CURS 6 PNEUMOLOGIE

CANCERUL BRONHO-PULMONAR (CBP)

INTRODUCERE
 Cea mai frecventa tumora maligna -12,3% din cancerele noi in lume
- incidenta creste cu 0,5% anual
 Principala cauza de deces prin boli neoplazice - 17,8% din decesele din lume
- la B, in ultimul timp obs. o crestere a incidentei si la F
 Sunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decât femeile)
 Cel mai frecvent dupa 45-50 de ani
 Morbiditate crescuta constant si independent de perfectionarea mijloacelor de diagnostic
 Tumora de extrema gravitate: - 7/8 asimptomatica
- tablou clinic tardiv
- < 1/3 diagnosticati intr-o etapa terapeutica utila
- rata de supravietuire la 5 ani = 15%
Romania: - prevalenta= 8%
- incidenta= 17%
- mortalitate – I loc la B
- IV loc la F

ETIOLOGIE
 Multifactoriala – complex de factori exogeni
- conditii endogene, cu caracter genetic
1. Fumatul = principalul factor etiologic , pentru fiecare tip histologic
- SUA: 87%(90% la B si 79% la F )
- riscul fumatorilor de 20-60 ori mai mare decât al nefumatorilor
- corelatie directa tip doza - efect
- risc cu atât mai mare cu cat - tutunul este mai bogat in gudroane
- numar mai mare de tigari
- fumatul incepe la o vârsta mai frageda si se face pe o perioada mai lunga
- inhalarea fumului in piept se face mai profund→ numar pachete-ani
Fumatori de pipa – risc mai scazut
 Reducerea riscului dupa abandonarea fumatului:
- dispare dupa 10 ani la >40 tigari/zi
- dispare dupa 4 ani la 20 tigari/zi
- fumatul intens >20 ani: acelasi risc carcinogen crescut ca si fumatorii activi
Fumat → carcinom scuamos, apoi cu celule mici, adenocarcinom
Fumatul pasiv - risc crescut de 1,5-2x
- echivalent cu un fumator moderat

2. Poluarea
- atmosferica - urbana: SO2, NO, fumul din arderi incomplete(industrii, incalzirea domestica), gaze de
esapament, surse poluante
- poluarea aerului interior: ventilatie nesatisfacatoare→risc ↑
- profesionala - azbest: 10-20x; - nichel: 3-5x; - radon; - crom, arsenic, oxizi de fier
- hidrocarburi aromatice

1
CURS 6 PNEUMOLOGIE

CBP se manifesta clinic la 15-20 ani de la debutul expunerii. Relatie tip doza – efect: risc ↑ cu durata si
gradul expunerii

3. Radiatia ionizanta
Iradierea interna
- profesionala – cu radon si derivatii lui, din minele de carbune
- risc crescut de 10x
- incidenta CBP ↑ de 10-30x
- perioada de latenta de ~ 15 ani
Iradierea externa - diverse investigatii radiologice; - alte surse radioactive

4. Factorii genetici
- predispozitia genetica / prezenta cofactorilor(carcinogenii aditionali)
 Agregare familiala
 Gene care controleaza metabolismul carcinogenilor si statusul antioxidant, posibil prin capacitatea
lor de a modula leziunile AND determinate de carcinogeni
 Enzime cu rol in determinarea riscului de CBP
* CYP1A1- nivel ↑ prin expunere la hidrocarburi aromatice policiclice→leziuni ADN→risc ↑
* CYP2D6 – genotipul cu metabolizare rapida →risc ↑
 Aminele aromatice = carcinogeni prezenti in alimente si fumul de tigare
- genotipul NAT 2*4/*4 →risc ↑ semnificativ
 Glutation S- transferaza(GST): activitate ↑ →risc ↓ de
 Oncogene- controleaza functiile celulare critice, incluzand transcriptia si transductia semmnalului; o
singura alela mutanta → transformare maligna: c-myc, k-ras, c erb B2.
Gene supresoare tumorale- controleaza proliferarea prin reglarea transcriptiei si a ciclului celular;
pierderea functiei prin pierderea ambelor alele: mutatii di deletii.
Capacitatea de reparare a leziunilor ADN – polimorfismul genei de reparare
NSCLC – pierderea unor regiuni genomice ale cromozomului 3 si 9(3p, 9p)
- deletia 5p
- mutatii p53 si k-ras
SCLC – amplificare c-myc
- expresie bcl-2
- inactivare p53, Rb, p16(rar)

5. Factorii de teren
- Bronsita cronica, bronsiectazii - CBP de 2x mai frecvent
- Zone cicatriciale si granulomatoase vechi, fibroze pulmonare → adenocarcinom
- Existenta unui CBP in APP → risc↑ pentru al II-lea cancer pulmonar
- Existenta unui cancer de tract aero-digestiv superior → risc ↑ de CBP

6. Regimul alimentar
- Consum ↑ de fructe si legume → risc ↓ de CBP
- Microelemente: vitamina A, C, carotenoizi totali, β carotene → risc ↓ de CBP
 CBP: - fumatul: 90-85%
/- noxe profesionale cancerigene: 5%
- radiatie ionizanta: 1%

