bandeletele
optice;
-inclinata de sus in jos si dinapoi inainte;
- raporturi:
cranial lama terminala;
caudal tuber cinereum si infundibulul;
intre lama terminala si chiasma, ventriculul al treilea trimite o prelungire, recesul optic;
lateral substanta perforata anterioara si artera carotida interna;
- are o fata antero-superioara care ia parte la formarea planseului ventriculului III;
- fata postero-inferioara se gaseste pe cortul hipofizei, imediat inapoia santului optic al sfenoidului;
- majoritatea fibrelor chiasmei sunt aferente, dar au fost descrise si fibre eferente;
- de la unghiurile posterolaterale ale chiasmei pornesc doua cordoane de substanta alba care se numesc
tracturi optice sau bandelete optice;
Bandeleta optica are in componeneta:
fibre directe de la hemiretina temporala homolaterala;
fibre nazale (incrucisate) de la hemiretina nazala controlaterala;
fibre maculare directe si incrucisate;
- tractul optic inainte de a ajunge la corpul geniculat lateral (CGL) se imparte in doua ramuri (radacini):
- o ramura interna, subtire care se termina in corpul geniculat medial, iar prin intermediul bratului
conjunctival posterior (bratul coliculului inferior) ajunge in coliculul inferior (CI);
- o ramura externa ale carei fibre se termina in corpul geniculat lateral (CGL), in coliculii superiori
(tubercul cvadrigemen anterior), in pulvinar, in nucleii pretectali si in hipotalamus (posibil si in alte
formatiuni);
- al treilea neuron al caii optice se afla in corpul geniculat lateral (CGL) unde se mentine o reprezentare
topografica punct cu punct a retinei;
- proiectia se face pe nucleul dorsal principal al corpului geniculat lateral (CGL);
- la nivelul corpului geniculat lateral (CGL) sosesc si fibre ce pleaca din cortexul cerebral striat (occipital),
din formatiunea reticulata mezencefalica (FRM), de la nucleii talamici mediali;
- toate aceste fibre au o actiune de facilitare a transmisiei informatiei vizuale prin dezinhibitia neuronului
de releu;
- axonii neuronilor din nucleul principal dorsal al corpulului geniculat lateral (CGL) impreuna cu fibre din
pulvinar formeaza radiatiile optice ale lui Gratiolet;
Zona de proiectie corticala
- in lobul occipital, aria 17 striata, in jurul santului calcarin;
- pe campul 17 cadranele retiniene superioare se proiecteaza pe buza superioara, cele inferioare la nivelul
buzei inferioare, ambele in treimea anterioara a ariei 17;
- regiunea perimaculara se proiecteaza in treimea mijlocie a ariei striate 17, iar cea maculara in treimea
posterioara;
3

- zona corticala maculara este de o mie de ori mai mare decat cea retiniana;
- la nivel cortical occipital impulsurile sosite pe calea optica geniculata sunt transformate in senzatii
vizuale binoculare si tridimensionale;
- ariile vizuopsihice si vizuognozice inconjoara aria 17 (vizuosenzoriala) si sunt reprezentate de aria 18
(aria parastriata) si de aria 19 (aria peristriata);
Sistematizarea cailor optice
-calea optica vizuala poate fi sistematizata astfel:
a. calea optica ascendenta (geniculata, sistemul geniculo-striat, neovizual) cu rol in recunoasterea
obiectului; descrisa anterior;
b. calea optica extrageniculata;
c. calea optica descendenta, cu rolul de a controla transmisia informatiei vizuale de la nivelul
retinei si al corpulului geniculat lateral(CGL);
- controlul retinian se efectueaza prin fibre cu originea in:
coliculul superior (coliculul cvadrigemen anterior);
talamusul dorsal;
formatiunea reticulata mezencefalica (FRM);
- la nivelul corpulului geniculat lateral (CGL) transmisia informatiei vizuale este controlata
prin fibre ce pornesc din cortexul occipital striat, formatiunea reticulata mezencefalica
(FRM) si nucleii talamici mediali;
d. calea optica extrageniculata o parte din fibrele tractului optic nu abordeaza corpulul geniculat
lateral(CGL), ci se dirijeaza spre alte structuri anatomice;

EXPLORAREA CLINICA SI ELECTROFIZIOLOGICA A

ANALIZATORULUI VIZUAL
- in clinica se examineaza:

- acuitatea vizuala;
- campul vizual;
- fundul de ochi;
- metode electrofiziologice: - electroretinografia (ERG);
- electrooculografia(EOG);
- potentiale evocate vizual (PEV);
ACUITATEA VIZUALA
- se examineaza cu ajutorul tabelelor optotip;
- se cerceteaza pentru fiecare ochi separat;
- AV=d/D;
CAMPUL VIZUAL
- prin camp vizual se intelege spatiul perceput de un ochi mentinut intr-o pozitie fixa;
- camp vizual - monocular;
- binocular spatiul vazut simultan cu ambii ochi, este format din suprapunerea celor doua
campuri monoculare in portiunea lor nazala;
- campul vizual a fost impartit in 4 cadrane:
- 2 temporale superior si inferior pentru retina interna, nazala;
- 2 nazale superior si inferior pentru retina externa, temporala;
- prin examinarea campului vizual se urmareste stabilirea limitelor periferice ale acestuia, evidentierea
scotoamelor atat din aria vizuala centrala cat si din cea periferica;
- perimetrul cu cupola GOLDMANN - periferic;
- campimetrul BJERRUM central;
EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI
- cu oftalmoscopul;
- dilatarea pupilei cu homoatropina 1%;
- in cazul cand pupila poate oferi date aupra evolutiei bolii sdr de HIC cu fenomene de angajare, TCC
etc se va evita dilatarea pupilei;
- se examineaza atat partea centrala cat si cea periferica a retinei;
- in partea centrala se analizeaza papila, macula si vasele retiniene;
- papila nervului optic are in mod normal forma rotunda sau ovalara, contur pastrat, culoare galbuie,
discreta decolorare temporala, o excavatie crateriforma in centru;
- la papila ne intereseaza forma, culoarea, conturul, o eventuala proeminenta sau excavatie;
- macula este situata extern si inferior fata de papila, este lipsita de vase, are culoare rosie si prezinta un
punct stralucitor in centru foveea centralis;
- vasele retiniene artere si vene;
- venele sunt mai groase, mai uniform colorate si converg catre papila;
- arterele sunt mai subtiri, se vad sub forma a doua linii paralele separate de o dunga alba;
- artera centrala a retinei se imparte, in cele mai multe cazuri, intr-o ramura superioara si alta
inferioara, fiecare divizandu-se intr-un ram nazal si unul temporal;

ELECTRORETINOGRAFIA(ERG)
- metoda de inscriere grafica a potentialului de actiune retinian, declansat sub actiunea unui stimul
luminos;
- graficul obtinut se numeste electroretinograma;
-ERG pe ochiul adaptat la lumina ERG statica;
- in cursul adaptarii la intuneric ERG dinamica;
- cu stimulare structurata;
ELECTROOCULOGRAFIA (EOG)
- metoda de investigare electrofiziologica cu ajutorul careia se inregistreaza potentialul de actiune retinian;
- traseul obtinut se numeste electrooculograma;
POTENTIALE EVOCATE VIZUAL (PEV)
- se numeste potential evocat activitatea electrica a unei zone de proiectie corticala, declansata prin
stimularea receptorului senzorial corespunzator;
- in cadrul PEV se stimuleaza retina si se culege potentialul electric de la nivel occipital;
- influxul nervos de la nivelul retinei parcurge nervul optic, chiasma cu fibrele directe si incrucisate,
tractul optic, corpul geniculat lateral, radiatiile optice si ajunge la nivel occipital;
- cand se stimuleaza un ochi se inregistreaza atat homolateral cat si heterolateral datorita fibrelor care se
incruciseaza la nivelul chiasmei;
- macula trebuie sa fie cel putin partial indemna cand se determina PEV;
- se pot inregistra concomitent ERG si PEV si cu o aparatura mai noua ERG-EEG-PEV;
- inregistrand simultan ERG si PEV se poate calcula timpul retino-cortical;
- timpul retino-cortical este timpul scurs intre debutul iluminarii si raspunsul occipital;
- undele alfa sunt grafoelemente ce apar pe EEG si au o frecventa de 8-12c/s;
- orice excitatie, in special cea luminoasa, produce disparitia ritmului alfa, cunoscuta in EEG ca reactie
de oprire; aceasta mai apare la zgomot, stimuli verbali etc;
- excitatiile vizuale produc in momentul deschiderii ochilor o disparitie sau o diminuare a amplitudinii si o
crestere a frecventei prin ritmul beta;
- reactia de oprire se instaleaza dupa o perioada de latenta;
- stimulii vizuali au timpul de latenta cel mai scurt;
- reactia de oprire sau blocajul ritmului alfa este un criteriu valoros de apreciere a integritatii caii optice;
- PEV pot fi induse prin stimuli luminosi nestructurati (flash) sau structurati (pattern);
- PEV prin stimuli luminosi structurati poate fi:
- stimulare cu inversarea modelului (pattern reversal) fie in tabla de sah fie cu grile,
inversandu-se la anumite intervale de timp si generand astfel PEV;
- stimularea intregului camp vizual sau partiala a unui hemicamp;
- stimulare luminoasa modulata sinusoidal;
- stimulare cu foveea mascata;
- PEV prezinta modificari in diferite afectiuni, reprezentand astfel o metoda de investigatie importanta
privind viteza de conducere de-a lungul cailor optice, dar si calitatea acestei conduceri fara a constitui
insa teste specifice pentru o anumita boala;
- in practica neurologica se foloseste stimularea luminoasa intermitenta;

SEMIOLOGIA CAILOR OPTICE

TULBURARILE ACUITATII VIZUALE (AV)

