HIPOTALAMUSUL

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

Portiunea ventrala a diencefalului limitata : Ant.: chiasma optic , lamina terminalis Ant. Sup.: ventriculul 3 ( recesul infundibular ) Post-sup: talamus; Post Post.: corpii mamilari Inf.: hipofiz ; Lat.:tracturi optice, lob temporal

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

Infundibulum= Infundibulum= portiunea superioara ce formeaza planseul ventriculului III ( aspect de palnie ) - invelit de pars tuberalis a hipofizei Tuber cinereum= portiunea inferioara cinereum= Eminenta mediana= regiunea centrala a tuber cinereum mediana= - de la acest nivel porneste tija hipofizei = apartine neurohipofizei ( lobul hipofizar posterior, tija pituitara,eminenta mediana )

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
EMINEN A MEDIAN
= apartine familiei organelor circumventriculare >asigura comunicarea >asigura sangesange- LCR creier (metaboliti,hormoni,toxine) metaboliti,hormoni,toxine) - OVLT,organul subfornical,neurohipofiza,organul subcomisural,area postrema - asigura transmiterea de informatii catre grupurile neuronale ce regleaza raspunsurile coordonate endocrine,autonome si comportamentale. comportamentale.

= stabileste legatura functionala intre hipotalamus si hipofiza anterioara - 3 zone:Zona ependimal celulele ependimale V3 zone:Zona Zona interna - axoni NSO si NPV Zona laterala- plexul capilar proximal (endoteliu laterala(endoteliu fenestrat),termina fenestrat),termina ii axonale ale neuronilor peptidergici si aminergici

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
 HIPOTALAMUSUL ANTERIOR : - nucleii preoptici - nucleii suprachiasmatici - nucleii supraoptici - nucleii paraventriculari  HIPOTALAMUSUL LATERAL: - nucleii laterali ai tuberului  HIPOTALAMUSUL MEDIAN: - nucleul ventro-median - nucleul dorso-median - nucleul arcuat  HIPOTALAMUSUL POSTERIOR: - nucleii corpilor mamilari

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
HIPOTALAMUSUL = organ neuroendocrin - primeste si integreaza multiple aferente senzoriale din mediul inconjurator (lumina, temperatura, mirosuri) informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate, metaboliti, hormoni) - secreta: neurohormoni neuromodulatori (cibernine): endorfine,VIP,neurotensina,NPY,AVP,CCK,TRH,ACTH,peptidul natriuretic atrial,substanta P neurotransmitatori: NE, E, DA, AC, serotonina, GABA, histamina - transmite mesaje (adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchi cerebral, maduva spinarii) => raspunsuri endocrine, autonome si comportamentale coordonate =>homeostazia organismului

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI

Hipotalamus vegetativ

Hipotalamus endocrin

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIV

Comportament instinctiv: alimentar (NVM, (NVM,NDM), ap rare, atac, reproductiv Comportament emo ional, afectiv, social; Termoreglare ( H.anterior) H.anterior) Homeostazie Bioritmuri endogene (NSC) Memorie (corpii mamilari) mamilari) Raspunsul imun Coordonare SNV

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Sistemul magnocelular nc.supraoptic, paraventricular ADH, oxitocin ox Sistemul parvocelular nc.hipotalamusului nc.hipotalamusului mediobazal
GHRH GHIH somatostatin TRH CRH GnRH Dopamin sistemul port adenohipofiza

neurohipofiza

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Control secre ie neurohormoni: - aferen e SNC; - feed back negativ lung/scurt - factori umorali: hipoglicemie, aac, AGL. - neuropeptide hipotalamice cu rol paracrin (endorfine,VIP,substanta P)

PATOLOGIA HIPOTALAMICA
Functionala Organica Manifestarile clinice = asociere de tulburari endocrine,neurovegetative si psihocomportamentale semne neurologice semne specifice agentului etiologic

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI HIPOTALAM VEGETATIV

1.Tulb. sete: Potofilia psihogen /adipsia sete: 2.Tulb. apetit: Anorexia/bulimia apetit: Obezitatea hipotalamic 3.Tulb. termoreglare: hipertermie/ termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/ poikilotermie/hipotermie 4.Tulb. comportament: emotional,tulbur ri de comportament: emotional,tulbur memorie 5.Tulb. ritm somn-veghe somn6. Tulb. sfincteriene.Aritmii cardiace. Tulb. cardiace.

