COALA POSTLICEAL SANITAR ,,Grigore Ghica Vod

Profesor : Marinica Enache

Modulul 28 : Chirurgie toracic, cardiovascular i nursing

specific
Unitatea nr. 1

PROBLEME DE DEPENDEN I DIAGNOSTICE DE

NGRIJIRE (NURSING) LA PACIENII CU AFECIUNI
TORACICE I CARDIOVASCULARE

CULEGEREA DATELOR prima etap a procesului de ngrijire al unui

bolnav internat la clinica de chirurgie toracic i cardiovascular.
INTERVIU :
- direct de la bolnav, cnd starea general i permite ;
- de la familie, prieteni ;
- de la membrii echipei de sntate (n cazuri de urgen de la echipa
medical de pe salvare) ;
- este necesar s se cunoasc dac pacientul a avut afeciuni
pulmonare n antecedente, dac este dispensarizat pentru TBC
pulmonar, dac este fumtor ;

OBSERVAIE CLINIC

CERCETAREA DOCUMENTELOR MEDICALE :

-foaia de observaie ;

-documente medicale anterioare

ANALIZA I SINTEZA DATELOR

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

-pacient contient,
-mobilitate pastrat,
-tegumente intacte,
-culoarea tegumentelor normal,
-semne vitale( R, P, TA, T) n limite normale,
-lipsa durerii,
-somn i odihn corespunztoare,
-comunicare ineficient senzo-motorie.

MANIFESTRI DE DEPENDEN

-dificultate de deplasare ;
-diminuarea sau absena micrii ;
-alterarea strii de confort ;
-risc de complicaii ;
-risc de infecii ;
-escare de decubit ;
-cianoza ;
-tegumente palide i reci ;
-modificri ale funciilor vitale ;
-sentiment de inferioritate.

CHIRURGIA TORACIC este o ramur de specialitate a chirurgiei care

rezolv prin operaie afeciunile chirurgicale ale cutiei toracice i ale
organelor din aceasta cu excepia inimii i vaselor de care se ocup
chirurgia cardiovascular.

Afeciuni:
 tumori i abcese bronice i pulmonare;
cancer bronho-pulmonar;
chistul hidatic pulmonar;
tumori, chisturi mediastinale;
tumori i abcese pleurale;
pleurezii purulente, pleurezii nchistate;
hemotorax;
pneumotorax;
broniectazia supurat;
TBC pulmonar;
hernia diafragmatic;
traumatismele toracice.

MANIFESTRI DE DEPENDEN N CHIRURGIA TORACIC

HEMOPTIZIA hemoragia de la nivelul cilor respiratorii i

plmnului.

Caracteristici: snge rou, aerat (snge oxigenat) evacuat pe gur i nas ;

Complicaii severe : oc hemoragic, blocarea ventilaiei ce duce la
insuficien respiratorie i inundaie traheo-bronic cu snge ;
Tratament : mnedical i chirurgical.

Interveniile asistentei :
-aeaz bolnavul n poziie eznd sau semieznd n repaus
absolut ;
-sftuiete bolnavul s nu vorbeasc ;
-administreaz bolnavului lichide reci (cuburi de ghea) ;
-administreaz medicaia recomandat parenteral (perfuzie).

DUREREA TORACIC apare n toate afeciunile toracice, pulmonare sau

cardiace.
 Caracteristici: apare insidios n TBC pulmonar i cancer; brusc sub form
de junghi violent n pneumotorax; poate fi de intensitate mare sau medie,
continu sau intermitent, sub form de arsur, ghear sau cuit nfipt.

Tratament: medical cu analgezice generale sau chirurgical ce const n

rezecia de nervi intercostali.

EXPECTORAIA mucoas, spumat aerat, rozat n edem pulmonar

acut sau purulent n abces pulmonar, supuraie pulmonar.

VOMICA apare ca i complicaie frecvent n chistul hidatic pulmonar sau

abcesul pulmonar i se caracterizeaz prin eliminarea unei cantiti mari de
sput.

Interveniile asistentei : aeaz bolnavul n poziie eznd sau

semieznd ; la indicaie aeaz bolnavul n poziie de drenaj postural ;
administreaz oxigen (dac este posibil) ; administreaz medicaia indicat
de medic.

EDEMUL GLOTIC inflamaia glotei manifestat prin senzaia de sufocare

cu lips de aer. Apare la bolnavi alergici, cu astm sau n accidente.

Tratament: de urgen HHC, antehistaminice, tonice cardiace. Cnd

bolnavul nu rspunde la tratament se intervine chirurgical (traheostomie).