- ambliopie diminuarea AV;
- nictalopie diminuarea AV in cursul zilei;
- hemeralopie diminuarea vederii crepusculare; poate fi cauzata de intoxicatia cronica cu alcool,
nicotina, hipovitaminoza A;
- discromatopsia deficitul AV pentru culori acest deficit este congenital si intereseaza cel mai frecvent
AV pentru rosu si verde ca in daltonism, dar poate fi si castigat;
- cecitate sau amauroza pierderea AV;
- tulburarile AV sunt date de leziuni la nivelul polului anterior ocular, al retinei, al nervilor optici sau al
cortexului vizual;
Cecitatea periferica
- lezarea nervului optic uni- sau bilateral produce abolirea acuitatii vizuale;
- pentru diagnostic este necesara eliminarea afectiunilor oftalmologice care produc pierderea vederii (deci
ex oftalmologic);

Cecitatea corticala
- spre deosebire de cea periferica se datoreste lezarii celor doua arii striate, ariile 17;
- comparativ cu cecitatea periferica in care exista modificari ale fundului de ochi (FO) si reflexul
fotomotor (RFM) este abolit, in cecitatea corticala FO este normal, iar RFM este prezent, deoarece fibrele
pupilo-motorii parasesc tractul optic inainte de a ajunge la ganglionul geniculat, iar leziunea in cazul
cecitatii corticale este occipitala;
- reflexele psiho-optice de urmarire, de fixare, atractie vizuala sunt absente, nistagmusul optokinetic de
asemenea, iar clipitul la amenintare nu se produce;
- in cele mai multe cazuri bonavul nu-si recunoaste deficitul de vedere; este orb pentru propria-i orbire;
- cecitatea corticala se asociaza cu tulburari psihice, mai ales, apatie si lipsa de initiativa, halucinatii
vizuale, dezorientare temporo-spatiala, tulburari de memorie indeosebi pentru memoria topografica;
- halucinatiile vizuale sunt elementare si se pare ca datorita prezentei lor, bolnavul are senzatia ca vede;
- o alta explicatie ar fi ca excitatia vizuala ajunge la scoarta pe alte cai, posibil calea optica secundara;
- ex complementare, EEG, PEV sunt necesare pentru diagnostic;
- pe EEG se poate vedea disparitia ritmului alfa, absenta reactiei de oprire, iar la stimulare luminoasa
intermitenta nu apar modificarile cunoscute;
- PEV in cecitatea corticala pot fi de aspect normal, dar cu latenta crescuta; in unele cazuri s-a semnalat
absenta raspunsului la nivel cortical;
- evolutia cecitatii corticale este in functie de etiologie;
- in cazurile de etiologie vasculara deficitul poate sa persiste sau sa se remita partial;

- ca etiologie, cecitatea corticala este produsa in cele mai multe cazuri prin leziuni vasculare;
-alte etiologii: TCC, procese inlocuitoare de spatiu, encefalite, encefalopatii infantile, intoxicatii cu oxid
de carbon, stop cardiac, uremie, accidente anestezice, procese inflamatorii, degenerative, demielinizante
(adrenoleucodistrofia);
- factorul principal care determina simptomatologia este anoxia-hipoxia cerebrala;
! diferentiere de alte tipuri de cecitate:
aspect normal al fundului de ochi;
pastrarea reflexului pupilar la lumina;
Cecitatea monoculara tranzitorie (amauroza fugace)
- episod tranzitor si nedurereos de pierderea vederii la un ochi;
- recidiva este frecventa;
- amauroza fugace este un semn clinic frecvent, proba unei ischemii retiniene tranzitorii, de obicei asociata
cu o stenoza a carotidei interne ipsilaterale sau unei embolii retiniene;
- in anumite cazuri etiologia acestui simptom nu poate fi identificata;
- episodul de cecitate se instaleaza rapid in 10-15 secunde si este descris ca o umbra care cade incet si fara
durere asupra CV pana cand ochiul este afectat complet;
- amputatia CV poate sa aiba si o progresie ascendenta;
- cecitatea dureaza de la cateva secunde pana la cateva minute, uneori timp mai indelungat, apoi dispare
lent si uniform;
- recuperarea vederii se face in sensul opus pierdeii acesteia;
- uneori exista numai o diminuare globala a vederii si nu o pierdere completa sau un deficit localizat la
ochiul interesat;
- numerosi pacienti care au prezentat amauroza fugace in raport cu o stenoza carotidiana au avut si
episoade tranzitorii de hemipareza controlaterala;
- pierderea vizuala tranzitorie care acompaniza migrena clasica este diferita ea debuteaza adesea prin
straluciri luminoase deformate (fotopsii) sau linii intrerupte in zig-zag (aspect de fortificatie sau
teichopsie) care traverseaza campul vizual timp de mai multe minute, lasand scotoame sau amputatii
hemianopsice;
- pacientii migrenosi se pot plange de o cecitate monoculara, dar examenul arata de obicei deficite
bilaterale si homonime, adica interesand jumatatile corespondente ale CV;
- in migrena zisa bazilara, unde semnele neurologice apartin teritoriului trunchiului bazilar, tulburarile
vizuale tranzitorii pot ocupa totalitatea celor doua campuri vizuale;
- cauze de pierdere tranzitorie a vederii (Adams):
adolescent si tanar
o migrena;
o nevrita optica;
o edemul papilar;
o sdr anticorpilor antifosfolipidici si LES;
o compresiuni tumorale asupra nervului optic;
o arterita Takayasu;
o neuroretinita virala;
o idiopatic;
adult
o stenoza sau disectie carotidiana;

o
o
o
o
o

embolie retiniana;
ateromatoza arterei centrale a retinei;
arterita temporala (dupa 55 de ani);
glaucomul;
edemul papilar;

MODIFICARILE CAMPULUI VIZUAL (CV)

- Scotom
- Ingustarea concentrica a CV
- Hemianopsiile
SCOTOMUL
- constituie o zona mica insulara de pe suprafata CV in care bolnavul nu vede;
- exista un scotom fiziologic care reprezinta proiectia papilei in CV si care in conditii normale nu este
sesizabil;
- scotomul fiziologic sau pata oarba a lui MARIOTTE este situat in CV intre 12-15;
- la nivelul papilei lipsesc straturile celulare si impresiile vizuale nu sunt percepute;
- in afara scotomului fiziologic exista scotoame patologice care se datoresc unei interesari retiniene sau a
fibrelor nervoase in caile de conducere;
- scotomul patologic se poate clasifica:
- dupa traducerea subiectiva: pozitiv si negativ;
- dupa intensitate: relativ si absolut;
- scotomul pozitiv este perceput de bolnav sub forma unei pete oarbe cu contur mai mult sau mai putin
precis, de obicei este urmarea unei leziuni retiniene sau a unei opacitati in mediile optice;
- scotomul negativ este decelabil la perimetrie si exprima o leziune lent progresiva;
- scotomul relativ se caracterizeaza printr-o diminuare a sensibilitatii retinei (localizata);
- prezenta unui scotom relativ arata perturbarea fenomenelor de integrare laterala a neuronilor de la nivelul
celulelor ganglionare ale retinei sau ale corpului geniculat;
- scotomul absolut - insensibilitatea retiniana este totala, orice perceptie este abolita;
- prezenta unui scotom absolut arata o dezaferentare a unui grup de neuroni si corespunde unei intreruperi
a conductibilitatii optice situata intre celulele ganglionare ale retinei si cele din corpul geniculat lateral;
- datorita rezistentei pe care o are axonul la procesele infectioase, toxice, anoxice sediul cel mai frecvent
este la nivelul celulelor ganglionare;
- in functie de pozitia pe care o ocupa in CV, scotomul poate fi central sau periferic;
-scotomul central se intinde pana la 10, cel paracentral 10-30, iar cel periferic peste 30;
- scotomul periferic nu atinge limita (periferica) a CV decat uneori in evolutie;
- scotomul central traduce afectarea maculei, a fasciculului macular sau a cortexului occipital;
- scotomul central are forma rotunda cu diametrul de 5-10;
- scotomul este paracentral cand este vecin cu punctul de fixatie si nu duce la pierderea totala a vederii;
- cand scotomul este vecin cu pata oarba a lui Mariotte se numeste paracecal;
- atunci cand este prinsa pata oarba si punctul de fixatie scotomul se numeste centrocecal;
- scotomul central poate fi uni sau bilateral;
- scotomul central unilateral exprima fie o leziune corio-retiniana maculara, vizibila la oftalmoscop fie o
suferinta a fasciculului macular care nu intotdeauna are o expresie oftalmoscopica;
- scotomul unilateral poate fi dat de o leziune a nervului optic inflamatorie, compresiva, ischemica;
- scotomul central bilateral este produs de o leziune prechiasmatica, de lob occipital bilateral;
10