2
CURS 6 PNEUMOLOGIE

MORFOPATOLOGIE
 2 elemente esentiale:
1) localizarea la debut a tumorii - central
- periferic
2) tipul histologic
 Debutul tumorii - precizat numai in stadiile initiale ale neoplaziei.
- debutul central - cel mai frecvent
- in bronhiile principale, lobare, segmentare
- incepe cu o mica leziune de ingrosare a mucoasei → aspect neregulat, friabila,
sangereaza → masa endobronsica ce poate determina obstructie cu atelectazie, pneumonita, abces
pulmonar; se intinde la tesutul pulmonar adiacent
- 10% -necroza si hemoragie->cavitati cu pereti anfractuosi
- extensie relativ rapida spre ggl. hilari si mediastinali, metastazarea mai tardiv
- > 80% din cancerul epidermoid
- 75% din cancerul cu celule mici.
- debutul periferic - in bronhiile terminale si bronhiole; - mai rar
- tumora mica de diametre variabile, greu circumscrisa, in paren. plm periferic
- afectare pleurala mai precoce decat in debutul central
- extensia tumorii la ganglionii hilari si mediastinali mult mai tardiv, metastazarea
hematogena predomina (cancerul cu celule mici)
- in - adenocarcinom
- cancerul cu celule mari
 2) Tipul histologic - 2 grupuri
- non small cell carcinoma(NSCLC)
- small cell carcinoma (SCLC)
diferente esentiale d.p.d.v.prognostic si terapeutic
 SUA, Europa Occidentala, Japonia: adenocarcinom 40%
carcinom scuamos 25%
carcinom cu celule mici 20%
carcinom cu celule mari 10-15%
alte tipuri 5%
Romania: carcinom scuamos 45%
adenocarcinom 25%
carcinom cu celule mici 20%
carcinom cu celule mari 10%
• Clasificarea histologica a tumorilor pulmonare si pleurale
(WHO 2004)
a) Leziuni preneoplazice:
- Displazia scuamoasa usoara
moderata
severa
- Carcinom in situ
- Hiperplazia adematoasa atipica(precusor al adenocarcinomului)
- Hiperplazia idiopatica difuza a celulelor neuroendocrine(precusor al tumoretelor si carcinoidului)

3
CURS 6 PNEUMOLOGIE

b)Forme anatomo-patologice

1. Carcinomul in situ
 localizare mai frecventa pe bronhiile segmentare → extinde proximal in bronhii lobare si
principale
 Displazia
- scuamoasa - bine delimitata in suprafata de epiteliul normal;
- nu patrunde in submucoasa; - uneori intereseaza celulele ductelor glandulare din
submucoasa (diferit de invazia limfatica a submucoasei din carcinomul extins);
- macroscopic:- placa alba; masa papilara; - plata: mai greu de recunoscut optic
 dg.histologic exclusiv
 dg.diferential: carcinom invaziv
 tratament: electro-lasero-rezectie transbronsica
 prognostic bun

2. Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid) - Romania: 45%; Europa 25-30%; I loc la B, al II-F
 deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic
 creste incet
 metastazeaza tardiv(→ procentul cel mai ridicat de CBP stadiul rezecabil)
 rata de supravietuire cea mai mare 80% la 5 ani
 dependent de tutun
 localizare pe bronsiile mari(80%)
 clinic : tuse, hemoptizie, dispnee cu wheezing.
frecvent obstructie bronsica cu atelectazie si pneumonii
 paraclinic: - radiografia toraco-plm: largire a mediastinului ; atelectazie segmentara/lobara;
cav(20%)
- bronhoscopia
- examenul citologic al sputei
 datorita secretiei de parathormon-like: hiperparatiroidie (hipercalcemie cu hipofosfatemie).

3. Carcinomul anaplazic cu celule mici 20%.

 se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale,mai exact din celulele statului bazal si
Kulchitsky
 creste repede (rata de dedublare = 77 zile)
 metasteaza rapid si frecvent pe cale hematogena la nivel cerebral, osos, suprarenalian, hepatic
 numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani.
 localizare centrala (75%).
 principala cauza de icter obstructiv (incidenta 10%)
- 2/3 metastaze hepatice
- 1/3 metastaze pancreatice si ganglionare.
 principala cauza de compresiune a VCS (incidenta 6,6-11,5 %) di medulara (5-13%).
 produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala → sindroame paraneoplazice.
 radiologic : largirea mediastinului ; nu caviteaza ; rar invadeaza varfurile plamanilor
 sensibila la chimio si radioterapie.

4. Carcinomul cu celule mari 10-15%

4
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 2 subtipuri: cu celule gigante si cu celule clare; > 90% asociat cu alte tipuri histopatologice.
 deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic,mai ales in bronhiile periferice
 tumora cu talie considerabila la diagnostic > 4 cm – 50% ; > 8 cm – 10%
 evolutie asemanatoare cu a cancerului scuamos ; caviteaza frecvent ; se extinde catre segm. apicale.
 metastazare pe cale limfatica si hematogena(tardiv).
 prognosticul asemanator cu cel al cancerului scuamos si adenocarcinomului
 WHO 1999 include: - varianta clasica
- 5 variante: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid, carcinom
limfoepiteloid like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabnoid

5. Adenocarcinomul Romania - 25% ; SUA si Europa - 40%

 mai frecvent la femei
 deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic
 ritm de crestere relativ lent (timp de dedublare = 160 zile)
 mai frecvent periferic (3/4 cazuri)
 istoric de fibroza secundara / cicatrici pulmonare.
 tipuri histologice: adenocarcinom fetal bine diferentiat,carcinom coloid, chistadenocarcinomul
mucinos, adenocarcinom cu celule in inel in pecete, adenocarcinom cu celule clare
 asimtomatic in cea mai mare parte a evolutiei
 radiologic: nodul ; in 10% din cazuri caviteaza ; de obicei nu produce atelectazie ;
pleurezie(frecvent)
 metastazare precoce in ganglionii regionali si la distanta, in special cerebral hematogen.
 prognosticul este asemanator cu cel al cancerului epidermoid.
 slaba sensibilitate la chimio si radioterapie.