PATOLOGIA HIPOTALAM PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Vasopresina
ADH

hiperfunctie
SIADH

hipofunctie
DI

Neurohormonii hipofiziotropi
GnRH CRH GHRH

hiperfunctie
Pubertatea precoce adev. Sd. Cushing acromegalie

hipofunctie
Insuf. Gonadica hipotal. Nanism hipotalalmic

Sindromul de izolare hipofizara

PATOLOGIA HIPOTALAMIC HIPOTALAMIC

- ETIOLOGIE

A. Cauze func ionale: Stress Stress psihic, infec ios, arsuri grave, boli sistemice (renale,hepatice,malnutritia,obezitatea) renale,hepatice,malnutritia,obezitatea) B. Cauze organice 1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic, hamartom, hamartom, astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu extensie suprasellar , metastaze (san,plaman) san,plaman) 2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza Infiltrative: granulomatoza 3. Infec ioase (abcese, meningite,TBC) meningite, 4. Postiradiere (carcinom nasofaringian) nasofaringian) 5. Vasculare (anevrism carotida interna, boli de colagen interna, cu vasculita in SNC) 6, Traumatice (microhemoragii, sectiune tija hipofizara) microhemoragii, hipofizara) 7. Genetice; 8. Defecte congenitale: sindromul de linie median

DIABETUL INSIPID
= sd. poliuro-polidipsic datorat poliurosecretiei/ secretiei/actiunii insuficiente de ADH nc. supraoptic, paraventriculari tract hipotalamohipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza) ADH secretat ca prohormon ADH + neurofizina (NSN); aferen e: osmoreceptori, baroreceptori, organe circumventriculare; eferen e: eminenta mediana (sistemul port), m duv , bulb, ventriculul 3. 3.

DIABETUL INSIPID - Func ii ADH

Structura ADH: nonapeptid ciclic ADH: gena: gena: cz 20 Actiunile ADH: ADH: - Efect antidiuretic: RV2 (tubi colectori) -> antidiuretic: (tubi colectori) deschid canalele de apa aquaporine => aquaporine reabsorbtia apei libere, fara electroliti (efect libere, potentat de inhibitorii sintezei de PG) - Cresterea TA: RV1 (musculatura neteda (musculatura arteriolara) arteriolara) -> vasoconstrictie - Efect asupra hipofizei: RV3(V1b) -> hipofizei: stimuleaza eliberarea de ACTH si GH

Reglarea secre iei de ADH

1. Factori osmotici - Osmoreceptori situati in hipotalamusul hipotalamusul anteroantero-lateral, sensibili! sensibili! - Osm seric normal = 280-295 mosm/l; 280- Varia ii ale osm serice de doar 1% determin modificarea conc. ADH! - Osm seric determinat de Na seric (95%)

Reglarea secre iei de ADH 2. Factori hemodinamici (Vsg,presiunea sg) sg): - baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic- aferente prin aorticnn vagi si glosofaringieni-> sinapsa in glosofaringieninc tractului solitar din bulb->fb. bulb- fb. postsinapticepostsinaptice-> aria NSO si NPV - Hipovolemia important (sc derea cu 8-10% a volumului sanguin) cu hipotensiune care dep e te capacitatea de reglare a SN autonom determin cre terea secr. ADH

Reglarea secre iei de ADH

3. Factori emetici: - Zona chemoreceptoare aria posttrema; - Factori declan atori hipoxia acut , cetoacidoz , r ul de mi care; - Nicotin , alcool. 4. Factori farmacologici: + morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice, metoclopramid, agentii beta-adrenergici, agentii beta-adrenergici, clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, vincristina - alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc. etc. 5. Glucocorticoizii inhib secr. ADH 6. Glucopenia (hipoglicemia acuta) + acuta) 7. Hipoxia, Hipercapneea + 5. Stressul (durere, emotii,exercitiu fizic) + durere, fizic) 6. Temperatura (caldura +, frigul -) (caldura

