Bronhopatie cronica obstructive (BPCO)

Afectiuni cronice caracterizate prin obstructia expiratorie aparuta prin secretii intraluminale, ingrosarea peretilor cailor respiratorii sau colabarea peretilor cailor aeriene prin pierderea structurilor de suport din jurul lor, secundar modificarilor mentionate aparand disfunctie ventilatorie obstructiva. Aceste 2 afectiuni sunt incluse in asa-numita Bronhopneumopatie cronica obstructive alaturi de bronsiectazie; unii autorii include in aceasta categorie si astmul bronsic cronic, fibroza chistica si bolile pulmonare interstitiale cornice. Bronsita cronica este o boala definita prin productie excesiva de mucus traheobronsic, suficienta sa genereze tuse si expectoratie cel puin 3 luni pe an, doi ani consecutiv; sindrom ventilator obstrctiv este dat de hipersecretie de mucus, simptomul predominant este tusea pro uctiva, dispneea este nesemnificativa. !mfizemul pulmonar este definit ca dilatarea anormala a cailor aeriene situate distal de bronsiola terminala, insotita de distrugerea peretilor alveolari, cu scaderea suprafetei de hemostaza; sin romul ventilator obstructiv apare prin pierderea suportului structural normal care mentine caile respiratorii deschise in timpul expirului, cu reducerea reculului elastic al pulmonului; simptomul predominant este ispneea, tusea fiind nesemnificativa. BPOC reprezinta o asociere intre bronsita cronica si emfizemul pulmonar, diagnosticul fiind de excludere etiologica, acest diagnostic putand sa fie afirmat numai upa exclu erea astmului bronsic cronic, fibroza chistica si bolile pulmonare interstitiale cornice.

 !tiolo"ie
umatul - stimuleaza secretia de mucus, diminueaza activitatea cililor, inhiba functia macrofagelor alveolare si a antiproteazelor, induce spasmul muschilor respiratorii; alcoolul potentiaza efectul alcoolului !oluarea atmosferica - "#2, $#2, %#, hidrocarburi, particule in suspensie actori profesionali - pulberi, animale, vegetale sau minerale, substante chimice &nfectiile-din copilarie cu rinovirusuri, bacterii sau micoplasme actori genetici-sinteza scazuta de antiproteaza alfa 1-antripsina, sinteza scazuta de % '!(reglatorul conductantei transmembranare in fibroza chistica, cu producerea de mucus vascos actori familiali-poluarea casnica de la fumatorii )pasivi* sau prin gaze pt gatitul casnic. #actorii care intretin boala$ sinuzite, ve"etatii a enoi e, ami" alite cronice, factori aler"ici.

Pato"enie
Bronsita cronica +nul sau mai multi dintre factorii etiologici mentionati activeaza pe un teren favorizant ducand la iritatia mucoasei bronsice. "e produce hiperplazia si/sau hipertrofia glandelor bronsicecu modificarea indicelui ,eid cu hipersecretie de mucus care favorizeaza infectia locala, aceasta accentuand hipersecretia de mucus. enomenele mentionate si fibroza peribronsica ce apare secundar infectiei se asociaza cu hipertrofia musculaturii netede bronsice, rezultatul fiind obstructia bronsica. !mfizemul pulmonar dezechilibrul dintre sistemele proteaza-antiproteaza, asociat eventual cu bronsita cronica obstructiva, genereaza alterarea septurilor alveolare,

apoi distrugerea lor, cu pierderea tramei elastice de sustinere pulmonara si alterarea reculului elastic pulmonar. %olabarea bronsica expiratorie agraveaza disfunctia ventilatorie obstructiva. -odificarile din .ronsita cronica pot favoriza si determina /mfizemul pulmonar si invers.

