PATOLOGIA ESOFAGIAN BENIGN

HERNIA HIATAL I BOALA DE

REFLUX GASTROESOFAGIAN

ANATOMIA CHIRURGICAL A
JONCIUNII ESO-GASTRICE : Inelul
hiatal (hiatusul esofagian) este locul
prin care esofagul trece din torace
n abdomen.

Topografic se descrie la stnga

orificiului aortic, alturi de esofag
ptrunznd n abdomen i cele
dou trunchiuri vagale

este situat la nivelul vertebrei

T10


Esofagul abdominal (pars
abdominalis) este cea mai scurt
din cele trei pri topografice pe
care le prezint esofagul

ntreg esofagul abdominal

ndeplinete rolul de sfincter
funcional al cardiei, care asigur
trecerea bolului alimentar din
esofag n stomac i particip la
meninerea conteniei gastroesofagiene, mpiedicnd refluxul
sucului gastric n esofag.

Jonciunea esogastric este

mai mult o realitate radiologic i

funcional dect o individualitate

anatomic.

Elementele componente ale

acestei structuri sunt:

ampula epifrenic
Vormagen-Luschka reprezint
expresia radiologic a peristalticii
esofagiene i a contracturii
diafragmului

inelul muscular Lerche,

constituit din fibre musculare
hipertrofiate, corespunde
sfincterului esofagian inferior (SEI)


inelul mucos Schatzki i
Gary corespunde cardiei mucoase

Linia Z sau linia serata

reprezint linia de demarcaie
anatomo-histologic dintre
mucoasa esofagian pavimentoas
stratificat i mucoasa gastric
cilindric glandular

SEI este elementul cel mai

important implicat n protecia
esofagian mpotriva refluxului,
att ncondiii statice, ct i
dinamice


De asemenea, la prevenirea
RGE mai intervin urmtoarele
structuri ce realizeaz fixarea
anatomic a esofagului:

Membrana frenoesofagian Leimer-Bertelli

Ligamentul gastro-frenic

Mezoesofagul dorsal
Boutelier

Mecanismul de valv (flapvalve) este realizat de deschiderea

oblic a esofagului n stomac

Unghiul lui Hiss

Cadru nosologic:


Herniile hiatale (HH) i boala
de reflux gastroesofagian (BRGE)
constituie o entitate clinicopatogenic i terapeutic rezultat
din incompetena structurilor
musculo-aponevrotice ce asigur
comunicarea dintre cavitatea
toracic i cea abdominal i din
alterarea mecanismelor fiziologice
antireflux

Hernia hiatal reprezint

deplasarea poriunii abdominale a
esofagului, cardiei i polului gastric

superior prin orificiul esofagian al

diafragmului.

BRGE constituie o problem

actual de sntate public a rilor
dezvoltate, fiind rezultatul
adoptrii unui mod de via
occidental. BRGE reprezint
complexul de manifestri clinice,
nsoite sau nu de leziuni ale
mucoasei esofagiene, determinate
de refluarea coninutului gastric sau
intestinal n esofag.
Factori favorizanti :

obiceiurile alimentare


obezitatea morbid,

supraefortul fizic,

sarcina i naterea,

traumatismul
toracoabdominal,

antecedentele chirurgicale
abdominale

Fiziopatologie : Rolul principal

n mecanismul competenei cardiei
revine sfincterului esofagian
inferior.