- se poate intalni scotom bilateral in arahnoidita optochiasmatica, boala lui Leber, in urma unor boli
infectioase sau in cadrul bolilor eredo-degenerative, in neuropatiile toxice axiale etc;
- scotoamele centrale pot fi de tip:
-hemianopsic homonim;
- hemianopsic heteronim;
- de jonctiune;
- scotoamele centrale hemianopsice heteronime bitemporale - determinate de o leziune localizata la
chiasma, pe marginea ei posterioara, acolo unde se incruciseaza fibrele maculare;
- la cele homonime leziunea este pe bandeleta optica sau la nivelul polului occipital, deci retrochiasmatic;
- scotomul de jonctiune scotom central hemianopsic la ochiul de partea leziunii, asociat cu un deficit
temporal superior controlateral in ancosa sau un scotom central unilateral de o parte si cvadranopsie
temporala superioara de partea opusa;
- locul de contact al nervului optic cu chiasma optica se numeste jonctiunea lui TRAQUIAR;
- fibrele maculare vin in contact la acest nivel cu genunchiul anterior al fibrelor nazale inferioare de partea
opusa;
- scotomul arciform este urmarea lezarii fibrelor care inconjoara retina maculara;
- are forma unui arc de cerc, intinzandu-se de la papila pana la meridianul orizontal;
- atunci cand se intalnesc doua astfel de scotoame ia nastere unul inelar;
- scotomul arciform, din punct de vedere topografic este inclus in scotoamele periferice;
- scotoamele periferice, fara leziuni corio-retiniene care sa le justifice, au o semnificatie neurologica
asemanatoare hemianopsiilor;
- in migrena este citata scotomul scintilant;
- modificatile CV periferic pot fi de tip cuneiform, situatie in care defictul are forma unui evantai ce
porneste de la pata oarba si se intinde spre periferie;
- deficitul cuneiform nu este specific pentru o anumita etiologie;
- diferitele neuropatii transverse pot realiza in evolutie un astfel de deficit;
- in caz de neuropatie optice ischemica anterioara (NOIA) apar amputari sectoriale ale CV, in functie de
sediul arterelor ciliare posterioare obliterate;
INGUSTAREA CONCENTRICA A CAMPULUI VIZUAL (CV)
- inseamna diminuarea suprafetei CV de la periferie spre centru;
- cand deficitul este accentuat si sunt afectate ambele CV, bolnavul vede doar in regiunea maculara,
realizandu-se asa-zisa vedere tubulara, ca prin luneta;
- acest deficit al CV poate fi cauzat de glaucom, leziuni retiniene, leziuni bilaterale ale cortexului occipital
etc;
- stramtorarea CV poate fi regulata sau neregulata (de cele mai multe ori);
- o stramtorare concentrica regulata este rar de cauza organica, de cele mai multe ori fiin vorba de
simulari;
HEMIANOPSIA
- pierderea AV a unei jumatati de CV la fiecare ochi;
- denumirea hemianopsiei se face dupa hemicampul vizual in care pacientul nu vede si nu dupa partea de
retina afectata;
- dupa topografia deficitului, hemianopsiile sunt de mai multe feluri:
- hemianopsii homonime: dreapta, stanga;
- hemianopsii heteronime: bitemporale, binazale;

11

- hemianopsii altitudinale: superioara, inferioara;

- hemianopsia de cadran;
Hemianopsii homonime (HH)
- sunt deficite ale CV care intereseaza hemicampurile drepte sau stangi pentru ambii ochi (hemicampul
temporal pntru un ochi si hemicampul nazal pentru celalalt ochi);
- indica o leziune unilaterala, inapoia chiasmei la nivel de bandeleta optica, de ganglion geniculat lateral,
de radiatii optice ale lui Gratiolet sau de arie 17;
- aceasta leziune este opusa ca sediu hemianopsiei homonime;
- hemianopsia homonima dubla se instaleaza in doi timpi;
- poate fi completa sau poate fi pastrata doar vederea maculara;
- este produsa prin leziuni retrochiasmatice bilaterale simetrice sau asimetrice (de exemplu radiatiile
optice de o parte si cortexul occipital de cealalta parte);
- hemianopsiile homonime prin lezarea bandeletei optice sunt relativ rare;
- pot fi congruente daca este afectat tractul in totalitate, dar cel mai adesea sunt incongruente;
- deficitul intereseaza atat vederea periferica cat si pe cea maculara;
- se pot insoti de decolorare papilara in segmentul temporal al retinei ipsilaterale si in segmentul nazal al
papilei controlaterale;
- clasic se punea mare pret pe reactia hemianopsica a lui Wernike abolirea reflexului fotomotor la
proiectarea unui fascicul luminos in jumatatea nefunctionala a retinei, dar din punct de vedere practic
proiectarea este dificila;
- hemianopsiile homonime prin leziuni geniculate sunt rare, incongruente si se pot insoti de atrofie
papilara partiala temporala de o parte si nazala de cealalta parte, reflexele pupilare fiind normale;
- hemianopsiile homonime prin afectarea radiatiilor optice au simptomatologie in functie de topografia
leziunii;
- daca sunt interesate in totalitate rezulta o hemianopsie completa cu pastrarea vederii maculare;
- respectarea vederii maculare nu si-a gasit inca explicatie;
- atunci cand afectarea radiatiilor optice este incompleta, deficitele de CV sunt adesea incongruente;
-leziunile parietale inferioare intereseaza fibrele superioare ale radiatiilor optice si determina deficite
homonime in cadranul inferior; cele temporale produc defict homonim in cadran superior prin prinderea
fibrelor inferioare; sunt de fapt cvadranopsii homonime superioare sau inferioare;
- leziunile situate mai posterior in lobul temporal determina hemianopsie homonima congruenta cu sau
fara crutare maculara;
- hemianopsiile homonime occipitale se datoresc interesarii ariei 17 unilateral;
- vederea maculara este respectata, deoarece fibrele maculare se proiecteaza pe polul lobului occipital;
- leziunile occipitale sunt responsabile si de alte modificari ale CV: amputarea semilunei temporale,
cvadranopsii homonime superioare sau inferioare, scotoame centrale hemianopsice;
- cauzele principale ale hemianopsiilor homonime sunt vasculare, tumorale, traumatice;
- hemianopsiile homonime de etilogie vasculara sunt cele mai frecvente;
- pot fi produse de AVC ishemice sau hemoragice;
- in cazul AVC ischemice - 3 artere pot fi in cauza:
coroidiana anterioara;
silviana;
cerebrala posterioara;
- hemianopsiile homonime prin obliterarea arterei coroidiene anterioare
- a. coroidiana anterioara este ramul terminal cel mai subtire al a. carotide interne;

12

- vascularizeaza printre altele bandeleta optica si corpul geniculat lateral;

- ar fi prin excelenta ramul principal de irigatie al tractului optic;
- ramuri din cerebrala posterioara participa la irigatie;
- obliterarea partiala sau totala a a. coroidiene anterioare duce la instalarea unei simptomatologii
caracterizate prin hemiplegie spastica predominant la membrul inferior, hemihipoestezie globala,
hemianopsie homonima, miscari hemibalice;
- simptomatologia se poate remite;
- uneori obstructia arteriala nu are expresivitate clinica;
- stenoza de a. carotida interna se manifesta uneori prin semne caracteristice ischemiei a. coroidiene
anterioare;
- se impune investigarea paraclinica a sistemului carotidian;
- hemianopsiile homonime prin obliterarea arterei silviene
- radiatiile optice sunt irigate in marea lor majoritate de a. cerebrala medie sau a. Silviana, partea
posterioara a fasciculului inferior fiind irigat de cerebrala posterioara;
- interesarea teritoriului superficial sau total de irigatie al a. Silviene produce pe langa semne neurologice
caracteristice teritoriului de vascularizatie si emisferului interesat, hemianopsie homonima;
- in comparatie cu tumorile cerebrale, AVC produc mai rar cvadranopsii;
- hemianopsiile homonime prin obliterarea arterei cerebrale posterioare
- cortexul occipital striat este irigat de a. cerebrala posterioara, dar se pare ca la vascularizarea zonei de
proiectie maculara participa si silviana;
- modificarile de CV sunt polimorfe;
- cand leziunea este bilaterala se poate ajunge la cecitate corticala;
- de multe ori simptomatologia este tranzitorie atat din punct de vedere clinic cat si paraclinic;
- o interesare bilaterala a ariei 17, primitiva sau in doi timpi, cu pastrarea vederii maculare, realizeaza
hemianopsia homonima dubla;
- hemianopsiile de cauza tumorala au in general o instalare progresiva;
- instalarea poate fi si brutala atunci cand in interiorul tumorii se produc degenerari necrotice, hemoragice
si volumul tumorii creste brusc;
- modificarile CV sunt in functie de sediul procesului expansiv;
- tumorile profunde temporale determina initial cvadranopsie, cele temporale posterioare produc
hemianopsie homonima, iar cele de pol temporal nu produc modificari de CV;
- TCC pot produce deficite de CV prin mecanism direct sau ca urmare a interesarii caii optice prin procese
secundare inflamatorii si vasculare posttraumatice;
Hemianopsii heteronime
- pot fi bitemporale sau binazale;
Hemianopsiile heteronime binazale
- deficite ale CV care intereseaza ambele campuri nazale;
- ca frecventa, urmeaza dupa cele homonime si bitemporale;
- sunt produse de leziuni la nivelul partilor externe ale nervilor optici unde se afla fibrele directe sau
leziuni la nivelul marginilor laterale ale chiasmei;
- se pot produce si in doi timpi in cadrul proceselor expansive lateroselare: prin compresiunea marginii
laterale a chiasmei apare amputarea hemicampului nazal homolateral, ca urmare a impingerii si deplasarii
chiasmei este comprimata si cealalta margine laterala si produce amputatia CV nazal (la ochiul
controlateral tumorii); se realizeaza astfel hemianopsie binazala;

