CURS 10 PNEUMOLOGIE

SINDROMUL MEDIASTINAL

DEFINITIE
Sindromulmediastinal = sindromulradioclinic care traduce dezvoltarea in spatiul mediastinal
a unorprocesepatologice de etiologievariata, care au drepttrasaturicomune:
- marireaumbreiradiologice a m

ediastinuluisi/sau
- perturbari de naturacompresivasauinvaziva ale tranzituluifiziologicprinmarilecaivasculare, aeriene,
digestive sinervoase ale mediastinului.

Cordul, marile vase si axultraheobronsicimpartmediastinul in treicompartimente:

1. mediastinul anterior:timusul (lojatimica), tesutadipos, ganglioniimediastinali, gusaplonjanta;
2. mediastinulmijlociu: pericardul, cordul, aorta ascendentasicrosaaortei cu ramificatiile sale, venele
cave, nerviifrenici, nerviivagi (segmentelesuperioare), traheasibronsiileprincipale,
arterelesivenelepulmonare, ganglioniiparabronsici;
3. mediastinul posterior: aorta descendenta, canalultoracic, esofagul, vena azygos, nerviivagi
(segmenteleinferioare), ganglioniimediastinali posteriori, lantulnervossimpatic.

ETIOLOGIE
1. tumorale: (> 90%)
- neembrionare: tumorineurogene, tiroidiene, timoame, lipoame;
- embrionare: - homoplastice - chisturibronhogene, chisturipleuropericardice,hemangioame,
limfangioame
- heteroplastice - chisturidermoide si teratoame
2. netumorale:
boliinflamatorii - mediastinite acute si cronice
afectiunivasculare - anevrismeaortice;
afectiuniesofagiene: megaesofag, diverticuli:
emfizem mediastinal
herniimediastinale
hemo/chilomediastin
Conventional, patologiamediastinului nu include bolilecordului.

PATOGENEZA. FIZIOPATOLOGIE
Patologiamediastinuluiestedominata de neoplaziilebenignesimaligne, cu diferitepuncte de plecare:
- organesitesuturinormale (timus, ganglionilimfatici, cainervoase)
- anomalii ale dezvoltariiembrionare (disembrionare).
In cursulevolutieilor, tumorilemediastinaleparcurg:
- o faza de latentaclinica - mailungapentrucelebenigne
- maiscurtapentrucelemaligne
- o fazamanifestaclinica: de obicei grad avansat de compresiesi/sau
invazie a cailor de tranzit.
Stenozaextrinseca a segmentuluiintratoracic al traheei -influenteazasemnificativfluxulventilator
atuncicanddiametrulconductuluiatingedimensiunimilimetrice.
Stenoza
- fixa - scadereafluxului maximal in inspirsiexpir
- variabila (influentata de variatiilepresiuniipleurale) → scadereafluxuluiexpirator dominant

1
CURS 10 PNEUMOLOGIE

- unilaterala a bronsiilor primitive -scadereafluxuluiprinconductulaerian →

depresiuneapleuralainspiratoriecresteexcesiv in inspiratie → atractiamediastinului de
parteabolnava.
Circulatia de intoarcere partial/total blocata la nivelul VCS →
stazavenoasasideviereafluxuluisanguin; circulatiacolaterala se evidentiaza clinic la
nivelultegumentelortoraceluisiabdomenului.
Tranzitulesofagian - perturbatprincompresiesi/sauinvaziaparietala:
- perturbareaperistalticei cu incetinireatranzitului
- reflux esofagiansi/saueso-bronsic
Afectareacailornervoasemotoriimediastinale → parezasauparaliziamuschiloraferenti:
- frenic → paraliziaunilaterala a diafragmului, determinand
ascensionareainspiratorie a acestuiaconcomitent cu coborareahemidiafragmuluiindemn.

MANIFESTARI CLINICE
In functie de localizareabolii se descriu:
1. sindromul mediastinal anterior;
2. sindromul mediastinal mijlociu;
3. sindromul mediastinal posterior.