DISPNEEA - simptom manifestat ca o sete de aer, cu senzaie de sufocare,

respiraia fiind dificil i nsoit frecvent de nelinite (anxietate). Se ntlnete
n toate bolile pulmonare, n caz de corpi strini endobronici i traumatisme
toraco-pulmonare.
 Intervenii: dezobstruarea cilor respiratorii; administrare de oxigen pe
masc sau cateter nazal.

ALTE SEMNE:

-Generale: febr, tahicardie, hipotensiune, palpitaii.

-Fizice: paloare, cianoz, transpiraie, agitaie sau somnolen.

INVESTIGAII PARACLINICE N CHIRURGIA TORACIC

Examene ale sngelui: hemoleucogram, VSH, fibrinogen, TS, TC, grup

sanguine, Rh, glicemie, uree, probe hepatice n vederea operaiei;
Examen de urin: examen sumar de urin, urocultur;
Examen sput : examen bacteriologic, citologic, micologic (tehnica recoltrii
descris la modulul pneumologie).
Examene anatomo-patologice sau histopatologice din fragmentele
recoltate de medic prin:
-biopsia pleural (se recolteaz prin puncie);
-biopsia traheo-bronic (se recolteaz n timpul bronhoscopiei);
-biopsiile pulmonare prin toracotomie;
-biopsiile ganglionare (se recolteaz din ganglionii mrii de volum)
Examene radiologice: - radiografia pulmonar i toracic din fa sau
profil, radioscopia toracic i pulmonar, tomografia, CT (computer
tomografia), bronhografia cu substan de contrast,
esofagoscopia/esofagografia, aortografia, flebografiile
toracice (radiografia venelor toracice), limfografia.
Examen scintigrafic: - scintigrama pulmonar care se efectueaz cu
substane radiofarmaceutice (izotopi) marcate i injectate intravenos (i.v)
pentru depistarea emboliilor.
RMN
Investigaiile endoscopice:
1.esofagoscopia,

2.fibroscopia/bronhoscopia,

3.mediastinoscopia/ toracoscopia

Probe funcionale respiratorii:

-spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vital (CV),
volum expirator maxim pe secund (VEMS), debit ventilator maxim indirect
pe minut.
-teste farmacodinamice
- teste de efort.
Alte examene :
-electrocardiograma (EKG) este obligatorie;
-electroencefalograma(EEG);
-presiunea venoas.
Teste biologice (Intradermoreacii):
-reacia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic;
-IDR la tuberculin pentru depistarea tuberculozei.

Termeni medicali uzuali:

-pneumotorax= prezena aerului n cavitatea pleural
-hemotorax = prezena sngelui n cavitatea pleural
-empiem = prezena puroiului n cavitatea pleural
-Traheostomie = deschidere chirurgical a traheei pentru introducerea unei
sonde de traheostomie folosit la meninerea funcionalitii cilor respiratorii
fie permanent fie pn la restabilirea funciei
-Toracotomie = incizie chirurgical la nivelul toracelui
Toracoscopie =examinarea cavitii pleurale cu endoscopul
-Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
-Pneumonectomie = rezecie total sau parial a plmnului
-Segmentectomie = rezecia unui segment din plmni
-Lobectomie = rezecia unui lob
-Toracoplastie = rezecia a dou sau mai multe coaste cu scopul de a grbi
vindecarea proceselorTBC.
-Traheotomie =incizie chirurgical la nivelul traheei

CHIRURGIA CARDIOVASCULAR apare n Romnia n sec. XX

(1950), datorit inventrii i aplicrii n practic a urmtoarelor metode i
aparate:

CIRCULAIA EXTRACORPORAL (CEC) metod ce

permite oprirea i golirea de snge a inimii n timpul interveniei
chirurgicale.
CORDUL PULMON ARTIFICIAL aparat alctuit din pomp
i oxigenator care are rol de a nlocui funcia inimii i a plmnului
n timpul actului operator.
HIPOTERMIA INDUS, MEDIE SAU PROFUND const
n rcirea organismului bolnavului n timpul operaiei (28-29 oC);
pentru hipotermie local se aplic pe cord ser fiziologic steril cu
ghea.
 BALONUL DE CONTRAPULSAIE AORTIC dispozitiv
tip cateter care se folosete la asistarea circulaiei postoperator
pn la revenirea la normal a funciei inimii (IABP terapie).
Balonul cateter se introduce transcutanat prin artera femural pn
n aorta descendent, umflarea i dezumflarea lui fiind sincronizat
cu ciclul cardiac (n diastol se umfl; n sistol se dezumfl).

