5.

By-pass-ul cardio-pulmonar este un complex de tehnici ce

preiau temporar functia cardiaca si pulmonara mentinand
circulatia sanguina si oxigenarea.

Functia inimii este preluata de pompa iar cea

pulmonara de oxigenator.

Pompa permite oprirea cordului si deschiderea

cavitatilor acestuia in scopul efectuarii interventiilor
chirurgicale. Permite racirea pacientului pana la valori la
care oprirea completa a circulatiei se poate face in siguranta
asigurand accesul chirurgului la aorta toracica pentru
interventii la acest nivel.

Pompa cord pulmonar

1.rezervor cardiotomie
2. cap centrifugal

3.schimbator de caldura
4.oxigenator
5..6 pompe cu role
SAngele din atriul drept ajunge in rezervorul de cardiotomie de unde este preluat de
capul centrifugal si trimis la schimbatorul de caldura, oxigenator si apoi la aorta
ascendenta a pacientului.
Pompele cu role deservesc asiratoarelor de plaga si livreaza cardioplegia

Interventii ce presupun abordul cordului drept necesita

canulare venoasa speciala.

Interventii
ce
presupun
abordul
aortei
ascendente/crosei aortei necesita canulare arteriala speciala
arc aortic, artere femurale, artere subclaviculare.

Pompa cu role
Pompa centrifugala
Oxigenatorul direct
Oxigenatorul cu membrana
Oxigenatorul cu microtuburi pre-heparinate

2.

Profilaxie
Tratamentul anticoagulant perioperator
- se administraz heparin n doze mici, cu efect antitrombotic i nu anticoagulant
- 5000 UI subcutan cu 2 ore preoperator i la fiecare 12 ore postoperator timp de 5
zile
- acest protocol ofer o protecie eficient mpotriva trombozei venoase i a
emboliei pulmonare.

La acesta se adaug:
- compresia pneumatic intermitent a membrelor inferioare pe toata durata
interveniei chirurgicale
- compresia elastic permanent postoperator
- mobilizarea precoce, combaterea distensiei abdominale
- la pacienii cu risc se continu tratamentul anticoagulant oral nca 8 - 10 zile.
Tratament - urmarete 3 obiective:
- micorarea riscului emboliei pulmonare
- limitarea extinderii trombozei
- dizolvarea trombului i evitarea sindromului posttrombotic
Se recomand repaus la pat cu picioarele ridicate la 15-20 cm deasupra nivelului
cordului
- dac dup 4 - 5 zile durerile i edemul cedeaz se reia mobilizarea activ avnd
asigurat compresia elastic a membrelor inferioare
- este interzis ortostatismul prelungit sau repausul pe scaun.
Tratamentul anticoagulant
Se bazeaz pe administrarea de heparin n doz de 20.000 - 40.000 UI n
24 de ore 5.000 - 10.000 UI la 4 - 6 ore intravenos, sau de preferat n perfuzie
continu. Se monitorizeaz prin determinarea coagulogramei - indicii trebuie s
arate o prelungire cu cel puin de dou ori valorile normale.
Riscuri:
- hemoragia
- emboliile arteriale
- trombocitopenia

Riscurile tratamentului anticoagulant

Hemoragia
- la femeile peste 65 de ani
- la pacieni sub tratament cu aspirin
- dup operaii sau traumatisme recente
- antidotul eficient este SULFATUL DE PROTAMIN
Trombembolia arterial
- apare indiferent de calea de administrare a heparinei
- este obinuit la pacienii vrstnici
- incidena este maxim dup 7 - 10 zile de tratament
- este necesar ntreruperea imediat a tratamentului.

