1.Toracele in palnie.

Este o deformatie congenital complexa a peretelui thoracic anterior, caracterizata anatomic prin infundarea partii inferioare a sternului si a cartilajelor costale adiacente.Tablou clinic: durerea in pectus excavatum este de mica intensitate; tusea si expectoratia sunt rare si legate de puseele de bronsita frecvente la acesti bolnavi;palpitatiile, durerile precordiale, ametelile sunt rare;tulburari psihice si complexele de inferioritate sunt intalnite la copii.Ex. paraclinic: ex radiologic-radiografiile din fata si profil arata profunzimea deformatiei;probele functionale ventilatorii-scade VE ! si "#T;E$% & releva prezenta unor tulburari de conducere;angiografiile. Tratament: este chirurgical si este indicat in toate deformatiile in palnie. 'ndicatiile sunt de ordin estetic in majoritatea cazurilor si de ordin vital rare, impuse detulburarile functionale pronuntate. 2.Coasta supranumerara."lasificare: -coasta nu depaseste varful apofizei transversale a vertebrei a '-a toracala; -coasta depaseste apofiza transversala a primei vretebre dorsale, extremitatea sa putand fi libera sau fuzionata cu prima coasta toracica; -coasta aproape completa unita cu extremitatea anterioara a primei coaste toracice; -coasta completa cu cartilaj costal unit cu sternul sau cu prima coasta toracica langa stern. Tablou clinic: !emne subiective: durerea sub forma nevralgiilor brahiale, hiperestezie; amorteli, furnicaturi in membrul superior, scaderea fortei musculare, sindr. ()*+),-. !emne obiective: deformari la baza gatului, tulburari trofice la nivelul membr superior; tulburari trofice ale tegumentului; diferenta de tensiune arteriala intre cele . membre superioare. Tratamentul chirurgical este indicat in coasta cervicala cu sindromul de compresiune vasculonervoasasi are ca obiectiv eliberarea formatiunilor vasculonervoase comprimate, in defileul costomuscular. 3.Pneumotoraxul spontan. "lasificare: -pneumotoraxul spontan benign; -pneumotoraxul spontandeschis; -pneumotoraxul sufocant/cu supapa0. 1iziopatologie: 'nsuf respiratorie este data de o serie de factori: -local /durerea0 ; - pleural ; - traheobronsic ; - pulmonar. 'nsuficienta irculatorie se instaleaza concomitent cu cea respiratorie fiind dependente una de alta si se conditioneaza reciproc. "auze sunt: scaderea debitului cardiac, si mica cirulatie fiind in dezechilibru .Tablou clinic: -ebutul poate fii: 2.brutal & durere violenta; dispnee, tuse, insuficienta cardiorespiratorie acuta. ..insidios & latent, este mai rar intalnit si mai ales la varstnici , dureri vagi, dispnee discreta.3.inaparent & observat la emfizematosi, in tuberculoze vechi.-iagn clinic se bazeaza pe &timpanism-absenta murmurului vezicular si a vibratiilor vocale, iar radiologic se constata imaginea tipica de pneumotorax, deplasarea controlata a mediastinului in pneumotoraxul total. Ex paraclinic: ex radiologic, T", etc. Tratament: Tratamentul conservator este indicat in pneumotoraxul partial si consta in repaus la pat si supraveghere.Toracocenteza cu ajutorul unui trocar prin care se introduce in cavitatea pleurala un cateter. Tratament chirurgical minor si major. 4. Clasificarea tumorilor pleurale primitive: #rima clasificare: timori pleurale benigne /fibroame0 si maligne /mezotelioame maligne0, clasificarea avand la baza principiul prognosticului si atitudinii terapeutice. ) doua clasificare & mezotelioame pleurale localizate si difuze - se face dupa originea acestora in celule mezoteliale ce acopera seroasa pleurala. ) treia clasificare imparte tumorile pleurale in urmatoarele categorii: - tumori pleurale fibroase localizate benigne; - tumori pleurale fibroase localizate maligne; mezotelioame difuze maligne. 5.Clasificarea pleureziilor purulente.'n evolutia pleureziei purulente se descriu stadiile urmatoare: ). !tadiul de difuziune cu durata de 24-25 zile: - stadiul de inceput al bolii caracterizat prin aparitia unui exudat tulbure apoi purulent cu distributie difuza; - se constata hiperemia celor doua pleure /viscerala si parietala0 care sunt acoperite de false membrane de fibrina. 6.!tadiul de colectare: - pleura se ingroasa si devine rigida; - lichidul purulent se aduna postrerior si inferior. ". !tadiul de inchistare marcheaza cronicizarea acesteia sub tratament incomplet si incorect in stadiile precedente. !e formeaza o punga de empiem de dimensiuni variabile. Diagnosticul pleureziilor purulente netuberculoase. !e stabileste pe datele clinice, punctia pleurala si ex imagistice. -atele clinice: se caract ptin . sindroame. !indromul supurativ: -febra

oscilanta sau in platou, frisoane, tahicaride; - alterarea starii generale, astenie, paloare, inapetenta; - hiperleucocitoza, anemie, oligurie.!indromul lichidian pleural- indiferent de etiologie pleureziile purulente afecteaza functia respiratorie. !imptome functionale: durerea, tusea pleurala /chintosa, seaca , productiva0, dispneea. Ex imagistice. Ex radiologic /imagini neomogene la baza in stadiul de difuziune si opacitate in stadiul de colectie0. !e mai fac : ecografia, T", ( +, bronhoscopia si bronhografia. #unctia pleurala este utila pentru precizarea diag clinic si bacteriologic. 7.Tratamentul pleureziilor purulente netberculoase. 2.1aza de difuziune: Tratament general & antiinfectios cu antibiotice comform antibiogramei; - reechilibrare metabolica; - tratament cortizonic; - tonicardice;- vitaminoterapie; - sedative; - regim alimentar bogat in proteine si glucide. Tratament local: consta in punctii pleurale evacuatorii urmate de spalaturi cu solutii antiseptice. ..1aza de colectie. Tratamentul este mixt medical si chirurgical. edical:antiinfectios, reechilibrare proteica, glucidica, vitaminoterapie, regim alimentar bogat in proteine si glucide."hirurgical:-drenaj pleural prin pleurotomie.3. 1aza de inchistare: tratamentul este predominant chirurgical asociat cu cel medical. . Clasificarea formelor anatomoclinice ale pleureziilor purulente tuberculoase. Empiemele pleurale bacilare autonome cuprind: - abcesul rece pleural; - exudatele tulburi; pleurezii serifibrinoase cronice transformate purulent; - pleurezii cu colesterol; - pleurezia chiliforma. Empiemele pleurale bacilare cu fistula bronsica: - complicatii ale tuberculozei pulmonare corticale /noduli cazeosi sau caverna0; - complicatii ale tratamentului medical /pneumotorax terapeutic, punctii pleurale0; - complicatii ale tratamentului chirurgical /colaps extrapleural, rezectii pulmonare0. Empiemele pleurale hipercronice cu fistula bronsica si flora microbiana mixta: - asocierea cu leziuni parenchimatoase bacilare; - asocierea cu leziuni renale hepatice; - asocierea cu tulburari cardiorespiratorii. !.Tratamentul c"irurgical al pleureziilor purulente tuberculoase.#rincipiul de baza: Tratamentul empiemelor bacilare va tine cont de stadiul lor/acut si cronic0 precum si de urmatoriii factori & vechimea pleureziei, aspectul si dimensiunile pungii de empiem, starea parenchimului pulmonar , prezenta sau nu a fistulei pleurobronsice, bacteriologia lichidului, starea generala a organismului si parenchimelor nobile, socul cronic, starea functiilor respiratorii si cardiace. omentul operator: - puseul infectios pleuropulmonar stabilizat; - lichidul pleural curat, eventual steril; - starea generala mult ameliorata; - curba ponderala in crestere."lasificarea interventiilor chirurgicale : 2. Interventii minore & pleurotomia 7 a minima8 cu drenaj pleural ; - pleurotomia cu rezectie de coasta cu drenaj pleural. .. Interventii majore & tehnici ce urmaresc reexpansionarea plamanului si cura leziunilor /decorticarea pulmonara & nu se practica personelor in varsta0; - tehnici de colaps cu aducerea peretelui toracic la plaman cu desfintarea pungii de empiem /toracoplastii &se practica la batrini si produce mutilarea anatomica0. 1#. Definitia si caracteristicile malformatiilor bron"opulmonare complexe.-efinitie & sunta anomalii ale arborelui traheobronsic si plamanilor, vaselor pulmonare functionale si plexurilor nervoase aparute in diferite stadii de dezvoltare a embrionului uman in viata intrauterina."aracterisitici: Agenezia & absenta completa a bronhiei, tesutului pulmonar, arterei pulmonare, filetelor nervoase /vag si simpatic0; - Aplazia & prezenta unui mugure bronsic /sub . cm 0 si absenta tesutului pulmonar si arterei pulmonare si filetelor vervilor /vagi si simpatici0 ; -Hipoplazia totala sau partiala & arborele bronsic este foarte slab dezvoltat in totalitate sau partial, iar tesutul pulmonar are aspect patologic. 11. Diagnosticul "ipoplaziilor pulmonare. !impatologia este discreta, fiind descoperite radiologic, diagnosticul pozitiv facandu-se pe baza datelor oferite de explorarile paraclinice.Explorarile paraclinice: Ex. (adiologic este edificator in plamanul polichistic constatandu-se formatiuni chistice, alteori opacitate omogena a unui hemitorace, nivele hidroaerice parenchimatoase, pleurezii; )lte investigati utile sunt: T", bronhoscopia , bronhografia, angiografia.