DIABETUL INSIPID - Clasificare

A. Central B. Nefrogen C. De sarcin A. DI central - Etiopat. distrugerea peste 80% - 90% Etiopat. neuroni/ sec ionare tij aproape de infundibul/ distrugere osmoreceptori - Etiologie idiopatic , tumoral , infiltrativ , ischemic , lezional , infec ioas , genetic autozomal dominant /recesiv

DIABETUL INSIPID - Clasificare

B. Nefrogen: - Genetic familial (X-linkat, recesiv); - Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronic , boala polichistic hepato-renal , amilodoza); - Hipopotasemia, hipercalcemia; - Boli infiltrative/granulamoatoase; - Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice, metoxifluran C. Gesta ional vasopresinaza placentar

DIABETUL INSIPID

 Fiziopatologie: Fiziopatologie: Deficit ADH/ R ADH -> scaderea permeabilitatii membranei TCD si TC -> diureza apoasa = clearance apa libera + = flux urinar crescut 15-20ml/min 15(25l/24h)  Tablou clinic: - Sindrom poliuro-polidipsic (peste poliuro5l/zi) 5l/zi) tulburari de comportament - urina limpede, incolora, inodora limpede, incolora,

Investiga ii.Diagnostic pozitiv si ii.Diagnostic diferential

Bilant hidric/24h hidric/24h Densitate urinar < 1010 (subizostenurie) subizostenurie) Osmolaritate urinar < 300 mosm/l Osmolaritate urinar < osmolaritate seric Na seric:tendin a la hipernatremie seric:tendin

Investiga ii.Diagnostic pozitiv si ii.Diagnostic diferential

Glicemie (dg. diferen ial cu DZ) Func ie renal (dg. diferen ial cu IRC std. poliuric) Calcemie,calciurie, potasemie,potasiurie Calcemie,calciurie, potasemie,

Investiga ii.Diagnostic pozitiv si ii.Diagnostic diferential Testul depriv rii de lichide - Cnt rire, emisie de urin (densitate, osm), colectare snge (osm, Na) - Se m soar densitatea i osm urinar din fiecare prob de urin emis i se cnt re te pacientul dup fiecare emisie de urin din ora in ora; ora; - Stop greutatea a q cu 2%-5% sau 2%osm urinara a variat cu 50 mOsm

Investiga ii.Diagnostic pozitiv si ii.Diagnostic diferential

Testul la desmopresin : diureza cre te la
administrarea desmopresinei n DI central, nu i n cel nefrogen

Testul nc rc rii saline: nc rcarea salin

determin n mod normal sc derea diurezei cu 70-80% 70-

Dozarea RIA a ADH: costisitoare, dificil Dozarea neurofizinelor: secretate

echimolar cu ADH

DIABETUL INSIPID - Tratament

mare, cu efect presor minim, cu T1/2 12-24h minim, 12 Preparate orale, intranazale, injectabile, doza ajustat n func ie de simptomatologie i natremie (Adiuretin sol, Minirin tb) tb)
Clofibrat; Clofibrat; Carbamazepin: potenteaza efectul renal al ADH Carbamazepin: NEFROGEN: Etiologic Nefrix, Indometacin
creste eliberarea ADH

CENTRAL Desmopresina analog cu efect antidiuretic mai

Clorpropamid 250-500 mg/zi; potenteaza ef. renal al ADH 250ef.

Sindromul secre iei inadecvate de ADH ( S. Scwartz-Barter) Scwartz= exces de ADH cu hiponatremie euvolemic exces (hiponatremie,excretie inadecvata de apa, V apa, si TA normale sau usor crescute) ; crescute) = Sindrom hiperhidropexic (Parhon, 1933) Parhon, origine hipotalamic /paraneoplazic Etiologie: - leziuni cerebrale, afec iuni infec ioase, vasculare, infiltrative SNC; - cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR - neoplazii (bronhopulm, pancreatic, urogenital); - boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoz ,

Sindromul secre iei inadecvate de ADH

Etiologie Cauze farmacologice: clorpropamid, clofibrat, carbamazepin , haldol, antidepresive, indometacina, nicotina, diuretice,tiazidice,vincristina, diuretice,tiazidice,vincristina, ciclofosfamida,supradozare desmopresina.