Hipotonia SEI este favorizat

de:


consumul produselor
alimentare i al medicamentelor ce
conin cofein

administrarea
medicamentelor ce micoreaz
tonusul SEI (papaverin, blocanii
canalelor de calciu, nitrai,
analgezice, doxiciclin, teofilin)

afectarea nervului vag

(starea post-vagotomie, neuropatia
diabetic)

fumatul (nicotina micorez

tonicitatea SEI)

alcoolismul


sarcina (influena factorilor
hormonali asupra SEI,
hiperestrogenemia,
progesteronemia, creterea
presiunii intraabdominale)
Clasificarea herniilor hiatale

Clasificarea anatomic
ACKERLUND a herniilor hiatale:
1. HH axiale (prin alunecare ) 90%
din totalul HH. Cardia i o parte din
fornix sunt situate mai sus de hiatul
esofagian al diafragmului, dar
esofagul (de lungime normal)

apare flexuos i compromite funcia

de valv a cardiei.
2. HH paraesofagiene cu incidena
ntre 5-7%. Topografia cardiei se
pstreaz. Fornixul i curbura mare
a stomacului migreaz prin orificiul
esofagian al diafragmei. Funcia de
valv a cardiei nu este compromis.
3. HH prin brahiesofag, n care
cardia i o parte din fornix se afl
supradiafragmatic, esofagul fiind
scurt i rectiliniu. De obicei, are un
caracter secundar. Apare n urma

spasmului, inflamaiei i a
cicatrizrii peretelui esofagului.

Clasificarea dup mecanismul

de producere (Allison i Sweet):
1. HH prin alunecare (axiale, sliding
hernia)
2. HH prin rostogolire
(paraesofagian, rolling hernia)
3. HH mixte
Clasificarea integrala herniilor
hiatale
1. HH prin brahiesofag (congenital
i dobndit)

2. HH paraesofagian (prin
rostogolire, lateral, prin derulare)
3. HH prin alunecare
(cardioesofagiene, axiale)
4. HH mixte
MANIFESTRI CLINICE : TIPICE DURERE
RETROSTERNAL/EPIGASTRIC
PIROZIS
REGURGITAII

ATIPICE - SINDROM
PULMONAR (tuse, dispnee, crize de
astm)


SINDROM ORL (disfagie,
odinofagie, disfonie)

SINDROM ANEMIC (hemoragii

oculte)

SINDROM CARDIAC (durere

retrosternal)
Investigaii necesare pentru
evaluarea HH i BRGE:

Endoscopie digestiv
superioar

Bariu pasaj Rx. esogastrica cu substanta de contrast

Ph-metrie esofagian

manometrie esofagian

EXPLORRI PARACLINICE

Examenul radiologic baritat metod diagnostic de baz, care

permite depistarea i determinarea
tipului de HH

Efectuarea n poziie
Trendelenburg este obligatorie

Examenul endoscopic permite vizualizarea direct a

herniei i, n plus, efectuarea de
biopsii de la nivelul leziunilor
suspecte

Cuantific leziunile asociate

bolii de reflux gastroesofagian

(esofagite, ulcere esofagiene,

esofag Barett)
Complicatii:

esofagita de reflux: cataral,

eroziv, ulceroas

ulcerul peptic al esofagului

strictur peptic de esofag

esofagul Barrett (metaplazia

columnar a epiteliului pavimentos
al esofagului)

cancerul de esofag

hemoragia esofagian acut i

cronic (anemii secundare)

TRATAMENT CONSERVATOR :
a.SCHIMBAREA MODULUI DE
VIA

Regim alimentar

Recomandri posturale
b.TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antiacide
Antisecretorii
Prokinetice
TRATAMENT CHIRURGICAL - Clasic /
laparoscopic ( de electie)
SChimbarea modului de viata:

Regimul alimentar:


scderea n greutate a
pacienilor supraponderali

prnzuri mici i repetate, cu

evitarea meselor bogate i
excluderea alcoolului, grsimilor,
citricelor, tomatelor,
condimentelor, cafelei

masa de sear trebuie luat

cu cel puin dou ore nainte de
culcare

Interzicerea fumatului

Recomandri posturale:

ridicarea capului patului cu

10-15 cm n timpul somnului


evitarea unor micri care
cresc presiunea intraabdominal
(ridicarea unor greuti, efort fizic
intens)

Evitarea medicamentelor
care scad presiunea SEI: nitrii,
anticolinergice, progesteron,
blocanii canalelor de Ca,
antidepresive, diazepam.
Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos al
herniilor hiatale vizeaz de fapt
tratamentul bolii de reflux gastro-

esofagiene i a esofagitei de reflux

care acompaniaz herniile hiatale.