6. Carcinomul bronhioalveolar ; 2-4% din totalul CBP ; 20% din adenocarcinoame.

 are ca punct de plecare celulele Clara
 Histologic: pattern bronhioloalveolar, fara invazie stromala, vasculara sau pleurala; caracteristic:
cresterea celulara neoplazica pe structurile preexistente, fara distructia arhitecturii alveolare
 apare mai frecvent la femei.
 adesea asociat cu boli pulmonare ce determina fibroze.
 3 subtipuri : - solitar, multinodular, difuz
- bine diferentiat / slab diferentiat
- mucoid / nemucoid
 este primitiv multicentric, disemineaza bronhogen, caviteaza rar
 se manifesta prin tuse iritativa, insuficienta respiratorie grava
 datorita extinderii periferice se asociaza frecvent cu pleurezie carcinomatoasa
 prognosticul este bun in formele mici si localizate
 In mai mult de 50% din cazuri tumorile sunt inoperabile

7. Carcinoidul bronsic:
1-2% din tumorile pulmonare
 neoplasm cu malignitate joasa
 origine in celule KULCHITSKY (ce apartin sistemului APUD)
 asymptomatic - manifestari comune – tuse, hemoptizie, pneumonie postobstructiva
 rar sd. paraneoplazice

5
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 tipic / atipic
 central / periferic
 central: masa bronsica polipoida, cu baza pedunculata / larga, neteda, situata in bronhiile
principale, lobare, segmentare, subsegmentare(40%), intens vascularizata, lobulata
 periferic: noduli multipli, bine circumscrisi, cu caracter infiltrativ, in legatura cu bronhia sau nu
 microscopic: celule argentofile mici, ce formeaza cordoane/tubuli,
cu granule neurosecretorii ce contin serotonina
 Carcinoid tipic - prognostic bun
atipic - rata mare a metastazelor
- supravietuire semnificativ redusa
 Rata de mortalitate la 5 ani: 27-47%

TABLOU CLINIC
 În stadiile iniţiale, CBP este asimptomatic.
 Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau de aparitia
complicatiilor.
 Starea generala - buna multa vreme ; - când incepe sa se altereze, declin progresiv si rapid
 Greutatea corporala - stationara initial. Apetitul scade - apoi o scadere continua
 Tusea - unul din simptomele cele mai constante si precoce; - este seaca, persistenta, adesea
chinuitoare, fiind prezenta in special in formele hilare.
 Sputa hemoptoica - destul de frecvent; - caracteristic este in cantitate mica ("sputa rozata"),
persistenta, cu aspectul clasic al "peltelei de coacaze".
 Durerea toracica - rara initial, apare - datorata prinderii filetelor nervoase intercostale,pleurale
- intensa, profunda
 Tumorile obstructive - debut clinic prin pneumonie bacteriana, cu toate manifestarile
caracteristice.
In raport cu topografia simptomelor fata de tumora, manifestarile clinice sunt:
- A) locale
- B) regionale
- C) metastaze sistemice nespecifice
- D) sd.paraneoplazice

A) Manifestari clinice pulmonare locale

 Tumora localizata central

pe bronhiile principale-initial iritatie bronsica
- mai tarziu atelectazie si suprainfectie
• tuse, sputa hemoptoica
• hemoptizie (=>cancer scuamos)
• respiratie suierata
• examen citologic al sputei; bronhoscopie
pe bronhii lobare sau segmentare: devreme obstructie bronsica cu atelectazie, suprainfectie,
 suieratura, dispnee,
 tuse expectoratie purulenta/hemoptoica,
 sindrom de condensare cu bronhie obstruata
 Tumora in campuri pulmonare medii

6
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 asimptomatice
 descoperite intamplator
 Tumori periferice:
- subpleural - dureri pleurale: prin - invazia nervilor peribronsici,
- interesarea pleurei vertebrale si costale- pleurezie prin-blocaj limfatic; - compresia VCS; - iritatie,
invazie, metastaze, suprainfectii
- tip bronhoalveolar – tuse;- dispnee prin - obstructie bronsica, alterarea raportului V/Q, compresia unei
artere pulmonare, pleurezie, pareza muschiului diafragmatic, secundar afectarii nervul frenic, invazia si
excluderea unui lob pulmonar
- examen radiologic
- punctia biopsie transtoracica

B) Manifestari clinice regionale

 Tumori centrale: se extind catre mediatin

- raguseala: compresie n. recurent
- disfagie: afectare esofagiana
- pareza diafragmului: afectarea n. frenic
- dureri, dispnee, tulburari de ritm, pericardita:invazie pericardica / nn. cardiaci
- sd.de compresie a VCS:
 80% cauza maligna->4/5 cancere pulmonare
 majoritatea carcinoamelor cu celule mici localizate pe bronhia principala si lobarele drepte
 prin - compresia tumorala/ganglionara
- invazia si tromboza secundara ocazional
 tablou clasic - turgescenta jugularelor
- edem in pelerina
- cianoza
 obstacol sub locul de racordare al venei azygos:
- simptomatologie severa – cefalee, vertij, tulburari psihice, stupor
- circulatie venoasa colaterala toracica bine exprimata posterioara si laterala, cu drenaj venos
inferior catre VCI.
 flebografia - > sediul si caracterul obstructiei
 deces prin - hipoxia cerebrala, edem glotic de staza.