13

- de obicei acest tip de hemianopsii sunt insotite in evolutie de atrofie optica primitiva partiala sau de
edem papilar in functie de localizarea tumorii;
- de obicei craniofaringioamele determina edem papilar;
- cauzele hemianopsiilor binazale sunt multiple;
- cele mai frecvente sunt tumorile (67%) si arahnoiditele optochiasmatice;
- tumorile subtentoriale, juxtaselare, intraventriculare determina aparitia hemianopsiei binazale;
- tumorile corticale si gliomul de chiasma pot fi de asemenea la originea acestor hemianopsii (mai rar);
- anevrismele carotidei interne, ateroscleroza vaselor poligonului lui Willis sunt citate printre cauzele
hemiaopsiei binazale;
- etiologia traumatica este mai rara;
Hemianopsiile heteronime bitemporale
- deficitul este de partea ambelor campuri temporale si indica o leziune a fibrelor nazale care se
incruciseaza la nivelul chiasmei;
- pot fi simetrice sau asimetrice in functie de sediul leziunii;
- pot fi totale, dar si partiale, in acest caz manifestandu-se sub forma da cvadranopsii;
- daca procesul tumoral se dezvolta infrachiasmatic se produce initial o cvadranopsie temporala
superioara, iar daca procesul este situat suprachiasmatic apare mai inai o cvadranopsie temporala
inferioara;
- etiologia tumorala este cea mai frecventa;
- s-au citat:
gliomul de chiasma;
adenoamele hipofizare;
craniofaringiomul;
meningioamel olfactive, de tubercul selar, de jug sfenoidal, de aripa mica a sfenoidului;
mai rar, pinealoamele ectopice, colesteatoamele, anevrismele supraclinoidiene;
- dintre cauzele netumorale se pot lua in considerare arahnoiditele optochiasmatice, sdr se sa goala, TCC
(mai rar), procese infectioase specifice gome, tuberculoame (mai rar);
Hemianopsiile altitudinale
- deficite ale campului vizual care intereaza partea superioara sau inferioara a acestuia (la ambii ochi);
- s-a descris hemianopsie altitudinala superioara produsa prin afectarea fibrelor retiniene inferioare, iar cea
inferioara este datorata interesarii fibrelor retiniene superioare;
- in regiunea chiasmatica hemianopsie altitudinala este determinata de compresia fibrelor optice prin
procese ca:
anevrisme ale comunicantei anterioare;
meningiame frontale;
tumori hipofizare;
arahnhoidita;
chisturi arahnoidiene;
- mai poate fi produsa prin leziuni retrochiasmatice, in special occipitale;
- cauza cea mai frecventa este cea vasculara, dar si alte etiologii sunt posibile (tumorala, traumatica);
- hemianopsiile altitudinale prin leziune chiasmatica si retrochiasmatica trebuie deosebite de deficitele
campimetrice produse prinb leziuni anterioare: glaucom, ischemia acuta a capului nervului optic, nevrita
optice etc;

14

Hemianopsia de cadran
- apare in leziunile chiasmatice si retrochiasmatice, cel mai frecvent in leziunile occipitale;
- acestea sunt de fapt cvadranopsii;
- pot fi homonime, dar si in diagonala;
- hemianopsia in diagonala apare mai ales in leziunile occipitale;
- se poate spune ca procesul patologic care afecteaza calea optica determina deficite sistematizate ale CV;
- deficitele CV pot fi evolutive sau neevolutive;
- pentru a aprecia evolutia, CV trebuie repetat;
- exista criterii pur perimetrice care pot indica evolutia procesului patologic;

MODIFICARILE FUNDULUI DE OCHI (FO)

- retina este irigata de artera carotida interna printr-o ramura a ei numita artera oftalmica;
- examinarea arterelor retiniene poate da indicatii asupra modificarilor pe care le prezinta vasele cerebrale;
- din punct de vedere neurologic un deosebit interes il prezinta edemul papilar si atrofia optica;
Edemul papilar
2 tipuri de edem papilar:
o pur fara atingere primitiva a fibrelor optice, deci fara alterarea functiei vizuale;
o acompaniat cu atingerea primitiva a fibrelor optice si tulburari ale functiei vizuale;
Edemul papilar pur
- descoperit cu ocazia unui examen oftalmoscopic;
- semne functionale:
AV este normala mult timp, ea se altereaza tardiv, atunci cand apare atrofia optica;
AV poate fi perturbata cand edemul cuprinde macula;
Se semnaleaza eclipse vizuale atribuite comprimarii chiasmei de catre ventriculul III destins,
compresiei nervului optic in canalul osos sau unor tulburari circulatorii tranzitorii in zona
distala a nervului optic;
- marirea petei oarbe, integritatea CV periferic si modificarile CV tardive sunt caracteristice pentru edemul
papilar pur;
- in evolutia edemului papilar se deosebesc 4 stadii:
I stadiul de debut, se caracterizeaza prin hiperemia papilei, stergerea marginilor papilare initial
nazal, apoi superior si inferior, sectorul temporal fiind ultimul interesat; marginile papilei sunt usor
proeminente, venele sunt discret turgescente; primele modificari oftalmoscopice apar la 5 zile de la
debutul stazei papilare si se datoresc tumefierii axonilor;
II de edem manifest, staza florida, conturul papilei este sters, excavatia centrala fiziologica a
disparut, papila proemina putand ajunge pana la 8-9 dioptrii (3 dioptrii=1mm), retina peripapilara
este infiltrata, venele apar dilatate sinuoase, avand o tenta intunecata, metalica; arterele sunt
sinuoase; hemoragiile si exudatele completeaza tabloul oftalmoscopic;
III de edem cronic; daca HIC a fost inlaturata se constata o regresie a edemului papilar; la 8-10
zile de la inlaturarea cauzei proeminenta papilei regreseaza; hemoragiile si exudatele dispar in 3-4
saptamani;
IV de atrofie optica poststaza, atrofie optica secundara, papila e decolorata, de culoare albcenusie cu marginile neregulate, AV scade progresiv, iar CV se reduce de la centru spre periferie;
- ca forme particulare ale edemului papilar s-au descris:
o Edemul papilar acut;
-

15

o
o
o
o

Edemul papilar unilateral;

Edemul papilar concomitent cu atrofia optica;
Staza papilara asociata cu hemoragii retino-vitreene;
Sdr. FOSTER-KENNEDY;

Edemul papilar acut

- edemul papilar pur din HIC se instaleaza in general lent;
- primele semne oftalmoiscopice apar dupa aproximativ 5 zile de evolutie a HIC;
- in tumorile de fosa posterioara, in dilatatiile mari ale ventriculului III, in tumorile chiasmatice, in
degenerescenta chistica sau hemoragica din tumora, edemul papilar se poate instala in cateva ore;
Edemul papilar unilateral
- in general edemul papilar pur din HIC este bilateral;
- cand este unilateral trebuie gandit la situatii in care staza papilara (din HIC) nu se poate manifesta
bilateral;
- astfel existenta unei atrofii optice unilaterale impiedica apritia stazei papilare datorita absentei
axoplasmei din fibrele nervului optic atrofiate si, in aceasta situatie, nu mai apre tumefierea axonilor si
tulburarea circulatorie;
- modificarile structurale diferite ale celor doua papile, anomalia venei centrale a retinei la intrarea in
nervul optic, anomaliile anatomice ale sinusului transvers, tromboza venei centrale a retinei, tromboza
unilaterala a sinusurilor durale sunt cauze care pot sta la baza instalarii edemului papilar unilateral;
- anumite afectiuni orbitare pot provoca aparitia stazei unilaterale;
- se admite in general ca o compresiune anterioara a nervului optic produce edem papilar, iar una
posterioara duce la aparitia atrofiei optice;
- tumorile orbitare sunt cauza cea mai freecventa a edemului papilar pur; in aceste cazuri pe langa edem
papilar se constata exoftalmie, limitarea miscarilor globului ocular, tulburari vizuale prin afectarea
nervului optic;
- HIC asimetrica, cu valori diferite in cele doua parti ale cavitatii craniene, induce aparitia mai precoce a
stazei de partea unde este mai accentuata;
- hipotonia oculara intarzie aparitia semnelor oftalmoscopice ale HIC;
Edemul papilar concomitent cu atrofia optica
- in unele cazuri in care se instaleaza atrofia optica, iar procesul nu este complet, poate sa apara edemul
papilar, ce se evidentiaza la nivelul zonelor care nu au ajuns in stadiul de atrofie;
- tumorile selare, mai putin craniofaringiomul pot crea o astfel de simptomatologie oftalmoscopica;
Staza papilara asociata cu hemoragii retino-vitreene
- descrisa in hemorafia subarahnoidiana (HSA);
- in HSA, aspectul FO poate fi normal, dar pot exista si modificari de tipul edemului papilar sau chiar
staza asociata cu hemoragii retino-vitreene;
- aparitia modificarilor oftalmologice in evolutia unei HSA constituie un semnal de alarma pentru
neurolog;
Sdr. FOSTER-KENNEDY
- asociaza:

16

o Atrofie optica primitiva, unilaterala, prin compresiunea nervului optic, de catre un proces
tumoral de vecinatate;
o Anosmie ipsilaterala produsa prin interesarea nervului olfactiv;
o Edem papilar pur la ochiul controlateral prin HIC;
- este destul de rar;
- etiologia este de cauza tumorala si netumorala;
- in 2/3 din cazuri este produs de tumori frontale bazale, meningiom de sant olfactiv si al aripii mici
sfenoidale, rar prin tumori de etaj mijlociu;
- a fost descris rar si in procese expansive de fosa posterioara, nervul optic fiind comprimat prin distensia
ventriculului III sau/si prin edem cerebral;
- poate fi afectat in aceste cazuri nervul optic opus si atunci se poate vorbi de sdr. Foster-Kennedy
inversat;
- etiologia netumorala a fost descrisa in 1/3 din cazuri: arahnoidita optochiasmatica, ateroscleroza, cauze
vasculare;
- avand in vedere ca de cele mai multe ori este determinat de procese inlocuitoare de spatiu, la
simptomatologia descrisa in sdr Foster-Kennedy se pot asocia si alte semne: prin compresiunea lobului
frontal pot apare tulburari psihice caracteristice, reflexe patologice specifice lobului frontal, ataxie
frontala, sdr piramidal controlateral;
- pseudosindrom Foster-Kennedy-Larmande bolnav cu o neuropatie optica retrobulbara la un ochi care
ajunge in faza de atrofie optica primitiva si dezvolta o tumora, la celalalt ochi face staza papilara prin HIC;
- glaucomul poate produce atrofie optica unilaterala, iar prin HIC apare staza papilara controlaterala;
- neuropatia optica ischemica anterioara (NOIA) determina atrofie optica primitiva si daca se asociaza
staza pailara controlaterala poate simula un sindrom Foster-Kennedy;
- nu trebuie confundat cu neuropatiile optice bilaterale in care evolutia este inegala;
Patogenia edemului papilar
- staza fluxului axoplasmic este una din teoriile acceptate;
- cresterea presiunii LCR duce la cresterea presiunii in tecile nervului optic (spatiul subarahnoidian
comunica cu cel al nervului optic) si se produce astfel o tulburare in scurgerea fluxului axoplasmic rapid si
lent la nivelul lamei criblate; staza fluxului axoplasmic determina tumefierea axonilor, ce comprima
venele si se produce astfel staza circulatorie;
Etiologia edemului papilar
- HIC cea mai frecventa cauza a edemului papilar este determinata de procese inlocuitoare de spatiu, mai
corect procese expansive intracraniene (PEIC);
- Arseni intelege prin PEIC orice proces inlocuitor de spatiu, indiferent de natura sa: tumori, revarsate
sangvine (hematoame), malformatii vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese,
tuberculoame, gome), parazitare, pseudotumori;
- unele medicamente: corticoizii, tetraciclina, acidul nalidixic, indometacinul, vitamina A, nucleatul de
perhexilina, anticonceptionalele determina HIC benign;
- edemul papilar pur poate fi intalnit in unele afectiuni generale: boli virale, bacteriene, unele intoxicatii
endogene si exogene, avitaminoze, boli metabolice, carentiale, alergice;
- s-a atras atentia asupra encefalopatiei paraneoplazice care poate fi confundata cu o metastaza cerebrala;
- boli ale aparatului cardio-vascular, ale glandelor endocrine, renale, hematologice, colagenoze pot
determina prin diverse mecanisme patogenice aparitia edemului papilar;
- dupa puctii lombare si rahianestezie este posibila instalarea stazei papilare;