Terapia farmacologic
programat se impune la pacienii
care prezint simptome moderate
pn la severe, cu sau fr leziuni
de esofagit eroziv.
ANTISECRETORIILE scad secreia
gastric acid
Blocanii de receptori H2: Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi
- Famotidin 40
mg/zi

- Nizatidin 150
mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de prim
intenie, se administeaz 2-6
sptmni sau chiar mai mult
Inhibitorii pompei de protoni:
- Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi
- Pantoprazole
(Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole 30
mg/zi
- Rabeprazole 20
mg/zi

- Esomeprazole
(Nexium) 40 mg/zi
Sunt rezervai formelor severe,
rezistente, se administreaz 4-8
sptmni, chiar mai mult n
cazurile complicate
Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu
30` nainte de mas
Domperidon (Motilium)- 10
mg, cu 30` nainte de mas (nu are
efecte extrapiramidale)
Antiacide :

Sruri de magneziu i aluminiu

(Maalox, Novalox, Rennie) cu
aciune neutralizant direct, efect
simptomatic adesea spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon,
Nicolen) formeaz un strat
protectiv deasupra mucoasei
esogastrice
Protectoare ale mucoasei:
Sucralfatul (sucroz
polisulfatat de aluminiu) leag
srurile biliare i pepsina i
stimuleaz secreia de
prostaglandine

Tratament chirurgical
Managementul modern al
herniei hiatale cuprinde algoritmi
bine stabilii ce includ multiple
atitudini terapeutice.
De cele mai multe ori
schimbarea stilului de via i
tratamentul medicamentos aduc
rezultate satisfctoare.

Tratamentul etiologic, radical,

este reprezentat de cel chirurgical.

Cu toate acestea el rmne n

numeroase cazuri ultima opiune
avnd indicaii bine stabilite, cum

ar fi complicaiile sau
refractaritatea la tratamentul
conservator.
Indicaii :

Herniile hiatale i BRGE cu

suferin clinic i cu absena
efectului tratamentului conservator
timp de 6 luni

Herniile hiatale voluminoase,

chiar fr suferin clinic
important, datorit riscului de
hemoragie, compresiune, volvulare

Hernia paraesofagian (risc

nalt de strangulare)


Esofagit de reflux sever

BRGE la pacieni tineri (15-30

ani) ce ar necesita un tratament
conservator pe via

Apariia complicaiilor herniei

hiatale sau bolii de reflux (strictura
peptic, esofagul Barrett, cancerul
etc.)
Procedee mecanice (ANTIREFLUX)
fundoplicaturile:
0
Nissen (360 )
Nissen-Rossetti
Dor (hemivalv anterioar)

Toupet (hemivalv
posterioar)
Belsey-Mark transtoracic
0
(270 )
+ CALIBRAREA ORIFICIULUI HIATAL
(N HERNIILE HIATALE) !!!!
CURA CHIRURGICAL
LAPAROSCOPIC
A HERNIEI HIATALE

Introducerea laparoscopiei a
constituit un pas important n
abordarea herniei hiatale, aceasta
gsindu-i aplicabilitate aici mai
mult dect n alte afeciuni.


Cei mai muli autori apreciaz
c dup colecistectomie operaiile
antireflux se preteaz cel mai bine
tehnicilor laparoscopice.

Avantajele laparoscopiei:

durere mai mic

postoperator

risc sczut de apariie a

complicaiilor
tromboembolice

mobilizare precoce

rezultat cosmetic
excepional


evitarea complicaiilor
parietale

reintegrare
socioprofesional mai rapid
TRATAMENTE ENDOSCOPICE
MODERNE

Metoda Stretta const n

aplicarea controlat de energii de
nalt frecven cu ajutorul unui
cateter endoscopic prevzut cu un
balona la nivelul jonciunii esogastrice.