 Tumori periferice
- in 6-8%CBP- invazia peretelui toracic – tuse ; - durere ; - pleurezie
- localizare la varf - invazie directa: pleura apicala ; primii nervi i.c.; ganglionul stelat ;
simpaticul stelat; coaste adiacente vertebrale

 Sd. PANCOAST-TOBIAS: in 3-4% din CBP

- brahialgie,
- impotenta functionala a membrelor superioare
- sd. CLAUDE-BERNARD-HORNER - mioza, ;- enoftalmie,; - ptoza palpebrala,;
-absenta transpiratiei faciale ipsilateral tumorii
- afectarea primei / celei de-a doua coaste
 examen citologic al sputei

7
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 bronhoscopia
 biopsia ganglionilor scalenici
 radiografie pulmonara in lordoza apicala
 mediastinoscopia
 TC

C) Metastaze sistemice: localizate oriunde – 60% SCLC

- 30-40% NSCLC
1) metastaze cerebrale
- frecvente: 40% CBP
- tardiv recunoscute,
- evolutie subclinica,
- interval mediu de timp simptomatic,ce precede dg.=2 luni
- durata medie de supravietuire de la dg. = 3 luni
- TC, RMN, Scintigrama cerebrala, Arteriografia cerebrala

2) metastaze suprarenaliene
- 20-40% CBP
- localizare corticala,
- bilaterale/unilaterale, predominant pe stanga,
- asimptomatice,
tumori mari: dureri lombare, insuficienta SR
- TC (1/3 din cazuri)
- dg. confirmat histologic

3) metastaze hepatice: 60% SCLC

30% carcinom scuamos
- icter obstructiv 10%
2/3 cu colestaza intrahepatica prin metastaze hepatice
1/3 cu colestaza extrahepatica prin metastaze pancreatice/adenopatii
- anomali biochimice; FAS,γGT crescute
- ecografie abdominala, scintigrafie hepatica, TC

4) metastaze osoase: 14-40% CBP

30-40% SCLC
- predominant la nivelul – coaste;- vertebre; - humerus;- bazin;- femur
- leziuni de tip - osteolitic
- osteoblastic ocazional
- dureri osoase (inaugureaza tabloul clinic in 20%)
- scintigrafia osoasa cu Technetium 99, Strontiu 87
- Rx. osoasa (pozitiva dupa pierderea >30% din calciu osos)
- hipercalcemia.

5) metastaze medulare
- epidurale/intramedulare
- mai rare decat cele cerebrale

8
CURS 6 PNEUMOLOGIE

- semne de compresiune medulara

- RMN, CT, mielografie, examen LCR
- radioterapie / laminectomie urmata de radioterapie

6) metastaze ganglionare extraregionale

- frecvent: ganglionii cervicali / supraclaviculari(15-20%)
D) Sindroame paraneoplazice:
= tulburari nespecifice ce intereseaza diverse organe si sisteme, produse in stadii incipiente ale bolii
 15-20%
 patogenie neclara, legata de existenta tumorii primitive
 evolutie legata de tumora primitiva: dispare dupa rezectie,reapare in recidiva
Neuromusculare:
- mecanism imun
- asociat frecvent cu SCLC
- pot precede cu cateva luni dg. de CBP
- sistematizate functie de segmentele interesate:
 cerebrale: degenerescenta cerebrala subacuta,
 encefalopatia limbica
 spinale: mielopatia cronica subacuta
 ale radacinilor nervoase si nn. periferici: neuropatia senzitiva subacuta
 ale jonctiunii neuromusculare: sd. Eaton – Lambert (sd.seudomiastenic)
Endocrine 13-16%
determinate de secretii hormonale ectopice si aberante
sediul secretiei in afara axului hormonal
nivelul hormonal seric inadecvat si independent de mec. de autocontrol
teste functionale de stimulare/inhibare - negative
pot antedata cu luni si chiar ani dg. cancerului
nu contraindica interventia chirurgicala
 hipersecretia de ACTH - like :cel mai frecvent sindrom- 48%
asociat frecvent cu SCLC
 secretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-like
(sd. SCHWART -BARTTER): 8-10%
asociat exclusiv SCLC
intoxicatia cu apa si hiponatremie
 hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator parathormonului): 8-
13%
 pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica)
 ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica)
 hipertiroidii
 secretia ectopica de gonadotrofina corionica umana: asociat carcinomului cu celule mari si
SCLC(2%)
 osteo-articulare:
 osteoartropatia hipertrofica pneumica: 80% NSCLC
debut acut frecvent
hipocratism digitalic,
hipertrofii pseudoacromegalice,

9
CURS 6 PNEUMOLOGIE

pseudoartropatii,
proliferari periostale diafizare a oaselor lungi,
cianoza,
hipertermie cutanata
 sd. reumatoid
 hipocratism digital simplu: 10-15% CBP
 sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.

Dermatologice:
 polimiozita,
 dermatomiozita
 sclerodermie difuza progresiva
 acanthosis nigricans;
 eritem polimorf.
Vasculare, uneori recidivante:
 tromboflebite migratorii(sd. Trousseau)
 sindroame de ischemie periferica
 Endocardita marantica.
Hematologice:
 anemii hemolitice
 trombocitemii / trombocitopenii
 reactii leucemoide
 - tulburari de coagulare

Manifestari sistemice nespecifice: febra ; anorexie ; scadere ponderala ; oboseala

→ prognostic nefavorabil

EXAMEN FIZIC
 semne de impregnare neoplazica:
facies astenic,
tegumente palid-murdare,
atrofii musculare,
adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente;
sindrom de condensare pulmonara (mai ales in tumorile subparietale).