#iziopatolo"ie
Bronsita cronica obstructia bronsiilor de calibru mic duce la hipoventilatie inegala a teritoriilor pulmonare cu retentiea aerului in expir in teritoriile hipoventilate apare vasoconstrictie reflexa, acest fenomen putand sa apara si in alte teritorii din diverse cauze0 hipoxie acidoza hipervascozitate sanguina hipervolemie are loc alterarea raportului ventilatie1perfuzie, hipoxemia ce rezulta asociindu-se initial cu normocapnie, iar in stadiile avansate si cu hipercapnie, tulburari care genereaza hiperventilatie compesatorie cu cresterea travaliului musculaturii respiratorii si a costului ventilatiei, deci a hipoxemiei hipoxemia cronica duce la cresterea presiunii in teritoriul arterei pulmonare 2 initial reversibile, apoi fixa 2iar in final la cordul pulmonar cronic. !mfizemul pulmonar reducerea patului vascular pulmonar genereaza sunt veno-arterial functional, care asociat cu colabarea bronsica expiratorie duce la hipoxemie cronica, iar aceasta prin mecanismul anterior descris, la cordul pulmonar cronic. 3ipercapnia apare in stadii avansate ale .!%#, atunci cand alterarea raportului ventilatie1perfuzie este severa.
3

 %ablou clinic
445 din bolnavi cu .!#% au caracteristici mixte bronsita cronica 1 emfizem pulmonar. Bronsita cronica o &ubiectiv0 o Tusea0 apare precoce, initial este hibernala si matinala, ulterior perena si diurna, dar cu exacerbari nocturne poate fi iritativa sau productiva, exacerbata de infectiile intercurente. o Expectoratia0 /ste seromucoasa, sau purulenta, uneori fetida, cantitativ sub 166 ml127 de ore o Alte simptome0 Dispneea 2 apare tardiv, initial la efort dependenta de deficitul ventilator sau bronhospasmul adaugat Episoade infectioase hibernale cu expectoratie purulenta si febra Dureri retrosternale datorate eforturilor de tuse.
o

Obiective 0

Aspectul clasic al bronsiticului (blue bloater ! !icnic #bez !letoric acies cianotic %onjunctive hiperemice /xtremitati calde
7

 'use productive

o Toracele0 8iametre marite, tiraj intercostal sau supraclavicular, asinergie respiratorie, modificarea raportului inspire1expir, respiratie zgomotoasa. o "ianoza0 &nitial in puseele infectioase, ulterior permanenta, datorata poliglobuliei cu 3b redusa in cantitate mare o #aluri0 ,onflante si sibilante generate de mucusul vascos sau subcrepitante, daca mucusu este fluid o Alte semne0 9heezing, : && intarit in focarul arterei pulmonare datorita hipertensiunii pulmonare, semne de cord pulmonar cronic 8egetele hipocratice apar rar, sugerand o eventuala asociere a cancerului bronsic.

Paraclinic
a$ Examenul radiologic! /xamenul radiologic poate doar sugera diagnosticul de bronsita cronica, modificarile fiind prezente doar la 26 5 din cazuri0 Accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular cu aspect reticulo 2 micronodular si areolar, opacitati tubulare sau inelare periferice datorate bronhiilor cu perete gros Aplatizarea diafragmelor apare la asocierea emfizenului

/ventual semne de hipertensiune pulmonara 0 hipertransparenta toracica periferica, cresterea dimensiunilor vaselor pulmonare mari sau cord pulmonar cronic ( hipertrifie ventriculara dreapta

b$ Examenul sputei! /xamenul microscopic dupa coloratie <ram evidentiaza mucus, !-$, macrofage si flora microbiana. %ulturile pe medii uzuale permit izolarea germenului care este orientativa pentru tratament. c$ Alte modificari! 8isfunctie ventilatorie obstruxtiva revelata prin scaderea =/-" > ?65, %=@, si =/-"1%= > A65 ,af B Craf ( rezistenta cailor aeriene la fluxul aerian, care se determina prin pletismografie corporala, $ > 2,; cm 32#1&1secD %apacitatea de difuziune a %# normala sau usor scazuta !a#2 mult@, !a%#2 B Cin stadii avansateD.