Trombocitopenia
- apare datorit unor reacii imune
- cedeaz rapid dup oprirea tratamentului cu heparina
- exist reacii cutanate alergice pruriginoase
- administrarea anticoagulantului oral (derivate de cumarin) se ncepe la 72 de ore
dup nceputul tratamentului cu heparin
- actionnd ca anti-vitamine K au nevoie de un timp de laten pn cnd indicele
de protrombin arat eficiena terapeutic (de 2 - 3 ori valoarea normal)
- riscul complicaiilor hemoragice este apreciabil
- antidotul este transfuzia de PLASM PROASPAT congelat mai degrab de ct
administrarea de vit.K
- dup un episod de tromboz venoas terapia cu anticoagulante orale trebuie
continuat 3 - 6 luni pentru a preveni recidiva sau instalarea sindromului
posttrombotic
Anticoagulantele orale pot fi potenate de alte medicamente (barbituricele)
nct este necesar monitorizarea frecvent a coagulogramei.
Anticoagulantele orale au efect teratogen aa ncat nu vor fi prescrise la paciente
nainte sau n cursul unei sarcini - n aceste cazuri tratamentul cu heparin este
soluia cea mai bun.
Tratamentul fibirinolitic
- utilizeaz activatorii de plasminogen (streptokinaza, urokinaza)
- rezultatele terapeutice au fost foarte bune
- riscul complicaiilor hemoragice este foarte ridicat
- 10% din pacieni prezint reacii alergice, de la urticarie la oc anafilactic
- nu sunt utile n trombozele recidivate sau atunci cnd tromboza evolueaz de
peste 72 de ore
- agenii fibrinolitici sunt contraindicai la pacienii n perioada postoperatorie sau
posttraumatic
- rareori acetia produc detaarea trombului i embolia pulmonar
- sunt mai frecvente microemboliile silenioase, descoperite radiologic
- nu asigur nici o protecie mpotriva apariiei sindromului posttrombotic
- tratamentul cel mai eficient este tromboliza direct - administrarea streptokinazei
pe cateter introdus n tromb (efectele secundare sunt minime).
Tratamentul chirurgical
Trombectomia
- cale de acces prin vena femural comun
- se extrage trombul proximal cu sonda Fogarty i se aspir trombi distali
- rezultatul imediat este impresionant dar majoritatea pacienilor prezint
retrombozare la externarea din clinic

- procedeul este indicat mai ales la cazurile cu "flegmatia cerulea dolens" n scopul
salvrii membrului inferior afectat
Aplicarea de filtre n vena cav inferioar
Indicaii:
- tromb-emboliile repetate n ciuda tratamentului anticoagulant
- tromboza sau tromb-embolie la pacieni cu contraindicaii pentru tratament
anticoagulant
- complicaii ale tratamentului anticoagulant care oblig la ntreruperea acestuia
- embolii pulmonare repetate cu hipertensiune pulmonara i insuficien cardiaca
dreapt
- imediat dupa embolectomia pulmonar
Alte posibiliti de tratament chirurgical
- ligatura bilateral a venei femurale comune
- ligatura subrenal a venei cave inferioare
Procentul de recuren a emboliilor i complicaiile metodelor le fac puin aplicabile
n practic
Aplicarea filtrelor tip Greenfield are avantaje considerabile:
- poate fi aplicat percutan pe cale femural sau jugular
- scade rata emboliilor pn la 3 - 4%
- funcionalitatea pe termen lung este asigurat n 95 - 98% din cazuri.

Tratamentul profilactic

Combaterea stazei venoase prin Mobilizare precoce, Compresie extern cu ciorapi elastici
cu compresie gradual sau compresie pneumatic intermitent)
Stimulare muscular electric, intraoperator

Scderea coagulabilitii sangvine cu

Anticoagulante (heparine, antivitamine K)
Dextrani
Prevenirea leziunilor parietale venoase
Intervenii chirurgicale ct mai puin traumatizante
Aborduri venoase aseptice, atraumatice
Anticoagularea profilactic se face fie cu heparin nefracionat, n doze mici (5000 U cu 2 ore nainte de
intervenia chirurgical, apoi 5000 U la 12 ore), sau de elecie cu HGMM

Profilaxia precoce la pacienii chirurgicali cu heparina cu greutate moleculara mica a fost asociat
cu o reducere semnificativ a trombozei venoase postoperatorii. Dac intervenia chirurgical
se amn, apoi profilaxia cu doze mici de heparin nefracionat sau heparin cu greutate
molecular mic ar trebui s fie iniiat n momentul de admitere i ntrerupt nainte de intervenia
chirurgical.

Tratamentul curativ. Prevenirea embolismului pulmonar este cel mai important obiectiv al tratamentului
pacienilor cu TVP
Anticoagulantele previn propagarea trombului i permit sistemului litic endogen s opereze. Heparina va fi
administrat intravenos sub forma unui bolus iniial de 7.500-10.000 UI urmat de o perfuzie continu cu
1.000-1.500 UI/h.
Rareori aceti pacieni dezvolt tromboz arterial i ischemie. Tratamentul cu heparin va fi meninut timp de
cel puin 5-7 zile.