INTERVENII CHIRURGICALE N AFECIUNI CARDIO-VASCULARE

By-pass aortocoronarian.
Protezare de valv mitral
Protezare de valv aortic
By-pass aorto - femural
Anevrism de aort toracic
Anevrism de aort abdominal
Defect septal interatrial
Defect septal interventricular
Operaia Bental
Tetralogie Fallot
Mixom atrial (tumora atrial )
Stenoz de arter pulmonar
Coarctaie de aort
Persistena de canal arterial
Pericardite
By-pass femuro-popliteu
Operaia de varice

MANIFESTRILE DE DEPENDEN SUNT:

-tulburri de hemodinamic manifestate prin presiune venoas crescut,

hepatomegalie, staz venoas, edeme la membrele inferioare cianotice;

-incapacitatea de orice efort;

 -oboseal permanent;

-dispnee de efort; dispnee paroxistic nocturn, ortopnee;

-tulburri de ritm, palpitaii;

-durere precordial de tip anginos - complicaie - moartea subit.

Investigaii paraclinice n secia de chirurgie cardio-vascular:

-EKG;

-fonocardiogram;

-echografie cardiac simpl sau Echo-Doppler;

-cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;

-angiografie;

-radiografie cardio-toracic.

-Computer Tomografie (CT), RMN( Investigaie prin Rezonan Magnetic).

-analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice,

bacteriologice.

SURSE DE DIFICULTATE
 -de ordin fizic: alterarea integritii aparatului respirator i circulator
-de ordin psihologic: anxietate, depresie, stres,
-de ordin social: lipsa de cunotine.

CHISTUL HIDATIC PULMONAR este o boal parazitar ntlnit la om i la

unele animale, adus prin dezvoltarea tumoral a larvei viermelui Taenia
echinococus.
Calea de transmitere:
-digestiv;
-respiratorie (profesii, frizeri pentru cini, ciobani);
-direct (prin mucoase i muctura de cine).

Manifestri de dependen (semne i simptome) :

-durere toracic, dispneea numai n chisturile voluminoase;
-tusea dat de iritaia pleural;
-hemoptizia este dat de ruptura vaselor;
-urticarie.
-deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui;
-abolirea murmului vezicular i vibraiilor vocale;
- nanism hidatic la copii;
-n chistul hidatic complicat, ruptura se poate face n bronii, pleur, organe vecine.
Investigaii :

-biologice : reacia IDR, reacia Cassoni,

-serologice: imunochimice
-euzinofilia simpl
-parazitologice-examen microscopic al sputei
-radiologice : radiografie pulmonar
-RMN, CT, echografie
-bronhoscopie
Tratament :
-medicamentos : antiparazitare (albendazol, mebendazol)
-chirurgical: evacuarea chistului prin toracotomie

Rolul asistentei medicale:

-pregtirea preoperatorie:
-psihic: explic bolnavului necesitatea interveniei; informeaz bolnavul
despre etapele postoperatorii de ngrijire, luarea consimmntului;
-fizic: investigaii (radiografie pulmonar, bronhografie, CT); explorarea
funciei respiratorii (spirogram, CV, VEMS); EKG, examene de laborator din
snge, urin, ecografie abdominal.

-tehnici de nursing (stabilirea dependenei bolnavului):

-problemele pacientului : durerea toracic, tuse, hemoptizia, urticarie ;
-se ntreab pacientul dac este fumtor (de ct timp i ct fumeaz)
-se ia n consideraie vrsta pacientului
-se observ aspectul general, starea de nutriie
-se msoar greutatea corporal
-se apreciaz tolerana pacientului la efort
-reechilibrare electrolitic
-tratarea tusei i favorizarea expectoraiei
 -administrarea medicaiei recomandate de medic
-umidifierea aerului
-pregtirea locului interveniei :
-raderea pilozitilor
-splare cu ap i spun
-dezinfecia cu alcool iodat
-ngrijiri postoperatorii :
-autonome : mobilizeaz bolnavul pentru a preveni apariia complicaiilor ;
execut tapotarea i masajul regiunii dorsale ; verific pansamentul ;
supravegheaz reluarea tranzitului intestinal ; asigur alimentaia (prima zi
regim hidric) ;
-delegate : aeaz bolnavul n decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat ;
monitorizeaz funciile vitale ; supravegheaz eliminrile (diurez, scaun,
expectoraie) ; administreaz medicaia prescris de medic i noteaz funciile
vitale n foaia de temperatur.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN este afeciunea n care cavitatea pleural, normal