12. Clasificarea si $iagnosticul sec"estratiilor pulmonare."lasificare: - sechestratiile intralobare /!'90; - sechestratiile extralobare /!E90; - sechestratiile comunicante /"6# 0.2.!echestratiile intralobare este definita ca un fragment de parenchim pulmonar care nu este in conexiune cu arborele traheobronsic desi e invelit de pleura si e vascularizat de un vas arterial sistemic.tabloul clinic este asimptomatic, manifestarea clinica este cea a unei supuratii pulmonare cu febra, bronhopioree, hemoptizie. -iag se face pe baza explorarilor paraclinice: ex radiologic/opacitate in lobul inf0; T";( +;bronhoscopia... !echestratia extralobara este un fragment pulmonarcu invelis propriu si separare anatomica si funct de plamanul normal.Tablou clinic asimptomatic. Expl paraclinice ;radiologice/ masa pulm radiointensa fara leg cu arborele traheobronsic; T"; ecografie. 3.!echestratia comunicanta reprezinta o sechestratie intralobara sau !'9 ce are comunicare cu tubul digestivg.Tablou clinic se manifesta prin ep de insuficienta resp exacerbate de alimentatie.(adiologic are astect de hipoplazie. 13.Diagnosticul si tratamentul emfizemului lobar gigant. -iagnostic. Tabloul clinic: - debutul poate fi brutal dupa o nastere dificila cu '( marcata ce poate produce exitusul; - debutul progresiv /copilul dupa cateva sapt de viata prezinta dispnee expiratorie progresiva, insotita de tuse :eezing; -debut insidios. #ac nu prezinta febra, hemitoracele este gloulos cu largirea spatiilor intercostale. #araclinic: Ex radiologic si tomografic evidentiaza hiperclsritate ce ocupa partial sau intreg hemitoracele; - bronhoscopia evidentiaza stenoza; - bronhografia arata hipoplazia bronsiei.Tratamentul consta in rezectii partiale. 14. Clasificareasupuratiilor bron"o%pulmonare. 2.!upuratii bronho-pulmonare predominant bronsice sunt: ";+%E+'T)9E /in cadrul unor sindroame complexe cum ar fi sindr de fibroza chistica pancreatica 0 si -;6)+-'TE /unilaterale si bilaterale0. ..!upuratii bronho-pulmonare predominant parenchimatoase se impart in : a.#rimitive & )",TE /abcesul pulmonar, gangrena pulmonara0; - "(;+'"E /abcesul pulmonar cronic, pneumonia cronica, pioscleroza0 b.!ecundare unui cancer bronhopulmonar, unei fistule bronsice, unui corp strain endobronsic, unei malformatii congenitale bronhopulmonare, unui chist hidatic spart si evacuat, unui traumatism toracic. 3. icozele pulmonare: candidoza, aspergiloza, actinomicoza, histoplasmoza. 15. Diagnosticul si tratamentul bronsectaziilor. -iagnosticul pozitiv se face pe baza tabloului clinic si imag. Tablou clinic: -ebutul poate fi acut sau latent. !impotme: - tusea /chintoasa0; Expectoratia /abundenta, seroasa purulenta, sangvinolenta, miros fad si fetid0; - dispneea nu este obligatorie. Examene imagistice: (adiografiile arata imagini policiclice si imagini de condensare pulmonara partiale segmentare. !e mai face T", bronhografia/evidentiazastarea bronhiilor0, angiografie, bronhoscopie, dar si investigatii cardiovasculare /e<g si cateterism0.Tratamentul este medical si chirurgical. Tratamentul medical : - va fi sinstituit precoce, condus corect si timp suficient pentru obtinerea rezultatelor favorabile. etode: -renajul postural /tratament de baza0; - bronhoaspiratia si micile spalaturi bronsice; - dezinfectia cailor aeriene sup. !i bronsiilor/ se face cu antibioterapie pe cale parenterala 0. Tratamentul chirurgical."onditii: - stabilizarea leziunilor este un factor determinant in indicatia chirurgicala. 'ndicatii: - 6ronsectaziile supurtate unilaterale ale lobilor inferiori in care trat. edical bine condus este ineficient; - plamanul distrus bronsiectatic; - bronsectaziile loc. bilateral . 1&.'tiopatogenia si clasificarea anatomo%patologica a abcesului pulmonar. Etiopatogenie. )genti etiologici: - flora microbiana aeroba /24=0, anaeroba />4=0, mixta /54=0. "aile de propagare sunt: 2."alea bronhogena & mecanismele vehicularii microbilor sunt date de aspiratiile de secreti purulente, aspiratia apei murdare si a corpilor straini, aspiratia varsaturilor la alcoolici. .."alea hematogena & este rara, in timpul septicopioemiilor prin embolizare seprica de la viscerele abdominale. 3. "alea limfatica & de la un focar infectios. "lasificare: 2.)bcesul acut & unic sau multiplu & este o colectie purulenta fara membrana piogena delimitata de un parenchim care este densificat inflamator. ..)bcesul cronic & este frecvent intalnit.

17. 'xplorari paraclinice in abcesul pulmonar. Examenul radiologic este esential pt diagnostic : - in faza de pneumonie /aspect radiologic al unei pneumonii franca lobara0; - in faza de constituire a abcesului /aspect radiologic de opacitate bine delimitata0; - dupa vomica apare imagine hidroaerica; - in abcesul cronic imag hidroaerica. 6ronhografia se face in abcesul cronic evidentiind marimea cavitaii si raporturile ei cu bronsia de drenaj;6ronhoscopia se face dupa trecerea perioadei acute si apreciaza starea mucoasei bronsice. Ex. icroscopic al sputei evidentiaza bacterii gram ? sau - , flora anaeroba, micoze. Ex. de laborator evidentiza leucocitoza si V!@ crescute. 1 . Tratamentul abcesului pulmonar : tratamentul medical consta in : 2. drenaj postural : pozitia cacapului si trunchiului va fi mai coborata alternanduse pozitia de decubit dorasal lateral si ventral cu durata de 24-2> min. .. bronhoaspiratia endoscopica in cazul secretiilor vascoase 3. antibiograma masiva condusa dupa exam bacteriologic si antibiograma timp de 2-3 luni. Tratamentul chirurgical. 'ndicatii : - in esecul trat medical & in abcesele acute gangrenoase mari & inrecidiva supuratiei in acelasi teritoriu sau in teritoriile vecine &in abcesul pulm cronic .Tehnica : 2. drenajul endocavitar indicat in abcesele acute gangrenoase gigant cu drenaj bronsic inefficient nivel de lichid mare si stare de intoxicatie marcata.se face sub anestezie /xilina2=0. !e introduce un tub de dren din material sintetic steril, subtire in cav abcesului. )bcesul trebuie sa fie situate periferic subpleural cu simfiza pleurala la acest nivel pt a nu se produce infectarea marii cavitati pleurale. .. pleurotomia cu drenaj pleural tip beclere este indicat in pleureziile purulente cu sauf ara fistula pleurobronsica. 3. rezectiile pulmonare sunt indicate in abcesul cronic si trebuie sa fie radicale/extirparea teritoriului afectat0 si conservatoare /economia de parenchim. 1!.Diagnosticul stafilocociilor pleuro%pulmonare. !e pune pe baza datelor clinico radiologice si cu punctie pleurala. Tabloul clinic : A debut acut cu febra stare generala alterata, cianoza , tuse iritativa, semne toxiinfectioase grave, A in perioada de staare polipnee cianoza tiraj suprasternal si semne generale toxiinfectioase/febra varsaturi diaree, dezechilibre metabolice si hidroelectrolitice0. Examen obiectiv & semne de condensare pulmonara pneumotorax sau hidrotorax. (adiologic apar & imagini pneumonice, bronhopneumonice, hetereogene & imagini buloase multiple, fugace, rotunde & imagini de abces unic sau multiplu , imagini de pneumotorax sau hidropneumotorax. )lte investigatii & hemocultura pozitiva in 34= din cazuri & punctia pleurala obiectiveaza pneumotoraxul sau piotoraxul. -iagnostic diferential cu emfizemele buloase congenitale si pneumopatiile. 2#. Tratamentul stafilocociilor pleuropulmonare. Este medical : presupune masuri de terapie intensiva energica prin : - combaterea supuratiei pleuropulmonare cu antibiotice in doze mari conform antibogramei pana la disparitia semnelor clinice & reanimare digestiva cu reechilbrare nutritiva si hidroelectrolitica & reanimare respiratorie /oxigenoterapie discontinua, exuflatii repetate si punctii pleurale decompresive, cleurotomie cu drenaj beclere, bronhoaspiratie0. & vitaminoterapie ", 6 complex & cardiotonice. "hirurgical :- pleurotomia cu drenaj pleural beclere se face in complicatiile pleurae ale stafilococilor . & rezecita pulmonara partiala sau totala se indica in sechelele parenchimatoase/ abcese reziduale, supuratii difuze, plaman distrus supurativ0. & decorticarea pleuropulmonara se face in sechele pleurale / in pleurezii purulente, cavitati reziduale, incarcerari pulmonare0. 21. (orme anatomoclinice ale micozelor pulmonare. 2. actinomicoza. )gent patogen actinmBces . tablou clinic : debut insidios cu subfebrilitate, tuse expectoratie mucopurulenta, hemoptizii. 1orme clinice & bronhopulmonara /aspect de pneumonie cronica, focare bronhopneumonice bilaterale la bazele plamaului0 - forma pleuropulmonara cu pleurezie serofibrinoasa, - mediastinala propagata din regiunea cervicofaciala. -iagnosticul pozitiv se pune pe & antecedente actinmicotice cervicofaciale , fistule toracice cu caracter recidivant, exam micologic al secretiilor, radiologic zone de condensare pulm, alternand cu zone de calcifiere. #rognostic grav. Tratament-medical C-D luni antibiotice , izoniazida. & chirurgical :- deschiderea abceselor actinmicotice si cura fistulelor parietale &