 Examenul fizic : modificari locale, regionale si la distanta

ocluzia partiala a unei bronsii cu calibru mare - wheezing localizat
compresia nervilor recurenti - paralizia corzilor vocale cu voce bitonala.
compresiunea nervilor frenici - paralizii diafragmatice.
atingerea pleurala - sindromului lichidian la acest nivel.
invazia ganglionilor nervosi cervicali- sd. Claude-Bernard-Horner
invazia vârfului pleurei si a peretelui toracic- sd. Pancoast-Tobias

PARACLINIC
 Markerii tumorali: CEA,α fetoproteina
antigenul tisular polipeptidic,

10
CURS 6 PNEUMOLOGIE

enolaza neuronal-specifica(NSE)
CYFRA 21-1
 Secretiile hormonale atipice de tipul ACTH-ului, ; parathormonului, ; hormonul
antidiuretic, ;gonadotrofinei corionice, ; calcitoninei, ; serotoninei ; prostaglandinelor.
 Determinarea anticorpilor monoclonali marcati cu I131 - depistarea tumorilor mici.
 Alterari biochimice:- metastaze hepatice: valori anormale ale LDH-ului,
hipergamaglobulinemie, cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline
- metastaze suprarenaliene: 17-cetosteroizi crescuti
 Probele functionale respiratorii
- disfunctie respiratorie de tip restrictiv
- evaluarea bolnavului cu indicatie chirurgicala
 Examenul citologic al sputei
- precizeaza tipul histologic si gradul de diferentiere celulara.
- sensibilitate diagnostica: 46-96%
 Examenul radiologic : largirea unilaterala a hilului si/sau mediastinului
nodul pulmonar solitar
opacitate de tip pneumonic/ atelectatic/ mixt
imagini cavitare cu pereti grosi, neregulati
 Tomografia computerizata = metoda imagistica neinvaziva de electie pentru diagnosticul si
stadializarea CBP
- evaluarea extensiei procesului malign in mediastin
- evidentierea tumorilor de mici dimensiuni
- evidentierea metastazelor hepatice, cerebrale, suprarenaliene
Imagini radiologice
Tomografie
Bronhoscopie
 In cazul unei tumori centrale, se poate practica bronhoscopie cu prelevare de material bronsic
prin periaj, lavaj si/sau biopsie bronsica.
 diferentiaza in zona accesibila (pâna la nivelul bronsiilor segmentare) diverse aspecte
patologice:
- muguri neoplazici endobronsici,
- infiltratie neregulata,
- compresiune extrinseca cu stenoza de lumen bronsic.
 In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face
- LBA
- biopsie transbronsica sub control radiologic sau tomografic.
 Ecografia endoscopica: EUS - FNA
EBUS - FNA
 In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face biopsie transtoracica sub control
radiologic sau tomografic.

 RMN: un oarecare avantaj fata de TC indepistarea adenopatiilor

diferentierea tumora/ atelectazie.
 Scintigrafia pulmonara cu macroagregate de albumina marcate cu 131I, 99Th sau 113Indiu
permite evaluarea intinderii amputarii vasculare produse de procesul tumoral aratând o zona "rece".

11
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 Mediastinoscopia este folosita pentru stadializarea CBP, urmând de obicei tomografia

computerizata.
 Biopsia ganglionara
 Biopsia pleurala
DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv
 datele clinice - suspiciunea de CBP,
 examenul radiologic orienteaza diagnosticul,
 examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP.
diagnosticul pozitiv - stadializarea CBP
Diagnosticul diferential :
 pneumonii si supuratii pulmonare, mai ales când au caracter recidivant pe acelasi teritoriu sau
când raspund incomplet sau deloc la chimioterapie
 tuberculoame
 chisturi hidatice
 infarct pulmonar
 prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli neurologice reumatologice,
endocrine.

EVOLUTIE
 In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape:
 a) tumora locala;
 b) invazie ganglionara regionala;
 c) generalizarea metastatica, ajungând la deces intr-un interval mediu de 8-14 luni.

STADIALIZARE

 Clasificarea stadiala adoptata la scara internationala - clasificarea TNM, care tine cont de
prezenta si marimea tumorilor (T)
prezenta ganglionilor invadati (N)
prezenta metastazelor la distanta (M)
 SCLC:
- boala limitata: un hemitorace si ganglionii regionali(→ stadiile I – IIIB)
- boala extinsa: metastaze in plamanul contralateral si la distanta
PROGNOSTIC
 Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de:
- tipul celular
- stadiul bolii la depistare
- starea clinico-biologica a bolnavului
 Dintre tipurile histologice, prognosticul cel mai sever il are carcinomul cu celule mici, la care
bolnavii nu supravietuiesc mai mult de doi ani.
 Prognosticul este nefavorabil la bolnavii simptomatici.

TRATAMENT
 Preventie: suprimarea fumatului

12
CURS 6 PNEUMOLOGIE

reducerea factorilor poluanti, profesionali, atmosferici

Depistarea precoce a CBP = stadiile I si II
metode de screening, la grupele de risc
 Tratamentul CBP - tratament complex, care cuprinde triada: interventia chirurgicala ;
radioterapia ; chimioterapia ; terapia suportiva si simptomatica
 Chirurgia poate fi curativa: extirparea tumorii si a ganglionilor regionali
segmentectomie, lobectomie, pneumectomie
 Radioterapia: curativa / paleativa
preoperator (in scopul de a ameliora sansele de succes ale interventiei chirurgicale) /
postoperator (pentru a steriliza metastazele ganglionare hilomediastinale)

 Chimioterapia : metoda de prima importanta dupa chirurgie

- monoterapie
polichimioterapie
adjuvanta(postchirurgical)
neoadjuvanta(prechirurgical/ preradioterapie)
- frecvent – combinata cu chirurgia / radioterapia
 Tratament - individualizat, in raport cu:- tipul histolog
- extinderea bolii
- rezerve functionale pulmonare
- diverse asocieri morbide
NSCLC: tratament de electie = interventia chirurgicala
radioterapie +/_ chimioterapie
SCLC: - boala limitata: PCT + RT toracic
- boala avansata: PCT
 Tratament simptomatic
 Tratament bronhologic de dezobstuctie bronsica, paleativ
 Tratament cu Ac.antivirali:
- INTERFERON
- INTERLEUKINA II : in curs de evaluare
- ADENIN ARABINOZID
 Imunomodulatia: LEVAMISOL,
VACCIN BCG,
antigen extras din CORYNEBACTERIUM PARVUM:
- restransa/controversata
- insuccese datorita - masei mari tumorale, imposibil de controlat imunologic, unor
substante imunosupresoare de origine tumorala.