virtual se transform ntr-o cavitate real prin prezena aerului ntre cele dou
foie pleurale (visceral i parietal). Apare brusc, fr o cauz cunoscut ;
Manifestri de dependen (semne i simptome)
-junghi toracic violent (lovitur de pumnal");
-dispnee foarte accentuat, polipnee;
-tuse chinuitoare i fenomenul de insuficien respiratorie acut;
-tahicardie, puls mic i rapid;
-fenomene de colaps;
-paloare cu cianoza extremitilor;
-transpiraii reci;
-abolirea murmurului vezicular;
-hipersonoritate sau timpanism;
-dispariia matitii cardiace;
-bombarea i imobilizarea hemitoracelui interesat.
Tratament :
-conservator n pneumotoraxul parial const n repaos la pat i supraveghere ;
-exuflaie n pneumotoraxul parial i se efectueaz cu aparatul de tip Kuss sau cu
aparat cu dublu curent adaptat la acul de puncie pleural introdus n cavitatea
pleural prin intermediul unui trocar , prin care se introduce un cateter care se
adapteaz la o surs de aspiraie continu pentru evacuarea aerului pleural i
reexpansionarea plmnului ;
-chirurgical minor (pleurotomie cu drenaj aspirativ activ, pleurotomie cu drenaj
pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la borcanul Beclaire) i major prin rezecie
pulmonar.

DRENAJUL PLEURAL
Se efectueaz prin toracostomie care reprezint intervenia chirurgical la
nivelul peretelui cutii toracice prin care se introduc tuburi de dren cu scopul de
evacuare a coleciilor aeriene, lichidiene, purulente sau mixte.
Scopul drenajului :
-eliminarea aerului din pneumotoraxul spontan, traumatic ;
-eliminarea sngelui din hemotoraxul spontan, traumatic;
-eliminarea coleciilor purulente din empiemul pleural;
-reexpansiunea parenchimului colabat (aducerea plmnului la perete);
-eliminarea exudatelor postoperatorii ;
-eliminarea exudatelor pleurale maligne ;
-restabilirea echilibrului mediastinal.
Interveniile asistentei medicale:
-pregtirea materialelor;
-pregtirea fizic i psihic a bolnavului;
-servirea medicului cu materialele necesare;
-supravegherea i ngrijirea bolnavului cu drenaj thoracic.
Materiale necesare sterile:
-trusa de intervenie chirurgical (bisturiu, foarfec, dou pense Koher, fir pentru
piele, ace, portace);
-trocar cu mandren sau dren special toracic Vygon ;
-dren pleural cu seciunea ,,dreapta perpendicular pe lungimea tubului, cu orificii
laterale pe ambele fee cu dimensiuni mai mici dect diametrul tubului;
-casolet cu pansamente sterile , cmpuri sterile ;
-seringi i ace sterile;
-xilin 2%;
-soluie antiseptic-betadine;
-sursa de aspiraie-pompa de vid acionat prin motor electric sau aspirator montat
la staia central;
-trusa de aspiraie.
Pregtirea locului :
-splarea, raderea pilozitilor, dezinfecia tegumentului cu alcool iodat ;
-bolnavul se aeaz n poziie de decubit lateral, pe partea sntoas pentru
toracostomia de evacuare a revrsatului pleural sau n decubit dorsal n drenajul
bilateral sau cnd drenul trebuie amplasat anterior.
Interveniile asistentei n timpul tehnicii:
-supravegheaz funciile vitale ;
-menine bolnavul n poziie ;
-servete medicul ;
-administreaz medicamentele indicate ;
-transport bolnavul la serviciul de radiologie pentru verificarea drenajului la
cererea medicului.
ngrijiri aplicate dup tehnic :
-aezarea pacientului n poziie antalgic (semieznd cu trei perne) ;
-supravegherea funciilor vitale, tusei, durerilor, tahicardiei, hipotensiunii ;
-supravegherea drenajului continu;
-msurarea cantitii secreiilor eliminate pe ore;
-schimbarea bateriei de aspiraie sau borcanului de aspiraie dup clamparea
tubului de dren;
-respectarea regulilor de asepsie ;
-nu este indicat dezobstruarea prin diverse manevre sau introducere de lichide pe
tub, deore ce este risc de infecie ;
-suprimarea drenului este precedat de pensarea lui timp de 24h i control
radiologic ;
-dup scoaterea tuburilor se obstrueaz cu fir orificiul i se panseaz steril ;
-drenajul aspirativ trebuie s fie ntr-un singur sens i se poate menine 7-8 zile ;
-diferena de nivel dintre cavitatea pleural drenat i bateria de aspiraie s fie de
minimum 50 cm ;
-tubul de dren de la bolnav la sursa de aspiraie va avea un traseu n pant fr
bucle.