denajul pleureziilor purulente & exereza focarelor supurative pulmonare. .. candidoza pulmonara. )gent patogen candida albicans. Tablou clinic & forme anatomice : forma pulmonara este rara evolueaza ca o pneumonie & forma bronhopneumoinic : febra junghi toracic tuse cu expectoratie albicioasa cu mulaje bronsice si grunji de candida, -forma traheobronsica evolueaza ca o bronsita cronica. -iagnosticul se pune pe exam micologic al sputei. Tratamentul este medical : nistatin, stamicin. "hirrugical & informe cu distrugere parenchimatoasa exereza pulm. 3. toruloza )gent patogen : torulopsis neoformans saprofit al tegumentului devine patogen sub influenta unor afectiuni /diabet, hodg<in, leucemii0,.Tablou clinic debut si evolutie lenta pana la aparitia semnelor meningeale. (adiologic sunt observate aspecte nodulare uni si bilaterale similare cu tuberculomul , aspecte infiltrative. -iag pozitiv se bazeaza pe semne pulm asociate cu cele meningeale encefalice, descoperirea ciupercii in sputa. Tratamentul : chirurgical : exeraza pulm partiala in formele localizate neinfluentate de trat medical. 5. histoplasmoza pulmonara/ boala darling0.agent pathogen . @istoplasma capsulatum . tablou clinic histoplasmoza este primitiva sau secundara in cursul formelor generalizate. 1orme clinice de histoplasmoza primitiva: -forma acuta cu febra frison expectoratie mucopurulenta dispnee, durerri toracice, intradermoreactia la histoplasmina este pozitiva, radiologic sindr de condensare pulm. &forma cronica c utuse cu expectoratie mucopurulenta, hemoptizii, hepatosplenomegalie, slabire. (adiologic apar leziuni nodulare infiltrate excavate cu imagini hidroaerice mici. -iag poz se bazeaza pe semne radiologice, prez ciupercii in sputa, intradermoreactia la histoplasmina pozitiva. Trat medical antibiotice "hirugical &rezectia pulm partiala in formele cronice si localizate ce nu rasp la trat medical 22 'tiopatogenia $iagnosticul si tratamentul aspergilozei pulm. Etiologie ciuperca aspergilus /vegetale, fainoase, pene, parde animale0. #atogenie & contaminarea se face pe cale aeriana de pe penele pasarilor sau parul animalelor & cipuerca infesteaza cu predilectie leziunile pulm preexistente/ dilatatii bronsice, tuberculomul excavat0 cavitati reziduale / dupa abcese pulm0, cavitati pleurale reziduale. 'nfestarea se poate produce hematogen in alte organe sau sa patrunda in pleura, pericard sau transdiafragmatic. -iagnosticul pozitiv se pune pe baza radiografiei pulm , tomografia standard si computerizata si prin examenul micologic direct al sputei sau prin culturi pe mediul !abouraud pentru evidentierea ciupercii. (adiologic : imagine radiologica E en grelot F tipica /masa ovoida omogena mobila intr-o cavitate pulmonara preformata coafata de un halou aerian semilunar0. -iag diferential se face cu abcesele parnechimatoase, tuberculomul excavat, chist hidatic. Tratamentul esclusiv chirurgical cu rezectii pulmonare partiale/lobectomie0 dupa un tratament pregatitor cu antifungice care va fi si postoperator. 23. 'tiopatogenia si anatomia patologica a c"istului "i$atic. Taenia echinococcus & vierme 3-> mm din clasa cestodelor. )re dubla existenta: stare adulta ce se dezv ca vierme in interstinul cainilor si larvara sub forma de chist in viscerele unor animale gazda porc om. @ifatioza pulm primara : cai de infestare: - digestica, respiratorie si directa prin muscatura. 9arva dupa ce a fost eliberata din ou sub act sucurilor dig poate ajunge in ficat prin venele porte, poate trece de filtru hepatic in cava inf apoi la plamani. Echinococoza sec pulmonara -se poate produce pe . cai : hematogena si bronhogena prin lichidul hidatic din rupturile chisturilor. & are urmatoarele forme clinice : locala reprezinta recidiva i nloja chistului cand nu s-a evacuat complet hiatida spontant, a seroasei pleurale prin ruptura chistului hidatic pulm in cav pleurala , embolica cu punct de plecare din hidatioza vaselor mari sau miocard. )natomopatologie @iatida :structura &membr ext cuticulara, formata din lame concentrice de chitina suprapuse, este elastica, albicioasa, impermeabila pt microbi si semipermeabila pt subst alergogene. & membrana germinala captuseste in int , este nucleata , nu este aderenta de membr ext, genereaza prin inmugurire vezicule progliere, vezicule fiice, lichid hidatic. 24. Diag clinic si paralclinic al c"istului "i$atic. "linc :chistul hidatic necomplicat se manifesta prin subiectiv :durere, dispnee, tuse rara, hemoptizie, uticarei obiectiv: deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui, matitate lichidiana, abolirea murmurului vezicular. "histu