Sindromul mediastinal anterior

Etiologie- frecventa:-tumoriletimusului
-tumoriletiroidei
-mairara: tumorilebenignedisembrioplastice
gusileplonjante,
mediastinitele
anevrisemelecardiacesi ale aorteiascendente

Acesteafectiunideterminacompresiunipeformatiunivasculare
compresiuneapevena cava superioara
-"edem in pelerina",
-cianozaextremitatiicefalice,
-turgescentajugularelor,
-circulatiecolaterala la nivelulpereteluitoracic
-inconstant, fenomene de stazacerebrala (cefalee, ameteli, acufenie, epistaxis, tulb. viz.);
compresiuneaaortei
- suflurisistoliceinfocarulaortei si/saupulmonar
- pulsatiisuprasternalesisupraclaviculare
-puls radial si/saucarotidian de amplitudine mica si, uneoriinegalsiasincron la
celedouamembresuperioare
- indiceoscilometricredus
- hipotensiunearteriala
-interesareainimiideterminatulburarifunctionalesevere, insuficientacardiaca
compresiunea pe vena cava inferioara
- circulatie colaterala pe abdomen si baza toracelui

Sindromulmediastinalmijlociu
Etiologie: -adenopatiiinflamatorii si tumorale, -chisturibronhogene
-hamartoame ; -anevrismelecroseiaortice ; -mediastinite

Acesteafectiunidetermina:

2
CURS 10 PNEUMOLOGIE

compresiuneatraheei
- jenaretrosternala
- dispneeinspiratorie si expiratorie
-cornaj ; -tirajsupraclavicular si suprasternal
interesareanervilorfrenici
- sughit
- tulburari de motilitatediafragmatica
- respiratiisuperficiale
- dureresupraclaviculara
prindereabronsiilor mari si anervilorrecurenti – sd. bronhorecurential
- tuseseaca, zgomotoasa,
- dispneeastmatiforma,
- disfonie si voce bitonala,
- stridor inspiratorsiexpirator
- raluribronsice

Sindromulmediastinalposterior
Etiologie:-cel mai frecventneurinoame
-mediastinite acute prinmanevre instrumentale (endoscopii, dilatariesofagiene),
-abceseproteice,
-anevrisme de aortadescendenta,
-cancer si diverticuliesofagieni,
-pleureziimediastinale.

Manifestariclinice:
compresiunea / invadareaesofagului
disfagie
sialoree
tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit

compresiunealanţuluisimpatic
- sindromul Claude-Bernard-Horner - paraliziasimpaticului cervical
mioza, enoftalmie si micsorareafanteipalpabrale
- sindromul Petite de Pourfour – excitatiasimpaticului cervical
cucaractere inverse
compresiuneacanaluluitoracic
- chilotorax
- sindrom Ménètrier (hiperestezieabdominala, a hemitoracelui si membruluisuperiorstang,
pleureziebilaterala, ascita si edemalemembrelorinferioare)-rar
compresiuneape vena azygos
- hidrotoraxdrept.

EXPLORARI PARACLINICE
Diagnosticul de certitudine al afectiunilormediastinale este obtinutprinexplorariparaclinice:
Radiologice:
- radioscopiasiradiografia de fata siprofil
obligatorie
furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual structuraanomalieiradiologice
- +/-tomografiaclasica
- esofagografiabaritata

3
CURS 10 PNEUMOLOGIE

- tomografiacomputerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie

- angiografia, flebocavografia, aortografia (pentrustructurilevasculare)
- scintigrame ale vaselormari
Scintigrafice: - radioiodocaptareatiroidiana
Pneumotorax diagnostic, mediastinografiagazoasaseparatumorilemediastinale de
celepulmonareparamediane.
Pneumoperitoneu: diferentiereaopacitatilormediastinalebazale de celeinfradiafragmatice
Radiokimografie: studiulpulsatiilor, propriisautransmise, a unora din
opacitatilepatologicemediastinale
Endoscopice:
- esofagiana
- traheobronsica
Biopsieganglionara cu examen histologic:
- biopsieprescalenica (Daniela)
- biopsieprinmediastinoscopie (ganglionimediastinali)
Toracotomiaexploratorie

TRATAMENT
Majoritateachisturilor si tumorilormediastinale
- indicatii chirurgicale
Adenopatiiletraheobronsice
- tratamenteconservatoare : iradiere,chimioterapiecitostatica, corticoterapie,
chimioterapieantituberculoasa
Emfizemulmediastinal
- tratamentsimptomatic si etiopatogenic:
sutura si drenajulperforatiiloresofagiene,
aspiratiapneumotoraxuluihipertensiv,
tratamentulsocului si al insuficienteirespiratorii,
antibiotice, oxigenoterapie,
Mediastinitele acute
antibioterapie,
alimentatieparenterala, hidratare,
tratamentulsocului
când este necesar sutura si/saudrenaj chirurgical.