CANCERUL PULMONAR SECUNDAR

 Plamanul = sediul principal al metastazarii tumorilor extrapulmonare

 Metastazele pulmonare: 1/4 din totalul metastazelor maligne
~ 5% din totalul tumorilor pulmonare maligne
Produse de toate tipurile histplogice de tumora: carcinom
sarcom

13
CURS 6 PNEUMOLOGIE

limfom
Majoritatea tumorilor de organ produc metastaze
Cele mai frecvent: carcinomul uterin
tumorile renale
tumorile osoase
tumorile testiculare
melanoamele
tumorila mamare
tumorile ovariene
tumorile digestive

B – tumori urogenitale: prostata, testicul

F – tumori mamare, tub digestiv
Metastazarea pulmonara
 pe cale hematogena – pt. majoritatea tumorilor
- invazia vaselor mici intratumorale si vehicularea celulor neplazice via VCS/ VCI catre cordul
drept si plam
- celule neoplazice – distruse
- supravietuiesc cu invazia peretului vascular si a structurilor din jur
 pe cale limfatica – tumori : san, pancreas, stomac, ficat
- prin invazia vaselor limfatice retrograd de la ggl. hilomediastinali
- prin cresterea celulelor tumorale de-a lungul limfaticelor intrapulmonare
Metastazele pulmonare coexista cu – adenopatii mediastinale
- metastaze pleurale +/_ lichid
- metastaze pericardice, miocardice
- metastaze cutie toracica

3 forme:
 Nodul solitar pulmonar metastatic : noduli cu diametru de 1 cm
 Metastaze pulmonare multiple: opacitati rotunde,multiple, talii inegale: 1-4 cm
 Limfangita carcinomatoasa: imagini reticulonodulare extinse/ opacitati micronodulare diseminate
bilateral

SINDROMUL MEDIASTINAL
DEFINITIE
Sindromul mediastinal = sindromul radioclinic care traduce dezvoltarea in spatiul mediastinal a
unor procese patologice de etiologie variata, care au drept trasaturi comune:
- marirea umbrei radiologice a mediastinului si/sau
- perturbari de natura compresiva sau invaziva ale tranzitului fiziologic prin marile cai vasculare,
aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.

 Cordul, marile vase si axul traheobronsic impart mediastinul in trei compartimente:

 1. mediastinul anterior: timusul (loja timica), tesut adipos, ganglionii mediastinali, gusa
plonjanta;

14
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 2. mediastinul mijlociu: pericardul, cordul, aorta ascendenta si crosa aortei cu ramificatiile sale,
venele cave, nervii frenici, nervii vagi (segmentele superioare), trahea si bronsiile principale, arterele si
venele pulmonare, ganglionii parabronsici;
 3. mediastinul posterior: aorta descendenta, canalul toracic, esofagul, vena azygos, nervii vagi
(segmentele inferioare), ganglionii mediastinali posteriori, lantul nervos simpatic.

ETIOLOGIE
 1. tumorale: (> 90%)
- neembrionare: tumori neurogene, tiroidiene, timoame, lipoame;
- embrionare:
homoplastice - chisturi bronhogene, chisturi pleuropericardice,
hemangioame, limfangioame
heteroplastice - chisturi dermoide si teratoame
 2. netumorale:
 boli inflamatorii - mediastinite acute si cronice
 afectiuni vasculare - anevrisme aortice;
 afectiuni esofagiene: megaesofag, diverticuli:
 emfizem mediastinal
 hernii mediastinale
 hemo/chilomediastin
 Conventional, patologia mediastinului nu include bolile cordului.
PATOGENEZA. FIZIOPATOLOGIE
 Patologia mediastinului este dominata de neoplaziile benigne si maligne, cu diferite puncte de
plecare:
- organe si tesuturi normale (timus, ganglioni limfatici, cai nervoase)
- anomalii ale dezvoltarii embrionare (disembrionare).
 In cursul evolutiei lor, tumorile mediastinale parcurg:
- o faza de latenta clinica - mai lunga pentru cele benigne
- mai scurta pentru cele maligne
- o faza manifesta clinica: de obicei grad avansat de compresie si/sau invazie
a cailor de tranzit.
Stenoza extrinseca a segmentului intratoracic al traheei -influenteaza semnificativ fluxul
ventilator atunci cand diametrul conductului atinge dimensiuni milimetrice.
 Stenoza
 fixa - scaderea fluxului maximal in inspir si expir
 variabila (influentata de variatiile presiunii pleurale)
→ scaderea fluxului expirator dominant
 unilaterala a bronsiilor primitive -scaderea fluxului prin conductul aerian → depresiunea pleurala
inspiratorie creste excesiv in inspiratie → atractia mediastinului de partea bolnava.
 Circulatia de intoarcere partial/total blocata la nivelul VCS → staza venoasa si devierea fluxului
sanguin; circulatia colaterala se evidentiaza clinic la nivelul tegumentelor toracelui si abdomenului.
 Tranzitul esofagian - perturbat prin compresie si/sau invazia parietala:
- perturbarea peristalticei cu incetinirea tranzitului
- reflux esofagian si/sau eso-bronsic
 Afectarea cailor nervoase motorii mediastinale → pareza sau paralizia muschilor aferenti:

15
CURS 6 PNEUMOLOGIE

- frenic → paralizia unilaterala a diafragmului, determinand ascensionarea

inspiratorie a acestuia concomitent cu coborarea hemidiafragmului indemn.