>

hidatic complicat & fisura chistului intro bronsie cu evacuarea lenta a continutului are ca simptome : tuse cu expectoratie seromucoasa, mici hemoptizii. & ruptura chistului si evacuarea sa /sunt necesare 3 conditii : prezenta fistulelor bronsice, aparitia infectiei in perichist si existenta traumatismului0 & in bronsie : vomica brutala, insotita de tuse cu eliminare de lichid, in timpul vomicii poate prezenta dispnee severa pana asfixie, stop respirator, hemoptizie. "omplicatia cea mai frecventa & supuratia cavitatii perichistice si a membr hidatice retentionate cu formarea pioneumochistului. & in pleura : junghi toracic violent, dispnee, tuse, hipersonoritate , disparitia murm vezic/ tablou clinic al pneumotoraxului0, . & in organele vecine f rar. #araclinic - investigatii biologice intradermoreactia cassoni , eliza, - exam microscopic al sputei - exam radiologic : - in chistul necomplicat opacitate omogena de tip lichidian bine delimitata, ovalara isi modifica diametrele cu respiratia. - 'n chistul complicat : in stadiul de preruptura imagine de semiluna clara la polul superior al chistului /pnemochist0, in stadiul de ruptura : in faza precoce imagine cavitara cu nivel de lichid orizontal neregulat, imobil fata de ortostatism , in faza tardiva lichidur e complet evacuat imagine cavitara cu pereti subtiri si fini net delimitati de parenchim. 25. Tratamentul c"istului "i$atic. Tratamentu chirurgical 2. conservator : pt chistul hidatic necomplicat &evacuarea continutului lichidian al chistului prin punctie aspirativalenta dupa o inactivare a parazitului cu alcool & extragerea membranei hidatice si dezinfectia cavitatii perichistice cu alcool, extraagerea intacta a hiatidei. & tratamentul cav perichistice restante :se excizeaza marginile perchistului pana la limita cu parenchimul lasand libera cavitatea perichistului sa dreneze in cav pleurala care este drenata. #t chistul complicat : pneumotomie, extragerea membr hidatice, dezinfectia lojei si curetierea acesteia, intreducere de antibiotice dupa care este desfiintata prin capitonaj. .. tretamentul de exereza pulmonara : rezectiile pulm sunt rar indicate in cazul chistelor gigant ce ocupa tot lobul, sunt tipice si atipice si sunt indicate in chistele pulm cu supuratii si scleroza intensa cu stenoza bronsica ireversibila si in accidentele vasculare in cursul operatiei. 2&. )natomia patologica a T*C pulmonare secun$are. A tuberculoza pulm nodulara & leziuni nodulare de mici dimens situate apical . A tuberculoza infiltrativa & diverse tipuri de infiltrate cu extindere variata care nu au ajuuns in stadiul de excavare. A tbc pulm cavitara : etapa evolutiva avansata a tbc infiltrative dupa cazeificare ramolire si excavare. & caverne recente : elastice fara pereti proprii & caverne progresive sunt multiple cu margini rau delimitate neregulate & cavernele rigide : au perete - caverne fibroase & sub tuberculostatice apar cavernele deterjate, buloase. 'n acordeon. & bronsita de drenaj formeaza un tot unitar functional si organic cu caverna si constituie calea de drenaj a secretiilor din caverna la exterior, pot fi deschise sau balonizate. A tuberculoza bronhiilor : cuprinde 3 tipuri de leziuni : infiltratii simple, ulceratii , stenoze de diferite forme. A tuberculoza cronica fibrocavitara destructiva : - lobitele excavate : distrugerea unui lob sau a mai multor segmente, ele se extind la teritoriile vecine. & lobita retractila, lobitele ulcerofibroase sunt forme de baciloza cu rezctie proliferativa intensa cu proces de fibroza intens, consecutive tratam intense cu tuberculostatice, lobita retractila este o tentativa de vindecare si duce la mutilari anatomice secundare. A plamanul distrus tuberculos este o forma particulara de ftizie a adultului manifestata prin leziuni distructive ale unui plaman. 27. 'xplorari paraclinice in T*C secun$ara. Explorarea radiologica . in tbc secundara nodulara apar opacitati nodulare mici slab delimitate apicale si subapicale. 'n tbc infiltrativa : infiltratul nodular & infiltratul rotund apare ca o opacitate rotunda cu margini estompate .infiltratul de tip nebuos /nodular difuz0 apare cu aspecte nodulare dispersate pu un fond difuz cu localizare subclaviculara dorsal si apical sup. & infiltratul pneumonic segmentar - infiltrate in foacre multiple cu aspect de opacitati nodulare de marimi diferite. & infiltrate gangliobronhogene prezinta focare multiple dar mai delimitate in zonele parahilare, in segmentele ventrale si bazale fara tendinta de excavare. 'n tbc cavitara : - caverne recente /grad 20 zone clare neregulate slab delimitate. & caverne elastice /gr .0 aspect de inel opac /2-.mm0 cu contur ext si int regulat cu arie clara in int, cu peretele constituit cu sau fara bronhi de drenaj. & caverne fibroase vechi /gr30 cu inel opac gros 3-5mm mai dens cu o zona hipertransparenta in int. in tbc fibroase. &

opacitati intense bine delimitate, conglomerate, macronodulare/ 1ibrinotoraxul & o forma extinsa a a tbc fibroase cu opacifiere omogena a hemitoracelui insotita de atractie mediastinala. 'n tuberculoamele pulmonare & apar opacitati de intensitate supracostala, rotunde ovalare, omogene cu margini bine delimitate, lichefierea focarului cazeos omogen, realizeaza o caverna cu pereti grosi. 'n plamanul distrus tuberculos: - opacitate a intregului torace , atractia mediastinului , aspecte cavitare multiple, ascensionarea si imobilitatea diafragmului. !cintigrafia pulmonara &arata absenta perfuziei. 6ronhoscopia &stenoze partiale totale, fistule gangliobronsice. 'ntradermoreactia la tuberculina Examen bacteriologic se face prin exam microscopic si culturi urmate de identificarea tulpinilor izolate si antibiograma la tuberculostatice. /cultura bacilului <och se face pe mediu lo:nstein jensen cu tuberculostatice incluse inainte de coagulare. 2 . Tratamentul tbc secuna$re. ). edicamentos /chimioterapia antituberculoasa0 3 categorii2 2. : eficacitate ridicata : rifampicina, izoniazida streptomicina, pirazinamida, ethambutol ; . si 3 cu eficacitate redusa. (egimurile uzuale se aplica prin asocierea mai multor droguri pentru a nu se realiza chimiorezistenta cat si pentru potentare. 2 regim : cu rifampicina pentru cazurile abundent bacilifere cu bacilul <och pozitiv la microscopie /rifampicina , izoniazida, ethambutol de . ori pe saptamana timp de C luni urmat de izoniazida si streptomicina de . ori pe saptamana timp de C luni0. )l . lea regim fara rifampicina pe cazurile paucivacilare cu bacilul <och poitiv la culturi /izoniazida, streptomicina,ethambutol .ori pe sapt timp de 3 luni urmat de izoniazida si ethambutol . ori pe sapt C luni0. edicatie adjuvanta :corticoterapia /prednison0 si vitaminoterapia bC,##,". 6. pneumotoraxul artificial este indicat in leziuni limitate cu pleura libera care nu cedeaza la chimioterapie sau in scop hemostatic. !e foloseste aparatul <uss, se introduc intrapleural 344-C44 cc aer la presiuni negative timp de o sapt. 2!. +n$icatiile trat c"irurgical al tbc secun$ar. 6olnavii cu tbc sec sunt impartiti in C grupe : 2 & bolnavii cu leziuni cavitarerecente depistate si tratate G-2. luni corect la care nu s-a obtinut vindecarea clinicoradiologica si bacteriologica au indicatie operatorie cu rezultate foarte bune. . & bolnavii cu tbc cronica cavitara cu multe pusee de recidive si recaderi insa cu pastrarea sesibilitaitii la tuberculostatice si fara disfunctii respiratorii au indicatie buna. 3- bolanvii cu tbc cavitara croonica estinsa /plaman distrus unilateral0 cu tulburari functionale medii si cu pastrarea sensibilitatii la tuberculostatice de releu, pot beneficia de tratament chir de obicei de pneumonectomie. 5- bolnavii cu tbc cavitara cronica extinsa uilateral cu tulb funct resp si cu chimiorezistnta la toate tuberculostaticele pot beneficia de colaps chir ireversibil. >. bolnavii cu leziuni tbc cronice cavitare extinse bilateral cu insuf cardioresps si cu chimiorezistenta sunt inoperabili C. formele tumorale /tuberculomul0 sau caveernele vindecate deschis beneficiaza de rezectii pulmonare. 3#. Tipuri $e interventii c"ir aplicate in tbc sec. ). operatii indirecte 2. merode de colapsoterapie chirurgicala a0 pneumotoraxul extrapleural este realizat prin decolarea pleurei parietale la niv apexului si mediastinului creandu-se o cavitate extrapleurala care este ocupata initial de cheaguri de sange si apoi aer, exercita o compreiune elastica pe leziunile parenchimatoase. b0 pneumotoraxul extrapleural bilateral & in cazurile cu leziuni bilatrale c0 pneumotoraxul mixt extra si intrapleural consta in relizarea uni colaps chirurgical asociind decolarii extrapleurale, decolarea intrapleurala insumand avantajele pneumotoraxul extrapleural si intrapleural. .. toracoplastiile sunt interventii chir care printro dezosare partiala sau intinsa a peretelui toracic realizeaza un colaps definitiv si ireversibil in dreptul regiunii pulmonare afectate punand in repaus functional ventilator si circulator zonele colabate 6 operatii directe : 2. exerezele pulmonare : a0 pneumonectomia prin decolare extrapleurala datorita pahipleuritei, a leziunilor bacilare pleurale si a empiemului pleural cu disectia si tratarea separata a elem pediculului pulmonar. !e dreneaza cav cu sistem beclere si se in chide peretee. 60 lobectomiile : -decolarea si eliberarea plamanului in plan pleural si uneori extrapleural cu eliberarea scizurilor &disectia si tratarea elem bronhovasculare ale pediculului lobar &