Fiziopatologie Secretia de ADH: crescuta inadecvat cu hipotonicitatea fluidelor organismului. organismului. Daca aportul de apa =minimal >se mentine balanta lichidiana =crescut >apa nu se elimina corespunzator >apa (ADH nesupresibil) >acumulare progresiva de apa nesupresibil) >acumulare >diluarea >diluarea solventilor Cresterea apei cu 10% => Natriureza (scade reabsorbtia Na in TCP,supresia sistemului RAA)=>agravarea RAA)=>agravarea hiponatremiei

Sindromul secre iei inadecvate de ADH

Clinic: Astenie marcat , letargie, confuzie, vom , anorexie, crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii, Cheynecom Paraclinic: - Hiponatremie, hipocloremie, - hipoosomolaritate plasmatic - Sc dere Ht, uree - Hiperosmolaritate urinar relativ la cea plamatic - Eliminare crescut de sodiu urinar

Tratament: Etiologic Restric ie aport ap PEV solu ii saline hipertone Clorur de sodiu p.os Inhibitori ai efectului antidiuretic ADH carbonat de litiu, demeclociclin ; Inhibitori eliberare ADH fenitoin Antagonisti competitivi ai ADH (in studiu) studiu)

Sindromul secre iei inadecvate de ADH

Sexualizarea pubertar
Etap ce ncheie procesul de sexualizare a organismului, complex de transform ri ce determin maturizare sexual , dobndirea capacit ii de reproducere, atingerea staturii adulte Mecanism incomplet elucidat; Cre terea frecven ei i amplitudinii pulsa iilor de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc. arcuat, aria preoptic ); ini ial nocturn Secretie pulsatila de LH,FSH Secretie gonadala de estrogeni/testosteron estrogeni/ Cresterea productiei CSR de DHEAS

Sexualizarea pubertar
Varsta cronologica de debut si rata maturizarii sexuale: - factori genetici - sex - starea sanatatii individuale - starea de nutritie - factori socio-economici Limite: 8-18 ani

Sexualizarea pubertar
Caractere sexuale secundare hh.sexuali gonadali, suprarenali Cre terea statural pubertar : GH, IGF1, hh.sexuali gonadali,tiroidieni i suprarenali

Pubertatea feminin
> 8 ani ritm de cre tere 6-11 cm/4ani cm/4ani Dezvoltarea snilor =telarha (E2,PRL,GH,Ins,IGF1 ,cortizol,T4) Dezvoltarea pilozit ii sexualesexualepubarha Menarha Stadiile Tanner (B, P)

Pubertatea feminin

Pubertatea feminin
Alte modific ri: - OGE: Coborrea vulvei, pigmentarea labiilor; - OGI: cre terea vaginului, a uterului, raport corp/col uterin > 1; 1; - Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian > diam biacromial); - Dispunere ginoid a esutului adipos; - Secre ie sudoripar axilar , pilozitate axilar ,tegumente subtiri,catifelate,netede,moi; subtiri,catifelate,netede,moi; - Acnee, seboree.

Pubertatea masculin
> 9 ani Cre terea dimensiunilor testiculare (>2(>22,5 cm=3-4 ml) cm=3Dezvoltarea pilozit ii sexuale - pubarha Stadiile Tanner (G, P) Ritm de cre tere 8-12 mm/5ani m/5ani

Pubertatea masculin
G1 - prepuber; G2 - testicul=3-5 ml (2-3 testicul=3(2cm); penis mic, prepuber; scrot pediculat G3 - testicul=8-10ml (3testicul=8(34cm); penisul cre te n lungime; scrot plicaturat, pigmentare G4 - testicul=10-20 ml testicul=10(4,1(4,1-4,5cm);penisul cre te n lungime+grosime, dezv.gland G5 OGE adult testicul=20testicul=20-25ml (4,5-5 (4,5cm)

Pubertatea masculin
Alte modific ri: Androgenizare schelet, musculatur ; ngro are voce; Acnee, seboree; Secre ie sudoripar axilar , pilozitate axilar ; Ginecomastie pubertar tranzitorie (12-18 (12luni) 50% din cazuri Pilozitate facial