d$ %ronholografia poate evidentia! 'erminatii saculare sau rectilinii !ierderea paralelismului peretilor bronsici. e$ %ronhoscopia poate evidentia! /demul si congestia mucoasei bronsice "e efectuaeaza pentru diagnosticul diferentiat f$ Electrocardiograma poate evidentia! 3=8, ! pulmonar g$ &odificari biologic !oliglobulie cu microcitoza

 !oliglobulie cu leucocitoza ="3 - ul B la suprainfectare Clasificare stu iala .ronsita cronicasimpla ( studiul &, caracterizat prin expectoratie mucoasa .ronsita cronica mucopurulenta ( studiul &&, caracterizat prin sputa recurent sau persistent purulenta .ronsita cronica obstructiva0 se caracterizeaza prin dislee severa, Eheesing la iritantii inhalati sau infectie acuta respiratorie; este numita C incorect bronsita cronica asmataica sau astm cronic infectios, fiind subclasificata in stadiul && ( disnee de efort, stadiul &= ( hipoxenie de repaus si stadiul = ( insuficienta ventriculara dreapta de repaus. &n .!%# se incadreaza numai bonsita cronica obstructiva. 'ia"nostic pozitiv Algoritm de diagnostic' factori favorizanti F tuse F expectoratie C mai mult de 3 luni pe an , 2 ani consecutivD F )blue gloater* F raluri romflante F,afB !xemul pulmonar o &ubiectiv 8ispneea cronica progresiva poate fii reperatoare a bolii, fiind clasificata astfel0 <radul & ( dispnee la eforturi mari <radul && ( dispnee la activitati curente <radul &&& ( dispnee la eforturi mici <radul &= ( dispnee de repaus o Tusea
A

 Apare dupa dispnee, poate fii apsenta, minima sau episodica daca pacientul este nefumator o Oobiectiv Aspectul clasic al enfizematosului C)pinG puffer*D0 "lab disneic /xpirul este prelungit cu buze tuguiate 'orace cu diameter marite )in butoi* acies roz o Toracele

!rezinta diametrele marite, expansiunile respiratorii sunt minime, fosele supraclaviculare sunt sterse, gatul pare )scurtat*, se remarca retractia coastelor inferioare in inspirCsemn hooverD, tiraj intercostal sau al muschilor gatului, hipersonoritate toracica generalizata, matitate cardiaca nedetectabila, coborarea si micsorarea matitatii cardiaca nedetectabila, coborarea si micsorarea matitatii hepatice, vibratii vocale transmise diminuat o "ianoza

!oate fii prezenta fiind de obicei moderata o #alurile

,are sibilante 1crepitante, murmur vezicular diminuat, expir prelungit, zgomote cardiace asurzite "uponderabilitate /ste relativ frecventa

Paraclinic
/xamenul radiologic evidentiaza modificari pregnante si relativ caracteristice 2 semne de hiperinflatie0

 3ipertransparenta pulmonara, aplatizarea diafragmelor cu miscari respiratorii reduse, orizontalizarea coastelor, largirea spatiilor intercostale, crestera transparentei retrocardiace si retrosternale; 8iminuarea desenului vascular pulmonar periferic cu accentuarea celui hilar Cse considera hipertensiune pulmonara daca diametrul arterei pulmonare este mai mare de 2 cmD sau redistributia circulatiei pulmonare catre varfuri Heziuni buloase si arii avasculare localizate mai ales periferic si bazal %ord mic, verticalizat. /xamenul '% toracic permite evaluarea exacta a starii perenchimului pulmonar Cemfizen, modificari brosiceD, a patologiei asociateCcancer, infectii, afectare pleuralaD, dar si a diametrului arterei pulmonare. !robele ventilatorii %!' ( $1B, %= ( @, %, ( B, =, ( B, =/- ( B, &ndice 'iffeneau ( @. %apacitatea de difuzare a %# este scazuta, complianta statica crescuta, deci reculul elastic pulmonar scazut. ,ezistenta la flux a cailor aeriene este normala sau usor scazuta !a#2este normala sau usor scazuta, !a%# 2 este normala, fiind scazuta numai la cei care hiperventileaza 3ematocritul este de obicei normal Clasificare /mfizemul centrolobular0 /ste dominant in lobii superiori asociat cu bronsita cronica, este obstrucitv fiind asociat cu hipoxemie si hipercapnie de repaus, hipertensiune pulmonara si eventual cord pulmonar cronic /fizemul panlobar0 8ebuteaza in lobii inferiori, este primitiv, fara hipercapnie, iar evolutia este tardiva si inconstanta catre corp pulmonar cronic /mfizem mixt0 /ste o combinatie a celor 2 forme precedente /mfizimul localizat sau paracicatriceal /ste adiacent leziunilor parenchimatoase 2 atelectazii, fibroze, rezectii chirurgicale .ulele de enfizem
I