Procedeul EndoCinch sau

gastroplicatura endoscopic.

ACHALAZIA CARDIEI

Achalazia idiopatic afeciune motorie primar,

tulburare funcional

Reprezint imposibilitatea
cardiei de a se relaxa dincolo de
tonusul normal de repaus

Relaxarea incomplet a
sfincterului esofagian inferior i
aperistaltism esofagian
determinate de pierderea de celule
ganglionare inhibitorii din plexul
mienteric Auerbach


Etiologie necunoscut,
multifactorial implicnd factori
genetici, autoimuni, infecioi i de
mediu.

ntre 20-40 ani sau dup 60

ani

Inciden 1/100.000
locuitori/an
Simptomatologie:

Disfagia apare precoce

La debut este intermitent,

capricioas


Are caracter paradoxal (la
fel de intens pentru solide i
lichide)

Se agraveaz progresiv
devenind permanent

Este exacerbat de stres

Manevrele posturale pot

ameliora disfagia

Regurgitaiile survin n
timpul somnului i dup mas

Dureri toracice retrosternale

sau epigastrice

Scderea ponderal este

frecvent, uneori considerabil


Bronite, pneumopatii
cronice, manifestri
pseudoastmatice, sughi, palpitaii
Examen radiologic

Esofag alungit, sinuos, cu

calibru mult crescut megaesofag,
cu lichid de staz n cantitate mare

Esofagul se efileaz distal i se

termin n vrf de creion sau n
cioc de pasre
Endoscopia digrestiv superioar

Util pentru precizarea

absenei leziunilor organice, mai

ales neoplazice sau a stenozelor

peptice

Biopsierea oricror anomalii

de mucoas decelate

Endoscopul trece relativ uor

de cardie n stomac
Manometria esofagian

Investigaia cea mai specific

pentru diagnostic

Arat:

Creterea presiunii SEI

Relaxarea incomplet sau

chiar absent a SEI


Absena peristalticii
primare
Diagnostic diferenial

Stenoze esofagiene diverse

(inflamatorii, postcaustice, peptice,
infecioase)

Cancerul de jonciune
esogastric
Complicaii

Infecii respiratorii

Esofagite acute

Malignizare
TRATAMENT - MEDICAMENTOS
Nitrai, blocante ale canalelor

de calciu, teofilina
ENDOSCOPIC
Injectarea de toxin botulinic
Dilataia pneumatic
CHIRURGICAL
LAPAROSCOPIC
Tratamentul chirurgical

Cardiomiotomia
extramucoas Heller
+ un procedeu antireflux
(hemivalv anterioar Dor)

Dezvoltarea chirurgiei
laparoscopice a impus tratamentul
chirurgical ca prim linie

terapeutic naintea procedurilor

endoscopice

Ofer rezultate satisfctoare

n 85-90% din cazuri n termeni de
ameliorare a disfagiei
DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definiie: dilataie sacciform

ce comunic cu lumenul printr-un
colet
CLASIFICARE - PULSIUNE ZENKER
85%
- TRACIUNE
EPIFRENICI 5%

Diverticulul Zenker:
- Localizare faa posterioar a
jonciunii faringoesofagiene
- Se poate palpa laterocervical
Patogenie :

Puncte slabe esofagiene

Slbire muscular +
necoordonare motrice (achalazie)
pung dilatat acumulare de
alimente putrefacie

Anatomie
patologic=mucoas

Diagnostic:
- disfagie
- garguismente cervicale
- regurgitaii fetide, nu acide
- halen fetid

Radiografia esofagian cu
bariu n decubit dorsal

EDS + biopsie
Complicatii:
- cretere compresiune
- complicaii respiratorii
- transformare malign

- scdere ponderal
- hemoragie
- perforaie
Tratament chirurgical
- diverticulectomie+sutur
mecanic
- diverticulectomia endoscopic