aprecierea reexpansiunii parenchimului restant & inchiderea toracelui cu dublu drenaj. "0 segmentectomiile au timpi asemanatori lobectomiilor cu diferenta ca intervine un timp : disectia planului intersegmentar. . . cavernostomia &se deschide larg caverna la piele in scopul eliminarilor secretiilor din caverna precum si tratamentul direct al leziunilor cavitar. 3. drenajul onaldi introducerea unui mic dren in caverna cu un instrument special/trocar0. !e pot drena concomitent mai multe caverne. ;peratia impune prezenta simfizei pleurale si se face sub anestezie locala. 31. 'numarati sin$roamele posttuberculoase : sindromul bronsitic cronic, bronsiectazic, bronhoasmatic, bronholitiaza, de supuratie pulmonara, de distrofie buloasa, de fibroza, de scleroza difuza, pleural , de insuf resp cronica, cordul pulmonar cronic. 32 . Clasificarea anatomopatoligica a tumorilor tra"eei. 2. tumori mezenchimale : - fibromul : tumora rara, macroscopic tumora cu vol variabil .-3cm pediculata , mucoasa este cu necroza sau fara, microscopic fibre de colagen, fibroblasti, vase. & condromul se dezv din crtilajele traheei & osteomul reprez osificarea unor leziuni cicatriceale pulm & lipomul consistenta moale cu vascularizatie bogata, se poate necroza si sfacela producand obstructia traheei. & hemangiomul - hemangioendoteliomul & limfangiomul & leiomiomul. .. tumori epiteliale papiloamele : tumora vegentanta, pediculata solitara & polipul . 33. Clasificarea anatomopatologica a tumorilor bron"o%pulmonare benigne. 2. tumori disembrioplazice a0 teratom : - chistul dermoid : bine delimitata, ovalara, cu cartilaje, par, dinti. & blastomul b0 hamartomul bronsic tumora de dimens mici pediculata sau sesila, polipoid, cu mucoasa normala, cresterea in vol duce la distrugerea bronsiei. "0 hamartocondromul pulmonar & se dezv in parenchim dar individualizat de acesta, sediul la hil sau subpleural, dimensiuni variabile, consistenta dura unica sau multipla. .. tumor mezenchimale benigne a 0 fibromul & endobronsic diametru mic, pediculat & intrapulmonar : incapsulat b0 condromul se dezv din tes cartilaaginos al bronsiei ,unica sau multipla, cu sediu variat /endobronsic, in parnchim, subpleural0 c0 lipomul : rotund incapsulat dimens mica. 3. tumorile musculare : leiomiomul, leiomuofibromul & este de obicei unica cu dezvoltare intrabronsica si in iceberg. 5. tumorile epiteliale : -polioul & papilomul : tumora pediculata dimens variabila cu suprafete neregulate poate produce obstructia bronsiei. >. tumori nervoase - neurofibromul : se dezv pe seama tes nervos vegetativ din stroma pulmonara. C. tumori vasculare- anevrismele arterio venoase pulmonare : sunt mai multe varietati Afistula adevarata : artera se continua cu vena A anevrismul arteriovenos adevarat A hemangioamele pulmonare. 34. Diagnosticul clinic si paraclinic al tunorilo bengne tra"eale . se pune pe baza datelor clinice si aparaclinice . tabloul clinic se manifesta prin : sindromul traheal cu tuse uscata :heezing, dispnee, expectoratie puulenta sau sanghinolenta, semne pulmonare : congestii atelectazii, pneumonii. Explorari paraclinice : - endoscopice traheobronhoscopia ofera date asupra tumorii/sediu forma marime0 permite biopsia si extirparea tumorii. & radiologice : A radiografia, tomografia si traheografia lipiodolata dau relatii asupra traheei /stenoza0 si tumorii A esofago grafia 35. 'tiopatogenia cancerului bron"o pulm 'n etiologiacancerului bronhopulm in opinia majoritatatii autorilor,mecanismul essential consta in iteractiunea complexa a factorilori de mediu,carcinogenici cu factorii de crestere autocrinici si receptorii lor precum si de activarea oncogenelor dominante ).),'-T+ 'T+./.,+C+I 1)"T;('' -E E-', &1, )T,9/fumul de tutunproduce modificari histopatologice:hiperplazia epiteliului bronsic,metaplazia malpighiana,diplazii celulare,carcinomul in situu si carcinomul invaziv0-EJ#,+E(E) #(;1E!';+)9)/hipercarburi policiclice,+-nitozamine,radiatii ionizante,prafuri minerale/azbest,ceramica0,metale.#;9,)(E) )T ;!1E('"),1)"T;('' 1) '9')9',9EK',+' #,9 + #(EEJ'!TE+TE,-'ET) !)()") '+ 6ET)")(;TE+.*.C)0C'-.,'-'1)Lprocess complicatcu 3etape:2proc de initiere/interactiunea carcinogen-celila0I .proc de promovare/promovarea celulelor initialeI3procesul de progresiune tumorala

3&.Clasificari anatomo pat ale cancerulu bron"o pulm .C/)2+(+C)0+3 /etulle canc bronhpulm al hiluluiMcanc masivMcanc schiros infiltrativMcanc primitiveMcanc nodular sau plurinodularI4oguevin/topographic0Mcanc circumscrisMcanc masivMcanc lobarMcanc mediastino pulmonarBMcanc nodular3Clasific anatomoclinicora$iologica3canc bronhpulmn centrohilar/H>=0cu origine in bronhiile mariIcancerile periferice intraparenchimatoase cu dimensiuni 2-Dcm3Clasific "istological actuala%2grupe 20"arcinomul cu cellule mici/in boabe de ovaz,cu cellule intermediare,tipul mixt .0"arcinomul bronsic cu alte cellule decat mici/carcinom nediferentiat cu cellule mari ,carcinom epidermoid,carcinom cilindrocubic sau adenocarcinomul,carcinomul bronsic/adenoscuamos0I,rupe "istopatologice ale cancerului bron"o pulmn %2-bine diferentiatM%.-moderat diferentiatM%3-slab diferentiatM%5nediferentiat3Calsificarea pe criteriul malignitatii cancer cu cellule mici,cancer epidermoid,adenocarcinomul,cancerul cu cellule mari-carcinoidul bronsic 3H.-iagnosticul cancerului bron"o pulm -iag pozit se stabileste prin coroborarea datelor clinice imagistice,citologice si bronhoscopice,importanta fiind depistarea cancerului bronhopulm in stadiu precoce.#neumopatiile repetate atelectaziileridica suspiciunea de cancer bronhopulm.#reciz diag precoce al cancerului bronhopulm intampina totusi dificultati in fctie si de formele de localiz mai ales in cancerul periferic bronhioalveolar la care bronhoscopia este neg bolnavul prez dureri toracice si expectoratie abundenta.-iag diferent &in "6# rotund periferic se face cu-tuberculomul/contur net, calcificari interioare, 6$ abs in sputa0;micetomul/calota clara a opacitatii,hemoptizii,flora fungica prez in sputa0;-tum benig/cresc lent si au stare gen buna0;-chistul hidatic pulm/opacitate ovalara bine delim cu character lichidian0;pneum cr/nu creste si nu are semne de malign0;-in "6# centrohilar se face cu-adenop din tuberc primara a adultului/prez impregn bacilara si fistule gangliobronsice0;-boala hod<in/are adenop hilare volum bine conturate si policiclice0;-silicoza;-insuf cardiaca cu hiluri de staza;-in "6# apicalse face cu lobita bacilara scleroasa,pahipleurit bacilare,tum tiroidiene,boala @od<in;in "6#paramediastinal se face cu tum mediast, limfoamele, timoamele,;- in "6# de lob sup si mediu se face cu pneumopat acute si cr;-in "6# cavitar se face cu tuberc cavitara, chist hidatic complicat, abces pulm. 3D.+n$icatiile c"ir ale cancerului bron"o pulm 'ndic chir ideale sunt: tum sa aiba diam sub 3cm fara afectarea starii gen biol si fctionale,fara semnatura histopatol preoperatorie,asimptom sau oligosimptom/bolnavi depist intamplator0.'ndic operatorie se face numai dupa efect toracotomiei si uneori dupa pericardotomie. 3G.Tipuri $e interventii c"ir aplicate in cancerul bron"o pulm A9obectomia :a0 lobect simpla este indic in tum mici, perifericeizolate la varstnici si boln cu deficiente fctionale;b0lobect radicala este indic in invazia gangl interlobari si hilari;c0bilobect mediosup si medioinf sunt indic in cancerele periferice ce depasesc planul scizural si in cancerele bronsiilor lobare.A#neumoctonia:a0pneumoct simpla e indic in tum bronhiilor primitive si in tum perif ce depas un lob;b0pneumoct radicala presup limfadenect sistematica cu extirparea in bloc a tes celulare mediastin cu gangl paratraheali,paraesofagieni si eventual rezectia de nervi vagi si frenici cu abord si ligatura intrapericardica a vaselor pulm;c0pneumoctlargita de necesit se indica in cancerul ce invadeaza pericardul,diafragmul,cava,urechiusa atriala;A!egmentectomia indicate in cancerul bronhopulm de stadiu2 la boln tarati si la varstnici;A(ezectia bronhoanastomoza indic in scopul conservarii de parenchim pulm cand tum prinde bronhia primitive dr sau stga sau cand are sediu in bronhia lobara sup;A(ezectia atipica e rar utilize la varstnici si taratiin leziuni perif se pot efectua prin toracotomie. 4#.Clasific anatomo pat a c"istelor si tumorilor me$iastinale).Clas anatomo patologica31Tumori neganglionare5 a. Tumori disembriogenetice.Homoplastice derivate din tesut normal situate in mediastin &chiste bronhogenetice,adenom bronsic al mediastinului,chiste esofagiene,pleuropericardice,seroase,limfadenoame chistice,hemangioame chistice,meningocelul.IHeteroplastice-tumori dezvoltate din tesuturi mediastinale,care nu sunt in