17

- unele tumori medulare pot evolua cu sdr de HIC;

- scleroza multipla, poliradiculonevritele pot sta la originea edemului papilar;
- sdr pseudotumoral a fost citat si in hemoragia subarahnoidiana, tromboza venlor cerebrale, tromboza
sinusurilor durei mater, tromboza de carotida, arterioscleroza cerebrala, encefalopatia hipertensiva,
craniostenozele si malformatiile articulatiei cervico-occipitale pot determina edem papilar;
- TCC se pot insoti de edem papilar cu instalare precoce atunci cand determina o hemoragie meningee;
aparitia tardiva a edemului papilar este urmarea unei complicatii (hematom);
- HTA se poate insoti de edem papilar in formele grave;
- cauza cea mai frecventa a HIC o constituie tumorile cerebrale;
- ~60% din tumorile cerebrale provoaca edem papilar, iar dintre acestea procesele subtentoriale sunt
responsabile de HIC in aproximativ 755 din cazuri;
- prezenta HIC este conditionata de sediul de dezvoltare a procesului tumoral, dar si de natura acestuia,
care conditioneaza viteza de crestere a tumorii;
- tumorile maligne se insotesc de HIC mai frecvent si mai precoce decat cele benigne;
- tumorile situate in fosa cerebrala posterioara meduloblastoame, ependimoame antreneaza rapid HIC
in comparatie cu tumorile unghiului pontocerebelos;
- tumorile supratentoriale glioame, metastaze se manifesta prin edem papilar mai precoce decat
meningioamele;
- tumorile situate in etajul anterior al bazei pot produce sdr Foster-Kennedy;
- varsta pacientului conditoneaza si ea precocitatea instalarii semnelor de HIC: astfel la copii prin
dehiscenta suturilor si la varstnici prin atrofie corticala HIC poate sa apara tardiv;
- abcesele si parazitozele pot produce edem papilar mai ales in anumite localizari (fosa posterioara,
intraventricular - parazitozele);
- malformatiile vasculare expansive sun responsabile de edem papilar (pe langa alte manifestari);
- edemul papilar pur poate fi produs de procese patologice care se dezvolta la nivelul orbitei;
- edemul papilar poate rareori sa apara si in tumorile spinale (oligodendroglioame) si in
poliradiculonevrite (mecanism necunoscut) (Adams);
- alte cauze de edem papilar (Adams):
Boli respiratorii cronice cu hipercapnie;
Cancere cu infiltratie meningeala;
Malformatii arteriovenoase durale;
Malformatii cardiace congenitale cianogene;
Policitemia
Edemul papilar acompaniat
- fibrele nervului optic sunt primitiv afectate, functia vizuala este rapid si intens afectata (a se vedea
papilita);
- papilita = neuropatie optica edematoasa;
Diagnosticul diferential al stazei papilare
- edemul inflamator al nervului optic (papilita = sindromul anterior juxtabulbar);
o In edemul papilar exista semne fizice, fara semne functionale, spre deosebire de papilita
unde exista semne fizice cu semne funtionale;
o In papilita pe langa modificarile oftalmoscopice, sunt prezente si cele functionale:
acuitatea vizuala scade uneori pana la cecitate;

18

 vederea colorata este alterata constant, descriindu-se o discromatopsie in ax verderosu;

CV este ingustat concentric, uneori in sectoare, alteori sunt prezente si scotoame;
o In staza papilara din HIC, AV este pastrata mult timp (scade cand se instaleaza atrofia
optica), spre deosebire de papilite in care AV este precoce si brutal afectata;
- drusenul papilar;
- membrana epipapilara;
- unele tumori ale papilei;
- congestia simpla a papilei;
- coroidita juxtapapilara;
- obliterarea venei centrale a retinei;
- neuropatia optica anterioara;
Atrofia optica
- atrofia optica = traducerea oftalmoscopica si functionala a degenerescentei celulelor ganglionare si a
axonilor lor sechele ale atingerii cailor optice pregeniculate;
- patogenie:
o Lezarea unui axon printr-un anumit mecanism (zdrobire, compresie, sectionare, anoxie)
determina degenerescenta lui in portiunea proximala sau distala a leziunii;
o Mecanisme:
Degenerescenta walleriana, anterograda, ascendenta degenerescenta axonului de
la locul leziunii spre distal;
Degenerescenta retrograda, descendenta degenerescenta partii proximale, spre
centrul celular;
Degenerescenta mixta anterograda si retrograda;
- clasificare:
Primitive cu contur papilar pastrat la care simptomatologia procesului patologic ce a dus la
atrofia papilei a trecut neobservata;
Secundare cu contur papilar sters la care simptomatologia procesului patologic care a
determinat instalarea atrofiei optice a fost sesizabila;
- din punct de vedere patogenic atrofiile optice sunt clasificate in:
Ascendente mecanismul patogenic este degenerescenta ascendenta;
o Se intalnesc in intoxicatia cu alcool etilic si metilic, in glaucom, in obliterarea arterei
centrale a retinei, in retinite, in corioretinite, degenerescente retiniene;
Descendente mecanismul patogenic este cel de degenerescenta retrograda;
o Procesele compresive ale nervuluiu optic, neuropatiile optice, traumatismele pot
produce atrofie optica prin acest mecanism;
Mixte la care se intrica cele doua mecanisme;
- in functie de localizarea atrofiei (ce depinde de procesul patologic):
o Unilaterale;
o Bilaterale;
Simetrice;
Asimetrice;
- au mai fost clasificate in:

19

o Atrofii optice cu excavatie la paloarea papilei se asociaza o excavatie mai mult sau mai
putin accentuata;
Se intalnesc in maladia von Graefe si in hipertonia oculara prelungita;
o Atrofii optice fara excavatie
Castigate;
Ereditare
- simptomatologie
aspect oftalmoscopic
- in atrofia optica primitiva papila are conturul net, este palida de culoare alba, portelanoasa sau galbuie,
uneori cu tenta cenusie;
- in atrofia optica secundara conturul papilei este sters, neregulat, papila fiind de culoare alb-cenusie;
- atrofia optica secundara este ultimul stadiu de evolutie a edemului papilar pur, dar si papilitele sunt la
originea atrofiei optice secundare;
- in boala von Graefe a fost descrisa atrofia papilei optice cu contur net (primitiva), dar la paloarea papilei
se asociaza o excavatie mai mult sau mai putin accentuata;
functii vizuale
o acutatea vizuala
- este dependenta de interesarea fasciculului macular;
- daca acesta nu este afectat, vederea este normala, dar pe masura afectarii lui de catre procesul patologic
ce determina atrofia optica se ajunge la cecitate;
o campul vizual
- avand in vederea ca atrofia optica este determinata de lezarea caii vizuale la nivel pregeniculat, procesul
patologic poate fi localizat la nivelul nervului optic, chiasmei optice sau al bandeletei;
- modificarile CV ar fi deci determinate de topografia leziunii:
scotoame de diverse tipuri, ingustarea concentrica a CV in leziunile nervului
optic;
hemianopsii homonime in leziunile bandeletei optice;
hemianopsii heteronime binazale, bitemporale in leziunile chiasmei;
- procesele patologice care afecteaza chiasma optica pot determina o multitudine de deficite ale CV;
o vederea colorata
- atunci cand se poate examina releva o discromatopsie in ax rosu-verde, dar in final se poate ajunge la
acromatopsie;
investigatii electrofiziologice
o potentiale evocate vizual (PEV) sunt modificate in ceea ce priveste amplitudinea si
latenta;
o electroretinograma (ERG) este normala in caz de degenerescenta descendenta si
modificata in caz de degenerescenta ascendenta (walleriana);
o electrooculograma este alterata in aceeasi maniera ca si ERG;
- etiologie:
- neuropatiile optice inflamatorii, toxice, unele boli neurologice;
- HIC determina in evolutie atrofie optica secundara;
- Traumatismele nervului optic, ale chiasmei sau ale bandeletei optice determina atrofie optica de
cele mai multe ori primitiva;
- Compresiunile nervului optic, bandeletei si chiasmei produc in general atrofie optica primitiva;