MANIFESTARI CLINICE
In functie de localizarea bolii se descriu:
1. sindromul mediastinal anterior;
2. sindromul mediastinal mijlociu;
3. sindromul mediastinal posterior.
Sindromul mediastinal anterior
Etiologie frecventa: tumorile timusului
tumorile tiroidei
mai rara: tumorile benigne disembrioplastice
gusile plonjante,
mediastinitele
anevrisemele cardiace si ale aortei ascendente
Aceste afectiuni determina compresiuni pe formatiuni vasculare
 compresiunea pe vena cava superioara
"edem in pelerina",
cianoza extremitatii cefalice,
turgescenta jugularelor,
circulatie colaterala la nivelul peretelui toracic
inconstant, fenomene de staza cerebrala (cefalee, ameteli, acufenie, epistaxis, tulb. vizuale);
 compresiunea aortei
sufluri sistolicein focarul aortei si/sau pulmonar
pulsatii suprasternale si supraclaviculare
puls radial si/sau carotidian de amplitudine mica si, uneori inegal si asincron la cele doua membre
superioare
indice oscilometric redus
hipotensiune arteriala
interesarea inimii determina tulburari functionale severe, insuficienta cardiaca
 compresiunea pe vena cava inferioara
circulatie colaterala pe abdomen si baza toracelui

Sindromul mediastinal mijlociu

Etiologie: adenopatii inflamatorii si tumorale,
chisturi bronhogene
hamartoame
anevrismele crosei aortice
mediastinite
Aceste afectiuni determina:
 compresiunea traheei
jena retrosternala
dispnee inspiratorie si expiratorie
cornaj
tiraj supraclavicular si suprasternal
 interesarea nervilor frenici

16
CURS 6 PNEUMOLOGIE

sughit
tulburari de motilitate diafragmatica
respiratii superficiale
durere supraclaviculara

 prinderea bronsiilor mari si a nervilor recurenti – sd. bronhorecurential

tuse seaca, zgomotoasa,
dispnee astmatiforma,
disfonie si voce bitonala,
stridor inspirator si expirator
raluri bronsice

Sindromul mediastinal posterior

Etiologie: cel mai frecvent neurinoame
mediastinite acute prin manevre instrumentale (endoscopii, dilatari esofagiene),
abcese proteice,
anevrisme de aorta descendenta,
cancer si diverticuli esofagieni,
pleurezii mediastinale.

Manifestari clinice:
 compresiunea / invadarea esofagului
disfagie
sialoree
tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit
compresiunea lanţului simpatic
sindromul Claude-Bernard-Horner - paralizia simpaticului cervical
mioza, enoftalmie si micsorarea fantei palpabrale
sindromul Petite de Pourfour – excitatia simpaticului cervical
cu caractere inverse

 compresiunea canalului toracic

chilotorax
sindrom Ménètrier (hiperestezie abdominala, a hemitoracelui si membrului superior stang,
pleurezie bilaterala, ascita si edem ale membrelor inferioare)- rar
 compresiunea pe vena azygos
hidrotorax drept.

EXPLORARI PARACLINICE

Diagnosticul de certitudine al afectiunilor mediastinale este obtinut prin explorari paraclinice:

 Radiologice:
- radioscopia si radiografia de fata si profil
obligatorie
furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual structura anomaliei
radiologice

17
CURS 6 PNEUMOLOGIE

- +/-tomografia clasica
- esofagografia baritata
- tomografia computerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie
- angiografia, flebocavografia, aortografia (pentru structurile vasculare)
- scintigrame ale vaselor mari
 Scintigrafice: - radioiodocaptarea tiroidiana
 Pneumotorax diagnostic, mediastinografia gazoasa separa tumorile mediastinale de cele
pulmonare paramediane.
 Pneumoperitoneu: diferentierea opacitatilor mediastinale bazale de cele infradiafragmatice
 Radiokimografie: studiul pulsatiilor, proprii sau transmise, a unora din opacitatile patologice
mediastinale
 Endoscopice: - esofagiana- traheobronsica
 Biopsie ganglionara cu examen histologic:
- biopsie prescalenica (Daniela)
- biopsie prin mediastinoscopie (ganglioni mediastinali)
 Toracotomia exploratorie
TRATAMENT
 Majoritatea chisturilor si tumorilor mediastinale
- indicatii chirurgicale
 Adenopatiile traheobronsice
- tratamente conservatoare : iradiere,chimioterapie citostatica, corticoterapie, chimioterapie
antituberculoasa
 Emfizemul mediastinal
- tratament simptomatic si etiopatogenic:
sutura si drenajul perforatiilor esofagiene,
aspiratia pneumotoraxului hipertensiv,
tratamentul socului si al insuficientei respiratorii,
antibiotice, oxigenoterapie,
 Mediastinitele acute
antibioterapie,
alimentatie parenterala, hidratare,
tratamentul socului
când este necesar sutura si/sau drenaj chirurgical.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN
DEFINITIE

 Pneumotoraxul spontan (PS)= prezenta unei colectii de aer in cavitatea pleurala, aparuta
independent de orice traumatism (deosebit de pneumotorax traumatic) si fara sa fi fost introdusa
intentionat (deosebit de pneumotorax artificial)
 PS – intotdeauna complicatia unei anomalii a pleurei/plamanului, de natura
congenitala/dobandita

ETIOPATOGENIE
In functie de etiologie pneumotoraxul spontan se clasifica in:
I. Primar

18
CURS 6 PNEUMOLOGIE

- fara cauza decelabila

II. Secundar
1. Bronsita acuta si cronica;
2. Emfizemul pulmonar;
3. Astmul bronsic;
4. TBC pulmonar;
5. Abcesul pulmonar perforat in cavitatea pleurala;
6. Pneumoconiozele;
7. Sarcoidoza in stadiul III de evolutie;
8. Pneumonii bacteriene;
9. Cancerul bronsic;
10. Mucoviscidoza;
11. Traumatisme.