mod normal in mediastinLtumbenigne-teratoame,chisturi dermoide,chisturi epidermoideMTum maligne-corioepiteliomul,seminomul pozitiv,teratomul malign b.Tum dezvoltate in tesuturi mediastinale ;rigine conjunctiva:benignelipom,fibrom,miom,xantom,mixom,condrom,osteocondromMmalignemiosarcom,condrosarcom,mixsosarcom,osteosarcom ;rigine nervoasa:benign-eurinom, ganglioneuroame ,neurofibrom,,chemodectom ,feocromocitomMmalignaganglioneuroblastoame, simpatoblastoame, feocromoblastoame ;rigine glandulara:Tumori timiceMtumori distroficeMtumori tiroidiene si paratiroidiene 2Tumori ganglionare me$iastinale3Tum limfoganglionare 6primitive -maladia @odg<in,nehod<inieneMsecundareMpseudotumorale: !'-) limfom "astelman,granulom Negerer T6" 52.'xplorarile paraclinice in c"istele si tumorile me$iastinale A(adiografia toracica std evidentiaza/opacitate mediana si largirea umbrei mediast,imagini rotunde sau ovalare ce margini convexesinete,opacitate sferica Oin bila de billiardOpt tum neurogenechist hidatic.opacitate piriforma in chistele hidaticeA(adiograf cu contrast gazos- se introd aer in mediastin pe cale/retrosternala,laterotraheala,transtraheala,retroxifoidiana,laterovertebrala0 pt pneumomediastinA(adiogr cu subst de contrast opace:a0esofagografia baritata;b0radiografia baritata a stomacului;c0traheobronhografia;d0angiografiaA Tom clasica;ATom comput;A( + apreciaza mai correct decat "T gradul de invazie tum a venei cave sup a peretelui cardiac si a venelor si arterelor pulm;AEchografia:a0echografia transcutanata indic in afect cardiace ,pericardiace,pleurezii;b0echog transbronsica permite o expl f buna a cordului in special a valvulelor, este indic in adenop sit um mediastA!cintigrafia:a0!cint tiroidiana indic in gusile cervicomediast;b0!cint cu tehnitiuGGse fol in aden de paratiroida si chistele gastroenterice;A ediastinoscopia;AEsofagoscopia;A9aringoscopia 5.. 2imptomatologia c"istelor si tumorilor me$iastinale. ATulburari de iritatie si compresiune traheobronsica/dispnee,tuse seaca,hemoptizie,atelectazie0ATulburari circulatorii/tahicardie ,palpitatii0-sindr de compresiune vasculara:a0sindr de cava sup &se prod turgestenta venelor jugulare,edemul fetei,umerilor si gatului;b0sindr de trunchi venos brahiocefalic se manifesta prin aparitia circulatiei;c0sindr de vena azBgoseste rar si confuz conturat clinic;d0sindr de cava inf este dat de tum mediast inf si se manifesta prin ascita,hepatomeg,edeme ale membr inf;e0sindr de vena pulm se realiz prin compresiunea venelor pulm cu staza retrograde,cianoza,revarsate pleurale,hemoptizii;f0sindr de artera pulmtril in spatiul.si3intercostal stg,suflu sBstolic,cianoza cefalica;A!indr de compresiune esofagianadisfagie,dureri retrosternale;A!indr de compres cardiaca-dureri precordiale;A!indr de iritatie si compres nervoasa a-nervului recurrent/disfonie,voce bitonala0;-nerv frenic/sughit,dureri in umar,paralizie diaphragm0;-nerv vag/bradicardie,greturi,varsaturi,constipatie0;-nerv simpatico/mioza,enoftalmie0;in tum benigne/febra,anorexie,astenie0;in tum maligne/anorexie,scad ponderala,astenie,anemie0. 53.Diag si trat me$iastinitelor acute -iag poz se stab pe antecedente,semne clinice/febra,frisoane repetate,dispnee,sughit,tuse,cianoza,palpitatii,emfizem mediastinal0,ex paraclinice:-radiologic:in flegmonul mediastinal se obs opacit a spatiului retrosternal,imagini de atelectaziesi de bronhopneumopati;inabcesul mediast ant se obs opacitB rotunde,ovalarelocalizparasternal,retrosternal,paratrahealsi imaginihidroaerice;-radioscopic se obs imobiliz hemidiafragmului afectat;-"T;-( +;-Ex de lab/hiperleucocitoza,V!@ crescut0;#unctie transtoracicaATratam medical/se admin antibiot cu spectru larg0ATratam chir-in flegmmediast se face drenaj prin mediastinotomieant suprasternala;-in colectiile mediast ant si mediuse face mediastinotomiecu rezectii de cartilaje costale subperiostice;-in colectiile mediast post se indica mediastinotomia post inalta si cele paravertebraleextrapleurale. 44.Diagnosticul si tratam eventratiilor $iafragmatice. Tabloul clinic%de multeori asBmptomatic,fiind descoperite la examenul radiologic.'n cazuri avansate- durei la baza hemitoracelui,dispnee tuse,dispepsii diverse,greturi,disfagieIParaclinic30a$ioscopia si