20

PATOLOGIA NERVULUI OPTIC

1. Neuropatii optice
- neuropatie optice = afectiune acuta sau cronica, de etiologie diversa, care produce lezarea primitiva a
fibrelor nervului optic intr-o portiune oarecare a traseului;
- se insotesc de scaderea AV, modificari ale CV, iar papila poate sa prezinte sau nu modificari;
- exista aproape intotdeauna un deficit pupilar aferent relativ (DPAR) asociat cu o leziune unilaterala sau
asimetrica a nervului optic;
a. Neuropatia optica juxtabulbara si retrobulbara (papilita)
- debutul poate fi acut sau cronic;
- simptomatologia este unilaterala sau bilaterala;
- AV scade brusc in formele acute si progresiv in cele cronice;
- afectarea AV este conditionata de gravitatea interesarii fasciculului macular;
- vederea colorata este constant modificata; cand se poate examina, se evidentiaza o discromatopsie in ax
rosu-verde de tip II;
- se pot intalni modificari ale CV caracteristice afectarii nervului optic scotoame, ingustarea concentrica
a CV;
- pupila poate fi in midriaza de partea afectata, iar RFM alterat (diminuarea si intarzierea contractiei
pupilei);
- PEV sunt modificate in sensul cresterii latentei si diminuarii amplitudinii;
- papila este de aspect normal in neuropatia optica retrobulbara;
- in cea juxtabulbara este caracteristic edemul papilar;
- evolutia poate fi favorabila sau defavorabila in functie de etiologie;
- functia vizuala se poate ameliora in aproximativ 3 sau 4 saptamani, putand ramane mici scotoame in CV;
- recidivele pot fi frecvente, iar atingerea ochiului sanatos este posibila;
- cand sechelele functionale persista, se constata in evolutie instalarea atrofiei optice secundare, in cazul
neuropatiilor juxtabulbare;
- in fata unui tablou de papilita trebuie sa precizam factorii etiopatogenici prin investigatii sistematice si
minutioase:
Infectii locale oculare (iridociclite, coroidite, plagi perforante infectate ale globului oclular);
Sinuzite (anterioare sfenoidale si etmoidale posterioare);
Afectiuni inflamatorii ale urechii medii;
Focare dentare;
Osteite;
Amigdalite;
Infectii generale (scarlatina, variola, febra tifoida, , difterie, gripa, reumatism, tifos exantematic);
Scleroza multipla;
Meningo-encefalite;
Infectii virale neurotrope (oftalmoneuromielita, boala Devic; encefalomielite demielinizante;
herpes zoster; encefalite; meningite acute de diverse naturi;);
b. Neuropatii optice inflamatorii
- de cele mai multe ori acute, unilaterale;
- pot realiza mai multe tablouri clinice;
- s-au descris:

21

Neuropatii izolate:
- De tip juxtabulbar;
- De tip retrobulbar;
- Neuropatii acompaniate:
- Uveopapilite;
- Neuropapilipte;
- Neuroretinite;
- Uveomeningonevraxite;
- mecanismul patogenic este diferit, fiind conditionat de etiologia procesului patologic;
- etilogie:
- Infectii bacteriene:
o Encefalitele, menigitele si meningoencefalitele bacteriene sunt responsabile de producerea
neuropatiei optice;
o Frecvent nervul optic este afectat in sifilis si tuberculoza;
- Infectii virale:
o In cursul infectiei virale apritia neuropatiei optice este conditionata de capacitatea patogena
neurotropa a virusului si de rezistenta organismului;
o Au fost semnalate neuropatii optice in infectia cu:
Virusul citomegalic;
Virusul coriomeningitei limfocitare;
Virusul parotiditei epidemice;
Virusul rujeolei;
Virusul rubeolei;
Virusul varicelei;
- Parazitozele
o Toxoplasmoza;
o Leptospiroza;
o Onacercoza;
o Oncocercoza;
o Infectia cu toxocara canis;
o Leshmanioza;
- Micozele
o Aspergiloza;
o Actinomicoza;
o Criptococoza;
o Candidoza;
- la cazurile cu imunitate deprimata si la toxicomani candida albicans produce interesari corio-retiniene,
vitreene si papilare;
- afectiunile amigdaliene inflamatorii, dentare granuloame apicale, osteite radiculare, pulpite cronice si
sinuzitele sunt citate printre cauzele neuropatiei optice;
- de multe ori neuropatia optica a fost modalitatea de debut a sclerozei multiple;
- toate procesele inflamatorii localizate la nivelul globului ocular pot provoca neuropatie juxtabulbara;
c. Neuropatii optice toxice

22

- substantele incriminate in etiologia neuropatiei optice sunt numeroase, dificil de clasificat, mecanismul
patogenic fiind controversat in multe cazuri;
Alcoolul etilic si tutnul
Neuropatie optica de tip retrobulbar cu interesarea predominat a fibrelor maculare;
Sunt afectati neuronii din retina (degenerescenta ascendenta);
Neurologic: semne de neuropatie periferica (alcoolica) si tulburari psihice;
Alcoolul metilic
Intoxicatia acuta este grava, uneori mortala, in functie de doza ingerata;
Semnele clinice apar destul de rapid (ore, zile);
AV scade brusc, putandu-se ajunge la cecitate;
Datorita interesarii fasciculului macular, scotomul central este mare;
La nivelul retinei sunt lezate celulele ganglionare;
Papila optica prezinta edem si hemoragie;
In intoxicatia cronica AV scade progresiv;
Toxicele industriale
Plumbul
Intoxicatia cu plumb este frecventa;
In forma cronica simptomatologia este de neuropatie retrobulbara, iar in cea acuta
discul optic prezinta edem papilar;
In intoxicatia acuta asociaza dureri abdominale, diaree, encefalopatie toxica cu sdr
de HIC;
Caracteristica este anemia cu aparitia eritrocitelor cu granulatii bazofile,
coproporfirinuria;
Insecticidele organofosforice determina neuropatie retrobulbara; intoxicatia poate fi
mortala (in functie de doza);
Mercurul, sulfura de carbon, solventii organici, anilina, taliul provoaca neuropatie toxica;
sunt afectate predominant fibrele maculare;
Subtantele halucinogene (LSD) determina scaderea marcata a AV cu scotom central; avand
in vedere scotomul central se poate trage concluzia ca sunt afectate predominant fibrele
maculare;
Medicamente
Chinina, antihelminticele, emetina, derivatii salicilici, arsenicul (produsi terapeutici)
lezeaza in special fibrele periferice, prin fenomene de ischemie vasculara;
Maleatul de perhixilina, cloramfenicolul, tetraciclina, corticoizii, imunodepresoarele,
contraceptivele orale, acidul nalidixic provoaca HIC benign;
Etambutolul poate actiona prim mecanism direct sau indirect; determina o scadere a
concentratiei zincului care se gaseste in cantitate crescuta la nivelul structurilor oculare, in
special la nivelul neuronilor ganglionari; cand concentratia oligoelementului scade sub o
anumita valoare apare neuropatia optica;
Izoniazida, inhibitorii monoaminooxidazei produc rar neuropatii;
Antimitoticele vincristina au fost mentionate in etiologia neuropatiei toxice;

23

Antisepticele intestinale clioquinolul (sau derivatii lui) pot produce neuropatie optica
retrobulbara cu atrofie optica primitiva in evolutie, la care se asociaza semne neurologice:
neuropatie periferica si tulburari sfincteriene; sunt posibile si semne piramidale;
Toxicele endogene
Cea mai frecventa neuropatie optica din aceasta categorie este cea diabetica; patogenia este
controversata; se pare ca ar fi totusi o neuropatie ischemica;
Neuropatia din cursul graviditatii;
Neuropatia din timpul ciclului menstrual;
d. Neuropatia optica in afectiunile demielinizante
- neuropatia optica este destul de frecventa in cazul encefalitelor (encefalomielitelor) demielinizante;
Scleroza multipla

Neuropatie retrobulbara cel mai frecvent sau juxtabulbara

Leziunile chiasmatice si retrochiasmatice au fost de asemenea citate;

Neuromielita optica Devic

asocierea neuropatiei optice juxtabulbare cu mielita acuta la adultii tineri;

au fost mentionate paralizia miscarilor conjugate ale globilor oculari, neuropatia

retrobulbara, afectarea nervilor II, IV, VI;
Panencefalita sclerozanta subacuta

Neuroinfectie virala lenta, in care predomina afectarea substantei albe subcorticale;

Modificarile oculare preced in unele cazuri simptomele neurologice;

Edem al discului optic, atrofii papilare;

Encefalitele si encefalomielitele demielinizante pot apare in cursul virozelor eruptive: rujeola,
rubeola, varicela si dupa vaccinarea antirabica si antivariolica; poate fi intalnita si neuropatia
optica;

e. Neuropatii optice in cursul afectiunilor generale

Lupus eritematos;
Sarcoidoza;
Hipertiroidie;
Avitaminoza B;

f. Neuropatii optice ischemice

Neuropatii optice ischemice cronice
o Simptomatologia evolueaza lent progreiv;
o Mecanismul patogenic poate fi mixt: ischemic si blocaj al transportului axonal;
o In evolutie se ajunge la atrofie optica;
Neuropatii optice ischemice acute
o Neuropatia optica ischemica anterioara (NOIA)
- afectiune a varstei adulte, >40 de ani;
- cele doua sexe sunt afectate in mod egal;
- ischemia acuta a capului nervului optic apare ca urmare a ocluziei uneia sau mai multor ramuri ale
sistemului arterial ciliar scurt posterior;
- acest sistem arterial reprezinta suportul vascular al papilei;