 Apar prin distructii parenclimatoase &n .!%# se incadreaza numai primele doua forme de emfizem. 'ia"nostic pozitiv Algoritm de diagnostic0 )pinG puffer* F sindrom clinic enfizematos F modificari radiologice F capacitatea de difuzie a %#@ F complianta statica B

'ia"nostic iferentilt (fectiunea .ronsectazie !lemente e confuzie !lemente e iferentiere 8ebut in copilarie, sputa mai mare de 166 ml 127h, 'use Fexpectoratie subcrepitante localizate, bronhografie caracteristica 8ispnee, hiperinflatie 8ispnee in crize, raluri toracica sibilante, teste ventilatorii 'use FdispneeC fumatoriD %itologia sputei,,g, bronhoscopia .J F limfocite in sputa, 'use cronica ,g, &8, %u afectare pancreatica, 'use F expectoratie intesinala, %l > de A6 mmol1l in transpiratie ara alte modificari 'use obiective

Astmul bronsic %ancer pulmonar 'uberculoza -ucoviscidoza 'use nevrotica !volutia

16

 /ste de obicei ondulanta, cu exacerbari hibernale si remisiuni in anotimpul cald in functie de infectiile intercurente, eliminarea factorilor etiologici si sensibilitatea individuala. !oate fi progresiva pe perioade de zeci de ani catre insuficienta respiratorie si corp pulmonar cronic. &n unele cazuri, evolutia este conform clasificarii stadiale. Pro"nosticul /ste variabil dupa forma clinica, etapa evolutiva evaluata prin probele ventilatorii si prezenta complicatiilor. o actori de prognosic rezervat0 varsta de peste 46 de ani, episoade infectioase fregventE, valoarea initiala a =/-" mai mica de 1;66, diminuarea rapida a =/-" sau =ems1%=, =/-" nemodificat de bronhodilatattoareCobstructie )fixa*D, insuficenta respiratorie nocturna, aparitia cordului pulmonar cronic, scaderea ponderala, anemia sau suferinta coronariana asociata. &peranta e viata ,aportata la dispnee este gradul && ( 16 ani, gradul &&& ( ; ani, gradul &= ( 2 ani. 'ecesul "urvine de obicei prin insuficenta respiratorie acuta generata de o suprainfectie pulmonara, embolie sau pleurotorax, sau prin cancer pulmonar. Complicatii &nfectii acute bronsice virale, bacteriene 2 (aemophilus influenzae) pneumococ, &*coplasma pleumoniae) etc. "omplicatiile bulelor de emfizem! colaps prin compresie de vecinatate, infectii cu aparitia de nivel lichidian, ruptura cu pneumotorax secundar +nsuficenta respiratorie