24

ra$iografia evidentiaza sediul inalt al cupolei diafragmatice,camera de aer a stomacului si imagini colice mult asemanatoare sub diafragm'c"ografia07-si tomografia computerizata aduc date importante in diagnosticul eventratiei diafragmaticeIPneumoperitoneul este investigatie important ace releva sediul diafragmului,sediu subdiafragmatic al stomacului si colonuluiT0)T)7'-T%in formele simptomatice se indica tratamantul chirurgicalI"aile de abort abdominale/incizie subcostala stinga0IToracica-prin toracfotomie anterolaterala stanga sau dreapta 45.Diagnostic si trat "erniilor retreocostoxifoi$iene -ebutul clinic este cu dureri epigastrice,retrosternale,dispnee,tuse,cianoza,palpitatii,balonare,constipatieA(adiografia toracica arata o imagine rotunda sau ovalarain unghiul cardiofrenic,imagini aerice sau hidroaerice;AEchografia si "T ofera date diagn importante;ATratam chir-caile de abord pot fi toracica/prin toracotomiein spatC-H intercostal0si abdom/prin laparotomie xifoombilicala0,calea toracica este indicata in herniilevoluminoase,iar in herniile strangulatese indica calea de abord abdom pt a rezolva sicomplic digestive date ed strangulare. 5C. Clasificare si etiopatogenia "erniilor "iatale )$E9,+- le irte in-tip2/hernia cu brahiesofag congenital0 tip./hernia hiatale paraesofagiene0 tip3/hernii hiatalesogastrice0;!NEETle imparte in-hernii hiatale prin alunecare,hernii hiatale paraesofagienesi hernia hiatale cu brahiesofag;AEtiopatog-in herniile hiatale de alunecare factorii fiziopatol sut reprez de afect ce cresc pres intraabd/constipatie cronica,retentie acuta de urina,pancreatita cr,obezitate,traumat toracoabd0,afect ce prod crest pres intragastric/stenoza pilorica,hopertrofiade pilor,prolapsul mucos anal0,afct de ordin gen/hipotiroidia,spasmofilia0,cause iatrogene/gastrectomie,vagotomie0;-in herniile paraesofagienecauzele hernierii fornixului sunt/slabirea ligam gastrofrenic dat hiperpres abd,factori endocrine si metabolici0 47.Clinica si explorari paraclinicce in "erniile "iatale . Clinica "erniilor "iatale prin alunecare este $ominate $e refluxul gastroesofagian sub forma sin$romului "iatal manifestat prin 5arsuri restrostrenale 8pirozisul9%apre imediat poetprandial cu character postural semnul8siretului8Iregurgitatiilesunt isolate sau isotesc arsurile si apar dupa mese copioase si la schmbari ale pozitiei corpului3,returile:"ipersalivatia :varsurile si $isfagia rar observate3sin$romul "emoragic-intalnit in proportie de 2>-.4=,se manifesta prin hemoragii oculte,persisitente responsabile de anemie.2in$rom anemic produs de hemoragiile digestive repetate oculte.2in$romul trombotic present in herniile hiatale si se lo<alizeaza fregvent la nivelul membrelor inferioare.2emnele respiratorii/tuse cianoza0-datorate refluxului gastricIClinica "erniilor paraesofagiene dominata de sindromul de compresiune si se manifesta prin:$ureri epgastrice sau in "ipocon$rul stg sub forma de torsiune,consecutive hernierii stomaculuiMDurere in "emitoracele stg6;arsaturi:$ispepsii balonari constipatii64emoragii frgvente6sin$rom $e compresiune pearborele respirator si me$iastin este rar6tulburari functionale car$io respiratorii cu tuseIClinica "erniilor cu esofag scurt-asemanatoare cu cea a herniilor hiatale cu reflux esofagian.'xplorari paraclinice.'xamen ra$iologic baritat la a$ult in stomacul "erniat in torace stabileste usor $iagnosticul.'n alte cazuri hernia hiatala va fi cautata in pozitia Trendelenburg si cu examen farmacodinami< evidentiinduse diferite aspecte radiologice:opacitate cu aspect rotunjit al polului superior gastric unit de restul stomacului3'xamenul 'n$oscopic3p4metria esofagiana3Testul *ernstein (ruin si Pacini%instalarea de solutie acida in stomacul inferior si in caz de esofagita proba dureroasaIInvestigatii utile5esofagografia3pneumoperitoneul3bron"oscopia si bron"ografia3esocinematografia si ra$iografia televizata 4 .T0)T)7'-T</ "erniilor "iatale 3Trat me$ical3igieno-dietetic-pozitie sezinda postprandial,mese fregvente fara condimente,alcool ,garimi cafeaImedicamentos-pentru tamponarea aciditatii gastrice sunt indicate alcalinizante/bismutul subnitric,calciu carbonic0cinetidina,,anticolinergice sedative .Tratam c"irurgical 3+n$icatii in544 Para

22

esofagiene344 voluminoase cu mai mult $e 133 a stomacului "erniat344 cu complicatii8ulcer,stenoze,brahiesofg,volvulusul gastric0I44 cu semen $e reflux gastro esofagian344 cu tlburari car$iace344 cu compli=atii respiratorii8bronsite,supuratii0344 asociate cu litiaza biliara si ulcer gastro $uo$enal344 ale nou nascutului si copilului pot $a esofagita344 reci$ivante 5G.etiopatogenia rupturilor $iafragmatice "auzele sunt variate in raport cu ocupatia,cond de mediu,grd de civiliz cele mai frecv cause sunt/accidente de circulatie,cadere de la inalt,acid din industrie,acid sportive0. ajorit rupturilor sunt localiz la nivelul hemidiafragmului stg,pot fi situate central interesand cupolasau periferic sub forma dezinsertiilor frenocostale.)ceste dezinsertii pot fi ant,laterale,anterolatsi totale dimens lor variind de la cativa cm pana la .4-.>cm,prin bresa contituita putand hernia in torace viscerele abd >4.$iagnosticul si trat rupturilor $iafragm. A'n faza acuta se caract prin semne de soc traumatic si hemoragic,insuf resp det de leziuni scheletice toracice.Ex clinic releva semne abd/dureri,varsaturihematemeza0,semne tracice/dureri toracice,dispnee,cianoza,fractri costale0,semne clinice proprii rupturilor/respire abd paradoxala,matitate sau sonoritate crescuta0.A(upt in faza lenta/dureri epigastrice,meteorism,constipatie0 A'n faza obstructiva se caractprin sindr cluziv saude ischemie localizatat in abd cat si in hemitorace in care sunt herniate viscerele sub forma durerilor de tip colicativ,varsaturilor cu contin gastricsi bilios AExpl parclin-exam radiol cu subs de contrast opaca/lipiodol sau bariu0este f util pt a pune in evidenta stomacul,intestinal subtiresi gros herniated in torace;-ecografia evid rupture diaphragm ,hernierea ficatului,prez hemotoraxului;-ct si rmn sunt performante si utile in stabilirea diagnosticului;-pleuroscopia si laparoscopia sunt utile in evidentierea unor rupture diaphragm;toracotomia si laparptomia sunt necesare pt traumat toracoabd grave;ATratam chir se impune pt prevenirea strangulari si obstructiei gastrointestinale si pt inlaturarea tulb respiratorii.)legerea moment interv si al caii de abord sunt importante mai ales cand interv chir are character de urgenta. 51.'T+.P)T.,'-+a fistulelor bronsice cauzele aparitiei fistulelor bilio bronsice-chistul hidatic hepatic complicatItrumatismele toraco abdominaleIabcesele hepatice microbieneIlitiaza caii biliare principale.+n mecanismul $esc"i$erii caii biliare in arborele bronsic intervin urmatoriii factori:'nfectia chistului hidatic hepatic si obstacolele pe caile biliarepoduse de fragmentele de membrane hidatica si veziculile fiice rezultate prin rupture chistului hidatic hepatic si gradientul de presiune toracica si abdominala.+n patogenia fistulelor biliobronsice sunt $escries urmatoarele etape34epatica8"histul hidatic creste in volum0IDifragmatica se caracterizeaza prin stabilirea de aderente prin perichis si diaphragmIToracica unde se produc aderente lprintre diaphragm,pleura si perenchimul pulmonarBIDe fistulizare%comunicare bilibronsica prin perforarea diafragmului consecutive necrozei acestuia produse de chistI6ron"opulmonara caracterizata prin instalarea supuratiei bronhopulmonarePatogenia fistuleleor bileobronsice sunt produse de litiaza cailor biliare principale (istulile bileobronsice $e origine traumatica sunt reprezentate de rupture ale parenchimului hepatic cu lezarea uni canal biliar,obstructia caii biliare principale prin chag de singe,tesut hepatic necrozat si colangita. 52.Diag si tratamentul fistulelor biliobronsice. 'n faza de constituire a fistulelor simptomatologia este atat toracica cat si abd. !emne toracice: - dureri la baza hemitoracelui dr & junghi toracic & tuse iritatice. !emne abd & durere in hipocondru dr & hepatomegalie & greturi. !emne generale : febra , astenie, icter al teg si mucoaselor. 'n fasza de fistula bronsica constituita clinica este dominata de tuse cu expectoratie abundenta , biloiopurulenta cu fragmente din membr hidatica. Expl paraclinice se fac: exam radiologic/ opacitate imprecis delimitata la baza hemitorace dr care se continua cu umbra hepatica0 tc , rmn, ecografie si scintigrafie. Tratament este chirurgical cu o pregatire preoperatorie ce vizeza echilibrarea metabolica hematologica hidroelectrolitica si stabilizarea proc de supuratie bronhopulmonara si infectia a cailor biliare. 53.Diagnosticul abceselor subfrenice.Tablou clinic: -debut cu tuse continua chintoasa apoi

2.