24

- transportul axoplasmatic ortograd este blocat la nivelul lamei criblate din cauza necrozei;
- axonii se tumefiaza, iar in final se ajunge la edem papilar;
- AV poate sa scada brusc sau progresiv;
- CV este modificat caracteristic: deficitul altitudinal inferior, arciform, central asociat sau nu cu
stramtorari concentrice;
- discromatopsie in ax rosu-verde;
- edem ischemic, alb al papilei;
- pot fi prezente hemoragii, exudate si modificari ale traiectului vaselor retiniene;
- etiologie: arterioscleroza si boala Horton;
- alte etiologii: boli hematologice, infectioase, boli vasculare sistemice, colagenoze, boala Takayasu, cauze
oculare contuzii, operatii pentru cataracta, glaucom etc;
o Neuropatii optice ischemice posterioare
- simptomatologie clinica asemanatoare, dar lipseste edemul papilar;
o Ocluzia arterei centrale a retinei
- cecitate brutala;
- papila apare initial normala;
- retina este infarctizata, apare o paloare cu accentuarea petei maculare rosu inchis;
- in atingerile unilaterale ale nervului optic este necesar sa eliminam o cauza vasculara sau tumorala
(gliom de nerv optic, neurofibromatoza Recklinghausen, meningiom, metastaze);
g. Neuropatia optica ereditara Leber
- transmitere materna prin ADN mitocondrial;
- atinge in special pacientii de sex masculin;
- caracterizata prin pierderea rapida a vederii centrale la adultul tanar;
- cei doi ochi sunt atinsi simultan sau succesiv;
- examenul CV arata initial un scotom central, apoi rapid celco-central;
- fundul de ochi arata:
Microangiopatie telangiectazica peripailara;
Edem al stratului fibrelor nervoase peripapilare;
Absenta difuziunii plecand de la papila sau regiunea peripailara la angiografia cu fluoresceina, cu
sunturi arterio-venoase in zona arterelor telangiectazice;
2. Nevrita optica
- survine la 20-30 de ani;
- atinge mai frecvent femeile decat barbatii;
- afectiune demielinizanta primitiva;
- de obicei unilaterala;
- scadere brutala a AV, cu diminuare brutala a CV;
- durere oculara accentuata de miscarile oculare;
- in faza acuta nervul optic este normal (nevrita optica retrobulbara) in 2/3 din cazuri si papila este
edematiata (nevrita optica anterioara sau papilita) in 1/3 din cazuri;
- printre pacientii cu nevrita optica acuta jumatate prezinta leziuni cerebrale de demielinizare la IRM;
- prognosticul ocular este foarte bun chiar in absenta tratamentului, dar persista in general anomalii
reziduale (ale vederii colorate, ale campului vizual sau ale sensibilitatii la contrast);

25

- tratamentul nevritei optice acute idiopatice sau demielinizante cu prednison oral in dozele standard in
monoterapie nu este indicat, caci accentueaza riscul aparitiei episoadelor ulterioare de nevrita optica
(Popa);
- tratamentul cu metilprednisolon iv (1g/zi, 3 zile) continuat cu o scurta corticoterapie orala nu pare sa
creasca riscul de recurenta si, in comparatie cu abtinerea terapeutica, accelereaza recuperarea AV;
- totusi metilprednisolonul nu amelioreaza decat foarte putin vederea la 6 luni;
- indicatia terapeutica trebuie individualizata;
- interesul aplicarii tratamentului este cu atat mai mare cu cat scaderea AV este mai accentuata;
Cauze de neuropatie optica unilaterala (Adams)
Afectiuni demielinizante Scleroza multipla
Neuroretinite post infectioase sau virale
Ischemice
Ateroscleroza
Arterita granulomatoasa cu celule gigante
Arterita sifilitica
Parainfectioase (?)
Tromboza de sinus cavernos
Infectiile de sinusuri paranazale
Toxine si droguri
Metanol
Etambutol
Cloroquina
Streptomicina
Clorpropamid
Cloramfenicol
Tiagabine
Linezolid
Infliximab
Sidenafil
Derivati de ergot etc
Carentiale
Deficit de B12
Deficit de tiamina sau vitamine de grup B (ambliopia alcool-tutun)
Forme nutritionale epidemice (?) (Cuba, Jamaica)
Ereditare
Atrofia optica juvenila autosomal dominanta
Boala Leber etc
Compresive
si Meningiom de aripa a sfenoidului sau de sant olfactiv
infiltrative
Metastaze la nivelul nervului optic sau chiasmei
Gliom de nerv optic (neurofibromatoza tip I)
Atrofie optica dupa edem papilar de lunga durata
Apoplexie sau tumori pituitare
Oftalmopatie tiroidiana
Sarcoidoza
Anevrisme gigante
Limfoame
Granulomatoza Wegener
Neuropatia optica indusa de radiatii
3. Traumatismele nervului optic

26

- nervul optic poate fi interesat in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale prin mecanism direct sau
indirect;
- leziunile nervului optic realizeaza tablouri clinice diferite in functie de topografia leziunii;
- in segmentul intrabulbar, agentul vulnerant poate leza papila (si tesuturile inconjuratoare), cecitatea
instalandu-se imediat, cu prognostic functional grav; astfel de cazuri sunt rare;
- leziunile nervului in orbita se produc prin mecanism direct sau indirect (fracturi orbitare); deficientele de
CV sunt in functie de gradul de suferinta a nervului optic;
- uneori simptomatologia clinica poate fi a sindromului de varf de orbita;
- in segmentul intracanalicular nervul optic poate fi lezat atat prin mecanisme directe, cand agentul
vulnerant penetreaza si afecteaza canalul si nervul, dar mai ales prin mecanisme indirecte;
- AV poate sa scada brusc ajungandu-se la cecitate sau progresiv;
- modificarile CV sunt polimorfe;
- papila este normala imediat dupa traumatism, in evolutie poate ajunge la atrofie optica;
- ca mecanisme patogenice se pot retine:
Compresiunea nervului in canal;
Dilacerarea lui sau/si a tecilor;
Ischemie prin spasm sau prin ruptura vaselor nutritive;
4. Tumorile nervului optic
- procesele tumorale ce afecteaza nervul optic pot fi primitive sau secundare;
- in portiunea intraoculara
au fost citate tumori vasculare, facomatoze, tumori pigmentare,
retinoblastoame, glioame, metastaze etc;
- in tumorile vasculare au fost incluse:
Hemangiomul cavernos tumora vasculara situata in straturile interne ale retinei; transmiterea
bolii se face autosomal dominant;
Microangiopatia Leber-Coats se caracterizeaza prin existenta de anevrisme miliare si retinita
hemoragica si exudativa;
Hemangiomul capilar sau boala von Hippel-Lindau este incadrat in grupa facomatozelor, datorita
existentei hemangioblastoamelor care pot fi situate in retina maladia von Hippel, in retina si
cerebel - maladia von Hippel-Lindau; afectiunea este ereditara cu transmitere autosomal
dominanta; localizarea cerebeloasa este mai frecventa si determina simptomatologie de fosa
posterioara;
- din facomatoze fac parte:
- Neurofibromatoza Recklinghausen la nivelul retinei si papilei s-au descris formatiuni
tumorale; boala este caracterizata prin semne oculare, cutanate, neurologice si viscerale;
- Scleroza tuberoasa Bourneville la nivelul retinei s-au descris formatiuni facomatoase;
- Maladia Sturge-Weber se caracterizeaza prin semne cutaneo-mucoase, neurologice,
radiologice si oculare; ca semne oculare s-au descris glaucomul congenital si exoftalmia;
opacitatile corneene si cristaliniene fac imposibil examenul oftalmoscopic; cand este
posibil se constata atrofie optica;
- Tumorile pigmentare ale papilei nervului optic sunt de mai multe tipuri melanoame
simple, maligne etc; oftalmoscopic se constata aspectul de tumora neagra;
- Meatastazele la nivelul papilei sunt rare; au fost semnalate metastaza carcinomatoase si
sarcomatoase;
- in portiunea intraorbitara nervul poate fi alterat atat prin procese tumorale de vecinatate cat si prin
tumora primitiva gliom sau meningiom de nerv optic;
27

- gliomul de nerv optic se poate dezvolta la nivelul portiunii intraorbitare, expansiunea anterioara duce la
edem papilar, cea posterioara duce la atrofie optica de tip primitiv;
- 80% din tumorile orbitare sunt glioame;
- AV scade, cu apritia ulterioara a unei exoftalmii unilaterale, ireductibile, nepulsatile;
- CV: scotom central;
- in cazul in care tumora se extinde in evolutie spre chiasma optica pot apare si alte modificari;
- meningioamnele sunt tumori benigne care se dezvolta in leptomeninge sau pahimeninge;
- clinic aceeasi simptomatologie cu gliomul, dar exoftalmia precede scadea AV;
- in portiune intracraniana tumorile nervului optic sunt in special glioame si meningioame;
- tumorile de vecinatate selare, paraselare pot comprima nervul;
- anevrismele carotidei interne, comunicantei anterioare, arahnoiditele optochiasmatice pot comprima
nervul in aceeasi portiune;

PATOLOGIA CHIASMEI OPTICE

- procesele patologice care afecteaza chiasma optica determina modificari ale CV de tipul: hemianopsii
homonime, heteronime, altirudinale, deficite in diagonala, cvadranopsii;
- din punct de vedere topografic s-au descris 4 sindroame: chiasmatic, prechiasmatic, laterochiasmatic si
retrochiasmatic;
Sindromul chiasmatic
- sunt incadrate in acest sindrom deficitele perimetrice determinate de compresiunea partii mediale a
chiasmei;
- caracteristic pentru leziunea mediala este hemianopsia bitemporala;
- atunci cand chiasma este comprimata in partea anterioara, de jos in sus, se produce cvadranopsie
bitemporala superioara; deficitul se poate extinde si la cadranul inferior rezultand hemianopsie
bitemporala; tumorile hipofizare pot produce o astfel de simptomatologie;
- compresiunea mediala a chiasmei se sus in jos este urmata de aparitia unui deficit cvadranopsic
bitemporal inferior;
- leziunile mediale posterioare pot determina aparitia unui scotom central (prin interesarea fibrelor
maculare care decuseaza la acest nivel);
- in sindromul chiasmatic papila nervului optic este initial de aspect normal, dar pe masura ce
compresiunea se accentueaza apare atrofia optica;
- edemul papilar a fost mai rar semnalat;
- etiologia cea mai frecventa este cea tumorala;
- procesele tumorale pot fi localizate:
Intraselar adenoame hipofizare, craniofaringiom;
Suraselare craniofaringiom, meningiom,tumori si dilatatii ale ventrivulilui III, chisturi
epidermoide, chordoame etc;
- tumorile de baza pot determina sindrom chiasmatic;
- leziunile traumatice sunt rare;
Sindromul prechiasmatic

