Patologia arteriala

Ischemiile acute (IA)

IA de mb. inf.

Aorta terminala → iliace conuna → I ext si int → a femurala comuna (a. femurala profunda) → a
poplitee, tibiala post. si ant.

A femurala –

IA

- scaderea sau intreruperea bbrusca a fluxului sanguin la nivelul unui ax atrerial princuipall realizeaza sd.
de ischemie ac. a treitoriului vascularizat de acesta. IA reprezinta o urgenta medico-chirurgicala din 2
motive:

1. pune in pericol integritatea teritoriului vascular afectat

2. prin rasunetul general poate pune in pericol viata p.

Etiopatogenie

1. IA traumatica – in leziunile inchise sau deschise ale mb. sau ca leziuni iatrogene in timpul
interventiilor chirurgicale sau tratamentelor intraarteriale sau explorerilor arteriografice

Morfologie: - 3 tipuri de leziuni:

1. contuzia – afecteaza doar partial peretele arterial (rareori tunica medie)

2. plagile arteriale – sunt rezulattul unei zdrobiri/sfasieri a peretelui arterial, cand continuitatea este
mentinuta doar de un lambou parietal
a. placa transfixianta – orif, de intrare si orif de iesire
3. sectiunea completa a arterei
2. IA embolica – poate aparea ca si complicatie in afectiunile cu potential emboligen: valvulaopatii
mitrale cu sau fara fibrilatie, CI cr. complicata cu fibrilatie, miocardiopatie dilatativa, mixomul
atrial st., endocardita bcteriana, IMA, prezenta de proteze valvulare, anevrisme arteriale, operatii
pe cord deschis, tromboze venoase periferice asociate cu defectul septal atrial; Cauze rare:
embolia gazoasa, e. grasoasa (mai ales in politraumatisme), e. prin corp strain – f. rar.

Factori favorizanti: - tahicardia, efortul, modificarea ritmului cardiac sau decompensarea cardiaca.

3. IA prin tromboza arteriala acuta – in cadrul arteriopatilor cr. obstructive

4. IA de cauze diverse – degeraturi, disectii parietale sau trombize profunde extensive cafre
intereseaza sec. si axul venos (flegmathia cerulea dolens) – edem, cianoza, durere

Principala consecinta a intreruperii axului arterial este: anoxia tisulara; Tesuturile mai comlexe au
perioade de anoxie reduse; in cazul de fata: 4-6h (tegumentul - cel mai mult) – perioada libera de
interventie chirurgicala – pana in 6 h.

Din pdv clinic exista 3 etape evolutive:

1. etapa initiala
a. – durerea este violenta, persistenta, crste in intensitate, nu cedeaza la antialgice uzuale,
b. impotenta functionala – in cazurile mai severe este chiar totala
 c. absenta pulsului in aval de obstructie; (femurala, poplitee, tibiala post., pedioasa)
d. paloare si racirea tegumentelor; aplatizarea sau disparitia sist. venos superficial;
e. anestezia distala; paralizia segmentelor dist.( – semne de gravitate max. – semn ca afost
afectata placa neuro-musculara)
2. etapa 2 – corespunde extinderii trombozei initiale in portiunea distala
a. paloarea se treansforma in cianoza care apare sub forma de pete mici cu tendinta de
confluare
b. mb. inf. afectat devine edematos si masa musc, isi perde tonusul fiziolofic, fasciile sunt
in tensiune
3. et.3 – cea a leziunilor ireversibile – gangrena
- interventia chirurgicala nu este untila – decat cea de amputatie
a. masele musc devin rgide
b. piciorul este fixat in ????
c. ariile de cianoza sunt extinse si au zone de necroza
d. apare (alteori) espectul de g. umeda – flictena, edem important cu lichefierea si suprainf.
maselor musc.

Examene paraclinice

- investigatiile trebuiesc limitate la min. necesar

HLC, coagulograma, biochime, uree, Cr, glicemie

Investigatiile imagistice specifice su o val f mare dar in cazul de fata se apeleaza la ele doar daca pot fi
efectuate in serviciul de uregnta: angiografie, angioRMN, angioCT

Echo Dopler tinde sa le inlocuiasca – fidela, neinvaziva, nu e costisitoare

Dg. este unul clinic. La bolnavii politraumatizati comatosi (paloarea si racirea tegumentelor sunt
consecinta socului)

DDx se face cu:

 phlegmatia cerulea dolens – tromboflebita profunda, iscehime de tip venos, destul de rara
 colapsul periferic
 spasmul arterial – cedeaza la antispastice
 anevrismul disecant de aorta – soc, HTA cunoscuta, prezinta brusc dureri abd. intense + palparea
formatiunii tumorale
 degeraturi – anamnestic

Forme clinice:

1. IA embolica – este caracetrizata prin: bruschetea instalarii, gr mic de compensare spontana prin
circulatie colaterala
a. evol rapida spre leziuni ireversibile
b. alterare precose a starii generale
2. IA trombotica – este stadiul final de evol al unei arteriopatii cr care s-a decompensat prin
insuficineta colateralelor
3. IA traumatica – este cea mai grava intrucat sumeaza socul traumatic si leziunile esociate
Tratament

Tratament medical este tratamentul adjuvant in vedrrea interventiei chirrugicale

Obiective:- suprimarea durerii, prevenirea trombosei sec., obtiverea vasodilat max a colateralelor,
echilibrarea f cardiace si renale

Pacient in repaus cu picioarele decliv; medicatia antialgica de tip morfinic (mialgin), med. vasodilatatoare
(pentoxi retard), med anticoagulanta (heparina), med. trombolitica (streptokinaza, urokinaza – numai in
cazuri extreme + foarte recente: cand interv. chirurgicala este contraindicata sau cand zona ischemizata
nu este abordabila chirurgical); med. de sustinere: reechilibrare hidroelectrolitica, tonicardiace.

Tratamentul chirurgical:

- trebuie sa aiba loc atunci cand ischemiile inca sunt reversibile: sub 6-8 h, segmentul aflat in ischemie sa
isi pastreze macar sensibilitatea protopatica si mobilitatea distala, masele musc. sa fie suple

a. embolectomie
b. trombectomie
c. operatie de reconstructie arteriala – fie by-pass, fie tromb end arderectmie

a si b pot fi directe sau indirecte

E directa reprezinta realizearea unei eretriotomii si extragerea directa a trombului sau a embolului,
embolectomia indirecta pp. folosirea sondei Fogardi – arteriotomia clasica, caterizarea vasului cu sonda
→ se umple balonasul cand apare un obsacol si extragerea sondei (indepartarea trobului, indepartarea
spasmului)

Fascitotomia de decompresiune - sectiuni la niv. fasciilor menite sa combata sd de compartiment

Operatia de amputatie - curativa