Jiglaru Carola – Masterand R.P.S.

I 2019

Managementul pacientului care se află sub terapie cu

anticoagulante în cabientul de medicină dentară
Anticoagulantele şi antiagregantele plachetare sunt medicamente prescrise de
către medicul cardiolog pacienţilor care prezintă risc ridicat de a dezvolta un cheag de sânge
ce poate împiedica desfăşurarea fiziologică a circulaţiei sanguine.
Aceştia sunt pacienţi care suferă de aritmii cardiace, fibrilaţii atriale, embolism pulmonar sau
tromboze venoase profunde.
Ca efect secundar administrării de anticoagulante avem sângerare prelungită şi predispoziţie
în a dezvolta hematoame.
Fără acest tratament cu anticoagulante, pacienţii prezintă riscul de a dezvolta cheaguri de
sânge, urmate de formarea unor trombi, formaţiuni ce obturează lumenul vaselor.
In eventualitatea în care se desprinde de pe lumenul vasului, trombul devine embol circulant
şi poate să ducă la infarct miocardic.
In medicina dentară avem nevoie să realizăm o hemostază, adică o reducere a sângerării din
timpul manoperelor invazive.
De aceea, unele tratamente stomatologice pot necesita întreruperea administrării
anticoagulantelor.
Trebuie însă întotdeauna puse în balanţă riscurile şi câştigurile acestei decizii. Pacientul are
datoria de a informa medicul stomatolog cu privire la prescripţia de medicamente cu efect
anticoagulant precum şi a-i oferi datele de contact ale medicului cardiolog curent.
Impreună, medicul stomatolog şi cel cardiolog vor alege soluţia optimă de modificare a
tratamentului cu anticoagulante.
Tratamente dentare cu risc mare de sângerare
·         Extracţiile dentare complexe – fie că este vorba de mai multe unităţi dentare ce
trebuie extrase, de molari de minte incluşi sau de resturi radiculare ce necesită  de asemenea
frezarea osului alveolar, extracţiile dentare pot să genereze sângerări masive, greu de
controlat.
·         Chirurgia parodontală – procedurile parodontale care interesează gingia şi osul
alveolar şi impun crearea de lambouri se asociază sângerărilor prelungite.
·         Chirurgia preprotetică – semnifică modelarea crestelor alveolare în vederea aplicării
de proteze, pentru a oferi o suprafaţă îmbunătăţită de susţinere.
·         Elongarea coronară – presupune tăierea a 1-2mm din marginea gingivală. Gingia este
o fibromucoasă ce acoperă procesele alveolare ale dinţilor. Culoarea roz a ce caracterizează
gingiile se datorează numeroaselor vase de sânge ce o străbat.
·         Implanturile dentare – a aplica un implant înseamnă a perfora corticala osoasă pentru
a introduce un dispozitiv menit să înlocuiască rădăcina pierdută a dinţilor. In mod evident,
perforarea mucoaselor duce la sângerare crescută.
·         Biopsiile – în cazul în care se depistează formaţiuni suspecte de a avea caracter malign,
se iau probe din cavitatea orală spre a fi transmise la analize spacializate. Decuparea de ţesut
oral provoacă şi ea sângerări crescute.
 Jiglaru Carola – Masterand R.P.S.I 2019
Pentru a reduce riscurile din timpul manoperelor stomatologice, există un paramentru care
indică în ce măsură este afectată coagularea la pacienţii sub tratament.
Acest indice se numeşte INR iar în mod normal, dacă pacientul nu este sub tratament
anticoagulat, are valoarea 1. INRul dorit de medicul cardiolog este de aproximativ 4 iar
valoarea maximă la care medicul stomatolog poate efectua manoperele este de 2.2. de aceea,
se impune dialogul permanent între medicii celor două specialităţi, pentru a avea valori la
care procedurile să poată fi efectuate.
Există o gamă tot mai largă de medicamente anticoagulante şi tot mai multe cazuri de
persoane aflaţe în ipostaza de a fi sub tratament, de aceea pacienţii trebuie să
informeze medicul stomatolog în legătură cu medicaţia curentă precum şi bolile asociate.

Atitudinea față de tratamentul anticolagulant:

1. indiferent de doza de anticoagulant obișnuită, nu se vor efectua manopere sângerânde fără
a investiga în prealabil constantele hemostazei prin:
- APTT, timpul parțial de tromboplastină activată !30-40 secunde
- INR, International Normalised Ratio, timpul de protrombină
- număr de trombocite 150-400 mii

- !! Urgențele se tratează doar în condiții de internare

2. pacienții care sunt sub trament de anticoagulante orale, vor fi încadrați în funcție de
indicațiile pentru care se administrează, în una din categoriile:
A. tramentul nu poate fi întrerupt(purători de valve mecanice), NU se tratează ambulator
deoarece înlocuirea anticoagulantului oral cu heparină trebuie facută sub monitorizarea atentă
a coagulopatiei
B. tratamentul poate fi întrerupt/menținut la nivele minime:
- purtători de valve biologice, proteze vasculare
- bypass vascular
- fibrilație atrială paroxistică
- stenoză mitrală
- tratamet profilactic pentru tromboza venoasă și arterială

Determinarea valorii INR:

≤ 2,1 se va efectua intervenția și se va continua tratamentul anticoagulant fără întrerupere
≥ 2,1 se va temporiza intervenția 24-48 de ore pentru a se ajunge în situația de la punctul
anterior

3. tramentul ambulator cu heparine, cu greutate moleculară mică/uzuală, soluție injectată în

mai multe prize:
- realizarea intervenției cu 2-3 ore înainte de o administrare de heparină, fară
întreruperea tratamentului
- înainte de programarea pacientului se va lua legatura cu medicul curant, pentru
stabilirea protocolului terapeutic
 Jiglaru Carola – Masterand R.P.S.I 2019
- tratamentul continuu cu heparină(pe ’’pompa’’)
- nu se fac manopere sângerânde în ambulatoriu

4. la toți pacienții cu tratament anticoagulant:

I. Se administrează Paracetamol, AINS cox 2 pentru asigurarea analgeziei, acestea neafectând
agregarea plachetară
II. Nu se vor administra tratamente injectabile im ci doar iv => anestezie plexală
III. Se realizează o hemostază riguroasă
- Daca un pacient declară că urmează tratament anticoagulant, după realizarea
manoperei se face -> trimitere la spital
IV. Masurarea TA înainte de începerea tratamentului stomatologic
- Daca TA este cu 20-30mmHg >/< față de valorile tensionale obișnuite ale pacientului
=> temporizarea tratamentului stomatologic plus consult cardiac
V. Analgezie optimă po înainte de începerea tratamentului
VI. La pacienții anxioși se administrează cu ‫ݣ‬ră înaintea tratamentului 7,5mg Midazolam,
pentru sedare
VII. Poziție semișezândă în cazul IC asociate
VIII. Vasoconstrictori în substanța anestezică maxim 1:200.000
- Felipresina nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care
riscul folosirii la pacineți cu afecțiuni CV este mic
- Este însă ocitocic în combinație cu prilocaină 3%
IX. Capsulele de Nitroglicerină și O2 să fie la îndemână