28

- deficitele perimetrice se datoresc afectarii nervilor optici, unghiului anterior al chiasmei si fetei
anterioare;
- modificarile CV pot fi urmatoarele:
Scotom central unilateral produs prin afectarea unui nerv optic;
Hemianopsie binazala determinata de compresiunea partilor laterale ale nervilor optici;
Hemianopsie altitudinala frecvent inferioara produsa prin afectarea fetei superioare a
chiasmei (in partea anterioara) si a nervilor optici;
Leziunile la nivelul unghiului anterior al chiasmei pot produce urmatoarele deficite:
- Daca se exercita o compresiune din afara, apar in evolutie urmatoarele modificari:
Amputarea CV nazal homolateral prin lezarea fibrelor temporale;
Cvadranopsie temporala superioara controlaterala prin afectarea fibrelor
nazale inferioare de partea opusa ce fac in unghiul anterior o bucla;
Amputarea CV temporal homolateral prin afectarea fibrelor nazale
ipsilaterale;
Se ajunge la cecitate la ochiul de partea compresiunii si cvadranopsie
temporala superioara controlaterala;
- Daca procesul compresiv actioneaza din interior se produce:
Deficit temporal homolateral, ulterior adaugandu-se cvadranopsie temporala
superioara controlaterala si in final deficit nazal homolateral;
Se ajunge tot la cecitate unilaterala homolaterala, asociata cu cvadranopsie
temporala superioara controlaterala;
- Scotom de jonctiune;
- papila poate fi de aspect normal la debut, apoi se constata edem papilar sau atrofie optica primitiva sau
sdr Foster-Kennedy;
- etiologie:
Meningioame de sant olfactiv, de jug sfenoidal, de tubercul selar, de orificiu posterior al canalului
optic;
Tumori de lob frontal (portiunea bazala);
Tumori de baza de craniu: sarcoame, cordoame, condroame;
Tumori hipofizare cu extindere anterioara;
Anevrisme ale arterei cerebrale anterioare, ale arterei comunicante anterioare, ale arterei carotide;
Sindromul laterochiasmatic
- leziunile laterale ale chiasmei realizeaza hemianopsii homonime;
- s-au descris si cvadranopsii in diagonala;
- prin compresiunea lobului temporal de catre procesul inlocuitor de spatiu, apar crize uncinate;
- simptomatologia neurologica depinde de modalitatea de expansiune a procesului patologic catre loja
cavernoasa, varful stancii sau fanta sfenoidala si orbita;
- etiologie:
Tumori de lob temporal profund;
Abcese, tuberculoame, gome, granuloame (sarcoidoza);
Adenoame hipofizare ce se extind lateral, craniofaringiom;
Meningioame de aripa mica de sfenoid;
Tumori de baza de craniu, neoplasme cu origine in rinofaringe, metastaze;

29

Anevrisme ale carotidei interne, megadolicocarotida, placi de aterom calcificate pe traiectul

carotidei etc;

Sindromul retrochiasmatic
- deficitele perimetrice sunt determinate de compresiunea marginii posterioare a chiasmei, a partii interne
si externe a bandeletei optice;
- bandeleta optica este afectata la originea ei in unghiul posterior al chiasmei optice;
- s-au descris urmatoarele modificari ale CV:
Hemianopsie homonima ;
Compresiunea marginii posterioare a chiasmei determina hemianopsie bitemporala cu afectarea
vederii maculare deoarece o parte din fibrele maculare se incruciseaza in partea posterioara a
chiasmei ;
Compresiunea unghiului posterior din afara realizeaza deficit nazal homolateral, deficit temporal
controlateral, deci hemianopsie homonima si in evolutie cvadranopsie temporala controlaterala;
Compresiunea unghiului posterior dinspre partea interna produce in evolutie: deficit temporal
controlateral, adaugandu-se ulterior deficit nazal ipsilateral si in final cvadranopsie temporala
inferioara homolaterala;
- semnele neurologice sunt importante;
- daca este afectat ventriculul III, hipotalamusul apar somnolenta, tulburari de termoreglare, diabet insipid,
glicozurie, tulburari psihice;
- poate fi afectat trunchiul cerebral cu prognostic grav;
- etiologia este tumorala:
Gliom de chiasma propagat la bandeleta;
Tumori temporale, talamice;
Pinealoame;
Tumori hipofizare extinse posterior;
Abcese;
Tumori ale ventriculului III;
Meningioame de baza;
Etiologia sindroamelor chiasmatice
Gliomul de chiasma;
Ganglioneurinoame;
Neurofibromatoza;
In cadrul bolii Besnier-Boeck-Schaumann chiasma poate fi afectata prin compresiune sau prin
leptomeningita sarcoidozica;
Procese inflamatorii si infectioase;
Scleroza multipla;
Arahnoidita optochiasmatica;
Meningite bazale;
Traumatismele de chiasma sunt rare;
Tromboza arterei carotide interne;
Boli de colagen;
Ateroscleroza;

30

Sdr Sheehan;
Cranistenoze, displazii osoase, distrofii osoase;
Sdr de sa goala;
Forme idiopatice

PATOLOGIA BANDELETEI OPTICE SI A CORPULUI GENICULAT LATERAL

- lezarea bandeletei optice determina hemianopsii homonime care pot fi congruente su incongruenete;
- se insotesc de atrofii optice partiale, nazal de o parte si temporal de partea opusa;
- reactia hemianopsica a lui Wernicke poate fi constata atunci cand sunt lezate 2/3 anterioare ale
bandeletei;
- zona maculara este de obicei afectata;
- etiologia poate fi tumorala, traumatica, inflamatorie, vasculara, toxica;
- leziunile CGL produc hemianopsii homonime;
- etiologia cea mai frecventa este cea vasculara, de artera choroidiana anterioara;

PATOLOGIA RADIATIILOR OPTICE SI A CORTEXULUI OCCIPITAL

- lezarea radiatiilor optice este urmata de hemianopsii homonime, cand sunt afectate in totalitate;
- vederea maculara este de obicei pastrata;
- nu se insotesc de atrofie optica;
- afectarea partiala a radiatiilor optice produce cvadranopsie;
- lezarea bilaterala si in totalitate determina cecitate de tip cortical;
- in functie de etiologie se adauga si alte semne clinice;
- toate etiologiile sunt posibile;
- in afectarea ariei 17 pot apare diverse modificari perimetrice:
o Scotom hemianopsic;
o Cvadranopsii superioare, inferioare, in diagonala;
o Hemianopsii homonime;
o Hemianopsii altitudinale superioare, inferioare;
- afectarea unilaterala a ariei 17 este urmata de instalarea unei hemianopsii homonime cu pastrarea vederii
maculare;
- in lezarea bilaterala a acestei arii, in cazul crutarii vederii maculare se instaleaza dubla hemianopsie;
pacientul vede ca prin lunetam vedere tubulara;
- in leziunile complete bilaterale ale ariei vizuale primare se instaleaza cecitate corticala;
- in cecitatea corticala nu se constata atrofie optica;
- RFM este pastrat;
- reflexul optico-palpebral este abolit;
- de cele mai multe ori bolnavul nu realizeaza deficitul de vedere (este orb pentru propria-i orbire);
- AV este abolita pentru toate senzatiile vizuale: forme, culori, lumina;
- se asociaza dezorientare spatiala si halucinatii vizuale;
- reflexele psiho-optice: de urmarire, fixatie, atractie vizuala si nistagmusul optokinetic sunt abolite;
- pe EEG ritmul alfa occipital este abolit, reactia de oprire este absenta;
- evolutia este in functie de etiologie;
- toate etiologiile pot fi posibile, dar cea mai frecventa este cea vasculara;
- cecitatea poate persista sau se poate remite total sau partial;
- cecitatea corticla poate fi si tranzitorie;

31

- a fost citata in urmatoarele situatii:

o Migrene;
o Post-angiografie;
o Posttraumatic;
o In HTA oscilanta;
o Dupa unele medicamente;
o La etilici;
o In ischemia tranzitorie in sistemul vertebro-bazilar;
o Dupa stop cardiac;
o Intoxicatii cu CO;
- diagnosticul diferential se face cu cecitatea periferica, cu cecitatea psihica (agnozia vizuala) si cu cea
pitiatica;

BIBLIOGRAFIE
1. C. Zaharia- Nervii cranieni date generale de anatomie, fiziologie si patologie, pg 20-84;
2. Netter Atlas of neerology pg 26;
3. Reinhard Rohkamm - Color atlas of neurology pg 81-83;
4. G. Pendefunda Semiologie neurologica pg 100-105;
5. L. Popoviciu Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale, vol I pg 37-49;
6. C. Popa Neurologie pg 137-150, 676-681;
7. C. Arseni Tratat de neurologie vol III, partea a II-a, pg 1220-1290;
8. Adams 2009;
9. C. Arseni Semiologie neurologica, de la simptom la boala pg 16-40;
10. L. Popoviciu, B. Asgian bazele semiologice ale practicii neurologice, vol I pg 37-49, vol II pg
13-36;
11. J. Cambier Neurologie pg 52-60;
12. I. Wilkinson Essential Neurology, pg 112 ;

13.03.2011

32