productiva.'n faza de supuratie in bronsie apar urmatoarele:frisoane si hemoptizii,voma,stare de soc,tuse frecventa,expectoratie fetida,durere toracica sub forma de junghi,stare generala alterata. Explorari paraclinice:- examen radiologic/opacitate bine delimitata in faza de constituire a abcesului; imagine hidroaerica de cavitate cu pereti bine delimitati si nivel de lichid dupa vomica; imagini lichidiene pleurale; 0; -bronhoscopia : se face dupa trecerea perioadei acute si permite prelevarea de puroi pentru pentru examen bacteriologic.Tratamentul abceseslor subfrenice:- medical/drenaj postural,bronhoaspiratia endoscopica,antibioterapie0chirurgical/drenaj endocavitar , pleurotomia ,rezectiile pulmonare :lobectomia,bilobectomiile, pneumonectomia0. 55.2in$romul $e compresiune en$otoracica fiziopat clinica: a0efectele sindromului pleural/pneumo, hemo, chilotorax0Lcolabarea plaman, deplas mediast spre partea opusa, dezechilibrul acidobazic, comprim vv cave, hT); b0efecte sndr mediastinal: -pneumo, hemomediastinnul produc scad volum pulmonar, tulb de dinamica bronsica; - compresia vv cave, art pulm , atrii c0tamponada cardiaca produce: compresia atrii si vv cave, scade debit cardiac, hipotens sistemica. Tratament: combatere si trat socului prin : corectarea hipovolemiei, reechilib hidroelectroli si ac-baz, nutritiva, oxigenoterapia? met chirurgicala unde este nevoie/vezi sub C40. 54.Clasificarea traumatismelor toracice. )0anatomica:a-traumatisme fara leziuni anatomice/compresia toracica0;b-cu leziuni anatomice/2-traumatisme parietale:echimoze,escoriatii,hematoame,fracturi costale,sternale;.- traumatisme ale diafragmului;3-endotoracice:pleurale,pulmonare,ale canal toracic,cardiopericardice0;c-asociate: toraco-cervical, t-abdominal, t-faciale, t-pelvine; 60patogenica: a0inchise;b0deschise,produse prin arme de foc, arma alba,corn de animal;"0fiziopatologica:a0fara tulburari fiziopatologice;b0cu tulb fiziopatologice:insufic resp acuta,cardiaca. 5&.2in$romul $e perete mobil/voletul costal mobil0: apare in cazul fracturilor duble, a . sau m, multe coaste si determina: alterarea ventil pulm si realiz de sunt dr-stg; deplasare mediastinala ; aer pendulat; incarcare traheo-bronsica. Toata acestea det apar hipoxiei si hipocapniei si insufic resp acuta. Tratament: vezi sub C4?>>. 57.2in$romul obstructiv al cailor aeriene/faringian, laringian, traheal, 0Efecte: hipoxemie, hipersec bronsica, hipercapnie, @T)#, insufic resp acuta, 6#;". Tratament: vezi sub >>?C4. 5 .'xplorari paraclinice in traumatismele toracelui: )0examen radiologic a0radioscopia toracica evidentiaza: diafragm hipomobil,balans mediastinal,pneumotorax,hemotorax,,fracturi costale;b0radiografia toracica pe fata si profil evid: fracturi costale si ale coloanei vertebrale,, hemo si pneumo torax,hematoame,hemopericard,modificari diafragm;c0angiografia cu substante de contrast in leziuni cardiace,pericardice,aortice;d0tomografia comput; 60explorare radioactiva evidentiaza:infarct pulmonar,atelectazie;"0 (. .+;d0echografie toraco-abd evid hernii diafragma, hemotorax, hemopericard; e0ex endoscopice : bronho si esofagoscopia ;f0explorari functionale: teste ventilatorii ;g0 examenul sange, urina,suc gastric, sputa,punctia pleurala,pericardica,abdominala. 5!.Tratamentul traumatismului toracic la locul acci$entului: controlul hemoragiei externe,imobilizarea fracturilor, oxigen,scoaterea pacientului din focar cu protectia col verteb.'n functie de afectiuni:a0pneumotorax hipertensiv: ac de seringa in cavitatea pleurala pe linia m.c. in sp .-3 ic;b0pneumotorax deschis: valva unidirectionala; c0volet toracic mobil: intubatie orotraheala,imobilizarea voletului mobil cu benzi de leucoplast si fesi,tractiunea voletului cu pense.Tratamentul in cursul transportului.: pacientul se culca pe partea hemitoracelui lezat sau semisezand,admin de oxigen,, calmante,hidroelectroliti. &#.Tratamentul traumatismului toracic in urgenta: se asigura acces pe . cai venoase periferice, se instaleaza un cateter venos central , se det gr si (h sangvin , radiografia col cervicale, echografia.Tratamentul in sectia de chirurgie: se elibereaza cai aeriene daca sunt obstruate prin: intubatie endotraheala,traheostomie. a0in hemotorax hipertensiv: toracotomia si sutura leziunii pulmonare;b0pneumotorax deschis prelucrarea si sutura defectului parietal si

23

drenajul pleural ;c0hemotorax masiv: toracocenteza si pleurotomia. &1.7eto$e imagistice in explorarea bolnavului cu patologie c"irurgicala toracica5 radioscopia in scop diagnostic,radiografia toraco pulmonara,tomografia clasica, T" ,xerotomografia ,( + ,<imografia ,traheobronhografia ,esofagografia, angiografia dirijata. &2.'xplorarea en$oscopica in c"irurgia toracica: a0bronhoscopia in scop diagnostic/prelevarae secr bronsice pt examene citologice, microbiologice; biopsia din mucoasa traheala si bronsica, ;punctia trans bronsica si transtraheala in tumori si adenopatii mediastinale0; b0in scop terapeutic/extragere de corpi straini,terapia fistulelorgangliobronsice,tamponament bronsic in hemoragii,lavaj bronsic cu aer fiziologic0;c0esofagoscopia;d0mediastinoscopia : cervicala, anterioara stanga si dreapata, posterioarae0 toracoscopia: tumori pleurale, pulmonare, pneumotorax spontan recidivat, punctie biopsie pleurala. &3.'xplorarea morfologica in c"irurgia toracica: a0 histologica/biopsii parieatale, biopsie traheobronsica in tumori , astm , T6", ; punctia bioppsie-pleurala in tumori primitive pleurale, metastaze difuze pleurale; biopsii mediastinale, ganglionare, studiul histologic al pieselor de rezectie; b0 citologica: 20pt expectorate recoltate direct intr-un fixator adecvat;.0pt aspirate bronsice ; 30spalaturi bronho-pulmonare ; 50 pt lichid pleural. &4.Clasificarea etiologica a pericar$itelor: )0acute: a0 idiopatice; b0infectioase: virale/hepatita 6 , @'V0, infectioase bact/piocianic, streptococ, stafilococ, meningococ0, micotice; c0noninfectioase: infarct mioc acut, neoplasme primare, traumatisme,boli autoimune, #(, boli inflamatorii cronice, postmedicam.; 60 cronice/calcara, constrictiva0. &5.Tabloul clinic al pericar$itelor acute a0 subiectiv/durere precordiala dupa inspiratie profunda para sau retro sternal cu iradiere la baza gat si spre muschiul trapez; dispnee, ; tuse; sughit; raguseala;0 b0obiectiv /cianoza, edemul fetei, turgescenta vv jugul, soc apex dim, zg card asurzite, frecatura pericardica, tahic, palpit, pozitie bolnav in rug mahomed, sau in semnul pernei; c0 generale: febra , fris, transp, astenie, scad ponder. &&.Tratamentul pericar$itelor acute a0medical: antibioterapie; in T6" se dau si tuberculostat si corticoterapia. b0chirurgical-metode: 20drenaj pleuro pericardic, pericardo-peritoneal. .0excizie pericardica limitata sau largita . Tehnica: pericardostomia minima sub-xifoidiana, p.anterioara extra- pleurala, pericardectomia. &7.Tabloul clinic al pericar$itelor constrictive 20debut a0pericardic, cu stari febrile, dureri retrosternale sau precordiale, tuse , palpitatii, frecaturi pericardice, asurzirea zg card ; b0 constrictiv cu dispnee de efort, edeme maleolare, vv jug turgesc, crest pres vv; .0per de stare cu: disp de efort, hepatomegalie, ascita, exsudate pleurale, anasarca, edeme maleolare; 30tulb hemo-dinamice: cianoza, ischemie mioc, insufic card hipodiastolica, tahic, hT); >0ex obiectiv:a0inspectie/retractia vf cord in sistola, soc apex fix, retractie costala0;b0percutie/matitate accent si ff intinsa0;c0palpare/soc apex nepalp , puls prezent0; d0ascult/zg card asurz, zg . acc, zg pericardic parasternal stg dupa zg .. & .Tratamentul peric constrictive: chirurgical a0indicatii: prezenta de fibrozari, calcificari pericardice, atrofie , fibroza miocardica, tulburari hemodinamice;b0 preoperator: evacuarea de revarsate pleuropericardice, antibiotice, antiinflam; c0tehnicaLpericardectomia: sternotomia mediana, toracotomia anterolat stg si dr, sternotomia transversala; d0trat postoperator: antibiotice, tuberculostatice, tonicardiace, evacuarea colectiilor lichidiene, regim alim. &!.7e$iastinite cronice clasificare : etiopatogenie: $g: trat :primitive si secundare. Etiopat: afect pulm, pahipleurite bacilare, tumori mediastinale benigne, adenoviroze. -g: clinic/ in medistinul mijlociu-disp, tuse iritativa; -in mediastin post: disfagie0;paraclinic: radiografia standard/sp retrosternal opacifiat0, ( + si T" , bronhografia si esofagografia/organe deplasate0. Tratament: tuberculostatice, antibioterapie, corticoterapie, drenaj mediastinal

25