PLEUREZIILE PURULENTE-: Sunt colecii purulente n spaiul pleural, avnd

i alte denumiri cum ar fi empiem, piotorax, abces pleural.
Clasificare:
-pleurezii purulente netuberculoase;
-pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
Tratamentul chirurgical :
-drenaj pleural prin pleurotomie n punctul decliv al coleciei pleurale ;
-drenajul pleural poate fi i activ printr-un tub de dren racordat la un aparat de
aspiraie ;
-fistul pleurobronic (drenaj pleural de tip Beclere)

SUPURAIILE BRONHO PULMONARE-Sunt inflamaii supurate ale

parenchimului pulmonar sau conductelor bronice manifestate clinic prin bronho -
pioree.

ABCESUL PULMONAR este unic sau multiplu i reprezint o colecie purulent

fara membran piogen delimitat de parenchimul care este densificat, inflamator,
hepatizat. Puroiul are culoarea i mirosul caracteristic germenului cauzal. n faza
de supuraie deschis n bronie sunt prezente :
Manifestri de dependen(semne i simptome)
-semnele premonitorii, vomica - frisoane i hemoptizie;
-vomica nsoit de tuse cu asfixiere, oc;
-tuse frecvent, expectoraie fetid;
-sindrom septic cu stare general alterat.
Tratament medical: drenaj postural ventral, bronhoaspiraie endoscopic,
antibioterapie masiv;
Tratament chirurgical: pleurotomie simpl cu drenaj pleural de tip
BECLERE sau drenaj aspirativ; rezecii pulmonare n abcesul cronic (lobectomie,
bilobectomie, pneumomectomie).
TRAUMATISME TORACICE sunt frecvente datorit accidentelor de circulaie
care reprezint mai mult de 40% din cauze. Alte cauze sunt cderile de la nlime,
striviri, agresiunile cu arme albe, violenele, catastrofe naturale.
Clasificarea traumatismelor toracice:
-nchise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet toracic, vertebre
-deschise - plgile toracice asocite cu fracturi .
Manifestri de dependen(semne i simptome)
-durerea are drept consecin limitarea expansiunii toracice att la hemitoracele
lezat ct i la cel sntos, reduce frecvena i eficiena tusei ceea ce constituie un
risc de complicaii infecii; toracele nu poate fi pus n repaus total dup
traumatisme deoarece trebuie s asigure respiraia
-obstrucia cilor aeriene prin hipersecreie, hemoragie, edem pulmonar sau
spasm bronic;
-tulburri respiratorii - insuficien respiratorie acut;
-tulburri cardiace - tahicardie, fibrilaie, semne de insuficien cardiac.
Contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun n pericol viaa
pacientulu vindec fr sechele ; este necesar o radiografie pentru a se stabili
diagnosticul;- ngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus cteva zile.
Fracturile costale pot fi:
-simple n lemn verde (fisur) mai ales la copii, la o singur coast sau la mai
multe fr deplasare; se vindec n 20 zile cu sau fr tratament.
Fracturile sternului sunt provocate fie prin aciune direct, indirect, prin flexie
sau extensie forat; se consolideaz n 30 - 40 de zile, probleme de dependen :
durere n punct fix, tumefacie i echimoz.

Voletele costale sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.Voletul costal

reprezint nteruperea continuitii i rigiditii cutiei toracice prin fracturarea
coastelor (1, 2, 3) sau a sternului i coastelor uni sau bilaterale;
Manifestari de dependen(semne i simptome)
-durere
-insuficien respiratorie acut;
-respiraie paradoxal care apare n voletele anterioare mobile(inversarea micrii
peretelui toracic n timpul inspirului i expirului);
-hipoxie i hipercapnie secundar.
 Intervenii de urgen n traumatismele toracice:
La locul accidentului:
-dezobstruarea rapid a cilor aeriene superioare;
-blocarea voletului costal mobil; obturarea plgilor toracice deschise i penetrante
cu un strat gros de comprese tifon, vat, peste care se aplic o folie de plastic i se
fixez cu benzi leucoplast;
-hemostaz provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu ambulane echipate
corespunztor cu surs de oxigen, trus de intubaie(IOT), monitor,defibrilator.
In spital n secia de chirurgie toracic se practic:
-restabilirea mecanicii respiratorii;
-evacuarea revrsatelor aeriene, hemoragice, drenajul coleciilor lichidiene;
-permeabilizare cilor aeriene;
-hemostaz chirurgical: toracotomie reparatorie, sutura plgilor arborelui
traheobronic, parenchimului pulmonar, refacerea diafragmului. 3