o o

11

 8efinita prin !a#2 K de 46 mm3g, !a%#2 K ;6 mm3g, poate sa apara sau sa fie agravata de episoadele infactioase, sedative, oxigenoterapie, fiind mortala in mai mult de 2; 5 din cazuri /ste caracterizata prin polipnee, respiratie periodica, disparitia tusei si a expectoratiei, murmur vezicular diminuat "e poate complica cu encefalopatie hipercapnica manifestata prin cefalee, somnolenta, tulburari ventilatorii in cursul somnului mergand pana la apnee, agitatie, flapping, confuzie, dezorientare, angajanduse pana la coma o %orp pulmonar cronic 8efinit ca hipertrofie ventriculara dreapta 2 clinic, radiologic, /J<, ecografic 2 de cauza pulmonara, apare datorita hipertensiunii pulmonare cronice, fiind insotit de decompensari repetate C manifestat prin dispnee, edeme gambiere turgescenta jugulara, hepato megalie dureroasa cu reflux hepatojugularD din ce in ce mai fregvente si mai greu reversibile terapeutic, cu deces in ; - 4 ani de la prima decompensare o !oliglobulia "ecundara cu complicatiile sale, bronsiectazi datorate alterarii structurii peretelui bronsic, pneumonii acute supurate sau nu, fibroze pulmonare +nele afectiuni sunt intalnite mai frecvent la bronsitici, posibil si datorita factorilor etiologici comuni0 ulcer gastric sau duodenal, tulburari psihice, aritmii cardiace, cancer pulmonar. %ratament ,rincipii! &ndepartarea factorilor etiologici si favorizanti 8ezobstructia bronsica Ameliorarea dezechilibrului gazos si acidobazic !rofilaxia acutizarilor 1. ,enuntarea la fumat, in departarea din mediul poluant, profilaxia infectiilor virale si bacteriene C pneumocociceD prin vaccinare, tratamentul focarelor de infectie extratoracice.

12

2. 'ratamentul infectiilor acute bronsice se face de obicei cu ampicilina, eritromiciona, tetraciclina, doxiciclina sau biseptol timp de A 2 16 zile, daca este posibil conform antibiogramei. 3. avorizarea eliminarii secretiilor bronsice prin 0 3idratare corecta Aerosoli cu apa distilata sau ser fiziologic, eficienta fiind modesta -ucolitice0 acetilcistina 3 tb1zi sau brofimen 3tb1zi /xpectorante0 guaiafenesina, glicerolguaiacolat 7. .ronhodilatatoarele sunt utile in prezenta fenomenelor obstructive bronsice0 'eofilina po 16 mg1Ggc1zi sau iv 276 mg x 2 2 3 1zi C concentratia plasmatica eficienta fiind de 16 Lm1mm M2 2simpatico mimetice, spraN sau po0 alguterol C salbutamolD un puf x 7 - 41zi, po 2 mg x 3 -71zi0 penoterol CberotecD un puf x 7 2 41zi; metaproterenol CalupentD, orciprenalina C astmopenD, terbutalina C bricanNlD, pirbuterol,bitoterol 7 2 4 puf2 uri1zi . Anticolinergice; bromura de ipratropiu 2 puf 2uri x 71zi 2 pare a fi de electie in bronsita cronica "teroizii po, iv sau inhalatori sunt indicati in0 bronho spasm refractar la alte tratamente, sputa cu eozinofile, proba farmacologica de raspuns la bronhodilatatoare mai mare de 36 5, cresterea tolerantei la efort sub corticoizi ;. #xigenoterapia prelungita 1? ore pe zi in concentratie de 27 2 2? 5, debitul de 1 -2 l1min este indicata cand !a#2nai nic de ;;mm3g 4. Jineziterapia respiratorie usureaza expectoratia, amelioreaza ventilatia, limiteaza colapsul respirator, readapteaza diafragul, amelioreaza toleranta la efort A. 8renajul postural este util pentru favorizarea eliminarii sputei din zonele pulmonare bazale ?. "angerarea se poate impune in caz de poliglobulie I. Analeptice respiratorii 2 almitrine Profilaxie &n anotimpul rece se pot recomanda dezobstruante bronsice sau antibiotice 2 tetraciclina sau ampicilina 6,; 2 1g1zi, biseptol 2 -7 tb1zi, doxiciclina 166mg1zi A 2 16 zile1luna.
13

17