Pubertatea Pubertatea precoce adev rat

< 8 ani fetite < 9 ani baieti Presupune cre terea secre iei de GnRH, cu simularea mecanismului fiziologic de intrare n pubertate 1. IDIOPATIC : De 8x mai frecv. la feti e dect la b ie i; Etiol. necunoscut ; Hamartoame hipotalamice neuroni hipotalamici ectopici (prepontin, an interpeduncular, cisterne suprasellare posterioare) secretan i de GnRH = generator ectopic de pulsatii GnRH; GnRH; Crize comi iale clasice/accese de rs, modific ri EEG, retard mental

A. Pubertatea precoce adev rat

2. CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent la b ie i: Glioame (optic, hipotalamic); Astrocitoame; Ependimoame; Craniofaringioame 3. ALTE CAUZE CENTRALE: Radioterapie;traumatisme encefalit , abcese; Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoz ; Chist de arahnoid ,hidrocefalia Neurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza von Recklinghausen

Tratamentul pubert

ii precoce

Tratament etiologic; Tratament cu superagoni ti de GnRH (Buserelin, Nafarelin, Triptorelin) Tratament cu deriva i de progesteron: Medroxiprogesteron acetat inhib secre ia de gonadotropi i direct steoroidogeneza gonadal Ciproteron acetat antiandrogen, antigonadotrop

Pubertatea patologic - Pubertatea ntrziat Feti e f r semne de dezvoltare pubertar la 13 ani sau cu amenoree primar la 16-18 16ani; B ie i f r semne de dezvoltare pubertar la vrsta de 14 ani; LH ultrasensibil valori decelabile; Testul la superagoni ti de GnRH pozitiv Tratament substitutiv n doze mici, pe perioade de 3-6 luni (maturizarea 3hipotalamusului)

Insuficien a gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Kallmann Insuficien gonadic secundar cu hipoosmie/anosmie afectare oftalmologic alte malforma ii osoase, renale, mi c ri stereotipe X linkat/autozomal recesiv Incidenta B/F=6 Defect al genei Kal1 anosmina 1 >migrare deficitara a nn GnRH si n. olfactivi din placa olfactiva Sexualizare pubertara absenta Micropenie criptorhidie (b ie i): in v.i.u LH si FSH i): sunt necesare pentru dezvoltarea penisului si descensul testicular Tratament substitutiv gonadic

Insuficien a gonadic hipotalamic prepubertar Sindromul Prader-Willi Prader Afectare cromozom 15 Sindromul HHHO: -hipomentie (retard mental) -hipotonie -hipogonadism (frecvent criptorhidie,micropenie) criptorhidie,micropenie) -obezitate Statura mica Acromicrie Diabet zaharat al adultului

Insuficien a gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet Laurence-Moon-Biedl Autozomal recesiv Hipogonadism hipogonadotrop Retinit pigmentar (Laurence Moon) Moon) Obezitate Retard mintal Paraparez spastic Polidactilie (Biedl-Bardet) (Biedl-

Insuficien a gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Babinski-Frohlich Babinski Obezitate morbida Hipogonadism tulbur ri de cmp vizual, cefalee, poliuriepoliurie-polidipsie Neoplazii regiune hipotalamohipotalamohipofizar

Insuficien a gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

Psihosindrom caracterizat prin modificarea modului de alimentatie,generat de teama de ingrasare,imagine corporala modificata,ignora senzatia de foame pana aceasta dispare perioade de bulimie,urmate de varsaturi provocate sau abuz de laxative Scaderea importanta in greutate (pana la 25%) Femei sub 25 ani Neaga boala Se exclud cauze organice de scadere ponderala si afectiuni psihiatrice importante.

Insuficien a gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

Pilozitate de tip lanugo Tegument reci, uscate Bradicardie Hipotensiune Amenoree secundar Diagnostic diferen ial insuficien a hipofizar

Insuficien a gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

FSH, LH, E2 sc zute; PRL normal TSH normal, T4 normal, T3 sc zut, rT3 crescut ( Euthyroid sick syndrom) syndrom) Cortizol plasmatic crescut Hipopotasemie, anemie GH crescut, dar IGF1 sc zut Tratament: Consiliere, antidepresive, uneori tratament nutritiv parenteral; tratament de substitu ie estro-progestativ estro-