ETIOPATOGENIE
 In pneumotoraxul primar se produce ruptura unei vezicule aeriene situata intre lamina elastica
interna si externa a pleurei viscerale.
Pneumotoraxul secundar: mai multe mecanisme, in functie de afectiunea pulmonara primara:
 BPOC- peretii alveolari sufera un proces de distructie progresiva, care favorizeaza ruptura
veziculelor la un efort de tuse.
 procesele infectioase, inclusiv tuberculoza - o progresiune a procesului inflamator spre pleura, cu
efractia acesteia.
 cancerul pulmonar
mecanism direct: efractia pleurala provocata de necroza canceroasa
mecanism indirect: ruptura unei zone de distensie a parenchimului.

TABLOU CLINIC

 Aparitie in conditii de latenta clinica – proportie redusa de bolnavi

- descoperit intamplator
 apare frecvent dupa un efort fizic intens
 debut brusc cu
- junghi toracic unilateral violent, uneori accentuat de tuse
- dispnee intensa, amplificata de efort.
Bolnavul nelinistit, palid, tahicardie, cu transpiratii abundente.
 Examenul fizic
- hemitorace destins, imobil, cu spatii intercostale largite,
- hipersonoritate pâna la timpanism,
- disparitia vibratiilor vocale si a murmurului vezicular
- suflu amforic
Volum de aer mic – semne fizice absente

FORME CLINICE

 Pneumotorax complet sau total: aerul patrunde in toata cavitatea pleurala, plamânul fiind colabat
pe mediastin

19
CURS 6 PNEUMOLOGIE

 Pneumotorax partial: cavitatea pleurala este mai mare sau mai mica, in functie de aderentele
prezente
Functie de comunicarea cu arborele bronsic:
 Pneumotorax inchis : fara comunicare
 Pneumotorax deschis: aerul patrunde si iese din cavitatea pleurala
 Pneumotoraxul cu supapa, sufocant sau hipertensiv: aerul patrunde in cavitatea pleurala in
timpul inspirului, dar supapa ii impiedica iesirea in expir, marind astfel compresia asupra mediastinului
 Pneumotorax bilateral: evolutie rapida spre insuficienta respiratorie

EXPLORARI PARACLINICE
Examen radiologic:
 hipertransparenta hemitoracica ce se interpune intre peretele toracic si plamân,
 plaman opacifiat si colabat spre mediastin,
 mediastin deplasat contralateral.

DIAGNOSTIC
 Diagnostic pozitiv: simptome, semne clinice
examen radiologic
 Diagnostic diferential
Al durerii toracice sever: -infarct miocardic acut – semne electrocardiografice; -embolie pulmonara
-ulcer perforat
Al imaginii radiologice
- emfizem bulos gigant
- chist aerian congenital
- caverna TBC
- hernia diafragmatica

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

 PS minim - plamanul revine spontan la peretele toracic in cateva zile

- dupa reexpansionare, riscul recidivelor ramane imprevizibil datorita persistentei
veziculelor pleurale periferice in peste 60% din cazuri
 PS sufocant - datorita compresiei mediastinale, impiedica intoarcerea venoasa si scade presarcina
determinand scaderea debitului cardiac
- dispnee severa, tiraj, paloare, transpiratii, cianoza si semne de cord pulmonar acut
- evolutie grava

 Prognosticul favorabil in PS necomplicat, existand riscul recidivelor

 PS cu evolutie > 3 ani - se cronicizeaza fie prin ingrosarea pleurei viscerale prin exudat, fie prin
persistenta unei fistule bronho-pleurale care nu se inchide
 Complicatiile cele mai frecvente:
cord pulmonar acut,
hemoptizie,
hemotorax,
reactii pleurale lichidiene
suprainfectie bacteriana.

20
CURS 6 PNEUMOLOGIE

TRATAMENT
 PS minim (< 20% din plamân colabat) - repaus la pat
aerul se resoarbe spontan
plamânul revine la perete in câteva zile
 colapsul este mare (peste 50%)
- minimum 40 de zile pentru revenirea plamânului la perete.
- exsuflatia cu un ac de tip Kuss introdus in al doilea sau al treilea spatiu intercostal, la minimum 4
cm de marginea sternului,cuplat cu un aparat de pneumotorax artificial
Aspirarea nu se face rapid deoarece poate apare un edem pulmonar unilateral.
Concomitent se administreaza antitusive.
 Daca nu se obtine reexpansiunea dupa 2-3 exsuflatii, se introduce sub anestezie locala, prin
spatiul intercostal, in cavitatea pleurala un cateter fin, cu diametrul de 2-3 mm al carui capat periferic se
introduce intr-un borcan cu apa situat la un nivel inferior
 Uneori - toracotomia pentru tratament local
 PS hipertensiv se introduce de urgenta cateterul / in lipsa, un ac gros cuplat cu un tub prelungit,
instalat intr-un borcan cu apa.

21